تأثیر تمرینات حرکتی شنیداری و شناختی بر شاخص‌های فضایی راه‌رفتن زنان مبتلا به ام‌اس شهر تهران

Introduction
Multiple sclerosis (MS) is a prevalent, non-traumatic disease of the central nervous system. It is more common in young and middle-aged women than men and begins with recurrent inflammatory episodes in the central nervous system. Relapsing-remitting MS (RRMS) is a characteristic form. Gait abnormalities in individuals with MS manifest as reduced walking speed, shorter stride length, and prolonged double support. Gait impairment is a significant concern for patients with MS, leading to decreased walking capacity, increased risk of falls, and, consequently, a reduced quality of life. Accordingly, this study aimed to investigate the impact of auditory-motor and cognitive exercises on the spatio-temporal gait parameters of women with MS in Tehran City, Iran.

Methods
The present research is quasi-experimental and employs a pre-test, post-test design. Thirty women with MS, members of the Iran MS Society, aged 18 to 50 years in Tehran, were selected based on inclusion criteria and after providing written informed consent. Initially, the expanded disability status scale (EDSS) questionnaire and the mini-mental state examination (MMSE) were completed. Participants were then randomly assigned to two groups: auditory rhythmic stimulation (ARS) training and cognitive rehabilitation (CR) training. In the pre-test, gait kinematics were recorded to assess walking speed, step length, and cadence by placing specific markers at five points on the lower limbs. Subsequently, individuals in their respective groups underwent 8 weeks of training, with three 60-minute weekly sessions. The post-test involved repeating the pre-test procedures to assess changes.

Results
In the pre-test, there was no significant difference in the mean values of walking speed, stride length, and cadence length between the cognitive rehabilitation training group and the auditory rhythmic stimulation training group. In the post-test, the mean values of walking speed, stride length, and cadence length in both the cognitive rehabilitation and the auditory rhythmic stimulation training groups were higher than in the pre-test, and the differences were significant. Furthermore, the mean values of walking speed, stride length, and cadence length in the auditory rhythmic stimulation training group were higher than in the cognitive rehabilitation training group.

Conclusion
The results indicate that auditory rhythmic stimulation training is an effective non-pharmacological therapeutic approach for significantly improving gait parameters such as speed, cadence, and stride length. Using an auditory stimulus enhances maintaining a proper and consistent rhythm during walking. Additionally, cognitive rehabilitation exercises, with their positive impact on attention in individuals with MS, contribute effectively to improving gait parameters. During walking, attentional circuits are activated through dopaminergic and cholinergic signaling between the prefrontal cortex and the caudate nucleus, and individuals compensate for their walking speed difficulties by strengthening these attentional circuits.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
ll ethical principles were considered in this study, such as the informed consent of the participants, the confidentiality of their information, and their right to leave the study.  Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of Alzahra University (Code: IR.AlZAHRA.REC.1403.073).

Funding
This paper was extracted from the Master's thesis of Zahra Abolhasani at the Department of Motor Behavior, Alzahra University. This research did not receive any grant from funding agencies in the public, sectors Author Contributions commercial, or non-profit.

Authors' contributions
 Conceptualization, resources, writing, preparation of the original draft: Parisa Hejazi Dinan, Zahra Abolhasani,  and Parvaneh Shamsipour; Methodology, data collection, review & editing, and project management: Parisa Hejazi Dinan, Zahra Abolhasani, and Mahtab Heydari; Formal analysis: All authors; Validation and supervision: Parvaneh Shamsipour and Parisa Hejazi Dinan.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank the Iran MS Society and all participants for their assistance and cooperation in this study.

مقدمه 
ام‌اس (MS) یک بیماری خودایمنی مزمن است که با از دست دادن نرون‌ها، التهاب و دمیلینه شدن بر سیستم عصبی مرکزی (CNS) تأثیر می‌گذارد. آکسون‌های میلین‌دار در CNS مورد حمله قرار می‌گیرند و باعث درجات مختلفی از تخریب میلین و آکسون می‌شوند [1، 2]. سن معمول تشخیص بیماری بین 20 تا 40 سال، با نسبت شیوع 2 برابر زنان به مردان در جهان گزارش شده است. علت ام‌اس به قطعیت مشخص نیست، نتایج تحقیقات جدید از ادغام آسیب‌پذیری ژنتیکی و عوامل محیطی از رشد تا بزرگسالی را منشأ آن می‌دانند. عوامل خاصی که به‌شدت به نظر می‌رسد درارتباط‌با استعداد ژنتیکی ام‌اس و توانایی تأثیرگذاری بسیار مقصر هستند، عبارت‌اند از کمبود ویتامین D، فصل تولد، مصرف دخانیات و قرارگیری در معرض ویروس اپشتین بار [1]. 
متخصصان مغز و اعصاب بیماری ام‌اس را به چهار دوره تقسیم کردند. ام‌اس عودکننده-فروکش‌کننده، 85 درصد از بیماران را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد، شامل عودهای اپیزودیک و بهبودهایی جزئی و یا کامل می‌باشد. ام‌اس پیش‌رونده ثانویه، در برخی از بیماران ام‌اس عودکننده-فروکش‌کننده ظاهر می‌شود. ام‌اس پیش‌رونده اولیه در حدود 10 درصد از بیماران را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و  ام‌اس پیش‌رونده–عودکننده اغلب در 5 درصد از بیماران ظاهر می‌شود و هیچ دوره بهبودی وجود ندارد [3، 4]. باوجود دوره‌های مختلف پیشرفت بیماری، تغییرات عصبی درگیر در ام‌اس برای تمامی دوره‌ها مشابه است. پاسخ‌های خودایمنی تقویت‌شده به التهاب و آسیب عصبی ازجمله گلیوز و آسیب آکسون منجر می‌شود [3]. به‌دلیل تجمع پلاک‌ها و ضایعات اسکلروتیک در نواحی مختلف علائم بیماری می‌تواند به بروز اختلالات بینایی، اختلالات حسی، عدم تعادل، ضعف عضلانی، خستگی، افسردگی، اسپاستیسیتی، آتاکسی و مشکلات شناختی منجر شود [4، 5]. 60 تا 90 درصد از افراد مبتلا به ام‌اس اختلال و مشکل در راه‌رفتن دارند [6]. بنابراین مشکلات راه‌رفتن یکی از علل اصلی ناتوانی در افراد مبتلا به ام‌اس و از دیدگاه بیماران چالش‌برانگیزترین علائم است. 15 سال پس از تشخیص بیماری نیمی از افراد مبتلا برای راه ‌رفتن به کمک نیاز دارند و حدود 10 درصد از ویلچر استفاده خواهند کرد [7]. 
بی‌ثباتی وضعیتی تا حد زیادی منعکس‌کننده ناکارآمدی نشانه‌های حسی-بینایی، حسی-دهلیزی و ناتوانی در وزن‌دهی مجدد اطلاعات حسی است [2]. خستگی و ضعف عضلانی به‌طورمثال در دورسی فلکسورها نیز می‌تواند به کاهش تحرک در فرد منجر شود [3]. 
برخی از شایع‌ترین یافته‌ها در ناهنجاری‌های راه‌رفتن معمولاً به‌صورت افزایش زمان حمایت مضاعف، کاهش سرعت راه ‌رفتن، کاهش طول یک سیکل گام‌برداری و زمان تکیه‌گاه، کاهش تعداد گام در دقیقه، افزایش عرض گام و کاهش زاویه دورسی فلکش مچ پا  بیان می‌شود و در مراحل اولیه بیماری بسیار رایج است [7، 8]. مزایای مداخلات مبتنی بر موسیقی و ریتم در افراد مبتلا به بیماری‌های عصبی توسط مطالعات مختلف نشان ‌داده ‌شده است [9، 10]. در پژوهش تامپلین و همکاران در مداخله 12 هفته آوازخوانی در افراد مبتلا به پارکینسون، بهبود در گفتار، کیفیت زندگی، رفاه عاطفی و کنترل اضطراب مشاهده شد و هیچ عارضه‌ جانبی گزارش نشد [11]. 
باتوجه‌به مرور اثر مداخلات موسیقی بر درمان بیماری‌های عصبی، نتایج فواید مداخلات موسیقی در رفع ناتوانی‌های مرتبط با ضعف حرکتی، اختلال در گفتار، حافظه، عملکرد شناختی و صرع را ارائه می‌دهد [9]. تحریک شنوایی ریتمیک (RAS) یک رویکرد توان‌بخشی است که شامل نشانه‌گیری ریتمیک برای تسهیل راه‌رفتن از طریق همگام‌سازی گام‌های افراد با ضربات موسیقی و یا مترونوم است [3]. مکانیسم اصلی تمرین راه ‌رفتن با تحریک شنوایی ریتمیک، هم‌زمانی شنیداری–حرکتی در سیستم عصبی مرکزی است که تحریک ریتمیک را به عمل حرکتی مانند راه‌ رفتن منتقل می‌کند [6]. 
کدیور و همکاران تأثیر تمرین گام و تحریک شنوایی ریتمیک بر عملکرد حرکتی بیماران پارکینسون را مورد بررسی قرار دادند [12]. نتیجه 8 هفته تمرینات ریتمیک شنوایی را در بهبود عملکرد راه‌رفتن و بهبود تعادل را در بیماران پارکینسون مشاهده کردند. فورته و همکاران به بررسی مروری تأثیر مداخله ورزش با تحریک شنوایی ریتمیک برای بهبود راه ‌رفتن و تحرک در  بیماری پارکینسون پرداخت. نتایج کلی اثرات مثبت استفاده از نشانه شنیداری ریتمیک همراه با ورزش را برای راه ‌رفتن نشان داد که می‌توان به‌عنوان یک برنامه توان‌بخشی منظم برای افراد مبتلا به پارکینسون گنجانده شود [13]. 
در پژوهشی نورمحمدی و همکاران به اثربخشی مداخله حرکتی، ریتمیک و ملودیک عصب‌شناختی بر کارکردهای اجرایی دختران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس پرداختند، نتایج مداخله موسیقایی در توانمندسازی فعالیت‌های روزمره، حل مسئله، تصمیم‌گیری و افزایش مهارت‌های کارکردهای اجرایی دختران مبتلا به ام‌اس تأثیرگذار بوده است [14]. اختلال در شناخت با اثرگذاری بر پردازش حرکتی و آتاکسی مرتبط بوده و باعث کاهش کنترل راه ‌رفتن در فرد می‌شود [3]. 
ضعف شناختی در مراحل اولیه بیماری ام‌اس شناسایی شده است، به‌طوری‌که 40 تا 65 درصد از بیماران از درجات مختلف  اختلال‌ شناختی رنج می‌برند [16، 17]. اختلالات شناختی شامل حوزه‌های متعددی مانند کمبود توجه، اختلال حافظه و یادگیری، کندی سرعت پردازش اطلاعات، عملکرد اجرایی و مشکلات حافظه کاری گزارش شده است [16]. نقص در سرعت پردازش اطلاعات می‌تواند منشأ مشکلات شناختی و همچنین حرکتی باشد که فرد برای انطباق با محرک‌های بیرونی به آن نیاز دارد. کندی در سرعت پردازش اطلاعات می‌تواند به‌شدت با ناتوانی حرکتی مرتبط باشد [18]. همچنین نقص در کارکردهای اجرایی و توجه نیز بر تحرک افراد اثرگذار بوده و گاهی این اختلالات به افزایش خطر سقوط در افراد منجر می‌شود [19]. اختلالات شناختی علاوه‌بر اثرگذاری بر عملکرد فرد، تأثیر منفی بر کیفیت زندگی، شغل حرفه‌ای و مشارکت اجتماعی نیز می‌گذارد [20]. درمان اختلالات شناختی عموماً با روش‌های دارویی و توان‌بخشی انجام می‌شود. شواهد حمایتی در مورد اثربخشی دارو وجود دارد، اما از عوارض منفی آن نیز نمی‌توان چشم‌پوشی کرد. توان‌بخشی شناختی یکی از مداخلات غیردارویی باهدف ثبات، کنترل و کاهش نقایص شناختی در بیماران است [21]. 
چندین مطالعه تأثیر مثبت توان‌بخشی شناختی را در بهبود اختلالات شناختی و کیفیت زندگی افراد ام‌اس نشان داده‌اند [16، 20، 21]. آرنجتو و همکاران رویکردهای توان‌بخشی شناختی، حرکتی و ترکیبی را بر اختلالات شناختی بیماران ام‌اس مورد پژوهش قرار دادند. در نتایج این مطالعه اثر توان‌بخشی شناختی در بهبود اختلالات شناختی و همچنین توان‌بخشی ترکیبی در بهبود اختلالات شناختی، حرکتی گزارش شد [20]. عظیمیان و همکاران در مطالعه‌ای با عنوان تأثیر تمرینات توان‌بخشی شناختی بر مهارت‌های تعادلی افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس، در گزارش نتایج خود بیان کردند 12 جلسه توان‌بخشی شناختی به‌خصوص تمرینات سرعت پردازش اطلاعات مهارت تعادلی را در افراد مبتلا به ام‌اس بهبود می‌بخشد [18]. باو و همکاران در مروی نظام‌مند به اثر تمرینات تعادلی بر عملکرد شناختی افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس پرداختند و نتایج این پژوهش اثر مثبت آموزش مهارت تعادل را به‌طور خاص در بهبود حوزه‌های شناختی مانند سرعت پردازش اطلاعات، حافظه کلامی و حافظه دیداری‌–‌فضایی نشان داد [17].
 اختلال راه ‌رفتن و از دست دادن حسی که بر سیستم حس عمقی کف پا اثر می‌گذارد ممکن است یک تغییر تدریجی در طول زمان باشد و یا ممکن است با شروع ناگهانی بیماری ظاهر شود و به کاهش ظرفیت راه‌ رفتن، افزایش خطر سقوط، کاهش تعادل و هماهنگی در افراد منجر شود. خطر افتادن و ترس از زمین ‌خوردن و خجالت ناشی از اختلال در تحرک ممکن است باعث انزوا شود و مشکلات تردد خارج از خانه را در این بیماران افزایش دهد و تأثیر بر رفاه اجتماعی و فعالیت‌های روزمره را به دنبال داشته باشد. در نتیجه به کاهش کیفیت زندگی و پیامدهای عاطفی در افراد منجر شود [3، 5]. 
همچنین باتوجه‌‌به شیوع این بیماری در جهان، بررسی روش‌های توان‌بخشی مؤثر و نقش مهمی که می‌تواند در جلوگیری از عوارض شایع این بیماری داشته باشد حائز اهمیت است. روش‌های توان‌بخشی مؤثر مانند مداخلات ورزشی که شامل سطوح بالایی از نیازهای حسی–حرکتی، عصبی و فیزولوژیکی را شامل می‌شود،  ممکن است به سازگاری‌های مغزی و شناختی بهتر منجر شود [17]. از دیگر روش‌های مؤثر، توان‌بخشی شناختی [18]، تمرینات ترکیبی [20] و تمرینات دوگانه [19] را نیز می‌توان نام برد که اثر مثبت این روش‌ها در بهبود علائم گوناگون بیماری ام‌اس در مطالعات گزارش شده است، اما امروزه اغلب درمان‌های رایج باهدف بهبود راه ‌رفتن شامل درمان‌های دارویی، کاردرمانی و فیزیوتراپی است [3، 4]. 
یکی از مشکلات درمان‌های رایج، دشوار و طولانی بودن پروسه توان‌بخشی و دارودرمانی و همچنین جهت اثربخشی تکرار درمان‌های ثابت و پر هزینه بودن این روش‌های درمانی است [3، 11، 13]. گاهی این روش‌های درمانی در کاهش علائم حرکتی و جلوگیری از ناتوانی بیشتر مؤثر هستند و قادر به بازگرداندن تحرک و توانایی ازدست‌رفته نیستند [3، 4، 13]؛ بنابراین روش‌های درمانی رایج ممکن است باعث خستگی و دلزدگی و کاهش انگیزه در افراد شود. شناخت و به‌کارگیری روش‌های توان‌بخشی مقرون‌به‌صرفه و راحت مانند ترکیب موسیقی و فعالیت بدنی همچنین ماهیت لذت‌بخش و سرگرم‌کننده بودن تمرینات شناختی، از مزایای روش‌های درمانی جذاب برای بیماران هستند که به‌راحتی می‌تواند توسط خود افراد انجام شود و بایستی در الویت قرار گیرد.
 باتوجه‌به بررسی پیشینه پژوهش، تحقیقات صورت‌گرفته درزمینه اثرات توان‌بخشی شناختی و حرکتی شنیداری به‌خوبی مشخص نشده است که کدام‌یک از این روش‌ها بازدهی و اثربخشی بیشتری در راه رفتن افراد مبتلا به ام‌اس دارد. تحقیقات در زمینه اثربخشی توان‌بخشی شناختی بر اختلالات راه‌رفتن محدود بوده و در پژوهش حاضر به دنبال پاسخ به این مسئله هستیم که آیا توان‌بخشی شناختی بر پارامترهای راه رفتن اثر دارد یا خیر؟ ازآنجایی‌که این نوع مداخلات کمتر در افراد مبتلا به ام‌اس مورد ارزیابی قرار گرفته است؛ بنابراین پژوهش حاضر به بررسی تأثیر تمرینات حرکتی شنیداری و شناختی بر شاخص‌های فضایی راه‌ رفتن زنان مبتلا به ام‌اس می‌پردازد تا شاید بتواند روش مناسبی به متخصصین و کاردرمان گران در این حوزه پیشنهاد کند (تا امکان ارائه‌ روشی مناسب برای متخصصین و کاردرمانگران این حوزه فراهم شود).

مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع تحقیقات نیمه‌آزمایشی و با طرح  پیش‌آزمون و پس‌آزمون با دو گروه آزمایشی با اندازه‌گیری‌های مکرر بود. جامعه آماری تحقیق زنان مبتلا به ام‌اس استان تهران بود. نمونه‌های آماری براساس نرم‌افزار جی پاور نسخه 3/1، با توان 0/80 و اندازه اثر 0/35، 30 بیمار ام‌اس به‌صورت هدفمند و براساس معیارهای ورود به مطالعه انتخاب شدند. 
معیارهای ورود به پژوهش شامل تشخیص قطعی بیمار ام‌اس توسط پزشک مغز و اعصاب، بیماران ام‌اس از نوع عودکننده-بهبودیابنده که توسط پزشک مغز و اعصاب تأیید شده است، دریافت نمره 1 تا 4 در پرسش‌نامه مقیاس ناتوانی گسترده، دامنه سنی 18 تا 50 سال، توانایی شرکت در تمرینات توان‌بخشی به‌صورت منظم، توانایی ایستادن و راه‌رفتن مستقل حداقل 10 متر بدون نیاز به ابزار مستقل، نداشتن آسیب در اندام، نداشتن مشکلات شناختی شدید براساس کسب نمره 23 تا 30 در آزمون بررسی مختصر وضعیت شناختی، تکمیل فرم رضایت‌نامه شرکت در پژوهش وارد مطالعه شدند.
 معیارهای خروج از مطالعه شامل عدم همکاری فرد و غیبت 3 جلسه در تمرینات توان‌بخشی بود. 

ابزار تحقیق
فرم اطلاعات فردی
 جهت بررسی خصوصیات جمعیت‌شناختی (سن، وزن و قد)، سوابق بیماری فرد (تاریخ شروع علائم، تاریخ تشخیص، دوره بالینی در شروع و دوره بالینی فعلی)، مصرف داروی خاص و میزان فعالیت بدنی مورد استفاده قرار گرفت.

پرسش‌نامه وضعیت شدت ناتوانی گسترده
 جهت سنجش شدت ناتوانی افراد و میزان پیشرفت بیماری افراد مبتلا به ام‌اس از این پرسش‌نامه استفاده شد. این پرسش‌نامه را کورتزک در سال 1983 معرفی کرد. در این پرسش‌نامه سیستم عصبی مرکزی بیمار (عملکردهای هرمی، مخ، مخچه‌ای، حسی، ساقه مغزی، بینایی، روده‌ای و مثانه‌ای) ارزیابی می شود که شامل سیستم رتبه‌بندی ترتیبی از صفر (وضعیت عصبی طبیعی) تا 10(مرگ به‌دلیل ام‌اس) متغیر است. در این پژوهش افراد دارای شدت ناتوانی 1 تا 4 ارزیابی شدند. روایی و پایایی این پرسش‌نامه بین 0/88 تا 0/91 در جامعه مبتلا به ام‌اس گزارش شده است [22].

آزمون بررسی مختصر وضعیت‌شناختی
 از این آزمون در جهت غربالگری و سنجش وضعیت‌شناختی زنان مبتلا به ام‌اس استفاده شد. در ابتدا در سال 1975 فولستاین این ابزار را به‌عنوان ضمیمه مقاله در مجله تحقیقات در روانپزشکی منتشر کرد. این ابزار 30 سؤال دارد که اطلاعاتی چون جهت‌یابی (10نمره)، حافظه فوری (3 نمره)، توجه و محاسبه (5 نمره)، یادآوری (3 نمره)، مهارت‌های زبانی (8 نمره) و تفکر دیداری (1نمره) را می‌سنجد. حداکثر نمره این آزمون 30 است. نمره بیشتر از 21 بیانگر اختلال شناختی خفیف، نمره 10 تا 20 اختلال شناختی متوسط و نمره کمتر از 9 بیانگر اختلال شناختی شدید است. سیدیان و همکاران در سال 1386 ضریب آلفای کرونباخ این آزمون را 81 درصد گزارش کردند. فروغان و همکاران در سال 1385 روایی این آزمون را 78 درصد و رضایت‌بخش گزارش کردند [23].

دستگاه مترونوم مارک ماسدو (ام تی-100) 
 از دستگاه مترونوم مارک ماسدو (ام تی-100) برای تعیین ضرب خروجی و تحریک  شنیداری استفاده شد. با استفاده از مترونوم آهنگ ترجیحی گام‌برداری هر فرد تنظیم شد و طبق روش اجرا، این دستگاه امکان افزایش شدت تمرین براساس توانایی هر را فرد فراهم می‌کند و به اجرای صحیح الگوی ترجیحی حرکت فرد کمک می‌نماید. 

هدفون مدل تسکو( تی اچ- 5153)
 از هدفون تسکو( تی اچ-5153) برای شنیدن ضرب خروجی مترونوم و شخصی‌سازی موسیقی هر فرد باتوجه‌به توانایی و اهنگ ترجیحی استفاده شد.

دوربین دیجیتال مدل کاسیو
 این دوربین برای اندازه‌گیری راه رفتن با فرکانس 120 هرتز استفاده شد. محل قرارگیری دوربین در طرف جانب آزمودنی با فاصله 2 متری روی پایه 120سانتی‌متری از سطح زمین قرار گرفت و زاویه آن به‌گونه‌ای تنظیم شد که نمای جانبی فرد را پوشش دهد.

مارکر برجسته اکتیو
 از مارکرهای برجسته پاسچر مدل اکتیو برای نشانه‌گذاری به‌منظور داده‌گیری و تحلیل استفاده شد. مارکرهای مخصوص  بر 5 نقطه (خار خاصره فوقانی قدامی، برجستگی بزرگ استخوان ران، کندیل خارجی زانو، قوزک خارجی پا و استخوان متاتارسال پنجم) در قسمت تحتانی افراد نصب شد. 

نرم‌افزار آنالیز حرکت کینوا مدل 0-3-9 جهت ارزیابی کینماتیک راه ‌رفتن
 از نرم‌افزار آنالیز حرکت کینوا برای سنجش سرعت راه‌رفتن، اندازه طول گام و آهنگ گام افراد استفاده شد. در این آزمون فضایی را به طول 10 متر و عرض 3 متر اختصاص دادیم، پس از انجام مراحل آماده‌سازی دوربین‌ها و فضا، مارکرهای مخصوص  بر 5 نقطه (خار خاصره فوقانی قدامی، برجستگی بزرگ استخوان ران، کندیل خارجی زانو، قوزک خارجی پا و استخوان متاتارسال پنجم) در قسمت تحتانی افراد نصب شد. با استفاده از دوربین‌های مستقر در محل از آزمودنی‌ها درخواست شد مسیر 10 متری را  به حالت معمولی در فضای مشخص‌شده راه بروند. 2 متر اول و انتهایی مسیر مشخص شد و 6 متر میانی به‌عنوان داده اصلی در نظر گرفته شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده با استفاده از نرم‌افزار کینوآ تحلیل شدند [24].

روش اجرا
ابتدا با استفاده از یک مطالعه مقدماتی بر روی دو آزمودنی ام‌اس جهت بررسی میزان خستگی بر اثر مدخله، مدت مداخله 60 دقیقه‌ای مناسب در نظر گرفته شد. بعد از تکمیل فرم رضایت‌نامه موردتأیید کمیته اخلاق دانشگاه الزهرا و تکمیل پرسش‌نامه مقیاس ناتوانی گسترده و آزمون بررسی مختصر وضعیت شناختی، آزمودنی‌ها به‌صورت تصادفی ساده در یکی از دو گروه مداخله تمرینات توان‌بخشی شناختی (15 نفر) و  گروه تمرینات تحریک شنیداری ریتمیک (15 نفر) گمارده شدند.
 قبل از شروع جلسه اول تمرین، یک جلسه برای آشنایی بیشتر شرکت‌کنندگان با پروتکل تمرینی برگزار شد. به‌منظور حفظ امنیت بیماران، یک نفر به‌عنوان همراه با بیماران بوده و نکات ایمنی مربوط به مکان تمرین و آزمون رعایت می‌شد. همچنین در طول و پایان جلسه تمرین از شرکت‌کنندگان با استفاده از پرسش‌نامه خستگی ذهنی آنالوگ بصری و پرسش‌نامه خستگی جسمانی بورگ بازخورد دریافت می‌شد تا در صورت ایجاد خستگی ذهنی و جسمانی برنامه تمرینی تعدیل شود. در پیش‌آزمون کینماتیک راه ‌رفتن هر دو گروه جهت بررسی سرعت راه‌رفتن، طول گام و آهنگ گام ثبت شد. افراد به‌مدت 8 هفته و هر هفته 3 جلسه 60 دقیقه‌ای به تمرینات اختصاصی گروه خود پرداختند (جدول شماره 1).

در پس‌آزمون مجدد کینماتیک افراد را ثبت کرده و عملکردشان مورد بررسی قرار گرفت. این میزان از مداخله در مطالعات قبلی با اثربخشی بهینه همراه بوده است [12].

تمرینات توان‌بخشی شناختی
 تمرینات مورداستفاده در این مطالعه مبتنی بر مدل سلسله ‌مراتبی سولبرگ و ماتیر (2001) بود. شامل 1. تمرینات توجهی مانند گوش به زنگی با محرک‌های شنیداری مانند اعداد، به‌خاطر سپردن تصاویر، چهره‌ها؛ تمرینات توجهی مانند حفظ توجه فرد؛ 2. افزایش مهارت عناصر توجهی مانند خواندن متن و پاسخ به سؤالات مربوط به درک مطلب از متن، تمرین عقب‌گرد؛ 3. تکالیف توجهی مانند دیداری، تصویری، تمرینات حافظه (توجه انتخابی)، تمرینات تغییر توجه، خواندن متن و پیداکردن حروف مشخص‌شده از قبل، ترتیب عکس‌ها؛ تکالیف حافظه کلامی، ساختن تداعی‌های زوجی و سازماندهی کلامی، هم‌معنی‌ها، کلمات متضاد؛ 4. نوشتن جزئیات و بیان موارد خواسته‌شده از متن؛ 5. تمرینات حافظه شنیداری و دیداری باتوجه‌به محتوی اعداد وجملات؛ 6. تمرینات فرا حافظه و تقویت حافظه مانند تصویرسازی؛ 7. تمریناتی که طبقه‌بندی حل مسئله در یک فعالیت را فرد بیان می‌کند، مانند بیان طبقه‌بندی، عناصر مهم، مراحل اجرا بخش‌های مختلف و پیدا کردن شکل صحیح آن؛ 8. تمرینات حافظه حرکتی یک‌مرحله‌ای یا چندمرحله‌ای [25].

 تمرینات حرکتی شنیداری ریتمیک
 در این پژوهش ابتدا از هر شرکت‌کننده درخواست شد یک مسیر 10 متری را 3 مرتبه با سرعت ترجیحی راه برود. مرتبه اول برای آشنایی و سپس میانگین دو مرتبه بعدی به‌عنوان آهنگ ترجیحی انتخاب شد. تعداد قدم‌ها و زمان پیمودن مسافت ذکر و تعداد قدم‌ها در مدت زمان 1 دقیقه به‌عنوان آهنگ ترجیحی هر آزمودنی محاسبه شد [26]. به این منظور از یک دستگاه مترونوم مارک ماسدو همراه با یک هدفون استفاده گردید. ضرب خروجی مترونوم 10 درصد بالاتر از آهنگ ترجیحی هر شرکت‌کننده تنظیم شد [26]. پس از تنظیم دستگاه برای هر شرکت‌کننده از آن‌ها خواسته شد تا با منطبق نمودن قدم‌های خود با ضرب خروجی مورد نظر، مسافت 6 متر را پیموده، 180 درجه بچرخند و به ابتدای مسیر بازگردند [27]. به‌منظور ایجاد اضافه بار، در پایان هر هفته،  مجددا آهنگ ترجیحی شرکت‌کنندگان تعیین و 10 درصد به آن اضافه می‌شد [26، 28]. به‌منظور اطمینان از صحت تمرین و مراقبت از آزمودنی‌ها تمرین همراه با مربی انجام ‌شد. در هر جلسه از تمرین این امکان برای شرکت‌کنندگان فراهم شد که اگر 30 دقیقه راه‌رفتن متوالی برای آنان دشوار است به بازه زمانی کوچک‌تری تقسیم شود.

یافته‌ها
نتایج ویژگی‌های جمعیت‌شناختی نشان داد دامنه سنی گروه تمرینات توان‌بخشی شناختی 42 تا 51 سال و گروه تحریک شنیداری ریتمیک 46 تا 54 سال بود. قد آزمودنی‌ها در گروه توان‌بخشی شناختی 3/64±169/56 سانتی‌متر و گروه تحریک شنیداری ریتمیک 3/45±163/26 سانتی‌متر بود. وزن آزمودنی‌ها در گروه توان‌بخشی شناختی 3/65±78/40 کیلوگرم و گروه تحریک شنیداری ریتمیک 1/95±81/43 کیلوگرم بود. اطلاعات مربوط سابقه بیماری نشان داد گروه توان‌بخشی شناختی دارای سابقه بیماری 3/45±13سال و گروه تحریک شنیداری 1/25±11سال بود. در جدول شماره 2 یافته‌های توصیفی متغیرهای پژوهش در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون نمایش داده شده است.

یافته‌های ارائه‌شده در جدول شماره 2 نشان داد در پیش‌آزمون بین میانگین متغیرهای سرعت راه‌رفتن، طول گام و آهنگ گام در دو گروه تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری تفاوت وجود ندارد. توزیع طبیعی داده‌های تحقیق از طریق آزمون شاپیرویلک مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد توزیع داده‌های تحقیق طبیعی است (0/05≥P). در ادامه برای بررسی متغیرهای موردمطالعه از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌های تکراری استفاده شد.
مطابق یافته‌های ارائه‌شده در جدول شماره 3، تفاوت بین گروهی اختلاف معناداری را بین دو گروه نشان نداد (0/102=P).

بین سرعت راه‌رفتن در پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود دارد (0/75= و 0/001=P و 77/61=(26، 1)F). مقایسه میانگین‌ها نشان داد آزمودنی‌ها در پس‌آزمون (110/26=M) سرعت راه‌رفتن بهتری نسبت به پیش آزمون (94/88=M) دارند. همچنین بین سرعت راه‌رفتن در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در دو گروه تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری تفاوت معناداری وجود دارد (0/27=n2 و 0/005=P و 9/66=(26، 1)F). به‌عبارت‌دیگر هر دو تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری باعث افزایش (بهبود) سرعت راه ‌رفتن شده است. در تصویر شماره 1 نمودار تعاملی مقایسه میانگین‌ها نشان داد اثرگذاری تمرینات ریتمیک شنیداری بر سرعت راه‌رفتن بیشتر از تمرینات توانبخشی است.

برطبق یافته‌های ارائه‌شده در جدول شماره 4، تفاوت بین گروهی اختلاف معناداری را بین دو گروه نشان نداد (0/108=P).

بین طول گام در پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود دارد (0/64=n2 و 0/001=P و 47/78=(26، 1)F). مقایسه میانگین‌ها نشان داد آزمودنی‌ها در پس‌آزمون (110/29=M) طول گام بیشتری نسبت به پیش‌آزمون (96/71=M) دارند. همچنین بین طول گام در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در دو گروه تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری تفاوت معناداری وجود دارد (0/22=n2 و 0/010=P و 7/62=(26، 1)F). به‌عبارت‌دیگر هر دو تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری باعث افزایش (بهبود) طول گام شده است. در تصویر شماره 2، نمودار تعاملی مقایسه میانگین‌ها نشان داد اثرگذاری تمرینات ریتمیک شنیداری بر طول گام بیشتر از تمرینات توانبخشی است.

یافته‌های ارائه‌شده در جدول شماره 5، بیانگر آن است که تفاوت بین گروهی اختلاف معناداری را بین دو گروه نشان می‌دهد (0/21=n2 و 0/013=P و 7/08=(26، 1)F).

مقایسه میانگین‌ها نشان داد آزمودنی‌ها در گروه تمرین ریتمیک شنیداری (121/44=M)، آهنگ گام بهتری نسبت به گروه تمرین توانبخشی شناختی (113/12=M) دارند. بین آهنگ گام در پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود دارد (0/59=n2 و 0/001=P و 38/41=(26، 1)F). مقایسه میانگین‌ها نشان داد آزمودنی‌ها در پس‌آزمون (122/69=M)، آهنگ گام بهتری نسبت به پیش‌آزمون (111/87=M) دارند. همچنین بین آهنگ گام در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در دو گروه تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری تفاوت معناداری وجود دارد (0/40=n2 و 0/001=P و 17/50=(26، 1)F). به‌عبارت‌دیگر هر دو تمرین بازتوانی شناختی و تمرین ریتمیک شنیداری باعث افزایش (بهبود) آهنگ گام شده است. در تصویر شماره 3، نمودار تعاملی نشان داد اثرگذاری تمرینات ریتمیک شنیداری بر آهنگ گام بیشتر از تمرینات توانبخشی است.

بحث
هدف از مطالعه حاضر بررسی تأثیر تمرینات حرکتی شنیداری و شناختی بر شاخص‌های فضایی زنان مبتلا به ام‌اس شهر تهران بود. باتوجه‌به یافته‌های گزارش‌شده، نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه مکرر نشان داد در پس‌آزمون بین دو گروه در متغیرهای سرعت گام برداشتن، طول گام‌برداری و آهنگ گام تفاوت معناداری وجود دارد. در مقایسه با تعامل بین دو گروه، آزمون تمرینات حرکتی شنیداری به بهبود در افزایش سرعت گام‌برداری، طول گام‌برداری و منظم نمودن آهنگ گام‌برداری نسبت به گروه تمرینات توان‌بخشی شناختی منجر شد. درمجموع نتایج پژوهش بیانگر این موضوع است که پس از شرکت در جلسات تمرینات حرکتی شنیداری و شناختی شاخص های فضایی راه رفتن بهبود یافته است. یافته‌های این مطالعه درخصوص تأثیرگذاری تمرینات حرکتی شنیداری بر بهبود شاخص‌های فضایی با یافته‌ها مطالعه شهرکی و همکاران، پاو و همکاران، کانکلین و همکاران، شاشنگ گای و همکاران، و معمار مقدم و همکاران در زمینه بهبود معناداری طول گام، همسو است [6، 26، 29-31]. 
شاشنگ گای و همکاران در یک مطالعه مروری نظام‌مند و فراتحلیل به بررسی اثرات نشانه ریتمیک شنیداری در توان‌بخشی راه‌رفتن در مولتیپل اسکلروزیس پرداختند. نتایج مطالعه نشان داد تمرین با نشانه‌های ریتمیک شنیداری باعث بهبود سرعت راه‌رفتن، طول گام و آهنگ گام می‌شود [31]. شهرکی و همکاران تأثیر تحریک ریتمیک شنیداری را بر پارامترهای کینماتیک راه‌رفتن افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس مورد پژوهش قرار دادند. نتایج نشان داد 9 جلسه 30 دقیقه‌ای تمرینات تحریک شنوایی ریتمیک در بهبود پارامترهای کینماتیک یک روش توان‌بخشی در افراد مبتلا به ام‌اس مؤثر است [29]. کانکلین و همکاران یک برنامه پیاده‌روی خانگی با استفاده از تحریک شنیداری ریتمیک در عملکرد راه‌ رفتن در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را مورد آزمایش قرار دادند. نتایج نشان داد 2 هفته تحریک شنیداری ریتمیک باعث بهبود پارامترهای راه‌رفتن افراد مبتلا به ام‌اس شد [26]. 
تاکنون مکانیسم اساسی عملکرد نشانه ریتمیک شنیداری کاملاً شناخته‌شده نیست؛ اما احتمالاً یکی از توضیحاتی که در تبیین نتایج به‌دست‌آمده در این مطالعه می‌توان بیان کرد، نزدیکی مناطقی از مغز است که در درک ریتم با مناطقی که حرکت را کنترل می‌کنند دخیل باشد [13]. همچنین تغییرات ریتمیک با تغییرات مختلف نوروفیزیولوژیک مختلف مانند افزایش فعال  ‌شدن نورون‌ها در شبکه پیشانی–پس‌سری و افزایش تحریک‌پذیری نورون حرکتی نخاعی توسط مسیر رتیکولونخاعی، همراه است [10]. ریتم با ارائه یک الگوی ساختاری، حرکات طبیعی راه ‌رفتن را می‌تواند از طریق فرایند همگام‌سازی امواج مغزی (حباب عصبی) به‌طور مثبت اصلاح کند [26]. زمان‌بندی راه‌ رفتن در نقاط مختلفی از سیستم عصبی مرکزی پردازش می‌شود. هنگامی که یک منطقه مرتبط با تنظیم سیستم شنوایی آسیب‌دیده است، مانند مخچه، حباب ریتمیک حرکتی می‌تواند فعال باشد؛ درنتیجه ریتم شنیداری نواحی حرکتی مغز ازجمله مخچه، عقده‌های قاعده‌ای، قشر پیش حرکتی و دستگاه نخاعی را فعال می‌کند [6، 26].
 یکی دیگر از مکانیسم‌های عملکرد نشانه ریتمیک، هدایت توجه تمرکز بیرونی است [29]. افراد مبتلا به ام‌اس به‌دلیل کاهش ظرفیت توجه و حافظه که از علائم شایع اختلال شناختی و از عوارض آسیب سیستم عصبی مرکزی است [16]، رنج می‌برند درنتیجه توانایی تمرکز هم‌زمان بر علائم گوناگون را ندارند. استفاده از نشانه‌های خارجی می‌تواند هدایت توجه بیرونی را افزایش دهد و بار کمتری بر ظرفیت توجه و حافظه افراد اعمال کند و درنتیجه عملکرد حرکتی افراد را بهبود می‌بخشد [29]. یکی دیگر از اثرات مثبت استفاده از تمرینات نشانه‌هایی ریتمیک شنیداری افزایش انگیزه ارائه‌شده توسط موسیقی است. ریتم و موسیقی حس لذت‌بخش کردن فعالیت بدنی را به همراه دارد که پایبندی افراد به شرکت در جلسات ورزشی را افزایش می‌دهد [26].
 درمجموع، استفاده از نشانه‌های ریتمیک شنیداری می‌تواند به بهبود عملکرد حرکتی، افزایش هماهنگی حرکتی و افزایش انگیزه برای فعالیت بدنی کمک کند و نمی‌توان نتایج مؤثر را ندیده گرفت، این مکانیسم‌ها می‌توانند در برنامه‌های درمانی و آموزشی برای بهبود عملکرد حرکتی و شنیداری مورد استفاده قرار گیرند.
یکی دیگر از نتایج پژوهش حاضر اثر تمرینات توان‌بخشی شناختی بر شاخص‌های فضایی بود. متأسفانه مطالعات اندکی اثر تمرینات توان‌بخشی شناختی را بر پارامترهای راه ‌رفتن افراد دچار آسیبی‌های عصبی (پارکینسون و مولتیپل اسکلروزیس) بررسی کرده‌اند و مقایسه نتایج با سایر مطالعات را دشوار کرده است. یافته این بخش از پژوهش با مطالعه پال و همکاران در بهبود سرعت راه ‌رفتن همسو است [32]. در این مطالعه به بررسی عملکرد شناختی و سرعت پرداش اطلاعات با اختلال راه ‌رفتن و تعادل در بیماران پارکینسون پرداخته شد. نتایج این پژوهش  اثر بخشی تمرینات شناختی را بر بهبود سرعت راه‌رفتن نشان داد [32]. نتایج این بخش از پژوهش با مطالعه میلین و همکاران، مهدی‌زاده و همکاران ناهمسو است [19، 33]. 
میلمن و همکاران درمطالعه خود با عنوان «درمان شناختی، تحرک را در افراد مبتلا به پارکینسون بهبود می‌بخشد؟» نتایج بررسی تأثیر 12 هفته برنامه رایانه‌ای شناختی بهبود معناداری بر سرعت راه‌رفتن مشاهده نکردند [19]. همچنین مهدی‌زاده و همکاران به بررسی عوامل مؤثر بر راه‌رفتن افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد شناخت بر تعادل و سرعت راه ‌رفتن بیماران ام‌اس تأثیرگذار نیست [33]. موتل و همکاران در سال 2016 در یک بررسی مروری به اثر ورزش و توان‌بخشی شناختی بر توان‌بخشی راه‌رفتن و عملکرد شناختی پرداختند. باتوجه‌به بررسی صورت‌گرفته در این مطالعه، تحقیقاتی که تأثیر توان‌بخشی شناختی را بر راه ‌رفتن افراد مبتلا به ام‌اس بررسی کند یافت نشد، اما در مطالعات گوناگونی اثربخشی تمرینات توان‌بخشی شناختی در راه‌رفتن افراد مسن گزارش شده است [16، 34].
راه‌رفتن یک کار حرکتی موزون و هدفمند است که شامل فرایندهای پیچیده حرکتی، حسی و شناختی است [34]. در هنگام راه‌رفتن، مدارهای توجه از طریق سیگنال‌دهی دوپامینرژیک وکولینرژیک بین قشر پیش‌پیشانی و هسته‌دمی فعال می‌شوند و افراد با تقویت مدارهای توجه مشکل سرعت راه‌ رفتن خود را جبران می‌کنند [32، 35]. طبق نتایج مطالعات مختلف، تمرینات شناختی تأثیر مثبتی بر توجه افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس می‌گذارد [36-38].
 در تمرینات توان‌بخشی شناختی مطالعه حاضر نیز تمریناتی از قبیل تمرینات حافظه و توجه باهدف تحریک مغز در جهت تقویت مدارهای عصبی وترمیم آن ارائه شد. علی‌رغم اختلاف در نتایج، تمرینات توان‌بخشی شناختی به‌طورکلی بر کارکردهای شناختی و حرکتی افراد مبتلا به آسیب‌های عصبی تأثیر مثبت می‌گذارد. این تمرینات با تحریک مدارهای عصبی و تقویت سیستم‌های توجه، می‌توانند به بهبود کارکردهای حرکتی مانند راه ‌رفتن کمک کنند و باتوجه‌به مفهوم یادگیری حرکتی، تمرین و آموزش باید با وظیفه‌ای که آموزش دیده شده است مرتبط باشد. تأثیر مشاهده‌شده آموزش شناختی بر راه‌ رفتن در این مطالعه باتوجه‌به مفهوم یادگیری حرکتی می‌تواند منعکس‌کننده شکلی از انتقال در تکالیف باشد و یا احتمالاً مؤلفه‌های حرکتی بهبودیافته بر ویژگی‌های شناختی آموزش‌دیده متکی باشند. پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های بعدی شاخص توده بدنی به‌عنوان یک متغیر تعدیل‌کننده مورد بررسی قرار گیرد.

نتیجه‌گیری
نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه نشان داد تمرینات ریتمیک شنیداری پتانسیل امیدوارکننده‌ای را به‌عنوان یک روش توان‌بخشی درمانی غیردارویی در جهت بهبود افراد مبتلا به ام‌اس نشان می‌دهد. باتوجه‌به اندک بودن مطالعات در زمینه تأثیر تمرینات توان‌بخشی شناختی در بهبود پارامترهای راه ‌رفتن افراد مبتلا به ام‌اس، پیشنهاد می‌شود تحقیقات بیشتری در زمینه تأثیر تمرینات توان‌بخشی شناختی بر پارامتر راه رفتن در افراد دارای آسیب‌‌شناختی صورت بگیرد. این شکل از درمان‌های توان‌بخشی غیردارویی بیماران را در معرض خطر قرار نمی‌دهند و می‌توانند در خانه بدون نیاز به مربی متخصص انجام شوند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه الزهرا در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره(IR.Alzahra.REC.1403.073) دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه زهرا ابوالحسنی کارشناسی ارشد دانشگاه الزهرا می‌باشد و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌شناسی، منابع، نگارش و تهیه پیش‌نویس اصلی و تحلیل رسمی: همه نویسندگان؛ روش‌شناسی، گردآوری داده‌ها، نگارش- بررسی، ویرایش و مدیریت پروژه: پریسا حجازی دینان، زهرا ابوالحسنی و مهتاب حیدری؛ اعتبارسنجی و نظارت: پروانه شمسی‌پور و پریسا حجازی دینان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از انجمن ام‌اس ایران و تمامی بیماران این انجمن و دوستانی که ما را در انجام این مطالعه یاری کردند تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Haki M, Al-Biati HA, Al-Tameemi ZS, Ali IS, Al-Hussaniy HA. Review of multiple sclerosis: Epidemiology, etiology, pathophysiology, and treatment. Medicine (Baltimore). 2024; 103(8):e37297. [DOI:10.1097/MD.0000000000037297] [PMID]
2. de David AC. Mini-Review: Gait and balance assessment in multiple sclerosis. Brazilian Journal of Motor Behavior. 2023; 17(4):146-9. [Link]
3. Norn K. The effect of rhythmic auditory stimulation on gait in adults with multiple sclerosis: A literature review. Undergraduate Research in Natural and Clinical Science and Technology Journal. 2024; 8(1-12):1-8. [DOI:10.26685/urncst.552]
4. Goldenberg MM. Multiple sclerosis review. Pharmacy and t 2012; 37(3):175-84. [PMID]
5. Pennington CR, Oxtoby MC, Shaw DJ. Social cognitive disruptions in multiple sclerosis: The role of executive (dys)function. Neuropsychology. 2024; 38(2):157-68.‏[DOI:10.1037/neu0000917][PMID]
6. Memar Moghaddam M, Shahraki M. The effect of rhythmic auditory stimulation during gait training on kinematic parameters of gait in patients with multiple sclerosis. Motor Behavior. 2018; 10(33):149-64. [DOI:10.22089/mbj.2018.5582.1649]
7. Coca-Tapia M, Cuesta-Gómez A, Molina-Rueda F, Carratalá-Tejada M. Gait pattern in people with multiple sclerosis: A systematic review. Diagnostics (Basel). 2021; 11(4):584. [DOI:10.3390/diagnostics11040584][PMID]
8. Coghe G, Corona F, Pilloni G, Porta M, Frau J, Lorefice L, et al. Is there any relationship between upper and lower limb impairments in people with multiple sclerosis? A kinematic quantitative analysis. Multiple Sclerosis International. 2019; 2019:9149201.‏[DOI:10.1155/2019/9149201][PMID]
9. Bahrami S. Utilizing music therapy for enhanced recovery from neurologic disease complications. SVOA Neurology . 2024; 5:7-20. [DOI:10.58624/SVOANE.2024.05.0121‏]
10. Ye X, Li L, He R, Jia Y, Poon W. Rhythmic auditory stimulation promotes gait recovery in Parkinson's patients: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology. 2022; 13:940419. [DOI:10.3389/fneur.2022.940419][PMID]
11. Tamplin J, Morris ME, Marigliani C, Baker FA, Noffs G, Vogel AP. ParkinSong: Outcomes of a 12-month controlled trial of therapeutic singing groups in Parkinson's Journal of Parkinson's Disease. 2020; 10(3):1217-30. [DOI:10.3233/JPD-191838][PMID]
12. Kadivar Z, Corcos DM, Foto J, Hondzinski JM. Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2011; 25(7):626-35. [DOI:10.1177/1545968311401627][PMID]
13. Forte R, Tocci N, De Vito G. The impact of exercise intervention with rhythmic auditory stimulation to improve gait and mobility in Parkinson Disease: An umbrella revie Brain Sciences. 2021; 11(6):685. [DOI:10.3390/brainsci11060685][PMID]
14. Noormohammadi F, Ashayeri H, Afrooz G A, Kamkari K. [The effectiveness of neurological music intervention on psychological well-being of women with multiple sclerosis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(1):74-85. [DOI:10.32598/rj.20.1.74]
15. Motl RW, Sandroff BM, DeLuca J. Exercise training and cognitive rehabilitation: A symbiotic approach for rehabilitating walking and cognitive functions in multiple sclerosis? Neurorehabilitation and Neural Repair. 2016; 30(6):499-511. [DOI:10.1177/1545968315606993][PMID]
16. Mousavi S, Zare H, Etemadifar M, Taher Neshatdoost H. Memory rehabilitation for the working memory of patients with multiple sclerosis (MS). Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2018; 40(4):405-10. [DOI:10.1080/13803395.2017.1356269][PMID]
17. Bae M, Zheng P, VanNostrand M. The effects of balance training on cognitive function in persons with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2025; 94:106274. [DOI:10.1016/j.msard.2025.106274][PMID]
18. Azimian M, Yaghoubi Z, Ahmadi Kahjoogh M, Akbarfahimi N, Haghgoo HA, Vahedi M. The effect of cognitive rehabilitation on balance skills of individuals with multiple sclerosis. Occupational Therapy in Health Care. 2021; 35(1):93-104. [DOI:10.1080/07380577.2021.1871698][PMID]
19. Milman U, Atias H, Weiss A, Mirelman A, Hausdorff JM. Can cognitive remediation improve mobility in patients with Parkinson's disease? Findings from a 12 week pilot study. Journal of Parkinson’s Disease. 2014; 4(1):37-44. [DOI:10.3233/JPD-130321][PMID]
20. Argento O, Piacentini C, Bossa M, Caltagirone C, Santamato A, Saraceni V, et al. Motor, cognitive, and combined rehabilitation approaches on MS patients’ cognitive impairment. Neurological Sciences. 2023; 44(5):1835. [DOI:10.1007/s10072-023-06630-1][PMID]
21. Feizipour H, Sepehrianazar F, Issazadegan A, Ashayeri H. The effectiveness of cognitive rehabilitation on processing speed, working memory capacity, executive function, and quality of life in multiple sclerosis patients: A quasi-experimental study. Studies in Medical Sciences. 2019; 30(10):804-18. [Link]
22. Barreiro-González A, Sanz MT, Carratalà-Boscà S, Pérez-Miralles F, Alcalá C, Carreres-Polo J, et al. Design and validation of an expanded disability status scale model in multiple sclerosis. European Neu 2022; 85(2):112-21. [DOI:10.1159/000519772][PMID]
23. Seyedian M, Fallah M, Nourouzian M, Nejat S, Delavar A, Ghasemzadeh H. [ Validity of the Farsi version of mini-mental state examination (Persian)]. Journal of Medical Council of Iran. 2008; 25(4):408-14. [Link]
24. Hashemi-Moghaddam K, Amir-Seyfaddini MR, Mohammadipour F. [Kinematics of the lower extremity in walking among individuals with hyperlordosis waistline malformation (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2017; 12(5):267-7 [Link]
25. Abdolabadi HB, Pilevar S, Sarami AA. [The effect of cognitive rehabilitation on cognitive function, memory, depression, and anxiety in patients with multiple sclerosis (Persian)]. Shefaye Khatam. 2016; 4 (3):28-40. [DOI:10.18869/acadpub.shefa.4.3.28]
26. Conklyn D, Stough D, Novak E, Paczak S, Chemali K, Bethoux F. A home-based walking program using rhythmic auditory stimulation improves gait performance in patients with multiple sclerosis: A pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2010; 24(9):835-42. [DOI:10.1177/1545968310372139][PMID]
27. Rochester L, Baker K, Hetherington V, Jones D, Willems AM, Kwakkel G, et al. Evidence for motor learning in Parkinson's disease: Acquisition, automaticity and retention of cued gait performance after training with external rhythmical cues. Brain Research. 2010; 1319:103-11. [DOI:10.1016/j.brainres.2010.01.001][PMID]
28. Impellizzeri F, Leonardi S, Latella D, Maggio MG, Foti Cuzzola M, Russo M, et al. An integrative cognitive rehabilitation using neurologic music therapy in multiple sclerosis: A pilot study. Medicine (Baltimore). 2020; 99(4):e18866. [DOI:10.1097/MD.0000000000018866][PMID]
29. Shahraki M, Sohrabi M, Taheri Torbati HR, Nikkhah K, NaeimiKia M. Effect of rhythmic auditory stimulation on gait kinematic parameters of patients with multiple sclerosis. Journal of Medicine and Life. 2017 ; 10(1):33-7. [PMID]
30. Pau M, Corona F, Pili R, Casula C, Sors F, Agostini T, et al. Effects of physical rehabilitation integrated with rhythmic auditory stimulation on spatio-temporal and kinematic parameters of gait in Parkinson's Disease. Frontiers in Neurology. 2016; 7:126. [DOI:10.3389/fneur.2016.00126][PMID]
31. Ghai S, Ghai I. Effects of rhythmic auditory cueing in gait rehabilitation for multiple sclerosis: A mini systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology. 2018; 9:386. [DOI:10.3389/fneur.2018.00386][PMID]
32. Pal G, O'Keefe J, Robertson-Dick E, Bernard B, Anderson S, Hall D. Global cognitive function and processing speed are associated with gait and balance dysfunction in Parkinson's disease. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation. 2016; 13(1):94. [DOI:10.1186/s12984-016-0205-y][PMID]
33. Mahdizadeh A, Lokzadeh S, Riyahi A, Hosseini SA, Jalili N. [The investigation of factors affecting the gait of the patients suffering from multiple sclerosis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(1):64-73. [DOI:10.32598/rj.20.1.64]
34. Marusic U, Verghese J, Mahoney JR. Does cognitive training improve mobility, enhance cognition, and promote neural activation? Frontiers in Aging Neuroscience. 2022; 14:845825. . [DOI:10.3389/fnagi.2022.845825][PMID]
35. Segev-Jacubovski O, Herman T, Yogev-Seligmann G, Mirelman A, Giladi N, Hausdorff JM. The interplay between gait, falls and cognition: Can cognitive therapy reduce fall risk? Expert Review of Neurotherapeutics. 2011; 11(7):1057-75. [DOI:10.1586/ern.11.69][PMID]
36. Blair M, Goveas D, Safi A, Marshall C, Rosehart H, Orenczuk S, et al. Does cognitive training improve attention/working memory in persons with MS? A pilot study using the Cogmed Working Memory Training program. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2021; 49:102770. [DOI:10.1016/j.msard.2021.102770][PMID]
37. Motamedi P, Entezari Khorasani Z, Rafiee S, Vaez Mousavi M, Parvinpour S. [The effect of exercise in interactive levels, cognitive rehabilitation and selected sports exercises on cognitive functions in patients with MS (Persian)]. Shenakht Journal of Psychology and Psychiatry 2024; 10 (6):12-26. [Link]
38. Jiménez-Morales RM, Broche-Pérez Y, Macías-Delgado Y, Sebrango C, Díaz-Díaz S, Castiñeira-Rodriguez R, et al. Cognitive rehabilitation program in patients with multiple sclerosis: A pilot study. Neurología. 2024; 39(2):135-46. [DOI:10.1016/j.nrl.2021.03.014]