مقدمه
کمردرد یکی از اختلالات شایع اسکلتی‌عضلانی است که با شیوع گسترده در بیش از 84 درصد جوامع مختلف دنیا، سبب بروز مشکلات بسیاری در زمینه‌های اجتماعی‌اقتصادی و تحمیل هزینه‌های مالی مستقیم و غیرمستقیم به فرد و جامعه میشود. این اختلال و درد شایع، یکی از مهم‌ترین علت‌های محدودیت عملکردی و ناتوانی در افراد است که سبب کاهش توانایی افراد در انجام فعالیت‌های روزانه و همچنین ایستادن، راه رفتن و نشستن میشود [
1-4]. به طوری که در سال 2015 از سوی مرکز جامع مطالعات بیماری‌شناسی، کمردرد چهارمین علت بروز ناتوانی در زندگی افراد بعد از بیماری‌های ایسکمیک قلبی و عروق مغزی و عفونت‌های سیستم تنفسی تحتانی معرفی شد [
5].
در ایران هم کمردرد همانند سایر کشورها با میانگین شیوع 51 درصد یک مشکل بزرگ بهداشتی، اجتماعی و اقتصادی در همه اقشار جامعه است که اثرات منفی بسیاری در بخش درمان و بر جامعه و فرد دارد [
6]، بنابراین بررسی راهکارهای بهبود این مشکل بزرگ از اهداف نظام سلامت و بهداشت و درمان است [
7]. بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، کمردرد به عنوان یک سفتی یا کشش عضلانی که در ناحیه خلف تنه از زیر دنده‌ها تا بالای چین تحتانی عضلات گلوتئال با یا بدون انتشار به اندام‌های تحتانی تعریف میشود که سبب بروز مشکلات بهداشتی‌درمانی در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته شده است [
8].
شواهد علمی نشان می‌دهد شیوع کمردرد در زنان به دلایل مختلف از جمله بارداری، زایمان و نگهداری از کودک بیشتر از مردان است و بیشترین علت بروز کمردرد بر اساس مطالعات، ضعف پاسچر و ضعف عضلات ثبات‌دهنده مهم در ناحیه مرکزی بدن، نظیر عضلات مولتی فیدوس، ترانسورس ابدومینوس، رکتوس ابدومینوس و ارکتورواسپاین است. شواهد علمی نشان می‌دهد کمردرد مزمن هنگام فعالیت فیزیکی تشدید شده و اغلب بیماران برای اجتناب از تشدید درد، سطح فعالیت‌های خود را به حداقل ممکن می‌رسانند که این شرایط منجر به ایجاد فقر حرکتی یا ترس اجتنابی از حرکت شده که سبب بروز آتروفی عضلات تنه و کاهش قدرت و استقامت عضلات و لیگامان‌ها میشود، از طرف دیگر ضعف و آتروفی عضلات ناحیه مرکزی سبب کاهش میزان ثبات و تعادل در ناحیه مرکزی بدن شده و زمینه‌ساز اعمال بارهای نامناسب به ستون فقرات و بروز کمردرد میشود. هرگونه اختلال در فعالیت و عملکرد عضلات مرکزی بدن سبب بروز اختلال در سیستم ثبات‌دهنده و بروز بی‌ثباتی در ناحیه مرکزی و نهایتاً ایجاد درد کمر و ناتوانی عملکردی در بیماران میشود [
5،
9].
همان‌طور که گفته شد در افراد مبتلا به کمردرد، عضلات مولتی فیدوس و ترانسورس ابدومینوس که از اولین عضلات مهم ثبات‌دهنده ستون فقرات هستند دچار ضعف و آتروفی می‌شوند. سپس برای جبران این نقص، عضلات سطحی ستون فقرات نظیر ارکتواسپاین‌ها با بیش‌فعالی خود سعی بر جبران این نقیصه دارند که این مسئله باعث افزایش نیروهای فشاری بین‌مفصلی در مفاصل ستون فقرات میشود و درد و ناتوانی را به همراه دارد [
10] که در صورت عدم درمان، با اعمال بارها و فشارهای اضافی بر مفاصل ستون فقرات زمینه بیرون‌زدگی دیسک بین‌مهره‌ای ایجاد میشود و با بیرون‌زدگی ماده داخلی دیسک بین‌مهره‌ای به نام نوکلئوس پالپوزیس، طناب نخاعی تحت فشار قرار می‌گیرد و علائم ناشی از فشردگی طناب نخاعی بروز می‌کند. مطالعات نشان می‌دهد پروسه دژنراسیون دیسک مرتبط با سن است و با فشارها و بارهای فیزیکی اعمال‌شده به ستون فقرات ارتباط مستقیمی دارد. هر‌کدام از دیسک‌های ستون فقرات ممکن است دچار بیرون‌زدگی شوند، اما این آسیب در ناحیه دیسک‌های بین‌مهره‌ای گردنی و کمری شایع‌تر است که در این بین بیرون‌زدگی دیسک مهره‌های کمری 15 برابر بیشتر از مهره‌های گردنی اتفاق می‌افتد. ابزار تشخیصی این آسیب ام‌آر‌آی و سی‌تی‌اسکن است. در این شرایط یکی از روش‌های درمانی مؤثر، برداشتن فشار از روی طناب نخاعی است که با نوعی جراحی به نام لامینکتومی انجام میشود. در این روش قسمت‌های بیرون‌زده ناحیه مرکزی دیسک از داخل کانال نخاعی برداشته شده و به این ترتیب طناب نخاعی آزاد میشود و فشار و تنگی نخاع از بین می‌رود و به تبع آن علائم درد و ناتوانی بیمار هم بهبود می‌یابد [
11].
یکی دیگر از علل عمده درد در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن، فعالیت بیش از حد عضلات گلوبال و کاهش فعالیت عضلات لوکال است. در همین راستا یکی از پایه‌های مهم درمانی در کمردرد، نرمال کردن فعالیت گروه عضلات ثبات‌دهنده عمقی نظیر مولتی‌فیدوس‌ها و عضلات سطحی نظیر ارکتواسپاین‌هاست، به طوری که تقویت این عضلات در کاهش درد و ثبات ستون فقرات نقش بسزایی دارد [
10]. بنابراین ضعف عضلات ناحیه مرکزی منجر به افزایش فشار و اختلال در عملکرد عضلات سطحی کمر شده، زمینه را برای بروز عدم تعادل عضلانی فراهم می‌کند که این پروسه منجر به بروز کمردرد و یا تشدید آن میشود [
12]. مطالعات بسیاری نشان داده‌اند که ورزش و فعالیت بدنی کنترل‌شده، نخستین گام درمانی برای کاهش درد و ناتوانی و افزایش دامنه حرکتی است [
13]. اما مهم‌ترین مسئله انتخاب مناسب‌ترین نوع فعالیت ورزشی است [
12]. تحرک‌بخشی مفصل، سبب تحریک مکانورسپتورها در مفاصل و عضلات شده و فعالیت عضلات را با تحریک آلفاموتورنرون در نخاع و سلول‌های خاکستری مغز میانی تغییر می‌دهد. از طرف دیگر فعالیت غیرطبیعی گروه عضلات عمقی و سطحی سبب میشود که الگوی فعالیت رسپتورها و متعاقب آن گروه‌های عضلانی مختل شده، توانایی بیمار برای انجام حرکات بهینه کاهش یافته و سبب بروز درد یا تشدید محدودیت حرکتی بیماران شود [
10].
آب‌درمانی با خصوصیات و مزیت‌های ویژه یکی از روش‌های درمانی مهم و اثرگذار برای درمان کمردرد است که آن را به عامل بسیار سودمندی برای توانبخشی تبدیل کرده است [
14 ،
12]. مطالعات بسیاری نشان داده‌اند که هر دو روش تمرین‌درمانی در خشکی و تمرین‌درمانی در آب سبب بهبودی در وضعیت درد و ناتوانی بیماران مبتلا به کمردرد مزمن می‌شوند. اما تحقیقات نشان داده که تمرین‌درمانی در آب اثرات بهبودی بیشتری نسبت به تمرین‌درمانی در خشکی دارد [
13]. علاوه بر اینکه فشار هیدرواستاتیک و دمای آب به ترتیب به بهبود تعادل و کنترل درد در بیماران کمک می‌کند، نیروی بایونسی آب موجب برداشتن فشار از روی ستون فقرات میشود و از این رو زمینه را برای شروع زودتر تمرین‌درمانی نسبت به خشکی فراهم می‌کند [
15 ،14].
اگرچه پیشرفت‌های علمی و روش‌های نوین جراحی و پیگیری درمان بعد از عمل (توانبخشی حرکتی) مؤثر بوده است، اما بسیاری از بیماران همچنان از درد کمر و ناتوانی عضلانی پس از جراحی لامینکتومی رنج می‌برند. در سال‌های اخیر تئوری پیش‌توان‌بخشی [
16] با هدف افزایش توان عضلانی و عملکردی بیماران، به عنوان بخشی از برنامه جامع درمانی در کمردرد مزمن در کشورهای پیشرفته اجرا میشود. نظریه‌پردازان تئوری پیش‌توان‌بخشی معتقدند برنامه‌های پیش‌توان‌بخشی به عنوان یک استراتژی پیشگیری‌کننده از عوارض بی‌حرکتی دوره قبل از عمل جراحی می‌تواند منجر به بهبود و افزایش نتایج مطلوب‌تر جراحی نظیر کاهش طول مدت بستری و کاهش عوارض بی‌حرکتی قبل و بعد از عمل جراحی شود [
18 ،17]. برنامه‌های توانبخشی ورزشی برای بیماران دارای کمردرد در ایران به صورت معمول بعد از عمل جراحی به مدت 8 هفته برگزار میشود، اما تا کنون تحقیقی در زمینه اثرات تمرینات پیش‌توان‌بخشی قبل از عمل در ترکیب با تمرینات توانبخشی بعد از عمل جراحی لامینکتومی انجام نپذیرفته است. بنابراین تحقیق حاضر به بررسی اثرات برنامه پیش‌توان‌بخشی بیماران کاندیدای عمل جراحی لامینکتومی برای اولین بار در ایران پرداخته است.
مواد و روش‌ها
پژوهش تجربی حاضر، یک مطالعه کارآزمایی بالینی، تصادفی یکسویه و کورسازی‌شده (سینگل بلایند) است که در آن 30 بیمار زن مبتلا به کمردرد مزمن، در دامنه سنی 40 تا 55 سال به طور تصادفی در دو گروه آزمایش (15 نفر گروه برنامه‌های پیش‌توان‌بخشی قبل از عمل و توانبخشی بعد از عمل) و گروه کنترل (15 نفر صرفاً توانبخشی بعد از عمل) قرار گرفتند.
تعداد نمونه‌های تحقیق با استفاده از نرم‌افزار جی پاور و با آلفای کرونباخ 0/05 و اندازه اثر 0/8 تعیین شد.
زنان بین سن 40 تا 55 سال مبتلا به کمردرد مزمن با یا بدون رادیکولوپاتی (حداقل به مدت 6 ماه) که سابقه جراحی روی ستون فقرات کمری، تومورها، شکستگی‌ها و یا بارداری نداشتند وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج از مطالعه شامل داشتن اسکولیوزیس، جراحی‌های قبلی ستون فقرات و دفورمیتی‌های شدید پاسچرال، وجود بیماری‌های عصبی‌عضلانی نظیر MS، آرتریت روماتوئید، استئوپروزیس، بیماری‌های شدید قلبی‌عروقی، متابولیکی، اعتیاد به مواد مخدر و درنهایت عدم رضایت برای شرکت در برنامه توانبخشی قبل و بعد از عمل بود. تشخیص بیرون‌زدگی دیسک بین‌مهره‌ای با اقدامات پاراکلینیکی نظیر ام‌آر‌آی و تست‌های تشخیصی توسط پزشک متخصص جراحی مغز و اعصاب انجام پذیرفت. کلیه شرکت‌کنندگان پس از اخذ رضایت‌نامه و موافقت آگاهانه، در این تحقیق شرکت کردند و در اولین گام به طور تصادفی در دو گروه کنترل و آزمایش تقسیم شدند که شاخص‌های جمعیت‌شناختی آنان در
جدول شماره 1 آورده شده است [
15،
19-21].
برنامه تمرینی گروه آزمایش، شامل 4 هفته تمرینات آب‌درمانی قبل از عمل جراحی لامینکتومی و 8 هفته بعد از عمل لامینکتومی بود. در حالی که برنامه تمرینی گروه کنترل صرفاً 8 هفته تمرینات آب‌درمانی بعد از عمل جراحی بود. در مرحله اول، یک روز قبل از شروع 4 هفته تمرینات پیش‌توان‌بخشی در گروه آزمایش و یک روز قبل از عمل جراحی در گروه کنترل، میزان درد با مقیاس بصری درد (VAS) [
5] و فعالیت الکتریکی عضلات منتخب مرکزی (عضلات مولتی‌فیدوس، ترانسورس ابدومینوس، رکتوس ابدومینوس و ارکتورواسپاین) با استفاده از دستگاه الکترومیوگرافی اندازه‌گیری شد [
22، 23]. کلیه تست‌های انجام‌شده مرحله اول مجدداً بعد از 8 هفته تمرینات توانبخشی بعد از عمل لامینکتومی ارزیابی و تکرار شد. مدت‌زمان تمرینات 3 جلسه در هفته و هر جلسه شامل 55 60 دقیقه بود. گروه آزمایش مجموعاً 36 جلسه تمرینات ورزشی آب‌درمانی را قبل و بعد از عمل جراحی انجام دادند و گروه کنترل صرفاً 24 جلسه تمرینات ورزشی آب‌درمانی بعد از عمل جراحی را انجام دادند که هر جلسه شامل 10 دقیقه گرم کردن، حدود 40 تا 45 دقیقه تمرینات مقاومتی و هوازی و 10 دقیقه سرد کردن بود که زیر نظر متخصص آب‌درمانی انجام شد. استخر مورد‌استفاده به مساحت 25 در 15 متر بود. دمای محیط استخر 30 درجه سانتی‌گراد و دمای آب استخر 32 درجه بود. پروتکل تمرینی آب‌درمانی استفاده‌شده در این تحقیق، منتخبی از تمرینات ویژه بیماران دارای کمردرد بود که توسط محقق از مطالعات معتبر بین‌المللی و متناسب با توانمندی بیماران گردآوری شد و به تأیید پزشک متخصص جراحی مغز و اعصاب رسید (
پیوست شماره 1) [
24-28].
به منظور اندازه‌گیری شدت درد از مقیاس VAS استفاده شد (
تصویر شماره 1). از خط‌کشی به طول 10 سانتی‌متر، دارای دو روی کیفی و کمی استفاده شد. از بیمار خواسته شد با توجه به شدت درد خود سمت کیفی خط‌کش را علامت بزند. سپس محقق خط‌کش را برگردانده و آن نقطه را به صورت عدد ثبت کرد، عدد به‌دست‌آمده به عنوان میزان درد بیمار در نظر گرفته شد. این مقیاس معتبرترین سیستم درجه‌بندی درد بوده و به طور گسترده در تحقیقات مورد استفاده قرار گرفته است و روایی و اعتبار آن عالی و پایایی داخلی آن 91 درصد گزارش شده است [
5،
29-31].
جهت ثبت فعالیت الکتریکی عضلات از دستگاه الکترومیوگرافی هشت کاناله مدل ME6000 ساخت شرکت مگاوین فنلاند استفاده شد. جهت آنالیز داده‌های EMG از نرم‌افزار متلب استفاده شد. فرکانس نمونه‌برداری هزار هرتز و با نسبت سیگنال به نویز 90 دسی‌بل تعیین شد. فیلتر میان‌گذر 10 تا 500 هرتز برای فیلتر داده‌ها استفاده شد. بعد از تشخیص لندمارک‌های آناتومیکیِ هر 4 عضله منتخب (ارکتواسپاین، ترانسورس‌آبدومینوس، مولتی‌فیدوس و رکتوس‌آبدومینوس)، محل عضله برای کاهش امپدانس و مقاومت پوست، با استفاده از الکل و تراشیدن موهای محل، جهت چسباندن الکترود آماده شد. الکترود سطحی در محل بطن عضله، به صورتی که فاصله بین مراکز 2 الکترود، 2 سانتی‌متر باشد مطابق با پروتکل اروپایی SENIAM متصل شد (
تصویر شماره 2) [
32، 33]. در ثبت و اندازه‌گیری انقباض عضلات برای کاهش اثر Cross Talk و محدود کردن تداخل سیگنال‌های عضلات اطراف و کاهش احتمال تفسیر اشتباه سیگنال‌های ثبت‌شده بر اساس مطالعات معتبر انجام‌شده، پیشنهاد شده است که جای‌گذاری الکترودها در منطقه بر اساس لندمارک‌های معتبر انجام شود و همچنین سایز الکترودهای مورد‌استفاده استاندارد باشد و نیز فاصله بین دو الکترود درست و دقیق باشد که در مطالعه حاضر بر اساس گایدلاین‌های موجود با صحت و درستی انجام پذیرفت. می‌توان گفت که اثر Cross Talk در مطالعه حاضر به حداقل میزان ممکن بود [
34].
در این مطالعه ثبت فعالیت الکتریکی عضلات، هنگام اجرای تمرین اسکات بالای سر انجام شد (
تصویر شماره 3) که مدت‌زمان این تمرین استاتیک 30 ثانیه بود. اسکات بالای سر یک روش غربالگری است که در توانبخشی به منظور ارزیابی عملکرد حرکتی استفاده میشود و بر اساس مطالعات، معیاری معتبر و تکرار‌پذیر برای ارزیابی الگوهای حرکتی اندام تحتانی و ناحیه مرکزی بدن است [
37-35].
جهت نرمال‌سازی سیگنال‌های الکترومیوگرافی، از حداکثر انقباض ارادی ایزومتریک آن عضله استفاده شد. برای به دست آوردن حداکثر انقباض ایزومتریک عضلات شکمی، فرد در حالت خوابیده یه پشت قرار گرفت و تنه را در زاویه 30 درجه فلکشن به مدت 5 ثانیه نگه داشت. برای ثبت حداکثر انقباض ایزومتریک ارادی عضلات پشت، فرد در حالت خوابیده به شکم بر روی لبه تخت دراز کشید. طوری که تنه فرد بیرون از تخت قرار می‌گرفت. سپس پاهای وی توسط آزمونگر ثابت نگه داشته شد و فرد تنه را به سمت بالا برد و به مدت 5 ثانیه نگه داشت. با تقسیم فعالیت عضله بر حداکثر انقباض زیر بیشینه آن عضله ضربدر عدد 100، درصد فعالیت عضله محاسبه شد [
38].
یافته‌ها
در این مطالعه برای توزیع طبیعی داده‌ها از آزمون شاپیروویلک استفاده شد. نتایج آزمون شاپیروویلک نشان داد که با سطح معنی‌داری 0/05 توزیع داده های آماری هردو گروه طبیعی بوده است. همچنین از آزمون لوین برای همگنی واریانس متغیرهای تحقیق استفاده شد که نتایج آماری، تفاوت معنی داری بین واریانس متغیرهای تحقیق نشان نداد (P>0/05). در
جدول شماره 2، نتایج میزان درد و فعالیت الکتریکی عضلات مرکزی بدن یا MVIC % به همراه مقایسه درون گروهی و بین گروهی و اندازه اثر تفاوت بین گرو هها آورده شده است. تجزی ه وتحلیل آماری با استفاده از تی تست و مقایسه فعالیت الکتریکی عضلات منتخب، قبل از آ بدرمانی، با نتایج فعالیت الکتریکی عضلات مذکور پس از دوره توا نبخشی آ بدرمانی در هر دو گروه آزمایش و کنترل، تفاوت معنی داری را نشان داد. به طوری که نتایج آماری تی تست در گروه آزمایش نشان داد که تمرینات توانبخشی به طور معن یداری سبب بهبود فعالیت الکتریکی عضله مولت یفیدوس ( 36 / P=0/0001 ،t=18 )، عضله ترانسورس ابدومینوس ( 53 / P=0/0001 ،t=20 )، عضله ارکتواسپاین (P=0/0001 ،t=4/58) ، عضله رکتوس ابدومینوس , (P=0/0001 , t=23/10 ) و میزان درد ( 72 / P=0/0001 ،t=28 ) پس از پایان دوره توانبخشی شده است.
همانند گروه آزمایش نتایج آماری تی تست در گروه کنترل نیز نشان داد که تمرینات توانبخشی به طور معنی‌داری سبب بهبود فعالیت الکتریکی عضله مولتی‌فیدوس (P=0/0001 ،t=16/36)، عضله ترانسورس ابدومینوس (P=0/0001 ،t=17/48)، عضله ارکتواسپاین (P=0/0001 ،t=11/90) ، عضله رکتوس ابدومینوس (P=0/0001 ،t=15/40) و میزان درد (P=0/0001 ،t=20/00) پس از پایان دوره توانبخشی آب‌درمانی در این گروه از بیماران شد.
اگرچه فعالیت الکتریکی عضلات مولتی‌فیدوس، ترنسورس ابدمینوس، ارکتور اسپاین و رکتوس ابدمینوس و همچنین میزان درد در هردو گروه پس از اتمام توانبخشی به طور معنی‌داری بهبود یافته بود، اما نتایج تجزیه‌و‌تحلیل آماری با استفاده از تست آنکووای یکسویه نشان داد تفاوت معنی‌داری بین گروه آزمایش و کنترل پس از اتمام دوره توانبخشی در بهبود فعالیت الکتریکی عضله مولتی‌فیدوس (P=0/0001 ،F=50/93 ،d=1/11)، عضله ترانسورس ابدومینوس (P=0/0001 ،F=70/87 ،d=0/823)، عضله ارکتواسپاین (P=0/0001 ،F=6/93 ،d=0/83)، عضله رکتوس‌ابدومینوس (P=0/0001 ،F=65/06 ،d=0/811) و میزان درد (P=0/0001 ،F=49/5 ،d=1/09) وجود دارد. به طوری که گروه آزمایش بهبودی کلینیکی و معنی‌داری را با اندازه اثر بالا نسبت به گروه کنترل پس از پایان دوره توانبخشی داشتند.
بحث
نتایج تحقیق حاضر نشان داد که تمرین‌درمانی در آب به عنوان توانبخشی، در هر دو گروه اثربخشی قابل توجه و معنی‌داری داشت. تمرینات آب‌درمانی بر عضلات منتخب مرکزی تأثیر مثبت و قابل توجهی در زمینه افزایش قدرت و عملکرد داشته است، از طرف دیگر آب‌درمانی بر عضلات سطحی هم اثرات مثبتی را نشان داد و بر اساس آن، افزایش فعالیت عضلات لوکال و هم‌انقباضی این عضلات با عضلات سطحی، عامل مؤثری بر کاهش درد افراد مبتلا به کمردرد است که در این پژوهش مشاهده شد. اگرچه نتایج آماری تی تست نشان داد فعالیت الکتریکی عضلات مولتی‌فیدوس، ترانسورس ابدومینوس، رکتوس ابدومینوس و ارکتوراسپاین در هر دو گروه آزمایش و کنترل در پیش‌آزمون و پس‌آزمون معنی‌دار بود که بیانگر بهبودی در عملکرد عضلات منتخب مرکزی است، اما تجزیه‌و‌تحلیل کوواریانس نشان داد فعالیت الکتریکی عضلات ذکر‌شده بین دو گروه کنترل و مداخله تفاوت معنی‌داری داشتند. به طوری که میزان بهبودی آماری و کلینیکی در گروه آزمایش بیشتر از گروه کنترل بوده است. بر اساس نتایج حاصل از مطالعات متاآنالیز انجام‌شده، آب‌درمانی به طور قابل توجهی سبب کاهش نمره درد در معیار VAS شده و افزایش فعالیت فیزیکی افراد مبتلا به کمردرد را در پی دارد و این نتایج پیشنهاد می‌کند که آب‌درمانی به عنوان یک بخش مهم و اثربخش در زمینه بهبود درد و ارتقای فعالیت فیزیکی و متعاقب آن بهبود کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن قرار گیرد [
39]. بنابراین بر اساس نتایج تحقیق حاضر تمرین‌درمانی در آب به صورت پروتکل پیش‌توان‌بخشی در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن کاندیدای عمل جراحی لامینکتومی، اثربخشی کلینیکی قابل توجهی در مقایسه با روش معمول و روتین بعد از عمل جراحی داشت.
مهجور و همکاران در مطالعه‌ای تأثیر آب‌درمانی را بر شاخص‌های الکترومایوگرافی و شدت درد در مردان مبتلا به کمردرد مزمن بررسی کردند و نتایج نشان داد که تمرین‌درمانی در آب به طور محسوسی سبب کاهش درد بیماران شد و در میزان قدرت عضلات عمقی، تغییرات معنی‌داری ایجاد کرد که از این نظر با مطالعه حاضر هم‌خوانی دارد [
40]. همچنین استلیوس و همکاران (2019) در مطالعه‌ای نشان دادند که تمرین‌درمانی در آب برای توانبخشی بیماران مبتلا به کمردرد و تقویت عضلات با توجه به نتایج حاصل از دستگاه EMG بسیار مفید و موثرتر از تمرینات خشکی است [
41]. تسائو و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که تمرینات کنترل حرکتی و ثبات‌دهنده از بیش‌فعالی عضلات سطحی پیشگیری می‌کند و سطح فعالیت عضلات عمقی را به حد نرمال می‌رساند و از طرف دیگر هم‌انقباضی، این دو گروه عضلات را هماهنگ و بازآموزی کرد [
42]. کیائو و همکاران در مطالعه‌ای با استفاده از دستگاه EMG سطحی، فعالیت الکتریکی عضلات پارااسپاینال را قبل و بعد از درمان (تمرینات فلکشن و اکستنشن کمری) مورد ارزیابی قرار دادند و نتایج حاصل، اختلاف قابل توجهی در میزان عملکرد الکتریکی عضلات پارااسپاینال قبل و بعد از درمان نشان داد که میزان بهبودی در علائم بیماران به طور قابل توجهی با نتایج حاصل از EMG مرتبط بود [
22].
فریمن و همکاران در پژوهشی اثرات تمرینات ثبات‌دهنده مرکزی را بر وضعیت عضله مولتی‌فیدوس در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن مورد بررسی قرار دادند و نتایج نشان داد که تمرینات ثبات‌دهنده، سبب فعال کردن عضلات عمقی مرکزی شده و روشی مؤثر و مهم برای درمان بیماران مبتلا به کمردرد است که دچار ضعف و آتروفی عضلات مولتی فیدوس شده‌اند [
43]. همچنین سئوکلی و همکاران اثرات تمرینات اختصاصی ثبات‌دهنده را بر عضلات عمقی شکم و ستون فقرات مورد بررسی قرار دادند. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که تمرینات ثبات‌دهنده سبب افزایش قدرت و ضخامت عضله ترانسورس ابدومینوس شد که این عضله یکی از عضلات مهم در ثبات تنه و کنترل پاسچر است [
21]. همچنین یافته‌های مطالعه حاضر با نتایج حاصل از تحقیقات اسدی و همکاران [
27]، یلفانی و همکاران [
14]، ژونگ جیوشی و همکاران [
39]، بیلی و همکاران [
21]،حسین آبادی و همکاران [
15]، اسوانت و همکاران [
44] هم‌خوانی دارد و همسوست و این مطالعات نشان دادند که تمرینات آب‌درمانی اثرات مثبت قابل توجهی را در کاهش میزان درد بیماران مبتلا به کمردرد مزمن به همراه دارد. مطالعه حاضر با نتایج تحقیقات آرکوسکی و همکاران [
45]، بائنا و همکاران [
28]، هال و همکاران [
46]، سایکارکیس و همکاران [
41] همسو نیست و هم‌خوانی ندارد که تفسیر احتمالی ناهم‌خوانی نتایج تحقیقات نامبرده با تحقیق حاضر را می‌توان در تفاوت بین نوع تمرینات، شدت و مدت تمرینات و محیط تمرین جست‌وجو کرد.
درد یک پدیده فیزیولوژیک و یک تجربه ناخوشایند احساسی است که به دنبال آسیب یا بیماری، سیستم اعصاب حسی بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد [
47]. دردهای مزمن به دردهایی گفته میشود که بیش از سه ماه طول کشیده باشد و در بین بزرگسالان رایج است و سبب بروز مشکلاتی در وضعیت سلامتی افراد و همچنین کیفیت زندگی آن‌ها میشود [
48]. بر اساس مطالعات در بیماران مبتلا به کمردرد، تغییرات فیزیولوژیکی زیادی نظیر درد، ناتوانی عملکردی، خستگی و کاهش ثبات ستون فقرات اتفاق می‌افتد و همچنین الگوهای حرکتی در عضلات لوکال و گلوبال تنه در این بیماران مختل میشود، از طرف دیگر، تأخیر در فعال‌سازی مکانیسم فیدفورواردی عضلات عمقی شکم نظیر ترانسورس ابدومینوس در پاسخ به انحرافات پاسچر بروز می‌کند. به دلیل وجود ارتباط مستقیم بین عملکرد عضلات عمقی تنه با ثبات دینامیک ستون فقرات، این تئوری وجود دارد که اختلال در عملکرد فیدفورواردی عضلات عمقی تنه سبب بروز اختلال در ساختار ستون فقرات میشود. ثبات ستون فقرات در نتیجه همکاری و هم‌انقباضی و ارتباط متقابل بین سه زیرسیستم پسیو (ستون فقرات)، فعال (عضلات ستون فقرات) و سیستم عصبی تأمین میشود. نقص و اختلال در هر سیستم سبب ایجاد مکانیسم‌های جبرانی در سیستم‌های دیگر میشود. بر اساس تئوری منطقه صفر، فشار و بار وارده بر ناحیه کمر افزایش یافته و روند بی‌ثباتی تشدید میشود و سببب افزایش خطر آسیب ساختارها و مفاصل دیسک‌های بین‌مهره‌ای میشود [
49].
هوژز در مطالعه خود نشان داد که عضلات مولتی فیدوس کمری در عرض سه روز بعد از آسیب حاد، دچار آتروفی می‌شوند و همان‌طور که رابطه مستقیمی بین سطح مقطع عضلات و میزان قدرت وجود دارد، با آتروفی شدت عضلات مولتی‌فیدوس، قدرت و استقامت این عضلات هم کاهش می‌یابد و توانایی عملکردی آن‌ها افت می‌کند. با مزمن شدن این امر بافت چربی در بین عضلات رشد می‌کند و جایگزین فیبر عضلانی میشود. با توجه به نقش مهم عضلات عمقی نظیر ترانسورس ابدومینوس و مولتی‌فیدوس‌ها در تأمین ثبات دینامیک و استاتیک ستون فقرات، عملکرد این عضلات در تأمین ثبات ناحیه و کنترل پاسچر ضعیف میشود [
43]. بنابراین بیماران مبتلا به کمردرد، استراتژی غیرطبیعی در کنترل ستون فقرات، با فعالیت‌های غیرعادی در عضلات عمقی نظیر مولتی‌فیدوس، ترانسورس و عضلات سطحی ستون فقرات را نشان می‌دهند. به عبارتی با ضعف و آتروفی شدن عضلات عمقی، کاهش میزان عملکرد و تأخیر در شروع فعالیت‌های این عضلات، سبب بیش‌فعالی عضلات سطحی ستون فقرات به عنوان یک مکانیسم جبرانی میشود که این رابطه سبب تغییر میزان فشار و بار اعمال‌شده بر مفاصل و ساختارهای ستون فقرات و منجر به بروز یا تشدید درد کمر میشود [
42]. بر اساس نتایج حاصل از تحقیقات، بین فعالیت عضلات عمقی تنه با میزان درد و ناتوانی عملکردی، همبستگی معکوس و معنی‌داری وجود دارد. تمام عضلات پشتی و شکمی در کنترل حرکات و ثبات ستون فقرات مشارکت دارند، اما عضلات عمقی در وضعیت‌های پویا هم نقش مهمی در کنترل ناحیه دارند. درنتیجه نقش حیاتی‌تری در ستون فقرات ایفا می‌کنند. به طورکلی عضلات عمقی در هردو حالت استراحت و حرکت، مسئول حفظ و تأمین ثبات ستون فقرات هستند [
50].
همچنین بر اساس شواهد علمی نشان داده شده که تمرینات آب‌درمانی باعث کاهش فشار و بار اعمال‌شده بر سیستم اسکلتی‌عضلانی و ستون فقرات در بیماران مبتلا به کمردرد میشود. با توجه به ویژگی‌های منحصر‌به‌فرد آب، شامل نیروی بایونسی آب، ویسکوزیته و فشار هیدرواستاتیک، این محیط می‌تواند به طور مطمئن و ایمن سبب کاهش اثرات تحمل وزن، از طریق کاهش نیروی جاذبه زمین شود و به افراد اجازه دهد که تمرینات در آب را به‌راحتی و بدون تحمل وزن و فشار بر مفاصل انجام دهند [
52 ،51 ،
14].
بر اساس تئوری کنترل درد، آب درد را از طریق تأثیر روی گیرنده‌های مکانیکی، در سطح بدن کاهش می‌دهد. همچنین گرمای آب سبب کاهش اسپاسم عضلات میشود و ریلکس شدن عضله هم به کاهش درد کمک می‌کند. استفاده از آب‌درمانی تاریخچه طولانی‌ای و همواره از آب به عنوان درمانی برای دردهای اسکلتی‌عضلانی استفاده شده است. به طورکلی کاهش درد در آب از طریق مکانیسم‌های مختلفی اتفاق می‌افتد. آب با تأثیر روی مکانورسپتورهای سطحی بدن، گیرنده‌های درد را بلوک می‌کند و همان‌طور که گفته شد گرمای آب هم نقش مهمی را در افزایش جریان خون ناحیه بر عهده دارد که سبب ایجاد ریلکسیشن و کاهش اسپاسم میشود. از طرف دیگر، نیروی هیدرواستاتیک آب از طریق سرکوب سیستم عصبی سمپاتیک به کاهش درد کمک می‌کند [
49]. بر اساس مطالعات انجام‌شده تمرینات ثبات‌دهنده مرکزی و تمرینات کنترل حرکتی و آن دسته از تمرینات ویژه‌ای که روی بازآموزی عملکرد عضلات عمقی تنه کار می‌کند، سبب افزایش قدرت و استقامت گروه عضلات عمقی تنه شده و همچنین میزان هماهنگی و هم‌انقباضی این گروه عضلات را با گروه عضلات سطحی افزایش می‌دهد. با افزایش هماهنگی بین عملکرد این دو گروه عضلات، ثبات و تعادل تنه برقرار شده و کنترل پاسچر به صورت بهینه انجام میشود [
22].
از نتایج مهم تحقیق حاضر، افزایش معنی‌دار میزان هم‌انقباضی عضلات مولتی‌فیدوس و ترانسورس ابدومینوس بود که تأثیر مثبت تمرین‌درمانی در آب را نشان می‌دهد که یکی از نقاط قوت اثربخشی این روش بود، زیرا برای ثبات و تعادل ناحیه مرکزی بدن، تقویت و هم‌انقباضی این عضلات ضروری است. از آنجایی که یکی از علل عمده درد در افراد مبتلا به کمردرد مزمن، بیش‌فعالی عضلات گلوبال و کاهش فعالیت عضلات لوکال است، نتیجه‌ای که بعد از تمرینات آب‌درمانی حاصل شد، اثربخشی بهینه این روش را نشان داد و این یک مزیت به شمار می‌آید که با توجه به نتایج و میزان اندازه اثر، تمرینات آب‌درمانی بر عضلات لوکال و گلوبال تأثیر مثبتی داشته است. چنان‌که تفاوت معنی‌داری در نتایج آزمون قبل و بعد از دوره توانبخشی نشان داده شد.
نتیجه‌گیری
پیش‌توان‌بخشی قبل از عمل جراحی از موضوعات بسیار جدید در حوزه توانبخشی در دنیاست. تئوری پیش‌توان‌بخشی به عنوان یک چارچوب جدید، هدفش افزایش کیفیت زندگی بیماران و بازگشت سری‌عتر آنان به زندگی معمولی با کاهش درد و افزایش توانمندی است. نتایج به‌دست‌آمده در تحقیق حاضر که برای اولین بار در ایران انجام‌شده دارای اهمیت بسیار بالایی است، زیرا نشان داد که برنامه پیش‌توان‌بخشی ورزشی می‌تواند بخش مهمی از برنامه جامع توانبخشی بیماران دارای کمردرد باشد.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد در هر دو گروه آزمایش و کنترل، شدت درد بر اساس معیار VAS کاهش قابل توجهی یافته است. همچنین در عملکرد عضلات با توجه به نتایج حاصل از EMG، تفاوت معنی‌داری در گروه آزمایش که برنامه پیش‌توان‌بخشی را دریافت کرده بودند با گروه کنترل وجود داشت. بنابراین این نتایج نمایانگر این است که برنامه آب‌درمانی به صورت پیش‌توان‌بخشی، مثبت و اثرگذار است. از آنجایی که این اثربخشی در گروه آزمایش که برنامه پیش‌توان‌بخشی را نیز دریافت کرده بودند، بیشتر و قابل توجه‌تر از گروه کنترل بود، توصیه میشود بر اساس نتایج حاصل از این تحقیق، برنامه پیش‌توان‌بخشی برای کسب نتایج بهتر در بیماران کاندیدای جراحی لامینکتومی استفاده میشود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی همدان در نظر گرفته شده است (کد اخلاق: IR.UMSHA.REC.1397.993). همچنین این تحقیق در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20200323046838 N1 مورد پذیرش و تأیید قرار گرفت.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از رساله‌ی دکترای نویسنده اول در گروه آسیب‌های ورزشی و تمرینات اصلاحی، دانشکده علوم ورزشی، دانشگاه خوارزمی، تهران است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از آقای دکتر مشهود اقاجانلو، جراح ستون فقرات و کلیه کادر درمانی درمانگاه اعصاب بیمارستان بعثت همدان کمال تشکر و امتنان را داریم.
Refrences
- Bazrgari B, Xia T. Application of advanced biomechanical methods in studying low back pain-recent development in estimation of lower back loads and large-array surface electromyography and findings. Journal of Pain Research. 2017; 10:1677-85. [DOI:10.2147/JPR.S139185] [PMID] [PMCID]
- Lee N, Kang H, Shin G. Use of antagonist muscle EMG in the assessment of neuromuscular health of the low back. Journal of Physiological Anthropology. 2015; 34(1):18. [DOI:10.1186/s40101-015-0055-5][PMID][PMCID]
- Bergmark A. Stability of the lumbar spine: A study in mechanical engineering. Acta orthopaedica Scand Supplementum. 1989; 230:1-54. [PMID]
- Yalfani A, Ahmadnezhad L, Gholami Borujeni B, Khoshnamvand Z. [The effect of six weeks core stability exercise training on balance, pain and function in women with chronic low back pain (Persian)]. Journal of Health and Care. 2017; 18(4):336-46. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=527515
- Bi X, Zhao J, Zhao L, Liu Z, Zhang J, Sun D, et al. Pelvic floor muscle exercise for chronic low back pain. The Journal of International Medical Research. 2013; 41(1):146-52.[DOI:10.1177/0300060513475383][PMID]
- Azizpoor Y, Hemati F, Sayehmiri K. [Prevalence of life-time back pain in Iran: A systematic review and meta-analysis (Persian)]. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2013; 18(4):102-12. http://sjku.muk.ac.ir/article-1-1193-fa.html
- Ahmadi H, Farshad AA, Motamed Zadeh M, Mahjob H. [Epidemiology of low- back pain and its association with occupational and personal factors among employees of Hamadan Province industries (Persian)]. Journal of Health and Hygiene. 2014; 5(1):59-66. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=386914
- Prabhu C, Dadmi P. Effect of aquatic therapy v/s relaxation therapy in chronic low back pain. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2019; 5(1):279-84. [DOI:10.22271/ortho.2019.v5.i1e.49]
- Akodu AK, Akindutire OM. The effect of stabilization exercise on pain-related disability, sleep disturbance, and psychological status of patients with non-specific chronic low back pain. The Korean Journal of Pain. 2018; 31(3):199-205. [DOI:10.3344/kjp.2018.31.3.199][PMID][PMCID]
- Mehyar F, Santos M, Wilson SE, Staggs VS, Sharma NK. Immediate effect of lumbar mobilization on activity of erector spinae and lumbar multifidus muscles. Journal of Chiropractic Medicine. 2017; 16(4):271-8. [DOI:10.1016/j.jcm.2017.09.001][PMID][PMCID]
- Albert M. Improvment of disc hernia througth kinesitherapiutic prpgram clinical case. Knowledge - International Journal. 2019; 32(2):231–7. [DOI:10.35120/kij3202231a]
- Yalfani A, Ahmadnezhad L, Gholami B, Mayahi F. [The effect of six-weeks aquatic exercise therapy on static balance, function oof trunk and pelvic girdle muscles, pain, and disability in woman with chronic low back pain (Persian)]. Iranian Journal of Health Education and Health Promotion. 2017; 5(4):288-95. [DOI:10.30699/acadpub.5.4.288]
- Kanitz AC, Barroso BM, Barbosa GZ, Mello AI, Bagatini NC, Reichert T, et al. Aquatic and land aerobic training for patients with chronic low back pain: A randomized study. Human Movement. 2019; 20(1):1-8. [DOI:10.5114/hm.2019.77468]
- Yalfani A, Gholami Borujeni B, Ahmadnezhad L, Esmi S. [The effect of aquatic therapy on the balance and hamstring flexibility in females with chronic low back pain (Persian)]. Iranian Journal of Rehabilitation Research in Nursing. 2017; 3(3):39-47. http://ijrn.ir/article-1-249-en.html
- Abadi FH, Sankaravel M, Zainuddin FF, Elumalai G, Razli AI. The effect of aquatic exercise program on low-back pain disability in obese women. Journal of Exercise Rehabilitation. 2019; 15(6):855-60. [DOI:10.12965/jer.1938688.344][PMID][PMCID]
- Durrand J, Moore J, Danjoux GJA. Prehabilitation and preparation for surgery: Has the digital revolution arrived? Association of Anaestheti. 2021. [DOI:10.1111/anae.15622]
- Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, Leung YW, Matthew AG, Katz J, et al. Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes: A systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2014; 100(3):196-207. [DOI:10.1016/j.physio.2013.08.008][PMID]
- Burgess LC, Arundel J, Wainwright TW. The effect of preoperative education on psychological, clinical and economic outcomes in elective spinal surgery: A systematic review. Healthcare. 2019; 7(1):48. [DOI:10.3390/healthcare7010048][PMID][PMCID]
- Rastegar MM M, Haghighi A, Askari R. [Effect of core stabilization exercise on the reduction of low back pain and ultrasonic changes of multifidus in aged-women with chronic low back pain (Persian)]. Anesthesiology and Pain. 2016; 7(2):62-74. http://jap.iums.ac.ir/article-1-5244-en.html
- Sedaghati P, Sedaghati N, Arjmand A. [Comparing the effect of hydrotherapy and extentin/flexion exercise on trunul muscle strength and pain intensity in nonspecific chronic low back pain (Persian)].Complementary Medicine Journal of Faculty of Nursing & Midwifery. 2017; 6(4):1692-1702. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=534004
- Baillie L, Bacon CJ, Hewitt CM, Moran RW. Predictors of functional improvement in people with chronic low back pain following a graded Pilates-based exercise programme. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2019; 23(1):211-8. [DOI:10.1016/j.jbmt.2018.06.007][PMID]
- Lee JS, Kim TH, Kim DY, Shim JH, Lim JY. Effects of selective exercise for the deep abdominal muscles and lumbar stabilization exercise on the thickness of the transversus abdominis and postural maintena Journal of Physical Therapy Science. 2015; 27(2):367-70. [DOI:10.1589/jpts.27.367][PMID][PMCID]
- Qiao J, Zhang SL, Zhang J, Feng D. A study on the paraspinal muscle surface electromyography in acute nonspecific lower back pain. Medicine. 2019; 98(34):e16904. [DOI:10.1097/MD.0000000000016904][PMID][PMCID]
- Mahjur M, Hashemi Javaheri S, Khoshraftar Yazdi N, Norouzi K. [The effect of six weeks exercise therapy in the water on the trunk extensor muscle endurance in men with chronic non specific low back pain (Persian)]. Jurnal of North Khorasan University of Medical Science. 2016; 8(1)147-57. [DOI:10.29252/jnkums.8.1.147]
- Wilk KE, Joyner DM. The use of aquatics in orthopedic and sports medicine rehabilitation and physical conditioning. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2014.
- Lotfi HR, Ibrahimi AA, Hashemi JS, Norouzi K. [Comparison of two aquatic exercise therapy protocols on disability and pain in the middle-aged men with chronic low back pain (Persian)]. Anesthesiology and Pain Medicine. 2015; 6:64-73. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=459090
- Asadi SY, Letafatkar A, Shojaedin S, Rezaei S. [The Effect of Hydrotherapy on Pain, Joint Position Sense, and Two-Point Discrimination in Women with Nonspecific Chronic Low Back Pain (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2018; 14(1):15-24. http://jrrs.mui.ac.ir/index.php/jrrs/article/view/3119
- Baena-Beato PA, Arroyo-Morales M, Delgado-Fernández M, Gatto-Cardia MC, Artero EG. Effects of different frequency (2-3 days/ week) of aquatic therapy programs in adult with chronic low back pain. Pain Medecin. 2013: 14(1):145-58. [DOI:10.1111/pme.12002][PMID]
- Zahed Nezhad SH, Salehi R, Tajali SH, Borji A. [Correlation between pain intensity and disability level with some of the impairment in patient with nonspecific low back pain (Persian)]. Journal of Ilam University of Medical Sciences .2013; 21(2):10-20. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=333902
- Ashmen KJ, Swanik CB, Lephart SM. Strength and flexibility characteristics of athletes with chronic low-back pain. Journal of Sport Rehabilitation. 1996; 5(4):275-86. [DOI:10.1123/jsr.5.4.275]
- Bagheri H, Talebian Moghadam S, Olyaie G, Barati N. [The effects of fatigue on flexion-relaxation response of erector spinae muscles in healthy subjects and patients with chronic low back pain (Persian)]. Journal of Modern Rehabilitation. 2008; 2(2):40-7. http://mrj.tums.ac.ir/article-1-142-fa.html
- Rezaee R, Anbariyan M, Sarshin A, Sheikhi A, Aghamiri H. [The effect of erector spine muscle fatique on myoelectric funnction and replace center of pressure on balance compensation in kyphotic subject after postural perturbation in sagital Plane (Persian)]. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences). 2014; 18(3):127-37. https://sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=224036
- Mok NW, Yeung EW, Cho JC, Hui SC, Liu KC, Pang CH. Core muscle activity during suspension exercises. Journal of Science and Medicine in Sport. 2015; 18(2):189-94 . [PMID]
- Péter A, Andersson E, Hegyi A, Finni T, Tarassova O, Cronin N, et al. Comparing surface and fine-wire electromyography activity of lower leg muscles at different walking speeds. Frontiers in Physiology. 2019; 10:1283. [PMID][PMCID]
- Grooms DR, Palmer T, Onate JA, Myer GD, Grindstaff T. Soccer-specific warm-up and lower extremity injury rates in collegiate male soccer players. Journal of Athletic Training. 2013; 48(6):782-9. [PMID][PMCID]
- Escamilla RF, Fleisig GS, Lowry TM, Barrentine SW, Andrews JR. A three-dimensional biomechanical analysis of the squat during varying stance widths. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2001; 33(6):984-98. [DOI:10.1097/00005768-200106000-00019][PMID]
- Nakamura K. The concept and treatment of locomotive syndrome: Its acceptance and spread in Japan. Journal of Orthopaedic Science. 2011; 16(5):489-91. [DOI:10.1007/s00776-011-0108-5][PMID][PMCID]
- Farahpour N, Jafarnezhadgero A, Allard P, Majlesi M. Muscle activity and kinetics of lower limbs during walking in pronated feet individuals with and without low back Journal of Electromyography and Kinesiology. 2018; 39:35-41. [PMID]
- Shi Z, Zhou H, Lu L, Pan B, Wei Z, Yao X, et al. Aquatic exercises in the treatment of low back pain: A systematic review of the literature and meta-Analysis of eight studies. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2018; 97(2):116-22. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000801][PMID]
- Mahjur M, Hashemi Javaheri SAA, Ariamanesh AS, Khoshraftar Yazdi N. [Effect of aquatic therapy on electromyography indexes and pain intensity in men with nonspecific low back pain ( Persian)]. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences . 2017; 39(1):64-71. https://mj.tbzmed.ac.ir/Article/17290
- Psycharakis SG, Coleman SGS, Linton L, Kaliarntas K, Valentin S. Muscle activity during aquatic and land exercises in people with and without low back pain. Physical Therapy. 2019; 99(3):297-310. [PMID][PMCID]
- Tsao H, Druitt TR, Schollum TM, Hodges PW. Motor training of the lumbar paraspinal muscles induces immediate changes in motor coordination in patients with recurrent low back pain. The Journal of Pain. 2010; 11(11):1120-8. [PMID]
- Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: A review. PM&R. 2010; 2(2):142-6. [PMID]
- Sawant RS, Shinde SB. Effect of hydrotherapy based exercises for chronic nonspecific low back pain. Indian Journal of Physiotherapy & Occupational Therapy. 2019; 13(1):133-8. https://www.researchgate.net/profile/Sandeep-Shinde-2/publication/330472260_Effect_of_hydrotherapy_based_exercises_for_chronic_nonspecific_low_back_pain/links/5cf5f27ba6fdcc847502e3dc/Effect-of-hydrotherapy-based-exercises-for-chronic-nonspecific-low-back-pain.pdf
- Arokoski JP, Valta T, Kankaanpää M, Airaksinen O. Activation of lumbar paraspinal and abdominal muscles during therapeutic exercises in chronic low back pain patients. Archives of Physical Medicine And Rehabilitation. 2004; 85(5):823-32. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003999303009420
- Hall J, Swinkels A, Briddon J, McCabe CS. Does aquatic exercise relieve pain in adults with neurologic or musculoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(5):873-83. [PMID]
- Baron R, Maier C, Attal N, Binder A, Bouhassira D, Cruccu G, et al. Peripheral neuropathic pain: A mechanism-related organizing principle based on sensory profiles. Pain. 2017; 158(2):261. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5266425/
- Pahlevan M, Besharat MA, Borjali A, Farahani H. [Predicting the intensity of pain in patients with chronic pain based on alexithymia: The mediating role of the behavioral inhibition system (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2019; 25(1):56-71.https://ijpciums.ac.ir/browse.php?a_id=2806&sid=1&slc_lang=en&html=1
- Shadkampour S, Rahnam N. The effect of stabilization exercise with and without aquatic exercise on pain and disability of female patients with chronic low back pain. Report of Health Care. 2016; 2(3):25-34. http://jrhc.miau.ac.ir/article_2818_b18e0187912c5abb4d1f824e8e97f409.pdf
- Ahmadnezhad L, Yalfani A. [The relationship between pain and functional disability with local and global selected trunk muscles activity and comparison the activity of these muscles between men and women with non-specific chronic low back pain (Persian)]. Journal of Anesthesiology and Pain. 2019; 10(2):1-1. https://jap.iums.ac.ir/article-1-5426-fa.pdf
- Wilk K, Joyner D. The use of aquatics in orthopedics and sports medicine rehabilitation and physical conditioning. West Deptford: SLACK Incorporated; 2013.
- Kisner C, Colby LA, Borstad J. Therapeutic exercise: foundations and techniques. Philadelphia: Fa Davis; 2017. https://books.google.com/books?hl
)
