بررسی سازوکارهای فیزیولوژیکی ماساژ ورزشی و اثر آن بر عملکرد ورزشکاران: مطالعه مروری

Introduction
Massage therapy is widely used on athletes for various reasons such as recovery after fatigue, preventing injury, and relaxation. There are different types of massage therapy including manual techniques, Swedish massages such as effleurage massage, petrissage massage (needling), friction massage, and tapotement massage, which have mechanical and reflexive effects. Mechanical effects include improving blood circulation, stretching soft tissue, breaking down adhesions and collagen fibers of scar tissue, increasing the elasticity of soft tissue, and improving tissue permeability. Reflexive effects include relaxation and increasing microcirculation. It is believed that massage improves the performance of the athletes by increasing blood flow, removing lactic acid, and stimulating the nervous system. 
Few studies have investigated the effects of massage therapy on physiological and psychological parameters related to athletes’ performance. The existing studies have investigated the effect of massage therapy on a specific parameter such as delayed muscle soreness rather than its effect on the overall performance of the athletes. Therefore, this review study aims to investigate the effects of sports massage on physiologic and neurophysiologic factors related to the athletes’ performance to find out whether the effect of sports massage and clinical beliefs of sports physiotherapists about the therapeutic effect of massage on sports injuries are supported by scientific evidence or not.
Materials and Methods
In this review study, a search was conducted in Google Scholar, PubMed, and ScienceDirect databases on studies published in English from 1975 to 2020 using the keywords: Sports massage, sports injuries, physiological mechanisms, neurophysiological mechanisms, and athletic performance in order to review of the physiological effects (increasing muscle blood flow, changing creatine kinase enzyme level, and delayed onset muscle soreness) and neurophysiological effects (pain reduction, neuromuscular excitability, and parasympathetic effects) of sports massage on athletes’ performance. Fifty articles about the effects of sports massage were assessed for eligibility. Finally, 14 clinical trial studies and one case report study were included in the review.

Results
Although there is evidence that massage increases parasympathetic activity (such as lowering heart rate and blood pressure) and release of endorphins, studies have shown that sports massage increases the heart rate and blood pressure in some people and has no parasympathetic effects in some people. Therefore, the parasympathetic effects of sports massage vary from person to person. The effects of sports massage on tendonitis, muscle strains, and the performance of athletes were also examined in some studies. 
It was suggested that sports massage can increases athletes’ performance and recovery after fatigue with physiological, biomechanical, neurological, and psychological mechanisms, but no valid scientific evidence proved these claims. The effectiveness of sports massage in preparing the athlete for the competitions and preventing injury was also unclear. Many researchers suggest the effectiveness of sports massage in increasing blood flow, but there was little scientific evidence in this regard. Most studies have investigated the effect of sports massage on physiological variables and not on the overall performance of athletes. Sports massage not only affects the objective parameters of the athlete’s performance, such as muscle activity, but also affects their psychological functions (e.g., increasing concentration) or prevents sports injuries.
In the treatment of tendonitis, there is not enough evidence that sports massage can reduce pain. The reason for the more use of sports massage by athletes is that coaches believe that massage increases blood flow in muscles, reduces muscle tension, and increases nerve stimulation, but there is limited scientific evidence for this and for the effect of massage on recovery after fatigue. 
Possible mechanisms of sports massage on pain reduction is related to the neurological effects (gate control), physiological effects (biochemical compounds) and biomechanical effects (proper orientation of muscle fibers). Mechanical stimulation caused by sports massage may stimulate the thick nerve fibers; these fibers inhibit the thin fibers carrying pain on the spinal cord. This explains why touching the painful areas reduces the sensation of pain, but there is no objective evidence to prove this. Massage causes the release of serotonin and thus reduces pain. Physiotherapists usually use massage to stop the pain-spasm-pain cycle; i.e., they reduce pain by reducing spasm through massage. 

Recent studies on the effect of sports massage on the performance of athletes have concluded that massage has only psychological effects and a little physiological effect. There are many reports of the use of massage in sports, which are attributed to the effectiveness of massage in improving tendon and muscle length, reducing pain and spasms, increasing blood circulation, and eliminating waste products. Due to the increase of blood flow in the muscle, massage is also useful for muscle recovery after intensive training. Contradictory reports on the effects of sports massage may be due to the lack of studies. Most of the existing studies have used a small sample size, which lowers the strength of the study. Some studies used the opposite limb instead of using other people as controls, which reduces the validity of the study. Some studies combined other treatments with massage; the use of combined treatments makes it difficult to determine the effect of each method. 
Discussion
Few studies have been conducted on the effect of sports massage on athletes’ performance. Different studies have examined the effect of sports massage on different variables and reported contradictory results which makes it difficult to conclude. It seems that the effects of massage on athletes’ performance are more due to its psychological effects rather than its clinical effects. The effects of sports massage on athletes’ performance have not yet been confirmed and need further studies. Many studies consider the effects of sports massage due to increase of blood flow, but there is insufficient scientific evidence in this regard. In the treatment of tendonitis and muscle strains, there is insufficient evidence that sports massage can reduce pain and accelerate healing. 

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a systematic review/meta-analysis and has no human or animal samples. No ethical considerations have been taken into account.

Funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank Khosro Khademi and Farshad Okhotian who provided the necessary guidance during the study.

مقدمه
ماساژ به‌صورت گسترده در ورزشکاران با اهداف مختلف مانند پیشگیری از آسیب، ریکاوری بعد از خستگی، ریلکسیشن و افزایش عملکرد استفاده می‌شود. استفاده از ماساژ سابقه طولانی داشته که تاریخچه آن به مصر باستان و روم بر‌می‌گردد. با اینکه ماساژ در بیمارستان‌ها کمتر استفاده می‌شود، اما در ورزشکاران نقش مهمی‌ در ریکاوری بعد از خستگی و بازگشت به مسابقه ایفا می‌کند [1]. برخلاف استفاده زیاد آن در ورزشکاران، شواهد علمی کمتری اثرات مثبت ماساژ ورزشی را در درمان یا پیشگیری از آسیب تأیید می‌کند [2]. 
ماساژ‌درمانی شامل مانیپولاسیون، فریکشن، روبینگ و نیدینگ بدن است و اثرات مکانیکال و رفلکسی دارد. اثرات مکانیکال آن شامل بهبود گردش خون، کشش بافت نرم، شکستن چسبندگی‌ها و بافت اسکار، افزایش الاستی‌سیتی بافت نرم و بهبود نفوذپذیری بافت‌ها و اثرات رفلکسی آن شامل ریلکسیشن و افزایش میکروسیرکولیشن است. این اثرات باعث شد تا ورزشکاران برای اهداف فیزیولوژیکی و سایکولوژیکی و بهبود عملکرد ورزشی خود از ماساژ استفاده کنند [3].
ماساژ انواع مختلفی دارد و شامل تکنیک‌های دستی، ماساژ ورزشی سوئدی مانند افلوراژ پتریساژ (نیدینگ)، فریکشن و تاپتومنت است [4]. ماساژ افلوراژ به‌صورت حرکات گلایدینگ و لغزشی دست‌ها به‌صورت ملایم، در ابتدای جلسه درمانی، در طول جلسه درمانی بعد از یک تکنیک خاص و نیز در انتهای درمان انجام می‌شود. این نوع ماساژ باعث تحریک سیستم عصبی پاراسمپاتیک و حالت آرامش‌بخشی در فرد می‌شود و به بازگشت وریدی کمک می‌کند. ماساژ پتریساژ به‌صورت بلند کردن، چلاندن یا فشار دادن بافت نرم و رولینگ آن به‌دنبال افلوراژ انجام می‌شود.
 این نوع ماساژ، بافت جلدی، زیرجلدی و همچنین عضلات عمقی را حرکت می‌دهد، باعث افزایش جریان خون موضعی می‌شود و به بازگشت وریدی کمک می‌کند. ماساژ فریکشن با نوک انگشت و با فشار کنترل‌شده که از سطح به عمق زیاد می‌شود، انجام می‌شود و برای اهداف خاصی مانند کاهش اسپاسم عضلانی و شکستن چسبندگی‌های باقی‌مانده از آسیب‌های قبلی کاربرد دارد. ماساژ تاپتومنت که در طول مسابقه یا بعد از آن استفاده می‌شود با حرکات نسبتاً سریع دست برای تحریک بافت‌ها ازطریق نیروی مستقیم مکانیکی یا رفلکسی انجام می‌شود [5].
سازوکارهای احتمالی ماساژ شامل اثرات بیومکانیکی، فیزیولوژیکی، نورولوژیکی و روان‌شناختی است [6]. سازوکار بیومکانیکی در‌واقع، اعمال بار مکانیکی به بافت نرم است که باعث رفع چسبندگی‌ها، افزایش کمپلیانس تاندون و عضله درنتیجه کاهش سفتی آن رخ می‌دهد. ازنظر بیومکانیکی کمپلیانس تاندون و عضله با 3 روش اندازه‌گیری می‌شود: 1. سفتی پسیو دینامیک، 2. سفتی اکتیو دینامیک و 3. دامنه حرکتی مفصل [6].
تا به حال یک مطالعه اثر ماساژ افلوراژ را بر سفتی پسیو عضله و تاندون بررسی کرده‌ است. ماساژ افلوراژ به‌مدت 10 دقیقه هیچ اثری بر سفتی پسیو عضله گاسترو کنمیوس در مقایسه با گروه کنترل نداشت. احتمالاً زمان 10 دقیقه برای ایجاد اثرات بیومکانیکی کافی نباشد. مطالعات بیشتری برای بررسی اثر انواع دیگر ماساژ مانند پتریساژ که فشار زیادی بر بافت ایجاد می‌کنند، لازم است انجام شود [6]. همچنین هیچ مطالعه‌ای اثر ماساژ بر سفتی اکتیو عضله را بررسی نکرده ‌است. احتمالاً ماساژ با تغییر در سطح فعالیت عصبی باعث تغییر در سفتی اکتیو عضله شود [6].
مطالعات مختلف، اثر ماساژ بر انعطاف‌پذیری تاندون و عضله را ازطریق تغییر دامنه حرکتی بررسی کردند و به این نتیجه رسیدند که تمرینات کششی در افزایش دامنه حرکتی مؤثرتر از ماساژ هستند؛ بنابراین اثر ماساژ بر افزایش دامنه حرکتی مورد بحث بوده، مخصوصاً وقتی که با دیگر تکنیک‌ها مانند تمرینات کششی مقایسه می‌شوند [6]. مطالعات اندکی اثرات ماساژ بر پارامتر‌های فیزیولوژیکی و روانی مرتبط با عملکرد ورزشکاران را بررسی کرده‌اند. همچنین مطالعات انجام‌شده، اثر ماساژ بر یک پارامتر خاص مانند آزردگی تأخیری عضلانی را بررسی کرده‌اند تا اثر آن بر عملکرد کلی ورزشکار. همچنین مهارت و تجربه تراپیست (ماساژتراپیست یا فیزیوتراپیست) و تکنیک انتخابی ماساژ در نتایج حاصله نقش مهمی دارد. 
به‌نظر می‌رسد نتایج بالینی ناشی از ماساژ بر‌اساس معیارهای ذهنی تراپیست‌ها است و شواهد علمی کافی درباره اثر ماساژ بر عملکرد ورزشکاران وجود ندارد؛ بنابراین هدف از این مطالعه مروری، بررسی اثر ماساژ ورزشی بر فاکتورهای فیزیولوژیکی، نوروفیزیولوژیکی، عملکرد ورزشکاران و نتیجه‌گیری برای استفاده یا عدم استفاده از آن است و اینکه آیا اعتقادات بالینی فیزیوتراپیست‌های ورزشی درباره اثر درمانی ماساژ در آسیب‌های ورزشی مورد تأیید شواهد علمی است یا نه؟
مواد و روش‌ها
افزون بر 50 مقاله با موضوعات مرتبط با ماساژ ورزشی بررسی شد و درنهایت، 14 تا مطالعه کارآزمایی بالینی و 1 مطالعه گزارش موردی براساس معیارهای ورود، وارد مطالعه شدند. در این مطالعه مروری، واژه‌های ماساژ ورزشی‌، سازوکار اثر، آسیب‌های ورزشی و عملکرد ورزشکاران در منابع اطلاعاتی ساینس دایرکت، پابمد و گوگل‌اسکالر جست‌وجو شدند.
در این مطالعه مروری، اثرات فیزیولوژیکی ماساژ مانند اثرات ماساژ بر افزایش جریان خون عضلانی، تغییرات سطح آنزیم کراتین‌کیناز و آزردگی تأخیری عضلانی بررسی شد. همچنین اثرات نوروفیزیولوژیکی ماساژ شامل اثرات کاهش دردی، تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی و اثرات پاراسمپاتیکی بررسی شد. اثرات ماساژ در تاندونیت‌ها، استرین‌های عضلانی و عملکرد ورزشکاران هم مطالعه شد.
معیارهای ورود به مطالعه:
-مطالعاتی که اثر ماساژ ورزشی را بر عملکرد ورزشکاران بررسی کرده بودند.
-مطالعاتی که اثر ماساژ ورزشی را بر درد، گردش خون و آزردگی تأخیری عضله بررسی کرده بودند.
-مطالعاتی که سازوکارهای فیزیولوژیکی اثر ماساژ ورزشی را بررسی کرده بودند.
معیارهای خروج از مطالعه:
مطالعاتی که اثر ماساژ را در حیوانات بررسی کرده بودند.
مطالعاتی که اثر ماساژ را در دردهای عضلانی‌اسکلتی در افراد غیرورزشکار بررسی کرده بودند.
یافته‌ها
مطالعات کمی درباره اثر ماساژ بر عملکرد ورزشکاران انجام شده ‌است و مطالعات موجود به‌صورت هتروژن انجام شده‌اند، یعنی مطالعات مختلف، اثر ماساژ بر فاکتورهای مختلف را بررسی کردند‌ و نتایج متناقضی گزارش کرده‌اند که کار نتیجه‌گیری نهایی را سخت می‌کند. بر‌اساس بررسی متون انجام‌شده، سازوکارهای فیزیولوژیکی و نورو‌فیزیولوژیکی ماساژ و سایکولوژیکی ماساژ شامل موارد زیر است. 
سازوکارهای فیزیولوژیکی
 افزایش دمای پوست و عضله
تماس دست با پوست بدن بیمار باعث ایجاد گرما و درنتیجه افزایش جریان خون در ناحیه می‌شود. شواهد علمی وجود دارد که نشان می‌دهد دمای پوست و عضله بعد از ماساژ افلوراژ افزایش می‌یابد [6]. برای مثال، لانگ‌ورث نشان داد ماساژ عضلات پشتی به‌مدت 6 دقیقه باعث افزایش دمای پوست می‌شود، اما بعد از 10 دقیقه دوباره به حالت قبل برمی‌گردد [7]. با اینکه افزایش دمای پوست و عضله در پاسخ به ماساژ اثبات شده، اما افزایش جریان خون پوست اثبات نشده ‌است [6]. هنوز افزایش دمای پوست و عضله بدون افزایش در میزان جریان خون بحث‌برانگیز است. البته شواهد حاکی از آن است که دمای بافت سطحی بعد از ماساژ افزایش یافته، اما بعد از چند دقیقه به حالت قبلی بر‌می‌گردد، اما دمای بافت‌های در عمق بیشتر از 2/5 سانتی‌متر اصلاً افزایش نمی‌یابد [6].
اثر ماساژ در بهبود جریان خون
ازنظر افزایش جریان خون، گزارشات ضد و نقیض وجود دارد که علت آن احتمالاً به‌روش اندازه‌گیری جریان خون در مطالعات مختلف بر‌می‌گردد. فلینت و همکاران نشان دادند اثرات ماساژ در افزایش جریان خون اندام متفاوت بوده و حداکثر تا صفر درصد افزایش داشت و در برخی موارد نیز هیچ‌گونه افزایش جریان خونی مشاهده نشده بود [8]. تیداس و همکاران در سال 1995 و مجدداً در سال 1999 با روش اولتراسوند داپلر که حساسیت بالایی دارد، نشان دادند که ماساژ صرف‌نظر از نوع آن هیچ‌گونه اثری در افزایش جریان خون ندارد [9].
اثر ماساژ در حذف لاکتات و آزردگی تأخیری عضله
سازوکار اصلی خستگی عضله مشخص نیست، اما شواهد زیادی وجود دارد که نشان می‌دهد تجمع لاکتات و یون‌های هیدروژن مسئول حداقل بخشی از کند شدن ریکاوری عضله بعد از خستگی است؛ بنا‌براین حدس زده می‌شود که ماساژ از‌طریق افزایش جریان خون باعث از بین بردن لاکتات می‌شود [10, 11]. آزردگی تأخیری عضله که بعد از تمرینات شدید و به‌ویژه از نوع اکسنتریک ایجاد می‌شود به تجمع لاکتات نسبت داده می‌شود [7]. نشان داده شده است که اوج تجمع لاکتات در 24 ساعت بعد از ورزش اتفاق می‌افتد، اما در 48 تا 72 ساعت بعد از ورزش همچنان بالاست، اما بعد از این مدت تجمع لاکتات کمتر می‌شود [7].
مطالعه‌ای که جانسون و همکاران با هدف مقایسه ریکاوری فعال و ماساژ در حذف لاکتات بعد از ورزش غیرهوازی انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که ریکاوری فعال که به‌صورت دوچرخه ثابت با 60 درصد حداکثر ضربان قلب توسط ورزشکاران انجام می‌شد، نسبت به ماساژ افلوراژ و پتریساژ به‌مدت 20 دقیقه بسیار مؤثرتر بود. مطالعات قبلی هم اثر ریکاوری فعال را نسبت به ماساژ در حذف لاکتات مؤثرتر گزارش کرده بودند [4].

آسیب به عضله به‌علت کاهش حجم پلاسما و درنتیجه ایسکمی رخ می‌دهد. پدیده شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات باعث تغییرات ساختمانی، بیومکانیکی و عملکردی در عضله، مانند کاهش قدرت و توان عضله، کاهش انعطاف‌پذیری، ازهم‌گسیختگی باند Z و انتشار پروتئین‌های بین عضلانی به جریان خون می‌شود [12]. آسیب شبکه سارکوپلاسمیک یا غشای فیبر عضله موجب افزایش کلسیم بین‌سلولی می‌شود و مسیرهای حساس به کلسیم را فعال می‌کند. پروتئازکالپین‌ که با کلسیم فعال می‌شود، در آسیب عضله نقش مهمی ایفا می‌کند [13]. 
پاسخ التهابی و انتقال سلول‌های التهابی به ناحیه آسیب‌دیده باعث تورم می‌شود. نوتروفیل‌ها و ماکروفاژ‌ها‌ که به ناحیه آسیب‌دیده مهاجرت می‌کنند، هم در فرایند آسیب و هم در فرایند ترمیم نقش مهمی ایفا می‌کنند [7]. اینکه کوفتگی با چه سازوکاری ایجاد می‌شود؟ و چرا درد با تأخیر بروز می‌کند؟ دقیقاً مشخص نیست [7]. با اینکه علت این پدیده، کاملاً مشخص نشده‌، اما حساسیت پایانه‌های آزاد عصبی در پاسخ به التهاب و خروج مواد از فیبرهای عضلانی به بافت‌های خارج سلولی، از فاکتورهای مهم در بروز این پدیده است [6]. برای جلوگیری از شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات یا کاهش علائم آن درمان‌های زیادی مانند ماساژ، گرم کردن ورزشکار قبل از مسابقه، تمرینات کششی، داروهای ضد‌‌التهابی، یخ‌درمانی، اکوپانچر و اولتراسوند پیشنهاد شده ‌است، اما اثر هیچ‌کدام از این در‌مان‌ها بر کاهش علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات قطعی نیست [6].
ماساژ، درمانی است که برای درمان علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات، بارها استفاده می‌شود، زیرا اعتقاد بر این است که ماساژ باعث افزایش جریان خون موضعی و لنف، کاهش ادم و کاهش درد می‌شود [7]. کاهش احساس کوفتگی ناشی از شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات بعد از ماساژ گزارش شده ‌است [6]. برخی سازوکار کاهش شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات را به‌علت افزایش نوتروفیل‌ها و کاهش کراتین‌کیناز خون بیان می‌کنند، اما محققان دیگر این ادعا را قبول ندارند. برخی دیگر از محققان اثرات مفید ماساژ بر علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات را زیر سؤال می‌برند [6].
مطالعه دیگری اثر ماساژ بر علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات در دوندگان دوی ماراتن را بررسی کرده و نتایج مثبتی گزارش کرده بود. این مقاله بیان می‌کند 20 دقیقه ماساژ افلوراژ در مقایسه با استراحت اثرات زیادی بر کاهش درد در ورزشکاران استقامتی مانند دوی ماراتن دارد. به‌دلیل اینکه فرایند التهاب در پدیده شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات تا 1 هفته هم طول می‌کشد؛ بنابراین 20 دقیقه ماساژ نمی‌تواند با از بین بردن التهاب باعث کاهش علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات در ورزشکاران استقامتی باشد [14].

 با اینکه سازوکار کاهش درد بعد از ماساژ مشخص نیست، اما فایگولد و همکاران، سازوکار آن را به اثر ماساژ بر سیستم عصبی محیطی و مرکزی نسبت داد. وانگ و کِک، دلیل کاهش درد بعد از اعمال ماساژ را تحریک گیرنده‌های مکانیکی دانستند که انتقال درد به مراکز بالاتر را مهار می‌کنند. بِنِدتی بیان کرد علت اینکه ماساژ توسط برخی مقالات بدون اثر گزارش ‌شده است، این است که در بیشتر موارد، ماساژ توسط دانشجویانی انجام می‌شود که در این کار مهارت کافی ندارند [14].
پدیده شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات برای ورزشکاران و مربیان اهمیت فراوانی دارد، زیرا درد مزمن باعث کاهش عملکرد عضله و توانایی ورزشکار برای شرکت در مسابقات ورزشی می‌شود [6]. اثر این پدیده بر عملکرد عضله شامل کاهش قدرت، ‌احساس کوفتگی، کاهش دامنه حرکتی، افزایش سفتی عضله و افزایش تجمع مواد متابولیک در حالت استراحت است [6]. این اثرات باعث می‌شود ورزشکار مستعد آسیب‌های ورزشی باشد.
با اینکه یافته‌های فیزیولوژیکی از اثرات ماساژ در درمان آسیب‌های ناشی از تمرینات اکسنتریک حمایت چندانی نمی‌کنند، اما ماساژ به‌طور گسترده برای ریکاوری بعد از خستگی و درمان بعد از آسیب‌ها‌ی ورزشی استفاده می‌شود [6]. در بالین ماساژ معمولاً بعد از تمرین برای افزایش جریان خون ‌استفاده می‌شود که این اثر هنوز اثبات نشده ‌است. از‌طرف‌دیگر، تمرینات اکسنتریک که باعث ایجاد شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات می‌شوند، ضرورتاً باعث تولید مواد زائد نمی‌شود که نیاز به افزایش جریان خون به‌دنبال ماساژ باشد [6].
مطالعاتی که اثر ماساژ را بر شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات بلافاصله بعد از ورزش بررسی کرده‌اند، به این ‌نتیجه رسیدند که ماساژ علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات را بعد از 48 ساعت کاهش می‌دهد، اما اثری از افزایش جریان خون مشاهده نکردند. البته برخی هم هیچ اثری از ماساژ بلافاصله بعد از ورزش بر علائم شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات گزارش نکردند [6]. فار و همکاران در 2 مطالعه، اثر ماساژ را 2 ساعت بعد از تمرینات اکسنتریک بررسی کردند و به این نتیجه رسیدند که ماساژ 2 ساعت بعد از تمرین اکسنتریک باعث کاهش احساس کوفتگی می‌شود [6].
البته فار از پای مقابل به‌عنوان گروه کنترل استفاده کرد و اثر ماساژ بر مبنای ارزیابی ذهنی (گزارش خود فرد) اندازه‌گیری شد؛ بنابر‌این به‌ نظر می‌رسد اثر ماساژ در این‌گونه مطالعات بیشتر سایکولوژیکی است [6]، اما در این 2 مطالعه، ماساژ هیچ اثری در جلو‌گیری از کاهش قدرت و عملکرد (که به‌وسیله تست‌های ایزومتریک، ایزو‌کینتیک و ارتفاع پریدن انجام شد) نداشت. همچنین در هیچ‌کدام از این 2 مطالعه تغییری در تعداد نوتروفیل‌ها مشاهده نشد [6].

اثر ماساژبرسطح آنزیم کراتین‌کیناز
بررسی آسیب عضله به 2 صورت‌ مشاهده‌ای و اندازه‌گیری سطح آنزیم کراتین‌کیناز انجام می‌شود [7]. در مطالعه‌ای که دمیرهان و همکاران در سال 2015 به‌منظور مقایسه ماساژ با یخ و غوطه‌ور کردن اندام در آب یخ برای بررسی سطوح کراتین‌کیناز و شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که ماساژ با یخ اثرات بهتری در کاهش سطح کراتین‌کیناز خون دارد [7]. 
این محققان توصیه می‌کنند برای اینکه از یخ بدون ماساژ برای کاهش آنزیم کراتین‌کیناز استفاده می‌کنید، باید زمان استفاده از آن نسبت به استفاده از ماساژ با یخ بیشتر باشد [7]. تیداس به این نتیجه رسید که اثرات ماساژ در کاهش شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات کم، متغیر و موقتی است و بیشتر از اثرات ورزش ملایم بعد از شروع با تأخیر گرفتگی‌ عضلات نیست [7].
مطالعات مختلف به این نتیجه رسیده‌اند که چون ماساژ در افزایش جریان خون زیاد مؤثر نیست؛ بنابراین جای تعجب نیست که در کاهش تجمع لاکتات بی‌تأ‌ثیر باشد [6]. حذف لاکتات در در گروه ماساژ نسبت به گروه استراحت بیشتر بوده، اما بیشترین میزان حذف در حداکثر اکسیژن مصرفی 40 درصد اتفاق می‌افتد، یعنی اینکه ریکاوری اکتیو نسبت به ماساژ در حذف لاکتات مؤثرتر است [6]. 
سازوکارهای نوروفیزیولوژیکی
تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی و رفلکس هافمن
اعتقاد بر این است که ماساژ گیرنده‌های حسی را تحریک می‌کند و با کاهش تحریک‌پذیری‌ عصبی‌عضلانی تنشن عضله را که از‌طریق تغییر در آمپلیتود رفلکس هافمن ‌اندازه‌گیری می‌شود، کاهش می دهد. رفلکس هافمن مشابه حالت الکتریکال رفلکس کششی است [6]. مورللی در یک مطالعه نشان داد ماساژ پتریساژ یک دست به‌مدت 6 دقیقه باعث کاهش آمپلیتود رفلکس هافمن می‌شود، اما بلافاصله بعد از اتمام ماساژ به حالت قبلی بر‌می‌گردد [6]. کاهش آمپلیتود رفلکس هافمن بعد از ماساژ به‌دلیل کاهش تحریک‌پذیری رفلکس نخاعی است که در عضلات خاصی مشاهده می‌شود. اثر مهاری ماساژ بر آمپلیتود رفلکس هافمن در عضله سولئوس به‌علت تحریک گیرنده‌های مکانیکی ‌پوست نیست؛ بنابراین اثر مهاری به تحریک گیرنده‌های عضلانی و یا بافت‌های عمقی نسبت داده می‌شود [6].
احتمالاً کاهش تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی دلیل کاهش تنشن و اسپاسم عضله بعد از ماساژ باشد، اما کاهش آمپلیتود رفلکس هافمن نمی‌تواند دلیلی برای کاهش قدرت عضلانی مطابق با گزارش ویکتورسون/موللر شود، چون آمپلیتود بلافاصله بعد از ماساژ به حالت قبلی بر‌می‌گردد [6]. پس مطالعات زیادی لازم است تا اثرات نورولوژیکی ماساژ بر عملکرد و همچنین تأثیرات انواع مختلف ماساژ بر تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی را بررسی کند.
درد و اسپاسم عضلانی
سازوکارهای احتمالی ماساژ بر کاهش درد شامل اثرات نورولوژیکی (‌کنترل دروازه درد)، فیزیولوژیکی (ترکیبات بیوشیمیایی) و بیومکانیکی (جهت‌گیری مناسب فیبرهای عضلانی) است [6]. تحریکات مکانیکی ناشی از ماساژ ممکن است فیبرهای عصبی قطور را تحریک کند و این فیبرها در سطح نخاع، فیبرهای نازک حامل درد را مهار می‌کنند. این استراتژی توضیح می‌دهد چرا لمس ناحیه دردناک باعث کاهش احساس درد در آن ناحیه می‌گردد، اما داده‌های عینی برای اثبات این موضوع وجود ندارد [6].
ماساژ باعث ترشح موادی مانند سروتونین می‌شود و از این طریق باعث کاهش درد می‌شود. فیزیوتراپیست‌ها معمولاً از ماساژ برای شکستن سیکل اسپاسم/درد استفاده می‌کنند، یعنی از‌طریق کاهش اسپاسم به‌وسیله ماساژ، درد را کم می‌کنند [6]. همچنین ماساژ باعث می‌شود فیبرهای عضلانی در راستای مناسب جهت‌گیری کنند و این باعث کاهش اسپاسم، کاهش فشار بر عروق خونی، افزایش جریان خون و مواد غذایی به منطقه آسیب و در‌نتیجه کاهش درد می‌شود، اما شواهد علمی بر این ادعا‌ها وجود ندارد و مدارک معتبر دال بر افزایش جریان خون بعد از ماساژ موجود نیست [6].
اثرات پاراسمپاتیکی
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ماساژ باعث افزایش فعالیت پاراسمپاتیکی ‌مانند کاهش ضربان قلب، کاهش فشار خون، آرامش‌بخشی و افزایش ترشح اندورفین می‌شود، اما همیشه بدین‌گونه نیست. مطالعات نشان داده‌اند ماساژ در برخی افراد باعث افزایش ضربان قلب و افزایش فشار خون می‌شود و در برخی افراد هم هیچ اثر پاراسمپاتیکی ندارد؛ بنابراین اثرات پاراسمپاتیکی ماساژ فرد به فرد متفاوت است [6].
سازوکار سایکولوژیکی
سازوکارهای مختلفی برای توجیه اثر آرامش‌بخشی ماساژ‌، مانند افزایش اندورفین در پلاسما، کاهش سطح هورمون‌های استرسی و افزایش فعالیت پاراسمپاتیکی مطرح شده ‌است [7].
اثر ماساژ بر عملکرد ورزشکاران
اثرات ماساژ در افزایش عملکرد ورزشکاران متناقض بیان شده ‌است، به‌طوری‌که کافارللی و همکاران به این نتیجه رسیدند که ماساژ هیچ اثری در پارامتر‌های عملکردی عضله مانند حداکثر انقباض ارادی عضله ندارد [15]. همچنین در بو‌کسورها استفاده از ماساژ در نیروی مشت‌زنی آن‌ها در مقایسه با شرایط بدون ماساژ هیچ تفاوتی مشاهده نشد. با اینکه استفاده از ماساژ برای افزایش عملکرد در ورزشکاران به‌صورت گسترده انجام می‌شود، اما یافته‌های علمیِ کمی از این موضوع حمایت می‌کنند [6].
مطالعات انجام‌شده نشان می‌دهند که ماساژ، اثرات سایکولوژی بالایی دارد. مطالعه‌ای که در بو‌کسورهای آماتور انجام دادند به این نتیجه رسیدند که ماساژ باعث می‌شود آن‌ها انگیره بالایی برای مسابقه داشته باشند. مطالعات بسیار کمی هستند که گزارشات متناقض در رابطه با اثر افزایش‌دهنده انگیزه در ورزشکاران ‌ارائه می‌دهند و بیشتر اثرات مثبت آن را گزارش کرده‌اند [16]. همچنین مطالعاتی اثر ماساژ در موارد زیر را بررسی کرده‌اند.
اثر ماساژ درکنترل درد
مطالعه‌ای که در سال 2014 انجام شد و اثر ماساژ ورزشی و تمرینات اکسنتریک در آستانه تحمل درد در ورزشکاران را بررسی کرده، به این نتیجه رسیده ‌است که ماساژ ورزشی، آستانه تحمل درد را تا نیم ساعت اول پایین می‌آورد و بعد از آن افزایش می‌دهد، درحالی‌که تمرینات اکسنتریک باعث بالا رفتن آستانه تحمل درد در تمام مدت می‌شود و اثربخشی بیشتری نسبت به ماساژ دارد [17].
مطالعات حیوانی گزارش کرده‌اند ماساژ باعث آزاد شدن هورمون اوکسی‌توسین به پلاسما می‌شود. اوکسی‌توسین هورمونی است که از جسم خاکستری پیش‌قناتی ترشح و باعث آرامش‌بخشی و اثراد ضد‌دردی می‌شود [17]. در انسان ترشح اوکسی‌توسین در مرحله تسکین‌ درد بیماران کمردردی مشاهده شده‌ است. یکی دیگر از سازوکار‌های کاهش درد بعد از ماساژ ترشح بتا‌اندورفین از مغز‌ است که تقریباً 1 ساعت بعد از ماساژ تداوم دارد [17].
اثر ماساژ بر تاندونیت‌ها
سریاکس که ماساژ فریکشن عرضی را مطرح کرد، درتاندونیت‌ها، به‌ویژه در آرنج تنیس‌بازان و تاندونیت پتلا به‌طور گسترده استفاده می‌شود. اهداف این ماساژ در فیزیوتراپی تاندونیت‌ها شامل موارد زیر است: 
1. کاهش درد و التهاب، 
2. اصلاح نقص‌های بیومکانیکی در بافت، 
3. بازگرداندن حرکت نرمال، 
4. افزایش قدرت تحمل و عملکردی،
 5. پیشگیری از آسیب مجدد [18]. 
همچنین ماساژ فریکشن باعث می‌شود فیبرهای کلاژن در راستای مناسب قرار بگیرند و بدین صورت کیفیت بافت اسکار بهتر می‌شود و به‌دلیل افزایش جریان خون بافت آسیب‌دیده، ترمیم تسریع می‌شود [18]، اما شواهد علمی معتبری که نشان‌دهنده اثر ماساژ فریکشن در کاهش درد باشد، بسیار کم هستند، به‌طوری‌که هیچ مطالعه‌ای کاهش درد 30 درصد و بیشتر از آن را گزارش نکرده ‌است [18]. درد، یک علامت غیر‌مستقیم در تاندونیت‌هاست که به‌دلیل نقص بیومکانیکی و انجام نادرست تمرینات ایجاد می‌شود [18]؛ بنابراین درد را می‌توان با تمرینات اصلاح وضعیت بدنی، انجام درست تمرینات و تغییر در نوع تمرین به نحو مؤثری‌ کاهش داد. هیچ مطالعه فراتحلیل و مروری سیستماتیک اثر ماساژ در درمان تاندونیت‌ها را گزارش‌ نکرده‌ است و مطالعات انجام‌شده در این زمینه کم هستند [19].
اثر ماساژ بر استرین عضلانی
فوسِکیس و همکاران، اثر ماساژ با شدت بالا را بر ریکاوری پس از استرین عضلات همسترینگ در قالب گزارش موردی بررسی کردند. این مطالعه تنها موردی است که اثر ماساژ را با استفاده از ابزارهای خاصی که مکش ایجاد می‌کنند در استرین عضلانی بررسی می‌کند [6]. استرین عضلات همسترینگ شیوع زیادی داشته که تقریباً 70 درصد از آسیب‌های اندام تحتانی را که 25 درصد آن از نوع آسیب‌های غیر‌برخوردی است، دربر‌می‌گیرد. استرین همسترینگ به‌علت فاکتور‌های خارجی و درونی است. مهم‌ترین فاکتور خارجی، برخورد بازیکنان تیم مقابل است. فاکتور‌های داخلی شامل نبود قرینگی در قدرت، انعطاف‌پذیری و آسیب‌های قبلی است [6].
استرین‌های عضلانی بر‌حسب شدت در 3 گروه خفیف (1)، متوسط (2) و شدید (3) تقسیم‌بندی می‌شوند. در 2 گروه اول تعدادی از فیبرهای عضلانی پاره می‌شوند و علائم درد، تندرنس و کاهش عملکرد مشاهده می‌شود. درجه 3 به معنای پارگی کامل عضله است [6].
 در این مطالعه موردی فوسِکیس، اثر ماساژ در ریکاوری پس از استرین درجه یک همسترینگ را در بازیکن فوتبال بررسی کرد و به این نتیجه رسید که ماساژ، زمان ریکاوری پس از آسیب را تا 50 درصد کاهش می‌دهد. در این مطالعه فرد آسیب‌دیده بعد از 15 روز به زمین مسابقه برگشت و تا 6 ماه پیگیری، هیچ‌گونه دردی گزارش نکرد [6].
البته این نوع ماساژ در مقالات دیگر گزارش نشده است، چون اعتقاد بر این است که این نوع درمان به‌دلیل شدت بالای ماساژ باعث درد و آسیب مجدد می‌شود و زمان ریکاوری را افزایش می‌دهد [6]. در این مطالعه، ماساژ با شدت بالا به محل آسیب اعمال و فقط موجب افزایش درد به‌صورت موقتی شد، اما باعث از بین رفتن خون‌ریزی و ادم ‌شد و زمان برگشت به مسابقه را کاهش داد. 
اثر ماساژ همراه با دیگر تکنیک‌های درمانی
سابان و همکاران، اثر ماساژ عمقی عضلات گاستروسولئوس را همراه با تمرینات کششی و تکنیک‌های موبیلیزاسیون عصب تیبیال در درمان سندروم درد پاشنه بررسی کرد. ‌تقریباً 10 درصد از مردم در طول زندگی عادی خود به این سندروم مبتلا می‌شوند و15 درصد از این بیماران که شامل ورزشکاران و افرد عادی هستند، به‌دنبال درمان‌های تخصصی می‌گردند [20].سابان و همکاران به این نتیجه رسیدند که ماساژ، کشش عضلات و تکنیک‌های موبیلیزاسیون عصب تیبیال، روش در‌مانی مناسب برای کاهش درد و برگرداندن فرد به عملکرد است [20].
سازوکار اثر ماساژ تمرینات کششی گاستروسولئوس بر این سندروم مشخص نیست، چون این عضله به بخش خلفی کالکانئوس چسبیده و به بخش پلنتار پاشنه اتصال مستقیم ندارد. البته حدس زده می‌شود فاشیایی که گاستروسولئوس را به بخش پلنتار اتصال می‌دهد در اثر ماساژ و کشش عضله شل می‌شود و باعث برداشته شدن کشش از بخش پلانتار پا و در‌نتیجه کاهش درد می‌شود [21].
همچنین حدس زده می‌شود که این سندروم به‌علت دیسفانکشن در عصب تیبیال اتفاق می‌افتد. عصب تیبیال از پشت ساق و از بین عضلات لایه سطحی و عمقی پشت ساق عبور می‌کند و بعد از عبور از پشت قوزک داخلی و در عمق عضله ابداکتور هالوسیس به 2 شاخه داخلی و خارجی تقسیم می‌شود. این اعصاب پوست پاشنه و قسمت داخل کف پا را عصب‌دهی می‌کنند [21].
رُز و همکاران، حساسیت غیرنرمال را در شاخه‌های عصب تیبیال در 72 درصد بیماران با سندروم درد پاشنه ثبت کردند. حدس زده می‌شود، دیسفانکشن در این اعصاب می‌تواند از فاکتورهای ابتلا به این سندروم باشد [21]. باتل تأکید می‌کند در برنامه درمانی این بیماران باید از حرکات SLR و دورسی فلکشن پا برای موبیلیزاسیون ساختارهای عصبی استفاده کرد [21]؛ بنابراین برای درمان بیماران مبتلا به سندروم درد پاشنه، بهتر است در کنار سایر درمان‌ها از ماساژ عضلات گاستروسولئوس استفاده کرد. ماساژ این عضلات در مقایسه با درمان بااولتراسوند در ناحیه پاشنه، کاهش درد بیشتری را نشان داد [20].
بحث
اعتقاد بر این است که ماساژ در ورزشکاران با سازوکارهای فیزیولوژیکی، بیومکانیکی، نورولوژیکی و سایکولوژیکی باعث افزایش عملکرد و ریکاوری بعد از خستگی می‌شود، اما هیچ شواهد علمی معتبری این ادعاها را اثبات نمی‌کند. همچنین اثر ماساژ در آماده کردن ورزشکار برای مسابقه و پیشگیری از آسیب هم مورد سؤال است. بسیاری از محققان اثرات ماساژ را ثانویه به افزایش جریان خون می‌دانند، درحالی‌که شواهد علمی بسیار کمی در این باره وجود دارد. نتایج مطالعات گذشته نشان می‌دهند بیشتر مطالعات اثر ماساژ بر متغیرهای فیزولوژیکی را بررسی کرده‌اند و نه بر عملکرد کلی ورزشکار. اثرات ماساژ صرفاً بر پارامترهای قابل‌مشاهده عملکرد‌ی ورزشکار مانند فعالیت عضلات نیستند، بلکه در بعضی موارد ماساژ بر عملکردهای روانی ورزشکار هم مانند افزایش تمرکز برای ورزش یا جلوگیری از آُسیب ورزشکار اثر می‌گذارد. 
همچنین در درمان تاندونیت‌ها هم شواهد کافی بر کاهش درد بعد از ماساژ وجود ندارد. استفاده زیاد از ماساژ در ورزشکاران به این دلیل است که مربیان براساس تجربه بر این اعتقاد هستند که ماساژ باعث افزایش جریان خون در عضلات، کاهش تنشن عضلانی و افزایش تحریک عصبی می‌شود، اما شواهد علمی محدودی در حمایت از این فرضیه وجود دارد. همچنین اثر ماساژ در ریکاوری بعد از خستگی، درمان آسیب‌های عضلانی و پیشگیری از آسیب هم توسط شواهد علمی تأیید نشده ‌است. 
مطالعات اخیر که اثر ماساژ ورزشی بر عملکرد ورزشکاران را بررسی می‌کنند به این نتیجه رسیدند که ماساژ فقط اثرات سایکولوژیکی دارد و اثرات فیزیولوژیکی بسیار کمی اتفاق می‌افتد. برای استفاده از ماساژ در ورزش، ادعاهای زیادی وجود دارد که علت آن را به اثر ماساژ در بهبود طول تاندون و عضله، کاهش درد و اسپاسم، افزایش گردش خون و از بین بردن مواد زاید نسبت می‌دهند. همچنین به‌دلیل افزایش جریان خون در عضله، ماساژ در ریکاوری عضله بعد از تمرین شدید نیز مفید است [7]. مطالعات آینده باید بر اثر ماساژ با شدت بالا بر استرین عضلانی در آسیب‌های درجه 2 تمرکز کنند و همچنین بر دیگر پارامترها مانند قدرت و حس عمقی هم بپردازند. 
گزارش‌های ضد و نقیض درباره اثرات ماساژ ممکن است به‌دلیل وجود مطالعات کم در این مورد باشد. همچنین بیشتر مطالعات موجود از حجم نمونه کمی استفاده کرده‌اند که توان مطالعه را پایین می‌آورد. مطالعات انجام‌شده در این زمینه محدودیت‌های دیگری هم دارند. برای مثال، برخی مطالعات به جای استفاده از افراد دیگر به‌عنوان گروه ‌کنترل، از اندام سمت مقابل استفاده کرده‌اند که باعث محدودیت اعتبار آن شده ‌است. 
برخی مطالعات درمان‌های دیگری را با ماساژ ترکیب کرده‌اند؛ بنایراین استفاده از درمان‌های ترکیبی، تشخیص را برای بررسی اثر هر‌کدام از آن‌ها سخت می‌کند. همچنین برخی از محققان، فقط خلاصه کار خود را گزارش کرده‌اند. بررسی اثر تکنیک‌های مختلف ماساژ بر عملکرد ورز‌شکاران نیازمند تحقیقات بیشتری است.
 از محدودیت‌های این مطالعه این بود که صرفاً یک مقاله مروری نقلی بوده و از ابزار یا شاخص خاصی برای ارزشیابی مطالعات مختلف استفاده نکرده‌ است.
مطالعات آینده باید به سؤال‌های زیر پاسخ دهند؟
آیا ماساژ باعث افزایش جریان خون و دمای عضله، تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی و انعطاف‌پذیری عضلانی می‌شود؟ 
آیا ماساژ باعث افزایش عملکرد‌هایی مانند سرعت دویدن، ارتفاع پرش یا بهبود تحمل در ورزشکاران می‌شود؟
کدام‌یک از انواع ماساژها در ورزشکاران اثر بیشتری دارند؟ مدت انجام آن چقدر باشد؟ چه زمانی باید ورزشکار ماساژ بگیرد؟
آیا اثر ماساژ عمومیت دارد یا بستگی به مهارت تراپیست دارد؟
مطالعات انجام‌شده در‌باره ماساژ محدودیت‌های زیادی دارند و مطالعات آینده ‌باید ویژ‌گی‌های زیر را داشته باشند:
باید گروه کنترل مناسب داشته باشند. گروه کنترل مناسب در این‌گونه مطالعات استفاده از درمان غیرفعال است، به‌طوری‌که این گروه باید همان زمان و توجه تراپیست را دریافت کند، بدون اینکه هیچ‌گونه فشار دست تراپیست اعمال شود.
معیار‌ها و روش اندازه‌گیری اثر ماساژ باید مشخص شود.
نتیجه‌گیری
به‌نظر می‌رسد اثرات ماساژ بر عملکرد ورزشکاران بیشتر ناشی از اثرات روانی آن است. اثرات بالینی آن هنوز مورد تأیید منابع علمی نیست و نیازمند مطالعات بیشتر است. بسیاری از محققان اثرات ماساژ را ثانویه به افزایش جریان خون می‌دانند، درحالی‌که شواهد علمی بسیار کمی در این باره وجود دارد. همچنین در درمان تاندونیت‌ها و استرین‌های عضلانی هم شواهد کافی بر کاهش درد و تسریع در ترمیم ‌بعد از ماساژ وجود ندارد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری سیستماتیک/فراتحلیلی است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد. هیچ ملاحظات اخلاقی در ‌نظر گرفته نشده ‌است.

حامی مالی
این مقاله هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان تأمین‌کننده مالی در بخش‌های عمومی و دولتی، تجاری، غیرانتفاعی دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نکرده ‌است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از خسرو خادمی و فرشاد اخوتیان که در طول مطالعه راهنمایی‌های لازم را انجام دادند، تقدیر و تشکر می‌شود.

References

1. Goats GC. Massage--the scientific basis of an ancient art: Part 1. The techniques. British Journal of Sports Medicine. 1994; 28(3):149-52. [DOI:10.1136/bjsm.28.3.149] [PMID] [PMCID]
2. Tiidus PM. Manual massage and recovery of muscle function following exercise: A literature review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1997; 25(2):107-12. [DOI:10.2519/jospt.1997.25.2.107] [PMID]
3. Calder A. Restoration and Regeneration as Essential Components within Training Programs. Excel. 1990; 6(3):1-9. [PMID]
4. Hemmings BJ. Physiological, psychological and performance effects of massage therapy in sport: A review of the literature. Physical Therapy in Sport. 2001; 2(4):165-70. [DOI:10.1054/ptsp.2001.0070]
5. Moraska A. Sports massage: A comprehensive review. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2005; 45(3):370-80. [PMID]
6. Stauber W, Clarkson P, Fritz V, Evans W. Extracellular matrix disruption and pain after eccentric muscle action. Journal of Applied Physiology. 1990; 69(3):868-74. [DOI:10.1152/jappl.1990.69.3.868] [PMID]
7. Longworth JC. Psychophysiological effects of slow stroke back massage in normotensive females. Advances in Nursing Science. 1982; 4(4):44-61. [DOI:10.1097/00012272-198207000-00006] [PMID]
8. Samples P. Does’ sports massage’have a role in sports medicine? The Physician and Sport 1987; 15(3):177-83.[DOI:10.1080/00913847.1987.11709311] [PMID]
9. Tiidus P, Shoemaker J. Effleurage massage, muscle blood flow and long-term post-exercise strength recovery. International Journal of Sports Medicine. 1995; 16(7):478-83. [DOI:10.1055/s-2007-973041] [PMID]
10. Bonen A, Belcastro AN. Comparison of self-selected recovery methods on lactic acid removal rates. Medicine and Science in Sports. 1975; 8(3):176-8. [DOI:10.1249/00005768-197600830-00008] [PMID]
11. Wilmore JH. Body composition and strength development. Journal of Physical Education and Recreation. 1975; 46(1):38-40. [DOI:10.1080/00971975.10620048]
12. Ernst E. Does post-exercise massage treatment reduce delayed onset muscle soreness? A systematic review. British Journal of Sports Medicine. 1998; 32(3):212-4. [DOI:10.1136/bjsm.32.3.212] [PMID] [PMCID]
13. Friden J, Lieber RL. Structural and mechanical basis of exercise-induced muscle injury. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1992; 24(5):521-30. [DOI:10.1249/00005768-199205000-00005] [PMID]
14. Visconti L, Capra G, Carta G, Forni C, Janin D. Effect of massage on DOMS in ultramarathon runners: A pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2015:19(3):458-63. [DOI:10.1016/j.jbmt.2014.11.008] [PMID]
15. Callaghan MJ. The role of massage in the management of the athlete: A review. British Journal of Sports Medicine. 1993; 27(1):28-33. [DOI:10.1136/bjsm.27.1.28] [PMID] [PMCID]
16. Hemmings B. Sports massage and psychological regeneration. British Journal of Therapy and Rehabilitaiton. 2000; 7(4):184-8. [DOI:10.12968/bjtr.2000.7.4.13888]
17. Kaplan Aks, Uğurlu Sb, Pamuk Ö, Özdemi̇r Ö, Hi̇ndi̇stan E, Özkaya. Effect of sport massage on pressure pain threshold and tolerance in athletes under eccentric exercise. International Journal of Science Culture and Sport. 2014; 2(6):136-46. [DOI:10.14486/IJSCS185]
18. Loew LM, Brosseau L, Tugwell P, Wells GA, Welch V, Shea B, et al. Deep transverse friction massage for treating lateral elbow or lateral knee tendinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; 2014(11):CD003528. [DOI:10.1002/14651858.CD003528.pub2] [PMID] [PMCID]
19. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep friction massage to treat tendinopathy: A systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. Journal of Sport Rehabilitation. 2012; 21(4):343-53. [DOI:10.1123/jsr.21.4.343] [PMID]
20. Saban B, Deutscher D, Ziv T. Deep massage to posterior calf muscles in combination with neural mobilization exercises as a treatment for heel pain: A pilot randomized clinical trial. Manual Therapy. 2014; 19(2):102-8. [DOI:10.1016/j.math.2013.08.001] [PMID]
21. Herrington L, Bendix K, Cornwell C, Fielden N, Hankey K. What is the normal response to structural differentiation within the slump and straight leg raise tests? Manual Therapy. 2008; 13(4):289-94. [DOI:10.1016/j.math.2007.01.013] [PMID]