تأثیر 8 هفته تمرین اوتاگو بر فاکتورهای منتخب راه رفتن در بیماران مبتلابه بیماری پارکینسون

Introduction
Parkinson disease (PD) is one of the most common diseases of the nervous system, often develops between the ages of 50 and 60 years due to the dysfunction of several interconnected brain circuits. Parkinson disease gradually destroys substantia nigra cells and eventually reduces the neurotransmitter dopamine, which is the main cause of this disease. Slowness of movement, tremors, muscle stiffness, instability and imbalance, sleep disorders, autonomic disorders, anxiety, and depression are the most important symptoms of this disease. 
As the disease progresses, walking, changing direction, and maintaining balance are increasingly impaired and affect a person’s quality of life. These symptoms increase the risk of falls and related complications, including hospitalization due to musculoskeletal injuries. The Otago exercise includes a set of balance and lower extremity strengthening exercises designed to prevent falls. However, few studies have been conducted on the effect of the Otago exercise on selected gait and posture factors in people with Parkinson disease. This study aimed to evaluate the effect of 8 weeks of Otago exercise on step length and width as well as changes in the extension of the knee joint at the end of the gait phase in patients with Parkinson disease.

Materials and Method
This research was quasi-experimental with a pretest-posttest design and a control group. The statistical population of the present study comprised PD patients with at least stage three on the Hoehn and Yahr scale, referred to the neurologist offices with an age range of 55-75 years. Accordingly, with a confidence interval of 0.95, test power of 0.70, and effect size of 0.80, 28 subjects were required to participate in the study, each of the research groups of at least 14 subjects. Finally, we recruited 16 subjects in each group. The subjects were randomly divided into the Otago exercise group (16 people: 14 men and 2 women) and the control group (16 people: 8 men and 8 women). 
In this study, disease severity was measured using the Hoehn and Yahr scale, which is a valid indicator of PD severity. Based on this index, patients are classified into five stages: stage one) signs of disease on one side of the body; stage two) signs of bilateral disease without disturbance in the axial position of the body; stage three) signs of disease on both sides of mild to moderate, postural instability but physically independent; stage four) severe disability, unable to stand and walk without assistance; and stage 5) incapable of standing and walking, need nursing care, confined to a wheelchair. The inclusion criteria were as follows: Parkinson disease with gait disorders, being in the age range of 55 to 75 years, the normal range of body mass index (18.5 to 24 kg/m2), being in stage 3 of the Hoehn and Yahr scale, no cognitive impairment, no stroke and peripheral neuropathy, and no dependence on assistive devices while walking. Also, absence from more than three sessions, dissatisfaction with cooperation, and cardiovascular disorders during the training period were considered exclusion criteria. 
After obtaining the consent form and determining the sample, the necessary coordination was made with the patients to attend the desired location, and the consent and personal information forms were provided to them. The experimental group did Otago exercises at home for 8 weeks, 3 times a week, 60 minutes for each session. Individuals in the control group received only medication and adhered to meals and lifestyle modifications, including proper ergonomics in daily activities. In the present study, three variables of knee extension at the end of the swing phase, step length, and step width were evaluated using the motion analysis system. To examine the gait factors, the motion analysis system with 8 cameras (Oqus5 Model, Qualisys co., Sweden) and two force plates (AA9260 and 9285BA models with 30-30 cm and 40-60 cm dimensions, respectively; Kistler co., Switzerland) were used. Twenty-four light-reflecting markers were placed on the landmarks of the subjects’ pelvis and lower limbs based on Helen Hayes set. The frequency of the cameras was 250 Hz, and the force plates were 1000 Hz. Due to the effect of heat and cold on patients’ performance, the ambient temperature was frequently monitored by the air conditioning system. 

Results
The results showed that before and after participating in the Otago exercise course, a significant increase was obtained in the mean step length of the experimental group (P<0.001). Also, the paired t test results showed no significant difference between the mean step lengths in the control group in the pretest and posttest (P<0.001). Also, the results showed a significant difference between the experimental and control groups in the step width variable of people with Parkinson disease (P<0.001). It was found that after the Otago exercise in the experimental group, the mean step width was lower than in the control group.

 The results showed no significant difference between the mean changes of right knee extension when the right and left heels contact in the control group before and after the test (P<0.001). However, right knee extension was improved after the 8 weeks of Otago exercise in the experimental group.

Conclusion
Proper physical activity and exercise can positively affect the health of the elderly community with Parkinson disease. Since older people are important members of society, budget-friendly (and even free) and strength training exercises are essential for Parkinson patients. The findings showed significant improvement in selected gait factors, including step length, step width, and knee extension in patients with PD.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
This study was approved by the Ethics Committee of Shahid Beheshti University, (Code: IR.SBU.REC.1400.204).

Funding
This article was extracted from the master’s thesis of Faezeh Masoumi at the Department of Health and Sport Rehabilitation, Faculty of Sport Sciences & Health, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
Conceptualization and supervision: Amir Hossein Barati; Methodology, data collection, and data analysis: Faezeh Masoumi; Investigation, writing, and review & editing, and resources: All authors.

Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all the participants for their cooperation in this research.

مقدمه
بیماری پارکینسون یکی از بیماری‌های شایع سیستم عصبی است که در سال 1817 توسط جیمز پارکینسون معرفی شد [1]. این بیماری اغلب در سنین 50 تا 60 سالگی و به‌دلیل اختلال در عملکرد چندین مدار به‌هم پیوسته مغز ایجاد می‌شود [2]. بیماری پارکینسون با تحلیل عقده­‌های قاعده­ای به‌تدریج موجب از بین رفتن سلول­‌های جسم سیاه و درنهایت کاهش انتقال­‌دهنده عصبی دوپامین می­‌گردد که علت اصلی این بیماری در نظر گرفته می‌شود [3، 4]. بروز این بیماری به گونه‌­ای است که در دهه ششم تا نهم زندگی 5 تا 10 برابر افزایش می­‌یابد [5] و پیش‌­بینی می‌شود تعداد مبتلایان در جهان تا سال 2030 دو برابر میزان کنونی شود [6].
 کندی حرکت، لرزش، سفتی عضلات، بی­ثباتی و عدم تعادل، اختلالات خواب، اختلال سیستم اتونوم، اضطراب و افسردگی به‌عنوان مهم‌ترین علائم این بیماری محسوب می­‌شوند [7، 8]. با پیشرفت بیماری، راه رفتن، گام برداشتن، تغییر جهت دادن و حفظ تعادل به‌طور فزاینده‌­ای دچار اختلال می شود و کیفیت زندگی فرد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این علائم خطر سقوط و عوارض مرتبط با آن ازجمله بستری شدن در بیمارستان به‌دلیل آسیب‌­های اسکلتی‌عضلانی را افزایش می‌دهد [9]. اختلال در پاسچر به شکل سر به جلو، کایفوز ناحیه پشتی، تیلت خلفی لگن، فلکشن در آرنج و زانو و درنهایت اختلالات راه رفتن از مهم‌ترین ویژگی­‌های ظاهری قابل‌مشاهده در بیماران پارکینسون است [10]. مطالعات پیشین نشان داده‌­اند که افراد دارای بیماری پارکینسون به هنگام راه رفتن به‌جای آنکه به سمت جلو حرکت کنند، بیشتر به سمت جلو خم می‌شوند و عمدتاً به‌دلیل فلکشن در ناحیه زانو پاهای خود را بر روی زمین می‌­کشند. کشیدن پا در هنگام راه رفتن باعث می‌شود تا این افراد از طول گام کمتر از حد نرمال و عرض گام بیشتر از حد نرمال برخوردار باشند و به‌دلیل پلنتار فلکشن ناحیه مچ پا به ندرت پاشنه خود را به‌صورت ضربه‌­ای بر زمین وارد کنند [11]. 
پیچیدگی و چندعاملی بودن بیماری پارکینسون که اغلب با عوامل ژنتیکی، محیطی و سبک زندگی افراد مرتبط است، سبب شده است تا رویکردهای دارویی و جراحی به‌عنوان تنها روش درمان در نظر گرفته نشوند [12]. برخی از مطالعات نشان داده‌­اند که باتوجه‌به عدم اثربخشی دارویی کامل در درمان این بیماری، استفاده از تمرینات ورزشی و حرکات درمانی مناسب به‌عنوان یک شیوه درمانی مکمل می‌تواند تأثیر مثبتی در کنترل بخشی از عوارض بیماری و بهبود عملکرد روزانه داشته باشند [13].
کالج پزشکی ورزشی آمریکا عنوان کرده است که توصیه‌­های ورزشی مورداستفاده برای سلامت و آمادگی جسمانی بزرگسالان می‌تواند باتوجه‌به شرایط و محدودیت­‌های جسمی فرد بیمار مورد استفاده قرار گیرد [14]. کاروالو و همکاران در مطالعه‌­ای عنوان کردند که تمرینات ورزشی قدرتی و هوازی می‌تواند بر علائم بیماری و ظرفیت­‌های عملکردی بیماران پارکینسون تأثیر مثبتی داشته باشد [15]. علاوه‌براین، تأثیرگذاری مثبت ورزش درمانی بر اختلالات حرکتی و غیرحرکتی بیماران پارکینسون در بسیاری از مطالعات مورد تأکید قرار گرفته است [16، 17]. 
تمرین اوتاگو شامل مجموعه­‌ای از تمرینات تعادلی و تقویتی اندام تحتانی است که با هدف پیشگیری از سقوط و زمین خوردن افراد معرفی شده و یافته­‌ها نشان داده است که تمرین اوتاگو در یک دوره 4 هفته‌­ای می‌تواند تأثیر مثبتی بر سرعت راه رفتن و تعادل افراد سالمند گذارد [18]. بااین‌حال، تأثیر برنامه‌­های ورزشی مداخله­‌ای بر روی مؤلفه­‌ها و ویژگی­‌‌‌‌‌‌‌‌‌های راه رفتن افراد دارای بیماری پارکینسون که عمدتاً با عدم تعادل و سقوط همراه است به‌ندرت انجام شده و این مطالعات عمدتاً با تأکید بر ارزیابی مؤلفه‌­های راه رفتن افراد سالمند و نه بیماران انجام شده است. درعین‌حال اثربخشی بسیاری از این تمرینات ورزشی بر روی مؤلفه­‌های راه رفتن مورد آزمون قرار نگرفته است. هدف این مطالعه بررسی تأثیر 8 هفته تمرین اوتاگو بر طول و عرض گام بیماران مبتلا به پارکینسون و تغییرات اکستنشن مفصل زانو در انتهای فاز نوسان راه رفتن افراد مبتلابه بیماری پارکینسون بود. 

مواد و روش­‌ها
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی بود و 32 نفر از بیماران مراجعه‌­کننده به مطب پزشک متخصص در محدود سنی 55 تا 75 سال با استفاده از برآورد حجم نمونه در نرم‌­افزار جی‌پاور به‌صورت تصادفی و با استفاده از ارقام تصادفی در دو گروه تمرین اوتاگو (16 نفر: 14 آقا و 2 خانم) و گروه کنترل (16 نفر: 8 آقا و 8 خانم) تقسیم شدند. براین اساس با ضریب اطمینان 0/95 و توان آزمون 0/70 و اندازه اثر 0/80، 28 آزمودنی موردنیاز بود تا در هر یک از گروه‌های تحقیق حداقل تعداد 14 آزمودنی شرکت کنند که با احتساب ریزش احتمالی نمونه‌­ها، تعداد 16 آزمودنی برای شرکت در هر گروه در نظر گرفته شد. در این مطالعه، شدت بیماری با استفاده از مقیاس­ هوئن و یاهر که شاخص­ معتبری در ارزیابی شدت پارکینسون هست مورد استفاده قرار گرفت. براساس این شاخص بیماران در 5 مرحله طبقه‌­بندی می­‌شوند [19]: 

مرحله یک: نشانه بیماری در یک طرف بدن، 
مرحله دو: نشانه بیماری دو طرفه بدون اختلال در وضعیت محوری بدن، 
مرحله سه: نشانه بیماری دو طرف خفیف تا متوسط، بی ثباتی در پاسچر اما از نظر فیزیکی مستقل، 
مرحله چهار: ناتوانی شدید، قادر به ایستادن و راه رفتن بدون کمک، 
مرحله پنج: ناتوان در ایستادن و راه رفتن، نیاز به مراقبت­‌های پرستاری و محدود به صندلی چرخدار. 
معیارهای ورود افراد به مطالعه عبارت بودند از: ابتلا به بیماری پارکینسون با اختلال در راه رفتن، قرار گرفتن در محدوده سنی 55 تا 75 سال و محدوده نرمال شاخص توده بدنی (18/5 تا 24)، قرار داشتن در مرحله 3 مقیاس هوئن و یاهر، عدم اختلالات شناختی، عدم ابتلا به سکته مغزی و نوروپاتی محیطی و عدم وابستگی به وسایل کمکی در هنگام راه رفتن. همچنین مواردی همچون غیبت بیش از 3 جلسه، عدم رضایت برای همکاری و اختلالات قلبی‌عروقی در طول مدت تمرینات نیز به‌عنوان معیارهای خروج از مطالعه در نظر گرفته شدند. پس از اخذ کد اخلاق از دانشگاه شهید بهشتی افراد به‌صورت تصادفی به دو گروه تمرینی و کنترلی تقسیم شدند. بعد از اعلام رضایت و تعیین نمونه، هماهنگی لازم با بیماران جهت حضور در اتاقی که برای آموزش تمرینات و انجام آزمون در دانشگاه اختصاص داده شده بود انجام شد و رضایت‌نامه و فرم اطلاعات فردی در اختیار آن‌ها قرار داده شد. 
بعد از اجرای مراحل ابتدایی و توجیه آزمودنی‌ها جهت شرکت در برنامه، از آزمودنی­‌ها پیش‌آزمونی با استفاده از سیستم آنالیز حرکت و فورس پلیت برای ثبت فاکتورهای منتخب راه رفتن گرفته شد. باتوجه‌به اثر داروهای پارکینسونی [20]، تمام بیماران 1 ساعت بعد از مصرف دارو که در مرحله روشن دارو بودند جهت انجام تست مراجعه کردند. گروه آزمایش (تمرین) به‌مدت 8 هفته و 3 بار در هفته به‌مدت 1 ساعت (60 دقیقه) تمرینات اوتاگو را در خانه انجام دادند [21]. افراد در گروه کنترل نیز تنها تحت درمان دارویی بوده و به رعایت وعده‌­های غذایی و اصلاح شیوه زندگی از جمله رعایت ارگونومی صحیح در فعالیت روزانه پرداختند. 

اندازه‌­گیری فاکتورهای راه رفتن
 برای بررسی فاکتورهای راه رفتن از سیستم آنالیز حرکت با 8 دوربین مدل Oqus5 ساخت سوئد و از شرکت Qualisys و دو صفحه نیرو متوالی در مدل‌های AA9260 (ابعاد 50×30 سانتی‌متر) و 9285BA (ابعاد 60×40 سانتی‌متر) ساخت سوئیس و از شرکت Kistler که در آزمایشگاه آنالیز حرکت دانشگاه الزهرا تهران واقع بود استفاده شد و تعداد 24 مارکر منعکس‌کننده نور طیق مدل هلن هایس [22] بر روی لندمارک‌های لگن و اندام تحتانی آزمودنی‌ها قرار داده شد و برای این تحقیق فرکانس دوربین­‌ها 250 هرتز و صفحات نیرو 1000 هرتز در نظر گرفته شد و بعد از کالیبره کردن دوربین‌ها آزمون اجرا شد. به‌دلیل تأثیر گرما و سرما بر عملکرد بیماران، دمای محیط توسط سیستم تهویه­‌ای هوا مکرراً بررسی و تنظیم می‌شود (تصویر شماره 1). در پژوهش حاضر، 3 متغیر اکستنشن زانوی پای راست در انتهای فاز نوسان (Swing phase)، طول گام و عرض گام در حین راه رفتن و با استفاده از سیستم آنالیز حرکتی و صفحات نیروی فوق الذکر مورد ارزیابی قرار گرفت.

طول گام
 عبارت است از فاصله عمودی بین تماس برخورد پاشنه یک پا و پای دیگر با زمین. به‌عبارتی از تماس پاشنه یک پا تا تماس پاشنه پای دیگر به‌عنوان یک گام در نظر گرفته می‌­شود. طول گام در هنگام راه رفتن را با اندازه‌گیری (Heel strike) هر دو پا اندازه‌­گیری می­‌کنند (تصویر شماره 2) [20]. 

عرض گام
 فاصله عرضی بین دوپا بر روی خط پیشرفت گام را عرض یا پهنای گام گویند (تصویر شماره 3) [21].

اکستنشن زانو
 حالتی است که در آن زانو از حالت خم‌شده به‌تدریج به سمت باز شدن حرکت می‌کند و درنهایت ساق و ران در یک امتداد قرار می‌گیرند. 

آماده کردن آزمودنی‌­ها
 قبل از شروع آزمون، آزمودنی­‌ها در مورد نحوه راه رفتن و میزان فاصله موردنظر تا اتمام گام توضیحاتی را دریافت کردند. برای نصب مارکرهای انعکاسی از آزمودنی­‌ها خواسته شد که هنگام آزمون لباس چسبان مخصوص را پوشیده و تعداد 24 مارکر بر نقاط آناتومیکی موردنظر براساس مدل هلن هایز نصب شد [19]. این نقاط شامل انگشت شست پا، انگشت کوچک پا، پاشنه پا، قوزک داخلی و خارجی مچ پا، کندیل‌های داخلی و خارجی زانو، ترو کانتر بزرگ استخوان ران، تاج خاصره قدامی و خلفی در هر دو پای راست و چپ و بر روی اندام های ساق و ران در هردوپا یک مارکر قرار گرفت. مارکرها با استفاده از چسب دو طرفه بر بدن آزمودنی­‌ها تثبیت شدند (تصویر شماره 4).

در ابتدای جمع‌­آوری داده‌­ها، از موقعیت مارکرهای آزمودنی به‌صورت ایستا فیلمبرداری شد و به آزمودنی­‌ها فرصت کافی داده شد تا با راه رفتن بر روی مسیر موردنظر سازگاری لازم را با آن پیدا کنند. پس از اعلام آمادگی آزمودنی و تشخیص آزمونگر، از آزمودنی خواسته شد که در ابتدای مسیر راه رفتن بدون حرکت قرار بگیرند و بعد از شنیدن کلمه «حرکت»، شروع به حرکت کنند که آزمون راه رفتن چهار بار برای هر فرد تکرار شد. در هنگام آزمون، داده­‌های به‌دست‌آمده از هر فرد از لحاظ دید دوربین­‌ها، قابل رویت بودن تمام مارکرها، میزان نیروهای وارده به صفحات نیرو باتوجه‌به وزن فرد و سالم بودن داده‌­ها چک شد. همچنین جهت هموارسازی و حذف نویز احتمالی، تمام داده‌­های کینماتیکی و کینتیکی در نرم‌­ا‌فزار متلب با فیلتر باترورث پایین گذر مرتبه 4، فرکانس قطع 20 فیلتر شدند.

برنامه تمرینی اوتاگو
 تمرین اوتاگو در شکل اصلی خود در بردارنده تمرینات تعادلی، قدرتی و استقامتی است که متشکل از 5 تمرین جهت گرم کردن و 17 تمرین قدرتی و تعادلی است که در طی برنامه پیشرفته شد [22]. در این تحقیق 8 هفته تمرین اوتاگو طبق دستورالعمل برای بیماران پارکینسون در نظر گرفته شود. 

راه رفتن
 در این مطالعه سعی شد تا جهت افزایش میزان عملکرد، تمرینات مربوط به پیاده‌­روی در روزهایی انجام شود که تمرینات قدرتی و بازآموزی در آن روز انجام نشود. تمرینات مربوط به راه رفتن باتوجه‌به گزارش خود از میزان خستگی باتوجه‌به زمان و مسافت راه رفتن در هر 2 هفته به میزان 15 تا 20 درصد افزایش داده می‌شد. به‌عنوان مثال اگر سالمندی مسافت 500 متر را تا زمان خستگی طی کند 2 هفته ابتدایی همان میزان 500 متر را پیاده‌روی کرد و در هفته سوم و چهارم باتوجه‌به صلاحدید مربی میزان 550-600 متر را پیاده‌روی کرد. در هفته پنجم و ششم و همچنین هفته هفتم و هشتم باتوجه‌به گزارش آزمودنی میزان مسافت 15-20 درصد افزایش پیدا کرد.

تمرینات قدرتی
 تمرینات قدرتی مورداستفاده در این مطالعه به شرح ذیل است: 
1. تمرین تقویتی جلو زانو- 10 مرتبه تکرار برای هر پا و افزایش وزنه‌ها پس از هر 2 هفته به میزان 10 الی 20 درصد باتوجه‌به گزارش آزمودنی؛ 
2. تمرین تقویتی پشت زانو- 10 مرتبه تکرار برای هر پا و افزایش وزنه‌ها پس از هر 2 هفته به میزان 10 الی 20 درصد باتوجه‌به گزارش آزمودنی؛
 3. تمرین تقویتی کنار ران- ایستادن به پهلو در کنار میز ابداکشن راه همراه با وزنه (کیسه‌های حاوی شن) بر روی مچ پا- 10 مرتبه تکرار برای هر پا؛ 
4. تمرین تقویتی عضلات ساق پا- ایستاده رو به میز بدون حمایت دست‌ها و بلند کردن پاشنه­‌ها درحالی‌که انگشتان در تماس با زمین هستند- تکرار 10 مرتبه؛
 5. بالا بردن انگشتان پا- ایستاده رو به میز بدون حمایت  دست‌ها و بلند کردن انگشتان از زمین درحالی‌که پاشنه‌­ها در تماس با زمین هستند- تکرار 10 مرتبه. تصویر شماره 5 تمرینات قدرتی اوتاگو را نشان می‌دهد.

 تمرینات بازآموزی تعادل
 بازآموزی تعادل بخش مهمی از تمرینات اوتاگو را در برمی‌گیرد. در این مطالعه تمرینات بازآموزی تعادلی مورداستفاده بدین قرار است: 
1. خم کردن زانوها همراه با حمایت دست‌ها- ایستاده رو به میز با حمایت دست‌ها، زانوها را به حالت نیمه اسکوات برده تا زمانی‌که فرد احساس کند پاشنه­‌ها در حال جدا شدن از زمین هستند-تکرار 10 مرتبه؛ 
2. خم کردن زانوها بدون حمایت دست‌ها- بدن در وضعیت ایستاده و دست‌ها در کنار کمر، زانوها به حالت نیمه اسکوات تا زمانی‌که احساس شود پاشنه­‌ها در حال جدا شدن از زمین باشد– تکرار 10 مرتبه؛ 
3. راه رفتن به سمت عقب همراه با حمایت- ایستادن به پهلو در کنار دیوار یا نرده با حمایت دست کنار دیوار 10 قدم به سمت عقب حرکت کرده و پس از چرخش 180 درجه‌­ای 10 قدم به سمت عقب بازگشت کند؛
 4. راه رفتن به سمت عقب بدون حمایت- به پهلو و بدون حمایت دست در کنار دیوار یا نرده ایستاده، 10 قدم به سمت عقب حرکت کرده و پس از چرخش 180 درجه‌­ای، 10 قدم به سمت عقب بازگشت کند؛ 
5. راه رفتن و چرخش- راه رفتن به‌صورت مورب در جهت عقربه‌­های ساعت و سپس خلاف جهت عقربه­ ساعت گام برداشتن تا ایجاد عدد 8 به‌صورت انگلیسی بر روی زمین؛ 
6. گام برداشتن به طرفین- بدن در حالت ایستاده و دست‌ها در کنار کمر، 10 گام به سمت راست و سپس 10 گام به سمت چپ؛ 
7. ایستادن پاشنه-پنجه با حمایت دست- ایستاده در کنار دیوار با حمایت دست و پاشنه پای راست جلوی انگشت پای چپ – تکرار 10 ثانیه؛ 
8. ایستادن پاشنه-پنجه بدون حمایت دست (بدن در وضعیت ایستاده، دست‌ها بر روی کمر و پاشنه پای راست جلوی انگشت پای چپ – تکرار 10 ثانیه)؛
 9. راه رفتن پاشنه-پنجه با حمایت دست - راه رفتن به صورتی که دست‌ها کنار بدن و پاشنه پای راست جلو انگشت پای چپ قرار گیرد- تکرار 10 گام؛
10. راه رفتن پاشنه-پنجه بدون حمایت دست- بدن در وضعیت ایستاده و دست‌ها بر روی کمر و پاشنه پای راست جلو انگشت پای چپ- تکرار 10 گام؛ 
11. ایستادن بر روی یک پا با حمایت -بدن در وضعیت ایستاده با حمایت دست کنار دیوار، بصورت یک پا ایستاده به‌مدت 10 ثانیه و تکرار با پای مخالف؛ 
12. ایستادن بر روی یک پا بدون حمایت- بدن در وضعیت ایستاده همراه با دست‌ها به کمر با یک پای ایستاده به‌مدت 10 ثانیه و تکرار با پای مخالف؛
13. راه رفتن بر روی پاشنه به کمک حمایت -بدن در وضعیت ایستاده با حمایت دست در کنار دیوار و راه رفتن بر روی پاشنه – تکرار 10 گام؛
14. راه رفتن بر روی پاشنه بدون حمایت- تکرار 10 گام؛ 
15. راه رفتن بر روی انگشتان به کمک حمایت- با حمایت دست کنار دیوار در وضعیت ایستاده و راه رفتن بر روی انگشتان – تکرار به میزان 10 گام؛ 
16. راه رفتن بر روی انگشتان بدون حمایت -راه رفتن بر روی انگشتان بدون استفاده از حمایت – تکرار 10 گام؛
17. راه رفتن پاشنه-پنجه به عقب- راه رفتن به این صورت که دست‌ها کنار بدن پنجه پای راست پشت پاشنه پای چپ قرارگرفته- تکرار 10 گام؛ 
18. تغییر حالت از وضعیت نشسته به ایستاده با حمایت  دست‌ها -تکرار برای 10 مرتبه؛ 
19. تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده بدون حمایت  دست‌ها -تکرار آن برای 10 مرتبه؛
20. بالا رفتن از پله با حمایت یکی از دست‌ها به تعداد 10 پله).
تمام تمرینات اوتاگو (تصویر شماره 6) در هر جلسه تمرینی انجام نشد و باتوجه‌به شدت سختی و آسانی تمرینات توسط مربی در برنامه هفتگی گنجانده شد. تمرینات به‌مدت 8 هفته و هر هفته 3 جلسه انجام شد.  

برنامه تمرینات شامل تمرینات گرم کردن که عمدتاً تمرینات انعطاف‌پذیری بود و نیز تمرین اصلی و تمرینات سرد کردن بود. میانگین مجموعه تمرینات در هرجلسه حدود 60 دقیقه به طول انجامید. جدول شماره 1 نوع تمرینات، دفعات تکرار و زمان لازم برای انجام هریک از آن‌ها را نشان می‌دهد.

تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
 تجزیه‌وتحلیل داده­‌های جمع­‌آوری‌شده با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 انجام شد. باتوجه‌به تعداد افراد شرکت‌کننده (کمتر از 50 نفر) تست نرمالیتی داده­‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک انجام شد. آماره­‌های توصیفی (میانگین و انحراف‌معیار) برای هریک از متغیرها محاسبه شد. برای مقایسه هر گروه در پیش‌آزمون و پس‌آزمون از آزمون تی وابسته (زوجی) استفاده شد و باتوجه‌به طرح تحقیق برای مقایسه بین گروه‌ها از آزمون کوواریانس استفاده شد.

یافته‌ها
جدول شماره 2 مشخصات جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان را در دو گروه آزمایش و کنترل نشان می‌دهد. همچنین این جدول نتایج آزمون تی مستقل نشان داد تفاوت معناداری میان دو گروه از نظر سن، قد، وزن و شدت پارکینسون وجود نداشته است (0/05<P) و دو گروه ازنظر اطلاعات جمعیت‌شناختی همگن بودند.

جدول شماره 3 آمار توصیفی متغیرهای طول گام، عرض گام و تغییرات اکستنشن زانو را در افراد مبتلا به پارکینسون در دو گروه و مراحل پیش آزمون و پس آزمون نشان می‌دهد.

نتایج آزمون شاپیرو ویلک نشان داد که توزیع داده­‌ها نرمال است (0/50<P). جدول شماره 4 تفاوت میانگین متغیرهای طول گام، عرض گام و تغییرات اکستنشن زانو در آزمودنی‌­ها را قبل و پس از اعمال پروتکل تمرینی نشان می‌دهد. یافته‌های آزمون تی زوجی در گروه آزمایش نشان داد که این افزایش 0/066 متری در طول گام معنادار است (0/001=P). همچنین نتایج آزمون تی زوجی نشان داد بین میانگین مقدار طول گام در گروه کنترل در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود نداشت (0/05<P). همچنین نتایج آزمون تی زوجی نشان می‌دهد که کاهش 0/031 متری در عرض گام گروه آزمایش معنادار است (0/001=P). همچنین نتایج آزمون تی زوجی نشان داد بین میانگین مقدار عرض گام در گروه کنترل در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود ندارد (0/05<P). نتایج آزمون تی زوجی در گروه آزمایش نشان داد که کاهش 4/143 و 6/069 درجه‌ای به‌ترتیب در تغییرات اکستنشن زانو پای راست هنگام برخورد پاشنه راست و چپ معنادار است (0/001=P). همچنین نتایج آزمون تی زوجی نشان داد بین میانگین تغییرات اکستنشن زانو پای راست هنگام برخورد پاشنه راست و چپ در گروه کنترل در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود ندارد (0/05<P). بنابراین، 8 هفته تمرین اوتاگو بر میزان تغییرات اکستنشن زانوی راست بیماران پارکینسونی تأثیر معناداری دارد.

جدول شماره 5 نتایج آزمون تحلیل کوواریانس را برای متغیرهای طول گام، عرض گام و تغییرات اکستنشن زانو بین دو گروه آزمایش و کنترل را نشان می‌دهد. یافته­‌ها نشان داد که تفاوت معناداری در متغیرهای طول گام، عرض گام و تغییرات اکستنشن افراد مبتلا به پارکینسون وجود داشته است (0/001=P). همچنین نتایج آزمون تحلیل کوواریانس نشان داد که تفاوت معناداری بین دو گروه آزمایش و کنترل در تغییرات اکستنشن زانو پای راست در دو برخورد پاشنه راست و پاشنه چپ افراد مبتلابه پارکینسون مشاهده شد (0/001=P). با بررسی نمرات پس‌­آزمون در این دو گروه مشخص شد که پس از پروتکل تمرینی اوتاگو در گروه آزمایش تغییرات اکستنشن زانو هنگام برخورد پاشنه راست و چپ در گروه آزمایش بهبود یافته است (0/001=P).

بحث
پژوهش حاضر باهدف بررسی تأثیر تمرینات اوتاگو بر طول گام، عرض گام و تغییرات اکستنشن زانوی بیماران دارای بیماری پارکینسون انجام شد. یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد که افراد مبتلابه بیماری پارکینسون دارای طول گام کمتر از حد نرمال و عرض گام بیش از حد نرمال بوده که با مطالعه کریستین و همکاران مطابقت دارد [23]. در چنین شرایطی، سطح اتکا به‌وسیله افزایش عرض گام در حین راه رفتن کمی افزایش یافته و دامنه حرکتی مفاصل اندام تحتانی ران، زانو و مچ پا به‌خصوص اکستنشن مفاصل کاهش می­‌یابد [24]. مطالعات متعدد نشان دادند­ که خشکی مفاصل، سفتی عضلانی و دامنه حرکتی کم مفاصل در بیماران پارکینسون به‌ویژه در اندام تحتانی می‌تواند با اختلالات راه رفتن و درنهایت زمین خوردن همراه باشد [25]. کاهش دامنه حرکتی مفصل ران، کوتاهی فلکسورهای ران، کاهش دامنه حرکتی اکستنشن ران می‌تواند با کاهش طول گام و سرعت گام‌برداری همراه باشد [26]. 
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد که افزایش قدرت عضلانی پس از 8 هفته تمرین اوتاگو از طریق تأثیرگذاری بر متغیرهای راه رفتن شامل طول گام و عرض گام افراد مبتلابه پارکینسون می‌تواند به کاهش خطر برهم خوردن تعادل و سقوط منجر شود. بنابراین هدف این بود که بتوان کمکی در جهت یادگیری مجدد حرکات طبیعی برای بیماران پارکینسون که دچار این اختلالات شده‌­اند، کرد. بر همین اساس، یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهند که علاوه‌بر مدالیته‌های دارویی، استفاده از ورزش و حرکت درمانی به‌عنوان یک شیوه درمانی مکمل می‌تواند تأثیر مثبتی در کنترل بخشی از عوارض بیماری و بهبود عملکرد روزانه داشته باشد. 
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد که برنامه تمرینی 8 هفته‌‌ای اوتاگو اثر معناداری بر طول و عرض گام بیماران مبتلا به پارکینسون شرکت­‌کننده در برنامه­‌های تمرینی پیشنهادی دارد. این یافته‌­ها با مطالعه چنگ و همکاران، گالنا و همکاران و شریف مرادی و همکاران مطابقت دارد که عنوان کردند تمرینات ورزشی باهدف ارتقا توان عضلانی اندام تحتانی در بیماران مبتلابه پارکینسون می‌تواند به افزایش طول گام و کاهش عرض گام، افزایش سرعت گام‌برداری، تعادل در راه رفتن، افزایش دامنه حرکتی مفاصل اندام تحتانی و کاهش ریسک سقوط منجر شود [29–27]. 
مهرهولز و همکاران در مطالعه‌­ای عنوان کردند که تمرینات ورزشی کششی اوتاگو می­‌تواند به‌عنوان یک روش مداخله‌­ای مناسب در بهبود انجماد راه رفتن و کارکردهای شناختی در افراد پارکینسونی و افزایش طول گام و کاهش تغییرات اکستنشن زانوی آن‌ها در نظر گرفته شود [30]. لی و همکاران عنوان کردند که خم شدن زانو و قدرت دورسی فلکشن مچ پا می‌تواند از طریق تمرینات ورزشی اوتاگو به‌طور قابل‌توجهی بهبود یابد و خطر سقوط را در میان این بیماران کاهش دهد [31]. 
کریدلن و همکاران عنوان کردند که برنامه تمرینی اوتاگو از طریق بهبود تعادل عملکردی و جانمایی مناسب مرکز جرم بدن در هنگام راه رفتن می‌تواند قدرت عضلانی و سلامت جسمانی را در افراد مبتلابه پارکینسون افزایش دهد و به بهبود مؤلفه‌­های راه رفتن کمک کند. آن‌ها دلیل این امر را آموزش صحیح و حرکات درست عضلات اندام تحتانی در حالت آموزش گروهی عنوان کردند [32]. در بیان دلایل و نحوه تأثیرگذاری تمرینات بدنی بر تعادل بدن هنگام راه رفتن در میان افراد سالمند می‌توان عنوان کرد که تمرینات اوتاگو از طرق سازماندهی مجدد مغز برای بهبود عملکرد می‌تواند به افزایش قدرت عضلانی، دامنه حرکتی مفاصل، زمان‌بندی فعالیت عضلانی و بهبود الگوی اجرای فعالیت‌های حرکتی منجر شود.
 باتوجه‌به اینکه انجام صحیح فعالیت، تکرار آن و شناخت کامل برای یادگیری ایدئ­آل نیازمند هماهنگی عصبی‌عضلانی می­‌باشد، بنابراین مداخلات تمرینی اوتاگو از طریق تمرینات قدرتی که در اندام تحتانی صورت می‌گیرد باعث فعال شدن عضلات دچار ضعف (فعال‌سازی عضله چهار سر ران ) می‌شود و همچنین با کمک تمرینات تعادلی و انواع راه رفتن دامنه حرکتی کاهش‌یافته مفاصل بهبود می­‌یابد و به دنبال آن از طریق افزایش اکستنشن زانو باعث بهبود پارامترهای کینماتیکی راه رفتن می‌شود که در گروه آزمایش اثر مثبت تمرینات اوتاگو در افزایش طول گام و کاهش عرض گام مشاهده شده است. 
یافته‌های این مطالعه نشان داد که تفاوت معناداری در تغییرات اکستنشن زانوی پای راست در زمان برخورد پاشنه پای راست و چپ افراد مبتلابه پارکینسون بین دو گروه آزمایش و کنترل وجود دارد. به‌طور روشن­‌تر، پس از پروتکل تمرینی اوتاگو در گروه آزمایش میانگین تغییرات اکستنشن زانو پای راست در هر دو زمان برخورد پاشنه پای راست و چپ در گروه آزمایش افزایش معناداری نسبت به پیش از تمرین نشان داد. این درحالی ‌است که هیچ اختلاف معناداری در میانگین تغییرات اکستنشن زانو پای راست در هر دو زمان ضربه پاشنه پای راست و چپ در گروه کنترل در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون مشاهده نشد. 
مطالعات مختلف نشان داده‌­اند که برنامه توانبخشی شامل تمرینات کششی، قدرتی، تعادلی می‌تواند با افزایش دامنه حرکتی مفصل زانوی سالمندان مبتلابه پارکینسون را بهبود دهد. آن‌ها بیان کردند که افزایش دامنه حرکتی می‌تواند ناشی از افزایش قدرت کشش تاندون­‌ها و قدرت انقباضی باشد [33، 34]. هم‌راستا با مطالعات پیشین، یافته‌های این مطالعه نشان داد که تغییرات زاویه اکستنشن مفصل زانو پس از 8 هفته تمرینات اوتاگو بهبود یافته بود، بدین معنا که در گروه آزمایش به‌واسطه تمرینات اوتاگو از میزان فلکشن زانو در دو زمان ضربه پاشنه پای راست و چپ آزمودنی­‌ها کاسته شد و پا تا حدودی به حالت اکستنشن و اولیه خود بازگشته بود. 

نتیجه­‌گیری
فعالیت بدنی و تمرینات ورزشی مناسب می‌تواند سلامت جامعه سالمندان دارای بیماری پارکینسون را تحت تأثیر مثبت قرار دهد. ازآنجایی‌که سالمندان به‌عنوان یکی از گروه‌های ارزشمند و قابل احترام در جامعه ما می‌باشند، بنابراین ایجاد و طراحی تمرینات آسان، کم هزینه، قابل‌اجرا در خانه و مرتبط با اهداف توسعه ورزش در افراد دارای بیماری پارکینسون بسیار لازم و ضروری می­‌باشد. یافته‌های حاصل از این پژوهش بهبود معنادار اثر تمرینات اوتاگو بر متغیرهای منتخب راه رفتن شامل طول گام، عرض گام و تغییرات اکستنشن زانو را در افراد دارای بیماری پارکینسون نشان داد. 
در تحقیق حاضر باتوجه‌به موثر بودن تمرینات اوتاگو بر بهبود متغیرهای راه رفتن و اهمیت بسیار بالای سبک زندگی افراد پارکینسون، توصیه می‌شود از پروتکل تمرینی ارائه‌شده جهت افزایش توان عملکردی در افراد مبتلابه بیماری پارکینسون استفاده شود. درواقع از این تمرینات می‌توان علاوه‌بر توانبخشی عضلانی در اندام­‌های تحتانی بیماران پارکینسونی در بهبود راه رفتن، کنترل وضعیت بدن در هنگام راه رفتن و پیشگیری از سقوط استفاده کرد. 
همچنین متخصصان ورزشی و مربیان و افرادی که با افراد پارکینسونی کار می‌کنند، می‌توانند از نتایج تحقیق در پیشبرد اهداف توسعه سطح کیفیت زندگی افراد مبتلا به پارکینسون بهره‌مند شوند. عدم همگن بودن تعداد افراد از نظر جنسیت در دو گروه، محدود بودن افراد شرکت­‌کننده مبتلابه پارکینسون با شدت سه، مقطعی بودن مطالعه و عدم امکان پیگیری بیماران و انجام اثرات ماندگار تمرینات اوتاگو و عدم ورود برخی دیگر از متغیرهای تأثیرگذار بر بیماری پارکینسون همچون عوامل روانی، رژیم غذایی از مهم‌ترین محدودیت­‌های این مطالعه بودند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه شهید بهشتی در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شمارهIR.SBU.REC.1400.204  دریافت شده است.حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد خانم فائزه معصومی گروه تندرستی و بازتوانی ورزشی، دانشکده علوم ورزشی و تندرستی، دانشگاه شهید بهشتی تهران می‌باشد.

 
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌پردازی و نظارت: امیرحسین براتی؛ روش‌شناسی، گردآوری اطلاعات و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: فائزه معصومی؛  بررسی، نگارش-پیش‌نویس اصلی، نگارش‌-بررسی و ویرایش، و منابع: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان از همه شرکت‌کنندگان در مطالعه که در راستای اجرای این مطالعه کمال همکاری را داشتند، تقدیر و تشکر می‌کنند.

References

1. Cicchetti F, Drouin-Ouellet J, Gross RE. Environmental toxins and Parkinson’s disease: What have we learned from pesticide-induced animal models? Trends in Pharmacological Sciences. 2009; 30(9):475-83. [DOI:10.1016/j.tips.2009.06.005] [PMID]
2. Remy P, Doder M, Lees A, Turjanski N, Brooks D. Depression in Parkinson’s disease: Loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system. Brain. 2005; 128(6):1314-22. [DOI:10.1093/brain/awh445] [PMID]
3. Mittra Y, Rustagi V. Classification of subjects with Parkinson’s disease using gait data analysis. Paper presented at: 2018 International Conference on Automation and Computational Engineering (ICACE). 03-04 October 2018; Greater Noida, India. [DOI:10.1109/ICACE.2018.8687022]
4. Abbas MM, Xu Z, Tan LCS. Epidemiology of Parkinson’s disease-East versus West. Movement Disorders Clinical Practice. 2017; 5(1):14-28. [DOI:10.1002/mdc3.12568] [PMID]
5. Marras C, Beck JC, Bower JH, Roberts E, Ritz B, Ross GW, et al. Prevalence of Parkinson’s disease across North America. NPJ Parkinson's Disease. 2018; 4:21. [DOI:10.1038/s41531-018-0058-0] [PMID]
6. Janeh O, Fründt O, Schönwald B, Gulberti A, Buhmann C, Gerloff C, et al. Gait training in virtual reality: Short-term effects of different virtual manipulation techniques in Parkinson’s disease. Cells. 2019; 8(5):419. [DOI:10.3390/cells8050419] [PMID]
7. Gera G, Freeman DL, Blackinton MT, Horak FB, King L. Identification of balance deficits in people with Parkinson disease; is the sensory organization test enough? International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2016; 4(1):322. [PMID]
8. Aerts MB, van der Eijk M, Kramers K, Bloem BR. [Insufficient medication compliance in Parkinson’s disease (Dutch)]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. 2011; 155:A3031. [PMID]
9. Olson M, Lockhart TE, Lieberman A. Motor learning deficits in Parkinson’s disease (PD) and their effect on training response in gait and balance: A narrative review. Frontiers in Neurology. 2019; 10:62. [DOI:10.3389/fneur.2019.00062] [PMID]
10. Schlenstedt C, Gavriliuc O, Boße K, Wolke R, Granert O, Deuschl G, et al. The effect of medication and deep brain stimulation on posture in Parkinson’s disease. Frontiers in Neurology. 2019; 10:1254. [DOI:10.3389/fneur.2019.01254] [PMID]
11. Ng JY, Liang L, Gagliardi AR. The quantity and quality of complementary and alternative medicine clinical practice guidelines on herbal medicines, acupuncture and spinal manipulation: Systematic review and assessment using AGREE II. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2016; 16(1):425.[DOI:10.1186/s12906-016-1410-8] [PMID]
12. Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: A review. JAMA. 2014; 311(16):1670-83. [DOI:10.1001/jama.2014.3654] [PMID]
13. Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M; Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Movement Disorders. 2007; 22(4):451- [DOI:10.1002/mds.21244] [PMID]
14. Gallo PM, Garber CE. Parkinson’s disease: A comprehensive approach to exercise prescription for the health fitness professional. ACSM’s Health & Fitness Journal. 2011; 15(4):8-17. [DOI:10.1249/FIT.0b013e31821eca84]
15. Carvalho A, Barbirato D, Araujo N, Martins JV, Cavalcanti JLS, Santos TM, et al. Comparison of strength training, aerobic training, and additional physical therapy as supplementary treatments for Parkinson’s disease: Pilot study. Clinical Interventions in Agin 2015; 10:183-91. [DOI:10.2147/CIA.S68779] [PMID]
16. Chamberlain-Carter J, Jackson J. Does resistance training reduce falls and improve quality of life in people with Parkinson’s disease using strength training exercise programmes? Physical Therapy Reviews. 2021; 26(1):1-9. [DOI:10.1080/10833196.2020.1814123]
17. Ferreira RM, Alves WMGDC, de Lima TA, Alves TGG, Alves Filho PAM, Pimentel CP, et al. The effect of resistance training on the anxiety symptoms and quality of life in elderly people with Parkinson’s disease: A randomized controlled trial. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2018; 76(8):499-506. [DOI:10.1590/0004-282x20180071] [PMID]
18. Giardini M, Nardone A, Godi M, Guglielmetti S, Arcolin I, Pisano F, et al. Instrumental or physical-exercise rehabilitation of balance improves both balance and gait in Parkinson’s disease. Neural Plasticity. 2018; 2018:5614242. [DOI:10.1155/2018/5614242] [PMID]
19. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression, and mortality. Neurology. 1998; 50(2):318. [DOI:10.1212/WNL.50.2.318] [PMID]
20. Hauser RA, Ellenbogen A, Khanna S, Gupta S, Modi NB. Onset and duration of effect of extended-release carbidopa-levodopa in advanced Parkinson’s disease. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2018; 14:839-45. [DOI:10.2147/NDT.S153321] [PMID]
21. Shubert TE, Smith ML, Jiang L, Ory MG. Disseminating the otago exercise program in the United States: Perceived and actual physical performance improvements from participants. Journal of Applied Gerontology. 2018; 37(1):79-98. [DOI:10.1177/0733464816675422] [PMID]
22. Collins TD, Ghoussayni SN, Ewins DJ, Kent JA. A six degrees-of-freedom marker set for gait analysis: Repeatability and comparison with a modified Helen Hayes set. Gait & Posture. 2009; 30(2):173-80. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2009.04.004] [PMID]
23. Christiansen CL, Schenkman ML, McFann K, Wolfe P, Kohrt WM. Walking economy in people with Parkinson’s disease. Movement Disorders. 2009; 24(10):1481-7. [DOI:10.1002/mds.22621] [PMID]
24. Cheng KY, Lin WC, Chang WN, Lin TK, Tsai NW, Huang CC, et al. Factors associated with fall-related fractures in Parkinson’s disease. Parkinsonism & Related Disorders. 2014; 20(1):88-92. [DOI:10.1016/j.parkreldis.2013.09.024] [PMID]
25. Galna B, Murphy AT, Morris ME. Obstacle crossing in people with Parkinson’s disease: Foot clearance and spatiotemporal deficits. Human Movement Science. 2010; 29(5):843-52. [DOI:10.1016/j.humov.2009.09.006] [PMID]
26. Sharifmoradi K, Farahpour N. [Assessment of range of motion and lower limb muscle activity in Parkinson patients and normal elderly subject (A case study) (Persian)]. Journal of Sport Biomechanics. 2017; 3(1):25-36. [Link]
27. Trombini-Souza F, de Maio Nascimento M, da Silva TFA, de Araújo RC, Perracini MR, Sacco ICN. Dual-task training with progression from variable-to fixed-priority instructions versus dual-task training with variable-priority on gait speed in community-dwelling older adults: A protocol for a randomized controlled trial: Variable- and fixed-priority dual-task for older adults. BMC Geriatrics. 2020; 20(1):76. [DOI:10.1186/s12877-020-1479-2] [PMID]
28. Lopopolo RB, Greco M, Sullivan D, Craik RL, Mangione KK. Effect of therapeutic exercise on gait speed in community-dwelling elderly people: A meta-analysis. Physical Therapy. 2006; 86(4):520-40. [DOI:10.1093/ptj/86.4.520] [PMID]
29. Shubert TE, Goto LS, Smith ML, Jiang L, Rudman H, Ory MG. The Otago exercise program: Innovative delivery models to maximize sustained outcomes for high risk, homebound older adults. Frontiers in Public Health. 2017; 5:54. [DOI:10.3389/fpubh.2017.00054] [PMID]
30. Mehrholz J, Pohl M, Kugler J, Storch A, Hirsch K, Elsner B. Treadmill training for patients with Parkinson Disease. An abridged version of a Cochrane Review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2016; 52(5):704-13. [Link]
31. Lee J, Yoo HN, Lee BH. Effects of augmented reality-based Otago exercise on balance, gait, and physical factors in elderly women to prevent falls: A randomized controlled trial. Journal of Physical Therapy Science. 2017; 29(9):1586-9. [PMID]
32. Kyrdalen IL, Moen K, Røysland AS, Helbostad JL. The Otago exercise program performed as group training versus home training in fall-prone older people: A randomized controlled trial. Physiotherapy Research In 2014; 19(2):108-16. [DOI:10.1002/pri.1571] [PMID]
33. Wada N, Sohmiya M, Tazawa M, Ibe Y, Okamoto K, Shirakura K. Immediate positive effects of physical therapy on gait disturbance in patients with parkinson’s disease.Physical Therapy and Rehabi 2014; 13(3):630-7. [Link]
34. Kaut O, Brenig D, Marek M, Allert N, Wüllner U. Postural stability in Parkinson’s disease patients is improved after stochastic resonance therapy. Parkinson's Disease. 2016; 2016:7948721.[DOI:10.1155/2016/7948721] [PMID]