پریشانی اخلاقی در کاردرمانگران شهر تهران

Introduction
Health care professionals are inherently vulnerable to moral distress due to their frequent work and empathy with people who are suffering or in crisis [1]. Moral distress is a type of moral problem that occurs when therapists know the right thing to do but cannot achieve it due to internal limitations, external obstacles, or uncertainty [2]. Moral distress is recognized as an important concern in health care practice and can have significant personal, professional, and practical consequences [3].
Unresolved moral distress and feelings of helplessness can compromise health care providers’ ability to uphold ethical standards and reduce the physical and emotional energy needed to meet patients’ needs [1] fully. This distress may lead to feelings of futility, sadness, contradiction, and suffering. These adverse effects have a psychological and physical burden on the therapist. In addition, moral distress is associated with burnout and lower rates of resilience [4]. People who continue to work despite moral distress are likely to quit, leading to understaffing and under-resources in the health care system [5]. Moral distress can severely affect a person’s physical health, increase susceptibility to infectious diseases, and decrease response to vaccines [2].
To measure moral distress in occupational therapists, there is the moral distress scale-revised for occupational therapist (MDS-R-OT[A]) questionnaire prepared by Penny in 2016, and it is a modified questionnaire that was developed for nurses in hospital situations [8]. Since moral behavior is affected by each society’s individual characteristics, politics, and culture [9], this questionnaire cannot measure the moral distress of Iranian occupational therapists. In 2019, Khaleghi et al. compiled a questionnaire for Iranian society, which was derived from qualitative research in various fields of service provision by Iranian occupational therapists [10], considering the importance of moral distress and its consequences, identifying and describing the level of moral distress for politics. The country’s educational and medical institutions are necessary for proper planning. Therefore, due to insufficient research in the field of moral distress in Iran, this study aimed to investigate moral distress using the Iranian Moral Distress Questionnaire and its related factors among occupational therapists working in Tehran.

Methods
The present study was conducted cross-sectionally in 2021. The studied population were occupational therapists who graduated and worked in private and public centers in Tehran City, Iran. They were randomly selected from 22 districts of Tehran. For this purpose, firstly, the distribution of occupational therapy centers in the city of Tehran (through the medical system organization) was extracted according to the division of the city into five regions: North, Central, East, West, and South, respectively, 42, 25, 45, 21, and 9 centers were identified in these areas. According to the dispersion of the sampling centers in these areas, 17, 10, 18, 10, and 5 centers were randomly selected. On average, three therapists were examined from each selected center, and 172 people participated. The inclusion criteria were graduation in the occupational therapy field and clinical work experience of more than one year of practice. In case of non-response and cooperation in completing the questionnaires, the subjects were excluded from the research.
This study used a demographic questionnaire to collect demographic information, including age, gender, marital status, number of clients per day, number of working hours per week, type of center, work area, work experience, and moral distress questionnaire among staff. The questionnaire on moral distress among artists, which was formed according to qualitative studies in the field of ethics in Iran [11-13], contains 22 items, whose formal and content validity was assessed by Khaleghi et al. (2022) [10]. After the centers and samples were identified through face-to-face visits, the questionnaires were given to the occupational therapists for completion. Before starting the work, the research process and the study’s objectives were explained to the participants, who completed the informed consent form. They were assured that there was no cost to participate in the research and that their information would not be disclosed. Due to the spread of the coronavirus, the health protocols for collecting the questionnaires were followed at the time of sampling. 

Results
A total of 172 occupational therapists working in different fields participated in this study. The average moral distress was estimated at 46.33. Moral distress was compared in men and women using the independent t-test. The results of the independent t-test showed a significant difference between the average moral distress in the two groups (P=0.001) and men bear more distress. However, in the work of children and adults, the amount of moral distress was not significantly different. Also, the comparison of the mean of the moral distress variable based on the employment status (public and private) showed a significant difference between the mean moral distress in the two groups (P<0.001), and the moral distress is higher in public sector occupational therapists than in private sector occupational therapists (Table 1).

Conclusion
The findings of this study show moral distress in Iranian occupational therapists, and its rate is significantly higher in government centers and among men. The findings also show some issues that occupational therapists encounter more often.
Recognizing and measuring moral stress is the first step in reducing it and using it for targeted educational and organizational interventions. Occupational therapists should play an active role in strengthening resilience in health care environments to avoid the negative effects of moral distress. Also, actions taken by health care organizations can help promote resilience in the workplace.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This study was approved by the Ethics Committee of Shahid Beheshti University of Medical Sciences (code IR.SBMU.RETECH.REC.1400.422). Written informed consent was obtained from participants. Their personal information was kept confidential.

Funding
This article was extracted from the master’s thesis of Mohammad Qomi at the Department of Occupational Therapy, Faculty of Rehabilitation, Shahid Beheshti University of Medical Sciences. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally to the conception and design of the study, data collection and analysis, interpretation of the results, and drafting of the manuscript. Each author approved the final version of the manuscript for submission.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

​​​​​​​Acknowledgments
The authors would like to thank all the occupational therapists who participated in the present study for their cooperation.

مقدمه
متخصصان مراقبت‌های بهداشتی به‌دلیل کار مکرر و همدلی با افرادی که رنج می‌برند یا در بحران هستند، ذاتاً در برابر پریشانی  اخلاقی آسیب‌پذیر هستند [1]. دیسترس اخلاقی نوعی مشکل اخلاقی است و زمانی رخ می‌دهد که درمانگران کار درست را بدانند اما به‌دلیل محدودیت‌های داخلی، موانع بیرونی یا عدم اطمینان نمی‌توانند به آن دست یابند [2]. دیسترس اخلاقی به‌عنوان یک نگرانی مهم در عملکرد مراقبت‌های بهداشتی شناخته‌ شده است و می‌تواند پیامدهای شخصی، حرفه‌ای و عملی قابل‌توجهی داشته باشد [3]. 
دیسترس اخلاقی حل‌نشده، همراه با احساس ناتوانی، می‌تواند توانایی ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی را برای حفظ استانداردهای اخلاقی به خطر بیندازد و انرژی فیزیکی و عاطفی موردنیاز برای رفع کامل نیازهای بیماران را کاهش دهد [1]. این دیسترس ممکن است به  احساس بیهودگی، غم و اندوه، تناقض و رنج منجر شود. این اثرات نامطلوب برای درمانگر با بار روانی و جسمی همراه است. علاوه‌براین، دیسترس اخلاقی با فرسودگی شغلی و نرخ پایین‌تر تاب‌آوری مرتبط است [4]. افرادی که علی‌رغم احساس دیسترس اخلاقی به کار خود ادامه می‌دهند، احتمالاً کار خود را ترک می‌کنند و این امر به کمبود کارکنان و منابع در سیستم مراقبت‌های بهداشتی منجر می‌شود [5]. دیسترس اخلاقی می‌تواند عواقب شدیدی برای سلامت جسمی فرد داشته باشد و حساسیت به بیماری‌های عفونی را افزایش و پاسخ به واکسن‌ها را کاهش دهد [2].
اگرچه دیسترس اخلاقی مختص یک رشته نیست، اعضای حرفه‌های مختلف ممکن است به دلایل مختلف آن را تجربه کنند. شواهد محدود موجود نشان می‌دهد که کاردرمانگرها دیسترس اخلاقی را تجربه می‌کنند و این دیسترس‌ها ریشه در عملکرد مراجع‌محور، عدالت اجتماعی و مدل‌های اجتماعی مراقبت دارد. منابع اولیه دیسترس اخلاقی عبارت‌اند از محدودیت‌های بیرونی (مانند محدودیت‌های بازپرداخت)، تضاد با سیاست‌های سازمانی و فشار برای برآورده کردن استانداردهای بهره‌وری [3]. تحقیقات در کاردرمانگران نشان داده است که تنش‌های اخلاقی به موارد زیر مربوط می‌شود:
1. محدودیت‌های منابع و سیستمی: به‌عنوان‌مثال، منابع اقتصادی ناکافی برای اجرای مداخلات باکیفیت و ارائه خدمت در سطح پایین‌تر به‌دلیل کمبود زمان؛
 2. حفظ اصول و ارزش‌های اخلاقی: به‌عنوان‌مثال، گیر کردن بین اولویت‌های مراجعان و اولویت‌های سازمان؛
3. تضادهای بین فردی: به‌عنوان‌مثال، زمانی که نظر فرد با نظر تیم متفاوت است که به تنش بین مراجع‌محور بودن مداخله و به تعویق انداختن ترخیص تلقی منجر می‌شود [6، 7]. 
برای سنجش دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران پرسش‌نامه (مقیاس بازنگری‌شده پریشانی اخلاقی کاردرمانگران در مراکز بزرگسالان) وجود دارد که پنی در سال 2016 تهیه کرده است و تغییریافته پرسش‌نامه‌ای است که برای پرستاران در موقعیت‌های بیمارستانی تدوین شده بود [8]. ازآنجایی‌که رفتار اخلاقی تحت تأثیر ویژگی فردی، سیاست و فرهنگ هر جامعه قرار می‌گیرد [9]، استفاده از این پرسش‌نامه نمی‌تواند دیسترس اخلاقی کاردرمانگران ایرانی را به‌خوبی  بسنجد. خالقی و همکاران در سال 2019 پرسش‌نامه‌ای برای جامعه ایرانی تدوین کردند که برگرفته از تحقیقات کیفی در حوزه‌های مختلف ارائه خدمت توسط کاردرمانگران ایرانی بود [10]. باتوجه‌به اهمیت دیسترس اخلاقی و پیامد های ناشی از آن، شناسایی و توصیف میزان دیسترس اخلاقی برای سیاست‌گذاران آموزشی و درمانی کشور جهت برنامه‌ریزی مناسب ضروری است. بنابراین، باتوجه‌به ناکافی بودن تحقیقات در زمینه دیسترس اخلاقی در ایران، هدف این پژوهش بررسی پریشانی اخلاقی با استفاده از پرسش‌نامه پریشانی اخلاقی ایرانی و عوامل مرتبط با آن در بین کاردرمانگران شاغل در تهران بود.

مواد و روش‌ها 
مطالعه حاضر به‌صورت مقطعی در سال 1400 انجام شده است. جامعه موردمطالعه کاردرمانگران فارغ‌التحصیل و شاغل در مراکز خصوصی و دولتی شهر تهران بودند و نمونه‌گیری به‌صورت خوشه‌ای و تصادفی از مناطق 22 گانه تهران انجام شد. برای این منظور ابتدا توزیع مراکز کاردرمانی در سطح شهر تهران (از طریق سازمان نظام پزشکی ) استخراج شد که باتوجه‌به تقسیم شهر به پنج منطقه شمالی، مرکزی، شرقی، غربی و جنوبی به‌ترتیب 42، 25، 45، 21 و 9 مرکز در این مناطق شناسایی شدند. باتوجه‌به پراکندگی مراکز جهت نمونه‌گیری در این مناطق به‌ترتیب 17، 10، 18، 10 و 5 مرکز به‌صورت تصادفی انتخاب شدند. به‌طور متوسط از هر مرکز انتخاب‌شده 3 درمانگر بررسی شدند و در مجموع 172 نفر در مطالعه شرکت داشتند. فارغ‌التحصیلی در رشته کاردرمانی و داشتن سابقه کار بالینی بیشتر از 1 سال، معیارهای ورود به مطالعه بودند و در صورت عدم پاسخگویی و همکاری در کامل کردن پرسش‌نامه‌ها افراد از تحقیق خارج می‌شدند.
در این مطالعه پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی جهت جمع‌آوری اطلاعات جمعیت‌شناسی شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، تعداد مراجعین در روز، تعداد ساعت کار در هفته، نوع مرکز، حیطه کاری، سابقه کاری و پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کادرمانگران مورد استفاده قرار گرفتند. پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران که باتوجه‌به مطالعات کیفی در زمینه اخلاق در ایران [11-13] شکل گرفته است، حاوی 22 گویه است که روایی صوری و محتوایی آن را خالقی و همکاران انجام داده‌اند. این پرسش‌نامه دارای یک مقیاس لیکرت 4 نمره‌ای ( اصلاً= نمره 1، کم= نمره 2، متوسط= نمره 3، زیاد= نمره 4) است که جمع نمرات پرسش‌نامه می‌تواند از 22 تا 88 متغیر باشد. افزایش جمع نمرات پرسش‌نامه نشان‌دهنده دیسترس اخلاقی بیشتر است. قبل از استفاده از پرسش‌نامه، پایایی آن در 20 نفر کاردرمانگر بررسی و آلفای کرونباخ آن 0/682 به دست آمد.  
پس از مشخص شدن مراکز و نمونه‌ها با مراجعه حضوری، پرسش‌نامه‌ها جهت تکمیل در اختیار کاردرمانگران قرار گرفت. قبل از شروع کار روند تحقیق و اهداف مطالعه برای شرکت‌کنندگان توضیح داده شد و فرم رضایت‌نامه آگاهانه را تکمیل کردند. به آن‌ها اطمینان داده شد که شرکت در مطالعه هزینه‌ایی نداشته و اطلاعات آن‌ها فاش نخواهد شد. با‌توجه‌به شیوع ویروس کرونا در زمان نمونه‌گیری، پروتکل‌های بهداشتی جهت جمع‌آوری پرسش‌نامه‌ها رعایت گردید. 
برای مقایسه دیسترس اخلاقی در سطوح مختلف، متغیرهای کیفی ازقبیل جنسیت و رده شغلی از آزمون کای‌اسکوئر و دقیق فیشر استفاده شد. برای بررسی ارتباط بین دیسترس اخلاقی با متغیر کمی مثل سن، درآمد و تعداد مراجعین از ضریب همبستگی پیرسون استفاده گردید. خطای نوع آزمون 0/05=αدر نظر گرفته شد، بنابراین مقادیر احتمال کمتر از آن ازنظر آماری معنی‌دار تلقی گردید. تحلیل‌ها با نرم‌افزار SPSS نسخه 20 انجام شد. 

یافته‌ها
 در این مطالعه 172 کاردرمانگر شاغل در حیطه‌های مختلف کاری شرکت کردند. در جدول شماره 1 آمار توصیفی متغیرهای جمعیت‌شناختی افراد حاضر در مطالعه به تفکیک سطوح هر متغیر نشان داده شده است.

همان‌گونه که مشخص است 53/5 درصد از شرکت‌کنندگان در مطالعه زن و 46/5 درصد مرد بوده‌اند. 61/6 درصد از شرکت‌کنندگان متأهل و 38/4 درصد مجرد بوده‌اند. حیطه‌کاری 89 درصد از کاردرمان‌ها کودکان و 11 درصد بزرگسالان بوده است. 77/3 درصد از کاردرمان‌ها در بخش خصوصی و 22/7 درصد در بخش دولتی مشغول به کار بوده‌اند. 
میانگین دیسترس اخلاقی 46/33 برآورد شد (جدول شماره 2).

در بررسی مجزای گویه‌ها مشخص گردید که کمترین میزان دیسترس اخلاقی در گویه‌های 2، 9 و 8 است که شامل تداخل درمان با عقاید مذهبی مراجع، سکوت در برابر رفتارهای غیراخلاقی به‌دلیل ترس از به خطر افتادن موقعیت شغلی و انجام رفتارهای غیراخلاقی برای جلب نظر مسئول مرکز می‌شد و بیشترین میزان دیسترس اخلاقی در گویه‌های 6، 5 و 7 است که شامل انتظارات غیرمعقول مراجع از نتایج درمانی، کاهش کیفیت خدمات درمانی به‌دلیل عدم همکاری مراجع و کاهش کیفیت خدمات درمانی به‌دلیل عدم توان مالی مراجع جهت پرداخت هزینه خدمات درمانی بود.
دیسترس اخلاقی با استفاده از آزمون تی مستقل در مردان و زنان با یکدیگر مقایسه شد. نتایج حاصل از آزمون تی مستقل نشان داد اختلاف معناداری میان میانگین دیسترس اخلاقی در دو گروه وجود دارد (P=0/001) و مردان دیسترس بیشتری را تحمل می‌کنند، اما در حیطه کاری کودکان و بزرگسالان، میزان دیسترس اخلاقی تفاوت معنی‌داری نداشت. همچنین مقایسه میانگین متغیر دیسترس اخلاقی براساس وضعیت استخدامی (دولتی و خصوصی) نشان داد اختلاف معناداری میان میانگین دیسترس اخلاقی در دو گروه وجود دارد (P<0/001) و دیسترس اخلاقی در کاردرمانگرهای بخش دولتی بیشتر از کاردرمانگرهای بخش خصوصی است (جدول شماره 3).

با استفاده از آزمون ضریب همبستگی پیرسون به بررسی ارتباط دیسترس اخلاقی با متغیرهای سن، ساعات کار در هفته، سابقه کاری و تعداد کیس‌های ویزیت‌شده توسط کاردرمانگر پرداخته شد. نتایج نشان داد متغیر دیسترس اخلاقی با متغیر ساعات کاری درمانگران دارای همبستگی مثبت ضعیف و معنی‌دار است و با افزایش ساعات کاری کاردرمانگران، میزان دیسترس اخلاقی آن‌ها نیز افزایش داشته است (جدول شماره 4).

بحث
میانگین نمره پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی کاردرمانگران در مطالعه حاضر نشان می‌دهد که دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران رخ می‌دهد. در این مطالعه بیشترین دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران به‌دلیل انتظارات غیرمعقول مراجع از نتایج درمانی، کاهش کیفیت خدمات درمانی به‌دلیل عدم همکاری مراجع و کاهش کیفیت خدمات درمانی به‌دلیل عدم توان مالی مراجع جهت پرداخت هزینه خدمات درمانی بود. 
ازآنجایی‌که این ابزار در سایر جمعیت‌های ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی استفاده نشده است، بنابراین نمی‌توان با نتایج آن‌ها مقایسه کرد. بااین‌حال، بروز دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران توسط سایر محققین در کشورهای دیگر (غیر از ایران) با ابزارهای دیگری گزارش شده است [6، 14-16]. در بعضی از مطالعات یکی از دیسترس‌های اخلاقی کاردرمانگران ناتوانی در ارائه خدمات درمانی بهینه به مراجعین به‌دلیل پوشش بیمه‌ای محدود یا قطع بیمه گزارش شده است [1]. همچنین در مطالعه دیگری 4 محدودیت سیستماتیک تحت عنوان تحمیل اقدامات درمانی، فرآیندهای ناکارآمد، محدودیت منابع و کمبود خدمات به‌عنوان تنش‌های اخلاقی کاردرمانگران ذکر شدند [15]. تقاضای بهره‌وری غیرمنطقی کارفرما که به اختلال در روند درمان منجر می‌شود از دیگر تنش‌های اخلاقی است که باعث دیسترس اخلاقی می‌شود [6]. 
در این مطالعه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگرانی که در بخش دولتی مشغول به کار بودند، به‌طور معنی‌داری بیشتر از کاردرمانگرانی بود که در بخش خصوصی فعالیت داشتند. به نظر می‌رسد در محیط دولتی عوامل سازمانی بیشتر در بروز دیسترس اخلاقی کاردرمانگران ایرانی نقش دارند، اما پنی و همکاران در بررسی دیسترس اخلاقی کاردرمانگرانی که در حیطه سالمندان فعالیت داشتند، عنوان کردند که کاردرمانگران شاغل در سازمان‌های انتفاعی، دیسترس اخلاقی بیشتری را نسبت به سازمان‌های غیرانتفاعی گزارش کردند و این یافته ممکن است به تأثیر بیشتر مدل‌های تجاری و ملاحظات مالی در سازمان‌های انتفاعی در مقایسه با سازمان‌های غیرانتفاعی مرتبط باشد [14]. تفاوت این دو مطالعه می‌تواند به‌دلیل تفاوت قوانین و شرایط اجتماعی فرهنگی حاکم بر کاردرمانگران در این دو مطالعه باشد. به نظر می‌رسد در جامعه ایرانی، کاردرمانگرانی که در بخش خصوصی و انتفاعی فعالیت دارند در تصمیم‌گیری اخلاقی کمتر دچار تنش می‌شوند و آزادی عمل بیشتری دارند.
در این مطالعه، مردان دیسترس اخلاقی بیشتری نسبت به زنان داشتند. در مطالعه‌ای که با هدف تعیین تفاوت‌های جنسیتی در نمرات دیسترس اخلاقی پرستاران مراقبت‌های ویژه انجام شد، زنان دیسترس اخلاقی بالاتری را نسبت به مردان گزارش کرده بودند [17]. بااین‌حال، در یک مطالعه مروری عنوان شد نتایج مطالعات در بررسی تفاوت دیسترس اخلاقی مردان و زنان مختلف است. به‌عنوان‌مثال، در برخی از مطالعات، مردان دیسترس اخلاقی بالاتری را در مقایسه با زنان گزارش کردند، درحالی‌که در برخی دیگر، زنان دیسترس اخلاقی بالاتری را گزارش کردند. بنابراین نیاز به بررسی‌های بیشتر وجود دارد تا چگونگی تعامل جنسیت و نابرابری‌های ساختاری (مانند مواردی که توسط جنسیت‌گرایی حمایت می‌شود) را بر تجربیات اخلاقی روشن کند [18].
یافته دیگر این مطالعه، همبستگی مثبت معنادار بین دیسترس اخلاقی با ساعات کاری درمانگران بود، اما ارتباط معناداری بین دیسترس اخلاقی با سابقه کاری و سن مشاهده نشد. پنی و همکاران ارتباط غیرمستقیم ضعیف و معنی‌داری بین سابقه کاری و سن با دیسترس اخلاقی گزارش کردند [14]. در مطالعه آن‌ها میانگین سابقه کاری کاردرمانگران در مقایسه با مطالعه حاضر بیشتر بود (5/7±7/94 در مقایسه با 12/15±16/07). همچنین میانگین سنی در مطالعه آن‌ها نیز بیشتر بود (5/89±32/06 در مقایسه با 12/93±43/39). بنابراین به نظر می‌رسد تفاوت قابل‌توجه سنی و سابقه کاری بین این دو مطالعه به نتایج متفاوت منجر شده است. به‌علاوه مطالعه آن‌ها تنها در مورد کاردرمانگران شاغل در حیطه سالمندان بود، درحالی‌که مطالعه حاضر کاردرمانگران حیطه کودکان و بزرگسالان را مورد بررسی قرار داد و شامل تمام بیماران ذهنی، روانپزشکی، ارتوپدی و نورولوژی بود. 
دیسترس اخلاقی در میان کاردرمانگران باید برای جلوگیری از فرسودگی شغلی، کاهش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی، اطمینان از نتایج با کیفیت مراقبت از بیمار و بهبود رفاه کاردرمانگر مورد توجه قرار گیرد. یافتن راه‌حل‌هایی برای کاهش دیسترس اخلاقی و ارتقای رفاه درمانگران در یک محیط مراقبت بهداشتی چند بعدی است. محدودیت‌های خارجی و موانع سازمانی که به دیسترس اخلاقی کمک می‌کنند به‌راحتی قابل‌حذف نیستند. بااین‌حال، مهارت‌های موردنیاز برای مقابله با تنش‌های اخلاقی را می‌توان آموزش داد.  افزایش تاب‌آوری اخلاقی که مهارتی چند بعدی و قابل‌آموزش و یادگیری است، می‌تواند به‌طور فعال اثرات منفی دیسترس اخلاقی را در محیط کار خنثی کند [2].
تاب‌آوری به‌عنوان توانایی کنار آمدن، یادگیری و رشد از تجربیات دشوار، انطباق درست با چالش‌ها، استرس‌ها، ناملایمات، یا آسیب‌ها و حفظ رفاه شخصی و حرفه‌ای در مواجهه با مشکلات و ناملایمات کاری مداوم، توصیف می‌شود. تاب‌آوری حرفه‌ای به کاردرمانگران این امکان را می‌دهد تا از چالش‌ها و ناملایمات به‌عنوان کاتالیزور برای رشد فردی و برای اقدام مثبت، در زمان‌های سخت استفاده کنند. فعالیت‌هایی که به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی در پرورش تاب‌آوری کمک می‌کنند عبارت‌اند از: وقت گذاشتن برای خوداندیشی، تمرکز بر هدف و معنای کار، مستندسازی دستاوردهای خود، حفظ و بهبود مهارت‌ها و شایستگی‌های حرفه‌ای و عمل براساس شهود و ارزش‌های حرفه‌ای خود به‌جای کار براساس فشارهای بافتار [1]. 
این پژوهش توصیفی بود و هدف آن ارائه تصویری از دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران ایرانی بود و علت بروز دیسترس اخلاقی را بررسی نکرده بود. با وجود نمونه‌گیری تصادفی، افراد با سابقه کاری بالا‌تر در این مطالعه کم بودند که ممکن است باعث عدم معناداری ارتباط دیسترس اخلاقی با سابقه کاری شده باشد. به‌علاوه نمونه‌ها از شهر تهران انتخاب شده بودند و ممکن است نتایج به شهرهای کوچک‌تر که تعداد کاردرمانگران کمتر است و احتمال دارد تحت تأثیر بار کاری و فشارهای سازمانی بیشتری باشند قابل‌تعمیم نباشد. انجام مطالعات طولی برای پاسخ به اینکه آیا سطوح پریشانی اخلاقی در طول زمان در نوسان است یا خیر و مطالعات تجربی برای بررسی مداخلاتی که بر دیسترس اخلاقی کاردرمانگران ایرانی تأثیر دارد، توصیه می‌شود.

نتیجه‌گیری
یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران ایرانی وجود دارد و میزان آن در بخش دولتی و بین مردان به‌طور معنی‌داری بیشتر است. یافته‌ها همچنین نشان می‌دهند که برخی از موضوعات وجود دارند که کاردرمانگران بیشتر با آن‌ها مواجه می‌شوند. 
شناخت و سنجش استرس اخلاقی اولین گام ضروری در کاهش آن و استفاده از آن برای مداخلات آموزشی و سازمانی هدفمند است.کاردرمانگران باید نقش فعالی در تقویت تاب‌آوری در محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی داشته باشند تا از اثرات منفی دیسترس اخلاقی در امان بمانند. همچنین اقداماتی که سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌دهند، می‌تواند برای ارتقای تاب‌آوری در محیط کار کمک‌کننده باشد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با کد اخلاق IR.SBMU.RETECH.REC.1400.422 تأیید شده است. شرکت افراد در مطالعه با رضایت کامل و آگاهانه صورت گرفت و قبل از تکمیل پرسش‌نامه اطلاعات کافی به آن‌ها داده شد و رضایت‌نامه کتبی اخذ گردید. در جمع‌آوری اطلاعات نیز اصل رازداری رعایت شد.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد محمد قمی در گروه آموزشی کاردرمانی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیر انتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند..

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از کلیه کاردرمانگرانی که در این مطالعه شرکت کردند، تشکر و قدردانی می‌کنند.

References

1. Rivard AM, Brown CA. Moral Distress and Resilience in the Occupational Therapy Workplace. Safet 2019; 5(1):10. [Link]
2. Doherty RF, Rotelle O. Let's Talk About Ethics: Addressing Ethical Tensions and Building Moral Resilience in the Occupational Therapy Profession. The American Journal of Occupational Therapy. 2024; 78(2):7802347010. [DOI:10.5014/ajot.2024.050566] [PMID]
3. Durocher E, Kinsella EA. Ethical tensions in occupational therapy practice: Conflicts and competing allegiances. Canadian Journal of Occupational Therapy. Revue Canadienne D'ergotherapie. 2021; 88(3):244-53. [DOI:10.1177/00084174211021707] [PMID]
4. Tinkham L, Guyton KB, Eddy EZ, Erler KS. Moral Distress Among Occupational Therapy Practitioners Caring for Clients With Traumatic Brain Injury. Annals of International Occupational Therapy. 2021; 4(4):e184-90. [DOI:10.3928/24761222-20210601-01]
5. Goddard D. Moral Distress among Physical and Occupational Therapists: A Case Study. Physical & Occupational Therapy In Geriatrics. 2021; 39(3):316-24. [DOI:10.1080/02703181.2021.1887431]
6. Bushby K, Chan J, Druif S, Ho K, Kinsella Ethical tensions in occupational therapy: A scoping review. British Journal of Occupational Therapy. 2015; 78(4):212-21. [Link]
7. Wressle E, Samuelsson K. High job demands and lack of time: A future challenge in occupational therapy. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2014; 21(6):421-8. [DOI:10.3109/11038128.2014.941929] [PMID]
8. Penny NH, Bires SJ, Bonn EA, Dockery AN, Pettit NL. Moral distress scale for occupational therapists: Part 1. Instrument development and content American Journal of Occupational Therapy. 2016; 70(4):7004300020. [DOI:10.5014/ajot.2015.018358] [PMID]
9. Kinsella EA, Park AJ, Appiagyei J, Chang E, Chow D. Through the eyes of students: Ethical tensions in occupational therapy practice. Canadian Journal of Occupational Therapy. 2008; 75(3):176-83. [DOI:10.1177/000841740807500309] [PMID]
10. Khaleghi M, Kalantari M, Rezaei M, Akbarzadeh Baghban A. [Designing a moral distress questionnaire in occupational therapists and evaluating its face and content validities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2022; 22(4):430-43. [DOI:10.32598/RJ.22.4.3232.1]
11. Rezaei M, Karbalaei-Nouri A, Hosseini SA, Khankeh HR. Ethical issues of occupational therapist in the field of mental health. Archives of Rehabilitation. 2014; 14(4):82-9. [Link]
12. Kalantari M, Kamali M, Joolaee S, Shafarodi N, Rassafiani M. Factors affecting ethical behavior in pediatric occupational therapy: A qualitative study. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2015; 29:282. [PMID]
13. Vahidi H, Shafaroodi N, Joolaee S. [Occupational therapists’ perception of unethical practice in adults’ physical dysfunction field (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2015; 4(2):70-8. [Doi:10.22037/jrm.2015.1100028]
14. Penny NH, Ewing TL, Hamid RC, Shutt KA, Walter AS. An investigation of moral distress experienced by occupational therapists. Occupational Therapy in Health Care. 2014; 28(4):382-93. [DOI:10.3109/07380577.2014.933380] [PMID]
15. Durocher E, Kinsella EA, McCorquodale L, Phelan S. Ethical tensions related to systemic constraints: Occupational Alienation in Occupational Therapy Practice. OTJR: Occupation, Participation and Health. 2016; 36(4):216-26. [DOI:10.1177/1539449216665117] [PMID]
16. Ray SL, Wong C, White D, Heaslip K. Compassion satisfaction, compassion fatigue, worklife conditions, and burnout among frontline mental health care professionals. Traumatology. 2013; 19:255-67. [DOI:10.1177/1534765612471144]
17. O'Connell CB. Gender and the experience of moral distress in critical care nurses. Nursing Ethics. 2015; 22(1):32-42.[DOI:10.1177/0969733013513216] [PMID]
18. Mũrage A, Morgan R, Samji H, Smith J. Gendered and racial experiences of moral distress: A scoping review. Journal of Advanced Nursing. 2024; 80(4):1283-98. [DOI:10.1111/jan.15901] [PMID]