تأثیر درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی بر مشارکت کودکان مبتلا به فلج مغزی: یک مرور حوزه‌ای

Introduction
Cerebral palsy (CP) is one of the common disabilities in children caused by brain damage. It can affect movement and posture and limit activity limitation. They are attributed to non-progressive disturbances that occur in the developing fetal or infant brain. 
There are many approaches that we can use to address the needs of these children. There is an approach called hand-arm bimanual intensive therapy including lower extremities (HABIT-ILE), which was proposed by Bleyenheuft and Gordon [9]. It is a form of bimanual training that continuously incorporates postural control and lower extremity function. It is a structured bimanual task with increasing motor difficulty and activities of daily living requiring the use of both hands. The effectiveness of the HABIT-ILE has been proven in previous studies. In this study, we tried to increase the familiarity of therapists with this approach by reviewing its capabilities and challenges in children with CP.

Materials and Methods
This is a review study. A search was performed in PubMed, Scopus and Web of Science databases using the keywords “CP”, “cerebral palsy”, “HABIT-ILE” AND “hand-arm bimanual intensive therapy including lower extremities”. The data collection method was based on Arksey and O’Malley 5-step method [12]: 1) Defining the research question, 2) Systematic searching for relevant studies, 3) Selecting articles based on entry criteria, 4)Charting the data, 5) Summarizing the results. The articles published from 2014 to 2024, clinical trials, articles related to the HABIT-ILE, studies on children with cerebral palsy, and articles with available full-text articles or abstracts were included. 
A total of 82 were found by the initial search; 25 were obtained from the Scopus database, 33 from the Web of Science database, and 21 from the PubMed database. Of these, 60 articles were excluded due to not being a clinical trial. Also, from the remaining 22 articles, 15 were excluded due to similarities in all three databases, and one article was excluded due to lack of access to the full text. Finally, 6 articles were included in this research.

Results
A total of 82 were obtained through this search strategy. 25 articles were obtained from the Scopus database, 33 articles from the Web of Science database, and 21 articles from the PubMed database. Among these, 60 articles were excluded from this research due to their lack of trials. Also, from the remaining 22 articles, 15 articles were excluded from this study due to similarities in all 3 databases and 1 article due to lack of access despite sending emails to the authors of the article. Finally, the number of articles included in this research was 6, all of which were eligible for inclusion.

Conclusion 
Although the HABIT-ILE has attracted the attention of researchers and its positive effects on children with cerebral palsy have been reported in the reviewed studies, a few clinical trials have been conducted from 2015 to 2024 in this field, indicating the need for further investigation. Most of the studies have been conducted by Bleyenheuft (the developer of HABIT-ILE). For this reason, it is recommended to conduct more studies in this field.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a review with no human or animal sample. There were no ethical considerations to be considered in this research.

Funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally to the conception and design of the study, data collection and analysis, interpretation of the results, and drafting of the manuscript. Each author approved the final version of the manuscript for submission.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to express their gratitude to Shahid Beheshti University of Medical Sciences.

مقدمه و اهداف
فلج مغزی به‌عنوان گروهی از اختلالات رشد حرکتی و وضعیت بدن توصیف شده است. این گروه به اختلالات غیر پیش‌رونده‌ای نسبت داده می‌شود که در مغز جنین یا نوزاد در حال رشد رخ می‌دهد. مشکلات حرکتی کودکان مبتلا به فلج مغزی اغلب همراه با اختلال در حس، درک، شناخت، ارتباط و رفتار به دلیل تشنج و یا مشکلات اسکلتی‌عضلانی ثانویه است [1]. در میان این کودکان، 29 درصد دارای تشخیص همی‌پلژی هستند که یک سمت از بدن کودک، بیشتر از سمت مقابل آن و اندام فوقانی بیشتر از اندام تحتانی درگیر است [2]. همچنین بیشتر از 61 درصد از کودکان مبتلا به فلج ‌مغزی درگیری حرکتی دوطرفه دارند و این اختلالات هماهنگی دوطرفه، استقلال کودک را در انجام فعالیت‌ها، محدود و کیفیت زندگی را دچار اختلال می‌کند [3, 4]. در نتیجه این مشکلات، کودکان مبتلا به فلج‌ مغزی یک‌طرفه، بیشتر از اندام سالم خود برای انجام ‌دادن فعالیت‌ها استفاده می‌کنند که با گذشت زمان، عدم استفاده آن‌ها از اندام آسیب‌دیده به پدیده «‌عدم استفاده رشدی» تبدیل می‌شود. به این دلیل که این کودکان ممکن است هرگز استفاده مؤثر از اندام خود را فرانگرفته باشند [5]. مداخلات فراوانی در‌زمینه اندام فوقانی و اندام تحتانی کودکان مبتلا به فلج مغزی وجود دارد از‌جمله تمرینات قدرتی و تردمیل پشتیبانی‌شده و درمان حرکتی ناشی از محدودیت [6, 7]. با‌این‌حال، تاکنون هیچ مداخله‌ای به‌طور هم‌زمان اندام فوقانی و تحتانی را در این کودکان هدف قرار نداده است [8]. در این میان، رویکردی به نام درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی مطرح شد که یک رویکرد آموزشی دو دستی است که به‌طور مداوم عملکرد اندام فوقانی، تحتانی و کنترل وضعیتی را در‌بر می‌گیرد [9]. درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی، به‌عنوان یک رویکرد آموزشی با استفاده از مفاهیم یادگیری حرکتی (مانند ویژگی تمرین، بافتار یادگیری، بازخورد و انتقال یادگیری) با هدف ایجاد تغییرات مغزی ناشی از تمرین به همراه تکرار، افزایش پیچیدگی حرکت، انگیزه و پاداش پیشنهاد شد [10]. این رویکرد علاوه بر هماهنگی هر دو دست، به هماهنگی بین اندام فوقانی و اندام تحتانی مبتلا نیز توجه می‌کند. به علاوه، موقعیت‌هایی که در آن وظایف دو ‌دستی و فعالیت‌های زندگی روزمره انجام می‌شوند، به گونه‌ای طراحی شده‌اند که به‌طور سیستماتیک کنترل وضعیت بدن و اندام تحتانی (به‌ویژه تعادل چپ ـ راست اندام تحتانی) را درگیر کنند [9]. این رویکرد می‌تواند بر رشد ذهنی کودک تأثیر بسزایی داشته باشد و توانایی عملکردی، فعالیت و مشارکت را در کوتاه‌مدت، میان‌مدت و بلندمدت بهبود بخشد [11]. با‌توجه‌به اهمیت موضوع و اینکه استفاده از رویکرد‌های مبتنی بر شواهد و درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی در مطالعات مؤثر گزارش شده است، مطالعه حاضر بر قابلیت‌ها و چالش‌های درمان فشرده دو دستی دست- بازو شامل اندام تحتانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی می‌پردازد.

مواد و روش‌ها
روش جمع‌آوری داده‌ها
این مطالعه از‌طریق روش‌شناسی ارائه‌شده توسط آرکسی و اٌمالی انجام شد. این بررسی در 5 مرحله انجام شد: 1. تعریف سؤال تحقیق؛ 2. جست‌وجوی سیستماتیک؛ 3. انتخاب مقاله براساس معیارهای ورود؛ 4. طرحواره داده؛ 5. جمع‌بندی نتایج [12].

تعریف سؤال تحقیق
مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی بر مشارکت کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه انجام شده است.

جست‌وجوی سیستماتیک
استراتژی جست‌و‌جو: در این مطالعه مروری جامع در پایگاه‌های اطلاعاتی پابمد، وب‌آوساینس و اسکوپوس در طی سال‌های 2014 تا 2024 انجام شده است. در طی بررسی‌های انجام‌شده، 21 مقاله در پایگاه داده پابمد، 36 مقاله در پایگاه داده وب‌آوساینس و 25 مقاله در پایگاه داده اسکوپوس یافت شد.

کلید‌واژه‌ها
 این مطالعه با استفاده از کلید واژه‌های CP ،Cerebral Palsy ،HABIT-ILE وHand-Arm Bimanual Intensive Therapy Including Lower Extremities انجام شده است. علاوه‌بر‌این، عملگرهایی مانند AND و OR، برای ترکیب این اصطلاحات و به دست آوردن یافته‌های سازنده‌تر استفاده شدند.

انتخاب مقاله بر‌اساس معیارهای ورود
معیار‌های ورود: مقالات استخراج‌شده در سال‌های 2014 تا 2024‌، مقالات کارآزمایی بالینی‌، مقالات در‌رابطه‌با رویکرد درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی، در دسترس بودن مقالات یا چکیده متن کامل و جامعه مورد‌مطالعه در مقالات می‌بایست کودکان مبتلا به فلج مغزی را شامل می‌شدند. مقالاتی که مداخله فشرده دودستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی را پوشش نمی‌دادند از مطالعه حذف شدند.

طرحواره داده
نظر به اینکه تعداد مطالعات انجام‌شده در ارتباط با اثربخشی درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی بر روی کودکان مبتلا به فلج مغزی کم بود و بیشتر مطالعات توسط یک نویسنده انجام شده بود، طبقه‌بندی و دسته‌بندی مطالعات وارد‌شده بر‌اساس نام نویسنده اول انجام شد که بر‌این‌اساس 3 مطالعه توسط بلینهیوفت، 2 مطالعه توسط آراندا و 1 مطالعه توسط سائوسز انجام شده بود. 

یافته‌ها
 در کل 82 مقاله از‌طریق استراتژی جست‌‌وجو به دست آمد. 25 مقاله از پایگاه داده اسکوپوس، 33 تا مقاله از پایگاه داده وب‌آوساینس و 21 مقاله از پایگاه داده پابمد به دست آمد. از این بین 60 مقاله به‌دلیل کارآزمایی نبودن آن‌ها، از این پژوهش حذف شدند. همچنین از 22 مقاله باقی‌مانده، 15 مقاله به دلیل مشابهت داشتن در هر 3 پایگاه داده و 1 مقاله به دلیل عدم دسترسی، با وجود ارسال ایمیل به نویسندگان مقاله، از این مطالعه حذف شدند. در آخر تعداد مقالات وارد‌شده به این پژوهش 6 عدد بود که همگی آن‌ها واجد شرایط برای ورود بودند. توضیحات در تصویر شماره 1 آورده شده است.

6 مقاله با‌توجه‌به معیار‌های خروج و ورود وارد مطالعه شدند. اولین مقاله مورد‌بررسی (تغییرات ناشی از درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی در کودکان خردسال مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه) بخشی از یک پروژه بزرگ اروپایی چند مرکزی شامل 2 کارآزمایی بالینی تصادفی بود: یکی برای کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه و دومی برای کودکان مبتلا به فلج مغزی دو‌طرفه که در کشور‌های بلژیک (18نفر)، ایتالیا (16 نفر) و فرانسه (16 نفر) انجام شدند. بقیه مطالعات نیز در کشور بلژیک انجام شدند. شرکت‌کنندگان در این مطالعات، کودکان مبتلا به فلج ‌مغزی یک‌طرفه یا دو‌طرفه در بازه سنی 1 سال تا 18 سال بودند. 1 مطالعه کودکان سنین 1 تا 4 سال و 3 مطالعه کودکان سنین 6 سال به بالا تا سن 13، 15 و 16 را مورد بررسی قرار دادند. 2 مطالعه نیز کودکان سنین 5 الی 17 یا 18 را بررسی کردند. 
ابزار‌های ارزیابی که بیشترین استفاده را در این مقالات داشتند شامل Assisting Hand Assessment (4n=)، Canadian Occupational Performance Measure (COPM)(3n=)Gross motor function measure (GMFM)(2n=)، Manual Ability Classification System (MACS)(2n=)، Box and Blocks test (BBT)(2n=)، ABILHAND-Kids questionnaire(2n=)، 6-Minute Walk Test (2n=) بودند.
پژوهش‌هایی که در این مطالعه آورده شده است، با‌توجه‌به نویسنده اول مقالات دسته بندی و بررسی شده است:
مقالاتی که توسط آراندا و همکاران انجام شده بودند: 2 مقاله [13، 14] به ترتیب سال (با عنوان‌های تغییرات ناشی از درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی در کودکان خردسال مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه و حرکات آینه‌ای پس از درمان فشرده دو دستی در کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه) توسط این نویسنده انجام شدند.
مطالعه اول در سال 2024 بر روی کودکان فلج مغزی یک‌طرفه انجام شد. ابزار AHA به‌عنوان ابزار ارزیابی اولیه مورد استفاده قرار گرفت و از ابزار‌های GMFM ،MACS ،COPM و PEDI-CAT به‌عنوان ابزار ارزیابی ثانویه استفاده شد [13]. موضوعی که در این مقاله بسیار حائز اهمیت بود و این مقاله را از سایر مقالات مورد‌مطالعه در این پژوهش متفاوت می‌کرد، سن کودکان مبتلا به فلج مغزی در این مطالعه بود که بر‌خلاف سایر مقالات، خارج از بازه سنی معمول خود انجام شده است و هدف از انجام این مطالعه بررسی تأثیر درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی بر توانایی‌های دستی در کودکان خردسال 12 تا 59 ماه با فلج مغزی یک‌طرفه و مقایسه با فعالیت حرکتی معمول بود. نتایج این مطالعه نشان داد که 50 ساعت درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی زود‌هنگام، عملکرد دو دستی را بیشتر از فعالیت حرکتی بدون ساختار معمول در کودکان خردسال مبتلا به فلج‌ مغزی یک‌طرفه در سنین 1 و 4 سال بهبود می‌بخشد [13].
دومین مطالعه مورد‌بررسی در سال 2022 بر روی 31 کودک مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه (میانگین سن 9 سال و 4 ماه، محدوده 5 سال 4 ماه تا 17 سال و 3 ماه، 14 زن و 17 مرد) انجام شد. هدف از انجام این مطالعه بررسی تمرینات درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی بر کاهش حرکات آینه‌ای و بهبود فعالیت‌های روزمره زندگی بود. گروه درمان 90 ساعت آموزش درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی دریافت کردند، در‌حالی‌که گروه کنترل به درمان معمول خود ادامه دادند. در این مطالعه نتایج نشان داد درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی می‌تواند شدت حرکات آینه‌ای را کاهش دهد [14].
مقالاتی که توسط بلینهیوفت و همکاران انجام شده بودند: اولین مطالعه مورد‌بررسی در سال 2020 (با عنوان آموزش مهارت‌های حرکتی ممکن است فیبرهای دستگاه قشر نخاعی آسیب دیده را در کودکان مبتلا به فلج مغزی بازگرداند) بر روی 44 کودک مبتلا به فلج ‌مغزی یک‌طرفه انجام شد. هدف از انجام این مطالعه، ارزیابی تغییرات در یکپارچگی مسیر کورتیکواسپاینال در کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه به دنبال درمان فشرده دست و بازو دو دستی شامل اندام تحتانی در مقایسه با گروه کنترل بود. کودکان در گروه درمان، 10 روز درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی دریافت کردند که در‌مجموع 90 ساعت درمان با یادگیری مهارت حرکتی را شامل می‌شود که شامل تمرین همزمان اندام فوقانی و اندام تحتانی بود. نتایج نشان داد درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی باعث بهبود در مسیر کورتیکواسپاینال و عملکرد دست در کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه می‌شود که نشان می‌دهد الیاف مسیر کورتیکواسپاینال ظرفیت بازیابی عملکردی را حفظ می‌کنند [15].
مطالعه دوم از این نویسنده در سال 2017 (با عنوان آموزش فشرده اندام فوقانی و تحتانی برای کودکان مبتلا به فلج مغزی دوطرفه) تأثیر این رویکرد را بر روی 20 کودک مبتلا به فلج مغزی دو‌طرفه (سن 6 تا 15 سال، سطوح سیستم طبقه‌بندی عملکرد ناخالص حرکتی II-IV، سطح سیستم طبقه‌بندی توانایی دستی I-III) مورد بررسی قرار داد. هدف از این مطالعه به‌کارگیری درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی دو‌طرفه (سطوح II-IV سیستم طبقه‌بندی عملکرد درشت حرکتی) و مقایسه عملکرد اندام فوقانی و تحتانی با یک گروه بدون درمان بود. درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی توسط 1 یا 2 مداخله‌گر برای هر کودک، توسط 1 یا 2 مداخله‌گر برای هر کودک، بسته به توانایی‌های تعادلی ارائه می‌شود. کودکان گروه درمان تمام 13 روز درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی را دریافت کردند که نشان‌دهنده 84/5 ساعت درمان است. در آخر نتایج نشان داد درمان فشرده دو دستی زودهنگام دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی می‌تواند تأثیر بسزایی بر روی بهبود عملکرد اندام فوقانی و تحتانی کودکان مبتلا به فلج مغزی دو‌طرفه داشته باشد [16].
سومین مقاله در سال 2015 بعد از ارائه برنامه اولیه که در سال 2014 مطرح شد (با عنوان درمان فشرده دو دستی دست و بازو شامل اندام تحتانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک یک‌طرفه) انجام شد؛ یک مطالعه انتقالی که بر روی 24 کودک مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه با سنین 6 تا 13 سال صورت گرفت. هدف از انجام این مطالعه تعیین اثربخشی درمان فشرده دو دستی دست و بازو شامل اندام تحتانی برای کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه بود که در 2 فاز انجام شد. در فاز اول، یک گروه درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی  زود هنگام (10 روز = 90 ساعت)، و یک گروه درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی دیرهنگام دریافت کردند  و درمان معمولی / مداوم خود را برای مدت‌زمان کلی 90 ساعت ادامه دادند. در فاز 2، کودکان در گروه دیرهنگام دریافت درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی شروع کردند و کودکان در گروه زودهنگام در درمان متعارف مداوم خود دنبال شدند. کودکان با استفاده از ارزیابی AHA ،ABILHAND-Kids و پرسش‌نامه ارزیابی ناتوانی کودکان مورد ارزیابی قرار گرفتند. استفاده از‌BBT ‌ قدرت نیشگون گرفتن نیز انجام شد. توانایی حرکتی با تست پیاده‌روی 6 دقیقه ای و ABILOCO-kids ارزیابی شد. در آخر به این نتیجه رسیدند که ترکیب اندام فوقانی و تحتانی در یک پروتکل تمرینی فشرده برای بهبود عملکرد اندام فوقانی و تحتانی در کودکان مبتلا به فلج‌ مغزی یک‌طرفه مؤثر است [17].
مقالاتی که توسط سائوسز و همکاران انجام شده بودند:
این مطالعه در سال 2023 بر روی 40 کودک مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه (5 تا 18 سال؛ MACS I-III؛ GMFCS I-II) انجام شد. 40 کودک مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه در یکی از 4 اردوی درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی که در تابستان‌های 2018 و 2019 برگزار شد، شرکت کردند و یک سرپرست مشترک در هر کمپ حضور داشت. هدف از انجام این مطالعه بررسی عملکرد حرکتی و توانایی‌های زندگی روزمره این کودکان از طریق مداخله با REAtouch®، در مقایسه با کودکانی بود که از مداخله معمول درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی بدون استفاده از دستگاه مجازی بهره می‌بردند. هر دو گروه از کودکان بهبودی نشان دادند. با‌این‌حال تغییرات مشاهده‌شده در گروه REAtouch نسبت به گروه دیگر که درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی معمول را دریافت کرده بودند، به‌طور‌کلی معنی‌دار نبود و همچنین هر دو گروه بهبودی قابل‌توجهی را در ابزار ارزیابی AHA نشان دادند [18].

بحث
درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی مفاهیم یادگیری مهارت‌های حرکتی و آموزش فشرده را هم برای اندام فوقانی و هم برای اندام تحتانی اعمال می‌کند. این شامل تحریک مداوم هر دو اندام فوقانی و اندام تحتانی از‌طریق انجام فعالیت‌های ترکیبی است. همچنین این رویکرد بر‌اساس اصول نوروپلاستیسیته با ترکیب تمرینات بخصوص، فشرده و تکراری عمل می‌کند [3، 11]. علاوه‌بر‌این رویکرد، درمان‌های فشرده دیگری نیز وجود دارند، از‌جمله حرکت‌درمانی ناشی از محدودیت و درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو [15]. حرکت‌درمانی ناشی از محدودیت، یک تکنیک توان‌بخشی نورولوژیک مبتنی بر رفتار است که ابتدا در افراد مبتلا به سکته مغزی و سپس در کودکان مبتلا به فلج‌ مغزی مورد مطالعه قرار گرفت. از‌جمله ویژگی‌های بارز این رویکرد، این است که اندام سالم را مهار می‌کند و استفاده از اندام مبتلا طی یک برنامه درمانی فشرده را ایجاد می‌کند [18] 3 جز اصلی این رویکرد، شامل محدودیت اندام فوقانی بدون آسیب یا کمتر آسیب‌دیده، وجود دُز بالا و فشرده از درمان و استفاده از اصول تقویت، شکل دادن به رفتار و تمرین انبوه است [19]. با‌توجه‌به مطالعات انجام‌شده در این زمینه، این رویکرد می‌تواند تأثیر مثبتی‌ بر روی عملکرد اندام فوقانی کودکان مبتلا به فلج ‌مغزی که دچار آسیب یک‌طرفه شده‌اند، داشته باشد[20]. رویکرد دیگر که درمان فشرده دودستی دست بازو نام دارد، عنصر اصلی درمان‌های ناشی از محدودیت (تمرینات فشرده) را شامل می‌شد، هماهنگی دوطرفه کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌طرفه را هدف قرار می‌گرفت و از اصول یادگیری حرکتی و نوروپلاستیسیته بهره می‌برد. این رویکرد درمانی بر 3 مورد تمرکز داشت: ایجاد تمرینات ساختاریافته با پیچیدگی فزاینده، ارائه فعالیت‌های کاربردی که به استفاده از دو دست نیاز دارد و استفاده از پروتکل‌های کودک ـ دوست[5].
نکته مهمی که باید به آن توجه کنیم این است که رویکرد درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی نیز براساس روش درمان فشرده دودستی دست بازو طراحی شده است که پایه و اساس آن تکالیف دو دستی ساختاریافته است که با گذشت زمان به‌ سختی فعالیت حرکتی آن افزوده می‌شود [9]. با‌این‌حال 2 رویکرد درمان فشرده دودستی دست بازو و محدودیت ناشی از حرکت درمانی محدودیت‌هایی را شامل می‌شدند.

در رویکرد محدودیت ناشی از حرکت درمانی، دست کمتر آسیب‌دیده به‌طور کامل محدود می‌شود و نمی‌توان از آن حین تمرینات استفاده کرد و همچنین به این دلیل که تمرینات در این رویکرد بسیار فشرده بودند، کودکان آن را طاقت‌فرسا می‌دانستند[17]. این محدودیت در رویکرد درمان فشرده دودستی دست بازو جبران شد که شامل استفاده از هر دو دست برای انجام فعالیت‌ها بود و همچنین یکی از اصول اساسی در این رویکرد ایجاد یک رابطه دوستانه با کودک است [5]. با‌این‌حال محدودیتی که در هر دوی این رویکرد‌ها وجود داشت این بود که آن‌ها تقریباً به‌طور کاملاً انحصاری بر روی اندام فوقانی کودک مبتلا به فلج مغزی تمرکز داشتند. این در حالی است که کودکان مبتلا به فلج مغزی نیز دارای اختلالاتی در اندام تحتانی خود هستند و همین‌طور در هماهنگ کردن اندام تحتانی و فوقانی برای انجام دادن فعالیت‌های مختلفی که اغلب در زندگی روزمره استفاده می‌شود، دچار مشکل‌اند [9]. بر‌این‌اساس رویکرد درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی مطرح شد که توانست این محدودیت‌ها را جبران کند [17].
با اینکه تأثیر مثبت این رویکرد در مقایسه با درمان‌های معمول ثابت شده است، محدودیت‌هایی نیز در هر‌کدام از این مطالعات کارآزمایی بالینی نیز وجود دارد. تعداد شرکت‌کنندگان محدود، ازجمله محدودیت‌هایی بود که در مطالعه مشاهده شد. همچنین این رویکرد برای کودکانی انجام شد که از نظر شناختی در سطح مناسبی بودند و بررسی تاثیر این رویکرد بر روی کودکان با سطح شناختی پایین‌تر تا‌کنون انجام نشده است [10]. از‌جمله محدودیت‌ها در مطالعه‌ای که از دستگاه مجازی نیمه‌غوطه‌ور یکپارچه استفاده کرده بود، حجم نمونه پایین و محدودیت در دسترسی به دستگاه بود [17].

نتیجه‌گیری
اگرچه رویکرد درمان فشرده دو دستی دست‌ـ‌بازو شامل اندام تحتانی توانسته است نظر بسیاری از محققین را به خود جلب کند و تأثیرگذاری خود را بر روی کودکان مبتلا به فلج مغزی در مطالعات مورد بررسی این تحقیق ثابت کند، مطالعات کارآزمایی بالینی بسیار کمی از سال 2015 تا 2024 در این زمینه انجام شده است و به تحقیقات و بررسی بیشتر نیاز دارد. همچنین با‌توجه‌به مطالعاتی که از سال 2015 تا‌کنون در این زمینه انجام شده است و تأثیر مثبت این رویکرد در این مطالعات به اثبات رسیده است، خلأهایی در این زمینه وجود دارد. ازجمله اینکه این مداخله در مطالعات محدودی بر روی مشارکت کودکان فلج مغزی انجام شده است. همچنین اکثر مقالات نام برده‌شده، توسط ابداع‌کننده این رویکرد نوشته شده است. همین‌طور با‌توجه‌به این موضوع که در مطالعات به محدودیت در حجم نمونه و تعمیم‌پذیری این رویکرد اشاره شده است، این موارد نیز به عنوان خلأ باید مورد بررسی و توجه قرار بگیرند. از‌جمله خلأهایی که باید بیشتر مورد بررسی قرار بگیرد، بررسی بیشتر وضعیت تنه در پیگیری‌های پس از ترخیص است. همچنین بررسی تأثیرگذاری این رویکرد بر روی کودکان با سطح شناختی پایین‌تر نیز باید مورد بررسی قرار بگیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد

حامی مالی
این تحقیق هیچ کمک مالی خاصی از آژانس های تامین مالی در بخش های دولتی، تجاری یا غیر انتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند. هر نویسنده نسخه نهایی نسخه خطی را برای ارسال تایید کرد.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب قدردانی خود را از دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی اعلام می‌دارند. 

References

1. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine and Child Neurology. 2005; 47(8):571-6. [DOI:10.1017/S001216220500112X] [PMID]
2. Chiu HC, Ada L. Constraint-induced movement therapy improves upper limb activity and participation in hemiplegic cerebral palsy: A systematic review. Journal of Physiotherapy. 2016; 62(3):130-7. [DOI:10.1016/j.jphys.2016.05.013][PMID]
3. Sakzewski L, Reedman S, McLeod K, Thorley M, Burgess A, Trost S, et al. Preschool HABIT-ILE: Study protocol for a randomised controlled trial to determine efficacy of intensive rehabilitation compared with usual care to improve motor skills of children, aged 2-5 years, with bilateral cerebral palsy. BMJ Open. 2021; 11(3):e041542. [DOI:10.1136/bmjopen-2020-041542][PMID]
4. Gardas SS, Lysaght C, McMillan AG, Kantak S, Willson JD, Patterson CG, et al. Bimanual movement characteristics and real-world performance following hand-arm bimanual intensive therapy in children with unilateral cerebral palsy. Behavioral Sciences. 2023; 13(8):681. [DOI:10.3390/bs13080681][PMID]
5. Charles J, Gordon AM. Development of hand-arm bimanual intensive training (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. 2006; 48(11):931-6. [DOI:10.1017/S0012162206002039][PMID]
6. Johnston TE, Watson KE, Ross SA, Gates PE, Gaughan JP, Lauer RT, et al. Effects of a supported speed treadmill training exercise program on impairment and function for children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. 2011; 53(8):742-50. [DOI:10.1111/j.1469-8749.2011.03990.x][PMID]
7. Ostadzadeh A, Amini M, Hassani Mehraban A, Maroufizadeh S, Farajzadeh The effect of occupation-based modified constraint-induced movement therapy on the participation of children with cerebral palsy: A single-blind randomized controlled trial. Iranian Journal of Child Neurology. 2023; 17(2):39-54. [DOI:10.22037/ijcn.v17i2.37654][PMID]
8. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: State of the evidence. Developmental Medicine and Child Neurology. 2013; 55(10):885-910. [DOI:10.1111/dmcn.12246][PMID]
9. Bleyenheuft Y, Gordon AM. Hand-arm bimanual intensive therapy including lower extremities (HABIT-ILE) for children with cerebral palsy. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2014; 34(4):390-403. [DOI:10.3109/01942638.2014.932884][PMID]
10. Bleyenheuft Y, Ebner-Karestinos D, Surana B, Paradis J, Sidiropoulos A, Renders A, et al. Intensive upper-and lower-extremity training for children with bilateral cerebral palsy: A quasi-randomized trial. Developmental Medicine and Child Neurolog 2017; 59(6):625-33. [DOI:10.1111/dmcn.13379][PMID]
11. Araneda R, Sizonenko SV, Newman CJ, Dinomais M, Le Gal G, Nowak E, et al. Functional, neuroplastic and biomechanical changes induced by early hand-arm bimanual intensive therapy including lower extremities (e-HABIT-ILE) in pre-school children with unilateral cerebral palsy: Study protocol of a randomized control trial. BMC Neurology. 2020; 20(1):133. [DOI:10.1186/s12883-020-01705-4][PMID]
12. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: Towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology. 2005; 8(1):19-32. [DOI:10.1080/1364557032000119616]
13. Araneda R, Ebner-Karestinos D, Paradis J, Klöcker A, Saussez G, Demas J, et al. Changes induced by early hand-arm bimanual intensive therapy including lower extremities in young children with unilateral cerebral palsy: A randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2024; 178(1):19-28. [DOI:10.1001/jama2023.4809][PMID]
14. Araneda R, Herman E, Delcour L, Klöcker A, Saussez G, Paradis J, et al. Mirror movements after bimanual intensive therapy in children with unilateral cerebral palsy: A randomized controlled trial. Developmental Medicine and Child Neurology. 2022; 64(11):1383-91. [DOI:10.1111/dmcn.15257][PMID]
15. Bleyenheuft Y, Dricot L, Ebner-Karestinos D, Paradis J, Saussez G, Renders A, et al. Motor skill training may restore impaired corticospinal tract fibers in children with cerebral palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2020; 34(6):533-46. [DOI:10.1177/1545968320918841][PMID]
16. Bleyenheuft Y, Arnould C, Brandao MB, Bleyenheuft C, Gordon AM. Hand and arm bimanual intensive therapy including lower extremity (habit-ile) in children with unilateral spastic cerebral palsy: A randomized trial. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2015; 29(7):645-57. [DOI:10.1177/1545968314562109][PMID]
17. Saussez G, Bailly R, Araneda R, Paradis J, Ebner-Karestinos D, Klöcker A, et al. Efficacy of integrating a semi-immersive virtual device in the HABIT-ILE intervention for children with unilateral cerebral palsy: A non-inferiority randomized controlled trial. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation. 2023; 20(1):98. [DOI:10.1186/s12984-023-01218-4][PMID]
18. Gulrandhe P, Acharya S, Patel M, Shukla S, Kumar S. Pertinence of constraint-induced movement therapy in neurological rehabilitation: A scoping review. Cureus. 2023; 15(9):e45192. [DOI:10.7759/cureus.45192]
19. Alahmari K, Tedla JS, Sangadala DR, Mukherjee D, Reddy RS, Bairapareddy KC, et al. Effectiveness of hand-arm bimanual intensive therapy on hand function among children with unilateral spastic cerebral palsy: A meta-analysis. European Neurology. 2020; 83(2):131-7. [DOI:10.1159/000507325][PMID]
20. Ramey SL, DeLuca S, Stevenson RD, Case-Smith J, Darragh A, Conaway M. Children with hemiparesis arm and movement project (CHAMP): Protocol for a multisite comparative efficacy trial of paediatric constraint-induced movement therapy (CIMT) testing effects of dosage and type of constraint for children with hemiparetic cerebral palsy. BMJ Open. 2019; 9(1):e023285. [DOI:10.1136/bmjopen-2018-023285][PMID]