Comparison of Syntactic Comprehension With Grammatical Judgment in Patients With Aphasia

مقدمه

یکی از زمینه‌های کاربرد نظریه‌های زبان‌‌شناسی، آسیب‌‌شناسی گفتار و زبان است. این مسئله سبب به وجود آمدن حوزه‌های میان‌رشته‌ای چون عصب‌‌شناسی زبان و آسیب‌‌شناسی زبان شده است‌ [1]. عصب‌‌شناسی زبان به طور کلی به مطالعه درک زبانی و توصیف پایه‌های عصب‌شناختی زبان و گفتار، ماهیت مکانیسم‌ها و فرایندهای دخیل در زبان ‌می‌پردازد ‌[2]. همچنین به طور ویژه به نقش و تأثیر زبان‌‌شناسی در درک ماهیت اختلالات زبانی ناشی از آسیب مغزی ‌می‌پردازد ‌[3].
از بین انواع اختلالات زبانی، زبان‌پریشی نوعی اختلال زبانی ناشی از آسیب مغزی ‌است که نشانگر اختلال در بیان یا درک زبان به ‌دنبال آسیب مغزی است ‌[4]. دو نوع زبان‌پریشی که در مطالعات عصب‌شناسی زبان، بیشترین توجه را به خود اختصاص داد‌ه‌اند، زبان‌پریشی بروکا و زبان‌پریشی ورنیکه ‌هستند. در نوع ورنیکه، بخش معنایی زبان آسیب ‌می‌بیند و ارتباط معنایی به‌ شکلی جدی به هم می‌خورد که علت آن نوعی آسیب مغزی است و در دانش معنایی فرد بیمار اختلال ایجاد ‌می‌کند. اما دانش واج‌‌شناسی سالم مانده و لفظ فرد گرچه فاقد معنی است، اما روان و با مکث و آهنگ مناسب ادا ‌می‌شود. ویژگی خاص زبان‌پریشی ورنیکه این است که از نظر ساختار نحوی مشکلی ندارد ‌[3]. اما اگر آسیب مغزی به بخش‌های پیشانی باعث از دست دادن بخشی از قدرت بیانی شود به آن دیسفازی گفته می‌شود. ولی اگر قدرت تکلم به طور کامل متوقف شود به آن زبان‌پریشی بروکا گفته می‌شود [5]. 
از بین انواع زبان‌پریشی، زبان‌پریشی بیانی یا بروکا، دارای نشانه‌های گفتار غیرسلیس و تلگرافی، نابجاگویی آوایی و معنایی در حین سلامت درک گفتار است‌‌. بخش عمده‌ای از ادبیات مربوط به زبان‌پریشی بر آسیب درک نحوی در زبان‌پریشی بروکا متمرکز بوده است ‌[5]، زیرا زبان‌پریشی بروکا یک اختلال بیانی است که درک این بیماران در مقایسه با فعالیت‌های سخت و دشوارشان، همچون سخنرانی و گفتار، نسبتاً دست‌نخورده باقی می‌ماند. گرچه مشکل اصلی زبان‌پریشی بروکا، گفتار غیرسلیس و ناروان است و بیماران اغلب دچار دستور‌پریشی یا آسیب قضاوت دستوری ‌هستند ‌[6]، اما به نظر می‌رسد درک نحوی نیز در این بیماران آسیب ‌می‌بیند ‌[7]. تعدادی از مطالعات [8]‌‌ نشان داده است وقتی تمام نشانه‌های معناشناختی و عمل‌گرا برای معنادهی حذف می‌شوند، به طوری که درک، تنها باید به وسیله ساختار نحوی انجام شود، زبان‌پریشی‌های بروکا نیز بسیار ضعیف عمل می‌کنند. به عنوان مثال، کارامازا و زوریف ‌[9] نشان دادند که بیماران زبان‌پریش بروکا زمانی که مجبور به تکیه بر درک نحوی به‌تنهایی باشند، مشکلاتی برای ردیابی روابط مفعولی قلب‌شده را تجربه می‌‌کنند. 
شوارتز و همکاران ‌[10] نیز دریافتند که گروهی از بیماران مبتلا به زبان‌پریشی بروکا در تکالیف مربوط به ساختارهای منفعل برگشت‌پذیر، به‌ طور شانسی عمل می‌کنند. در سال‌های اخیر نیز فلینکر و نایت ‌[11] معتقد بودند همه ساختارهای نحوی به طور برابر سالم باقی نمی‌ماند، زیرا بر طبق مطالعات انجام‌شده بر روی بیماران زبان‌پریش ‌[12]، اگرچه درک جملات ساده در بیماران مبتلا به زبان‌پریشی بروکا حفظ می‌شود، اما درک جملات پیچیده که شامل کاربرد استنتاج و درک صفات تفصیلی یا ارتباطات علّی است و درک داستان و جمله که مستلزم هوش کلامی، حافظه و دیگر ابعاد شناختی است، آسیب می‌بیند. به خاطر گستردگی چنین آسیب‌هایی، تعیین میزان درک نحوی و قضاوت دستوری در بیماران زبان‌پریش موضوعی است که پرداختن به آن سبب می‌‌شود شناخت بهتر و جامع‌تری نسبت به خصوصیات زبانی این گروه از بیماران پیدا شود، زیرا ناتوانی در درک، توانایی‌های زیادی را تحت تأثیر قرار می‌دهد و کیفیت زبانی را تا حد چشمگیری پایین می‌آورد [13].
بنابر تناقض‌های موجود در پیشینه پژوهشی مربوط به درک نحوی و قضاوت دستوری بیماران زبان‌پریش، این پژوهش با هدف بررسی مقایسه آسیب در درک نحوی با قضاوت دستوری ناشی از این اختلال و پاسخ به این سؤال که آیا میزان درک نحوی و قضاوت دستوری در بین بیماران دارای زبان‌پریشی با یکدیگر متفاوت است یا نه، انجام شد. 

مواد و روش‌ها

روش پژوهش حاضر از نوع تحقیقات توصیفی مقطعی بود. جامعه مورد‌مطالعه، شامل بیماران زن و مرد مبتلا به دستورپریشی ارجاع‌شده به مرکز نوروتراپی دانشگاه تهران بودند که در طی فروردین و اردیبهشت سال 1398 مراجعه داشتند. این افراد در اثر ضایعه‌ قشر مغز در نیم‌کره‌ چپ مغز، با تشخیص متخصص داخلی مغز و اعصاب و غربالگری با پرسش‌نامه زبان‌پریشی نیلی‌پور [14]، تشخیص زبان‌پریشی و دستور پریشی دریافت کردند. از بین بیماران تشخیص داده‌شده، 45 نفر به صورت دردسترس از بین بیمارانی که سابقه تشنج یا بیماری صرع در طی 12 ماه اخیر، سابقه جراحی مغزی در گذشته و خون‌ریزی داخلی و زیرقشری در گذشته نداشتند، انتخاب شدند. پس از اخذ رضایت، پرسش‌نامه‌ها و آزمون‌‌های مربوط توسط آن‌ها تکمیل و پاسخ داده شد. معیارهای ورود به پژوهش بر حسب شرح حال شامل این موارد بود: سن بین 80- 18 سال، سپری شدن حداقل 3 ماه از شروع آسیب، ابتلا به زبان‌پریشی و دستورپریشی، مصرف داروهای مؤثر بر سیستم اعصاب و روان در مدت مداخله، استفاده از الکل و مواد مخدر، سابقه ابتلا به بیماری‌های شدید جسمی یا روانی، وجود ضربان‌‌ساز قلبی یا هرگونه منعی برای مداخلات الکتریکی، فقدان نقایص بینایی و شنوایی در شرح حال و قادر بودن به شرکت در برنامه. معیارهای خروج از پژوهش نیز شامل این موارد بودند: عدم همکاری فرد، غیبت بیش از دو جلسه و ناتوانی نمونه در انجام آزمون‌ها بود. همچنین راست دست و چپ دست بودن آزمودنی‌ها با استفاده از مصاحبه شرح حال ارزیابی شد. همچنین تک‌زبانه یا دوزبانه بودن آزمودنی‌های از طریق شرح حال، مشخص شد. حدود 0/58 تک‌زبانه فارسی و حدود 0/42 دوزبانه (زبان‌های قومیت­‌های ایرانی) بودند که شرح نتایج در قسمت یافته‌های پژوهش گزارش شده است. 
ابزارهای مورد‌استفاده در این پژوهش شامل آزمون زبان‌پریشی زبان فارسی نیلی‌پور ‌[14]، آزمون درک نحوی کاپلان ‌[15] و آزمون قضاوت دستوری لینبارگر و همکاران ‌[16‌] بود. یکی از آزمون‌های مورد‌استفاده، آزمون زبان‌پریشی زبان فارسی نیلی‌پور برای تشخیص نوع زبان‌پریشی فارسی بود که با درجه‌‌‌‌بندی پاسخ بیماران به صورت درست و غلط، به عنوان یکی از معیارهای تشخیصی شدت زبان‌پریشی بیماران از طریق تحلیل کمّی و کیفی گفتار پیوسته بیماران استفاده شد. نیمرخ زبانی مستخرج از این آزمون با معیارهای تشخیصی بالینی متخصص اعصاب منطبق شد. نیلی‌پور و همکاران ‌[14] به بررسی ویژگی‌های روان‌سنجی در گروهی از بیماران زبان‌پریش (روان و ناروان) ناشی از ضایعه‌ مغزی نیمکره‌ چپ پرداختند. آن‌ها جهت بررسی روایی ملاکی آزمون، نیمرخ زبانی به‌دست‌آمده از نتایج این آزمون را با تشخیص گفتاردرمانگر به منظور تعیین نوع زبان‌پریشی مقایسه کردند. عملکرد انواع زبان‌پریشی در هریک از مهارت‌های زبانی، نشان­‌دهنده‌ انطباق نیمرخ‌های به‌دست‌آمده با تشخیص گفتاردرمانگران بود. همچنین جهت بررسی روایی‌‌سازه‌ آزمون، همبستگی بین مهارت‌های آزمون و خرده‌آزمون‌های تشکیل‌دهنده‌ هر مهارت محاسبه شد. آن‌ها اعتبار کل آزمون از طریق محاسبه آلفای کرونباخ را 0/93 گزارش کردند. همچنین همبستگی معناداری بین 0/30 تا 0/76 در سطح 0/05>P،‌ میان مهارت‌های آزمون وجود داشت. خرده‌آزمون‌های هر مهارت نیز دارای همبستگی بین 0/36 تا 0/81 در سطح 0/01>P بودند ‌[14].
برای ارزیابی درک نحوی از آزمون سیستم کارکرد اجرایی دلیس و همکاران ‌[15] استفاده شد که برای بیماران زبان‌پریش در دامنه‌ سنی 20 تا 80 سال کاربرد دارد. آزمون درک نحوی کاپلان دارای 45 جمله و 9 خرده‌مقیاس است که هر خرده‌مقیاس دارای 5 سؤال است ‌[17‌]. در این پژوهش جهت غربالگری، یک سؤال از 5 سؤال هر خرده‌قیاس استفاده شد (به طور مثال نمونه سؤال قلب‌شده «موش را خرگوش هل داد» بود). دلیل اجرای یک سؤال از 5 سؤال هر مقیاس، جور شدن تعداد سؤالات آن با آزمون قضاوت دستوری بود. نحوه انجام آزمون به صورت پاسخ به سؤالات غیرکلامی و انتخاب یکی از تصاویر است که آزمودنی از طریق انتخاب یکی از دو تصویر، میزان درک نحوی خود را مشخص می‌کند. در 5 نوع از این جملات (ساخت معلوم، اسنادی فاعلی، ساخت مفعول‌به‌ای، ساخت به‌هم‌پیوسته و موصولی مفعولی فاعلی) ترتیب متعارف نقش‌های معنایی رعایت شده است و در 4 نوع از جملات (ساخت قلب‌شده، ساخت اسنادی مفعولی، ساخت مفعول‌به‌ای قلب‌شده و ساخت موصولی فاعلی مفعولی) ترتیب متعارف نقش‌های معنایی به هم خورده است که ضریب همبستگی بین جملات دارای ترتیب نامتعارف و توالی‌ها برابر 0/50 است ‌[18‌]. در پژوهش عامری و همکاران ‌[19‌] روایی محتوایی این آزمون با نظارت و تأیید استادان نحو دانشگاه‌های تهران، تربیت‌مدرس و علامه طباطبایی احراز شده است. به علاوه پایایی آن نیز با ضریب آلفای کرونباخ 0/88 مورد تأیید قرار گرفته است. 
جهت ارزیابی قضاوت دستوری از آزمونی که توسط لینبارگر و همکاران ‌[16‌] تهیه شده و دارای 8 ساختار دستوری دوگزینه‌ای درست / غلط است (به طور مثال: سگی که مرا زد، سیاه بود) استفاده شد. روایی و پایایی این آزمون در پژوهش سافران و همکاران ‌[20] مورد بررسی و تأیید قرار گرفته است. این آزمون در پژوهش حاضر ترجمه و بعد از بررسی ویژگی‌های روایی پایایی مورد استفاده قرار گرفت. روایی آزمون با استفاده از روش تحلیل عاملی بررسی و بار عاملی آن برابر با 0/78 به‌ دست آمد. پایایی آزمون نیز با استفاده از روش آلفای کرونباخ برابر با 0/75 محاسبه شد. جهت تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از شاخص‌های توصیفی و استنباطی (آزمون‌ مجذور خی) در نرم‌افزار SPSS نسخه 22 استفاده شد. از آنجا که مقیاس پاسخ‌دهی به مؤلفه‌های درک نحوی و قضاوت دستوری، کیفی و طبقه‌ای بود و توزیع داده‌ها نیز نرمال نبود، برای مقایسه‌ پاسخ آزمودنی‌ها از آزمون‌ آماری مجذور خی استفاده شد.

یافته‌ها

جامعه پژوهش متشکل از زنان و مردان میانسال مبتلا به زبان‌پریشی مرکز نوروتراپی دانشگاه تهران بودند که دارای میانگین سنی برابر با 6±47 (زنان با میانگین 3/5±43/47، و مردان 5/9±49/15) بودند. توزیع دامنه سنی جامعه از حداقل 38 سال تا حداکثر 63 سال پراکندگی داشت که 0/42 درصد زن و 0/58 نیز مرد بودند. از نظر تحصیلات، 18 درصد مشارکت‌کنندگان تا سطح زیر دیپلم، 29 درصد دیپلم، 26 درصد لیسانس و 27 درصد فوق لیسانس و دکتری بودند. از نظر نوع زبان مادری، حدود 58 درصد دارای زبان فارسی، 16 درصد ترکی، 13 درصد کردی، 9 درصد لری و 5 درصد عربی بود‌ه‌اند. از لحاظ برتری دست، بر طبق شرح حال بیماران، 89 درصد از بیماران راست دست و فقط 11 درصد چپ دست بودند. بررسی نیم‌کره آسیب‌دیده بر اساس گزارش پزشکی و شرح حال نشان داد که 75 درصد از بیماران دارای آسیب نیمکر‌ه‌ چپ و‌‌ 11 درصد آسیب نیمکره‌ راست بودند. با توجه به پراکندگی متغیرهای فوق، نقش آن‌ها در متغیرهای وابسته همچون درک نحوی و قضاوت دستوری مورد ارزیابی قرار گرفت که نتایج آن در جدول شماره 1 خلاصه شده است.

بر طبق نتایج گزارش شده در جدول شماره 1 ‌می‌توان گفت که تفاوت جنسیتی از لحاظ درک نحوی و قضاوت دستوری وجود نداشت. شاید به این دلیل تعداد زنان و مردان برابر نبود. همچنین تفاوت معناداری در بین آزمودنی‌های راست دست و چپ دست مشاهده نشد. نقش تحصیلات و زبان مادری نیز معنادار نبود. در حالی که از لحاظ نیم‌کره آسیب‌دیده تفاوت معناداری در درک نحوی آزمودنی‌ها مشاهده شد. بدین شرح که درک نحوی گروه دارای آسیب نیم‌کره چپ ضعیف‌تر بود. اما قضاوت دستوری آسیب بین دو نیم‌کره تفاوت معنادار نداشت. همچنین از لحاظ جایگاه آسیب تفاوت معناداری مشاهده نشد.‌‌‌‌ 
یافته‌های توصیفی مربوط به متغیرهای وابسته شامل درک نحوی و قضاوت دستوری در جدول شماره 2 گزارش شده است. با توجه به نتایج جدول شماره ۲ که حاصل توصیف فراوانی پاسخ بیماران دستور‌پریش به سؤالات ابعاد درک نحوی و قضاوت دستوری است، می‌توان گفت در پنج مؤلفه از ابعاد هشت‌گانه مورد سنجش، پاسخ‌های موفق قضاوت دستوری بیشتر از درک نحوی بود. در حالی که فقط در دو مؤلفه، پاسخ‌های موفق درک نحوی بیشتر از قضاوت دستوری بود. می‌توان مشاهده کرد که در درک جملات معلوم، فراوانی پاسخ‌های ناموفق بیماران (با فراوانی53 درصد) بیشتر بود. از طرف دیگر از لحاظ قضاوت دستوری برای ردیابی جملات سخت کوتاه نیز پاسخ‌های ناموفق بیماران با فراوانی58 درصد بیشتر از افراد موفق بود. درنتیجه ناتوانی در قضاوت دستوری بیشتر از ناتوانی در درک نحوی جملات معلوم بود. در حالی‌ که آسیب در درک جملات قلب‌شده، با فراوانی 60 درصد بیشتر از ناتوانی در ردیابی جملات سخت کوتاه برای قضاوت دستوری بود. در مورد آسیب در درک جملات اسنادی فاعلی نیز مشخص شد که 56 درصد بیماران، ناموفق بودند. در حالی ‌که در قضاوت و ردیابی جملات آسان کوتاه فقط 24 درصد ناموفق بودند که نشانگر مشکلات زیاد برای درک نحوی جملات اسنادی است. همچنین آسیب در درک جملات اسنادی مفعولی نیز با فراوانی 44 درصد نسبت به 20 درصد ناتوانی در ردیابی جملات آسان بلند، بیشتر بود. در بقیه مؤلفه‌های درک جملات مفعولٌ‌به‌ای، درک جملات مفعولٌ‌به‌ای قلب‌شده، درک جملات به‌هم‌پیوسته و درک جملات موصولی فاعلی، آسیب بیشتری نسبت به مؤلفه‌های قضاوت دستوری بیماران مشاهده شد؛ زیرا آسیب قضاوت دستوری در همه مؤلفه‌های جایگزینی جملات سخت کوتاه، جایگزینی جملات سخت بلند، جایگزینی جملات آسان کوتاه و جایگزینی جملات آسان بلند، فراوانی پاسخ‌های ناموفق نسبت به مؤلفه‌های درک نحوی کمتر بود. 

پس از توصیف فراوانی پاسخ‌های غلط بیماران به سئوالات درک نحوی و قضاوت دستوری، این سؤال پیش می‌آید که آیا بین میزان درک نحوی و قضاوت دستوری بیماران زبان‌پریش تفاوت معنادار آماری وجود دارد؟ جهت پاسخ‌گویی به این سؤال از آزمون آماری مجذور خی استفاده شد که نتایج حاصل از آن در جدول شماره ۳ گزارش شده است.

با توجه به نتایج جدول شماره ۳ که حاصل آزمون مجذور خی جهت مقایسه‌ ابعاد درک نحوی و قضاوت دستوری در بین بیماران زبان‌پریش است، تفاوت معناداری در سطح 0/05 بین میزان آسیب درک نحوی بیماران زبان‌پریش با قضاوت دستوری آن‌ها در بیشتر موارد وجود دارد. همچنین نمرات قضاوت دستوری بیماران بهتر و بالاتر از میزان درک نحوی آن‌هاست. 

بحث 

یافته‌های پژوهش حاضر به طور کلی نشان داد توانایی قضاوت دستوری بیماران بهتر و بیشتر از درک نحوی بوده است. بدین معنی که آسیب توانایی درک نحوی بیماران بیشتر از آسیب قضاوت دستوری آن‌ها بوده است. به طوری که بیشترین عملکرد و توانایی برای ردیابی جملات آسان کوتاه با 0/76 موفقیت بوده است. در حالی که ضعیف‌ترین عملکرد قضاوت دستوری در ردیابی جملات سخت بلند با میزان موفقیت 0/38 درصدی در تکالیف بود. دلیل عملکرد بهتر در این مؤلفه از قضاوت دستوری شاید به دلیل پرکاربرد بودن جملات کوتاه و آسان در زندگی روزمره باشد که امکان انجام آن برای بیماران بیشتر ‌می‌شود. همچنین دلیل دیگر توانایی بیشتر در ردیابی جملات آسان ‌می‌تواند به خاطر افعال کمتر در چنین جملاتی باشد. زیرا در این زمینه کالینا و دیگران به این نتیجه رسیدند که هرچه جملات و افعال از نظر ساختار نحوی و موضوعی پیچیده‌تر باشند، بازیابی و تولید آن‌ها برای بیماران دشوارتر می­‌شود. بر این اساس در این راستا پژوهش‌های متعدد آسیب‌پذیری بیشتر فعل را در آفازی بروکا، نسبت به دیگر مقوله­‌های دستوری مورد تأیید قرار می‌‌دهند و نقش خصوصیات صرفی و نحوی فعل را بر میزان اختلال، عامل مؤثّری می­‌دانند.
به طور کلی بالا بودن عملکرد قضاوت دستوری در این پژوهش، همسو با نتایج برخی مطالعات گزارش شده است ‌[9] که نشان داده‌اند بیماران زبان‌پریش به ‌طور معمول در تکالیف قضاوت دستوری بهتر از تکالیف درک نحوی عمل می‌کنند. بر اساس یافته‌ پژوهش حاضر و نتایج پیشین، دیدگاه جاری در مورد اینکه قضاوت دستوری در بیماران زبان‌پریش نسبتاً حفظ ‌می‌شود، تأیید می‌شود و می‌توان دانش دستوری را به عنوان یکی از عوامل پیشگیری‌کننده از افت عملکرد دستوری در بیماران، در نظر گرفت، زیرا در تحقیقات پیشین [8‌‌‌‌، 21] به نقش دانش دستوری بیماران در حفظ قضاوت دستوری آن‌ها اشاره شده است. در این راستا با توجه به اطلاعات جمعیت‌شناختی متوجه شدیم که اکثر بیماران مراجعه‌کننده به مرکز درمانی، از بین پرسنل دانشگاه‌های مادر شهر تهران هستند که این عضویت در جامعه‌ دانشگاهی می‌­تواند دانش دستوری بیماران را بالا برده باشد. 
در حالی که بیشترین توانایی درک نحوی بیماران دستورپریش، برای درک جملات به‌هم‌پیوسته با 0/58 پاسخ موفق و ضعیف‌ترین عملکرد درک نحوی برای در درک جملات قلب‌شده با میزان موفقیت 0/40 درصد بود. علاوه بر توصیف نتایج، مقایسه تفاوت‌ها نشان داد که در 6 مؤلفه از 8 مؤلفه مربوط به توانایی درک نحوی و قضاوت دستوری، تفاوت معناداری وجود دارد و نمرات قضاوت دستوری بالاتر است. بر این اساس می‌توان نتیجه گرفت که در زبان‌پریشی، توانایی‌های درک نحوی به ‌طور معناداری نسبت به قضاوت دستوری، دچار آسیب بیشتری ‌می‌شوند، زیرا ماهیت نارسایی درک در بیماران دستورپریش به خاطر زوال و فرسایش دانش دستوری ‌است [22].‌‌ 
در تبیین دیگر برای پایین بودن توانایی درک نحوی، می‌توان چنین استدلال کرد که چون در آزمون درک نحوی بر ساختار جملات تأکید ‌می‌شود و درک واژگان زیاد مطرح نیست، آسیب بیماران زبان‌پریش، در ضعف ساختاری و سطح نحوی آن‌ها نمود بیشتری پیدا می‌کند. از آنجا که نحوه پاسخ‌دهی بیماران به آزمون درک نحوی به صورت انتخاب تصاویر بود، با توجه به نقش نیم‌کره‌ راست در تجسم فضایی و توان انتخاب تصاویر، می‌توان گفت که آسیب نیم‌کره‌ راست نیز می‌تواند از علل آسیب درک نحوی باشد، زیرا در 11 درصد بیماران پژوهش حاضر، نیم‌کره‌ آسیب‌دیده، نیم‌کره‌ راست بود و میانگین درک نحوی بیماران دارای آسیب نیم‌کره راست 32 بود. در حالی که میانگین توانایی درک نحوی بیماران دارای آسیب نیم‌کره چپ برابر با 23 بود که این مقدار تفاوت از لحاظ آماری در سطح 0/046 معنادار بود. در تبیین نقش نیم‌کره راست ‌می‌توان چنین استدلال کرد که چون گزارش شده است ‌[23] در تعدادی از افراد، توانایی زبانی در نیم‌کره‌ راست قرار دارد، آسیب آن می‌تواند منجر به آسیب زبانی، به‌ویژه آسیب درک نحوی شود و این نشانگر نقش نیم‌کره‌ راست در پردازش اطلاعـات نحـوی است. اگرچه نیم‌کره راست به طور مستقیم در تکلم نقش ندارد، ولی قادر به درک زبان گفتاری و نوشتاری است که این درک در سطح ساده محرک پاسخ و در قالب تصاویر و اصوات امکان‌پذیر است [23]، چراکه مطالعات [23] نشان داده است در تعداد کمی از افراد توانایی زبانی در نیم‌کره راست قرار دارد. این تبیین در قالب نظریه‌ توانایی‌های زبانی نیم‌کره‌ راست جای می‌گیرد ‌[15‌]. در این راستا نتایج مطالعه هان و همکاران [24] نشان داده است در افراد مبتلا به زبان‌پریشی به نقایصی در فرایندهای پیش‌‌‌بینی مبتنی بر نشانه‌های تصویری در طی فهم جمله اسناد داده ‌می‌شود. نتایج نشان ‌می‌دهد که افراد مبتلا به زبان‌پریشی، استراتژی انتظار و مشاهده را اتخاذ ‌می‌کنند و شروع به پیش‌‌‌بینی ساختار نحوی بعدی جمله ‌می‌کنند. البته فقط تا زمانی که نشانه‌های یکنواخت یا نشانه‌های تطبیق در دسترس هستند.
 یکی دیگر از تبیین‌ها در مورد آسیب بیشتر به درک نحوی به نظریه‌ مکان‌یابی قابل ارجاع برمی‌گردد، زیرا با توجه به نظریه‌ مکان‌یابی، نقایص درک نحوی‌ به احتمال زیاد به خاطر آسیب مناطق پیشانی رخ ‌می‌دهد ‌[25]. با توجه به ایـن دیـدگاه، نیم‌کره‌ چـپ، نیم‌کره‌ اصلی یا غالب و نیم‌کره‌ راست نیم‌کره‌ فرعی زبانی محسوب ‌می‌شود. با این حال در راستای نقش نیم‌کره‌ راست مغز در پردازش اطلاعات نحوی زبان، نتایج پژوهش کاپلان و همکاران [26] نـشان مـی‌دهـد درک جملـه در نتـیجه‌ ضـایعات هردو نیم‌کـره دچـار اختلال می‌شود. بر این اساس در پژوهش حاضر نیز بررسی اطلاعات عصب‌شناختی و منطقه آسیب‌دیده در بیماران، نشان داد که حدود 65 درصد از بیماران داری آسیب در منطقه پیشانی بودند. بر این اساس این فراوانی می‌تواند در افت عملکرد بیماران در تکالیف درک نحوی مؤثر بوده باشد. 
بر اساس نتایج در مورد تفاوت‌های ابعاد زبانی درک نحوی و قضاوت دستوری در بیماران زبان‌پریش ‌می‌توان گفت از آنجا که درک، یعنی فهم اینکه چه کسی برای چه کسی چه کاری انجام داده است، پردازش آن نیاز به حافظه فعال و سالم دارد. در حالی که ضعف حافظه فعال ‌می‌تواند به درک نحوی آسیب برساند. در مورد ضعف درک نحوی در بیماران پژوهش حاضر، می‌توان گفت شاید آسیب به حافظه در این امر مؤثر بوده باشد، چون تئوری محدودیت حافظه کاری نیز فرض می‌کند که حداقل بخشی از ضعف درک نحوی بیماران زبان‌پریش، ناشی از کاهش در ظرفیت حافظه کاری برای زبان است. تئوری محدودیت حافظه‌ کاری توضیح می‌دهد که چگونه کاهش ظرفیت حافظه‌ کاری می‌تواند منجر به الگویی از شکست درک نحوی در بیماران زبان‌پریش شود که می‌تواند به عنوان یک تابع مشترک از سطح شدت و پیچیدگی ساختاری جمله مشخص شود ‌[27‌]. در این راستا میاک و همکاران [28] در مقاله‌ای تحت عنوان «رویکرد ظرفیت‌نگر به اختلالات درک نحوی در افراد زبان‌پریش»، بیان ‌می‌کنند ظرفیت حافظه کاری به عنوان یک تئوری در مورد اختلالات درک نحوی در بیماران زبان‌پریش قابل ارائه است. آن‌ها بیان ‌می‌کنند که ضعف درک نحوی بیماران زبان‌پریش، حداقل بخشی از آن، از کاهش در ظرفیت حافظه کاری برای زبان، ناشی ‌می‌شود.
درنهایت اگر بخواهیم به یک توضیح جامع از تفاوت‌های آسیب درک نحوی در زبان‌پریشی دست یابیم، باید همه‌ عوامل دخیل در درک را لحاظ کنیم. درنتیجه فهرستی از عوامل تأثیرگذار خواهیم داشت. دلایل اصلی که پیش‌تر عنوان شد عبارت‌اند از: نظریه جانبی شدن مغز، نظریه‌ توانایی‌های زبانی نیم‌کره‌ راست، نظریه‌ لوب‌های مغز و محل آسیب، و نظریه محدودیت حافظه‌ کاری که نتایج پژوهش حاضر در راستای این نظریه‌هاست. 
از طرف دیگر، این یافته‌ها مغایر با نتایج مطالعه‌ گودگلاس ‌[29] است که نشان داده است درک بیماران مبتلا به زبان‌پریشی در مقایسه با فعالیت‌های سخت و دشوار آن‌ها (همچون سخنرانی گفتار) نسبتاً دست‌نخوره باقی می‌ماند. همچنین مغایر با نتایج کیم و تامپسون ‌[30] است که متوجه شدند بیماران زبان‌پریش در درک و قضاوت دستوری همانند گروه سالم عمل می‌کنند. وولفک و همکاران ‌[31] نیز از مطالعاتی که در زمینه‌ ساختارهای گسترده‌ای از دستورات بودند، چنین نتیجه‌گیری کردند که بیماران زبان‌پریش در تکالیف قضاوت دستوری کاملاً خوب عمل می‌کنند. در تبیین مغایرت نتایج پژوهش حاضر با دو مطالعه‌ گودگلاس ‌[29] و‌ کیم و تامپسون ‌[30] می‌توان به این موضوع اشاره کرد که مطالعات آن‌ها در راستای باور گرودزینسکی ‌[32] مبنی بر آسیب انحصاری و انتخابی آسیب بیانی یا زبان‌پریشی صورت گرفته است و به ابعاد جامع زبان‌شناختی توجه کمتری شده است. در تبیینی دیگر می‌توان به این نکته اشاره کرد که منطقه‌ آسیب‌دیده مغزی شاید منجر به بروز مشکلات بیشتر در درک نحوی بیماران پژوهش حاضر شده است، زیرا بر اساس اطلاعات تشخیصی و پزشکی مربوط به ناحیه آسیب دیده‌ مغزی در بیماران، شاهد بودیم که مناطق آسیب‌دیده اکثر بیماران پژوهش حاضر، در مناطق پیشین مغز و پیشانی است که ‌می‌تواند پردازش نحوی را با مشکلات بیشتری مواجه کند. بر این اساس بیماران مبتلا به زبان‌پریشی، ضعف بیشتری را در درک نحوی نسبت به قضاوت دستوری، نشان دادند. درنتیجه، پاسخ سؤال پژوهش مبنی بر اینکه آیا تفاوت معناداری بین آسیب درک نحوی و قضاوت دستوری بیماران زبان‌پریش وجود دارد، مثبت است و آسیب بیشتر در درک نحوی است.

نتیجه‌‌‌گیری

به طور خلاصه و بر اساس نتایج می‌توان این‌گونه بیان کرد که بیماران زبان‌پریش دچار آسیب درک نحوی بیشتری نسبت به آسیب در قضاوت دستوری بودند. مقایسه آسیب‌های درک نحوی با آسیب قضاوت دستوری نشان داد که در یک دید کلی، بیماران در توانایی قضاوت دستوری، آسیب کمتری داشتند. درمجموع میزان تفاوت و جهت آماره‌های گزارش‌شده در جدول شماره 2 بیانگر بالا بودن توانایی قضاوت دستوری بیماران زبان‌پریش نسبت به درک نحوی آن‌هاست. بر این اساس و بر طبق این یافته‌ها می‌توان گفت که نظر کارامازا و زوریف ‌[33] در مورد آسیب درک نحوی در بیماران زبان‌پریش، مورد تأیید قرار می‌گیرد. همچنین تأیید‌کننده نظر کیم و تامپسون ‌[30] است که معتقد بودند بیماران زبان‌پریش در قضاوت دستوری همانند گروه کنترل سالم عمل می‌کنند. بنابراین با توجه به آسیب‌پذیرتر بودن درک نحوی بیماران زبان‌پریش نسبت به قضاوت دستوری آن‌ها، توجه لازم جهت رفع مشکلات درک نحوی این بیماران ضروری به نظر ‌می‌رسد.
یکی از محدودیت‌های پژوهش حاضر از نظر اجرایی، ناتوانی در کنترل متغیرهای جمعیت‌شناختی، از قبیل جنسیت، سن، تحصیلات، زبان مادری، نیم‌کره آسیب‌دیده و شدت آسیب مغزی بود که احتمال ‌می‌رود با متغیرهای وابسته مرتبط باشند. همچنین ناتوانی در کنترل حافظه فعال که بر طبق پیشینه مشخص شده است می‌تواند بر یادآوری مؤثر باشد، ‌می‌تواند از محدودیت‌های پژوهش حاضر باشد. از طرف دیگر پژوهش حاضر، در مورد بیماران خودمعرفی که برای نوروتراپی، به مرکز دولتی نوروتراپی دانشگاه تهران مراجعه کرده و بر اساس فراخوان درمان رایگان به کلینیک ارجاع داده شده بودند به اجرا درآمد. بنابراین تعمیم یافته‌های پژوهش به آن‌هایی که دارای مشکلات شدیدتر هستند، یا در مراکز خصوصی با امکانات بیشتر و متخصصین حاذق درمان ‌می‌شوند، با محدودیت روبه‌‍‌رو بوده و در تعمیم نتایج باید احتیاط شود. از جمله محدودیت­‌های دیگر پژوهش حاضر عدم دسترسی به منابع استنادی و مؤلفین و متخصصین خارجی رویکردهای نوروفیدبک و مدل ادغام صوتی تصویری جهت نظارت بر فرایند مداخله بود که این مشکل ‌می‌تواند زمینه‌‌ساز احتمال کج‌فهمی یا عدم تسلط محقق برای مداخله توسط محقق باشد.
همان‌گونه که بررسی شد نوع آفازی بیماران به عنوان متغیر مهم در موفقیت‌های درمانی مشکلات زبانی‌‌ ذکر شده است. بنابراین پیشنهاد می­‌شود که مداخلات مربوط به زبان در زمینه درک نحوی و قضاوت دستوری، بهتر است بر بهبود مهارت‌های زبانی افراد به عنوان عامل مهم در موفقیت درمانی متمرکز شود. از آنجا که از جمله محدودیت‌های تحقیق حاضر عدم دسترسی به منابع استنادی و مؤلفین و متخصصین رویکرد نوروفیدبک و مدل ادغام صوتی تصویری جهت نظارت بر فرایند مداخله بود و این مشکل ‌می‌تواند زمینه‌ساز احتمال کج‌فهمی یا عدم تسلط بر مداخله برای محقق باشد و نتایج را تحت تأثیر قرار دهد. بنابراین پیشنهاد می­‌شود که در مطالعات آتی در حد امکان از حضور صاحب‌نظرانِ رویکردهای درمانی مذکور استفاده شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد بوشهر در نظر گرفته شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از رساله‌ی دکترای نویسنده اول در گروه زبان‌شناسی، واحد بوشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، بوشهر است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته اند
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران وظیفه‌ خود می‌دانند تا از تمامی آزمودنی‌های شرکت‌کننده در پژوهش حاضر و همچنین مدیریت و پرسنل مرکز مشاوره و نوروفیدبک دانشگاه تهران کمال تشکر و قدردانی را به عمل‌آورند.

Refrences

1. Tsimpli IM, Kambanaros M, Grohmann KK. Language pathology. In: Roberts IG, editor. The oxford handbook of universal grammar. Oxford: Oxford University Press; 2017:486-50 https://books.google.com/books/about/The_Oxford_Handbook_of_Universal_Grammar.html?id=GVvjDQAAQBAJ
2. Dominey PF, Hoen M, Blanc JM, Lelekov-Boissard T. Neurological basis of language and sequential cognition: Evidence form simulation, Aphasia and ERP studi Brain and Language. 2013; 86(2):207-25. [DOI:10.1016/S0093-934X(02)00529-1]
3. Jakobson R. On Aphasic disorders from a linguistic angle. In: Rudy S, editor. Contributions to comparative mythology. Berlin: De Gruyter Mouton; 2010 [DOI:10.1515/9783110855463.128]
4. Gibson E, Sandberg C, Fedorenko E, Bergen L, Kiran S. A rational inference approach to Aphasic language comprehension. Aphasiology. 2016: 30(11):1341-60. [DOI:10.1080/02687038.2015.1111994]
5. Lopes LCP, da Costa DA, de Mello Pinto MV, Sampaio A, Rocha LL, Bernardes IN, et al. Profile of patients with stroke and disorders of the vocal tract. World Journal of Neuroscience. 2017; 7(1):82-94. [DOI:10.4236/wjns.2017.71008]
6. Marinelli CV, Spaccavento S, Craca A, Marangolo P, Angelelli P. Different cognitive profiles of patients with severe Aphasia. Behavioural Neurology. 2017; 2017:3875954. [DOI:10.1155/2017/3875954][PMID][PMCID]
7. Mauner G, Fromkin V, Cornell T. Comprehension and acceptability judgments in agrammatism: Disruptions in the syntax of referential Brain & Language. 1993: 45(3):340-70.[DOI:10.1006/brln.1993.1050][PMID]
8. Nielsen SR, Boye K, Bastiaanse R, Lange VM. The production of grammatical and lexical determiners in Broca’s Aphasia. Language, Cognition and Neuroscience. 2019; 34(8):1027-40. [DOI:10.1080/23273798.2019.1616104]
9. Wilson SM, Saygın AP. Grammaticality judgment in aphasia: Deficits are not specific to syntactic structures, aphasic syndromes, or lesion sites. Journal of Cognitive Neuroscience. 2004; 16(2):238-52. [DOI:10.1162/089892904322984535][PMID]
10. Caramazza A, Zurif EB. Dissociation of algorithmic and heuristic processes in language comprehension: Evidence from Aphasia. Brain and Language. 1976; 3(4):572-82. [DOI:10.1016/0093-934X(76)90048-1]
11. Schwartz MF, Saffran EM, Marin OS. The word order problem in agrammatism: I. comprehension. Brain and Language. 1980; 10(2):249-62. [DOI:10.1016/0093-934X(80)90055-3]
12. Flinker A, Knight RT. Broca’s area in comprehension and production, insights from intracranial studies in humans. Current Opinion in Behavioral Sciences. 2018; 21:170-5. [DOI:10.1016/j.cobeha.2018.04.012]
13. Tobinick E. Perispinal etanercept advances as a neurotherapeutic. Expert Review of Neurotherapeutics. 2018; 18(6):453-5. [DOI:10.1080/14737175.2018.1468253][PMID]
14. Nilipour R, Pourshahbaz A, Qoreishi Z, Yousefi A. [Reliability and validity of persian aphasia battery test (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2015; 10(4):182-91. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-835-en.html
15. Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Holdnack J. Reliability and validity of the Delis-Kaplan executive function system. Journal of the International Neuropsychological Society. 2004; 10(2):301-3. [DOI:10.1017/S1355617704102191][PMID]
16. Linebarger MC, Schwartz MF, Saffran EM. Sensitivity to grammatical structure in so-called agrammatic aphasics. Cognition. 1983; 13(3):361-92. [DOI:10.1016/0010-0277(83)90015-X]
17. Ameri H. [The interaction of cognitive non-linguistic and linguistic abilities in Persian-speaking aphasic patients (Persian) [PhD. dissertation]. Tehran: Tarbiat Modares University; 2008. https://ganj.irandoc.ac.ir/#/articles/7f2ee144ca4f8e687a033e05cbdc1c00
18. Ameri H, Golfam A. [Aphasia and cognitive disorders: A new view on the modularity of language (Persian)]. Advances in Cognitive Scie 2009; 11(3):24-36. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=184946
19. Ameri H, Golfam A, Kolk H, A’shayeri H, Hagh-Shenas AM, Kord-Za’feranlou E. [Inreraction of syntactic comprehension and ability of cognitive sequence processing in Persian speeking broca aphasic patients (Persian)]. Journal of Rehabilitation. 2008; 9(2):20-8. https://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-250-en.html
20. Saffran EM, Berndt RS, Schwartz MF. The quantitative analysis of agrammatic production: Procedure and data. Brain and Language. 1989; 37(3):440-79. [DOI:10.1016/0093-934X(89)90030-8]
21. Raghibdoust Sh, Mansouri B. [A comparative study of the ability to understand and judge grammar in patients with right-handed and left-handed language disorders in relation to the superiority of cerebral hemispheres (Persian)]. Proceedings of the 7th Iranian Linguistic Conference. Tehran: Allameh Tabatabaei University Press; 2009. https://www.noormags.ir/view/en/articlepage/60812/687/text
22. Dyson L. Insights into language processing in Aphasia from semantic priming and semantic judgement tasks [D. Dissertation]. England: University of Sheffield; 2017. https://etheses.whiterose.ac.uk/19144/
23. Riès SK, Dronkers NF, Knight RT. Choosing words: Left hemisphere, right hemisphere, or both? Perspective on the lateralization of word retrieval. Annals of the New York Academy of Sciences. 2016; 1369(1):111-31. [DOI:10.1111/nyas.12993][PMID][PMCID]
24. Hanne S, Burchert F, De Bleser R, Vasishth S. Sentence comprehension and morphological cues in Aphasia: What eye-tracking reveals about integration and prediction. Journal of Neurolinguistics. 2015; 34:83-111. [DOI:10.1016/j.jneuroling.2014.12.003]
25. Giordano BL, Ince RA, Gross J, Schyns PG, Panzeri S, Kayser C. Contributions of local speech encoding and functional connectivity to audio-visual speech perception. Elife. 2017; 6:e24763. [DOI:10.7554/eLife.24763][PMID][PMCID]
26. Caplan D, Hildebrandt N, Makris N. Location of lesions in stroke patients with deficits in syntactic processing in sentence comprehension. Br 1996; 119(Pt 3):933-49. [DOI:10.1093/brain/119.3.933][PMID]
27. Caplan D, Waters GS. Aphasic disorders of syntactic comprehension and working memory capacity. Cognitive Neuropsychology. 1995; 12(6):637-49. [DOI:10.1080/02643299508252011]
28. Miyake A, Carpenter PA, Just MA. A capacity approach to syntactic comprehension disorders: Making normal adults perform like aphasic patients. Cognitive Neuropsychology. 2007; 11(6):671-717. [DOI:10.1080/02643299408251989]
29. Goodglass H. Understanding Aphasia. San Diego, CA: Academic Press; 1993. https://books.google.com/books/about/Understanding_Aphasia.html?id=Hv36oQEACAAJ
30. Kim M, Thompson CK. Patterns of comprehension and production of nouns and verbs in agrammatism: Implications for lexical organization. Brain and Languag 2000; 74(1):1-25. [DOI:10.1006/brln.2000.2315][PMID][PMCID]
31. Wulfeck B, Bates E, Capasso R. A crosslinguistic study of grammaticality judgments in Broca’s Aphasia. Brain and Language. 1991; 41(2):311-36. [DOI:10.1016/0093-934X(91)90158-W]
32. Grodzinsky Y. The neurology of syntax: Language use without Broca’s area. Behavioral and Brain Sciences. 2000; 23(1):1-21. [DOI:10.1017/S0140525X00002399][PMID]
33. Caramazza A, Zurif E. Dissociation of algorithmic and heuristic processes in language comprehension: Evidence of Aphasia. Brain & Language. 1976; 3(4):572-82. [DOI:10.1016/0093-934X(76)90048-1]