تأثیر کینزیو فوبیا بر بازگشت به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی: مرور سیستماتیک

Introduction
Anterior cruciate ligament (ACL) injury can permanently cause an athlete to retire from professional sports. Nearly half of athletes cannot return to a competitive level before injury, even after perfect rehabilitation. For this reason, other factors besides physical factors contribute to not returning to sports activities, which most studies attribute to psychological factors. Fear of re-injury and fear of movement are well-known psychological factors. Fear of re-injury and fear of movement (kinesiophobia) are factors that prevent athletes from returning to sports activities after the reconstruction of ACL. Many studies have examined psychological factors after reconstruction and injury of the ACL. However, the researcher did not find a study that examined the effect of kinesiophobia on returning to exercise. Therefore, the present study aimed to investigate the impact of kinesiophobia on the rate of return to sports activities after ACL reconstruction. 

Materials and Methods
In this study, we searched published studies from 2000 to 2020 examining the effect of kinesiophobia on sports return after ACL reconstruction. In this study, we searched relevant articles considering specialized English and Persian keywords, including “kinesiophobia,” “psychological factors of exercise,” “return to sport,” “fear of movement,” “fear of re-injury,” and “anterior cruciate ligament reconstruction” in academic Persian and English databases: Google Scholar, TRIP, PEDro, PubMed, Irandoc, SID, and Magiran. To select the articles in the first stage, the titles and abstracts of descriptive studies were screened, focusing on the effect of kinesiophobia on the rate of return to sports. They were published in Persian and English. The second stage was screening the full text according to the publication criteria and the target population. One researcher screened all texts. 
Another senior researcher checked the final list of selected articles to ensure that all articles were aligned with the study objective. The inclusion criteria of the articles were as follows: written in English or Farsi, published in scientific research journals, and mentioned the role of kinesiophobia in not returning to sports after ACL reconstruction. The exclusion criteria included studies that did not address the role of kinesiophobia, did not provide accurate statistics on the impact of kinesiophobia, or the role of other psychosocial factors except for kinesiophobia.

Results
After searching the above databases, 162 articles were found on the effect of kinesiophobia on returning to sports. After reviewing the abstracts of studies, 57 articles on the impact of kinesiophobia on returning to sports remained and were carefully examined. The search results based on the inclusion and exclusion criteria finally led to the inclusion of 26 articles in this review. If the articles met the inclusion and exclusion criteria, the results were used in the review; otherwise, they were discarded.

Conclusion
Psychological factors, especially fear of re-injury and fear of movement, are the main factors that prevent athletes from returning to exercise quickly after ACL reconstruction. Although some studies have shown a positive correlation between physical and mental function, most studies have shown that athletes who are unable to return to exercise have no difference in knee function compared to athletes who have returned to exercise. Different rehabilitation methods are also among the factors significantly impacting achieving different results after ACL reconstruction. Since physical and psychological recoveries do not progress in parallel, creating a new approach to sports rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction seems necessary. For this reason, there is another factor in non-return to sports activities that, in most studies, is attributed to psychological factors. 
Attention to the psychological aspects during rehabilitation is essential because mental and physical improvements do not coincide. The use of psychological and physical interventions in rehabilitation seems to have better results than just using physical interventions. Factors such as gender, knee stability and function, pain, age, time interval from injury to ACL reconstruction, type of exercise, quality of life, rehabilitation programs, and rehabilitation duration are also factors that directly impact returning to sports. Although it seems difficult to pay attention to all the mentioned cases during rehabilitation and return to professional activity and sports, the results of previous studies have established that rehabilitation based on physical interventions and not paying attention to the mentioned factors can delay returning to sports activities.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
This is a meta-analysis and systematic review study with no human or animal samples. There were no ethical principles to be considered in this research.

Funding
This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
Conceptualization and Supervision: Ali Asghar Norasteh; methodology,writing, review & editing, data collection, and data analysis: Moosareza Ghorbani; Resources: All authors.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all participants for their cooperation in this research.

مقدمه
شایع‌ترین آسیب لیگامانی در مفصل زانو آسیب رباط صلیبی قدامی است [1]. بیشتر آسیب‌ها در بیماران از نوع غیربرخوردی است نه بر اثر ضربه مستقیم [2]. خالی کردن زانو، درد و امید بازگشت به سطح رقابتی قبلی از مهم‌ترین دلایل برای جراحی رباط آسیب‌دیده در زانو است [3]. تعداد زیادی از ورزشکاران پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به سطح رقابتی و تمرینی قبلی خود بازنمی‌گردند، درصورتی‌که بازتوانی جسمی آن‌ها به‌خوبی انجام شده است [4]. مسئله مهم پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی توانایی بازگشت به سطح قبلی می‌باشد و نشان داده شد که نرخ بازگشت به ورزش قبل از آسیب‌دیدگی یا ورزش رقابتی در جمعیت عمومی تقریباً 45 تا 60 درصد است [5]. 
در مطالعه‌ای 63 درصد از ورزشکاران پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به سطح رقابتی قبل از آسیب خود بازگشتند و از این میان کسانی که نتوانستند به سطح قبلی خود بازگردند ترس از آسیب را دلیل اصلی خود ذکر کردند [3]، درحالی‌که در تحقیق دیگر بیش از 85 درصد از ورزشکاران که به ورزش بازنگشتند ازنظر عملکرد زانو و قدرت عضلانی نتایج مطلوبی داشتند [6]، هرچند در مطالعه‌ای دیگر مشخص شد بازگشت به ورزش و نمره ترس از حرکت با قدرت عضلات همسترینگ رابطه دارند و عملکرد زانو در بازگشت به ورزش مؤثر است [7]. شواهد زیادی وجود دارد که عوامل روانی مانند ترس از درد، ترس از آسیب مجدد و کمبود اعتمادبه‌نفس نقش مهمی در بازگشت ورزشکار به سطح قبلی خود دارند [8]. بهبود جسمی به‌صورت عینی و آزمایشگاهی و عدم بازگشت به ورزش می‌تواند این سؤال را به وجود بیاورد که چه عوامل دیگری وجود دارند که می‌توانند در بازگشت به ورزش تأثیر بگذارند [5]. 
تمرکز ادبیات ارتوپدی پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی بر عملکرد زانو، قدرت، استقامت و ثبات می‌باشد، درحالی‌که بررسی عوامل روان‌شناختی سابقه کمتری دارد [9]. در برخی بررسی‌ها اصلی‌ترین دلیل برای عدم بازگشت به مسابقه و سطح قبلی ترس از آسیب‌دیدگی مجدد بیان شده است [10]. کینزیوفوبیا به‌عنوان ترس از درد یا صدمه مجدد تعریف می‌شود که ممکن است به اجتناب از حرکاتی خاص مانند حرکات پرشی و برشی منجر شود [11]. در مطالعه‌ای میزان بازگشت به ورزش پس از 10 سال تنها 60 درصد بود که بیشترین علت عدم بازگشت به ورزش ترس از آسیب‌دیدگی مجدد ذکر شد. علاوه‌براین کسانی که توانستند بر ترس خود غلبه کنند، کیفیت زندگی بهتری داشتند. وجود ترس از آسیب‌دیدگی مجدد را با پرسیدن اینکه «آیا ترس واقعاً وجود دارد» می‌توان فهمید اما این روش بینشی از شدت ترس یا آنچه در ترس نقش دارد را فراهم نمی‌کند [12، 13].
 به همین دلیل در مطالعات اخیر توجه به کینزیوفوبیا و ترس از آسیب مجدد بیشتر شده و متخصصین مرتبط با ورزش از پرسش‌نامه‌های گوناگونی برای گزارش وضعیت‌های روانی استفاده می‌کنند، مانند مقیاس تامپا برای کینزیو فوبیا که پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی استفاده می‌شود. مقیاس تامپا فرم بررسی میزان ترس از حرکت/آسیب‌دیدگی مجدد می‌باشد و به احساسات بدنی مانند اینکه «می‌ترسم در ورزش به خودم آسیب برسانم» یا «حس می‌کنم بدنم را زخمی کرده‌ام» می‌پردازد. امتیازات مقیاس تامپا از 17 تا 68 می‌باشد که نمره 37 و بالاتر به‌عنوان ترس بالا و ریسک آسیب مجدد بیشتر شناخته می‌شود.
فرم کوتاه‌شده مقیاس تامپا امتیازاتی از 11تا 44 دارد و امتیازات بالاتر نشان‌دهنده ترس از حرکت، درد و آسیب بیشتر است [13]. در مطالعه‌ای که بر روی بیماران با دردهای مزمن اسکلتی‌عضلانی انجام شد، مشخص شد نمره 37 در مقیاس تامپا در زنان تأثیر منفی بیشتری بر عملکرد و درد و ناتوانی دارد. به همین دلیل این مطالعه پیشنهاد داد نمره 34 و بالاتر در زنان به‌عنوان میزان بالایی از ترس و ریسک بالاتری برای آسیب‌های آینده پذیرفته شود [14].
 بندیکت و همکاران در مطالعه‌ای مروری به این نتیجه رسیدند که حدود 64 درصد از ورزشکارانی که نمی‌توانند به سطح قبلی خود در ورزش بازگردند از مشکلات روان‌شناختی ازقبیل ترس، استرس، افسردگی و عدم اعتماد به عملکرد زانو رنج می‌برند، اما در این مطالعه به‌دلیل بررسی تمام ابعاد روانی در عدم بازگشت به ورزش متغیرهای تأثیرگذار در نمره پرسشنامه ترس از حرکت از قبیل سن و جنسیت به‌خوبی مورد بررسی قرار نگرفته است [11]. 
همچنین جانگ و همکاران در مطالعه‌ای مروری عوامل روان‌شناختی و ترس از آسیب‌دیدگی مجدد را به‌عنوان عامل تضعیف‌کننده نتایج بازتوانی عنوان کردند. این دانش بالینی همواره در حال پیشرفت است و مطالعات اخیر توصیه می‌کنند در کنار بازتوانی‌های مبتنی بر بهبودهای جسمی، مداخلاتی روانی نیز در نظر گرفته شود. بااین‌حال برای انجام این کار پزشکان به راه‌هایی برای ارزیابی و درمان ترس از حرکت و آسیب مجدد نیاز دارند [6]. عدم بازگشت به ورزش و فعالیت‌های روزانه پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به میزان زیادی با وضعیت‌های روانی مرتبط است، اما برخی مطالعات خلاف این موضوع را ذکر کرده‌اند و تفاوتی بین دو گروه از لحاظ ویژگی‌های روان‌شناختی دیده نشد [4]. 
مطالعات زیادی به بررسی وضعیت‌های روانی پس از آسیب‌دیدگی پرداخته‌اند، اما آنچه تاکنون به‌خوبی مشخص نشده است میزان تأثیر کینزیو فوبیا بر بازگشت به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی است. مطالعات مروری اخیر تأثیر عوامل روان‌شناختی بر عدم بازگشت به ورزش را بررسی کرده‌اند، اما تاکنون مطالعه‌ای که به‌طور اختصاصی به بررسی تأثیر کینزیوفوبیا بر عدم بازگشت به ورزش انجام شده باشد توسط محقق یافت نشد. به همین دلیل مطالعه حاضر در نظر دارد با بررسی میزان تأثیر کینزیو فوبیا بر بازگشت به ورزش به این سؤال پاسخ دهد و بینشی برای مربیان و پزشکان ایجاد کند تا با راهکارهای بهتر، برنامه‌های توانبخشی را به بهترین شکل ممکن برنامه‌ریزی و اجرا کنند. بررسی عوامل روان‌شناختی و ترس ورزشکاران پس از آسیب‌دیدگی می‌تواند جلوی برخی از جراحی‌های غیرضروری را بگیرد و یا با ارائه راهکاری مناسب به مربیان و متخصصان حوزه سلامت کمک کند و در مورد توانبخشی این گروه از افراد برنامه‌های خاص و ویژه‌ای در نظر بگیرند. همچنین با بررسی میزان ترس قبل از جراحی می‌توانند میزان بازگشت موفقیت‌آمیز به ورزش پس از جراحی را پیش‌بینی کنند.

مواد و روش‌ها
در پژوهش حاضر، تحقیقات منتشرشده از سال 2000 تا 2020 که جهت بررسی تأثیر کینزیوفوبیا بر بازگشت به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی انجام شده بودند، جست‌وجو شدند. در این مطالعه جست‌وجوی مقالات مرتبط با در نظر گرفتن کلیدواژه‌های تخصصی فارسی شامل ترس از حرکت، ترس از آسیب مجدد، کینزیوفوبیا، عوامل روان‌شناختی ورزش، بازگشت به ورزش، بازسازی رباط صلیبی قدامی، و کلیدواژه‌های تخصصی انگلیسی مانند 
 kinesiophobia، Psychological factors of exercise،  return to sport،  Fear of movement، Fear of re-injury، anterior cruciate ligament reconstruction   در پایگاه های اختصاصی فارسی و انگلیسی گوگل‌اسکالر، تریپ، پدرو، پابمد، پایگاه مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، ایرانداک، مگیران انجام شد. جست‌وجوی مقالات در ابتدا به شیوه‌های الکترونیکی و سپس به طریق دستی از میان مقالات چاپ‌شده در پایگاه‌های یادشده انجام شد. همچنین همه اصطلاحات بدون هیچ محدودیت تحقیقی در جست‌وجو در برخی موارد با یکدیگر ترکیب شدند. 

انتخاب مطالعه
 در مرحله اول، غربالگری عنوان و چکیده مطالعات توصیفی با تمرکز بر تأثیر کینزیوفوبیا بر میزان بازگشت به ورزش و انتشار به زبان فارسی و انگلیسی انجام شد. 
در مرحله دوم غربالگری کل متن باتوجه‌به موارد انتشار معیار و مشخص بودن جامعه هدف بود. غربالگری تمام متون را یک محقق انجام داد. یک محقق ارشد دیگر فهرست نهایی مقالات انتخاب‌شده را برای اطمینان از اینکه کل مقالات باهدف مطالعه همسو است چک کرد. معیار ورود به پژوهش برای مقالات انتخاب‌شده بدین صورت می‌باشد:
به زبان انگلیسی و یا فارسی باشند؛ حداقل در نشریات علمی پژوهشی چاپ شده باشند؛ درمورد نقش کینزیوفوبیا در عدم بازگشت به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی انجام شده باشد.
معیار خروج از پژوهش نیز شامل مطالعاتی بود که به نقش کینزیوفوبیا نپرداخته بودند، آمار دقیقی از میزان تأثیر کینزیوفوبیا ارائه نداده بودند یا به نقش سایر عوامل روانی‌اجتماعی به غیر از کینزیوفوبیا پرداخته بودند.
پس از جست‌وجو در پایگاه‌های پیش‌گفت، تعداد 162 مقاله درخصوص تأثیر کینزیوفوبیا در بازگشت به ورزش یافت شد که پس از بررسی چکیده مطالعات، تعداد 57 مقاله درزمینه تأثیر کینزیوفوبیا در بازگشت به ورزش مورد بررسی دقیق قرار گرفت. حاصل جست‌وجوهای صورت‌گرفته براساس معیارهای ورود و خروج از پژوهش درنهایت به شناسایى 26 مقاله درزمینه مورد بررسی منجر شد. چنانچه مقالات با معیار ورود و خروج هم‌خوانی داشتند، از نتایج آن در مطالعه مروری استفاده و در غیر این صورت کنار گذاشته می‌شد.

یافته‌ها
فرآیند انتخاب مطالعات در تصویر شماره 1 نشان داده شده است. با جست‌وجو در منابع الکترونیکی گوگل‌اسکالر، تریپ، پدرو، پابمد، پایگاه مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، ایرانداک، مگیران تعداد 162 مقاله به دست آمد. بعد از حذف عناوین تکراری، 93 چکیده برای بررسی مشخص شدند. پس از حذف مطالعاتی که به بررسی سایر عوامل روانی پرداخته بودند 57 مقاله درمورد نقش کینزیوفوبیا مورد بررسی کامل قرار گرفت. در مرحله آخر مطالعاتی که آمار دقیقی از کینزوفوبیا ارائه ندادند از روند پژوهش خارج شدند و تعداد 26 مقاله مورد بررسی کامل قرار گرفت (تصویر شماره 1). 

نتایج حاصل از مطالعات پژوهشی و مروری در جداول شماره 1 و 2 ارائه شده است

بحث
هدف از پژوهش حاضر بررسی تأثیر کینزیوفوبیا بر میزان بازگشت به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی بود. یکی از اصلی‌ترین دلایل بازسازی رباط صلیبی قدامی ایجاد ثبات در مفصل زانو، جلوگیری از صدمات بیشتر و بازگشت سریع‌تر بیماران به ورزش پس از بازسازی می‌باشد. با وجود پیشرفت‌ها در روش‌های جراحی و توانبخشی برای بازگرداندن عملکرد زانو گزارش شده است که 20 تا 50 درصد از بیماران پس از بازسازی به ورزش بازنمی‌گردند [21]. این ممکن است به این معنی باشد که مشارکت در فعالیت‌های تفریحی و رقابتی فقط به عملکرد زانو ارتباط نداشته باشد و به عواملی مثل ترس پس از آسیب‌دیدگی مجدد، استرس یا سایر عوامل روانی نیز مرتبط باشد [34]. همچنین مطالعه بندیکت که مطالعه‌ای مروری بود مشخص کرد حدود 76 درصد از ورزشکارانی که به ورزش بازنمی‌گردند، نمره بالایی در مقیاس تامپا کسب کردند و دارای ترس زیادی هستند [11]. جانگ در مطالعه مروری خود به این نتیجه رسید که کینزیوفوبیا می‌تواند نتایج توانبخشی را تحت تأثیر قرار دهد و روند بهبودی را دچار اختلال کند [6]، اما هیچ‌یک از این مطالعات به‌صورت اختصاصی به بررسی کینزوفوبیا نپرداختند و در مطالعه خود تمام عوامل روانی را در نظر گرفتند و نظر خود را به کینزیوفوبیا معطوف نکردند.
 میزان بازگشت به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی در زنان و مردان متفاوت است که می‌تواند نشان‌دهنده اهمیت تفاوت‌های روان‌شناختی در دو جنس باشد. تحقیق کلار آردن در سال 2012 نشان داد جنسیت، زمان توانبخشی پس از بازسازی و سطح ورزشی در بازگشت به ورزش مؤثر هستند. کینزیوفوبیا عاملی خطرناک پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی است که بازگشت به ورزش را با تأخیر روبه‌رو می‌کند و ممکن است نتایج بازتوانی را دچار اشکال کند. این پدیده می‌تواند به‌ویژه در زنان تأثیر به‌خصوصی در عملکرد داشته باشد. این تحقیق نشان داد میزان کینزیو فوبیا درنتیجه بهبود عملکرد کاهش یافته است اما عملکرد نهایی در مسابقات هنوز هم به حد مطلوب نرسیده است و ترس در زنان ورزشکار عامل روان‌شناختی محسوب می‌شود که می‌تواند باعث کاهش چشمگیر در عملکرد شود [35]. در مطالعه‌ای که بر روی بیماران با دردهای مزمن اسکلتی‌عضلانی انجام شد مشخص شد نمره 37 در مقیاس تامپا در زنان تأثیر منفی بیشتری بر عملکرد، درد و ناتوانی دارد. به همین دلیل این مطالعه پیشنهاد داد نمره 34 و بالاتر در زنان به‌عنوان میزان بالایی از ترس و ریسک بالاتری برای آسیب‌های آینده پذیرفته شود. این مطالعه بر روی بیماران با دردهای مزمن اسکلتی‌عضلانی انجام شد [14]؛ اما تحقیقی که به بررسی تفاوت‌‌های میزان ترس و اثرات آن بر روی عملکرد و ناتوانی پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی در دو جنس بپردازد توسط محقق یافت نشد. 
ترس از آسیب مجدد و بازگشت به ورزش همیشه در زنان بیشتر نیست بلکه برخی مطالعات خلاف این موضوع را عنوان کردند. هرچند آمادگی روان‌شناختی بیشترین تأثیر را در بازگشت به ورزش داشت اما جنسیت و میزان آسیب هیچ ارتباطی در بازگشت به ورزش نداشتند [9]. برای مثال در تحقیق جوناکوبست مشخص شد نمره مقیاس تمپا در مردان 18 و در زنان 15 بود و میزان بازگشت زنان به ورزش و فعالیت روزانه 57 درصد و در مردان 50 درصد بود. همچنین بازگشت به ورزش‌های برخوردی در هر دو جنس کمتر از سایر ورزش‌ها بود [15]. 
تحقیق آردن در سال 2012 نشان داد زنان به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از مردان درمورد بازگشت به ورزش نگران هستند. در این مطالعه مردان بیشتر در فوتبال استرالیایی و زنان بیشتر در ورزش نتبال فعالیت می‌کردند. نتبال تأکید ویژه‌ای بر سرعت بالا، تغییر جهت‌های سریع و فرود ناگهانی دارد و بازیکنان قادر به قدم زدن یا دویدن آهسته به‌خصوص زمانی که توپ را در اختیار دارند نیستند. بنابراین شرایط نتبال می‌تواند به‌طور طبیعی ترس بیشتری را ایجاد کند [20]. قرار گرفتن در موقعیت قبلی یا استفاده از بریس شرایطی بودند که میزان ترس و نگرانی را در بیماران افزایش دادند. این مطالعه هم‌راستا با مطالعه آدام در سال 2020 می‌باشد. این مطالعه مشخص کرد بیشترین وضعیت ترسناک برای بیماران حرکات برشی و پس از آن حرکات پرش و فرود بود [12]. 
سینگ در سال 2006 اظهار کرد پس از گذشت 12 ماه  مردان بیشتر از زنان پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به ورزش بازمی‌گردند. در این مطالعه بازگشت مردان به ورزش به‌طور معناداری بیشتر از زنان بود و عملکرد زانو تأثیر بالایی در بازگشت به ورزش نداشت اما آزمون شاخص هاپ و تقارن بیش از 85 درصد در دو پا، پیش‌بینی‌کننده میزان بازگشت به ورزش بود [36]. هرچند در برخی مطالعات میزان ترس در دو جنس تفاوت معناداری ندارد، اما براساس نتایج بیشتر مطالعات به نظر می‌رسد زنان ورزشکار حین بازگشت به ورزش از ترس بالاتری برخوردارند. به همین دلیل نمره بالاتر در پرسش‌نامه می‌تواند ناتوانی و ترس بالاتری در آن‌ها ایجاد و آن‌ها را از شرایط بازگشت به ورزش دور کند.
ثبات و عملکرد زانو نیز از متغیرهای تأثیرگذار و تعیین‌کننده میزان ترس و میزان بازگشت به ورزش است. به نظر می‌رسد بین ترس و عملکرد زانو رابطه دو طرفه برقرار است. ترس از آسیب مجدد می‌تواند باعث اختلال در عملکرد و ضعف در عملکرد و بی‌ثباتی زانو می‌تواند باعث ایجاد ترس در ورزشکار شود. در مطالعه‌ای 63 درصد از ورزشکاران پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به ورزش بازگشتند و از این میان ورزشکارانی که برنگشتند بیشترین دلیل خود را ترس از حرکت و آسیب‌دیدگی مجدد ذکر کردند، درحالی‌که در این مطالعه بیش از 85 درصد از ورزشکارانی که به ورزش بازنگشتند ازنظر ثبات زانو، عملکرد و قدرت عضلانی در شرایط مطلوبی بودند [6]. 
از دیدگاهی دیگر بیماران پس از بازسازی عملکرد خود را بهبود می‌بخشند. بااین‌حال 25 تا 50 درصد از ورزشکاران به فعالیت‌های قبل از آسیب خود بازنمی‌گردند اما نکته اینجاست وقتی با ابزارها و آزمون‌ها بررسی می‌شوند ازنظر فیزیکی کاملاً بهبود یافته‌اند [18]، اما همیشه به این شکل نبوده و برخی مطالعات عدم بازگشت به ورزش پس از بازسازی را با عملکرد زانو مرتبط دانسته‌اند [37]. همچنین در مطالعه کوچای، میزان بالای ترس از حرکت با میزان کمتری از فعالیت روزانه و ورزشی همراه بود که ممکن است به این معنی باشد که کاهش فعالیت روزمره و ورزشی کاملاً به عملکرد زانو مرتبط نیست و می‌تواند با سایر عوامل ازجمله عوامل روانی و ترس از آسیب‌دیدگی همراه باشد [34]. 
در مطالعه فلانیگان 54 درصد از ورزشکاران پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به ورزش بازنگشتند و از این میان 68 درصد  پایداری زانو و 52 درصد کینزیوفوبیا را دلیل اصلی عدم بازگشت خود به ورزش ذکر کردند [21]. 
در تحقیق نورت مشخص شد نمره بالا در مقیاس تامپا با قدرت همسترینگ رابطه معکوس دارد و هرچقدر میزان  قدرت همسترینگ کمتر باشد نمره مقیاس تامپا بالاتر خواهد بود [7]. بیشترین وضعیت‌های ترسناک پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی حرکات برشی و پرشی ذکر شده است. به نظر می‌رسد خستگی در ورزشکارانی که بازسازی رباط صلیبی قدامی داشتند میزان فلکشن زانو را در لحظه فرود کاهش و میزان والگوس را افزایش می‌دهد. بنابراین ممکن است بیمارانی که خستگی بیشتری در همسترینگ دارند بی‌ثباتی بیشتری را تجربه کنند که به ترس بیشتر منجر می‌شود. بیمارانی که ضعف بیشتری در عضلات خود دارند در آزمون هاپ ترس بیشتری را تجربه می‌کنند [38].
 اصلاح الگوهای حرکتی و تأثیر آن بر میزان ترس نیز از دیگر جنبه‌هایی است که می‌تواند بیانگر تأثیر عملکرد و الگوهای حرکتی بر میزان ترس باشد. برای مثال 33 ورزشکار پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی در برنامه آموزشی شرکت کردند. برنامه آموزشی به‌مدت 20 ساعت تحت نظارت به‌مدت 2 جلسه در هفته و 5 هفته اجرا شد. این برنامه آموزشی شامل برنامه‌های تمرینی چابکی، انعطاف‌پذیری، تمرینات پلایومتریک و آموزش پرش و فرود بود. این مداخلات توسط یک مربی ورزشی و یک فیزیوتراپیست اعمال شد و نتایج نشان داد به دنبال اصلاح الگوهای حرکتی در حرکات ورزشی میزان ترس با کاهش همراه بود [12]. گزارشات مطالعه استفان نشان داد بین نمرات مقیاس درد تامپا و زاویه فلکشن زانو و ران همبستگی منفی معنی‌داری وجود دارد و به نظر می‌رسد کاهش زاویه فلکشن ران و زانو در حرکات پرش و فرود با افزایش میزان ترس همراه است [39]. ادامه ترس از حرکت و آسیب مجدد نه تنها کارایی عملکردی ورزشکار را کاهش می‌دهد بلکه می‌تواند مشکلات بعدی از جمله اضافه وزن و دیابت را در بیماران و ورزشکاران به وجود بیاورد [35]. 
از دیگر عواملی که با کینزیوفوبیا ارتباط دارد می‌توان به درد اشاره کرد. اینکه آیا درد با ترس رابطه مستقیم دارد یا نه؟ موضوع مطالعات زیادی بوده است. بااین‌حال مشخص نیست که آیا یک پاسخ غیرطبیعی درد باعث ایجاد کینزیوفوبیا می‌شود؟ یا یک ویژگی روان‌شناختی اساسی‌تر به هر دو عامل منجر می‌شود؟ ترور در تحیق خود نشان داد بین ورزشکارانی که به فعالیت بازگشتند و ورزشکارانی که بازنگشتند تفاوتی در میزان درد وجود ندارد. وحشت و ترس از درد از دلایل اصلی تأخیر در شروع بازتوانی هستند [39]. بیمارانی که ترس کمتری از حرکت دارند با پیشرفت بازتوانی و رفع مشکلات بی‌ثباتی و بهبود عملکرد درد کمتری را تجربه می‌کنند و با حفظ حرکات بیمار می‌تواند به ورزش بازگردد. هنگامی که بیماران یک محرک درد پی‌درپی را دریافت می‌کنند یک پاسخ منفی اغراق‌آمیز روانی به درد یا پیش‌بینی درد به اجتناب از فعالیت منجر می‌شود که به‌دلیل ترس از درد یا آسیب مجدد است. اجتناب طولانی‌مدت می‌تواند عملکرد روزانه را مختل کند و بر نتایج بازتوانی اثر منفی بگذارد [27].
 این مدل مطابق مدل اجتناب از ترس است، اگر درد به‌عنوان عامل مضر تلقی شود ترس‌های مربوط به درد (که به‌عنوان وحشت از درد شناخته می‌شوند) ایجاد می‌شود که ممکن است به نظارت و توجه بیش از حد به بدن و جلوگیری از برخی حرکات منجر شود. افزایش این اختلال رفتاری‌شناختی ممکن است مانع بهبودی شود و درواقع بیماران توجه به محرک دردناک را افزایش می‌دهند. وحشت از درد ممکن است باعث پایین آمدن کارایی سیستم مهار درد و تغییرات در نوروپلاستیک نخاع شود و با تحریک مکرر درد باعث افزایش حساسیت و درد شود. 
مطالعه آنا نشان داد بیماران 4 هفته پس از عمل به شکل محسوسی کاهش درد داشتند اما پس از 26 هفته همچنان ترس از حرکات پله در این بیماران مشهود بود [27]. همچنین جانگ نشان داد از عواملی که نقش ضعیفی در عدم بازگشت به ورزش دارند درد است. در این تحقیق مشخص شد بالاترین میزان درد با ترس هیچ رابطه‌ای ندارد. یک توضیح بالقوه این است که بیمارانی که ترس از آسیب مجدد را گزارش می‌کنند، ممکن است کمتر قرار گرفتن در فعالیت‌های دردناک را انتخاب کنند. بنابراین میزان درد کاهش پیدا می‌کند و ترس از درد از طریق کاهش سطح فعالیت‌های دردناک درد کمتری ایجاد می‌کند [22]. 
در تحقیقات توجه کمتری به سن شده است و به نظر می‌رسد تحقیقات آتی باید سن را به‌عنوان متغیری تأثیرگذار مورد بررسی قرار دهند. در تحقیق رابرت مشخص شد سن هیچ اثری بر بازگشت به فعالیت ورزشی و ترس مجدد آسیب ندارد، درصورتی‌که در برخی تحقیقات افراد جوان‌تر در بازگشت به ورزش شانس بیشتری داشتند [40]. این تفاوت‌ها می‌تواند به‌علت شرایط جغرافیایی متفاوت باشد؛ به‌عنوان مثال در سوئد قبل از بازسازی رباط صلیبی قدامی به‌مدت 3 تا 6 ماه بازتوانی انجام می‌دهند [41]. در تحقیق وبستر در سال 2019 میزان بازگشت افراد مسن به ورزش نسبت به جوان‌ترها بیشتر بود و افراد مسن ترس کمتری از حرکت و آسیب مجدد داشتند [33]. در تحقیقاتی مشابه، تفاوتی در سن و میزان کینزیوفوبیا یافت نشد [15]. می‌توان حدس زد بیماران مسن که بی‌ثباتی دارند، بعد از اتمام توانبخشی با انگیزه بیشتری به سطح تفریحی قبل از آسیب خود بازگردند و این می‌تواند توضیحی باشد که چرا میزان بازگشت به فعالیت در گروه‌های سنی یکسان است [9]. 
تحقیق دیگر نشان داد افراد جوان بیشتر از افراد مسن به ورزش بازمی‌گردند و افراد مسن احتمالاً با مشکلاتی مانند شرایط شغلی و اجتماعی که فعالیت بهینه را دشوار می‌کند روبه‌رو می‌شوند و انگیزه آن‌ها برای بازگشت به ورزش را کاهش می‌دهد [21]. جوان‌ترها کمتر با بسیاری از مشکلات زندگی مانند تولد کودک، افزایش تقاضای شغلی و ازدواج روبه‌رو می‌شوند، بنابراین یک بیمار جوان پتانسیل بالاتری برای بازگشت به ورزش و رقابت دارد [34]. 
از دیگر موضوعات مهم در کینزیوفوبیا که کمتر به آن‌ها پرداخته شده است می‌توان به فاصله زمانی آسیب‌دیدگی تا بازسازی، نوع ورزش (حرفه‌ای یا تفریحی)، کیفیت زندگی، نوع گرافت مورداستفاده در بازسازی، نوع ورزش، آسیب به سایر رباط‌های زانو و میزان بازتوانی اشاره کرد. مشخص شده است بیمارانی که بازسازی را تا 3 ماه پس از آسیب انجام می‌دهند، میزان ترس کمتری از بیمارانی دارند که بازسازی خود را به تأخیر انداخته‌اند. به نظر می‌رسد این بیماران میزان بی‌ثباتی و درد بیشتری را تجربه می‌کنند و ازلحاظ روانی ترس بیشتری از درد و ترس در آن‌ها به وجود می‌آید [31]. ازلحاظ نوع گرافت در بازسازی رباط صلیبی قدامی نیز اختلافی در میزان ترس در دو گروه یافت نشد. هرچند در مطالعه ترور مشخص شد بیمارانی که بازسازی آلوگرافت داشتند نسبت به بیمارانی که بازسازی اتوگرافت داشتند به میزان کمتری به ورزش بازگشتند. البته سن در بیماران از نوع آلوگرافت بیشتر بود که می‌تواند عاملی تأثیرگذار باشد [24]. 
برنامه‌های بازتوانی و مدت‌زمان بازتوانی نیز از عوامل تأثیرگذار بر کینزیوفوبیا هستند به‌عنوان مثال کینزیوفوبیا در تحقیق ترس در مدت‌زمان بازتوانی کاهش یافت و از نمره 25 در شروع بازتوانی به نمره 17 در هفته دوازدهم کاهش یافت [19]. تحقیق آنا نیز نتایجی همسو با تحقیق ترس داشت و میزان کینزیو فوبیا پس از بازتوانی به شکل معناداری کاهش پیدا کرد [27]، اما بازتوانی خوب همیشه باعث کاهش نمره کینزیوفوبیا نمی‌شود. به نظر می‌رسد در ابتدای بازتوانی حالات جسمی و روانی بدن موازی یکدیگر حرکت می‌کنند اما بعد از 6 ماه، درد کاهش می‌یابد و عملکرد مطلوب می‌شود و معمولاً ترس تا مدت زیادی با بیمار باقی می‌ماند. همچنین مدت‌زمان زیاد برای بازتوانی پیشنهاد نمی‌شود، زیرا تلاش بالای بیمار برای یافتن موقعیت قبلی خود در تیم می‌تواند تعامل اجتماعی و خانوادگی فرد را دچار اختلال کند و درنهایت باعث سرخوردگی و کاهش انگیزه شود [14]. 
پروتکل‌های توانبخشی فعلی بر حل مشکلات جسمی متمرکز هستند و به‌طورمستقیم به عوامل روان‌شناختی مانند ترس از حرکت و آسیب مجدد تمرکز ندارند. به‌عنوان مثال ساختار اکثر برنامه‌های توانبخشی بر رفع مشکلات جسمی پس از آسیب مانند( درد، دامنه حرکتی، قدرت، توان و غیره) طراحی شده‌اند [42، 43]. هرچند این روش برای برخی از ورزشکاران موفقیت‌آمیز است اما بسیاری از ورزشکاران با میزان ترس زیاد همان‌طورکه در بیماران کمردرد مورد حمایت قرار گرفتند به مداخله‌هایی به غیر از مداخله جسمی نیاز دارند.
 تحقیقات آینده باید اثربخشی تکنیک‌های آموزشی روان‌پزشکی برای کاهش ترس‌های مرتبط با حرکت را بررسی کنند. همچنین کاهش ترس ناشی از حرکت باید به یک هدف در توانبخشی تبدیل شود. 

نتیجه‌گیری
عوامل روان‌شناختی و به‌خصوص ترس از آسیب مجدد و ترس از حرکت یکی از اصلی‌ترین عواملی است که مانع بازگشت سریع ورزشکاران به ورزش پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی می‌شود. برخی مطالعات همبستگی مثبتی بین عملکرد جسمی و عملکرد روانی را عنوان کردند اما در اکثر مطالعات نشان داده شد ورزشکارانی که نمی‌توانند به ورزش بازگردند تفاوتی در عملکرد زانو با ورزشکارانی که به ورزش بازگشتند ندارند. به همین دلیل عاملی دیگر در عدم بازگشت وجود دارد که در اکثر مطالعات به عوامل روانی نسبت داده می‌شود. توجه به جنبه‌های روانی در طی بازتوانی بسیار مهم‌ هستند، زیرا بهبودهای روانی و جسمانی هم‌زمان اتفاق نمی‌افتند. به نظر می‌رسد استفاده از مداخلات روان‌شناختی همراه با مداخلات جسمی در بازتوانی، نتایج بهتری از مداخلات جسمی به‌صورت اختصاصی داشته باشد. از سایر عواملی که هنوز در میزان ترس از حرکت به‌خوبی مشخص نشده‌اند و باید مطالعات بیشتری در مورد آن‌ها صورت گیرد می‌توان به نوع ورزش(حرفه‌ای یا تفریحی)، کیفیت زندگی، نوع گرافت مورداستفاده در بازسازی، نوع ورزش، آسیب به سایر رباط‌های زانو و مدت‌زمان بازتوانی اشاره کرد. 
این مطالعه مروری با روش جستوجوی نظام‌مند و فاقد ارزیابی کیفی مقالات بود؛ بنابراین کیفیت مقاله مروری وابسته به مقالات بررسی‌شده است. اکثر مقالات به‌دست‌آمده از مجلات معتبر بین‌المللی بود و ازنظر رتبه‌بندی کیفی، مقاله در سطح مقبول برآورد می‌شود، اما در تعمیم نتایج آن احتیاط‌های لازم باید رعایت شود. همچنین راهبردهای جست‌وجوی کاملی به کار گرفته شد، اما تنها مقالات انگلیسی و فارسی مرور شد و ممکن است مقالات مربوط دیگری به زبان‌های دیگر وجود داشته باشد؛ بنابراین با درنظرگرفتن محدودیت‌های یادشده به نظر می‌رسد بهتر باشد تحقیقاتی که در آینده در این حیطه صورت می‌گیرد به بررسی کیفی مقالات بپردازند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد. هیچ ملاحظات اخلاقی در نظر گرفته نشده است.

حامی مالی
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ کمک مالی از هیچ سازمانی دریافت نشده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌پردازی و نظارت: علی اصغر نورسته؛ روش‌شناسی، نگارش پیش‌نویس اصلی و نگارش -بررسی و ویرایش، گردآوری داده‌ها و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها: موسی‌الرضا قربانی؛ منابع: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از تمام کسانی که در انجام این تحقیق یاری کردند، صمیمانه تشکر و تقدیر می‌شود.

References

1. Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. Injury. 2008; 39(12):1338-44. [DOI:10.1016/j.injury.2008.06.021] [PMID]
2. Spindler KP, Wright RW. Anterior cruciate ligament tear. New England Journal of Medicine. 2008; 359(20):2135-42. [DOI:10.1056/NEJMcp0804745] [PMID]  
3. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: A systematic review and meta-analysis of the state of play. British Journal of Sports Medicine. 2011; 45(7):596-606. [DOI:10.1136/bjsm.2010.076364] [PMID]
4. Langford JL, Webster KE, Feller JA. A prospective longitudinal study to assess psychological changes following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. British Journal of Sports Medicine. 2009; 43(5):377-81. [DOI:10.1136/bjsm.2007.044818] [PMID]
5. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: An updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. British Journal of Sports Medicine. 2014; 48(21):1543-52. [DOI:10.1136/bjsports-2013-093398] [PMID]
6. Hsu CJ, Meierbachtol A, George SZ, Chmielewski TL. Fear of reinjury in athletes: Implications for rehabilitation. Sports Health. 2017; 9(2):162-7. [DOI:10.1177/1941738116666813] [PMID]  
7. Norte GE, Solaas H, Saliba SA, Goetschius J, Slater LV, Hart JM. The relationships between kinesiophobia and clinical outcomes after ACL reconstruction differ by self-reported physical activity engagement. Physical Therapy in Sport. 2019; 40:1-9. [DOI:10.1016/j.ptsp.2019.08.002] [PMID]
8. Müller U, Krüger-Franke M, Schmidt M, Rosemeyer B. Predictive parameters for return to pre-injury level of sport 6 months following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015; 23(12):3623-31. [DOI:10.1007/s00167-014-3261-5] [PMID]
9. Ardern CL, Österberg A, Tagesson S, Gauffin H, Webster KE, Kvist J. The impact of psychological readiness to return to sport and recreational activities after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine. 2014; 48(22):1613-9. [DOI:10.1136/bjsports-2014-093842] [PMID]
10. Logerstedt DS, Scalzitti D, Risberg MA, Engebretsen L, Webster KE, Feller J, et al. Knee stability and movement coordination impairments: Knee Ligament Sprain Revision 201 The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2017;47(11):A1-47. [DOI:10.2519/jospt.2017.0303] [PMID]
11. Nwachukwu BU, Adjei J, Rauck RC, Chahla J, Okoroha KR, Verma NN, et al. How much do psychological factors affect lack of return to play after anterior cruciate ligament reconstruction? A systematic review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019; 7(5):2325967119845313.[DOI:10.1177/2325967119845313] [PMID]  
12. Meierbachtol A, Obermeier M, Yungtum W, Bottoms J, Paur E, Nelson BJ, et al. Injury-related fears during the return-to-sport phase of ACL reconstruction rehabilitation. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020; 8(3):2325967120909385.[DOI:10.1177/2325967120909385] [PMID]  
13. George SZ, Lentz TA, Zeppieri G, Lee D, Chmielewski TL. Analysis of shortened versions of the Tampa Scale for Kinesiophobia and Pain Catastrophizing Scale for patients following anterior cruciate ligament reconstruction. The Clinical Journal of Pain. 2012; 28(1):73-80. [DOI:10.1097/AJP.0b013e31822363f4] [PMID]   
14. Bränström H, Fahlström M. Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: Differences between men and women. Journal of Rehabilitation Medicine. 2008; 40(5):375-80. [DOI:10.2340/16501977-0186] [PMID]
15. Kvist J, Ek A, Sporrstedt K, Good L. Fear of re-injury: A hindrance for returning to sports after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy: Official Journal of the ESSKA. 2005; 13(5):393-7. [DOI:10.1007/s00167-004-0591-8] [PMID]
16. Lee DY, Karim SA, Chang HC. Return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction-a review of patients with minimum 5-year follow-up. Annals Academy of Medicine Singapore. 2008; 37:273-8. [DOI:10.47102/annals-acadmedsg.V37N4p273]
17. Chmielewski TL, Jones D, Day T, Tillman SM, Lentz TA, George SZ. The association of pain and fear of movement/reinjury with function during anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008; 38(12):746-53. [DOI:10.2519/jospt.2008.2887] [PMID]
18. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to the preinjury level of competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery: Two-thirds of patients have not returned by 12 months after surgery. The American Journal of Sports Medicine. 2011; 39(3):538-43. [DOI:10.1177/0363546510384798] [PMID]
19. Chmielewski TL, Zeppieri G Jr, Lentz TA, Tillman SM, Moser MW, Indelicato PA, et al. Longitudinal changes in psychosocial factors and their association with knee pain and function after anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy. 2011; 91(9):1355-66. [DOI:10.2522/ptj.20100277] [PMID]  
20. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fear of re-injury in people who have returned to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Journal of Science and Medicine in Sport. 2012; 15(6):488-95. [DOI:10.1016/j.jsams.2012.03.015] [PMID]
21. Flanigan DC, Everhart JS, Pedroza A, Smith T, Kaeding CC. Fear of reinjury (kinesiophobia) and persistent knee symptoms are common factors for lack of return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2013; 29(8):1322-9. [DOI:10.1016/j.arthro.2013.05.015] [PMID]
22. Tjong VK, Murnaghan ML, Nyhof-Young JM, Ogilvie-Harris DJ. A qualitative investigation of the decision to return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: To play or not to play. The American Journal of Sports Medicine. 2014; 42(2):336-42. [DOI:10.1177/0363546513508762] [PMID]
23. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Psychological responses matter in returning to preinjury level of sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. The American Journal of Sports Medicine. 2013; 41(7):1549-58. [DOI:10.1177/0363546513489284] [PMID]
24. Lentz TA, Zeppieri G Jr, George SZ, Tillman SM, Moser MW, Farmer KW, et al. Comparison of physical impairment, functional, and psychosocial measures based on fear of reinjury/lack of confidence and return-to-sport status after ACL reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. 2015; 43(2):345-53. [DOI:10.1177/0363546514559707] [PMID]
25. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Sports participation 2 years after anterior cruciate ligament reconstruction in athletes who had not returned to sport at 1 year: A prospective follow-up of physical function and psychological factors in 122 athletes. The American Journal of Sports Medicine. 2015; 43(4):848-56. [DOI:10.1177/0363546514563282] [PMID]
26. Filbay SR, Crossley KM, Ackerman IN. Activity preferences, lifestyle modifications and re-injury fears influence longer-term quality of life in people with knee symptoms following anterior cruciate ligament reconstruction: A qualitative study. Journal of Physiotherapy. 2016; 62(2):103-10. [DOI:10.1016/j.jphys.2016.02.011] [PMID]
27. Tichonova A, Rimdeikienė I, Petruševičienė D, Lendraitienė The relationship between pain catastrophizing, kinesiophobia and subjective knee function during rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction and meniscectomy: A pilot study. Medicina. 2016; 52(4):229-37. [DOI:10.1016/j.medici.2016.07.005] [PMID]
28. Shah RC, Ghagare J, Shyam A, Sancheti P. Prevalence of kinesiophobia in young adults post ACL re-construction.International Journal of Physiotherapy and Research. 2017; 5(1):1798-801. [DOI:10.16965/ijpr.2016.172]
29. Webster KE, Feller JA, Whitehead TS, Myer GD, Merory PB. Return to sport in the younger patient with anterior cruciate ligament reconstruction. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017; 5(4):2325967117703399. [DOI:10.1177/2325967117703399] [PMID]  
30. Paterno MV, Flynn K, Thomas S, Schmitt LC. Self-reported fear predicts functional performance and second ACL injury after ACL reconstruction and return to sport: A pilot study. Sports Health. 2018; 10(3):228-33. [DOI:10.1177/1941738117745806] [PMID]  
31. Theunissen WWES, van der Steen MC, Liu WY, Janssen RPA. Timing of anterior cruciate ligament reconstruction and preoperative pain are important predictors for postoperative kinesiophobia. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020; 28(8):2502-10. [DOI:10.1007/s00167-019-05838-z] [PMID]   
32. Baez SE, Hoch MC, Hoch JM. Psychological factors are associated with return to pre-injury levels of sport and physical activity after ACL reconstruction. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. 2020; 28(2):495-501. [DOI:10.1007/s00167-019-05696-9] [PMID]
33. Webster KE, Feller JA, Kimp AJ, Whitehead TS. Low rates of return to preinjury sport after bilateral anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. 2019; 47(2):334-8. [DOI:10.1177/0363546518813901] [PMID]
34. Kochai A, Bayam L, Erdem M, Erdem AC, Gülabi D, Özdemir U, et al. Kinesiophobia following anterior cruciate ligament reconstruction. Sakarya Medical Journal. 2019; 9(2):289-96. [Link]
35. Filardo G, Roffi A, Merli G, Marcacci T, Ceroni FB, Raboni D, et al. Patient kinesiophobia affects both recovery time and final outcome after total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016; 24(10):3322-8. [DOI:10.1007/s00167-015-3898-8] [PMID]
36. Thing LF. “Voices of the broken body.” The resumption of non-professional female players’ sports careers after anterior cruciate ligament injury. The female player’s dilemma: Is she willing to run the risk? Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2006; 16(5):364-75. [DOI:10.1111/j.1600-0838.2005.00452.x] [PMID]
37. Lentz TA, Zeppieri G Jr, Tillman SM, Indelicato PA, Moser MW, George SZ, et al. Return to preinjury sports participation following anterior cruciate ligament reconstruction: contributions of demographic, knee impairment, and self-report measures. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012; 42(11):893-901. [DOI:10.2519/jospt.2012.4077] [PMID]  
38. Burland JP, Toonstra J, Werner JL, Mattacola CG, Howell DM, Howard JS. Decision to return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction, part I: A qualitative investigation of psychosocial factors. Journal of Athletic Training. 2018; 53(5):452-63. [DOI:10.4085/1062-6050-313-16]
39. Trigsted SM, Cook DB, Pickett KA, Cadmus-Bertram L, Dunn WR, Bell DR. Greater fear of reinjury is related to stiffened jump-landing biomechanics and muscle activation in women after ACL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy : Official Journal of The ESSKA. 2018; 26(12):3682-9. [DOI:10.1007/s00167-018-4950-2] [PMID]
40. Brophy RH, Schmitz L, Wright RW, Dunn WR, Parker RD, Andrish JT, et al. Return to play and future ACL injury risk after ACL reconstruction in soccer athletes from the Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) group. The American Journal of Sports Medicine. 2012; 40(11):2517-22. [DOI:10.1177/0363546512459476] [PMID]  
41. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. New England Journal of Medicine. 2010; 363(4):331-42. [DOI:10.1056/NEJMoa0907797] [PMID]
42. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2011; 92(12):2041-56. [DOI:10.1016/j.apmr.2011.07.198] [PMID]
43. Maddison R, Prapavessis H, Clatworthy M, Hall C, Foley L, Harper T, et al. Guided imagery to improve functional outcomes post-anterior cruciate ligament repair: Randomized-controlled pilot trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2012; 22(6):816-21. [DOI:10.1111/j.1600-0838.2011.01325.x] [PMID]