اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی

Introduction
The birth of a child with intellectual disability causes parents to take on different parenting roles and have more responsibilities, and can have different effects on the family [1]. Raising children with intellectual disability is a much more stressful than raising healthy children [7]. It exposes parents to psychiatric disorders, especially anxiety and depression [8]. Mothers are more vulnerable, because they spend less time on their own needs and desires [9] which leads to decrease in self-conscious emotions which are a set of feelings that help people successfully fit into society [10]. Parents of children with intellectual disability spend more time on child care and education than parents of normal children; as a result, they are unable to do their own works and their social life is more limited, which is associated with a decrease in the family quality of life (QoL) [12]. The family QoL refers to conditions based on which the needs of the family are met and its members enjoy being together and have the chance to do things that are important to them [13]. 
Various therapeutic and educational methods have been used for treating psychological, cognitive, emotional, social and family problems of mothers with children having intellectual disability. One of these methods is dialectical behavior therapy (DBT), whose effectiveness in improving the cognitive, psychological and emotional problems has already been reported in different studies. The DBT, mixed with the cognitive-behavioral therapy and the Eastern concepts of states of mind, has four components for group therapy: comprehensive institutional awareness and distress tolerance as components of acceptance and emotional regulation and interpersonal effectiveness as components of change [29]. Therefore, considering the effectiveness of DBT, and the existence of research gap, this study aims to investigate the effectiveness of DBT on self-conscious emotions and family quality of life in mothers of children with intellectual disabilities.

Materials and Methods 
This is a quasi-experimental study with a pretest/posttest/follow-up design. The study population consists of all mothers having children with intellectual disability in Ardebil, Iran in 2021. Of these, 37 selected using a purposive sampling method and randomly divided into intervention and control groups. The mothers in the intervention group received eight sessions of DBT for two months. Tangney et al.’s test of self-conscious affect and the beach center family quality of life scale were used in this study. The data were analyzed through mixed ANOVA method.

Results
The results showed that DBT had a significant effect on positive self-conscious affect (F=75.20; η2=0.68; P=0001), negative self-conscious affect (F=45.19; η2 =0.56; P=0001), and family quality of life (F=71.74; η2=0.67; P=0001) of mothers.

Conclusion
The DBT has a significant effect on positive self-conscious affect, negative self-conscious affect, and family QoL in mothers of children with intellectual disabilities. The DBT, by employing the principles of cognitive-behavioral therapy and teaching four skills of mindfulness, distress tolerance, emotional regulation, and interpersonal effectiveness, can help these mothers have higher tolerance and experience a higher family QoL along with accepting their current conditions. 

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
All procedures were in accordance with the instructions of the Ethics Committee of Islamic Azad University of Ahvaz branch. This study obtained ethical approval from Islamic Azad University of Ahvaz branch (Code: IR.IAU.AHVAZ.RES.1400.074).

Funding
This article was extracted from the thesis of Karim Aali Sari Nasirlo approved by the Department of Psychology, Islamic Azad University, Ahvaz branch.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest

Acknowledgments
The authors would like to thank the officials of the education organization in Ardabil city, principals and officials of elementary schools for exceptional children and families of children with mental disabilities for their cooperation in this research.

مقدمه
تولد فرزند با ناتوانی ذهنی سبب می‌شود والدین با نقش‌های والدگری متفاوت و دشواری مواجه شوند که چنین روندی مسئولیت‌های آنان را بیشتر می‌کند و در عین حال می‌تواند آثار مختلفی بر روند زندگی خانواده داشته باشد [1] . چنان‌که نگهداری از کودکان با ناتوانی ذهنی، منجر به سد شدن مسیر پیشـرفت خـانواده، جلـوگیری از رشـد طبیعی و بروز الگوهای ناسازگارانه و ناکارآمد در اعضای خانواده به‌ویژه مادر می‌شود [2] و باعث بروز مسائلی ماننـد اختلال در خـواب، مشکل جسمانی، نقص در تعامل اجتماعی، مسائل زناشویی، فشار مالی، محدودیت زمانی برای رسیدگی به مسائل سلامتی و قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض استرس‌هـای مـزمن می‌شود [3]. میزان شیوع این اختلال 1 تا 2 درصد جمعیت کل کشورها است [4]، طبق آمار سازمان بهزیستی در ایران از جمعیت 2 میلیون و 8 هزار معلول، 28795 نفر آنان را افراد با ناتوانی ذهنی تشکیل می‌دهند [5]. همچنـین مطالعـات آماری در آمریکا بیانگر حضور 3 درصد جمعیت کل کشور به افراد با ضریب هوشـی 2 یا بیشـتر از 2 انحراف‌معیار زیر میانگین می‌باشد [6]. 
فرزندپروری والدین کودکان با ناتوانی ذهنی نسبت به والدین دارای فرزند عادی به‌عنوان یک تعهد طولانی‌مدت، بسیار استرس‌زا است. [7] به گونه‌ای که وجود چنین فرزندانی، والدین را در معرض اختلالات روان‌پزشکی به‌ویژه اضطراب و افسردگی قرار می‌دهد [8]. این مسئله در خانواده بیشتر از همه مادر را در مقابل مشکلات مربوط به بهداشت روان آسیب‌پذیر می‌کند، زیرا مادران فرصت کمی برای کشف نیازها و خواسته‌های خود دارند [9] و این روند کاهش در مهارت عاطفه خودآگاه را در پی دارد. عاطفه خودآگاه، یک دسته خاص از احساسات است که به افراد کمک می‌کند با موفقیت در محیط اجتماعی حرکت کنند. در عاطفه خودآگاه، افراد به ارزیابی خود از چشم دیگران می‌پردازند. احساسات خودآگاه شامل احساس شرم، گناه و غرور است. درواقع این احساسات در تعامل فرد با دیگران بر رفتار نظارت دارد و به اصلاح اجتماعی و اخلاقی تخطی‌ها منجر می‌شود [10]. کنترل عواطف اثرات گوناگونی بر جنبه‌های مختلف زندگی فرد، تعاملات بین‌فردی، بهداشت روانی و سلامت فیزیکی فرد دارد [11].
حضور کودک با ناتوانی ذهنی در خانواده عامل بروز مشکل و استرس به‌ویژه در والدین است، به‌نحوی‌که مرور شواهد تجربی نشان داده است والدین کودکان با ناتوانی ذهنی نسبت به والـدین کودکان عادی، زمان بیشتری صرف مراقبت و آموزش کـودک خود می‌کنند. درنتیجه والدین برای انجام فعالیـت‌هـای خـود ناتوان و زندگی اجتماعی آن‌ها محدودتر می شود که این روند با کاهش کیفیت زندگی خانواده همراه است [12]. کیفیت زندگی خانوادگی را شرایطی تعریف می‌کنند که براساس آن نیازهای خانواده تأمین می‌شود و اعضای آن از کنار هم بودن احساس رضایت می‌کنند و فعالیت‌هایی را که برایشان مهم است به‌خوبی انجام می‌دهند [13]. نود و همکاران [14] معتقدند کیفیت زندگی بهتر به افراد امکان می‌دهد که در جهت دستیابی به اهداف خود حرکت کنند و خوش‌بینی، خودکارآمدی، فعالیت، انرژی و بهزیستی جسمی بیشتری را تجربه کنند [15]. از طرفی کیفیت زندگی، عرصه‌های متنوع زندگی همچون شرایط مالی، شغل، عشق، مذهب و همچنین سلامت جسمی، روانی و اجتماعی را شامل می‌شود. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، کیفیت زندگی عبارت از تصور افراد از موقعیت خود در زندگی باتوجه‌به بافت فرهنگی و سیستم‌های ارزشی که در آن به سر می‌برند، با در نظر گرفتن اهداف، انتظارات، استانداردها و نگرانی‌هایشان است [16].
روش‌های درمانی و آموزشی مختلفی برای مشکلات روان‌شناختی، شناختی، هیجانی، اجتماعی و خانوادگی مادران با کودکان دارای ناتوانی ذهنی به کار گرفته شده است. به‌عنوان یکی از روش‌های درمانی برای بهبود مؤلفه‌های روان‌شناختی، هیجانی و ارتباطی این افراد می‌توان به رفتاردرمانی دیالکتیک اشاره کرد که کارآیی آن در بهبود مؤلفه‌های شناختی، روان‌شناختی و هیجانی در پژوهش‌های مختلف تأیید شده است. چنان‌که محققی و همکاران [17] اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک را بر خودکارآمدپنداری درد و اجتناب تجربه‌ای مادران مبتلا به سندروم روده تحریک‌پذیر؛ نوری سعید و همکاران [18] اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک را بر استرس ادراک‌شده و مهارت‌های مقابله‌ای پس از انفارکتوس میوکارد بیماران، مکوند حسینی و همکاران [19] اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک را بر کیفیت زندگی دختران نوجوان با علائم اختلال شخصیت مرزی، پیمان‌نیا و همکاران [20] اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک مبتنی بر آموزش مهارت‌ها به خانواده و فرزند را بر تکانشگری و کیفیت زندگی دختران دارای رفتارهای خودجرحی، سالمی خامنه و همکاران [21] اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک را بر تنظیم هیجان، عاطفه مثبت و منفی، رفتار پرخاشگرانه و خودزنی دانش‌آموزان، شیخ سجادیه و آتش‌پور [22] اثربخشی آموزش رفتاردرمانی دیالکتیک را بر پریشانی روان‌شناختی زنان نابارور، لنگ و همکاران [23] اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک را بر سلامت روان‌شناختی تِبِت-ماک و همکاران [24]اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک را بر پردازش شناختی و کاهش اضطراب مورد تایید قرار داده‌اند. علاوه‌براین لویس و میلر [25]، زالوسکی و همکاران [26]، رابینسون و همکاران [27]،جی‌کو (دکو) و همکاران [28] نشان داده‌اند رفتاردرمانی دیالکتیک توانایی بهبود وضعیت روان‌شناختی و هیجانی افراد را دارد.
رفتاردرمانی دیالکتیکی به‌عنوان یک رویکرد درمانی جدید، مرکب از اصول درمان‌های شناختی-رفتاری و فلسفه شرقی ذهن که مبتنی بر اصل پذیرش می‌باشد، درآمیخته و بر این اساس 4 مؤلفه مداخله‌ای را در شیوه درمان گروهی خود مطرح می‌کند: هوشیاری فراگیر نهادین و تحمل پریشانی به‌عنوان مؤلفه‌های پذیرش و تنظیم هیجانی و کارآمدی بین فردی به‌عنوان مؤلفه‌های تغییر [29]. رفتارهای تحمل پریشانی که در آموزش مهارت‌های دیالکتیک هدف قرار می‌گیرند به تحمل و بقا در بحران‌ها و پذیرش زندگی آن‌گونه که در لحظه حاضر است می‌پردازند، 4 مجموعه راهبرد بقا در بحران، آموزش داده می‌شوند که شامل برگردانی توجه، خودآرام‌سازی، بهسازی لحظه و فکر کردن به سودها و زیان‌ها است [30]. رفتار درمانی دیالکتیکی بر افزایش توانمندی‌های مراجع از طریق آموزش مهارت‌های جدید و از طریق فراهم کردن امکان افزایش مهارت‌ها و انگیزش مراجع، برای شکل‌دهی یا تعدیل رفتار اقدام می‌کند [31]. رفتاردرمانی دیالکتیکی دارای تأثیرات بی‌نظیری بر بیان و پذیرش هیجانات (ازجمله هیجانات منفی) است و هم‌زمان به افراد می‌آموزد که چگونه تجربه و ابراز احساسات منفی را به‌صورت مؤثرتری داشته باشند [32].
در حوزه ضرورت انجام پژوهش حاضر می‌توان گفت، مادران به‌دلیل داشتن نقش سنتی مراقب، مسئولیت‌های بیشــتری را در قبال فرزند دارای ناتوانی ذهنی خود احســاس می‌کنند و به عهده می‌گیرند که درنتیجه با فشــارها و مشــکلات روانی بیشتری مواجه می‌شوند. وجود کودک با ناتوانی ذهنی اغلب ضایعات جبران‌ناپذیری را بر خانواده وارد می‌کند. میزان آسیب‌پذیری خانواده در مقابل آن، گاه به حدی است که وضعیت سلامت روانی خانواده دچار آسیب شدید می‌شود. این در حالی است که مادران دارای کودکان با ناتوانی ذهنی در مقایسه با پدران با مشــکلات بیشــتری مواجه هستند، بیشتر با مشکلات رفتاری فرزند خود درگیرند، استرس بیشتری را تجربه می‌کنند و نیاز به حمایت بیشتری دارند. 
درحقیقت وجود فرزند با ناتوانی ذهنی، سازش یافتگی و سلامت جسمانی و روانی والدین، به‌خصوص مادران را تهدید می‌کند و غالباً تأثیر منفی بر رضایت‌مندی آن‌ها دارد. باتوجه‌به درگیر شدن بیش از حد مادران بـا کـودک با ناتوانی ذهنی، ممکن است آنان دچار کمبود توجه و محبت شـوند و یـا مسـئولیت بیشـتری بـرای مراقبـت از کـودک با ناتوانی ذهنی بــر عهــده آنــان گذاشــته شــود. این امر گاه سبب ایجاد احساس خشم، گناه، افسردگی و مشکلات روانی و هیجانی در آنان می‌شود. بر این اساس به‌کارگیری مداخلات روان‌شناختی کارآمد برای این گروه از افراد جامعه بسیار ضروری است. بنابراین باتوجه‌به موضوعات مطرح‌شده و پژوهش‌های انجام‌شده در مورد اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک و از سوی دیگر باتوجه‌به خلأ پژوهشی حاضر به‌دلیل عدم انجام پژوهشی مشابه، هدف انجام پژوهش حاضر بررسی تأثیر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی است. البته کیفیت زندگی، تنها در مادر مورد بررسی قرار گرفته است.

مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر یک طرح نیمه‌آزمایشی طرح پیش‌آزمون- پس‌آزمون با گروه کنترل و دوره پیگیری 2 ماهه بود. جامعه آمـاری ایـن پـژوهش شـامل مـادران دارای کـودک با ناتوانی ذهنی شهرستان اردبیل در 6 ماهه اول سال 1400 بود. در این پژوهش از روش نمونه‌گیری هدف‌مند استفاده شد. نمونه پژوهش شامل 40 نفر از مادران دارای فرزند با ناتوانی ذهنی شهرستان اردبیل بودند که فرزندان آن‌ها در مدارس استثنایی دوره ابتدیی حضور داشتند. دلیل استفاده از این روش نمونه‌گیری هدف‌مند، در نظر گرفتن ملاک‌های ورود به پژوهش بود. براین‌اساس از بین 6 مدرسه ابتدایی شهرستان اردبیل 3 مدرسه نزدیک به هم انتخاب شدند. سپس با مراجعه به مدارس منتخب، فرم‌ شرکت داوطلبانه در پژوهش طی جلسه‌ای حضوری و با رعایت پروتکل بهداشتی و فاصله‌گذاری اجتماعی، در بین مادران دارای فرزند با ناتوانی ذهنی توزیع و پس از جمع‌آوری، مادران داوطلب حضور در پژوهش شناسایی شدند. در این مرحله تعداد 314 فرم شرکت داوطلبانه توزیع و تعداد 249 مادر، داوطلب حضور در پژوهش بودند. سپس پرسش‌نامه‌های عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده به آن‌ها ارائه و افرادی که نمرات پایین‌تری را در پرسش‌نامه‌های عاطفه خودآگاه مثبت و کیفیت زندگی خانواده و نمرات بیشتری را در عاطفه خودآگاه منفی نسبت به دیگر مادران کسب کرده‌ بودند، مشخص شدند.
در گام بعد از بین این مادران، تعداد 40 مادر که کمترین نمرات را در پرسش‌نامه‌های عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده و بیشترین نمره را در عاطفه خودآگاه منفی داشتند، انتخاب و به‌صورت تصادفی در گروه‌های آزمایش و کنترل جایگزین شدند (20 مادر در گروه آزمایش و 20 مادر هم در گروه کنترل). در گام بعد مادران حاضر در گروه‌ آزمایش، مداخله رفتاردرمانی دیالکتیکی (8 جلسه 75 دقیقه‌ای) در طی 2 ماه دریافت کردند، درحالی‌که گروه کنترل از دریافت این مداخله در طی انجام فرایند پژوهش بی‌بهره بود. پس از شروع مداخله تعداد 2 مادر در گروه آزمایش و 1 مادر در گروه کنترل از ادامه حضور در پژوهش انصراف دادند (18 مادر در گروه آزمایش و 19 مادر در گروه کنترل). ملاک‌های ورود به پژوهش شامل داشتن سن بین 25 تا 45 سال، داشتن فرزند دارای ناتوانی ذهنی (فرزند دارای ضریب هوشی زیر 70)، حداقل سواد سیکل، عدم ابتلا به مشکل جسمانی مزمن، عدم دریافت مداخله روان‌شناختی هم‌زمان و تمایل به شرکت در پژوهش به‌صورت داوطلبانه بود. همچنین ملاک‌های خروج از پژوهش نیز شامل غیبت در 2 جلسه آموزشی، عدم انجام تکالیف خواسته‌شده، بروز حوادث پیش‌بینی نشده و انصراف از ادامه حضور در پژوهش بود. رساله حاضر در دانشگاه آزاد اسلامی واحد اهواز ثبت شده است.
در این پژوهش برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از دو سطح آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد. در سطح آمار توصیفی از میانگین و انحراف‌معیار و در سطح آمار استنباطی از آزمون شاپیرو ویلک جهت بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها، آزمون لون برای بررسی برابری واریانس‌ها، آزمون موچلی جهت بررسی پیش‌فرض کرویت داده‌ها و همچنین از تحلیل واریانس آمیخته برای بررسی فرضیه پژوهش استفاده شد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماریSPSS نسخه 23 تجزیه‌وتحلیل شد.

ابزارهای پژوهش

پرسش‌نامه عاطفه خودآگاه
 پرسش‌نامه عاطفــه خودآگــاه را تنگنی در سال 1992 تدوین کرده است. این پرسش‌نامه دارای ۱۶ سؤال است و 16 موقعیت (سـناریو) شــرایط زنــدگی روزمــره را بــه آزمــودنی ارائه می‌کند و پاسخ‌دهندگان پاسخ‌های احساسی، هیجــانی و رفتــاری خــویش و احتمــال پاســخ خــود بــه آن‌هــا را در یک طیف لیکرت 5 درجه‌ای (نمرات 1 تا 5) رتبــه‌بندی می‌کننــد. در این پرسش‌نامه 11 وضعیت آن ازنظر اجتماعی دارای ارزش مثبت (عاطفه خودآگاه مثبت) و 5 وضعیت آن دارای ارزش منفی (عاطفه خودآگاه منفی) است. کسب نمره بالاتر نشان‌دهنده عاطفه خودآگاه بیشتر در آن حوزه است [33]. تنگنی و همکاران روایی سازه 2 مقیاس عاطفه خودآگاه مثبت و عاطفه خودآگاه منفی را در حد مناسب گزارش کردند [34]. روشن چسلی و همکاران روایی و پایایی این پرسش‌نامه را در ایران سنجیدند. مطالعه آنان روایی آن را مناسب و به میزان 0/86 گزارش کردند [35]. در مطالعه سعیدی و همکاران نیز آلفای کرونباخ زیرمقیاس‌های عاطفه خودآگاه مثبت و عاطفه خودآگاه منفی به‌ترتیب 0/85 و 0/78 گزارش شده است [36]. این پرسش‌نامه توسط مادران پاسخ داده شد.

پرسش‌نامه کیفیت زندگی خانواده
پرسش‌نامه کیفیت زندگی خانواده، پرسش‌نامه‌ای 25 سؤالی است که بیچ سنتر در سال 2005 ارائه کرده است و 5 حیطه تعاملات خانوادگی، والدگری، بهزیستی هیجان، بهزیستی جسمی و حمایت از عضو ناتوان خانواده را می‌سنجد. نحوه نمره‌گذاری پرسش‌نامه به‌صورت طیف لیکرت است (خیلی ناراضی: نمره 1 - خیلی راضی نمره 5). بنابراین دامنه نمرات پرسش‌نامه بین 1 تا 125 است. کسب نمرات بیشتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی خانوادگی بالاتر است. هافمن و همکاران [37] و ساموئل و همکاران [38] روایی این ابزار را با استفاده از روش تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول به دست آوردند و نتایج حاصل برازش مناسب را تأیید کرد. همچنین هافمن و همکاران میزان پایایی پرسش‌نامه را برای حیطه‌های 5 ‌گانه بین 0/69 تا 0/73 به دست آوردند. [37] در ایران پرسش‌نامه کیفیت زندگی خانواده توسط قدمی، سیاح و آزادی مورد هنجاریابی قرار گرفت. نتایج تحلیل عاملی نشان‌دهنده تأیید 5 عامل تعاملات خانوادگی، والدگری، بهزیستی هیجانی، بهزیستی جسمی و حمایت از عضو ناتوان خانواده در بین 384 دانشجوی ایرانی بود که این یافته نشان‌دهنده روایی مناسب پرسش‌نامه بود [39]. همچنین قدمی و همکاران میزان پایایی 5 عامل تعاملات خانوادگی، والدگری، بهزیستی هیجانی، بهزیستی جسمی و حمایت از عضو ناتوان خانواده را به‌ترتیب 0/71، 0/81، 0/73، 0/80 و 0/79 گزارش کردند [38]. این پرسش‌نامه توسط مادران پاسخ داده شد. کیفیت زندگی تنها در مادر مورد بررسی قرار گرفته است.

روند اجرای پژوهش
پس از اخذ مجوزهای لازم و انجام فرایند نمونه‌گیری، گروه آزمایش، مداخله رفتاردرمانی دیالکتیکی را در 8 جلسه 75 دقیقه‌ای طی 2 ماه و در گروه‌های 4 نفره دریافت کرد. این در حالی بود که کودکان حاضر در گروه کنترل از دریافت این مداخله درمانی در طول اجرای پژوهش بی‌بهره بودند و مقرر شد که آن‌ها نیز پس از اتمام پژوهش این مداخله درمانی را در صورت تمایل به‌صورت رایگان دریافت کردند. چنان‌که پس از اتمام پژوهش از مادران حاضر در گروه کنترل جهت دریافت رفتاردرمانی دیالکتیک دعوت شد. تعداد 5 مادر در جلسلات مداخله حضور یافتند و این درمان را به شکل رایگان دریافت کردند. مداخله پژوهش حاضر در محیطی بهداشتی و با رعایت پروتکل‌های بهداشتی و فاصله‌گذاری اجتماعی اجرا شد. بدین صورت که اتاق مشاوره بزرگ در نظر گرفته شد تا مادران با فاصله از هم بنشینند. همچنین مواد شوینده بهداشتی و ماسک به میزان نیاز در دسترس مادران قرار گرفت. خلاصه جلسات رفتاردرمانی دیالکتیک در جدول شماره 1 ارائه شده است.

یافته‌ها
یافته‌های جمعیت‌شناختی نشان داد میانگین سن مادران حاضر در گروه آزمایش 4/26±34/19 سال و گروه کنترل 4/12±33/25 سال بود. همچنین نتایج نشان داد تحصیلات در بیشتر افراد نمونه در گروه آزمایش (8 نفر یا 44/44 درصد) و گروه کنترل (9 نفر یا 47/36 درصد) دیپلم بود. میانگین و انحراف‌معیار متغیرهای وابسته پژوهش در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری به تفکیک دو گروه آزمایش و کنترل در جدول شماره 1 ارائه شده است. 
نتایج جدول شماره 2 حاکی از آن است که میزان عاطفه خودآگاه مثبت و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی حاضر در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل افزایش و عاطفه خودآگاه منفی آنان کاهش یافته است که در ادامه، معناداری آن با استفاده از آمار استنباطی مورد بررسی قرار می‌گیرد. قبل از ارائه نتایج تحلیل آزمون واریانس‌ آمیخته، پیش‌فرض‌های آزمون‌های پارامتریک مورد سنجش قرار گرفت. بر همین اساس نتایج آزمون شاپیرو ویلک بیانگر آن بود که پیش‌فرض نرمال بودن توزیع نمونه‌ای داده‌ها در متغیرهای عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده در گروه‌های آزمایش و کنترل در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری برقرار است (0/05<P). همچنین پیش‌فرض همگنی واریانس نیز توسط آزمون لون مورد سنجش قرار گرفت که نتایج آن معنادار نبود که این یافته نشان می‌داد پیش‌فرض همگنی واریانس‌ها در 3 متغیر عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده رعایت شده است (0/05<P). از طرفی نتایج آزمون تی نشان داد تفاوت نمره‌های پیش‌آزمون گروه‌های آزمایش و گروه کنترل در متغیرهای وابسته (عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده) معنادار نبوده است (0/05<P). این در حالی بود که نتایج آزمون موچلی نیز بیانگر آن بود که پیش‌فرض کرویت داده‌ها در متغیرهای عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده رعایت شده است (0/05<P).

نتایج آزمون واریانس آمیخته و ضرایب F محاسبه‌شده در جدول شماره 3 نشان داد عامل زمان یا مرحله ارزیابی تأثیر معناداری بر نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی داشته است (001/P<0).اندازه اثر نشان می‌دهد عامل زمان به‌ترتیب 56، 48 و 57 درصد از تفاوت در واریانس‌های نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی را تبیین می‌کند. علاوه‌براین، براساس ضریب F محاسبه‌شده، تأثیر عامل عضویت گروهی (رفتاردرمانی دیالکتیک) هم بر نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی معنادار است (001/P<0).

بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که عامل عضویت گروهی یا نوع درمان دریافتی هم بر عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی تأثیر معنادار داشته است. اندازه اثر نشان می‌دهد عضویت گروهی (رفتاردرمانی دیالکتیک) به‌ترتیب 44، 37 و 46 درصد از تفاوت در نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی را تبیین می‌کند. درنهایت نتایج بیانگر آن است که اثر متقابل نوع درمان و عامل زمان نیز بر نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی معنادار است (001/P<0). بنابراین نتیجه گرفته می‌شود نوع درمان دریافتی در مراحل مختلف ارزیابی هم بر عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی به میزان 68، 56 و 67 درصد تأثیر معنادار داشته است. توان آماری هم، حاکی از دقت آماری بالا و کفایت حجم نمونه می‌باشد. در جدول شماره 4 مقایسه زوجی میانگین نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده آزمودنی‌ها برحسب مرحله ارزیابی ارائه می‌شود.

همان‌گونه که نتایج جدول شماره 4 نشان می‌دهد، بین میانگین نمرات مرحله پیش‌آزمون با پس‌آزمون و پیگیری در متغیرهای عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده تفاوت معنادار وجود دارد. این بدان معناست که رفتاردرمانی دیالکتیک توانسته‌ به شکل معناداری نمرات پس‌آزمون و پیگیری عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی را نسبت به مرحله پیش‌آزمون دچار تغییر کند. یافته دیگر این جدول نشان داد بین میانگین نمرات مرحله پس‌آزمون و پیگیری تفاوت معنادار وجود ندارد. این یافته را می‌توان این چنین تبیین کرد که نمرات عاطفه خودآگاه مثبت و منفی و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی که در مرحله پس‌آزمون دچار تغییر معنادار شده بود، توانسته این تغییر را در طول دوره پیگیری نیز حفظ کند. 

بحث
نتایج پژوهش حاضر نشان داد رفتاردرمانی دیالکتیکی بر عاطفه خودآگاه مثبت، عاطفه خودآگاه منفی و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی تأثیر معنادار دارد. یافته اول پژوهش مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر عاطفه خودآگاه مثبت و منفی در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی با یافته محققی و همکاران [17] مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک بر خودکارآمدپنداری درد و اجتناب تجربه‌ای مادران مبتلا به سندروم روده تحریک‌پذیر؛ با نتایج پیمان‌نیا و همکاران [20] مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک مبتنی بر آموزش مهارت‌ها به خانواده و فرزند بر تکانشگری و کیفیت زندگی دختران دارای رفتارهای خودجرحی؛ با گزارش سالمی خامنه و همکاران [21] مبنی بر بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک بر تنظیم هیجان، عاطفه مثبت و منفی، رفتار پرخاشگرانه و خودزنی دانش‌آموزان همسو بود. علاوه‌براین نتایج پژوهش تِبِت-ماک و همکاران [28] نشان داد رفتاردرمانی دیالکتیک بر پردازش شناختی و کاهش اضطراب مؤثر است.
در تبیین یافته حاضر مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک بر عاطفه خودآگاه در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی می‌توان بیان کرد که رفتاردرمانی دیالکتیکی در تمام مراحل سعی دارد تا دو قطب مختلف یک عمل را به مراجعان (در پژوهش حاضر مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی) نشان دهد که چگونه یک هیجان، فکر و یا رفتار می‌تواند به بهتر شدن یک فرایند یا تخریب آن منجر شود. رفتاردرمانی دیالکتیک این دو قطب را همراه با پیامدهایشان به مراجعان نشان می‌دهد و از طرق آموزش ذهن‌آگاهی، مهارت‌های مهار هیجانی و تحمل پریشانی به کارکنان کمک می‌کند تا تعارض‌های‌شان را مدیریت و آن‌ها را به راهی برای شناخت بهتر تبدیل کنند [28]. درواقع رفتاردرمانی دیالکتیکی با آموزش پذیرش بنیادین، به افراد آموزش می‌دهد که زندگی توأم با مشکلات و چالش‌ها را بپذیرند [23]. براین‌اساس رفتاردرمانی دیالکتیک با ایجاد توانایی تحمل آشفتگی، می‌تواند آسیب‌های روان‌شناختی همچون اضطراب و متغیرهای مرتبط با آن را کاهش دهد. کاهش اضطراب سبب می‌شود مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی، آرامش شناختی و عاطفی بیشتری را تجربه کنند و درنتیجه نمرات بیشتری در عاطفه خودآگاه عاطفی مثبت و نمرات کمتری را در نمرات خودآگاه عاطفه منفی به دست آورند.
تبیین دیگر اینکه ارائه رفتاردرمانی دیالکتیکی به‌عنوان درمانی حمایت‌گرانه که مستلزم ارتباطی قوی بین درمان‌جو و درمانگر است می‌تواند باعث رشد مهارت‌ها همچون تحمل درماندگی، ذهن‌آگاهی، خودنظم‌جویی هیجانات و مهارت کارآمد در مراجعان شود [26]، به‌طوری‌که با ارائه راهکارهای جدید برای تعدیل آثار شرایط ناراحت‌کننده و افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و عاطفی به مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی کمک می‌کند تا بهتر با تجربه‌های دردناک حاصل از مشکلات فرزند خود کنار بیایند. رفتاردرمانی دیالکتیکی با برون‌ریزی هیجان‌های محصورشده و آموزش تعدیل هیجانی که منجر به تنظیم عواطف می‌شود و با آموزش تکنیک‌های رفتاری موجب می‌شود فرد کمتر به سوی هیجان‌های منفی جذب شود. به‌عبارت‌دیگر، درمانجو در حال تمرین‌های رفتاردرمانی دیالکتیکی، با هیجانات خود روبه‌رو می‌شود، همان‌گونه که قبلاً مواجه می‌شد. با این تفاوت که بعد از آموزش‌های دیالکتیکی، ابزار لازم برای رویارویی را دارند. بدین مفهوم که تا قبل از این به محض مستولی شدن هیجان‌ها، غرق در احساسات و عواطف ضد و نقیض می‌شوند و برای جلوگیری از تشویش و به هم ریختگی با یادگیری راهبردهای رفتاری به محض بروز هیجان خاصی ابراز لازم برای تنظیم آن را در اختیار دارند و می‌توانند با درک شرایط و به‌کارگیری رهنمودها از به هم ریختگی عاطفی رهایی یابند.
یافته دوم پژوهش مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی با یافته مکوند حسینی و همکاران [19] مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک کوتاه‌مدت گروهی بر کیفیت زندگی دختران نوجوان با علائم اختلال شخصیت مرزی؛ با نتایج نوری سعید و همکاران [18] مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک بر استرس ادراک‌شده و مهارت‌های مقابله‌ای پس از انفارکتوس میوکارد در بیماران؛ با گزارش شیخ سجادیه و آتش‌پور [22]مبنی بر اثربخشی آموزش رفتاردرمانی دیالکتیک به شیوه گروهی بر پریشانی روان‌شناختی زنان نابارور همسو بود. علاوه‌براین لانگ و همکاران [23] نشان داده‌اند رفتاردرمانی دیالکتیک بر سلامت روان‌شناختی مؤثر بود.
در تبیین نتیجه حاضر مبنی بر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیک بر کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی باید اظهار داشت، هنگامی‌که مهارت تحمل پریشانی (از مهارت‌های بنیادین رفتاردرمانی دیالکتیک)، به مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی آموزش داده می‌شود، حس پیوستگی آنان افزایش می‌یابد.به‌بیان‌دیگر این مهارت به آنان می‌آموزد تا با وقایع آشفته‌ساز نظیر پیگیری روند درمانی فرزند و شرایط جسمانی و ذهنی خاص او، بهتر مقابله کنند. ازطرفی با افزایش احساس پیوستگی، افراد می‌توانند هیجانات و رویدادهایی را که در زندگی پیش می‌آید بهتر درک و آن‌ها را قبول کنند [25]. همچنین این مادران با استفاده از این تکنیک می‌آموزند که در مقابل مشکلات مقاوم‌تر باشند و اثرات آشفته‌ساز شرایط را کاهش دهند. همچنین آموزش روش رفتاردرمانی دیالکتیکی باعث بهبود جهت‌گیری کلی افراد، احساس اعتماد و پویایی مداوم و فراگیر در زندگی و پیرامون می‌شود [28]، به‌طوری‌که به مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی کمک می‌کند تا هیجان‌های خود را دقیق‌تر تشخیص دهند و سپس هر هیجانی را بدون ناتوان شدن با آن بررسی کنند. همچنین بدون داشتن رفتاری مخرب و ناسازگارانه، زندگی سازمان‌یافته‌تر، قابل پیش‌بینی‌تر و توضیح‌پذیرتر درک می‌کنند. به‌عبارتی بهره‌مندی از روش رفتاردرمانی دیالکتیکی، مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی را قادر می‌سازد که ضمن درک هیجانات و احساسات و پذیرش مشکلات و ناکارآمدی‌ها؛ زندگی را قابل درک، کنترل‌پذیرتر و پرمعنی تصور کنند. ازاین‌رو با کاهش تنش درون و بین‌فردی، کیفیت زندگی خانواده بالاتری نیز در آن‌ها مشاهده می‌شود.
محدود بودن دامنه‌ تحقیق به مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی شهرستان اردبیل؛ عدم بهره‌گیری از روش نمونه‌گیری تصادفی و عدم مهار متغیرهای اثرگذار بر عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی از محدودیت‌های پژوهش حاضر بود. بنابراین پیشنهاد می‌شود برای افزایش قدرت تعمیم‌پذیری نتایج، در سطح پیشنهاد پژوهشی، این پژوهش در سایر استان‌ها و مناطق و جوامع دارای فرهنگ‌های متفاوت، دیگر مادران همانند مادران کودکان مبتلا به اختلال نافرمانی مقابله‌ای، کودکان پرخاشگر و غیره مهار عوامل یادشده و روش نمونه‌گیری تصادفی اجرا شود. باتوجه‌به اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی، در سطح کاربردی پیشنهاد می‌شود رفتاردرمانی دیالکتیکی به درمانگران و مشاوران مراکز مشاوره و کلنیک‌های روان‌شناسی مرتبط با کودکان با ناتوانی ذهنی کودکان معرفی تا آن‌ها با به‌کارگیری این درمان، جهت بهبود وضعیت ‌شناختی و روان‌شناختی مادران این کودکان گامی عملی بردارند.

نتیجه‌گیری
در یک نتیجه‌گیری کلی و با‌توجه به نتایج پژوهش حاضر که بیانگر اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر عاطفه خودآگاه مثبت، عاطفه خودآگاه منفی و کیفیت زندگی خانواده در مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی بود، می‌توان اظهار کرد که رفتاردرمانی دیالکتیک اصول درمان‌های شناختی-رفتاری و ذهن‌اگاهی را که مبتنی بر اصل پذیرش است، درآمیخته و با بهره‌گیری از 4 مؤلفه هوشیاری فراگیر نهادین، تحمل پریشانی، تنظیم هیجانی و کارآمدی بین فردی سبب می‌شود تا مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی تحمل پریشانی و روانی بالاتری را از خود نشان دهند و در کنار پذیرش شرایط حال حاضر خود، کیفیت زندگی بالاتری را تجربه کنند. این در حالی است که رفتاردرمانی دیالکتیکی با تکیه بر آموزش مهارت‌های جدید زمینه را برای بهبود انگیزش مراجع فراهم می‌سازد. بنابراین این درمان با بهره‌گیری از تکنیک‌های تحمل پریشانی، پذیرش و خودنظم‌جویی هیجانی می‌تواند به‌عنوان یک درمان کارآمد جهت بهبود عاطفه خودآگاه و کیفیت زندگی خانواده مادران دارای کودک با ناتوانی ذهنی مورد استفاده گیرد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی اهواز در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شمارهIR.IAU.AHVAZ.RES.1400.074  دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کریم عالی ساری نصیرلو با راهنمایی دکتر فرح نادری و دکتر رضوان همائی و مشاوره دکتر بهنام مکودی گروه روانشناسی دانشگاه آزاد اسلامی اهواز می‌باشد. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشته‌اند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمام مسئولان آموزش و پرورش شهرستان اردبیل، مدیران و مسئولان مدارس کودکان استثنایی دوره ابتدایی و خانواده‌های کودکان با ناتوانی ذهنی که در انجام پژوهش حاضر ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

Reference

1. Jaiswal SV, Subramanyam AA, Shah HR, Kamath RM. Psychopathology and coping mechanisms in parents of children with intellectual disability. Indian Journal of Psychiatry. 2018; 60(3):312-17. [DOI:10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_259_17] [PMID] [PMCID]
2. Slayter EM, Jensen J. Parents with intellectual disabilities in the child protection system. Children and Youth Services Review. 2019; 98:297-304. [DOI:10.1016/j.childyouth.2019.01.013]
3. McConkey R, Truesdale-Kennedy M, Chang MY, Jarrah S, Shukri R. The impact on mothers of bringing up a child with intellectual disabilities: A cross-cultural study. International Journal of Nursing Studies. 2008; 45(1):65-74. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2006.08.007][PMID]
4. Konishi A, So R, Yoshimura B. Mother-infant separation among mothers with mental illness: An exploratory observational study in Japan. Asian Journal of Psychiatry. 2018; 32:1-4. [DOI:10.1016/j.ajp.2017.11.024][PMID]
5. Rahimi M, Afrasiabi H, Rostampour Gilani T, Ghodosi Nia E. [The effect of mental retarded child on mother’s life: Qualitative approach (Persain)]. Psychology of Exceptional Individuals. 2017; 7(26):45-70. [Link]
6. Sedova E, Goryacheva T. Issues of self-regulation of children with mental retardation. European Psychiatry. 2017; 41(S1):S703. [DOI:10.1016/j.eurpsy.2017.01.1249]
7. Kumari S, Kiran M. Parenting stress, psychological wellbeing and social support in mothers of children with mental retardation. International Journal of Scientific Research. 2020; 9(1):57-60. [DOI :10.36106/ijsr]
8. Baker K, Devine RT, Ng-Cordell E, Raymond FL, Hughes C. Childhood intellectual disability and parents’ mental health: Integrating social, psychological and genetic influences. The British Journal of Psychiatry. 2021; 218(6):315-22. [DOI:10.1192/bjp.2020.38][PMID]
9. Arya A, Verma S, Roy D, Gupta PK, Jawaid F. A study of burden of care among mothers of mentally retarded children and adolescents attending child and adolescent psychiatry OPD in a tertiary care center in North India. Delhi Psychiatry Journal. 2019; 22(2):238-49. [Link]
10. Muris P, Meesters C. Small or big in the eyes of the other: On the evelopmental psychopathology of self-conscious emotions as shame, guilt, and pride. Clinical Child and Family Psychology Review. 2014; 17(1):19-40. [DOI:10.1007/s10567-013-0137-z][PMID]
11. Dunham A, Kinnear D, Allan L, Smiley E, Cooper SA. The relationship between physical ill-health and mental ill-health in adults with intellectual disabilities. Journal of Intellectual and Disability Research. 2018; 62(5):444-53. [DOI:10.1111/jir.12483][PMID]
12. Villavicencio CE, López-Larrosa S. Ecuadorian mothers of preschool children with and without intellectual disabilities: Individual and family dimensions. Research in Developmental Disabilities. 2020; 105:103735. [DOI:10.1016/j.ridd.2020.103735][PMID]
13. Davudi H, Sharifi H, Shafiabadi A, Farzad V. [The prediction of quality of life based on personality traits and type of intelligence in women (Persain)]. Shenakht Journal of Psychology and Psychiatry. 2015; 1(3):103-15. [Link]
14. Knod JL, Holder M, Cortez AZ, Martinez-Leo B, Kern P, Saeed S, et al. Surgical outcomes, bowel habits and quality of life in young patients after ileoanal anastomosis for ulcerative colitis. Journal of Pediatric Surgery. 2016; 51(8):1246-50. [DOI:10.1016/j.jpedsurg.2016.03.002][PMID]
15. Brown RI, Brown I. Family quality of life. In: Michalos AC, Encyclopedia of quality of life and well-being research. Dordrecht: Springer; 2014. [DOI:10.1007/978-94-007-0753-5_1006]
16. Kim CJ, Park HR, Schlenk EA, Kang SW, Seo EJ. The moderating role of acculturation mode on the relationship between depressive symptoms and health-related quality of life among international students in Korea. Archives of Psychiatric Nursing. 2019; 33(6):192-97. [DOI:10.1016/j.apnu.2019.08.003][PMID]
17. Mohagheghi H, Mahdikhanloo M, Parsinejad Z, Ashori A. [The effectiveness of dialectic behavior therapy on pain self-efficacy and experiential avoidance in the mothers with irritable bowel syndrome (Persain)]. Journal of Psychological Science. 2020; 19(88):439-49. [Link]
18. Nourisaeed A, Ghorban Shiroudi S, Salari A. [Effect of dialectical behavior therapy on perceived stress and coping skills of patients with acute myocardial infarction (Persain)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2020; 29(3):2-13. [DOI:10.22122/arya.v17i0.2188]
19. Makvand Hosseini S, Azarfar F, Sabahi P. [Effectiveness of a short-term group dialectic behavior therapy on quality of lif of girl adolescents with borderline personality disorder symptoms (Persain)]. Journal of Research in Psychological Health. 2019; 13(2):100-14. [ِDOI:10.52547/rph.13.2.100]
20. Peymannia B, Hamid N, Mehrabizadeh Honarmand M, Mahmoudalilu M. [The effectiveness of dialectic behavioral therapy-family and child skills training (DBT-FST) on impulsivity and quality of life in girls with self-harm behaviors (Persain)]. Iranian Journal of Rehabilitation Research in Nursing. 2018; 4(3):8-17. [Link]
21. Salemi Khameneh A, Ghorbani S, Motahedi A. The effectiveness of dialectical behavior therapy on emotion regulation, positive and negative affect, aggressive and self-injury behavior of 13-16 year old female students (Persain)]. Journal of Medical Council of Iran. 2018; 36(4):213-20. [Link]
22. sheikhsajadieh M, Atashpour H. [Effectiveness of dialectical behavioral group therapy on psychological distress in infertile women in Isfahan (Persain)]. Knowledge and Research in Applied Psychology. 2017; 18(1):23-9. [Link]
23. Lang CM, Edwards AJ, Mittler MA, Bonavitacola L. Dialectical behavior therapy with prolonged exposure for adolescents: Rationale and review of the research. Cognitive and Behavioral Practice. 2018; 25(3):416-26. [DOI:10.1016/j.cbpra.2017.12.005]
24. Lois BH, Miller AL. Stopping the nonadherence cycle: The clinical and theoretical basis for dialectical behavior therapy adapted for adolescents with chronic medical illness (DBT-CMI). Cognitive and Behavioral Practice. 2018; 25(1):32-43. [DOI:10.1016/j.cbpra.2017.01.006]
25. Zalewski M, Lewis JK, Martin CG. Identifying novel applications of dialectical behavior therapy: Considering emotion regulation and parenting. Current Opinion in Psychology. 2018; 21:122-26. [DOI:10.1016/j.copsyc.2018.02.013][PMID]
26. Robinson S, Lang JE, Hernandez AM, Holz T, Cameron M, Brannon B. Outcomes of dialectical behavior therapy administered by an interdisciplinary team. Archives of Psychiatric Nursing. 2018; 32(4):512-16. [DOI:10.1016/j.apnu.2018.02.009][PMID]
27. DeCou CR, Comtois CA, Landes SJ. Dialectical behavior therapy is effective for the treatment of suicidal behavior: A meta-analysis. Behavior Therapy. 2019; 50(1):60-72. [DOI:10.1016/j.beth.2018.03.009][PMID]
28. Tebbett-Mock AA, Saito E, McGee M, Woloszyn P, Venuti M. Efficacy of dialectical behavior therapy versus treatment as usual for acute-care inpatient adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2020; 59(1):149-56. [DOI:10.1016/j.jaac.2019.01.020][PMID]
29. Buckner JD, Keough ME, Schmidt NB. Problematic alcohol and cannabis use among young adults: The role of depressin and discomfort and distress. Addictive Behavior. 2017; 32:1957-63. [DOI:10.1016%2Fj.addbeh.2006.12.019][PMID][PMCID]
30. Linehan MM, Wilks CR. The course and evolution of dialectical behavior therapy. American Journal of Psychot 2015; 69(2):97-110. [DOI:10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.97][PMID]
31. Eisner L, Eddie D, Harley R, Jacobo M, Nierenberg AA, Deckersbach T. Dialectical behavior therapy group skills training for bipolar disorder. Behavior Therapy. 2017; 48(4):557-66. [DOI:10.1016/j.beth.2016.12.006][PMID][PMCID]
32. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. 2015; 72(5):475-82. [DOI:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039][PMID]
33. Ferguson TJ, Brugman D, White J, Eyre HL. Shame and guilt as morally warranted experiences. In: Tracy JL, Robins RW, Tangney JP, editors. The self-conscious emotions: Theory and research. New York: The Guilford Press; 2007. [Link]
34. Tangney JP, Wagner PE, Hill-Barlow D, Marschall DE, Gramzow R. Relation of shame and guilt to constructive versus destructive responses to anger across the lifespan. Journal of Personality and Social Psychology. 1996; 70(4):797-809. [DOI:10.1037//0022-3514.70.4.797][PMID]
35. Roshan Chesli R, Atrifard M, Nouri Moghaddam S. [An investigation of reliability and validity of the third version of the TOSCA-3 (Persain)]. Clinical Psychology and Personality. 2007; 5(2):31-46. [Link]
36. Saeidi Z, Ghorbani N, Sarafraz MR, Sharifian MH. [The effect of inducing self-compassion and self-esteem on the level of the experience of shame and guilt (Persain)]. Contemporary Psychology, Biannual Journal of the Iranian Psychological Association. 2013; 8(1):91-102. [Link]
37. Hoffman L, Marquis J, Poston D, Summers JA, Turnbull A. Assessing family outcomes: Psychometric evaluation of the beach center family quality of life scale. Journal of Marriage and Family. 2006; 68(4):1069-83. [DOI:10.1111/j.1741-3737.2006.00314.x]
38. Samuel PS, Pociask FD, DiZazzo-Miller R, Carrellas A, LeRoy BW. Concurrent validity of the international family quality of life survey. Occupational Therapy in Health Care. 2016; 30(2):187-201. [DOI:10.3109/07380577.2015.1116129][PMID]
39. Ghadami A, Sayyah S, Azadi F. [Psychometric properties of family quality of life questionnaire (FQOL) based on item-response theory (IRT) (Persain)]. Journal of Psychometry. 2018; 7(25):23-37. [Link]