بررسی ارتباط عملکردی و سینرژیستی عضلات کف لگن با برخی از عضلات اطراف مفصل ران

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 گروه فیزیوتراپی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران.

2 مرکز تحقیقات پروتئومیکس، دانشکده علوم پزشکی وابسته، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران.

10.32598/SJRM.10.4.2

چکیده

زمینه و هدف: تقویت عضلات کف لگن به عنوان خط اول درمان در بسیاری از اختلالات عملکردی عضلات کف لگن از جمله انواع بی‌اختیاری ادراری شناخته شده است. هم‌زمان در سال‌های اخیر، تقویت برخی عضلات اطراف مفصل ران مانند گلوتئوس ماگزیموس، اداکتور ماگنوس، ابتوراتورداخلی و همچنین الگوی اکستانسوری محور دوم PNF به عنوان روش درمانی مکمل برای درمان بی اختیاری ادراری مطرح شده‌اند. این مطالعه با هدف بررسی وجود ارتباط احتمالی سینرژیستی بین این عضلات و الگوی اکستانسوری محور دوم PNF با عضلات کف لگن طراحی و اجرا شد.
مواد و روش‌ها: 21 زن متأهل سالم بدون سابقه بارداری در دامنه سنی 20 تا 40 سال در این مطالعه مقطعی تحلیلی شرکت کردند.پس از جمع‌آوری اطلاعات جمعیت‌شناختی، ابتدا چگونگی وارد عمل کردن عضلات کف لگن با استفاده از ابزار پرینومتر به افراد آموزش داده شد. سپس از اولتراسونوگرافی شکمی برای اندازه‌گیری میزان جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه حین استراحت و انقباض عضلات کف لگن، انقباض عضلات گلونئوس ماگزیموس، ابتوراتور داخلی، اداکتور ماگنوس و انجام الگوی اکستانسوری محور دوم PNF استفاده شد. هر حرکت 3 مرتبه با استراحت ‌ثانیه‌ای بین هر انقباض تکرار و میانگین مقادیر جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه مورد مقایسه قرار گرفت. برای تحلیل داده‌ها از آزمون‌های برازندگی کولموگروف اسمیرنوف و تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد و در تمامی آزمون‌ها سطح معنی‌داری P<0/05 درنظرگرفته شد.
یافته‌ها: اثر اصلی مداخله بر روی حرکت دیواره خلفی مثانه، در مقایسه با انقباض عضلات کف لگن، معنی‌دار بود (0/0001=P و 392/9=F). به این ترتیب که میزان جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه حین انقباض عضله ابتوراتور داخلی و اجرای الگوی دوم اکستنسوری اندام تحتانی بیشتر از میزان جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه حین انقباض عضلات کف لگن و هم‌جهت با آن بود. حین انقباض عضله گلوتئوس ماگزیموس، میزان جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه بیشتر از انقباض عضلات کف لگن، ولی در جهت عکس آن و با انقباض عضله اداکتور ماگنوس، تقریباً برابر با انقباض عضلات کف لگن و هم‌جهت با آن بود (0001/P<0).
نتیجه‌گیری: این مطالعه نشان داد که انقباض عضلات ادداکتو، ابتوراتور داخلی و انجام الگوی دوم اکستانسوری PNF، می‌توانند همانند انقباض عضلات کف لگن باعث بالا رفتن دیواره خلفی مثانه شوند. این یافته می‌تواند تأییدی بر وجود رابطه سینرژیستی بین این عضلات با عضلات کف لگن باشد. هر چند چنین رابطه‌ای حین انقباض عضله گلوتئوس ماگزیموس مشاهده نشد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Functional and Synergistic Relationship of Pelvic Floor and Some Hip Joint Muscles

نویسندگان [English]

  • Mina Jalali 1
  • Farideh Dehghan Manshadi 1
  • Hoda Niknam 1
  • Mahta Danesh 1
  • Alireza Akbarzadeh Bagheban 2
1 Department of Physiotherapy, School of Rehabilitation, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
2 Proteomics Research Center, School of Allied Medical Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
چکیده [English]

Background and Aims Pelvic Floor Muscle (PFM) training is the primary therapeutic intervention of PFM dysfunctions. In addition, strengthening some other muscles such as; Gluteus Maximus, Obturator Internus, Adductor Magnus, and D2 extension PNF pattern is suggested as complementary therapeutic methods. This study aimed to investigate the synergistic relationship between these muscles and PFM function using Transabdominal Ultrasonography and bladder base displacement.
Methods Twenty-one healthy multiparous women, aged 20-40 years, participated in this cross-sectional and analytical study. Transabdominal Ultrasonography was used to measure the bladder base displacement. The following five different interventions were randomly performed, 1) PFM contraction, 2) Gluteus Maximus contraction, 3) Obturator Internus, 4) Adductor Magnus contraction, and 5) D2 extension PNF pattern. All participants did contractions three times with a 30 second rest period between each contraction. The mean of three measurements in each position was compared with the PFM contraction. Kolmogorov-Smirnov fitness test and Repeated Measures ANOVA were used to analyze the data. A level of P≤0.05 was considered significant.
Results The main effect of all interventions was significant compared to the contraction of the PFM (P=0.0001 and F=392.9). The amount of the bladder wall base displacement during Obturator Internus contraction and PNF D2 Extensor Pattern was more significant than the PFM contraction and in the same direction. With the Gluteus Maximus muscle contraction, the bladder base displacement was more significant than the contraction of the PFM. Still, in the opposite direction, and with the contraction of the Adductor Magnus muscle, it was approximately equal to the contraction of the PFM (P≤0.0001).
Conclusion This study showed that the contraction of Adductor Magnus, Obturator, pelvic floor muscles, and also the PNF D2 Extensor Pattern could increase the bladder base displacement, which could confirm the synergistic relationship between these muscles and the PFM. However, this relationship was not observed in Gluteus Maximus muscle contraction.

کلیدواژه‌ها [English]

  • pelvic floor muscles
  • Hip joint muscles
  • PNF
  • Synergy

مقدمه

سینرژی عضلانی به این معناست که مغز و نخاع برای کنترل ساده‌تر روی عضلات بدن آن‌ها را در واحدهای عملکردی قرار می‌دهند. پس برخی عضلات هماهنگ با یکدیگر در یک زمان یا با فاصله زمانی منقبض می‌شوند [1]. در این راستا بر اساس برخی ارتباطات آناتومیکی و عملکردی، محققان عضلات گلوتئوس ماگزیموس، ابتوراتور داخلی و اداکتور ماگنوس و عضلات دیواره قدامی شکم را جزو عضلات سینرژی با عضلات کف لگن می‌دانند [2، 3]. بنابراین با وجودی که رویکرد اصلی درمان اختلالات عملکردی عضلات کف لگن تقویت مجزای عضلات کف لگن است، برخی افزودن تمرینات تقویتی برای عضلات اطراف مفصل ران را به برنامه درمان توصیه می‌کنند [2]. در مطالعه بو و همکاران عنوان شد که عضلات اداکتور و عضله گلوتئوس ماگزیموس با عضلات دیواره پیشابراه ارتباط سینرژی دارند [3]. برخی مطالعات نشان داده‌اند که ارتباط آناتومیکی سه ناحیه، یعنی عضلات گلوتئوس ماگزیموس، فضای ایسکیوآنال و عضلات کف لگن، عامل ارتباط سینرژیستیک این عضلات شده است [4]. کوریا و همکاران نشان دادند که با افزایش قدرت عضلات کف لگن گشتاور عضلات اداکتور مفصل ران کاهش پیدا می‌کند. آن‌ها علت این امر را کاهش نیاز به واردِ عمل کردن عضلات اداکتور مفصل ران، برای کنترل خروج ناخواسته ادرار، نسبت به قبل از درمان عنوان کردند [5].
 جودره و همکاران گزارش کردند که عضلات چرخاننده خارجی ران از جمله ابتوراتور داخلی، به اندازه عضلات کف لگن در بهبود علائم بی اختیاری ادراری کمک می‌کنند [6]. کنوت و ووس بیان کردند که انجام الگوی دوم اکستانسوری اندام تحتانی به صورت دوطرفه باعث وارد عمل شدن عضلات کف لگن می‌شود. در‌واقع مقاومت دادن به اجزای این الگو‌، به جز چرخش خارجی، می‌تواند در فعال کردن عضلات کف لگن مؤثر باشد [7]. همچنین با توجه به ارتباط فاشیایی که مایر معرفی کرده است، یعنی همان مسیر قدامی عمیق، عضلات این مسیر که ارتباط فاشیایی با کف لگن دارند، در الگوی اکستانسوری محور دوم PNF فعال می‌شوند. این عضلات شامل اداکتورهای مفصل ران، خم‌کننده‌های انگشتان و عضله تیبیالیس خلفی هستند [8].درمجموع این یافته‌ها عنوان می‌کنند که احتمالاً این عضلات می‌توانند با عضلات کف لگن ارتباط سینرژیستی داشته باشند. 
در سه دهه گذشته‌، اولتراسونوگرافی به عنوان یک روش ارزیابی غیرتهاجمی، در دسترس و ارزان گسترش زیادی در حوزه‌های بالینی و تحقیقاتی توان‌بخشی و فیزیوتراپی داشته است [9]. مطالعات زیادی با استفاده ازاولتراسونوگرافی شکمی و اندازه‌گیری میزان بالا رفتن دیواره خلفی یا قاعده مثانه، به عنوان شاخص منعکس‌کننده فعالیت عضلات کف لگن، انجام گرفته است. کاهش جا‌به‌جایی دیواره خلفی مثانه حین انقباض عضلات کف لگن در مبتلایان به اختلالات عملکردی عضلات کف لگن در مقایسه با افراد سالم، نشانه ضعف این عضلات گزارش شده است [13-10]. از این رو گفته شده است که می‌توان از این شاخص برای مقایسه تأثیر تمرینات تقویتی عضلات کف لگن با سایر مداخلات درمانی استفاده کرد [12]. 
هدف اصلی این مطالعه بررسی رابطه احتمالی سینرژیستی بین برخی عضلات اطراف مفصل ران و عضلات کف لگن بود. برای پیگیری این هدف، مقادیر جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه حین انقباض عضلات کف لگن اندازه‌گیری شد و با مقادیر جابه‌جایی حین انقباض عضلات گلوتئوس ماگزیموس، اداکتور ماگنوس، اوبتوراتور داخلی و نیز حین انجام الگوی اکستانسوری محور دوم PNF مقایسه شد. به نظر می‌رسد که در صورت مشاهده ارتباط عملکردی بین این گروه‌های عضلانی با فعالیت عضلات کف لگن، بتوان تأثیر تمرینات این عضلات بر اختلالات عملکردی عضلات کف لگن را در شکل مطالعات کارآزمایی بالینی مورد بررسی قرار داد.

مواد و روش‌ها

این مطالعه مقطعی تحلیلی بر روی 21 زن متأهل در دامنه سنی 40-20 سال از جامعه زنان دانشجو و شاغل در دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی تهران، در محل آزمایشگاه بیومکانیک دانشکده توان‌بخشی، انجام شد. قبل از انجام بررسی، از تمامی شرکت‌کنندگان که به روش غیرتصادفی وارد مطالعه شده بودند، رضایت‌نامه کتبی گرفته شد. نداشتن سابقه بارداری و زایمان، عدم وجود درد در ناحیه لگن و کمر، نداشتن سابقه جراحی در کمر و اندام تحتانی، نداشتن هیچ‌گونه اختلال در ناحیه کف لگن از جمله انواع بی اختیار ادراری و بیرون‌زدگی‌های این ناحیه و داشتن شاخص توده بدنی پایین‌تر از 30، معیارهای ورود به مطالعه بود. معیارهای عدم ورود به مطالعه عبارت بودند از: بارداری، داشتن انواع بی‌اختیاری ادراری پرولاپس ارگان‌های لگنی‌، وجود دفورمیتی، از قبیل اسکولیوز، ژنوواروم / ژنو والگوم و سوپینیشن / پرونیشن، منوپوز، سابقه کانسر و رادیوتراپی، سابقه جراحی‌های ناحیه شکم، کمر و لگن و اندام تحتانی و سابقه زایمان و یا بارداری. زنانی که تمایل به ادامه حضور در مطالعه نداشته یا به هر دلیل شرایط ورود به مطالعه را از دست می‌دادند، از مطالعه خارج می‌شدند. برای جمع‌آوری اطلاعات از روش‌های مصاحبه، مشاهده و اولتراسونوگرافی استفاده شد. در این مطالعه از دستگاه اولتراسونوگرافی پرتابل هوندا مدل2000 ساخت کشور ژاپن، با ترانس دیوسربا فرکانس 5/3 مگا‌هرتز و سطح پروب 35 میلی‌متر مربع استفاده شد. این دستگاه قابلیت ثبت60 تصویرخروجی را بر روی حافظه خود به شکل آنالوگ داشت. 
پس از جمع‌آوری اطلاعات جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان در مطالعه‌، ابتدا با استفاده از ابزار پرینومتر، چگونگی وارد عمل کردن عضلات کف لگن، به فرد آموزش داده شد. سپس ارزیابی دستی قدرت عضلات کف لگن، در حالی که آزمودنی در وضعیت طاق‌باز قرار گرفته بود، انجام شد. برای این کار دو انگشت دوم و سوم آزمونگر وارد واژن آزمودنی شده و از وی خواسته می‌شد که عمل فشردن و حرکت رو به داخل و بالای واژن را انجام داده و مانع از خروج انگشت آزمونگر شود. سپس انقباض با حداکثر شدت ممکن و حفظ آن به مدت 5-3 ثانیه درخواست می‌شد و نمره‌دهی بر اساس مقیاس اصلاح‌شده آکسفورد انجام می‌گرفت [15-13]. در مرحله بعد، وضعیت‌ها و تکالیف مورد‌نظر برای فعال کردن عضلات کف لگن‌، برخی ازعضلات اطراف مفصل ران و نیز انجام الگوی اکستانسوری محور دوم PNF به شرح زیر به شرکت‌کنندگان آموزش داده شد:
 1. فعال کردن عضلات کف لگن‌: آزمودنی در وضعیت طاق‌باز قرار گرفته و وارد عمل کردن عضلات کف لگن، به شرح آنچه که در ارزیابی قدرت عضلات کف لگن گفته شد، به وی آموزش داده شد [‌13‌].
2. فعال کردن عضله گلوتئوس ماگزیموس: به این منظور آزمودنی در وضعیت طاق‌باز قرار می‌گرفت. پاها با زانوی صاف روی دست آزمونگر قرار گرفت. آزمونگر هر دو پای فرد را در جهت فلکشن ران حرکت می‌داد و فرد علیه نیروی آزمونگر مقاوت می‌کرد [10].
3. وارد عمل کردن عضله اداکتور ماگنوس: بدین منظور فرد طاق‌باز دراز می‌کشید، زانوها خم و کف پاها روی تخت قرار داشت. توپی بین زانوها قرار می‌گرفت و از فرد خواسته می‌شد به آن فشار آورد [11].
4-. وارد عمل کردن عضله ابتوراتور داخلی: از آنجا که این عضله همراه با سایر عضلات چرخاننده خارجی وارد عمل می‌شود، از روش کلی وارد عمل کردن این عضلات استفاده شد. به این ترتیب که فرد، در حالی که پاها از روی تخت آویزان بود، روی لبه تخت می‌نشست و سعی می‌کرد پاشنه پاهای خود را به سمت بالا در حالتی که ران از تخت جدا نشود حرکت دهد‌. هم‌زمان درمانگر در جهت مخالف نیرو اعمال می‌کرد [10].
5. الگوی اکستانسوری محور دوم PNF: آزمودنی پاهای خود را در جهت فلکشن، ابداکشن و چرخش داخلی قرار می‌داد. سپس از وی خواسته می‌شد به سمت اکستنشن، چرخش خارجی و ادداکشن ببرد و درمانگر در جهت مخالف حرکت، مقاومت می‌داد [7].
در ادامه، با استفاده از دستگاه اولتراسونوگرافی و تصویر‌برداری به روش ترانس ابدومینال، میزان جابه‌جایی قاعده مثانه حین انجام تکالیف تعیین‌شده اندازه‌گیری شد. برای اجرای اولتراسونوگرافی، ابتدا در وضعیت استراحت عضلات کف لگن در حالی که پروب بالای سیمفیزپوبیس با زاویه 45 درجه قرار گرفته بود، با نشانگان پروب دستگاه سونوگرافی روی دیواره خلفی مثانه علامت‌گذاری شد. بعد از انقباض عضلات کف لگن و یا انجام سایر مداخلات معرفی‌شده، مجدداً بر روی نقطه پایانی حرکت دیواره خلفی مثانه علامت‌گذاری شد. فاصله این دو نقطه به عنوان شاخص جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه بر حسب میلی‌متر ثبت شد. اگر حرکت دیواره خلفی مثانه حین هریک از این مداخلات، همانند حرکت آن حین انقباض عضلات کف لگن‌، به سمت بالا بود‌، با علامت مثبت و اگر رو به پایین بود با علامت منفی نمایش داده می‌شد. هر حرکت 3 مرتبه با استراحت 30‌ثانیه‌ای بین هر انقباض، تکرار می‌شد و میانگین مقادیر جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه حین انجام تکالیف مختلف برای تحلیل آماری مورد استفاده قرار گرفت [12]. ترتیب انجام این تکالیف برای تصویربرداری تصادفی بود و تمامی ارزیابی‌های بالینی و تصویر‌برداری اولتراسونیک توسط فیزیوتراپیست آموزش‌دیده انجام شد.
تصویر شماره 1 نمای اولتراسونیک حرکت قاعده مثانه حین انقباض عضلات کف لگن را نشان می‌دهد.

 

جدول شماره 1 اطلاعات جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان در مطالعه را نشان می‌دهد.

 


پس از جمع‌آوری اطلاعات، از نسخه 21 نرم‌افزار آماری SPSS و آزمون‌های برازندگی کولموگروف اسمیرنوف و تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر برای تحلیل داده‌ها استفاده شد. در تمامی آزمون‌ها سطح معنی‌دار P<0/05 در نظرگرفته شد.

یافته‌ها

مقادیر جابه‌جایی دیواره خلفی مثانه بر حسب میلی‌متر در حین انجام تکالیف مختلف، در جدول شماره 2 ارائه شده است. 

 


 بر اساس نتایج آزمون برازندگی کولموگروف اسمیرنف تمامی متغیرهای کمی مورد‌بررسی از توزیع نرمال برخوردار بودند.بنابراین برای بررسی چگونگی تأثیر مداخلات انجام‌شده بر حرکت دیواره خلفی مثانه، از آزمون آماری تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد. نتایج این آزمون نشان داد که اثر اصلی مداخله بر روی حرکت دیواره خلفی مثانه، در مقایسه با انقباض عضلات کف لگن، معنی‌دار بود (0/0001=P و 392/9=F). در ادامه برای مقایسه وضعیت‌های مختلف با یکدیگر در اثر بر حرکت دیواره خلفی مثانه از آزمون تعقیبی مقایسه‌های زوجی بونفرونی استفاده شدکه نتایج آن در جدول شماره 3 آمده است.

 

 

بحث

در این مطالعه با انجام اولتراسونوگرافی ترانس ابدومینال و اندازه‌گیری حرکت رو به بالای دیواره خلفی مثانه، به عنوان شاخص فعالیت عضلات کف لگن، تأثیر انقباض دو‌طرفه عضله گلوتئوس ماگزیموس‌، انقباض عضلات ابتوراتور داخلی و اداکتور ماگنوس، و انجام الگوی دوم اکستانسوری اندام تحتانی بر حرکت دیواره خلفی مثانه‌، مورد مقایسه قرار گرفت.
بر اساس یافته‌های این تحقیق هر چند با فعالیت عضلات اداکتور ماگنوس حین ادداکشن دوطرفه مفصل ران، دیواره خلفی مثانه به سمت بالا حرکت می‌کرد، میزان جابه‌جایی در مقایسه با جابه‌جایی حاصل از انقباض عضلات کف لگن اختلاف معنی‌دار نداشت . کیم و همکاران در مطالعه بر روی 19 زن 70-30 ساله، به مقایسه تأثیر فعالیت عضلات اداکتور و انقباض عضلات کف لگن بر حرکت مثانه با انجام اولتراسونوگرافی پرداختند. بر اساس این مطالعه، هرچند عضلات اداکتور در بالا بردن دیواره خلفی مثانه ارتباط معنی‌داری با انقباض عضلات کف لگن نشان دادند، درمجموع انقباض عضلات کف لگن میزان جا‌به‌جایی بیشتری را در دیواره خلفی مثانه ایجاد کرده بود [11]. در مطالعه کوریا و همکاران که بر روی 15 زن مبتلا به بی‌اختیاری ادراری بالای 45 سال انجام گرفت، پس از ارزیابی قدرت عضلات اداکتور با استفاده از ابزار داینامومتر، تمرینات تقویتی عضلات کف لگن به مدت 12 هفته داده شد. پس از پایان جلسات درمانی، بهبودی در قدرت عضلات کف لگن و افزایش توانایی کنترل ادرار در 60 درصد شرکت‌کنندگان مشاهده شد، ولی میزان قدرت انقباضی ایزومتریک و ایزوتونیک اداکتورها نسبت به قبل از تمرینات کاهش یافته بود. این محققان علت آن را برگشت قدرت عضلات کف لگن و عدم نیاز به وارد عمل کردن عضلات اداکتور جهت جلوگیری از نشت ادرار عنوان کردند [5]. مطالعه حاضر افراد سالم را مورد بررسی قرار داد وتنها برتأثیر لحظه‌ای انقباض عضله اداکتور ماگنوس بر حرکت دیواره خلفی مثانه تمرکز داشت. بر اساس تئوری مایر، عضلات اداکتور ماگنوس و اوبتوراتور داخلی از طریق مسیر قدامی عمیق به یکدیگر متصل می‌شوند و چون عضله اوبتوراتور داخلی با عضلات لواتور آنی، ارتباط فاشیایی دارد، عضله اداکتور ماگنوس نیز از این طریق با عضلات کف لگن ارتباط عملکردی خواهد داشت. فاشیای عضله اداکتور ماگنوس از طریق توبروزیته ایسکیوم به فاشیای عضله اوبتوراتور داخلی متصل است و همین امر می‌تواند باعث انتقال نیروی عضلات اداکتور به این عضله شود [16، 17]. هر چند هنوز شواهد بالینی و آزمایشگاهی زیادی در تأیید وجود این مسیر وجود ندارد.
برخی فیزیوتراپیست‌ها بر اساس تجربه بالینی انجام تمرینات تقویتی عضلات اداکتور ران را در بیماران با اختلالات کف لگن توصیه می‌کنند [13]. در مقابل برخی هم تأکید دارند که در این بیماران از انجام این تمرینات اجتناب شود [14]. اگرچه مطالعه حاضر نشان داد که در زنان سالم، انقباض عضله اداکتور ماگنوس موجب حرکت دیواره خلفی مثانه به همان اندازه انقباض عضلات کف لگن می‌شود، ولی درمجموع به نظر می‌رسد که همچنان شواهد کافی در تأیید یا رد تأثیر وارد عمل کردن عضلات اداکتور بر حرکت دیواره خلفی مثانه و گنجاندن تمرینات تقویتی این عضلات در برنامه درمانی بیماران با اختلالات عملکردی عضلات کف لگن وجود ندارد. بنابراین انجام مطالعات بیشتر با ثبت هم‌زمان فعالیت الکتریکی این عضلات پیشنهاد می‌شود.
عضله ابتوراتور داخلی در مقایسه با عضلات کف لگن تأثیر بیشتری بر حرکت رو به بالای دیواره مثانه داشته و از عملکرد بهتری نسبت به عضله کف لگن برخوردار بوده است. در مطالعه‌ای که در سال 2014 توسط جودر و همکاران بر روی 27 زن مبتلا به بی‌اختیاری ادراری با متوسط سن 54 سال انجام شد، به مدت 6 هفته به یک گروه تمرینات کیگل و یک گروه تمرینات عضلات چرخاننده خارجی و داخلی مفصل ران داده شد. نتیجه مطالعه حاکی از بهبود معنی‌داردر علامت بالینی نشت ادرار به یک اندازه در هر دو گروه بود [6]. تاتل و همکاران در سال 2016، تأثیر تمرینات عضله ابتوراتور داخلی را بر روی 40 زن 18 تا 35‌ساله زایمان نکرده بررسی کردند. این افراد به طور تصادفی به دو گروه 20 نفره آزمایش و کنترل تقسیم شدند. این تمرینات شامل خوابیدن به پهلو و خم کردن زانوها بود. تمرینات به مدت 12 هفته انجام شد. نتایج نشان داد که بعد از این مداخلات در گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل، هم قدرت عضلات چرخاننده خارجی ران و هم فشار داخل واژن افزایش یافته بود [15]. همین محقق و همکارانش 2019 تأثیر تقویت عضلات چرخاننده خارجی مفصل ران بر روی فشار داخل واژن را بر روی 25 زن بالای 55 سال مورد بررسی قرار دادند، که نتایج حاکی از افزایش قدرت عضلات چرخاننده خارجی و نیز فشار داخل واژن بود. بر این اساس، این محققان تمرین عضلات چرخاننده خارجی را به عنوان شکل غیرمستقیم تمرینات عضلات کف لگن مطرح می‌کنند [16]. بنابر آنچه گفته شد و نیز به علت ارتباط آناتومیکی بین عضله ابتوراتور داخلی با عضلات کف لگن از طریق لیگامان گرد، احتمال وجود ارتباط سینرژیستی بین عضلات کف لگن و اوبتوراتور داخلی تقویت می‌شود. هر چند برای جایگزین یا همراه کردن تمرینات تقویتی عضله ابتوراتور داخلی با تمرینات عضلات کف لگن جهت درمان بیماران مبتلا به اختلالات کف لگن، اجرای مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی و فراهم آوردن شواهد و مستندات معتبر ضروری است. 
بر اساس یافته‌های پژوهش حاضر، حین آزمون دستی دوطرفه، عضله گلوتئوس ماگزیموس دیواره خلفی مثانه به سمت پایین حرکت می‌کرد. به عبارت دیگر انقباض عضله گلوتئوس ماگزیموس در مقایسه با انقباض عضلات کف لگن، سبب ناپایداری کف لگن می‌شود. تأثیر فعالیت عضله گلوتئوس ماگزیموس در شکل تغییرات پوسچرال، از جمله تغییر تیلت لگن‌، بر سطح فعالیت عضلات کف لگن مورد مطالعه قرار گرفته است. بررسی چیا هسین و همکاران در سال 2005 نشان داد که با انجام پلانتارفلکسیون در وضعیت ایستاده که همراه است با تیلت خلفی لگن، فعالیت عضلات کف لگن کاهش و با انجام دورسی فلکسیون که همراه است با تیلت قدامی، فعالیت این عضلات افزایش می‌یابد [17].
Lee لی فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات کف لگن حین حرکات مختلف مچ پا در وضعیت ایستاده را بر روی 50 فرد بزرگسال بررسی کرد و نشان داد که در وضعیت دورسی فلکسیون نسبت به وضعیت نوترال و پلانتار فلکسیون، سطح فعالیت عضلات کف لگن بالاتر بود. او تحلیل کرد که دورسی فلکسیون مچ پا با ایجاد تیلت قدامی لگن سبب افزایش فعالیت عضلات کف لگن می‌شود [18].
متاآنالیز کانان و همکاران نشان داد که فعالیت عضلات کف لگن حین وضعیت نوترال یا 15 درجه دورسی فلکسیون مچ پا،در مقایسه با وضعیت پلانتار فلکسیون افزایش می‌یابد. درواقع تیلت قدامی لگن حین دورسی فلکسیون مچ پا، با بستن بخشی ازدیواره واژن که زیر مجرای ادرارقرار گرفته، سبب بسته شدن مجرای ادرار، گردن مثانه و درنهایت افزایش ثبات مجرای ادرار می‌شود [19]. با استناد به این تحلیل شاید بتوان گفت که انقباض دو طرفه عضله گلوتئوس ماگزیموس با ایجاد تیلت خلفی لگن، احتمالاً سبب بی‌ثباتی مثانه و مجرای ادرار و حرکت رو به پایین دیواره خلفی مثانه می‌شود. در مقابل، شفیق و همکاران با ثبت هم‌زمان فشار داخل شکم و فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات گلوتئوس ماگزیموس و کف لگن نشان دادند که حین افزایش فشار داخل شکم، فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات گلوتئوس ماگزیموس و کف لگن افزایش یافته و منجر به بسته شدن مجرای مقعد می‌شد. به عبارت دیگر انقباض عضله گلوتئوس ماگزیموس همراه با عضلات کف لگن و هم‌زمان با افزایش فشار داخل شکم، به حفظ ثبات کف لگن و کنترل مکانیسم دفع کمک می‌کند [20].
ثبت الکترومیوگرافی عضله و ام‌آر‌‌آی عضلات کف لگن و گلوتئوس ماگزیموس حین انقباض عضلات کف لگن نشان داده است که هماهنگی حرکتی بین عضله گلوتئوس ماگزیموس و عضلات کف لگن در ام‌آر‌آی 62 درصد و در الکترومیوگرافی 97 درصد است [4]. مطالعه دهقان منشادی و همکاران روی دو گروه زنان با و بدون بی‌اختیاری استرسی ادراری نشان داد که تیلت خلفی در مقایسه با تیلت قدامی، سبب تغییر شاخص‌های اولتراسونیک کنترل ادرار در جهت افزایش ثبات کف لگن می‌شود [21].
بین مطالعات ذکر‌شده و مطالعه حاضر از نظر روش اجرا و ابزارهای مورد استفاده جهت ارزیابی شاخص‌های مورد بررسی اختلافاتی وجود دارد . از جمله اینکه در مطالعه حاضر از آزمون دستی عضله برای وارد عمل کردن عضلات استفاده شده است. با وجود این و با استناد به مستندات موجود، هنوز شواهد کافی برای نشان دادن وجود یا عدم وجود ارتباط عملکردی بین عضله گلوتئوس ماگزیموس و عضلات کف لگن در دست نیست. هر چند در بالین همچنان توصیه‌هایی برای فعال کردن این عضله جهت درمان اختلالات عملکردی این عضلات می‌شود [13].
در این مطالعه الگوی اکستانسوری محور دوم PNF سبب حرکت رو به بالای دیواره خلفی مثانه، حتی به بیش از میزان جا‌به‌جایی حاصل از انقباض عضلات کف لگن، شده بود. شروع حرکت در این الگو از وضعیت فلکشن، ابداکشن و چرخش داخلی مفصل ران به سمت اکستنشن، ادداکشن و چرخش خارجی آن است. از آنجایی که انقباض عضلات اداکتور و اوبتوراتور باعث بالا رفتن دیواره خلفی مثانه می‌شود، أاثیر هردوی این عضلات در این الگوی عصبی ممکن است هم‌افزایی داشته باشد‌. تشعشع نخاعی زمانی به وجود می‌آید که تحریک در یک سطح نخاع باعث ایجاد تحریک در سطوح دیگر و سلول‌های مجاور می‌شود [22]. عضله اوبتوراتور داخلی از ریشه‌های L5-S2 عصب‌گیری می‌شود و در مجاورت ریشه‌های سوم و چهارم ساکرال یا همان عصب پودندال است [23]. همین امر می‌تواند علت تأثیر این الگو بر عضلات کف لگن از طریق تشعشع نخاعی باشد. از طرفی عصب‌گیری عضله اداکتور ماگنوس نیز از طریق عصب اوبتوراتور صورت می‌گیرد که در مجاورت اعصاب تغذیه‌کننده عضله اوبتوراتور قرار می‌گیرد (‌L2-L4‌) و می‌توانند از طریق تشعشع نخاعی روی یکدیگر تأثیر بگذارند [24]. بنابراین می‌توان گفت احتمالاً این الگو بیشتر از عضلات کف لگن می‌تواند باعث بالا رفتن دیواره خلفی مثانه شود.

نتیجه‌گیری 

با توجه به اینکه بنا بر اطلاعات موجود، تاکنون هیچ مطالعه‌ای به بررسی و مقایسه ارتباط بین این الگو و فعالیت عضلات کف لگن نپرداخته است، امکان مقایسه با مطالعه حاضر میسر نبود. بنابراین نیاز به شواهد بیشتری با انجام مطالعات بیشتر در این زمینه وجود دارد. به طور کلی نتایج این مطالعه نشان می‌دهند که فعالیت برخی از عضلات اطراف مفصل ران، از جمله اداکتور ماگنوس و ابتوراتور داخلی و نیز انجام الگوی اکستانسوری محور دوم PNF می‌توانند باعث بالا رفتن دیواره خلفی مثانه، به عنوان شاخصی از عملکرد عضلات کف لگن شوند. در حالی که با توجه به وضعیت انتخابی در وارد عمل کردن عضلات گلوتئوس ماگزیموس در این مطالعه، این عضله مانع از بالا رفتن دیواره خلفی مثانه می‌شود. می‌توان این طور نتیجه‌گیری کرد که عضلات اوبتوراتور، اداکتور ماگنوس و الگوی اکستانسوری محور دوم PNF اثر سینرژیستی در جهت فعالیت عضلات کف لگن دارند و عضله گلوتئوس ماگزیموس اثر سینرژیستی منفی با عضلات کف لگن دارد. هرچند برای تأیید این نتایج به مطالعات بیشتری نیاز است.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.SBMU.RETECH.REC.1399.339 دریافت شده است. و کلیه اصول اخلاقی مانند رضایت آگاهانه شرکت کنندگان، محرمانه بودن اطلاعات، اجازه شرکت کنندگان برای انصراف از شرکت در پژوهش رعایت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد نویسنده اول در گروه فیزیوتراپی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع نداد.

 

Refrences

  1. Rana M, Yani MS, Asavasopon S, Fisher BE, Kutch JJ. Brain connectivity associated with muscle synergies in humans. Journal of Neuroscience. 2015; 35(44):14708-16. [DOI:10.1523/JNEUROSCI.1971-15.2015] [PMID] [PMCID]
  2. Engine D. Van Nostrand’s scientific encyclopedia. United States: John Wiley & Sons; 2005. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9780471743989
  3. Bø K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous healthy females. Neurourology and Urodynamics. 1994; 13(1):35-41. [DOI:10.1002/nau.1930130106][PMID]
  4. Soljanik I, Janssen U, May F, Fritsch H, Stief CG, Weissenbacher ER, et al. Functional interactions between the fossa ischioanalis, levator ani and gluteus maximus muscles of the female pelvic floor: A prospective study in nulliparous women. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012; 286(4):931-8. [DOI:10.1007/s00404-012-2377-4][PMID]
  5. Correia GN, Ferreira CHJ, Aveiro MC, Pereira VS, Driusso P. Pelvic floor muscle training decreases hip adductors isometric peak torque in incontinent women: An exploratory study. Fisioterapia em Movimento. 2013; 26(1):183-90. [DOI:10.1590/S0103-51502013000100021]
  6. Jordre B, Schweinle W. Comparing resisted hip rotation with pelvic floor muscle training in women with stress urinary incontinence: A pilot study. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2014; 38(2):81-9. [DOI:10.1097/JWH.0000000000000008]
  7. Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation: Patterns and techniques. 3th Philadelphia: Harper & Row; 1985. https://books.google.com/books/about/Proprioceptive_neuromuscular_facilitatio.html?id=2lu5zQEACAAJ
  8. Myers TW. Anatomy trains e-book: Myofascial meridians for manual and movement 3th ed. London: Elsevier Health Sciences; 2013. https://books.google.com/books/about/Anatomy_Trains_E_Book.html?id=XqhlAgAAQBAJ
  9. Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa K, Neumann P, Court S. Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperineal ultrasound. International Urogynecology Journal. 2005; 16(4):285-92. [DOI:10.1007/s00192-005-1308-3][PMID]
  10. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles, testing and function: With posture and pain. 4th Philadelphia: Williams & Wilkins Baltimore; 1993. https://books.google.com/books/about/Muscles_Testing_and_Function.html?id=kwTnJwAACAAJ
  11. Kim JS, Choi JD, Shin WS. Effect of different contraction methods on pelvic floor muscle contraction in middle-aged women. Physical Therapy Rehabilitation Science. 2015; 4(2):103-7. [DOI:10.14474/ptrs.2015.4.2.103]
  12. Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M. Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: Comparison between transabdominal ultrasound and perineometry. International Urogynecology Journal. 2009; 20(12):1491-6. [DOI:10.1007/s00192-009-0977-8][PMID]
  13. Carrière B. Fitness for the pelvic floor.  New York: Thieme; 2002. https://books.google.com/books/about/Fitness_for_the_Pelhtml?id=sKTIVEBsOWMC
  14. Bø K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work? International Urogynecology Journal. 2004; 15(2):76-84. [DOI:10.1007/s00192-004-1125-0][PMID]
  15. Tuttle LJ, DeLozier ER, Harter KA, Johnson SA, Plotts CN, Swartz JL. The role of the obturator internus muscle in pelvic floor function. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2016; 40(1):15-9. [DOI:10.1097/JWH.0000000000000043]
  16. Tuttle LJ, Autry T, Kemp C, Lassaga-Bishop M, Mettenleiter M, Shetter H, et al. Hip exercises improve intravaginal squeeze pressure in older women. Physiotherapy Theory and Practice. 2020; 36(12):1340-7. [DOI:10.1080/09593985.2019.1571142][PMID]
  17. Chen C-H, Huang M-H, Chen T-W, Weng M-C, Lee C-L, Wang G-J. Relationship between ankle position and pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence. Urology. 2005; 66(2):288-92. [DOI:10.1016/j.urology.2005.03.034][PMID]
  18. Lee K. Activation of pelvic floor muscle during ankle posture change on the basis of a three-dimensional motion analysis system. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2018; 24:7223-30. [DOI:10.12659/MSM.912689][PMID][PMCID]
  19. Kannan P, Winser S, Goonetilleke R, Cheing G. Ankle positions potentially facilitating greater maximal contraction of pelvic floor muscles: A systematic review and meta-analysis. Disability and Rehabilitation. 2019; 41(21):2483-91. [DOI:10.1080/09638288.2018.1468934][PMID]
  20. Shafik A, El Sibai O, Shafik AA, Shafik IA. Contraction of gluteal maximus muscle on increase of intra-abdominal pressure: Role in the fecal continence mechanism. Surgical Innovation. 2007; 14(4):270-4. [DOI:10.1177/1553350607312516][PMID]
  21. Dehghan Manshadi F, Sarrafzadeh J, Ghanbari Z, Kazem Nejad A, Azghani M, Parnianpour M. [Standing pelvic postures and continence ultrasonic parameters in women with and without stress urinary incontinence (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2014; 9(7):1254- [DOI:10.22122/jrrs.v9i7.905]
  22. Adler S, Beckers D, Buck M. PNF in practice: An illustrated guide. 3th Berlin: Springer; 2007. https://books.google.com/books/about/PNF_in_Practice.html?id=_sO9NAEACAAJ
  23. Cox JM, Bakkum BW. Possible generators of retrotrochanteric gluteal and thigh pain: The gemelli-obturator internus complex. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2005; 28(7):534-8. [DOI:10.1016/j.jmpt.2005.07.012][PMID]
  24. Vasilev SA. Obturator nerve injury: A review of management options. Gynecologic Oncology. 1994; 53(2):152-5. [DOI:10.1006/gyno.1994.1108][PMID]
  1. Rana M, Yani MS, Asavasopon S, Fisher BE, Kutch JJ. Brain connectivity associated with muscle synergies in humans. Journal of Neuroscience. 2015; 35(44):14708-16. [DOI:10.1523/JNEUROSCI.1971-15.2015] [PMID] [PMCID]
  2. Engine D. Van Nostrand’s scientific encyclopedia. United States: John Wiley & Sons; 2005. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9780471743989
  3. Bø K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous healthy females. Neurourology and Urodynamics. 1994; 13(1):35-41. [DOI:10.1002/nau.1930130106] [PMID]
  4. Soljanik I, Janssen U, May F, Fritsch H, Stief CG, Weissenbacher ER, et al. Functional interactions between the fossa ischioanalis, levator ani and gluteus maximus muscles of the female pelvic floor: A prospective study in nulliparous women. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012; 286(4):931-8. [DOI:10.1007/s00404-012-2377-4] [PMID]
  5. Correia GN, Ferreira CHJ, Aveiro MC, Pereira VS, Driusso P. Pelvic floor muscle training decreases hip adductors isometric peak torque in incontinent women: An exploratory study. Fisioterapia em Movimento. 2013; 26(1):183-90. [DOI:10.1590/S0103-51502013000100021]
  6. Jordre B, Schweinle W. Comparing resisted hip rotation with pelvic floor muscle training in women with stress urinary incontinence: A pilot study. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2014; 38(2):81-9. [DOI:10.1097/JWH.0000000000000008]
  7. Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation: Patterns and techniques. 3th Philadelphia: Harper & Row; 1985. https://books.google.com/books/about/Proprioceptive_neuromuscular_facilitatio.html?id=2lu5zQEACAAJ
  8. Myers TW. Anatomy trains e-book: Myofascial meridians for manual and movement therapists. 3th ed. London: Elsevier Health Sciences; 2013. https://books.google.com/books/about/Anatomy_Trains_E_Book.html?id=XqhlAgAAQBAJ
  9. Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa K, Neumann P, Court S. Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperineal ultrasound. International Urogynecology Journal. 2005; 16(4):285-92. [DOI:10.1007/s00192-005-1308-3] [PMID]
  10. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles, testing and function: With posture and pain. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins Baltimore; 1993. https://books.google.com/books/about/Muscles_Testing_and_Function.html?id=kwTnJwAACAAJ
  11. Kim JS, Choi JD, Shin WS. Effect of different contraction methods on pelvic floor muscle contraction in middle-aged women. Physical Therapy Rehabilitation Science. 2015; 4(2):103-7. [DOI:10.14474/ptrs.2015.4.2.103]
  12. Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M. Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: Comparison between transabdominal ultrasound and perineometry. International Urogynecology Journal. 2009; 20(12):1491-6. [DOI:10.1007/s00192-009-0977-8] [PMID]
  13. Carrière B. Fitness for the pelvic floor.  New York: Thieme; 2002. https://books.google.com/books/about/Fitness_for_the_Pelvic_Floor.html?id=sKTIVEBsOWMC
  14. Bø K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work? International Urogynecology Journal. 2004; 15(2):76-84. [DOI:10.1007/s00192-004-1125-0] [PMID]
  15. Tuttle LJ, DeLozier ER, Harter KA, Johnson SA, Plotts CN, Swartz JL. The role of the obturator internus muscle in pelvic floor function. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2016; 40(1):15-9. [DOI:10.1097/JWH.0000000000000043]
  16. Tuttle LJ, Autry T, Kemp C, Lassaga-Bishop M, Mettenleiter M, Shetter H, et al. Hip exercises improve intravaginal squeeze pressure in older women. Physiotherapy Theory and Practice. 2020; 36(12):1340-7. [DOI:10.1080/09593985.2019.1571142] [PMID]
  17. Chen C-H, Huang M-H, Chen T-W, Weng M-C, Lee C-L, Wang G-J. Relationship between ankle position and pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence. Urology. 2005; 66(2):288-92. [DOI:10.1016/j.urology.2005.03.034] [PMID]
  18. Lee K. Activation of pelvic floor muscle during ankle posture change on the basis of a three-dimensional motion analysis system. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2018; 24:7223-30. [DOI:10.12659/MSM.912689] [PMID] [PMCID]
  19. Kannan P, Winser S, Goonetilleke R, Cheing G. Ankle positions potentially facilitating greater maximal contraction of pelvic floor muscles: A systematic review and meta-analysis. Disability and Rehabilitation. 2019; 41(21):2483-91. [DOI:10.1080/09638288.2018.1468934] [PMID]
  20. Shafik A, El Sibai O, Shafik AA, Shafik IA. Contraction of gluteal maximus muscle on increase of intra-abdominal pressure: Role in the fecal continence mechanism. Surgical Innovation. 2007; 14(4):270-4. [DOI:10.1177/1553350607312516] [PMID]
  21. Dehghan Manshadi F, Sarrafzadeh J, Ghanbari Z, Kazem Nejad A, Azghani M, Parnianpour M. [Standing pelvic postures and continence ultrasonic parameters in women with and without stress urinary incontinence (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2014; 9(7):1254-66. [DOI:10.22122/jrrs.v9i7.905]
  22. Adler S, Beckers D, Buck M. PNF in practice: An illustrated guide. 3th Berlin: Springer; 2007. https://books.google.com/books/about/PNF_in_Practice.html?id=_sO9NAEACAAJ
  23. Cox JM, Bakkum BW. Possible generators of retrotrochanteric gluteal and thigh pain: The gemelli-obturator internus complex. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2005; 28(7):534-8. [DOI:10.1016/j.jmpt.2005.07.012] [PMID]
  24. Vasilev SA. Obturator nerve injury: A review of management options. Gynecologic Oncology. 1994; 53(2):152-5. [DOI:10.1006/gyno.1994.1108] [PMID]