The Effectiveness Perceptual Skills Rebuilding Program on Improving Motor Problem in Student With Developmental Coordination Disorder

مقدمه
حرکت یکی از جنبه‌های مهم زندگی بشر و مهارت‌های حرکتی کودکان در سن مدرسه حائز اهمیت است. طی فرایند رشد حرکتی، کودکان الگوهای حرکتی و مهارت‌های حرکتی را فرامی‌گیرند، اما گاهی عواملی باعث ایجاد مشکلاتی در این فرایند رشد می‌شوند و کودک دچار اختلالاتی می‌شود که مهارت‌های حرکتی درشت، ظریف و هماهنگی حرکتی را درگیر می‌کند [1]. یکی از شایع‌ترین اختلال‌های رشدی که مهارت‌های حرکتی درشت، مهارت‌های حرکتی ظریفو هماهنگی حرکتی را درگیر می‌کند اختلال هماهنگی رشدی است. اختلال هماهنگی رشد برای توضیح مشکلاتی در زمینه رشد مهارت‌های حرکتی به‌ کار می‌رود که در ابتدای کودکی به صورت مشکلی در زمینه یادگیری یا داشتن مهارت‌هایی که نیاز به هماهنگی حرکتی دارند آشکار می‌شود [2‌]. در اختلال هماهنگی رشد، یادگیری و انجام دادن مهارت‌های حرکتی هماهنگ، بر اساس سن تقویمی فرد و فرصت‌های موجود برای یادگیری مهارت و به‌کارگیری آن، به میزان چشمگیری کمتر از حد انتظار است [3] بنابراین این کودکان برای رسیدن به سطح مناسبی از عملکرد، در انجام وظایف حرکتی در مقایسه با رشد معمولی همسالان خود، به فرصت و زمان بیشتری نیاز دارند [4]. کودکان و نوجوانان دارای اختلال هماهنگی رشدی در فعالیت‌هایی که مستلزم پاسخ بدنی و حرکتی است بی‌میلی نشان می‌دهند و نوعی کم‌تحملی و ناکامی در آن‌ها مشاهده می‌شود [5]. شروع این اختلال در اوایل کودکی رخ می‌دهد و بسته به سن فرد هنگامی‌که کودک وارد مدرسه می‌شود محدودیت‌های حرکتی متفاوتی را از خود نشان می‌دهد [6]. 
در تحقیقی که توسط بایوتی و همکاران [6] روی مشکلات حرکتی کودکان انجام گرفت نتایج نشان داد کودکانی که مشکلات حرکتی دارند در طول زنگ تفریح با رفتارهای حرکتی کم، تحرک کمتری نسبت به کودکان عادی دارند و بیشتر به بازی‌های ثابت و بدون تحرک علاقه نشان می‌دهند. مشکلات حرکتی و هماهنگی از ویژگی‌های اصلی کودکان با اختلال هماهنگی رشدی است. ضمن اینکه یک برنامه مداخله‌ای در سال‌های ابتدایی نسبت به درمان در سال‌های بعدی، هم ارزان‌تر و هم مؤثرتر است و می‌تواند به این کودکان در جهت پیشرفت کمک کند [7]. از دیدگاه سیستم‌های پویا، رشد حرکتی و رشد ادراکی به طور مجزا از یکدیگر عمل نمی‌کنند، بلکه آمیخته با هم هستند. بنابراین افراد برای تجربه کردن حرکت، ادراک می‌کنند و برای تجربه کردن ادراک، حرکت می‌کنند و هرچه حرکت و تجارب یادگیری ادراکی کودک بیشتر باشد، فرصت یکپارچگی ادراکی‌حرکتی و رشد یک پاسخ انعطاف‌پذیر، به موقعیت‌های مختلف حرکتی بیشتر خواهد شد [8]. مشکلات حرکتی ناشی از اختلال مهارت‌های ادراکی‌حرکتی را می‌توان به زمینه‌های مهارت‌های حرکتی درشت، ظریف، تعادل و توازن ادراکی‌حرکتی تقسیم کرد [9]. 
شیربیگی در مطالعه خود نشان داد که آموزش مهارت‌های ادراکی‌حرکتی برای درمان و بازپروری دانش‌آموزان با اختلال هماهنگی رشدی مفید است و این آموزش باعث بهبود عملکرد نوشتن (دستخط) آنان شده است [10‌]. مهارت‌های ادراکی که نتیجه رشد عصبی و تجارب یادگیری گذشته فرد هستند، معمولاً تا حدودی قبل از ورود به مدرسه تکامل می‌یابند. کودکان با این اختلال در طی سال‌های پیش‌دبستانی و ابتدایی مشکلاتی در دوچرخه‌سواری و یا انداختن توپ دارند و در نگه داشتن مداد، ترسیم، انجام ورزش‌ها، بازی‌ها و استفاده از لباس‌های با دکمه و زیپ و دست‌نویسی ضعف داشته و دست و پاچلفتی هستند [11]. در پژوهشی اسماعیل‌زاده و همکاران [12] تأثیر حرکت‌های منتخب ریتمیک بر هماهنگی، تعادل و کارکردهای حسی‌حرکتی کودکان دختر دارای اختلال هماهنگی رشدی را مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که انجام این حرکات باعث بهبود هماهنگی، تعادل و کارکردهای حسی‌حرکتی این کودکان می‌شود. سلمان و همکاران [13] در پژوهشی به بررسی تأثیر تمرین‌های ادراکی‌حرکتی بر قابلیت‌های حرکتی دانش‌آموزان ابتدایی با اختلال هماهنگی رشدی در شهر تهران پرداختند که نتایج پژوهش نشان داد تمرین‌های ادراکی‌حرکتی در بهبود مشکلات حرکتی دانش‌آموزان با اختلال هماهنگی رشدی مؤثر است. برنامه بازسازی ادراکی‌حرکتی ورنر با توجه به اینکه ارزیابی جامع از مهارت‌های حرکتی‌درشت و ظریف دارد، به عنوان تکلیفی است که هر دو طرف سیستم عصبی که در تعادل و حرکت کودکان DCD نقش دارد را فعال می‌کند و هم‌زمان در چندین زیرسیستم قابل تشخیص است. فرایندهای عملکردی سیستم عصبی بر اساس اطلاعات فراهم‌آمده به وسیله زیرسیستم‌ها عمل می‌کنند و در‌نهایت به عمل ماهرانه و هدفمند می‌انجامند. هر کمبود در یکی از زیرسیستم‌ها یا فرایندها، منجر به ضعف حرکتی در کودک مبتلا به DCD می‌شود.
 برنامه بازسازی ادراکی‌حرکتی ورنر ریتی نسبت به برنامه‌های دیگر آموزشی که در پژوهش‌های دیگر استفاده شده است مزیتی دارد و آن این است که ارزیابی جامع انجام می‌دهد و تمام زیر سیستم‌های سازنده در یک مهارت حرکتی را که شامل حس حرکت، درک بینایی، تعادل و کنترل وضعیتی، حافظه و توجه، سیستم اجرایی حرکتی، فرایند‌های آمادگی حرکتی، فرایند بازخورد ادراکی، کنترل خودکار و فرایند یادگیری را دارد. تا کنون پژوهشی در ایران یافت نشده که از این ابزار برای ارزیابی مهارت‌های حرکتی در کودکان مبتلا به DCD استفاده کرده باشد. این در حالی است که برنامه تمرینی منتخب بازسازی ادراکی‌حرکتی توانسته است با فراهم کردن شرایط و محیط مناسب. همچنین با ایجاد عوامل انگیزشی شامل بازی، لذت و خلاقیت برای کودک از یکسو و تنوع تمرین در هر جلسه تمرینی از سوی دیگر، به تقویت این مهارت بنیادی کمک کند. همچنین آموزش راحت، صرفه‌جویی در هزینه‌ها، عدم نیاز به تجهیزات و امکانات زیاد، همچنین اجرای آسان توسط کودکان از مزایای تمرینات بازسازی ادراکی‌حرکتی است [14]. 
جدا از مشکلات حرکتی، کودکان دارای اختلال هماهنگی رشدی دارای ادراک پایین از شایستگی، اضطراب و خودکارآمدی هستند که باعث بروز مشکلات روان‌شناختی و افت تحصیلی در این کودکان خواهد شد. بنابراین تشخیص کودکان با اختلال رشدی و ارائه راهبردها و تدابیر مناسب آموزشی و اجرایی و بودجه‌بندی مناسب برای پیشگیری و درمان این اختلالات ضرورت خواهد داشت. با وجود شیوع بالای اختلال هماهنگی رشدی و گستره تأثیرگذاری آن و انتظار اثربخشی فعالیت‌های یکپارچگی ادراکی‌حرکتی، پژوهش چندانی در داخل کشور در این زمینه صورت نگرفته است و نتایج نیز در خصوص تأثیر این فعالیت‌ها گاه متناقض است. در این پژوهش، به بررسی تأثیر برنامه بازسازی ادراکی‌حرکتی بر مشکلات حرکتی کودکان DCD پرداخته شد. 

مواد و روش‌ها
این پژوهش از نوع شبه‌تجربی با طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون با گروه کنترل بود. 
جامعه آماری شامل تمامی دانش‌آموزان (دامنه سنی 9-7 سال) در شهر مشهد بود که در سال 1396 به مراکز توان‌بخشی در این شهر مراجعه کرده بودند و تعداد آن‌ها 40 نفر بود. نمونه برابر با جامعه و 40 نفر در نظر گرفته شد. این کودکان با داشتن علائمی مانند دوچرخه‌سواری، دویدن، پریدن، نقاشی کردن، راه رفتن غیرطبیعی و ناشیانه یا مشکلاتی در زمینه تحصیلی و غیره به کلینیک مراجعه کرده بودند (اکثراً در مدرسه و بر اساس توصیه معلمین و مربی ورزش) و بر اساس چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، آزمون توانایی حرکتی پایه، پرسش‌نامه عصب‌روان‌شناختی و شخصیتی کولیج و آزمون هوش ریون، تشخیص اختلال هماهنگی رشدی گرفتند. سپس با استفاده از پرسش‌نامه DCDQ والدین، کودکانی که نمره لازم را از پرسش‌نامه DCD-Q7‌ فرم والدین را کسب کردند (74-70)، جهت تأیید تشخیص و کسب اطمینان از وجود اختلال هماهنگی رشدی، توسط محقق با استفاده از آزمون تبحر حرکتی اوزرتسکی و آزمون هوش وکسلر مورد ارزیابی قرارگرفتند و از نظر روان‌پزشک متخصص جهت تأیید نهایی استفاده شدند. 
کودکان با بهره هوشی پایین‌تر از 75 و امتیاز آزمون تبحر حرکتی برونیکز اوزرتسکی بالای صدک 15 و در صورت داشتن هرگونه ناتوانی یادگیری که ممکن بود عملکرد حرکتی آن‌ها را تحت تأثیر قرار دهد (ارزیابی‌های عصب‌شناختی قبلی مربوط به ADHD‌ و LD که توسط تیمی متخصص، متشکل از مربی اختلال یادگیری، روان‌شناس تربیتی و کاردرمانگر انجام شده بود) انتخاب نشدند. شرکت‌کنندگان‌ از نظر هوش‌بهر و سنی در دو گروه همسان شدند. 
پس از انتخاب و توزیع تصادفی کودکان اختلال هماهنگی رشدی در دو گروه آزمایش (برنامه بازسازی مهارت‌های ادراکی ورنر) و کنترل، هر‌یک به تعداد 20 نفر، مرحله پیش‌آزمون انجام شد. سپس گروه آزمایش به مدت 8 هفته و 2 جلسه در هفته و هر جلسه 30 دقیقه به تمرین برنامه بازسازی مهارت‌های ادراکی پرداختند. 
گروه کنترل هیچ برنامه آموزش مهارتی را دریافت نکرده و در برنامه‌های مرسوم مدرسه شرکت کردند، ولی هیچ آموزش مهارتی‌ای دریافت نکردند. فعالیت‌های انجام‌شده عمدتاً شامل دویدن، پریدن، بالا رفتن و آویزان شدن از نرده‌ها و وسایل بازی بود که از برنامه آموزشی ورنر ریتی (1984) استفاده شد. از ویژگی‌های این شیوه مداخله این است که در آن ترکیبی از تمرینات توازن، تن‌آگاهی، آگاهی فضایی، ادراک شکل، ادراک بینایی و ادراک شنیداری مورد توجه قرار گرفته است. در این زمینه صفوی و همکاران به بررسی اثر 12 هفته تمرین مهارت‌های حرکتی ظریف بر کارکردهای اجرایی حافظه کاری، حل مسئله و بازداری پاسخ در دانش‌آموزان ابتدایی با اختلال یادگیری پرداختند. تمرین مهارت‌های ظریف با تأکید بر مهارت‌های هماهنگی بینایی‌حرکتی و یکپارچگی بینایی‌فضایی مطابق با بسته تمرینی ورنر ریتی (1984) طراحی شده بود [14]. برنامه آموزشی ورنر ریتی (1984) بارها در پژوهش‌های زیادی مورد استفاده قرار گرفته است. قاسمی طوسی و همکاران [15] از این ابزار برای ارزیابی مهارت‌های ادراکی‌حرکتی در دانش‌آموزان با اختلال ریاضی استفاده کرده‌اند. 
با توجه به اینکه متخصصان رفتار حرکتی به اهمیت تعلیم و تربیت در دوره پیش‌ از دبستان و دبستان تأکید دارند، طراحی و اجرای برنامه‌های تمرینی مختلف و ارزیابی و اثربخشی آن‌ها توسط متخصصان رفتار حرکتی کشور ضروری است. اثربخشی مهارت‌های ادراکی‌حرکتی نزد صاحب‌نظران از اعتبار بالایی برخوردار است، از جمله دکتر نیول کپارت، یکی از مشهورترین پیشتازان روش ادراکی‌حرکتی، معتقد است یادگیری‌های حرکتی بر هوش و تحصیلات مؤثر است. وی نظریه خود را به‌ گونه‌ای سازمان‌دهی کرده که از آن مجموعه فعالیت‌ها و اقدام‌هایی برای ترمیم و یا اصلاح ناتوانی‌ها تشخیص داده شده است [15]. ابزار مورد استفاده در پژوهش حاضر در ادامه کهرفی شده‌اند.
پرسش‌نامه اختلال هماهنگی رشدی نسخه 7 ویژه والدین (DCDQ-7) 
این پرسش‌نامه یک معیار و مقیاس برای آگاهی والدین است که به شناسایی اختلال هماهنگی رشد کودکان کمک می‌کند. در این پرسش‌نامه از والدین می‌خواهند که عملکرد حرکتی کودکشان را نسبت به همسالان وی با استفاده از مقیاس 5ارزشی لیکرت مقایسه کنند. این روش استاندارد برای اندازه‌گیری هماهنگی کودک در فعالیت‌های روزمره است. نسخه اولیه این پرسش‌نامه شامل 17 سؤال است و برای شناسایی کودکان 8 تا 8/14‌ساله پیشنهاد شده است. نسخه تجدیدنظرشده برای دامنه سنی وسیع‌تری (5 تا 15 سال) توسعه‌ یافته و شامل 15 سؤال در مورد کنترل هنگام حرکت، مهارت‌های حرکتی درشت و ظریف و هماهنگی عمومی است. دامنه امتیاز کل این سیاهه از 15 تا 75 است. با توجه به جدول ارزیابی DCD-Q7، کودکان (7-5) سال با امتیاز 46-15، (9-8) با امتیاز 55-15 و 15-10 سال که امتیاز کل آن‌ها 57-15 باشد تحت عنوان مبتلا یا مستعد ابتلا به اختلال هماهنگی رشدی معرفی می‌شوند. درصورتی‌که امتیاز کل این کودکان به ترتیب 47 تا 75؛ 47 تا 75 و 58 تا 75 باشد فاقد اختلال هماهنگی رشدی شناخته می‌شوند. این سیاهه به‌ عنوان ابزاری روا و پایا برای شناسایی اولیه کودکان مبتلا یا مستعد به اختلال هماهنگی رشدی به کار می‌رود. ضرایب پایایی این سیاهه با روش همسانی درونی (0/83)، باز‌آزمایی (0/73) و آلفای کرونباخ (0/85) و همچنین روایی هم‌زمان این پرسش‌نامه در ارتباط با 2 خرده‌مقیاس جابه‌جایی و کنترل شی‌ء در آزمون رشد حرکتی درشت 2 به ترتیب 0/65 و 0/6 گزارش‌ شده است [16].
آزمون هوش وکسلر کودکان (فرم کوتاه)
این آزمون در سال 1969 توسط دیوید وکسلر به ‌منظور سنجش هوش کودکان تهیه ‌شده است و دارای 6 مقیاس کلامی، شامل اطلاعات عمومی، حافظه عددی، گنجینه لغات، حساب، درک مطلب و شباهت‌ها و 6 مقیاس عملی، شامل تکمیل تصاویر، تنظیم تصاویر، الحاق قطعات، طراحی با مکعب‌ها، رمزگردانی و مازها است برای برآورد هوش‌بهر با صرف وقت کم انواع متعدد فرم‌های کوتاه آزمون وکسلر کودکان تدوین ‌شده است. بهترین فرم کوتاه طبق هنجاریابی مقیاس هوش وکسلر کودکان در شهر شیراز توسط شهیم [17] تنظیم شده است که متشکل از 4 خرده‌آزمون لغات، اطلاعات، طراحی مکعب‌ها و تنظیم تصاویر است و همبستگی آن با کل مقیاس در آزمون وکسلر کودکان 0/91 است. در این پژوهش به‌ منظور غربال آزمودنی‌ها به لحاظ هوش‌بهر، از فرم کوتاه آزمون هوش تجدیدنظر‌شده وکسلر کودکان (فرم 4تایی) استفاده شد و افرادی که نمره هوش‌بهر آن‌ها از 75 پایین‌تر بود از طرح خارج شدند. ضریب اعتبار فرم سه‌تایی 0/92 گزارش ‌شده است [17].
آزمون تبحر حرکتی برونینکس اوزرتسکی
یک مجموعه آزمون هنجار مرجع است که عملکرد حرکتی کودکان 4/5 تا 14‌/5 ساله را ارزیابی می‌کند. مجموعه کامل این آزمون از 8 خرده‌آزمون (شامل 46 بخش جداگانه) تشکیل شده است که تبحر حرکتی یا اختلالات حرکتی درشت و ظریف را ارزیابی می‌کند. فرم خلاصه‌شده آزمون مشتمل بر 8 خرده‌آزمون و 14 بخش جداگانه است. برونینکس در سال 1978 با اصلاح آزمون‌های تبحر حرکتی ازرتسکی این آزمون را تهیه کرده است. اجرای مجموعه کامل آزمون به 45 تا 60 دقیقه زمان نیاز دارد. 4 خرده‌آزمون مهارت‌های حرکتی درشت، 3 خرده‌آزمون مهارت‌های حرکتی ظریف و یک خرده‌آزمون هر دو مهارت را می‌سنجد. برونینکس این آزمون را بر روی نمونه‌ای شامل 756 کودک که بر اساس سن، جنس، نژاد، حجم جامعه و منطقه جغرافیایی مطابق سرشماری سال 1970 انتخاب شده بودند، استاندارد کرد. ضریب پایایی بازآزمایی مجموعه 0/87 و روایی آن 0/84 گزارش شده است [18].
شیوه‌های مداخله مورد‌استفاده در پژوهش حاضر که بر پایه برنامه‌های آموزشی ورنر ریتی [14] تهیه شده، در جدول شماره 1 آمده است.

یافته‌ها
در این پژوهش داده‌های گردآوری‌شده از 40 دانش‌آموز دختر با اختلال هماهنگی رشدی در دامنه سنی 7 تا 9 سال (16 دانش‌آموز 7‌ساله ، 13 دانش‌آموز 8‌ساله و 11 دانش‌آموز 9‌ساله) مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرارگرفته است.
برای بررسی نرمال بودن توزیع هریک از متغیرها در پیش‌آزمون و پس‌آزمون از آزمون کلموگروف اسمیرنوف استفاده شد که نتایج نشان داد برای هر یک از متغیرها، عملکرد درشت، عملکرد تعادلی و عملکرد ضعیف در پیش‌آزمون و پس‌آزمون در هر دو گروه معنی‌دار نیست. بنابراین توزیع متغیرهای عملکرد درشت، تعادلی و عملکرد ضعیف در پیش‌آزمون و پس‌آزمون نرمال است (05/P>0). بنابراین از آزمون پارامتریک تحلیل واریانس مختلط (2×2) برای تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها استفاده شد. در پژوهش حاضر نتایج بر اساس تحلیل چند‌متغیری و شاخص لامبدای ویلکز مورد بررسی قرار گرفت است. همچنان‌که در جدول شماره 2 مشاهده می‌‌شود، اثر زمان و اثر تعاملی زمان در گروه، از نظر آماری معنی‌دار است. نتایج لامبدای ویلکز نشان داد که اثر گروه بر ترکیب متغیرهای عملکرد درشت ادراکی‌حرکتی (P<0/001 , F=51/25 و مقدار لامبدای ویلکز=0/35)، عملکرد تعادلی ادراکی‌حرکتی (P<0/001 , F=25/11 و مقدار لامبدای ویلکز=0/41)، عملکرد ظریف ادراکی‌حرکتی (P<0/001 , F=42/32 و مقدار لامبدای ویلکز=0/38) معنادار است. 

با توجه به اینکه اثر تعاملی از نظر آماری معنی‌دار است در ادامه از آزمون تعقیبی تی وابسته برای بررسی اثر درون‌گروهی به تفکیک گروه‌ها و آزمون تی مستقل برای بررسی اثر درون‌گروهی در پیش‌آزمون و پس‌آزمون با تعدیل سطح معنی‌داری از طریق بنفرونی(0/025=P) استفاده شد. 
همچنان که در جدول شماره 3 مشاهده می‌شود، تفاوت معنی‌دار آماری در متغیرهای عملکرد درشت، ظریف، تعادل و توازن ادراکی و حرکتی از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون فقط در گروه بازسازی مهارت‌های ادراکی وجود دارد. 

همچنان که در جدول شماره 4 مشاهده می‌شود، تفاوت معنی‌دار آماری بین دو گروه آزمایشی و کنترل در مرحله پیش‌آزمون در متغیرهای عملکرد درشت‌، ظریف، تعادل و توازن ادراکی و حرکتی وجود ندارد (025/P>0). در مرحله پس‌آزمون در متغیر تفاوتی بین گروه آزمایشی و کنترل وجود نداشت، ولیکن در متغیرهای عملکرد درشت، ظریف، تعادل و توازن ادراکی و حرکتی در مرحله پس‌آزمون بین گروه آزمایشی و کنترل تفاوت معنی دار آماری وجود دارد (025/P<0). بررسی میانگین دو گروه نشان می‌دهد که میانگین گروه آزمایشی (تمرینات بازسازی مهارت‌های ادراکی) نسبت به گروه کنترل بیشتر است. 

بحث 
این پژوهش با هدف تعیین تأثیر برنامه بازسازی مهارت‌های ادراکی بر مشکلات حرکتی در دانش‌آموزان با اختلال هماهنگی رشد انجام شد و نتایج نشان داد که برنامه بازسازی مهارت‌های ادراکی بر متغیرهای عملکرد درشت‌، ظریف، تعادل و توازن ادراکی و حرکتی مؤثر بوده است که نتایج همسو با پژوهش‌های متعدد بود که اثربخشی مهارت‌های ادراکی‌حرکتی را در کاهش مشکلات حرکتی کودکان اختلال هماهنگی رشدی نشان داده است [13، 19، 20]. در این پژوهش با استفاده از این رویکرد مهارتی، فرصتی برای دانش‌آموزان فراهم شد تا از طریق غنی کردن تجارب حرکتی در زمینه‌های مختلف ادراکی‌حرکتی توانایی خود را در نارسایی‌های حرکتی افزایش دهند. پژوهشی که رمو و همکاران [21] در آن به بررسی تأثیر آموزش و بازی بر تعادل و مهارت‌های مربوط به تعادل کودکان با عملکرد حرکتی ضعیف پرداختند نشان داد که بازی به روش مؤثر در بهبود تعادل و قابلیت‌های حرکتی در کودکان با عملکرد حرکتی ضعیف است. در سال‌های اخیر این اختلال، توجه بسیاری از متخصصان، پزشکان و روان‌شناسان و درمانگران و متخصصان اطفال و رفتار حرکتی را به خود جلب کرده است که احتمالاً دلیل این توجه ویژه، پیامدهای ثانویه ناشی از این ناکارآمدی است [22، 23]. مطالعات طولی نشان داده‌اند که نقص حرکتی این کودکان که احتمالاً ریشه در کنترل حرکتی پیش‌بینانه دارد، موجب تداوم مشکلات عاطفی، اجتماعی و تحصیلی و یادگیری حتی تا دوره بزرگ‌سالی نیز می‌شوند [24]. کودکان مبتلا به اختلال هماهنگی رشدی علاوه بر مشکلات هماهنگی حرکتی مشکلات دیگری نظیر مشکل در یادگیری، مشکلات گفتاری و مشکل زبان نیز دارند. تصور بر این است که 50 درصد از کودکانی که مشکل یادگیری دارند، از اختلال هماهنگی رشدی نیز رنج می‌برند که در بسیاری از موارد کودک با کمبود اعتماد‌به‌نفس و عزت نفس پایین رشد می‌کند [25]. 
میدلند در پژوهشی نشان داد که ارتباط معناداری بین درستی دست‌نویسی و مهارت‌های بینایی‌حرکتی وجود دارد [26]. عملکرد ادراکی‌حرکتی کودکان در سنین مدرسه رابطه معناداری با سرعت نوشتن دارد [27]. بنابراین با توجه به اثرات منفی روانی، اجتماعی و تحصیلی این اختلال بر کودکان، آگاهی هرچه سریع‌تر از این مشکلات و دانستن تفاوت‌های حرکتی این کودکان نسبت به کودکان عادی می‌تواند در چاره‌جویی برای حل این مشکلات کمک‌کننده باشد. برای کاهش محدودیت‌ها و دشواری‌های این کودکان، اطلاع و آگاهی از مکانیسم‌های کنترل حرکتی آنان لازم است . این‌گونه به پیشرفت شیوه‌های درمانی و تمرینی با تأکید بر رشد مهارت‌های حرکتی و درنهایت به افزایش میزان مشارکت آن ها کمک خواهد شد [28]. پیامد اصلی این مشکلات، مشارکت ضعیف در فعالیت‌های بدنی است. این کودکان عموماً از نظر جسمانی فاقد آمادگی لازم هستند و به‌ طور قابل‌ توجهی دارای بیش وزنی و چاقی هستند. درنتیجه این کودکان در یادگیری مهارت‌های حرکتی جدید به مشکل برخورده و رشد حرکتی همراه با تأخیر نشان می‌دهند [29]. نتایج پژوهش‌ ها‌روی و رید [30] نشان داد که تمرین، فعالیت بدنی و بازی بر توانایی‌های ادراکی‌حرکتی تأثیر زیاد دارند و به رشد مهارت‌های حرکتی منجر می‌شوند. یافته‌های پژوهش حاضر همسو با نتایج شهبازی و همکاران [31]، کاکولا و کیلیان [9] و گیوز [32] بود. فونگ وهمکاران [33] در پژوهشی به این نتیجه رسیدند که تمرینات تکواندو موجب بهبودی سازمان حسی و تعادل ایستا در کودکان با اختلال هماهنگی رشدی می‌شود. 
حمیدیان و همکاران [34] در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که بازی‌های بومی با تأثیر بر رشد عضلات بزرگ و کوچک، رشد سلسله اعصاب و ادراک دیداری‌حرکتی کودک را بهبود می‌بخشد. با توجه به نتایج پژوهش‌های پیشین می‌توان نتیجه گرفت که تبحر حرکتی کودکان بر عزت نفس و تطابق اجتماعی آن‌ها تأثیر‌گذار خواهد بود. بنابراین توسعه مهارت‌های حرکتی در کودکان دارای اختلال هماهنگی رشدی مفید به نظر می‌رسد [35]. از آنجا که در سنین دبستان رشد جسمانی، عقلانی و شناختی کودک بیشترین سرعت را دارد، قابلیت اصلاح‌پذیری کودکان فوق‌العاده و تجارب حرکتی کودک در این سنین زیربنای آگاهی‌های بعدی او خواهد بود [36]. ادراک و حرکت به هم مرتبط‌اند و به مثابه یک واحد عمل می‌کنند [37]. مهارت‌های ادراکی که نتیجه رشد عصبی و تجارب یادگیری گذشته فرد هستند، معمولاً تا حدودی قبل از مدرسه تکامل می‌یابد. اما به علت کمبود تجارب مفید دوران کودکی و بروز اختلال‌هایی در روند رشد طبیعی، مشکلاتی برای کودکان به‌وجود می‌آورد [38].
نتایج پژوهش حاضر همچنین با یافته‌های ویلیامز و هودگز [39] و فیشر و همکاران [40] مغایرت دارد. ویلیامز و هودگز [39] اعتقاد داشتند که شرکت در فعالیت‌های حرکتی تأثیری در تقویت مهارت‌های بنیادی ندارد و ضمن تأیید نظریه بالیدگی اشاره داشتند که مهارت‌های بنیادی تنها بر اساس سن و بالیدگی ارتقا می‌یابد. فیشر و همکاران [40] همچنین گزارش کرد که اجرای برخی بازی و فعالیت‌های منتخب در بین کودکانی که دوره پیش‌دبستانی را گذرانده بودند و کودکانی که این دوره را نگذرانده بودند، تفاوت معناداری وجود ندارد. این یافته‌های متناقض شاید به دلیل متفاوت بودن پروتکل تمرینی یا به علت زمان محدود اختصاص داده‌شده باشد. از آنجایی که انجام مهارت‌های حرکتی مستلزم رشد و تکامل یادگیری است. کسب مهارت‌های حرکتی یکی از مؤلفه‌های بنیادین فرایند رشد و از شرایط لازم برای یادگیری موفقیت‌آمیز در سایر حیطه‌ها، از جمله خودیاری و مهارت‌های اجتماعی است. 
درمان مبتنی بر تحریکات حسی مناسب و کنترل‌شده منجر به ایجاد پاسخ تطابقی شود و طی آن با یکپارچه شدن درون‌دادهای دهلیزی، لامسه و عمقی، پاسخ‌های رفتاری و حرکتی بهبود می‌یابند. کودکان مبتلا به اختلال هماهنگی رشدی مشکلات زیادی در رشد مهارت‌های حرکتی دارند و با توجه به اهمیت مهارت‌های حرکتی در حفظ استقلال کودک و توسعه سایر مهارت‌ها از جمله مهارت‌های خودیاری، مهارت‌های بازی، مهارت‌های تحصیلی و به‌ طور کلی تطبیق فرد با محیط، توسعه مهارت‌های حرکتی درشت و ظریف در بهبود عملکرد و رشد این کودکان مسئله مهم و قابل توجهی است. بر اساس یافته‌های پژوهش لازم است به مهارت‌های حرکتی آن‌ها که می‌تواند منجر به سازگاری بهتر و ایجاد خودکفایی در آن‌ها شود، توجه کرد تا آنان بتوانند به عنوان افرادی که در زندگی توانایی انجام فعالیت‌های مربوط به امور شخصی مانند بهداشت شخصی، توانایی لباس پوشیدن، غذا خوردن، انجام کارهای مفید در حد توان خود را دارند، در اولویت قرار گیرند. آموزش راحت، صرفه‌جویی در هزینه‌ها، عدم نیاز به تجهیزات و امکانات زیاد، همچنین اجرای آسان توسط کودکان از مزایای تمرینات بازسازی ادراکی‌حرکتی است. بنابراین می‌توان گفت که تمرینات ادراکی‌حرکتی روش تمرینی ایمن و مؤثری در بهبود مشکلات حرکتی کودکان با اختلال هماهنگی رشدی است.
از آنجا که دانش‌آموزان با اختلال هماهنگی رشدی جایگاه مناسب در تشخیص افتراقی با سایر حیطه‌های کودکان استثنایی را ندارند، میزان توجه به نشانه‌های تشخیص، مانند هوش‌بهر کلامی، عملی و مهارت‌های حرکتی، برای کلیه معلمان پیش‌دبستانی و دبستانی دوچندان خواهد بود. 
نتیجه‌گیری
به‌ طور کلی نتایج پژوهش حاضر نشان داد آموزش مهارت‌های ادراکی می‌تواند نقش اساسی در بهبود مشکلات حرکتی کودکان با اختلال هماهنگی رشدی داشته باشد و می‌تواند خدمات گوناگون و ارزشمند برای ارزیابی، شیوه‌های آموزشی و درمان این کودکان به ‌همراه آورد. از نقاط قوت برنامه ادراکی‌حرکتی پژوهش حاضر نسبت به سایر برنامه‌های درمانی در بهبود مشکلات حرکتی کودکان با اختلال هماهنگی رشدی این است که برنامه‌های ادراکی‌حرکتی با یکپارچه کردن حواس مختلف، امکان ارتقای مهارت‌های رشدی سطوح پایین‌تر همچون مهارت‌های حسی‌حرکتی و مهارت‌های حرکتی درشت و ظریف را فراهم می‌کنند و فعالیت‌های ادراکی‌حرکتی هستند که از طریق فرایندهای یکپارچگی حسی باعث بهبود مهارت‌های حرکتی و یادگیری می‌شوند. مدل‌های علم حرکت، رفتار حرکتی را متأثر از سه عامل انسان، محیط و کار می‌دانند. تکرار و تمرین فعالیت‌ها، به‌ویژه در محیط باز، همراه با بازی و بازخوردی که از محیط دریافت می‌شود، در گذر زمان، یادگیری حرکتی را تسهیل می‌کند. کودکان مبتلا به اختلال هماهنگی رشدی در آموزش‌وپرورش جایگاه خاصی ندارند و برنامه‌هایی که صرفاً برای کمک به دانش‌آموزان مبتلا به این اختلال اختصاص داشته باشد، نسبتاً کم هستند. همچنین مدارس و مؤسساتی که بتوانند برنامه‌هایی را در جهت کمک به این کودکان ارائه دهند محدود هستند. بنابراین منظور از تحقیق حاضر تهیه و تدوین مهارت‌هایی در جهت تقویت مشکلات حرکتی و ایجاد محیط غنی از تحریکات ادراکی بود که موجب بهبود عملکرد حرکتی در دانش‌آموزان اختلال هماهنگی رشدی است.
پیشنهاد می‌شود مراکز رشدی زیر نظر تربیت‌بدنی ایجاد شود تا کودکانی که دارای مشکلات حرکتی و فقر حرکتی هستند، تشخیص داده شوند و تحت پوشش برنامه‌های متناسب رشدی قرار بگیرند. چنانچه معلمان مدارس با مشکلات هماهنگی رشدی کودکان آشنا هستند، می‌توانند با تدارک چنین تمریناتی که در مدارس قابل اجرا هستند، برای بهبود وضعیت این کودکان از این مهارت‌ها استفاده کنند. با برپایی کارگاه‌های آموزشی برای مربیان و معلمان و آشنایی با مهارت‌های ادراکی و استفاده از بسته‌های آموزشی برنامه ادراکی‌حرکتی ورنر جهت استفاده مربیان و معلمان تربیت‌بدنی، می‌توان به آموزش مفاهیم شناختی، جسمی، اجتماعی، حرکتی به دانش‌آموزان اختلال هماهنگی رشدی کمک کرد. پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های بعدی به ‌منظور آگاهی از تداوم طولانی‌مدت نتایج، آزمون پیگیری نیز انجام شود. همچنین اثر این برنامه بر سنین مختلف و در پسران بررسی شود. 
از محدودیت‌های این پژوهش پایین بودن حجم نمونه و محدود شدن به دختران و نبود امکان مقایسه اثربخشی درمانگری در هر دو جنس بود. پیشنهاد می‌شود پژوهش‌های آینده در زمینه استفاده از این نوع مهارت‌های ادراکی برای نمونه بزرگ‌تری از دانش‌آموزان در هر دو جنس انجام گیرد. در نظر گرفتن نکاتی از قبیل تفاوت‌های فرهنگی، شیوه ارتباط درمانگر با آزمودنی‌ها و میزان همکاری مسئولان مرکز با پژوهشگر الزامی است. از دیگر محدودیت‌های پژوهش حاضر، دیر بازخورد گرفتن والدین از درمان طولانی و ضعف انگیزه دانش‌آموز در همکاری با پژوهشگران بود که موجب کند کردن روند درمان می‌شد. بنابراین پرداختن به عوامل مذکور به ‌عنوان یک متغیر اثرگذار می‌توانسته بر نتایج این تحقیق اثرگذار باشد. همچنین خستگی زودهنگام دانش‌آموزان با اختلال هماهنگی رشدی، به‌خصوص در جلسات اولیه درمان در کسب نتیجه و پیگیری درمان بی‌تأثیر نبود. از آنجا که حجم جامعه در این تحقیق بر اساس شرایط خاص تشخیص اندک بوده است، در تعمیم نتایج تحقیق به جامعه بزرگ‌تر باید احتیاط شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش

در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه فردوسی مشهد در نظر گرفته شده است، و کد اخلاق به شمارهIR.UM.REC.1399.037  دریافت ­شده ­است.

حامی مالی

این مقاله هیچ گونه کمک مالی از سازمان تامین کننده مالی در بخش های عمومی و دولتی، تجاری، غیرانتفاعی دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نشده است.

مشارکت نویسندگان
هر دو نویسنده نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

Refrences

1. Kashiwagi M, Iwaki S, NarumiY, Tamai H, Suzuki S. Parietal dysfunction in developmental coordination disorder: A functional MRI study. Neuroreport. 2009; 20(15):1319-24. [DOI:10.1097/WNR.0b013e32832f4d87] [PMID]
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2002. https://books.google.com/books/about/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Men.html?id=F-JGAAAAMAAJ
3. Kim H, Carlson AG, Curby TW, Winsler A. Relations among motor, social, and cognitive skills in prekindergarten children with developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities. 2016; 53-54:43-60. [DOI:10.1016/j.ridd.2016.01.016] [PMID]
4. Schoemaker MM, Smits-Engelsman BC. Is Treating Motor Problems in DCD just a matter of practice and more practice? Current Developmental Disorders Reports. 2015; 2(2):150-6. [DOI:10.1007/s40474-015-0045-7][PMID][PMCID]
5. Smits-Engelsman B, Schoemaker M, Delabastita T, Hoskens J, Geuze R. Diagnostic criteria for DCD: Past and future. Human Movement Science. 2015; 42:293-306. [DOI: 10.1016/j.humov.2015.03.010]
6. Biotteau M, Danna J, Baudou É, Puyjarinet F, Velay JL, Albaret JM, et al. Developmental coordination disorder and dysgraphia: Signs and symptoms, diagnosis, and rehabilitation. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2019; 15:1873-85. [DOI:10.2147/NDT.S120514][PMID][PMCID]
7. Venetsanou F, Kambas A, Aggeloussis N, Fatouros I, Taxilda K. Motor assessment of preschool aged children: A preliminary investigation of the validity of the Bruininks- Oseretsky test of motor proficiency- short form. Human Movement Science. 2009; 28(4):543-50. [DOI:10.1016/j.humov.2009.03.002][PMID]
8. Gallahue D, Ozmun J, Goodway J. Understanding motor development: Infants, children, adolescents, adults. 7th ed. New York: Mcgraw- Hill Education; 2011. https://books.google.com/books/about/Understanding_Motor_Development_Infants.html?id=P-ohvgAACAAJ
9. Caçola P, Killian M. Health-related quality of life in children with developmental coordination disorder: Association between the PedsQL and KIDSCREEN instruments and comparison with their normative samples. Research in Developmental Disabilities. 2018; 75:32-9. [DOI:10.1016/j.ridd.2018.02.009][PMID]
10. Mariën P, Wackenier P, De Surgeloose D, De Deyn PP, Verhoeven J. Developmental coordination disorder: Disruption of the cerebello-cerebral network evidenced by SPECT. The Cerebellum. 2010; 9(3):405-10. [DOI:10.1007/s12311-010-0177-6]
11. Fong SS, Chung JW, Cheng YT, Yam TT, Chiu HC, Fong DY, et al. Attention during functional tasks is associated with motor performance in children with developmental coordination disorder: A cross-sectional study. Medicine. 2016; 95(37):e4935. [DOI:10.1097/MD.0000000000004935]
12. Phillips JR, Hewedi DH, Eissa AM, Moustafa AA. The cerebellum and psychiatric disorders. Frontiers in Public Health. 2015:66.[DOI:10.3389/fpubh.2015.00066]
13. Salman Z, Sheikh M, Saif Naraqi M, Arab Ameri E, Aghapour SM. [The impact of cognitive-motor exercise on improving motor skills in students with developmental coordination disorder in Tehran (Persian)]. Journal of Motor- Sport Development and Learning. 2009; 1(2):47-63. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=107707
14. Verner R. Development and enhancement of perceptual motor skills in children. [Sazmand A, Tabatabainia M, Persian trans]. Tehran: Danhze Publication. 2014. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=620190&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
15. Ghasemi M, Soltani kouhbanani S, Karshki H. The effectiveness of perceptual-motor skills training on students’ executive functions with mathematical disorder [MSc. Thesis]. Ferdowsi University of Mashhad.
16. Weinstein CE, Hume LM. Study strategies for life long learning. Washington DC: American Psychological Association; 1998. [DOI:10.1037/10296-000]
17. Shahim S. [Waxler IQ Scale for Children in Shiraz (Persian)]. Journal of Social Sciences and Humanities, Shiraz University. 1974; 7(13 & 14):122-53. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=169337
18. Alizadeh H. [Neurocognitive executive functions and their relationship with developmental disorders (Persian)]. Journal of Advances in Cognitive Sciences. 2006; 8(4):57-70. https://icssjournal.ir/browse.php?a_id=269&sid=1&slc_lang=fa
19. Hatzitaki V, Zlsi V, Kollias I, Kioumourtzoglou E. Perceptual- motor contribution to static & dynamic balance control in children. Journal of Motor Behavior. 2002; 34(2):161-70. [DOI:10.1080/00222890209601938][PMID]
20. Davidson T, Williams B. Occupational therapy for children with developmental coordination disorder: A study of the effectiveness of a combined sensory integration and perceptual-motor intervention. British Journal of Occupational Therapy. 2000; 63(10):495-9. [DOI:10.1177/030802260006301007]
21. Mombarg R, Jelsma D, Hartman E. Effect of Wii- intervention on balance of children with poor motor performance. Research in Developmental Disabilities. 2013; 34(9):2996-3003. [DOI:10.1016/j.ridd.2013.06.008][PMID]
22. Adams I. Predictive motor control in children with developmental coordination disorder: Mechanisms and intervention [ Dissertation]. Netherlands: Radboud University Nijmegen; 2018. https://www.beweginginzicht.nl/upload/files/imke-adams-cover.pdf
23. Hyde C, Wilson P. Online motor control in children with developmental coordination disorder: Chronometric analysis of double-step reaching performance. Child: Care, Health and Development. 2011; 37(1):111-22. [DOI:10.1111/j.1365-2214.2010.01131.x][PMID]
24. Adams IL, Lust JM, Wilson PH, Steenbergen B. Testing predictive control of movement in children with developmental coordination disorder using converging operations. British Journal of Psychology. 2016; 2108(1):73-90. [DOI:10.1111/bjop.12183][PMID]
25. Lynch TR, Gray KL, Hempel RJ, Titley M, Chen EY, O’Mahen HA. Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: Feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry. 2012; 13:293. [DOI:10.1186/1471-244X-13-293][PMID][PMCID]
26. Meadland AF. Handwriting and perceptual- motor skills in clumsy, and normal children. Perceptual and Motor Skills. 1992; 75(3 Pt 2):1207-17. [DOI:10.2466/pms.1992.75.3f.1207][PMID]
27. Tseng M, Chow M. Perceptual- motor function of school age children with slow handwriting speed. The American Journal of Occupational Therapy. 2000; 54(1):83-8. [DOI:10.5014/ajot.54.1.83][PMID]
28. Smits B, Schoemaker M, Delabastita T, Hoskens J, Geuze R. Diagnostic criteria for DCD: Past and future. Human Movement Science. 2015; 42:293-306. [DOI:10.1016/j.humov.2015.03.010][PMID]
29. Jokar S, Sheikh M, Jamshidi A. [The effect of a training program on improving children’s manipulation skills with developmental coordination disorder (Persian)]. Motor Behavior. 2014; 6(18):15-30. https://ssrc.ac.ir/article_228.html?lang=en
30. Harvey WJ, Reid G. Motor performance of children with attention deficit hyperactivity disorder: A preliminary investigation. Adapted Physical Activity Quarterly. 2003; 14(3):189-202. [DOI:10.1123/apaq.14.3.189]
31. Shahbazi S, Rahmani M, Heirani A. [Effectiveness of sensory-motor integration activities on balance and reaction time of children with motor developmental coordination disorder (Persian)]. Journal of Modern Rehabilitation. 2016; 9(5):1-9. https://mrj.tums.ac.ir/article-1-5440-en.html
32. Geuze RH. Postural control in children with developmental coordination disorder. Neural Plasticity. 2005; 12(2-3):183-96. [DOI:10.1155/NP.2005.183][PMID][PMCID]
33. Fong SS, Tsang WW, Ng GY. Taekwondo training improves sensory organization and balance control in children with developmental coordination disorder: A randomized controlled trial. Research in Developmental Disabilities. 2012; 33(1):85-95. [DOI:10.1016/j.ridd.2011.08.023]
34. Hamidian N, Rezaeian F, Haghighat Sh. [Influence of native and local games on the development of visual-motor perception in students with intellectual disability preparation and the first year of Shiraz (Persian)]. Journal of Exceptional Education. 2012; 12(111):29-38. https://www.magiran.com/paper/1078877
35. Ramuss F, Rosen S, Dakin S, Day B, Castellot J, While S, et al. Theories of developmental dyslexia insights from a multiple case study of dyslexia adults. Brain. 2003; 126(Pt 3):841-65. [DOI:10.1093/brain/awg076][PMID]
36. Hey Wood K, Gache N. Motor growth over a lifetime. 5th ed. [Aslankhani M, Namazzadeh M, Shojaei M, Persian trans]. Tehran: Elm va Harakat Publication; 2013. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=2559951&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
37. Ernheim D, Sinclair W. Motor therapy is a restorative program for children with movement disorders. [Alizadeh H, Persian trans]. Tehran: Roshd Publications; 2006. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=542480&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
38. Schott N, El-Rajab I, Klotzbier T. Cognitive-motor interference during fine and gross motor tasks in children with Developmental Coordination Disorder (DCD). Research in Developmental Disabilities. 2016; 57:136-48. [DOI:10.1016/j.ridd.2016.07.003][PMID]
39. Williams AM, Hodges NJ. Practice, instruction and skill acquisition in soccer: Challenging tradition. Journal of Sports Sciences. 2005; 23(6):637-50. [DOI:10.1080/02640410400021328][PMID]
40. Fisher AB, Reilly JJ, Kelly LA, Montgomery CO, Williamson AV, Paton JY, et al. Fundamental movement skills and habitual physical activity in young children. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2005; 37(4):684-8. [DOI:10.1249/01.MSS.0000159138.48107.7D]