مقایسه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی و حافظه بیماران آسیب‌دیده مغزی

Introduction
Traumatic brain injury (TBI) has been identified as a potential risk factor for various psychotic disorders. Brain injuries occur as a result of a sudden and severe collision of the head with a hard object, which can range from mild (such as a slight change in mental state or consciousness) to severe (such as a long period of anesthesia or amnesia after the injury) and can lead to temporary or permanent physical, cognitive, and behavioral damage. TBI includes a change in brain function or other evidence of brain pathology resulting from an external force. Individuals may lose consciousness for a few seconds; however, in moderate- and severe-TBI cases, the injured person remains unconscious for a longer period. Brain damage is the main cause of death and disability in the most active group of society (people under 45 years of age) . The most crucial causes of brain damage are falls, accidents, and hits with objects and assaults.
TBI is a physiological disorder of the brain that occurs as a result of trauma and manifests in at least one of the following ways: 1) a period of unconsciousness; 2) a period of memory loss for events before and after the accident; 3) a change in the mental state at the time of the accident (such as confusion, confusion, and confusion); and 4) focal neurological deficits that may be temporary or permanent.
Brain damage is associated with many psychological and behavioral problems. It can cause problems such as side effects of the drugs used, sleep disorders, disease management, and cognitive-emotional complications. In this regard, cognitive problems related to brain damage can be organized into two main groups: memory problems, especially working memory, and problems related to general cognitive skills, including executive functioning, attention, speech problems, perception problems, and spatial problems. Executive functions are defined as cognitive processes that guide other cognitive activities and regulate behavioral outputs. These processes include inhibition, planning, organization, abstract reasoning, conceptualization, maintenance of cognitive ability, and cognitive flexibility, which affect very basic cognitive skills, such as language, perception, and attention. Executive functions are placed under one umbrella, and memory and attention are located in the lowest part of it, which shows that attention and memory are the basis of all executive functions, and if attention and memory are strengthened, other executive functions are also indirectly strengthened. Therefore, therapeutic and educational programs and strategies can be more focused on these two structures for greater effectiveness. Therefore, the current study aimed to strengthen these two structures through cognitive rehabilitation. On the other hand, since another aspect that cognitive psychologists believe has been neglected in patients with TBI is emotional function, strengthening the basic emotional functions in addition to strengthening the functions of cognition can both improve emotional functions and strengthen cognitive functions. However, in terms of the effectiveness of this method, it requires a well-documented, detailed study, which the present study aims to compare the effectiveness of cognitive rehabilitation and emotional cognitive rehabilitation on executive function and memory in brain-damaged patients. Many researchers believe that failure in executive functioning, as one of the highest cognitive processes, is often the basis of such behavioral and emotional problems. Also, a high prevalence of sleep problems in brain-injured patients has been diagnosed, which can itself be the cause of additional cognitive-emotional problems. These problems range from resistance to bedtime to frequent night awakenings and sleep-breathing disorders. The purpose of this study was to compare the effectiveness of cognitive rehabilitation and cognitive-emotional rehabilitation on cognitive performance and memory in patients with brain damage.

​​​​​​​Methods 
The statistical population of the current study included all brain-damaged patients referred to the neurology clinic in Shiraz City, Iran. The current study included three groups (two experimental groups and one control group) with mild, moderate, and severe patients; 15 participants were included in each group (total n=45). People were assigned to one of the three research groups by chance, with equal probability. After the pretest, the two experimental groups were trained for 24 30-minute sessions, 4 sessions per week, and then the posttest was conducted for all three groups. The research tools included the Wisconsin Card Sorting Test and the Wechsler Memory Scale for Adults.

Results 
The results of the covariance analysis showed that the experimental and control groups differed significantly in cognitive rehabilitation and emotional cognitive rehabilitation variables (P<0.01). In these variables, the posttest average of the experimental group is higher than that of the control group. Also, the results of the covariance analysis showed no significant difference between the two intervention groups in cognitive rehabilitation and cognitive-emotional rehabilitation in terms of cognitive function and memory.

Conclusion
Cognitive-emotional rehabilitation can be considered a comprehensive set of strategies for regulating emotions and developing and strengthening memory. Therefore, the significant effect of cognitive-emotional rehabilitation on memory growth is reasonable and acceptable, and this educational protocol can be used as an effective approach to increasing memory in individuals with brain damage.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles were observed in this article. The conduct of this study was in accordance with the guidelines of the Ethics Committee of Islamic Azad University, Marvdasht Branch, and ethical approval was obtained under the code IR.IAU.M.REC.1399.020.

Funding
This research did not receive any grants from public, commercial, or non-profit funding agencies.

Authors' contributions
The authors contributed equally to the preparation of this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflicts of interest.

Acknowledgments
We also thank all those who provided the basis for conducting the research.

مقدمه و اهداف
آسیب مغزی تروماتیک (TBI) یکی از شایع‌ترین اختلالات روانی‌عضوی است؛ به‌طوری‌که سالانه بیش از 10 میلیون نفر در جهان دچار آسیب مغزی می‌شوند. اگرچه شیوع آن در سنین جوانی بیشتر است، اما این اختلال در هر سنی دیده می‌شود [1]. پژوهش‌های صورت‌گرفته بر بیماران آسیب مغزی نشان می‌دهد در مقایسه با گروه کنترل، این افراد نقایص چشمگیری در حافظه، توجه، سرعت پردازش و عملکرد اجرایی دارند [2]. با وجود آنکه بهبود شناختی عموماً طی 6 ماه پس از سانحه دیده می‌شود، نقایص شناختی حتی پس از گذشت 10 سال از آسیب مغزی، همچنان گزارش می‌شود. این امر، خود، ضرورت پرداختن به توا‌ن‌بخشی شناختی در افراد مبتلا به آسیب مغزی را دو‌چندان می‌کند [3]. 
پژوهش‌های اخیر نشان داده است به‌طور میانگین، سالانه، 2/3 درصد بزرگسالان، آسیب مغزی تروماتیک را گزارش داده و جهت دریافت کمک به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند [4]. در ایران نیز آسیب مغزی از‌نظر مرگ‌و‌میر، رتبه دوم را دارد و یکی از علل شناخته‌شده ناتوانی‌های درازمدت و ازکارافتادگی افرادشناخته می‌شود [5]. در سال 1995، اصطلاح آسیب مغزی تروماتیک ‌برای نخستین‌بار توسط مراکز کنترل و پیشگیری بیماری مطرح شد. بر همین اساس، آسیب مغزی تروماتیک عبارت است از وقوع آسیب به سر که همراه با یکی یا بیشتر از موارد زیر دیده شود: 1. کاهش سطح هوشیاری؛ 2. اختلال حافظه؛‌ 3. شکستگی جمجمه؛ 4. نقص نورولوژیکی و یا نوروفیزیولوژیکی عینی [6].
 به‌عنوان یکی از شایع‌ترین اختلالات روانی عضوی، آسیب مغزی تروماتیک هرساله علت 10/1 میلیون از ویزیت‌های بخش اورژانس، 235 هزار از موارد بستری در بیمارستان و بیش از 150 هزار مرگ در جهان است و به همین خاطر همواره مورد توجه روان‌شناسان و روان‌پزشکان بوده است. با‌توجه‌به این نکته که هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم ناشی از آسیب مغزی تروماتیک به‌طور مثال در ایالات متحده بیش از 80 میلیون دلار در سال 2016 تخمین زده شده است، ضرورت پرداختن به این مسئله بیش‌از‌پیش، ضرورت پیدا می‌کند [7]. آسیب‌های مغزی در‌نتیجه برخورد ناگهانی و شدید سر با جسم سخت رخ می‌دهد که می‌تواند به‌صورت خفیف (مثل تغییر خفیف در وضعیت روانی یا هوشیاری) تا شدید (مثل دوره طولانی بیهوشی یا فراموشی پس از آسیب) باشد [8] و می‌تواند منجر به آسیب‌های موقتی یا دائمی جسمانی، شناختی و رفتاری شود [9]. در نوع خفیف، شخص آسیب‌دیده هوشیار است در برخی موارد امکان دارد تنها برای چند ثانیه هوشیاری خود را از دست بدهد، اما در نوع متوسط و شدید، شخص آسیب‌دیده دچار عدم هوشیاری در مدت‌زمان طولانی‌تری می‌شود [8]‌. 
آسیب مغزی علت عمده مرگ و ناتوانی در فعال‌ترین قشر جامعه (افراد زیر 45 سال) است [10] و مهم‌ترین علل آسیب مغزی نیز به ترتیب عبارت‌اند از: سقوط یا افتادن، تصادف، اصابت با شیء و ضرب‌و‌جرح [11]. در همین راستا، مشکلات شناختی مرتبط با آسیب مغزی را می‌توان در 2 گروه عمده سازمان‌دهی کرد: 1: مشکلات حافظه، به‌‌ویژه حافظه کاری؛ 2: مشکلات مربوط به مهارت‌های شناختی کلی مشتمل بر عملکرد اجرایی، توجه، مشکلات گفتاری، مشکلات ادراکی و مشکلات فضایی. 
عملکردهای اجرایی به‌عنوان فرایندهای شناختی‌ که سایر فعالیت‌های شناختی را هدایت و برون‌دادهای رفتار را تنظیم می‌کنند، تعریف می‌شوند. این فرایندها، بازداری، توانایی برنامه‌ریزی، سازماندهی، استدلال انتزاعی، مفهوم‌سازی، حفظ توانایی شناختی و انعطاف‌پذیری شناختی را شامل می‌شود که بر روی مهارت‌های شناختی بسیار اساسی مانند زبان، ادراک و توجه تأثیر می‌گذارد [12]. 
عملکردهای اجرایی زیر یک چتر قرار می‌گیرند و در پایین‌ترین قسمت آن، حافظه و توجه قرار دارند که نشان‌دهنده آن است که توجه و حافظه پایه تمامی کارکردهای اجرایی است و اگر توجه و حافظه تقویت شوند سایر کارکردهای اجرایی نیز غیر‌مستقیم تقویت می‌شوند؛ بنابراین برنامه‌ها و راهبردهای درمانی و آموزشی، برای اثربخشی بیشتر می‌توانند بیشتر متمرکز بر این 2 سازه باشد. ازاین‌رو پژوهش حاضر سعی در تقویت این 2 سازه با روش توا‌ن‌بخشی شناختی دارد. از سوی دیگر، از‌آنجا‌که جنبه دیگری که به باور روان‌شناسان شناختی در بیماران مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک نادیده انگاشته شده است، عملکرد هیجانی است [13]، تقویت کارکردهای هیجانی پایه در کنار تقویت کارکردهای شناختی می‌تواند هم بر ارتقای کارکردهای هیجانی بیفزاید و هم باعث تقویت کارکردهای شناختی شود. به‌راحتی نمی‌توان مشکلات شناختی، هیجانی و روانی اجتماعی را از یکدیگر جدا کرد. از‌آنجایی‌که هیجانات بر نحوه‌ تفکر و رفتار ما تأثیر می‌گذارد، طبیعی است که اختلالات شناختی به‌واسطه مشکلات هیجانی همچون افسردگی و اضطراب تشدید شوند [14]. از‌این‌رو اغلب برنامه‌های توا‌ن‌بخشی که اخیراً جهت ترمیم و بهبود علاپم بیماران آسیب مغزی طراحی شده‌اند، در 2 مقوله شناختی و هیجانی جای می‌گیرند [15]. 
تحقیقات تجربی در‌مورد تأثیرگذاری توا‌ن‌بخشی بر عملکردهای مغزی افزایش یافته است. مطالعات تجربی در‌زمینه تأثیرگذاری توا‌ن‌بخشی شناختی و شناختی‌هیجانی بر عملکردهای شناختی و حافظه نشان داد توا‌ن‌بخشی شناختی و هیجانی بر جنبه‌های مختلف عملکرد مغزی همچون عملکرد اجرایی، حافظه تأثیرگذار است [15، 16]. ون دِ وِیجر-برگسما و همکاران نیز در مطالعه خود که بر روی بیماران آسیب مغزی انجام دادند نشان دادند بازتوانی شناختی در بهبود قابل‌توجه عملکرد اجرایی نظیر حافظه، توجه و شناخت مؤثر است [16]. 
آیدا و همکاران نیز در پژوهش‌های خود نشان دادند استفاده از ابزارهای مختلف توا‌ن‌بخشی به مدت 10 تا 12 جلسه می‌تواند باعث ارتقای عملکرد شناختی در بیماران آسیب‌دیده مغزی یا تی‌بی‌آی شود [17]. کیم و همکار ان در مطالعه‌ای با عنوان «تنظیم هیجان پس از آسیب مغزی اکتسابی: مطالعه تغییرپذیری ضربان قلب، کنترل توجه و روانی‌فیزیکی» که با استفاده از بیوفیدبک، شاخص‌های فیزیولوژیک (مانند تغییرپذیری ضربان قلب) را ارزیابی کردند و نشان دادند اثربخشی برنامه تنظیم هیجانی بر تنظیم ضربان قلب، کنترل توجه و کنترل عاطفی بیماران مبتلا به آسیب مغزی اکتسابی تأثیر‌گذار است [18]. 
نیومن و همکاران نیز در مطالعه‌ای با عنوان «اثربخشی درمان نقص در شناخت اجتماعی و تنظیم هیجان پس از آسیب ضربه مغزی: یک آزمایش کنترل‌شده تصادفی » بر روی 61 بیمار مبتلا به آسیب مغزی متوسط تا شدید انجام دادند. نتایج تحلیل واریانس حاکی از آن است که پروتکل تنظیم هیجانی و افزایش شناخت اجتماعی بر عملکرد روزمره افراد تأثیرگذار است [19]. تورناس و همکاران نیز در مطالعه خود تحت عنوان «توا‌ن‌بخشی فرایندهای اجرایی در بیماران مبتلا به آسیب مغزی مزمن اکتسابی با آموزش مدیریت هدف و تنظیم هیجانی: کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی» که بر روی 70 بیمار آسیب‌دیده مغزی انجام دادند نشان دادند آموزش مدیریت هدف و تنظیم هیجانی منجر به بهبود عملکرد اجرایی در بیماران آسیب‌دیده مغزی مزمن می‌شود [20].
در ایران نیز مطالعات محدودی در‌زمینه تأثیر توا‌ن‌بخشی شناختی و هیجانی بر عملکرد شناختی و حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی شده است. در این راستا صحراییان و همکاران مطالعه‌ای با عنوان «مقایسه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و درمان تلفیقی توا‌ن‌بخشی شناختی و تنظیم هیجان بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به HIV دارای مشکلات عصب‌شناختی» بر روی 46 بیمار انجام دادند که به‌صورت تصادفی در 2 گروه آزمایش گمارده شدند. به‌طوری‌که در گروه آزمایش اول درمان توا‌ن‌بخشی شناختی و گروه آزمایش دوم علاوه بر درمان توا‌ن‌بخشی شناختی، درمان هیجانی با محوریت تنظیم هیجان نیز انجام شد. نتایج تحلیل واریانس اندازه‌گیری مکرر نشان داد در مرحله پس‌آزمون گروه آزمایشی دوم، بهبود قابل‌توجهی در کیفیت زندگی داشتند [21]. 
خانجانی و همکاران نیز در پژوهش خود نشان دادند توا‌ن‌بخشی شناختی بر توجه پراکنده، توجه انتخابی و کارکردهای اجرایی افراد بزرگسال دچار سکته مغزی تأثیر دارد [22]. کریمی‌فر و همکاران نیز مطالعه‌ای با عنوان «اثربخشی آموزش مدیریت حافظه هیجانی بر راهبردهای تنظیم شناختی هیجان» بر روی 80 نفر از مردان سنین 20 تا 30 ساله انجام دادند. نتایج تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر نشان دادند آموزش مدیریت حافظه هیجانی بر راهبرد‌های تنظیم شناختی هیجان تأثیر‌گذار است و آموزش مدیریت حافظه هیجانی می‌تواند راهبردهای انطباقی تنظیم هیجان را ارتقا دهد [23]. 
زارع و همکاران نیز در مطالعه خود نشان دادند توا‌ن‌بخشی شناختی در بهبود نقایص شناختی سالمندان مبتلا به بیماری آلزایمر اثرگذار است [24]. صادقی و همکاران نیز در مطالعه‌ای با عنوان «بررسی اثربخشی تنظیم هیجانی بر بهبود کیفیت زندگی، ادراک بیماری و کاهش تنظیم شناختی هیجان در بیماران ام اس» که بر روی 30 بیمار در قالب 2 گروه آزمایش و کنترل انجام دادند نشان دادند آموزش و توا‌ن‌بخشی تنظیم هیجان باعث کاهش مشکلات تنظیم شناختی هیجان و ادراک بیماری و ارتقای کیفیت زندگی بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس است [25]. 
روان‌شناسان بر این باورند که هنوز راه زیادی تا درک همه‌جانبه آسیب‌شناسی شناختی و هیجانی بیماران آسیب مغزی تروماتیک وجود دارد [20]. اگرچه تأثیر توا‌ن‌بخشی شناختی بر روی بیماران آسیب‌دیده مغزی در کشورمان مورد بررسی قرار گرفته است، اما تاکنون به تأثیر این توا‌ن‌بخشی هیجانی بر مؤلفه‌های شناختی و حفظ اثربخشی درمان در بلندمدت و حتی مقایسه این دو روش درمان توجه اندکی مبذول شده است. در‌مجموع می‌توان گفت علی‌رغم وجود مطالعات در‌زمینه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و هیجانی بر سازه‌های روان‌شناختی، مطالعاتی در‌زمینه مقایسه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی و حافظه بیماران آسیب‌دیده مغزی وجود ندارد. 
این درحالی است که شناسایی درمانی که بیشترین تأثیر را در کارکردهای اجرایی بیماران آسیب‌دیده مغزی داشته باشد، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و نیاز به پژوهشی مدون و دقیق داردِ بنابراین پژوهش حاضر درصدد است تا به مقایسه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر کارکرد اجرایی و حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی بپردازد. ازاین‌رو فرضیه‌های پژوهش حاضر، شامل برنامه مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی موجب افزایش حافظه و عملکرد شناختی در بیماران آسیب‌دیده مغزی می‌شود. همچنین برنامه مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی موجب افزایش حافظه و عملکرد شناختی در بیماران آسیب‌دیده مغزی می‌شود. سؤالات پژوهش حاضر: آیا بین اثربخشی تأثیر توا‌ن‌بخشی شناختی و شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی بیماران آسیب‌دیده مغزی تفاوت وجود دارد؟ آیا بین اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و شناختی‌هیجانی بر حافظه بیماران آسیب‌دیده مغزی تفاوت وجود دارد؟

مواد و روش‌ها
جامعه آماری پژوهش حاضر شامل کلیه بیماران آسیب‌دیده مغزی بودند که دچار نقص‌های شناختی و اختلال در حافظه شده‌ بودند و در سال 1398 به کلینیک مغز و اعصاب درمانگاه شهید مطهری شیراز و کلینیک روان‌شناختی رازمهر شهر شیراز مراجعه کرده بودند. 
از‌آنجا‌که پژوهش حاضر شامل 3 گروه (2 گروه آزمایش و 1 گروه کنترل) 3 سطحی (بیماران خفیف، متوسط و شدید) بود و بر‌اساس ادبیات رایج در انتخاب حجم نمونه لازم در تحقیقات آزمایشی، برای هر‌یک از 3 گروه مورد‌نظر، 15 نفر و مجموعاً 45 نفر لازم بود، شرکت‌کنندگان پژوهش شامل 45 نفر از افراد جامعه مذکور بودند که به‌صورت هدفمند و بعد از سنجش با مقیاس معاینه مختصر روانی (MMSE)، انتخاب شدند. پس از انتخاب 45 نفر و قرار گرفتن آن‌ها در دامنه کمتر از 25، افراد بر‌حسب تصادف و با شانس برابر در یکی از 3 گروه پژوهش و بر‌اساس بلوک‌بندی خفیف، متوسط و شدید جای گرفتند. به‌منظور رعایت ملاحظات اخلاقی، سعی شده است که هیچ‌یک از آزمودنی‌ها به‌اجبار مورد بررسی واقع نشوند و شرکت آن‌ها در پژوهش داوطلبانه و کاملاً آزادانه بود. سعی شد از افشای نام بیماران خودداری شود و نمونه‌ها کاملاً در ذکر نام آزاد بودند. اهداف پژوهش کاملاً برای آزمودنی‌ها شرح داده شد و در صورت تمایل اطمینان داده شد نتایج در اختیار ایشان قرار گیرد. طی اجرای پژوهش سعی شد اقدام یا فعالیتی که سلامت شرکت‌کنندگان در پژوهش یا افراد دیگر را در معرض خطر قرار دهد، انجام نگیرد. ملاک‌های ورود آزمودنی‌ها: 1. دامنه سنی 18 تا 40 سال؛ 2. تمایل فرد به شرکت در دوره آموزشی؛ 3. محل ضربه (پیشانی و پیش پیشانی)؛ 4. قرار گرفتن در دامنه آسیب شناختی مغزی بر‌اساس مقیاس معاینه مختصر روانی (MMSE). ملاک‌های خروج: 1. شرکت در جلسات مشاوره روان‌شناسی یا مشارکت در برنامه‌ای آموزشی‌درمانی یا پیشگیرانه در‌زمینه آسیب مغزی هم‌زمان با اجرای این طرح؛ 2. غیبت بیش از 3 جلسه در دوره آموزشی. 

ابزار پژوهش
آزمون کارت‌های ویسکانسین (WCST)
برای ارزیابی عملکرد شناختی بیماران آسیب‌دیده مغزی از آزمون کارت‌های ویسکانسین استفاده شد. هیتون اولین راهنمای جامع اجرای نمره‌گذاری و نمره‌های هنجاری نسخه، 2 دسته 64 تایی آزمون کارت‌های ویسکانسین را در سال 1981 منتشر کرد [26]. در اولین راهنما او شیوه اجرای گرانت و برگ را استاندارد کرد، شیوه نمره‌گذاری دقیقی برای آزمون تنظیم کرد و داده‌های هنجاری را بر‌اساس عوامل مردم‌شناختی مربوط ارائه کرد. وی سپس در سال 1993 در آزمون تجدید‌نظر کرده و راهنمایی شامل داده‌های هنجاری برای دامنه سنی گسترده‌تری (65 تا 89 سال) ارائه کرد. علاوه‌بر‌این معیارهای نمره‌گذاری را با مثال‌های واضح بیان کرد و در اشکال نمره‌گذاری برای تسهیل ثبت پاسخ‌ها و جمع‌آوری نتیجه، تجدید‌نظر کرد [27]. 
نسخه اول این آزمون برای سنجش استدلال انتزاعی و توانایی سازگار کردن راهبردهای شناختی فرد با چالش‌های محیطی طراحی شد. بدین علت، عقیده بر این است که آزمون کارت‌های ویسکانسین گستره پیچیده‌ای از کنش‌های اجرایی را می‌سنجد. این آزمون دارای 2 فرم بلند و کوتاه است. فرم بلند که در این پژوهش نیز از آن استفاده شده است، دارای 64 کارت است که از 4 نوع کارت دارای اشکال مختلف (صلیب، دایره، مثلث و ستاره) تشکیل شده‌اند که از‌نظر رنگ (قرمز، سبز و آبی) و تعداد (1 تا 4 شکل) با هم متفاوت‌ هستند و هیچ 2 کارتی شبیه به هم نیستند. برای اجرای آزمون، 4 کارت محرک (1 مثلث قرمز، 2 ستاره سبز، 3 صلیب زرد و 4 دایره آبی)، به‌ترتیب از چپ به راست در جلوی آزمودنی گذاشته می‌شوند. 
بقیه کارت‌ها که 60 کارت هستند به‌عنوان کارت پاسخ در اختیار آزمودنی قرار می‌گیرند و از او خواسته می‌شود هر‌کدام از کارت‌ها را که فکر می‌کند درست است در زیر کارت‌های محرک قرار دهد. این عمل از کارت محرک سمت چپ (1 مثلث قرمز) شروع می‌شود. بعد از گذاشته شدن هر کارت، درست یا غلط بودن انتخاب آزمودنی، فقط با بیان جملات «درست است» یا «غلط است» از سوی آزمایشگر اعلام می‌شود. آزمایشگر در ذهن خود به ترتیب یکی از 3 قاعده (رنگ، شکل، تعداد) را در نظر می‌گیرد [28] و پاسخ‌های آزمودنی را بر‌اساس قاعده در نظر گرفته‌شده، ارزیابی می‌کند. برای هر قاعده اگر آزمودنی توانست 10 کارت را به‌طور درست انتخاب کند، آزمایشگر بدون اطلاع او آن قاعده را عوض می‌کند. آزمون تا زمانی که 4 قاعده (به ترتیب، رنگ، شکل، تعداد، رنگ) به دست بیاید یا تمام 60 کارت مورد استفاده قرار گیرند، ادامه پیدا می‌کند [28]. 
برای رسیدن به قاعده، آزمودنی فقط می‌توانست 35 تلاش انجام دهد. در غیر این صورت قاعده عوض می‌شد و کارت محرک بعدی با قاعده جدید مورد توجه قرار می‌گرفت. در این آزمون تعداد پاسخ‌های صحیح هر آزمودنی، تعداد پاسخ‌های غلط و تعداد طبقات تکمیل‌شده آزمودنی (تکمیل کردن 10 پاسخ صحیح در قاعده) توسط آزمونگر ثبت شد. در پژوهش لزک روایی این آزمون برای سنجش نواقص شناختی به دنبال آسیب مغزی بالای 0/86 ذکر شده است [28]. پایایی آزمون نیز براساس ضریب توافق ارزیابی‌کنندگان در مطالعه اسپرین و استراوس (998) معادل 0/83 گزارش شده است [29]. در ایران نیز نادری پایایی این آزمون را با روش بازآزمایی 0/85 ذکر کرده است [30]. در پژوهش حاضر برای بررسی روایی آزمون از روش روایی محتوا استفاده شد که متخصصان زمینه علوم اعصاب بر روا بودن این آزمون تأکید کردند. برای پایایی مقیاس نیز از روش تصنیف استفاده شد که داده‌ها حاکی از پایایی مطلوب آزمون در سطح 0/78 بودند. 

آزمون حافظه وکسلر بزرگسالان 
برای سنجش حافظه از آزمون حافظه وکسلر نسخه سوم (WMS-III) استفاده شد [31]. مقیاس حافظه وکسلر ـ نسخه سوم یک مجموعه آزمون مرکب است که به‌طور انفرادی اجرا می‌شود و برای درک بهتر بخش‌های مختلف حافظه بیمار طراحی شده است. این مقیاس دامنه کاملی از کارکرد حافظه را به دست می‌دهد و با دقّت بر پایه جدیدترین نظریه‌های موجود حافظه طراحی شده است. به دلیل این ویژگی معمولاً آن را جزء اصلی هر سنجش کامل شناختی محسوب می‌کنند، به‌طوری‌که در رتبه‌بندی به‌عنوان نهمین آزمونی که از سوی روان‌شناسان بالینی استفاده می‌شود، بازتاب یافته است. این آزمون از 18 خرده‌مقیاس تشکیل شده است: 11 خرده‌مقیاس اولیه و 7 خرده‌مقیاس اختیاری. خرده‌مقیاس‌های اولیه شامل حافظه منطقی 1 و 2، صورت‌های 1 و 2، تداعی جفت‌های کلامی 1 و 2، تصاویر خانواده 1 و 2، توالی حروف ـ ارقام، گستره فضایی و بازشناسی شنیداری، و خرده‌مقیاس‌های اختیاری، شامل اطلاعات و جهت‌یابی، لیست لغات 1 و 2، بازسازی بینایی 1 و 2، کنترل ذهنی و فراخنای ارقام هستند. از 11 خرده‌مقیاس اولیه، 8 نمره شاخص به دست می‌آید. همچنین این آزمون در 13 گروه سنی از 16 تا 89 سال تهیه شده است. در این آزمون از خرده‌مقیاس‌های فراخنای ارقام و توالی حروف ـ ارقام برای سنجش حافظه استفاده شد.
 در پژوهش  فرانزن (2000) روایی و پایایی مقیاس در سطح مطلوب و بالا به دست آمده است [32]. در پژوهش مارنات (2003)، روایی مقیاس با همسانی درونی از 0/93 تا 0/95 به دست آمد [33]. روایی این مقیاس نیز در ایران توسط ساعد و همکاران انجام شد. آنان در پژوهش خود پایایی مقیاس با روش آلفای کرونباخ برای خرده‌مقیاس‌ها را از 0/65 تا 0/85 و با روش دو نیمه کردن از 0/62 تا 0/84 به دست آوردند [31]. در پژوهش حاضر برای بررسی روایی از همسانی درونی استفاده شد که ضریب 0/87 به دست آمد. برای بررسی پایایی مقیاس نیز از روش آلفای کرونباخ استفاده شد که ضریب 0/85 به دست آمد.

پرسش‌نامه معاینه مختصر روانی 
در این پژوهش برای بررسی میزان آسیب مغزی از پرسش‌نامه معاینه مختصر روانی استفاده شد. این آزمون را که امروزه از آن به طور گسترده در کلینیک‌ها و پژوهش‌ها برای سنجش آسیب‌های شناختی و غربال‌گری دمانس استفاده می‌کنند، در سال 1975 فولشتاین به متخصصان بالینی معرفی کرد [34]. از این آزمون برای تعیین شدت و تخمین میزان پیشرفت نقایص شناختی نیز استفاده می‌شود. این پرسش‌نامه با 30 سؤال کارکردهای شناختی، چون جهت‌یابی، ثبت، توجه و محاسبه، یادآوری، زبان و تفکر فضایی را ارزیابی می‌کند. امتیازها بر‌اساس پاسخ‌های صحیح محاسبه می‌شود. بیشترین امتیاز 30 و به این معناست که آزمودنی در هیچ‌کدام از حیطه‌های مذکور مشکل نداشته است. نمره کمتر از 20 نشان‌دهنده ناتوانی‌های شناختی عمیق است و نمرات 20 تا 25 آسیب‌های شناختی جزئی را نشان می‌دهد. 
اعتبار آزمون معاینه مختصر وضعیت روانی نسخه فارسی را سیدیان و همکاران (1386) تعیین کردند [35]. در پژوهش آنان برای تعیین پایایی داخلی پرسش‌نامه، ضریب آلفای کرونباخ کل آزمون 0/81 به دست آمد. پایایی و روایی این آزمون مناسب و با نقطه برش 22 قابلیت افتراق افراد مبتلا به دمانس را داراست. آزمون در این نمره حساسیت 90 درصد و اختصاصیت 93/5 درصد دارد [35]. برای دست‌یابی به روایی ظاهری قابل‌قبول، با‌توجه‌به ماهیت زبانی برخی سؤال‌ها و به‌منظور هماهنگ ساختن برخی دیگر از سؤال‌ها با شرایط جامعه، در برخی سؤال‌های پرسش‌نامه تغییراتی داده شد. روایی تمایز بر‌اساس آزمون تی مستقل انجام گرفت و با اطمینان 95 درصد بین عملکرد حافظه دو گروه مذکور تفاوت معنادار مشاهده شد [35]. در پژوهش حاضر برای بررسی پایایی مقیاس نیز از روش آلفای کرونباخ استفاده شد که ضریب 0/89 به دست آمد. جهت آموزش توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی از پروتکل توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی مبتنی برمدل گراس [36] و توا‌ن‌بخشی شناختی نجاتی [37] استفاده شد. در‌مجموع 24 جلسه 30 دقیقه‌ای به‌صورت 4 جلسه در هفته برگزار شد.

تجزیه‌و‌تحلیل آماری
در این پژوهش به‌منظور تجزیه‌و‌تحلیل اثربخشی درمان توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی و حافظه و بررسی فرضیه‌های پژوهش، از روش تحلیل واریانس طرح بلوک‌های تصادفی‌شده که در آن متغیر اثر مداخله به‌عنوان متغیر بین‌گروهی اول و بلوک 3 سطحی به‌عنوان متغیر بین گروهی دوم است استفاده شد و داده‌ها با نرم‌افزار SPSS نسخه 24 بررسی شدند. 

یافته ‎ها
در این قسمت فرضیه‌های پژوهش بر‌حسب نتایج آزمون‌های آمار استنباطی مورد بررسی قرار گرفتند. به‌منظور بررسی فرضیه‌های پژوهش از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده شد. پیش از آزمون تحلیل کوواریانس باید یکسری از مفروضه‌های این آزمون مورد بررسی قرار گیرند. به‌منظور بررسی پیش‌فرض‌های نرمال بودن توزیع داده‌ها گروه‌های مورد‌بررسی از آزمون کولموگروف اسمیرنف، به‌منظور بررسی همگنی و برابری واریانس‌ها در گروه از آزمون لون، به‌منظور بررسی همگنی ماتریس‌های واریانس ـ کوواریانس در گروه‌ها از آزمون باکس و به‌منظور بررسی تعامل متغیر همپراش از همگنی شیب رگرسیون استفاده شد. پیش‌فرض بهنجار بودن توزیع متغیرهای پژوهش در جدول شماره 1 گزارش شده است.

همان‌گونه که نتایج جدول شماره 1 نشان می‌دهد، نتایج آزمون کولموگروف اسمیرنف نشان داد سطح معناداری به‌دست‌آمده  بیش از 0/05 برای هر 2 گروه مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی برای متغیرهای عملکرد شناختی و حافظه است. بنابراین فرض نرمال بودن توزیع داده‌ها با اطمینان 0/95 تأیید می‌‌شود (05/p<0).
همان‌گونه که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود نتایج آزمون لون نشان داده متغیرهای عملکرد شناختی (0/19=F) و حافظه (0/25=F) از‌لحاظ آماری معنی‌دار نیستند؛ بنابراین واریانس هر 2 گروه آزمایش و کنترل در عملکرد شناختی و حافظه معنی‌دار نیست و در‌نتیجه فرض همگنی واریانس‌ها تأیید می‌شود.

بدین صورت که واریانس‌های خطای متغیرهای وابسته در گروه‌های مورد‌مطالعه از‌نظر آماری یکسان است؛ زیرا سطح معنی‌داری محاسبه‌شده از 0/05 بزرگ‌تر است.
همان‌گونه که در جدول شماره 3 مشاهده می‌شود، نتایج آزمون باکس نشان داد با‌توجه‌به اینکه مقدار آماره F در آزمون باکس معنادار نیست، شرط برابری ماتریس واریانس ـ کوواریانس رعایت شده است و این امر پایایی نتایج آماری را مورد تأیید قرار می‌دهد.

همان گونه که در جدول شماره 4 مشاهده می‌شود، مقدار F تعامل متغیر هم‌پراش برای متغیرهای عملکرد شناختی و حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی معنادار نیست (P>0/05).

با‌توجه‌به این می‌توان نتیجه گرفت پیش‌فرض همگنی شیب رگرسیون رعایت شده است.

بررسی فرضیه‌های پژوهش
به‌منظور آزمون فرضیه اول پژوهش مبنی بر اینکه «برنامه مداخلاتی توا‌ن‌بخشی شناختی موجب افزایش عملکرد شناختی در بیماران آسیب‌دیده مغزی می‌شود» از تحلیل کواریانس دوراهه (آنکووا) استفاده ‌شد که در آن روش مداخله و بلوک‌بندی به‌عنوان متغیرهای بین‌گروهی و عملکرد شناختی به‌عنوان متغیر وابسته بررسی شد. 
همان‌گونه که در جدول شماره 5 مشاهده‌ می‌شود، روش‌ مداخله (تحت عنوان متغیر گروه) بر عملکرد شناختی تأثیر معناداری دارد و با‌توجه‌به نتایج مجذور اتا، روش مداخله توانست درصد چشمگیری از واریانس عملکرد شناختی را تبیین کند.

در‌واقع، بین گروه‌ توا‌ن‌بخشی شناختی و گروه کنترل در عملکرد شناختی تفاوت معناداری وجود دارد. با‌توجه‌به معنادار بودن آزمون اثر بین‌گروهی عملکرد شناختی، جهت اطلاع از محل و میزان دقیق تفاوت، آزمون مقایسه میانگین‌ها انجام گرفت که نتایج در جدول شماره 5 آورده شده است. 
با‌توجه‌به نتایج حاصل از جدول شماره 6 میانگین عملکرد شناختی در گروه توا‌ن‌بخشی شناختی، بیشتر از گروه کنترل است و با‌توجه‌به تفاوت میانگین، این تفاوت‌‌ها معنادار است که حاکی از تأثیر معنادار توا‌ن‌بخشی شناختی بر افزایش عملکرد شناختی است.

نتایج جدول شماره 6 همچنین نشان داد متغیر بلوک‌بندی تأثیر معناداری بر عملکرد شناختی ندارد، به جهت اینکه در این متغیر، در هر سطح بلوک، افراد هر دو گروه حضور دارند و ترکیب و ادغام 2 گروه در هر‌کدام از بلوک‌ها باعث شده تأثیر بلوک‌بندی بر عملکرد شناختی غیرمعنادار باشد. 
اما تأثیر تعاملی گروه در بلوک‌بندی، بر عملکرد شناختی معنادار است که نشان‌دهنده آن است که افراد هر گروه، در 3 سطح بلوک‌بندی افراد دارای آسیب مغزی خفیف، متوسط و شدید قرار دارند و بنابراین بررسی تأثیر تعاملی گروه * بلوک‌بندی بر عملکرد شناختی باعث مقایسه این 3 سطح بلوک در هر گروه می‌‌شود که در‌نتیجه با‌توجه‌به وجود تفاوت بین سطوح سه‌گانه بلوک‌بندی در دو گروه، این تأثیر تعاملی بر عملکرد شناختی معنادار شده است. در تصویر شماره 1 تأثیر تعاملی گروه و بلوک‌بندی بر عملکرد شناختی نشان داده شده است.

طبق تصویر شماره 1، در هر 3 بلوک خفیف، متوسط و شدید، تفاوت چشمگیری در بین گروه‌های توا‌ن‌بخشی شناختی و گروه کنترل مشاهده می‌شود که این امر حاکی از تأثیر مطلوب تعامل گروه و بلوک‌بندی بر متغیر عملکرد شناختی است. 
به‌‌منظور آزمون فرضیه اول پژوهش مبنی بر اینکه «‌برنامه مداخلاتی توا‌ن‌بخشی شناختی موجب افزایش حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی می‌شود» از تحلیل کوواریانس دوراهه (آنکووا)استفاده ‌شد که در آن روش مداخله و بلوک‌بندی به‌عنوان متغیرهای بین‌گروهی و حافظه به‌عنوان متغیر وابسته بررسی شد. در ادامه نتایج حاصل از تحلیل واریانس بین‌گروهی ارائه شده است. 
با‌توجه‌به نتایج جدول شماره 7 روش‌ مداخله (تحت عنوان متغیر گروه) بر حافظه تأثیر معناداری دارد و با‌توجه‌به نتایج مجذور اتا، روش مداخله توانست درصد چشمگیری از واریانس حافظه را تبیین کند.

در‌واقع، بین گروه‌ توا‌ن‌بخشی شناختی و گروه کنترل در حافظه تفاوت معناداری وجود دارد. با‌توجه‌به معنادار بودن آزمون اثر بین‌گروهی حافظه، جهت اطلاع از محل و میزان دقیق تفاوت، آزمون مقایسه میانگین‌ها انجام گرفت که نتایج در جدول شماره 8 آورده شده است.

با‌توجه‌به نتایج جدول شماره 8، میانگین حافظه در گروه توا‌ن‌بخشی شناختی، بیشتر از گروه کنترل است و با‌توجه‌به تفاوت میانگین، این تفاوت‌‌ها معنادار است که حاکی از تأثیر معنادار توا‌ن‌بخشی شناختی بر افزایش حافظه است.
نتایج جدول شماره 8 همچنین نشان داد متغیر بلوک‌بندی تأثیر معناداری بر حافظه ندارد، به جهت اینکه در این متغیر، در هر سطح بلوک، افراد هر دو گروه حضور دارند و ترکیب و ادغام 2 گروه در هر‌کدام از بلوک‌ها باعث شده تأثیر بلوک‌بندی بر حافظه غیرمعنادار باشد. 
تأثیر تعاملی گروه در بلوک‌بندی نیز بر حافظه غیرمعنادار است که نشان‌دهنده آن است که افراد هر گروه، در سه سطح بلوک‌بندی افراد دارای آسیب مغزی خفیف، متوسط و شدید قرار دارند؛ بنابراین بررسی تأثیر تعاملی گروه×بلوک‌بندی بر حافظه باعث مقایسه این 3 سطح بلوک در هر گروه می‌شود که در‌نتیجه علی‌رغم وجود تفاوت بین این سطوح، این تفاوت معنادار نیست. 
طبق تصویر شماره 2، در هر 3 بلوک خفیف، متوسط و شدید، تفاوت در بین گروه‌های توا‌ن‌بخشی شناختی و گروه کنترل مشاهده می‌شود که این امر حاکی از تأثیر نسبی تعامل گروه و بلوک‌بندی بر متغیر حافظه است.

در تصویر‌های شماره 3 و 4 تأثیر تعاملی گروه و بلوک‌بندی بر حافظه نشان داده شده است.

به‌منظور آزمون فرضیه دوم پژوهش مبنی بر اینکه «‌برنامه مداخلاتی توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی موجب افزایش عملکرد شناختی در بیماران آسیب‌دیده مغزی می‌شود» از تحلیل کوواریانس دوراهه (آنکووا) استفاده ‌شد که در آن روش مداخله و بلوک‌بندی به‌عنوان متغیرهای بین‌گروهی و عملکرد شناختی به‌عنوان متغیر وابسته بررسی شد. 
در ادامه، در جدول شماره 9 نتایج حاصل از تحلیل واریانس بین‌گروهی ارائه شده است.

همان‌گونه که در جدول شماره 9 مشاهده‌ می‌شود، روش‌ مداخله (تحت عنوان متغیر گروه) بر عملکرد شناختی تأثیر معناداری دارد و با‌توجه‌به نتایج مجذور اتا، روش مداخله توانست درصد چشمگیری از واریانس عملکرد شناختی را تبیین کند. درواقع، بین گروه‌ توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی و گروه کنترل در عملکرد شناختی تفاوت معناداری وجود دارد. با‌توجه‌به معنادار بودن آزمون اثر بین‌گروهی عملکرد شناختی، جهت اطلاع از محل و میزان دقیق تفاوت، آزمون مقایسه میانگین‌ها انجام گرفت که نتایج در جدول شماره 10 آورده شده است.

با‌توجه‌به نتایج جدول شماره 10، میانگین عملکرد شناختی در گروه توا‌ن‌بخشی شناختی هیجانی، بیشتر از گروه کنترل است و با توجه به تفاوت میانگین، این تفاوت‌‌ها معنادار است که حاکی از تأثیر معنادار توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر افزایش عملکرد شناختی است. 
نتایج جدول شماره 10، همچنین نشان داد متغیر بلوک‌بندی تأثیر معناداری بر عملکرد شناختی ندارد، به جهت اینکه در این متغیر، در هر سطح بلوک، افراد هر 2 گروه حضور دارند و ترکیب و ادغام 2 گروه در هر‌کدام از بلوک‌ها باعث شده تأثیر بلوک‌بندی بر عملکرد شناختی غیرمعنادار باشد. 
اما تأثیر تعاملی گروه در بلوک‌بندی، بر عملکرد شناختی معنادار است که نشان‌دهنده آن است که افراد هر گروه، در 3 سطح بلوک‌بندی افراد دارای آسیب مغزی خفیف، متوسط و شدید قرار دارند؛ بنابراین بررسی تأثیر تعاملی گروه×بلوک‌بندی بر عملکرد شناختی باعث مقایسه این 3 سطح بلوک در هر گروه می‌‌شود که در‌نتیجه با‌توجه‌به وجود تفاوت بین سطوح سه‌گانه بلوک‌بندی در 2 گروه، این تأثیر تعاملی بر عملکرد شناختی معنادار شده است. در تصویر شماره 3 تأثیر تعاملی گروه و بلوک‌بندی بر عملکرد شناختی نشان داده شده است. 
طبق تصویر شماره 3، در هر سه بلوک خفیف، متوسط و شدید، تفاوت چشمگیری در بین گروه‌های توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی و گروه کنترل مشاهده می‌شود که این امر حاکی از تأثیر مطلوب تعامل گروه و بلوک‌بندی بر متغیر عملکرد شناختی است. 
به‌منظور آزمون فرضیه دوم پژوهش مبنی بر اینکه «‌برنامه مداخلاتی توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی موجب افزایش حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی می‌شود» از تحلیل کواریانس دوراهه (آنکووا) استفاده ‌شد که در آن روش مداخله و بلوک‌بندی به‌عنوان متغیرهای بین‌گروهی و حافظه به‌عنوان متغیر وابسته بررسی شد. در ادامه در جدول شماره 11 نتایج حاصل از تحلیل واریانس بین‌گروهی ارائه شده است.

همان‌گونه که در جدول شماره 11 مشاهده‌ می‌شود، روش‌ مداخله (تحت عنوان متغیر گروه) بر حافظه تأثیر معناداری دارد و با‌توجه‌به نتایج مجذور اتا، روش مداخله توانست درصد چشمگیری از واریانس حافظه را تبیین کند. در‌واقع، بین گروه‌ توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی و گروه کنترل در حافظه تفاوت معناداری وجود دارد. با‌توجه‌به معنادار بودن آزمون اثر بین‌گروهی حافظه، جهت اطلاع از محل و میزان دقیق تفاوت، آزمون مقایسه میانگین‌ها انجام گرفت که نتایج در ادامه آورده شده است. 
با توجه به نتایج، میانگین حافظه در گروه توا‌ن‌بخشی شناختی هیجانی، بیشتر از گروه کنترل است و با‌توجه‌به تفاوت میانگین، این تفاوت‌‌ها معنادار است که حاکی از تأثیر معنادار توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر افزایش حافظه است. 
نتایج جدول شماره 12‌ همچنین نشان داد متغیر بلوک‌بندی تأثیر معناداری بر حافظه ندارد، به جهت اینکه در این متغیر، در هر سطح بلوک افراد هر دو گروه حضور دارند و ترکیب و ادغام 2 گروه در هر‌کدام از بلوک‌ها باعث‌شده تأثیر بلوک‌بندی بر حافظه غیرمعنادار باشد.

تأثیر تعاملی گروه در بلوک‌بندی نیز بر حافظه غیرمعنادار است که نشان‌دهنده آن است که افراد هر گروه، در 3 سطح بلوک‌بندی افراد دارای آسیب مغزی خفیف، متوسط و شدید قرار دارند؛ بنابراین بررسی تأثیر تعاملی گروه * بلوک‌بندی بر حافظه باعث مقایسه این 3 سطح بلوک در هر گروه می‌شود که در‌نتیجه علی‌رغم وجود تفاوت بین این سطوح، این تفاوت معنادار نیست. در تصویر شماره 4 تأثیر تعاملی گروه و بلوک‌بندی بر حافظه نشان داده شده است. 
طبق تصویر شماره 4، در هر 3 بلوک خفیف، متوسط و شدید، تفاوت بین گروه‌های توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی و گروه کنترل مشاهده می‌شود که این امر حاکی از تأثیر نسبی تعامل گروه و بلوک‌بندی بر متغیر حافظه است.

بررسی سؤال‌های پژوهش
سؤال اول
برای مقایسه تأثیر برنامه مداخلاتی توا‌ن‌بخشی شناختی و شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی در بیماران آسیب‌دیده مغزی از تحلیل کواریانس تک‌متغیره (آنکووا) استفاده ‌شد. بر‌اساس یافته‌های آماری حاصل از آزمون فرضیه می‌توان بیان کرد هم مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی و هم توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر افزایش عملکرد شناختی بیماران آسیب‌دیده مغزی در مرحله پس‌آزمون (P‌≤‌1/10؛ 351/35=‌F) مؤثر بوده است (جدول شماره 13).

به‌منظور بررسی مقایسه میانگین‌ها جهت بررسی مقایسه اثربخشی مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیحانی از آزمون بنفرونی استفاده شد که در ادامه در جدول شماره 14 نتایج حاصل از آزمون تعقیبی برای مقایسه میانگین‌ها ارائه شده است.

نتایج یافته‌های آماری در جدول شماره 14 بیانگر آن است که بین 3 گروه (‌مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی، مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی و گروه کنترل) در نمره عملکرد شناختی در مرحله پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود ندارد؛ بنابراین نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی برای مقایسه دو‌به‌دوی میانگین متغیر عملکرد شناختی در 3 گروه نشان می‌دهد با کنترل نمرات پیش‌آزمون عملکرد شناختی، بیمارانی که مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی دریافت کردند هرچند میانگین بالاتری نسبت به بیمارانی که مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی دریافت کردند اما این تفاوت از‌لحاظ آماری معنادار نبوده است (0/05=‌>‌P).

سوال دوم 
 مقایسه تأثیر برنامه مداخلاتی توا‌ن‌بخشی شناختی و شناختی‌هیجانی بر حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی از تحلیل کوواریانس تک‌متغیره (آنکووا) استفاده ‌شد.
بر‌اساس یافته‌های آماری حاصل از آزمون فرضیه پژوهش در جدول شماره 15 می‌توان بیان کرد هم مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی و هم توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر افزایش حافظه بیماران آسیب‌دیده مغزی در مرحله پس‌آزمون (P‌≤‌0/05؛ 584/02=‌F) مؤثر بوده است.

به‌منظور بررسی مقایسه میانگین‌ها جهت بررسی مقایسه اثربخشی مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیحانی از آزمون بنفرونی استفاده شد که در ادامه در جدول شماره 16 نتایج حاصل از آزمون تعقیبی برای مقایسه میانگین‌ها ارائه شده است.

نتایج یافته‌های آماری در جدول شماره 16 بیانگر آن است که بین 3 گروه (مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی، مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی و گروه کنترل) در نمره حافظه در مرحله پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود ندارد؛ بنابراین نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی برای مقایسه دو‌به‌دوی میانگین متغیر حافظه در 3 گروه نشان می‌دهد با کنترل نمرات پیش‌آزمون حافظه، بیمارانی که مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی دریافت کردند، هرچند میانگین بالاتری نسبت به بیمارانی که مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی دریافت کردند به دست آوردند، اما این تفاوت از‌لحاظ آماری معنادار نبوده است (0/05=‌>‌P).

بحث 
هدف از پژوهش حاضر مقایسه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر کارکرد اجرایی و حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی بود. نتایج پژوهش حاضر نشان داد توا‌ن‌بخشی شناختی بر عملکرد شناختی و حافظه بیماران آسیب‌دیده مغزی تأثیر معناداری دارد. نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعاتی [16، 17، 21، 22، 24] هماهنگ و همسو است. در تبیین این یافته می‌توان این‌گونه استنباط کرد که عملکردها یا کارکردهای شناختی به نوعی سازمان‌دهی و یکپارچه‌سازی اطلاعات اشاره دارد که در سطح عصبی‌آناتومیکی با مناطق عصبی مختلفی همچون قشر پیش‌پیشانی در ارتباط بوده [38] که شامل توجه، پیش‌بینی، هدف‌گذاری، برنامه‌ریزی، خود‌بازبینی، خود‌تنظیمی و بازداری و غیره است [39]. با‌توجه‌به ارتباط نزدیک و پیوستگی کارکردها نسبت به هم، بدیهی است آسیب چنین کارکردی فراگیر بوده و همه جوانب عملکرد فرد در زندگی شخصی و حرفه‌ای‌ش را تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ چرا‌که این کارکردهای شناختی، نقشی ویژه در امکان انجام موفقیت‌آمیز رفتار مستقل و هدفمند دارند [40] و به گونه‌ای، عملکرد صحیح افراد در اکثر جنبه‌های زندگی وابسته به عملکردهای شناختی و اجرایی است؛ بنابراین توا‌ن‌بخشی شناختی به جهت اینکه به‌صورت متمرکز بر نقاط اصلی مشکل کار می‌کند، توانسته در افزایش کارکردها و عملکردهای شناختی مؤثر واقع شود. 
توا‌ن‌بخشی شناختی به مجموعه‌ای از راهبردهای مداخله‌ای اشاره دارد که به‌منظور توانمندسازی بیماران و با هدف کاهش و یا کنترل نقایص شناختی و سازگاری هرچه بیشتر فرد با بیماری و نواقص ناشی از آن صورت می‌پذیرد، هدف آن افزایش توانایی فرد در تفسیر اطلاعات مربوط به بیماری و بهبود کارایی کلی او است [41].
 توا‌ن‌بخشی شناختی با برنامه‌های تقویتی، از یکسو باعث می‌شود مداخلات توا‌ن‌بخشی دقیقاً بر روی نقطه دچار مشکل انجام شود و از سوی دیگر باعث می‌‌شود تمرینات به‌صورت مکرر باعث ترمیم نقاط آسیب‌دیده شود. درمجموع می‌توان بیان کرد توا‌ن‌بخشی شناختی با پوشش نقاط آسیب‌دیده، ارائه تمرین‌های مکرر به‌صورت کامپیوتری و غیرکامپیوتری و گسترش این تمرینات به زندگی واقعی و زمینه‌های مختلف عملکرد فرد، باعث افزایش کارکردها و عملکرد شناختی در افراد آسیب‌دیده می‌شوند. همچنین نتایج نشان داد در بلوک‌های سه‌گانه پژوهش حاضر، میزان اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی در بلوک‌ها متناسب با سطح و عمق مشکل، متفاوت است و در گروه‌هایی خفیف شاهد افزایش بیشتری در عملکرد شناختی افراد هستیم که حاکی از این است که توا‌ن‌بخشی در افرادی که از مشکلات کم‌عمق‌تری برخوردارند، اثربخش‌تر است. 
همچنین در‌زمینه تأثیر‌گذاری توا‌ن‌بخشی شناختی بر حافظه بیماران می‌توان بیان کرد بخش مهمی از توا‌ن‌بخشی شناختی مربوط به توا‌ن‌بخشی حافظه است که به‌منظور تأثیر مثبت بر بهبود ساختاری و عملکردی مغز آسیب‌دیده و طبعاً بهبود کیفیت زندگی فرد، توسعه راهبردهای شناختی و رفتاری را تسهیل می‌کند [42]. توا‌ن‌بخشی حافظه، بخشی از توا‌ن‌بخشی شناختی است که توسعه استراتژی‌های شناختی و رفتاری را تسهیل می‌کند که هدفشان تأثیر مثبت در بهبود ساختاری و عملکردی مغز آسیب‌دیده و بهبود کیفیت زندگی فرد است [42].
 از‌آنجاکه عمده‌ترین دلیل آسیب مغزی و به دنبال آن اختلال حافظه در افراد کمتر از 25 سال، آسیب مغزی است افرادی که دچار چنین آسیب‌هایی می‌شوند، اغلب تا اندازه قابل‌توجهی بهبود می‌یابند، اما بهبودی بیشتر، مسلماً ادامه می‌یابد و احتمالاً بهبودی در هفته‌ها و ماه‌های اول بعد از آسیب نسبتاً سریع و در ادامه کندتر می‌شود که می‌تواند برای سال‌های زیادی ادامه یابد. الگوی مشابهی ممکن است بعد از صدمات غیر‌پیش‌رونده مثل هیپوکسی، آنسفالیت و حوادث مغزی عروقی دیده شود. با این‌ وجود در این موارد، فرایند بهبودی ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها به طول بینجامد [43]. بنابراین این افراد نیازمند انجام تمرینات مداوم و مستمر، تمرکز دقیق بر نقاط آسیب‌دیده و توسعه تمرینات شناختی هستند تا بتوانند حافظه خود را تقویت کنند و رشد دهند. در توا‌ن‌بخشی شناختی تمرینات مختلف از‌جمله اجرای تکالیف کلمات نشان‌دار، حفظ کردن دسته کلمات، تمرین کلمات مترادف و غیره باعث می‌شود حافظه کلامی افراد آسیب‌دیده به‌صورت پیوسته رشد یابد و همچنین انجام تمریناتی، همچون تکلیف رنگ‌ها، صورت‌ها و غیره باعث رشد و تقویت حافظه دیداری می‌شود.
 همچنین انجام تمرینات در خانه و اجرای تمرینات به شکل‌های مختلف، باعث تعمیم نتایج کار در محیط‌های واقعی زندگی می‌‌شوند که این امر هم اثربخشی درمان توا‌ن‌بخشی شناختی را افزایش می‌دهد و هم ماندگاری آن را در گذر زمان بیشتر و عمیق‌تر می‌کند؛ چرا‌که هدف نهایی توا‌ن‌بخشی، توانمند کردن افراد برای مستقل بودن در محیطی است که بیشترین سازگاری را با آن دارند [44]. 
همچنین یافته دیگر پژوهش در‌زمینه تأثیرگذاری توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی نشان داد توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی نیز بر عملکرد شناختی و حافظه بیماران تأثیر معناداری دارد. نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعات [18، 20، 21، 23، 25] همسو و هماهنگ است. در تبیین نتایج حاضر می‌توان به این نکته اشاره کرد که توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی به معنای به‌کارگیری مداخلات درمانی جهت تقلیل و تنظیم علائم هیجانی در افراد آسیب‌دیده است. همان‌گونه که انتظار می‌رود، تمرکز توا‌ن‌بخشی هیجانی بر هیجانات منفی، مانند خشم، افسردگی و غیره است. هدف عمده از به‌کارگیری چنین مداخلاتی کمک به فرد برای بازتعریف بیماری خود و به تبع آن، تغییر و کنترل هیجانات ناشی از تفسیر مجدد وضعیت است. 
عدم تنظیم هیجانات منفی، از‌جمله اضطراب، ترس‌های شدید و افسردگی، علاوه‌بر اینکه می‌توانند بر عملکرد رفتاری و اجتماعی افراد آسیب‌دیده مغزی آسیب بزند، باعث می‌‌شود سایر عملکردهای شناختی آنان نیز دچار مشکل شوند. اضطراب و خشم، به‌ویژه خشم درون‌ریزی‌شده، باعث اختلال در توجه می‌شوند و نقص توجه نیز منجر به حواس‌پرتی، اختلال در تغییر جهت ذهنی، پردازش و پاسخ‌دهی هم‌زمان به محرک‌های ارائه‌شده می‌‌شود [41]. 
بنابراین توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی، از‌طریق مدیریت هیجانات و نظم بخشیدن به آن‌ها و بروز سازگارانه آن‌ها، باعث می‌شود عملکردهای شناختی به‌صورت باز و آزادانه‌تری عمل کنند. درواقع توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بار سنگین عدم تنظیم هیجانات و مداخله هیجانات منفی بر عملکردهای شناختی را برمی‌دارد و این امر باعث بهبود عملکردهای شناختی می‌شود. بنابر آنچه بیان شد، تأثیر مثبت توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی منطقی و قابل‌قبول به نظر می‌رسد. همچنین در‌زمینه تأثیر‌گذاری توا‌ن‌بخشی شناختی بر حافظه بیماران می‌توان بیان کرد مسائل و ابعاد هیجانی در حافظه و شکل‌گیری آن نقش مؤثری دارد. زمانی‌که افراد دارای هیجانات منفی، از‌جمله اضطراب و خشم هستند، توجه کوتاه‌مدت آن‌ها تنها اطلاعاتی که حاوی خطر هستند مدنظر می‌گیرد و به سایر اطلاعات توجهی ندارد. این امر باعث می‌شود افراد مدام در موقعیت جنگ و گریز قرار داشته باشند که یا برای نجات از خطر فرار کنند و یا اینکه دست به اقدامات مقابله‌ای و واکنش‌های هیجانی بزنند که هیچ‌کدام نه‌تنها منتج به حل مسئله مطلوبی نمی‌شوند، بلکه باعث خدشه‌دار شدن و یا حتی از بین رفتن روابط اجتماعی مطلوب فرد آسیب‌دیده مغزی با سایر افراد می‌شود. اطلاعات هیجانی در حافظه هیجانی ذخیره می‌شوند. حافظه هیجانی در ساختار مغزی آمیگدالا ذخیره می‌شود. حافظه هیجانی ابتدایی است و تنها حاوی پیوندهای ساده بین نشانه‌ها و پاسخ است که برای حالت‌های اضطراری بسیار حیاتی است؛ زیرا انواع حافظه‌های دیگر احتمالاً زمان‌بر و نیازمند پردازش‌های طولانی‌مدت هستند. 
یافته دیگر مطالعه حاضر در‌زمینه مقایسه اثربخشی توا‌ن‌بخشی شناختی و شناختی‌هیجانی بر عملکردهای شناختی و حافظه نشان داد هم مداخله توا‌ن‌بخشی شناختی و هم توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر افزایش عملکرد شناختی و ارتقای حافظه بیماران آسیب‌دیده مغزی مؤثر بوده است. هر‌چند مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی منجر به افزایش عملکرد شناختی و حافظه در بیماران آسیب‌دیده مغزی شده است، اما با بررسی میانگین عملکرد شناختی و حافظه در 2 مداخله توا‌ن‌بخشی جهت بررسی تفاوت این دو مداخله توا‌ن‌بخشی نشان داده شد مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی به نسبت مداخلات توا‌ن‌بخشی شناختی بر افزایش عملکرد شناختی و حافظه بیماران تأثیرگذارتر بوده است، اما از لحاظ آماری این تفاوت معنادار نبوده است. 
توانبخشی هیجانی شناختی به معنای به‌کارگیری مداخلات درمانی جهت تقلیل و تنظیم علایم هیجانی با هدف کاهش نقایص شناختی و سازگاری با بیماری و نواقص ناشی از آن می‌باشد. همان‌گونه که انتظار می‌رود، تمرکز توانبخشی هیجانی بر هیجانات منفی مانند خشم، افسردگی و غیره می‌باشد. 
مداخلات هیجانی با هدف تمرکز بر چهار مؤلفه هیجانی که عمدتاٌ توسط بیماران آسیب مغزی گزارش می‌شوند، یعنی خودآگاهی، اضطراب، خشم و افسردگی، می‌تواند گامی مؤثر در بهبود عملکرد هیجانی و اجتماعی فرد مبتلا برداشته و روند توانبخشی را تسهیل کند [44]. می‌توان این‌گونه گفت که مداخلات هیجانی در توانبخشی هیجانی شناختی سعی دارد با استفاده از روش مبتنی بر پذیرش هیجانی و تفسیر مجدد می‌کوشد از شدت علائم فرد بکاهد و همچنین مداخلات شناختی در توانبخشی هیجانی شناختی سعی دارد با استفاده از تکنیک‌های مختلف در تلاش است مشکلات شناختی فرد مبتلا را تا جای ممکن کاهش دهد. اما توانبخشی شناختی به مجموعه‌ای از راهبردهای مداخله‌ای اشاره دارد که به‌منظور توانمندسازی بیماران و با هدف کاهش و یا کنترل نقایص شناختی و سازگاری هرچه بیشتر فرد با بیماری و نواقص ناشی از آن صورت می‌پذیرد. هدف توانبخشی شناختی، افزایش توانایی فرد در تفسیر اطلاعات مربوط به بیماری و بهبود کارایی کلی او می‌باشد [41]. بخش مهمی از توانبخشی شناختی مربوط به توانبخشی حافظه می‌باشد که به‌منظور تأثیر مثبت بر بهبود ساختاری و عملکردی مغز آسیب‌دیده و تبع آن بهبود کیفیت زندگی فرد، توسعه‌ی راهبردهای شناختی و رفتاری را تسهیل می‌کند [42].
بنابراین در تبین یافته‌ پژوهش می توان این‌گونه استنباط کرد که در توانبخشی هیجانی شناختی، ارائه آموزش‌ها و تمرینات لازم در زمینه مهارت‌های بین فردی مؤثر، تمرینات کامپیوتری، تمرینات در خانه و غیره، به افراد آسیب‌دیده مغزی کمک می‌کنند که با مدیریت مطلوب هیجانات و برقراری ارتباطات بین فردی مؤثر، میزان بار هیجانی منفی را از روی دوش حافظه بردارند تا حافظه بتواند با استرس کمتری به تقویت بپردازد. همچنین ارائه تمرینات شناختی پس از تنطیم هیجانات، به رشد سریع حافظه کمک می‌کنند. درواقع می‌توان بیان کرد که توانبخشی شناختی‌هیجانی، مجموعه‌ای کامل برای تنظیم هیجانات و رشد حافظه و همچنین تقویت آن می‌باشد. لذا تأثیر توانبخشی شناختی‌هیجانی بر رشد و افزایش حافظه و عملکرد شناختی منطقی و قابل‌قبول به نظر می‌رسد. هرچند نتیجه یافته‌ها نشان داد تفاوت معناداری بین مداخلات توانبخشی شناختی و توانبخشی شناختی‌هیجانی وجود ندارد.

نتیجه‌گیری
در‌مجموع می‌توان بیان کرد توا‌ن‌بخشی شناختی با ارائه تمرینات و رشد شناختی و تقویت کارکردها و عملکردهای شناختی باعث رشد ابعاد شناختی و حافظه می‌شود و توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی نیز با ارائه با کاهش هیجانات منفی و ایجاد تنظیم هیجانی و در ادامه کار بر روی ابعاد شناختی باعث افزایش هرچه بیشتر کارکردها و عملکردهای شناختی و حافظه در افراد آسیب‌دیده مغزی می‌شود که می‌توان از این پروتکل آموزشی به‌عنوان پروتکلی مؤثر در‌زمینه افزایش این ابعاد در افراد آسیب‌دیده مغزی استفاده کرد. در بیماران آسیب‌دیده مغزی بهتر است قبل از شروع توا‌ن‌بخشی شناختی آزمون‌هایی جهت سنجش هیجانات این بیماران به عمل بیاید. با‌توجه‌به نتایج این پژوهش مبنی بر اثربخش بودن توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بر عملکرد شناختی و حافظه این بیماران، هم‌زمان با مداخلات شناختی‌، مداخلات هیجانی نیز انجام شود. با‌توجه‌به وقت‌گیر بودن پروتکل توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی بهتر است تنها آن دسته از بیماران آسیب‌دیده مغزی که مشکلات جدی در هیجانات دارند تحت درمان با پروتکل توا‌ن‌بخشی شناختی‌هیجانی قرار گیرند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد مرودشت در نظر گرفته شده و کد اخلاق (IR.IAU.M.REC.1399.020) دریافت شده است.
حامی مالی
این مقاله هیچ گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین‌کننده مالی در بخش‌های عمومی، دولتی، تجاری، غیرانتفاعی، دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از همه کسانی که زمینه انجام تحقیق را فراهم کردند، تشکر می‌شود.

References

1. Sharifi AA, Zare H, Hatami J. [The impact of computerized cognitive rehabilitation on working memory performance in patients with traumatic brain injury (Persian)]. Advances in Cognitive Sciences. 2016; 17(4):71-8. [Link]
2. Mandalis A, Kinsella G, Ong B, Anderson V. Working memory and new learning following pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology. 2007; 32(2):683-701.[DOI:10.1080/87565640701376045] [PMID]
3. Hoofien D, Gilboa A, Vakil E, Donovick PJ. Traumatic brain injury (TBI) 10-20 years later: A comprehensive outcome study of psychiatric symptomatology, cognitive abilities and psychosocial functioning. Brain i 2001; 15(3):189-209. [DOI:10.1080/026990501300005659][PMID]
4. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta n 2006; 148(3):255-68 [DOI:10.1007/s00701-005-0651-y][PMID]
5. Ebrahimi Fakhar HR, Moshiri I, Zand S. [Evaluation of the quality of emergency care of patients with concussion in the emergency department of Vali-e-Asr Hospital in Arak in 2005 (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2017; 10(4):1-11. [Link]
6. Cantor J, Ashman T, Dams-Oconnor K, Dijkers MP, Gordon W, Spielman L, et al. Evaluation of the Short-Term Executive plus Intervention for Executive Dysfunction after Traumatic Brain Injury: A Randomized Controlled Trial with Minimization. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014; 95(1). [DOI:10.1016/j.apmr.2013.08.005]
7. Koehler R, Wilhelm E, Shoulson I. Cognitive rehabilitation therapy for traumatic brain injury: Evaluating the evidence. Washington, DC: National Academies Press; 2017. [DOI:10.17226/13220]
8. Global status report on road safety 2015. Geneva: World Health Organization; 2015. [Link]
9. Nasr Abadi S, Mousavi Nasab S MH, Askari Zadeh G, Shahba M. [The effectiveness of the short-term executive plus intervention on problem solving, emotion regulation and selective attention in traumatic brain injury patients (Persian)]. Journal of Cognitive Psychology. 2021; 9(3):16-26. [DOI:1052547/jcp.9.3.16]
10. Langlois JA, Rutland-Brown W, Wald MM. The epidemiology and impact of traumatic brain injury: A brief overview. The Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2006; 21(5):375-8. [DOI:10.1097/00001199-200609000-00001][PMID]
11. McDonald BC, Flashman LA, Saykin AJ. Executive dysfunction following traumatic brain injury: Neural sustrates and treatment strateg NeuroRehabilitation. 2002; 17(4):333-44.  [DOI:10.3233/NRE-2002-17407]
12. Brown TE. Executive functions and attention deficit hyperactivity disorder: Implications of two conflicting views. International Journal of Disability, Development and Education. 2006; 53(1):35-46. [DOI:10.1080/10349120500510024]
13. Pakufteh N, Akhlaqi H. [The relationship between attachment styles, defense mechanisms and ruminant thought with obsessive beliefs in Women in Tehran (Persian)]. Rooyesh-e- Ravanshenasi Journal. 2017; 6(4):197-216. [Link].
14. Najian A, Nejati V. [The effect of movement-based cognitive rehabilitation on improving sustained attention and cognitive flexibility in children with attention deficit hyperactivity disorder (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2017; 6(4):1-12. [Link]
15. AghaeeSabet S, Bani Jamali SS, Dehshiri G. [The effectiveness of two methods of cognitive rehabilitation of verbal and visual-spatial working memory on improving the mathematical performance of students with learning disabilities (Persian)]. Journal of Exceptional Children. 2018; 18(2):22-5. [Link].
16. Van de Weijer-Bergsma E, Kroesbergen EH, Van Luit JE. Verbal and visual-spatial working memory and mathematical ability in different domains throughout primary school. Memory & Cognition. 2015; 43(3):367-78. [DOI:10.3758/s13421-014-0480-4][PMID]
17. Aida J, Chau B, Dunn J. Immersive virtual reality in traumatic brain injury rehabilitation: A literature review. NeuroRehabilitation. 2018; 42(4):441-8. [DOI:10.3233/NRE-172361]
18. Kim S, Zemon V, Lehrer P, McCraty R, Cavallo MM, Raghavan P, et al. Emotion regulation after acquired brain injury: a study of heart rate variability, attentional control, and psychophysiology. Brain Injury. 2019; 33(8):1012-20. [DOI:10.1080/02699052.2019.1593506][PMID]
19. Neumann D, Babbage DR, Zupan B, Willer B. A randomized controlled trial of emotion recognition training after traumatic brain injury. The Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2015; 30(3):E12-23. [Link]
20. Tornas S, Løvstad M, Solbakk AK, Evans J, Endestad T, Hol PK, et al. Goal Management Training combined with external cueing and an emotional regulation module in the chronic phase of acquired brain injury. A randomized controlled trial. Journal of the International Neuropsychological Society. 2017; 22(4):436-52. [DOI:10.1016/j.apmr.2016.06.014]
21. Sahraian K, Peivastegar M, Khosravi Z, Habibi M. [Comparison of the effectiveness of cognitive rehabilitation and the combined treatment of cognitive rehabilitation and emotion regulation on the quality of life of patients with HIV with neurological problems (Persian)]. Health Psychology. 2019; 8(29):25-51. [DOI:10.30473/hpj.2019.41649.4088]
22. Khanjani Z, Farhoudi M, Nazari MA, Saeedi MT, Abrvani P. [The effect of cognitive rehabilitation on diffuse attention, selective attention and executive functions in adults with stroke (Persian)]. Journal of Cognitive Psychology and Psychiatry. 2018; 5(3):94-81. [DOI:10.29252/shenakht.5.3.81]
23. Karimifar M, Din Parvar E, Javaheri Mohammadi M, Hossein Sabet F, Bejani H. [The effectiveness of emotional memory management training on cognitive emotion regulation strategies (Persian)]. Cognitive Science News. 2015; 18(4):11-23. [Link]
24. Zare H, Sharifi AA, Hatami J. [The effect of computer cognitive rehabilitation on the prospective memory of patients with brain injury (Persian)]. Journal of Applied Psychology. 2015; 9(1):63-77. [Link].
25. Sadeghi M. [Evaluation of the effectiveness of emotional regulation on improving quality of life, disease perception and reducing cognitive emotion regulation problems in MS patients (Persian)] [MA thesis]. Rasht: University of Guilan; 2013. [Link]
26. Heaton RK. A manual for the Wisconsin Card Sorting Test. Odessa: Psychological Assessment Resources; [Link]
27. Heaton RK. Wisconsin card sorting test computer version 2.0. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1993. [Link]
28. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, Tranel D. Neuropsychological assessment. 5^th NewYork: Oxford University Press; 2012. [Link]
29. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary. Oxford: Oxford University Press; 1998. [Link]
30. Naderi, N. [Investigation of Information processing and some of the neuropsychological functions in patients with OCD (Persian)] [MA thesis]. Tehran Institute of Psychiatry; 1995.
31. Saed O, Rushan R, Moradi AR. [Investigating psychometric properties of wechsler memory scale-third edition for the students of Tehran Universities (Persian)]. Daneshvar Raftar. 2008; 15(31):57-70. [Link]
32. Franzen M. Reliability and Validity in Neuropsychological Assessment. Berlin: Springer Science & Business Media; 2000. [Link]
33. Marnat GG. Handbook of psychological assessment [HP. Sharifi & MR. Nikkho, Persian trans.]. Tehran: Roshd; [Link]
34. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research. 1975; 12(3):189-98. [PMID]
35. Seyedian M, Falah M, Nourouzian M, Nejat S, Delavar A, Ghasemzadeh H. [Validity of the Farsi version of mini-mental state examination (Persian)]. Journal of Medical Council of I.R.I. 2008; 25(4):408-14. [Link]
36. Gross JJ. Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysi 2002; 39(3):281-91.[DOI:10.1017/S0048577201393198][PMID]
37. Nejati V. [Intelligent rehabilitation of attention and calm memory (Persian)]. Tehran: The Growth of Culture; 2017. [Link]
38. Roberts AC, Robbins TW, Weiskrantz LE. The prefrontal cortex: Executive and cognitive functions. New York: Oxford University Press; 1998. [DOI:10.1093/acprof:oso/9780198524410.001.0001]
39. Lezak LD. Neuropsychological assessment. 4^th New York: Oxford University Press; 2004. [Link]
40. Tsaousides T, Gordon WA. Cognitive rehabilitation following traumatic brain injury: Assessment to treatment. Mount Sinai Journal of Medicine. 2009; 76(2):173-81. [DOI:10.1002/msj.20099][PMID]
41. Sohlberg MM, Mateer CA. Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsychological approach. New York: Guilford Press; 2001. [Link]
42. Wolters G, Stapert S, Brands I, Van Heugten C. Coping styles in relation to cognitive rehabilitation and quality of life after brain injury. Neuropsychological Rehabilitation. 2010; 20(4):587-600. [DOI:10.1080/09602011003683836][PMID]
43. Pereira LM, Muench A, Lawton B. The impact of making a video cancer narrative in an adolescent male: A case study. The Arts in Psychotherapy. 2017; 55:195-201. [DOI:10.1016/j.aip.2017.06.004]
44. Flaherty AW. The midnight disease: The drive to write, writer's block, and the creative brain. Houghton Boston: Mifflin Harcourt; 2005. [Link]