Music Therapy for Autism: A Preliminary Investigation of Acceptability, Efficacy, and Treatment Challenges in a Mixed Design

مقدمه
اختلالات طیف اوتیسم طیفی از اختلال رشد عصبی هستند که با دو ویژگی اصلی نقص در مهارت‌های اجتماعی و رفتارها، علائق و فعالیت‌های تکراری و محدود مشخص می‌شود [1].
با توجه به سن فرد مبتلا به اوتیسم، رویکردهای مختلفی برای کاهش علائم این اختلال و افزایش کارکرد افراد مبتلا تدوین شده است. در سنین کم، آزمایشات زودهنگامی با واسطه‌گری والدین یا به صورت مستقیم روی کودک اجرا می‌شوند و در سنین مدرسه، رویکردها بیشتر به سمت آموزش مهارت‌ها یا سایر رویکردهای شناختی-رفتاری پیش می‌روند. وجه مشترک عموم این درمان‌ها، تمرکز مستقیم بر علائم این اختلال است [2]. 
موسیقی‌درمانی فعال که در کودک و درمانگر در یک تعامل دوسویه به نواختن موسیقی می‌پردازند، موقعیت درمانی خاصی را فراهم می‌کند که تمرکز مستقیم کمتری بر علائم دارد. برخی شواهد نشان می‌دهند که بخشی از تأثیرات موسیقی‌درمانی از طریق ایجاد نروپلاستیسیتی و اصلاح شبکه‌های ارتباطی مغزی است که در اوتیسم به‌گونه‌ای متفاوت شکل گرفته‌اند. این تأثیر خاص در یک طرح تصادفی کنترل‌شده با طراحی و اجرای مناسب و با استفاده از تصویربرداری مغزی روی کودکان مدرسه‌ای مبتلا به اوتیسم بررسی شد[3]. 
به هر حال، تأیید چنین رویکردی برای استفاده‌ درمانی، مانند هر رویکرد دیگر، نیازمند وجود حداقل سه خصوصیت است: اینکه درمان برای هدف مورد نظر اثرگذار باشد، درمان مورد پذیرش درمانجو باشد، نهایتاً اینکه اجرای درمان عملی باشد [4]. 
در تأیید اثربخشی موسیقی‌درمانی در مبتلایان به اوتیسم، شواهدی اگرچه ناهماهنگ در ادبیات خارجی وجود دارند. از سویی شواهد فراتحلیلی که عمدتاً مطالعات کوچک را شامل شده‌اند اثرات معناداری بر متغیرهای مختلف، به‌خصوص مهارت‌های اجتماعی گزارش کرده‌اند [5]. از سوی دیگر، طرح آزمایشی TIME-A که احتمالاً گسترده‌ترین و دقیق‌ترین مطالعه‌ای است که در این خصوص انجام شده، اثربخشی آن را تأیید نکرده است [6]. 
در این پژوهش بین‌المللی که در نُه کشور و با متدلوژی دقیق روی 364 آزمودنی اجرا شد، تأثیر آژمایش فردی موسیقی‌درمانیِ بداهه با مراقبت معمول تقویت‌شده (شامل مشاوره‌ والدین) مقایسه شد. آزمایش به صورت هفتگی و به مدت پنج ماه اجرا شد و شدت علائم اوتیسم (در ابعاد مختلف آن، از‌جمله عملکرد اجتماعی، رفتارهای محدود و تکراری، کلام) توسط ارزیاب‌هایی که به طرح پژوهش آگاه نبودند و همچنین با استفاده از پرسش‌نامه‌هایی که والدین تکمیل کردند، بررسی شد. 
نتایج این پژوهش، تفاوت بسیار ناچیزی را بین گروه‌های آزمایش و کنترل نشان داد که از نظر آماری معنادار نبود. با این‌ حال، تحلیل پاسخگر (بررسی این موضوع که چند درصد از افراد بهبود بالینی معنادار داشته‌اند) نشان داد که درصد پاسخگویی مثبت به درمان در گروه موسیقی‌درمانی 10 درصد بیشتر از گروه کنترل بوده ‌است و این تفاوت از نظر آماری نیز معنادار بود. همچنین نویسندگان ذکر کردند که اگرچه پژوهش اساساً برای ارزیابی پذیرش درمان انجام نشده، اما به نظر می‌رسد موسیقی‌درمانی توسط کودکان و همچنین والدین به خوبی مورد پذیرش قرار گرفته است[6].
در مورد پذیرش درمان شواهدی کم‌یاب در ادبیات خارجی وجود دارد. در مطالعه‌ای که به صورت تک‌گروهی روی 22 آزمودنی (با سن 13 تا 29 و عمدتاً با تشخیص آسپرگر) اجرا شد، آزمودنی‌هایی که آزمایش هشت هفته‌ای گروهی شامل تمرینات غیرفعال (گوش دادن) و فعال (ساختن موسیقی) را دریافت کرده بودند، برنامه را لذت‌بخش و مفید دانستند و همه‌ آن‌ها به استثنای دو نفر، طی این برنامه با هم‌کلاسی‌ها رابطه‌ دوستی برقرار کرده بودند [7]. در این پژوهش، والدین نیز گزارش کردند که ارتباط با والدین سایر شرکت‌کنندگان نیز برای آن‌ها سودمند بوده است [8]. 
اما در ایران، شواهد اثربخشی موسیقی‌درمانی بر اوتیسم بسیار کمیاب است و شواهد پذیرش آن توسط کودکان و رضایت والدین نایاب هستند، به طوری که جست‌وجو در موتورهای جست‌وجوگر علم‌نت، اس‌آی‌دی، مگیران و گوگل اسکالر هیچ نتیجه‌ مرتبطی در پی نداشت. این در حالی است که پذیرش کودکان و همچنین رضایت والدین، پایه اولیه‌ هرگونه آزمایش اثربخش است. 
تا‌کنون پژوهش‌های زیادی در مورد اثربخشی موسیقی‌درمانی انجام شده، اما پژوهشی که اثربخشی را از زاویه دید درمانگر، والدین و کودک مطالعه کند، انجام نشده است. این پژوهش از این منظر ضروری است که دیدگاه یکپارچه نگر می‌تواند ابعاد واقع‌بینانه درمان را آشکار کند. سنجش رضایتمندی و مقایسه ادراک افراد مختلف از اثربخشی درمان، قسمتی از نوآوری پژوهش حاضر است. 
اهداف اصلی این پژوهش، مطالعه ادراک اثربخشی موسیقی‌درمانی از چهار منبع متفاوت (نگرش مادر، نگرش درمانگر، مشاهده سیستماتیک و پرسش‌نامه) بر عملکرد شناختی-هیجانی-اجتماعی کودکان مبتلا به اوتیسم، سنجش میزان رضایتمندی کودکان مبتلا به اوتیسم و مادران آنها از درمان و مطالعه اثربخشی موسیقی‌درمانی بر مهارت‌های اجتماعی، مهارت‌های کلامی، نظریه ذهن، رفتارهای کلیشه‌ای بود.
مواد و روش‌ها
برای بررسی نسبتاً جامع در خصوص رضایت و پذیرش کودکان مبتلا به اوتیسم و مادران آن‌ها نسبت به تأثیرگذاری موسیقی‌درمانی بر عملکرد شناختی-هیجانی-اجتماعی از طرح آمیخته‌ هم‌زمان در قالب یک پژوهش چند موردی استفاده شد. در این پژوهش، رضایت و پذیرش درمان و همچنین چالش‌های فرایند درمان از طریق مصاحبه با مادران، مشاهده جلسات درمانی و همچنین مصاحبه با موسیقی‌درمانگر انجام شد.
نمونه‌ پژوهش پنچ پسر بالای هفت سال، با تشخیص اوتیسم بر اساس مصاحبه‌ بالینی و همچنین آزمون تشخیصی گلیام (به روش نمونه‌گیری هدفمند) انتخاب شدند که سابقه‌ فعالیت‌های آموزشی را داشتند. یکی از کاندیداهای شرکت در پژوهش، دوره را به پایان نرساند و از پژوهش کنار رفت. این افراد پس از ارزیابی پیش‌آزمون یک دوره‌ موسیقی‌درمانی را گذارندند، به‌طور متوسط هشت جلسه‌ انفرادی موسیقی‌درمانی که جزئیات آن‌ها بر اساس خصوصیات و نیازهای هر آزمودنی و بنا بر تشخیص درمانگر تعیین می‌شد.
بر اساس پژوهش شاردا و همکاران دو نوع موسیقی‌درمانی بداهه و فعال استفاده می‌شود. در این پژوهش، از موسیقی‌درمانی فعال استفاده شد که در آن شرکت‌کننده‌ها در اجرای موسیقی فعالانه تلاش می‌کردند. این پژوهش در آموزشگاه خصوصی موسیقی‌درمانی که مخصوص آموزش‌های هنری برای کودکان و بزرگسالان با نیازهای ویژه است، واقع در شهر تهران در سال 1398 اجرا شد [3]. موسیقی درمانگر، بیست سال در زمینه آموزش به کودکان با نیازهای ویژه سابقه داشت و در این مسیر، دستیار درمان‌گر در اجرای آزمون‌ها و تمرین‌های پیش‌نیاز همکاری می‌کرد. در این روش، پیش از اجرای آزمایش، برای آمادگی کودک برخی از تمرین‌های شناختی اجرا می‌شود که بین سه تا پنج جلسه به طول می انجامد. این تمرین‌ها شامل بازی‌های ساده برای کار با آلات موسیقی تا تمرین حفظ شعر بود. در این فرصت امکان تعامل درمانی از یک‌سو و خوگیری با ابزار از سوی دیگر میسر می‌شود. در پژوهش حاضر از ابزار کوبه‌ای و فلوت استفاده شد.
از آنجا که کودکان مبتلا به اوتیسم، به انجام حرکات تکراری علاقه‌مند هستند، کودکانی که این حرکات را در دست‌های خود بیشتر از سایر قسمت‌های بدن انجام می‌دهند، تمرین با سازهای کوبه‌ای می‌تواند این حرکات را هدفمند و کارا کند. فلوت برای تمرین مهارت‌های کلامی و کسانی که در ادای حروف و کلمات خاص مشکل دارند، استفاده شد. نوع موسیقی کلاسیک فولکور (مانند آهنگ می‌خوام برم کوه...) و ریتم آن مناسب با گروه سنی کودکان بود. کودکان اوتیسم ویژگی‌های شخصی منحصر به فردی دارند و به همین دلیل تعداد جلسات با طیف گوناگون برای هرکدام مناسب است. 
در پژوهش شاردا و همکاران بین هشت تا شانزده جلسه توصیه شده است. در پژوهش حاضر، برای کنترل شرایط یکسان بین شرکت‌کننده‌ها، هشت جلسه بدون جلسات پیش‌نیاز، در نظر گرفته شد که البته بعد از پژوهش می‌توانست ادامه یابد. هر جلسه یک ساعت به طول می‌انجامید [3]. از آنجا که کودک در این مدت از طریق موسیقی توانسته بود با کودک ارتباط برقرار کند، آزمون‌ها توسط خود او انجام می‌شد. 
کودکانی که در مرحله پیش‌نیاز عملکرد خوبی داشتند و نسبت به سازها علاقه نشان می‌دادند، در پژوهش شرکت کردند. کودک مبتلا به اوتیسم، کودکانی که مشکلات شنوایی (بر اساس گزارش مادر)، کودکانی که مشکلات هوشی شدید و مداخله‌کننده داشتند (نتیجه آزمون هوش وکسلر از پرونده تحصیلی یا پزشکی)، کودکانی نمی‌توانستند محیط‌های ناآشنا را تحمل کنند از دامنه پژوهش حذف شدند. 
پروتکل‌ها و شیوه اجرا
هر کودک مبتلا به اختلال طیف اوتیسم ویژگی‌های منحصر به فردی دارد که با کودکان دیگر متفاوت است، سرعت پیشرفت و یادگیری کودکان با هم تفاوت بسیار زیادی دارد. به همین دلیل برای هر کودک متناسب با توان یادگیری پروتکل جداگانه‌ای در نظر گرفته می‌شود. برنامه‌های آزمایش از آسان به دشوار مرتب شده‌اند و در هر برنامه، تکالیف آسان‌تر پیش‌نیاز تکالیف دشوارتر است. با توجه به میزان پیشرفت هر کودک گام‌های پیشرفته‌تر اجرا می‌شوند. 
بعد از اجرای این تمرین‌ها که پایه‌ای و اساسی هستند، کودکانی که به پیشرفت لازم رسیده باشند، وارد مرحله تمرین موسیقی می‌شوند. در این بین ممکن است استثنائاتی نیز وجود داشته باشد. بعضی کودکان استعداد بالایی در یادگیری موسیقی دارند، به همین علت آن‌ها بدون طی کردن مراحل پیش‌نیاز به مرحله آموزش موسیقی برسند. 
پس از طی مراحل پیش‌نیاز، برنامه آزمایش از طریق به‌کار‌گیری سازهای موسیقی آغاز می‌شود. در جلسات فعالیت‌های موسیقیایی در سه حیطه اساسی عمل می‌کنند: حیطه‌های رفتاری، شناختی و هیجانی. استفاده از سازها می‌تواند در هر سه حیطه تأثیرگذار باشد. اولین حیطه‌ای که به آن توجه می‌شود، بُعد مهارت‌های رفتاری است. به این صورت که روی حرکاتی که آن کودک در آنها ضعف دارد، تمرین می‌شود. 
در مرحله بعد روی حیطه شناختی کودکان مانند توجه، تمرکز و دقت کلی شنیداری و دیداری که در‌نهایت به دقت جزئی‌تر دیداری و شنیداری و هماهنگی این دو منجر می‌شود، تمرکز می‌شود. در پایان با تمرین کودکان اختلال طیف اوتیسم کنترل تکانه و تخلیه هیجانی بهتری داشته باشند. بخشی از آموزش مربوط به تمرین روی صدا و کلام این کودکان است. 
تمرین‌های ویژه‌ای برای بهبود کلام و تکلم وجود دارد که به فراخور وضعیت آن کودک به کار می‌رود. تمرین‌های صداسازی و سولفژ باعث می‌شود که کودکان در تکلم خود مسلط‌تر باشند. در این روش آموزش موسیقیایی، کودکان به صورت هم‌زمان می‌نوازند و می‌خوانند و این به ایجاد مهارت‌های چندکارکردی آنها کمک می‌کند. بر اساس توانمندی هر کودک، به‌طور متوسط هشت تا شانزده جلسه در نظر گرفته می‌شود.
اطلاعات از پنج طریق جمع‌آوری شد تا شواهد به شکلی جامع‌تر ثبت شوند و نقاط ضعف هر‌یک از منابع اطلاعاتی با استفاده از سایر منابع جبران و تقویت شود.
پرسش‌نامه و مصاحبه‌‌ها
مصاحبه‌ با مادر کودک (کیفی)
این مصاحبه با مقداری ساختار در خصوص مهارت‌های شناختی، اجتماعی و نظریه‌ ذهن انجام می‌شد، اما در کنار آن اگر مادر متوجه تغییر دیگری نیز می‌شد، آن را بیان می‌کرد. این کار علاوه بر ارائه‌ اطلاعات نسبتاً جامعی از دیدگاه مادران نسبت به اثرات درمان و رضایت آن‌ها از درمان در اختیار ما قرار می‌دهد، فرصت پیدا کردن مهم‌ترین دستاوردهای موسیقی‌درمانی را به صورت اکتشافی فراهم می‌کند. 
نکته‌ قوت این منبع جامعیت‌ِ آن است که برآوردی کلی از رفتارهای کودک در طول شبانه‌روز می‌دهد. نقطه‌ ضعف این منبع در بررسی اثربخشی غیر‌عینی بودن آن است، مادر طبیعتاً به اموری بیشتر توجه می‌کند که برای او اهمیت بیشتری دارد و نوع برداشت او از میزان و شدت رفتارها ملاک و معیار دقیقی نخواهد داشت. همچنین نتیجه‌گیری نهایی که بر اساس سخنان مادر صورت می‌گیرد، می‌تواند تحت تأثیر سوگیری‌های پژوهشگر قرار گیرد. 
سؤالاتی که از مادران پرسیده شد شامل:
- چطور شد که موسیقی‌درمانی را برای فرزندتان انتخاب کردید؟
- در فعالیت‌های روزمره تغییری مشاهده کردید؟ بیشترین تغییر در چه زمینه‌ای بوده است؟
- در طول این مدت، رفتارهای اجتماعی‌اش چه تغییراتی کرده؟
- در مورد حرکات کلیشه‌ای و وضعیت مکالمه‌اش تغییری مشاهده کردید؟
- حافظه، تمرکز، توجه و دقت چه تغییری داشته است؟
- نظر شما درباره اینکه او بتواند درک کند که دیگران چه نیازی دارند، کی ناراحت و غمگین می‌شوند و مسائل این‌چنینی چیست؟
مسائل هیجانی‌اش را چطور دیدید؟ مثلاً اضطراب، عصبانیت و یا گوشه‌گیری‌اش را در این مدت چطور ارزیابی می‌کنید؟
توجه: همه سؤال‌های بالا، به جز سؤال اول، از درمانگر (برای همه شرکت‌کننده‌ها) پرسیده شد.
پرسش‌نامه (کمّی)
پرسش‌نامه‌ها نیز با ساختار کامل، اطلاعات جامعی را از جوانب مختلف سازه‌ مورد نظر فراهم می‌کنند. با توجه به اینکه نمرات بر اساس سیستمی از پیش تعیین‌شده مشخص می‌شوند، نسبت به سوگیری‌های احتمالی در خطر کمتری خواهند بود. در این پژوهش از دو مقیاس مهارت‌های اجتماعی ماتسون و نظریه‌ ذهن استیرن‌من استفاده شد. 
مقیاس مهارت‌های اجتماعی ماتسون مقیاسی 56 سؤالی است که در ایران اعتباریابی شده است و مهارت‌های اجتماعی را در قالب پنج فاکتور می‌سنجد: مهارت‌ اجتماعی مناسب، رفتار غیر‌اجتماعی، پرخاشگری و رفتارهای تکانشی، برتری‌طلبی و اطمینان زیاد به خود و رابطه با همسالان [9]. این مقیاس همسانی درونی خوبی نیز نشان داده است (0/86=‌آلفای کرونباخ). 
مقیاس نظریه‌ ذهن استیرن‌من ابزاری است که توسط ارزیاب اجرا و تکمیل می‌شود. بخش عمده‌ این مقیاس شامل سناریو‌های متنی و تصویری است که پس از طرح آن‌ها، سؤالاتی در مورد احساسات و افکار شخصیت‌های داستان پرسیده می‌شود. در این پژوهش از فرم 38 سؤالی آن استفاده شد که در ایران توسط قمرانی، البرزی و خیر [10] اعتباریابی شده و همسانی درونی، پایایی ارزیاب‌ها و همچنین پایایی بازآزمون مناسبی برای آن گزارش شده است (0/86=‌آلفای کرونباخ، 0/98=‌همبستگی ارزیاب‌ها و 0/94=‌همبستگی آزمون-بازآزمون). 
مشاهدات پژوهشگر (کیفی)
این مشاهدات متمرکز بر جلسات درمانی هستند. شواهد دقیقی را از روند جاری در این جلسات و چگونگی تعاملات کودک در ساختار درمان ارائه می‌کنند. با این حال، این مشاهدات ممکن است تحت تأثیر سوگیری‌های پژوهشگر نیز قرار گیرند. 
شمارش رفتارها (کمّی)
این روش با استفاده از فیلم‌برداری جلسات درمان میسر شد .کاملاً عینی (مقاوم در برابر سوگیری‌های پژوهشگر) و متمرکز بر جلسه‌ درمان است و اطلاعاتی کمّی در خصوص رفتارهای کلیشه‌ای و میزان تماس چشمی ارائه می‌کند. 
مصاحبه با موسیقی درمانگر (کیفی)
نقطه‌ قوت این منبع، ارائه‌ اطلاعاتی در خصوص روند درمان و چالش‌های موجود در جلسات درمانی است. این منبع نیز ممکن است تحت تأثیر سوگیری‌های درمانگر قرار گیرد.
در بررسی اثربخشی، نتایج هر‌یک از شواهد کیفی و کمّی نهایتاً به صورت بله / خیر ارائه شدند؛ بله، به معنای وجود شواهد بر تأثیرگذاری بالینی معنادار درمان بر آزمودنی و خیر، به معنای عدم وجود شواهد کافی بر آن. در مصاحبه‌ها اگر افراد با اطمینان اثرگذاری را تأیید می‌کردند «بله» و اگر در صحبت‌هایشان تردیدی در خصوص اثرگذاری وجود داشت «خیر» در نظر گرفته شد. در مقیاس‌ها، تغییر نمرات به اندازه‌ دو خطای استاندارد اندازه‌گیری به عنوان شاهد بر بهبود بالینی معنادار در نظر گرفته شد. شواهد پژوهشی‌ مطالعات متدلوژی نشان می‌دهند که نسبت به روش‌های دیگر، استفاده از خطای استاندارد میانگین به عنوان شاخص تأثیر بالینی معنادار دقت بیشتری را به همراه دارد [11].
برای محاسبه‌ خطای استاندارد میانگین به ضریبِ آلفای کرونباخ و همچنین انحراف معیار نمرات نیاز بود که هر دوی آن‌ها از مطالعات داخلی هنجاریابی مقیاس‌ها استخراج شدند. در شمارش رفتارها، کاهش 30 درصدی به عنوان کاهش بالینی معنادار در نظر گرفته شد. 
در‌نهایت با بررسی اطلاعات جمع‌آوری‌شده از این پنج منبع، سه موضوع بررسی شد. آیا کودک پذیرای درمان است؟ آیا مادر کودک از دریافت چنین درمانی راضی است؟ اینکه وضعیت کودک در پس‌آزمون تفاوت چشمگیری نسبت به پیش‌آزمون داشته است؟ چه چالش‌هایی می‌تواند طی اجرای موسیقی‌درمانی رخ دهد.
یافته‌ها
خصوصیات جمعیت‌شناختی و همچنین نکات بالینی قابل‌توجهی که ممکن است نتایج درمان را تحت تأثیر قرار دهد در جدول شماره 1 آمده است.

با توجه به اینکه اثربخشی درمان از دیدگاه مادر طبیعتاً می‌تواند در میزان رضایت او از درمان مؤثر باشد، پیش از بررسی پذیرش و رضایت از درمان به شواهد به‌دست‌آمده در خصوص اثربخشی می‌پردازیم، تا به این ترتیب انتقال دیدگاه مادران به شکلی دقیق‌تر و جامع‌تر امکان‌پذیر شود. 
تأثیر درمان
مهارت‌های اجتماعی. این متغیر بر اساس یافته‌های چهار منبع ارزیابی شد: مصاحبه‌ با مادر، پرسش‌نامه‌ مهارت‌های اجتماعی، مشاهدات پژوهشگر از جلسات درمان و بررسی میزان تماس چشمی در این جلسات. به جز مورد «ج»، مادران تغییر محسوس در مهارت‌های اجتماعی گزارش کردند. بهبود در جنبه‌های مختلفی از مهارت‌های اجتماعی وجود داشت، از‌جمله افزایش بازداری در مقابل تکانه‌ها (مورد الف)، افزایش علاقه به تعاملات اجتماعی (مورد ب و د)، بهبود تعاملات دو جانبه (مورد ب و د) و افزایش اعتماد به نفس در تعاملات (مورد د). 
این یافته‌ها توسط پرسش‌نامه‌ نیز تأیید شد؛ به جز مورد ج، سایر آزمودنی‌ها حداقل بهبود بالینی معنادار را تجربه کرده بودند (بیش از دو خطای استاندارد نمونه‌گیری [خطای استاندارد میانگین] افزایش در نمره‌ پرسش‌نامه؛ (جدول شماره 2).

مشاهده‌ جلسات درمان در هر چهار مورد، بهبود تعاملات اجتماعی را تأیید کرد و همچنین میزان تماس چشمی در همه‌ موارد بین 20 تا 30 درصد افزایش داشت، به جز مورد د که از ابتدا تماس چشمی مناسبی داشت. 
نظریه ذهن. این متغیر بر اساس یافته‌های دو منبع ارزیابی شد: مصاحبه‌ با مادر و مقیاس نظریه‌ ذهن. هیچ‌کدام از مادران، بهبود در نظریه‌ ذهن را تأیید نکردند و عباراتی حاکی از عدم اطمینان در خصوص تغییر ذکر کردند. در مقابل، نمرات مقیاس نظریه‌ ذهن در سه مورد مورد افزایش بالینی معنادار در نظریه‌ ذهن را تأیید کرد (جدول شماره 1). 
اضطراب. مادر مورد الف، تأکید بسیاری بر تأثیر موسیقی بر آرامش کودک می‌کرد و آن را مهم‌ترین تأثیر موسیقی‌درمانی می‌دانست. مادر مورد ج هم آرامش را مطرح کرد، اما اختصاصاً در مورد زمانی که کودک موسیقی گوش می‌دهد: «مثلاً تلویزیون اگر چیزی بگذارد یا اگر با تلفن همراه موسیقی گوش کند، آرامش می‌گیرد. آهنگ‌هایی که دوست دارد می‌رود یک گوشه می‌نشیند با علاقه گوش می‌کند. آرام می‌شود.» افزایش آرامش در طول جلسات درمان نیز در مشاهدات و همین‌طور توسط موسیقی‌درمان‌گر تأیید شد، که البته ممکن است به علت سازش یافتن بیشتر کودک با محیط باشد، نه تأثیر مستقیم موسیقی. 
توجه، تمرکز و حافظه. در هر چهار مورد، مادران با اطمینان باور داشتند که توجه و تمرکز کودک افزایش یافته است. مادر مورد د، علاوه بر آن، تأکید زیادی بر تأثیر موسیقی بر حافظه‌ کودک داشت و آن را مهم‌ترین تأثیر موسیقی‌درمانی بر فرزندش عنوان ‌کرد (البته به نظر می‌رسد که بهبود حافظه شاید ناشی از بهبود در تمرکز کودک باشد). 
مهارت‌های کلامی. بر اساس گزارش مادران مورد ب و د، بهبود چشمگیر در مهارت‌های کلامی مشاهده شده بود، اما این مشاهدات توسط درمانگر و در طول جلسات درمان مشاهده نشد.
رفتار کلیشه‌ای. بر اساس مصاحبه با مادران، در هیچ‌یک از آزمودنی‌ها کاهش کلیشه‌های گفتاری و رفتاری مشاهده نشد، بلکه مادر مورد الف و مورد د تصریح کردند که هیچ تغییری در این خصوص وجود نداشته است، اما در خصوص جلسات درمان، هم مشاهدات و هم شمارش رفتار در تصاویر ضبط‌شده، کاهش قابل توجه رفتارها و کلمات کلیشه‌ای را در دو مورد ب و ج و کاهش اندک در مورد الف و د تأیید کردند.
پذیرش کودک نسبت به درمان 
به نظر می‌رسد هر چهار کودک نسبت به موسیقی‌درمانی پذیرش خوبی داشته‌اند. این موضوع در جلسات قابل مشاهده بود و در مصاحبه‌های مادران نیز تأیید شد (جدول شماره 3) .

رضایت مادران از درمان
رضایت مادران را تا حدودی می‌توان از دیدگاه آن‌ها نسبت به بهبود علائم حدس زد، چرا‌که باور داشتند که کودکان آن‌ها در جنبه‌های مختلف اجتماعی، شناختی، هیجانی و حتی حرکتی بهبود چشمگیری داشته‌اند. در پاسخ به پرسش مستقیم در این خصوص نیز همین موضوع توسط هر چهار مادر تأیید شد (جدول شماره 4).

در این میان، سخنان مادر مورد ب در قابل توجه بود، چرا‌که او پیش از درمان باور چندانی به تأثیر موسیقی نداشت: «یکی از مربی‌هایش گفت این بچه، بچه خوبی است، حافظه خوبی دارد، او را ببر داخل، حداقل در یک حرفه چیزی یاد بگیرد. گفت موسیقی بِبر، براش خیلی خوب است، گفت من هزینه‌اش را می‌دهم. ببر. وگرنه اگر به خودم بود، نمی‌آوردم، یعنی زیاد شناخت هم نداشتم، چون مشکلات ضروری‌تری هم داشت که نخواهم موسیقی کار نکنم. آن موقع اعتقادی هم نداشتم، ولی الآن راضی هستم.» 
مادر د نیز عنوان کرد: «در مجموع اگر بخواهم کلی بگویم تأثیر موسیقی بر کودک روی حافظه، گفتار و تعاملات اجتماعی‌اش خیلی خوب بوده و من راضی هستم و کسانی که مشکلی مثل ج دارند، توصیه کردم که آن‌ها را به کلاس موسیقی‌‌درمانی ببرید. من تأثیرش را دیدم و به شما توصیه می‌کنم.»
دیدگاه درمانگر نسبت به تحولات کودک در مراحل موسیقی‌درمانی 
در مصاحبه با درمانگر، برداشت ایشان بهبود در هر چهار شاخص شناختی، فیزیکی، حرکتی و هیجانی اجتماعی در همه کودکان بود:
«‌ما نباید دیدگاهی مکانیکی و کمال‌گرایانه نسبت به این کودکان داشته باشیم و انتظار ما این باشد که تغییر معجزه‌آسایی را تجربه کنیم. همین که کودکان مهارتی می‌آموزند، نشان می‌دهد که در حال رشد شناختی هستند، وقتی با اشتیاق تمرین می‌کنند و با عشق به ملودی که خودشان تولید می‌کنند، گوش می‌سپارند، نشان می‌دهد که هیجان مثبتی دارند و لحظه‌های شادی پشت سر می‌گذارند. وقتی با هم برای همنوایی تمرین می‌کنیم در همان حال است که آنها در حال تمرین مشارکت اجتماعی هستند که در برنامه روزمره زندگی آنها نادر است. 
آن‌ها به عشق موسیقی است که تلاش می‌کنند از دست‌های خود به درستی بهره بگیرند و آن را با کلام و ریتم پاهای خود هماهنگ کنند. تغییرات اساسی چیزی است که نه در طول یک دوره کوتاه‌مدت، بلکه در طول سال‌ها ایجاد می شود. شاید مسیر رشد این کودکان کند به نظر برسد، اما آن‌ها روال پیوسته و رو به رشدی را تجربه می‌کنند و من در طی این سال‌ها شاهد آن بوده‌ام.»
چالش‌های فرایند درمان
مشاهده‌ جلسات نشان داد که شروع درمان معمولاً با عدم تمرکز و اضطراب همراه است و فرایند درمان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اما بر اساس مشاهده جلسات هم تمرکز و هم اضطراب در هر چهار کودک به مرور بهبود یافتند و کودکان انطباق نسبی را پیدا کردند که فرایند درمان را تسهیل می‌کرد. یکی از مواردی که این موضوع را تأیید کرد، این بود که هر چهار کودک در ابتدا به همراه مادران خود در جلسات حاضر می‌شدند، اما در جلسات پایانی نسبت به خروج مادر از جلسات مشکلی نشان نمی‌دادند. 
این موضوع در کودک ج که سن پایین‌تری داشت (نُه سال) محسوس‌تر بود. در ابتدای درمان عملاً هرگونه ارتباط با کودک فقط از طریق مادر امکان‌پذیر بود و خروج او از جلسه فرایند درمان را مختل می‌کرد، اما به مرور و در جلسات پایانی تعامل مستقیم با کودک نیز میسر شد. 
موضوع دیگری که مادر الف و ب مطرح کردند این بود که علیرغم اشتیاق کودکان به موسیقی‌درمانی و حضور در جلسات، تمرین کمی در خانه انجام می‌دهند. مادر ب (در پاسخ به سؤال در خصوص اثر درمان بر درک دیدگاه دیگران-نظریه‌ ذهن) چنین عنوان کرد: «بچه من هفته به هفته که موسیقی کار می‌کند، تمرین نمی‌کند که تأثیرش زیاد معلوم باشد. همان هفته‌ای یک‌بار که می‌آید اینجا کار می‌کند.» این موضوع می‌تواند چالشی برای تأثیرگذاری بهینه‌ درمان طرح کند. 
بحث 
هدف اولیه‌ این مطالعه، بررسی تاحدودی جامع از مقبولیت موسیقی‌درمانی برای کودکان مدرسه‌ای مبتلا به اوتیسم بود. معمولاً کاربرد ابزارهای توان‌بخشی شناختی و هیجانی از دیدگاه افرادی که با آن چالش می‌کنند، متفاوت است. نتایج پژوهش نشان داد که در مورد کارا بودن درمان، درمانگر بیش از سایر منابع، درمان را مؤثر می‌دانست. صحبت‌های او در مورد کارآیی درمان کوتاه و قطعی بود. بعد از آن مادران نسبت به درمان ابراز رضایتمندی داشتند، هرچند آن را همیشه در اولویت اول نمی‌‌دانستند و نگران نیازهای دیگر کودک بودند. مورد دیگری که قابل توجه بود، اینکه مادران در همه جنبه‌ها تغییرات مثبت را گزارش نکردند. 
به‌طور مثال، مادر شرکت‌کننده ج پیشرفتی در مهارت‌های اجتماعی، کلامی، نظریه ذهن و رفتارهای کلیشه‌ای کودک مشاهده نکرد. این نکته‌سنجی و دیدگاه‌های نقادانه مادر نسبت به فرزندنش می‌تواند ناشی از میل او به پیشرفت کودک و رویکرد کمال‌گرایانه او باشد. به این ترتیب، دیدگاه مادر درباره پیشرفت عملکرد کودک در بافت واقعی زندگی او دقیق و نکته‌سنجانه است، اما با وجود این، ممکن است با نگرش‌های منفی همراه شود که بازنمایی‌کننده تمرکز بر نقایص و توجه کمتر به پیشرفت‌ها باشد. 
سوگیری منفی در این پژوهش، زمانی تأکید می‌شود که بین نتایج حاصل از پرسش‌نامه و دیدگاه مادر تفاوت وجود داشته باشد. این در حالی است که در مواردی بین نتایج پرسش‌نامه و مشاهدات همگرایی وجود ندارد. اگر در یک تصویر واحد به نتایج بنگریم، متوجه عدم تطابق دیدگاه‌ها به پیشرفت کودک خواهیم شد. این عدم تطابق می‌تواند معانی مختلفی داشته باشد.
بیشترین همگرایی در نتایج این پژوهش، مربوط به مهارت‌های حرکتی، کلامی و تنظیم هیجان مانند کاهش اضطراب و افزایش اعتماد به نفس بود. این یافته‌ها با یافته‌های پژوهش‌هایی که از ابزارهای دیگر مانند تصویربرداری مغزی [12] برای مطالعه تغییراتی را که موسیقی‌درمانی بر عملکرد مغزی کودکان مبتلا به اوتیسم بر جای می‌گذارد، هم‌راستا است. 
کیم و همکاران [13] در مطالعه مروری بر روی سیصد شرکت‌کننده نشان دادند پاسخ‌دهی هیجانی، انگیزشی و بین شخصی کودکان مبتلا به اوتیسم به کمک موسیقی‌درمانی بهبود یافت. یافته‌های این پژوهش، کاملاً در راستای پژوهش‌هایی است که کیم و همکارانش مطالعه کردند. موسیقی‌درمانی، اضطراب کودکان را کاهش داده بود و مشارکت آنها با موسیقی درمانگر و دستیار او افزایش یافت. 
دویر و همکاران [14] نشان دادند که موسیقی‌درمانی برای هماهنگ‌سازی رفتارها و حرکات کودکان مبتلا به اوتیسم مؤثر است. در این پژوهش نیز نشان داده شد که عملکرد حرکتی بهبود یافته بود. نکته‌ای که یافته‌های پژوهش به ما می‌آموزد این است که حرکات ارادی کودکان با موسیقی هماهنگ می‌شود، اما رفتارهای غیر‌ارادی مانند حرکات کلیشه‌ای تغییری پیدا نمی‌کند. این تمایز به دلیل جدا بودن مرکز کنترل مغز برای رفتارهای ارادی و غیر‌ارادی است. 
لاسگاس و همکاران [4] در پژوهشی مروری به پژوهش‌هایی پرداختند که دیدگاه پزشک و والدین را در مورد پیشرفت کودکان مبتلا به اوتیسم پس از موسیقی‌درمانی جویا شدند. هر دو گروه تأیید کردند که موسیقی‌درمانی باعث بهبود عملکرد اجتماعی این کودکان می‌شود. این یافته‌ها در راستای خود گزارشی مادران در پژوهش حاضر هستند. در هر دو پژوهش، مادران و درمانگران بهتر شدن عملکرد اجتماعی و هیجانی را گزارش کرده‌اند. در راستای یافته‌های این پژوهش، شی و همکاران [15] در متاآنالیزی نشان دادند که مهارت‌های کلامی، خلق‌و‌خو و عملکرد اجتماعی این کودکان تحت تأثیر موسیقی‌درمانی بهبود یافت.
یافته‌ای که بیش از هر چیز می‌توان نسبت به آن اطمینان داشت، پذیرش درمان توسط کودکان و همچنین رضایت مادران از درمان است. پذیرش کودکان هم در مشاهده‌ جلسات به خوبی به چشم می‌خورد و هم در مصاحبه مادران به آن تصریح شد. رضایت مادران نیز نه تنها توسط هر چهار مادر تصریح شد، بلکه در ارزیابی‌های آنان از اثرگذاری درمان قابل مشاهده بود. مادران اثرگذاری درمان را در جنبه‌های مختلف اجتماعی، شناختی، هیجانی و حرکتی تأیید کردند. 
پذیرش و رضایت نسبت به موسیقی‌درمانی برای مبتلایان به اوتیسم در پژوهش‌های پیشین نیز تأیید شده است. در یک پژوهش که روی 22 نوجوان و جوان مبتلا به اوتیسم انجام شد، آزمودنی‌ها موسیقی‌درمانی را جذاب، لذت‌بخش و مفید ارزیابی کرده و بیشتر قریب به اتفاق گفته بودند که طی برنامه که به صورت گروهی اجرا شده بود، روابط دوستی هم برقرار کرده‌اند [16].
در طرح آزمایشی TIME-A که پیش‌تر به آن اشاره شد، نویسندگان اظهار داشتند که اگرچه پژوهش با هدف ارزیابی نگرش کودکان و والدین انجام نشد، اما به نظر می‌رسید که درمان هم از سوی کودکان و هم والدین به خوبی پذیرش گرفته است [6]. در پژوهش دیگری، تعامل‌های موجود در فرایند موسیقی‌درمانیِ بداهه با استفاده از آنالیز رفتاری با بازی درمانی مقایسه شد. در این پژوهش، گروه موسیقی‌درمانی تجربه‌ لذت بیشتر، تجربیات احساسی هم‌زمان (با درمانگر) بیشتر و شروع تعامل بیشتری را نسبت به بازی درمانی نشان دادند [13]. نتایج برآمده از این پژوهش نیز اولین شواهد را در خصوص پذیرش و رضایت از موسیقی‌درمانی در فضای فرهنگی ایران فراهم می‌کنند. 
در رابطه با اثرات درمان، اگرچه طیف وسیعی از اثرات در مصاحبه‌ها مطرح شد و در جلسات نیز قابل مشاهده بود، اما میزان هماهنگی شواهد در برخی پیامدها بیشتر بود. مشاهده‌ جلسات درمانی هر چهار کودک بهبود چشمگیر در توجه و تمرکز را نشان داد و هر چهار مادر به اتفاق باور داشتند که درمان روی توجه و تمرکز کودک تأثیر چشمگیری داشته است.
تأیید مادران نشانگر افزایش تمرکز حتی در خارج از جلسات درمان است که نمی‌توان آن را حمل بر عادت کردن کودک به جلسات درمان و کاهش اضطراب در جلسه کرد. مهارت‌های اجتماعی در پرسش‌نامه‌ دو کودک تثبیت شد، اما مادران سه کودک آن را تأیید کردند و تعامل بهتر کودک با درمان‌گر نیز در جلسات محسوس بود. کاهش اضطراب، افزایش اعتماد به نفس و بهبود مهارت‌های حرکتی نیز توسط دو مادر تأیید شد، موضوعی که از سوی یکی از آن‌ها مهم‌ترین پیامد درمان تلقی شد. 
در‌نهایت، موضوعی که به نظر می‌رسد تحت‌تأثیر درمان قرار نگرفته است، رفتارهای تکراری یا کلیشه‌ای بود. اگرچه مشاهدات جلسات در برخی موارد حاکی از کاهش این رفتار‌ها بود، اما تصریح مادران به عدم تغییر (به‌خصوص در پیامدی این چنین عینی) می‌تواند شاهد این موضوع باشد که علت کاهش رفتارهای تکراری، کاهش اضطراب کودک در جلسات باشد، به ویژه با توجه به اینکه رابطه‌ مستقیم اضطراب و میزان رفتارهای تکراری در مشاهدات محسوس بود. 
افزایش تماس چشمی که در جلسات مشاهده می‌شد نیز شاید ناشی از همین موضوع باشد. در مجموع، شاید بتوان این احتمال را مطرح کرد که در جایی که هدف اساسی کاهش رفتارهای تکراری باشد، موسیقی‌درمانی بهبود رضایت‌بخشی ایجاد نخواهد کرد. اگرچه شاید این موضوع در پیگیری‌های طولانی مدت‌تر یا با آزمایشات طولانی‌تر یا حتی با اصلاح این آزمایشات (مثلاً اضافه کردن تمرین‌های خانگی) تغییر کنند. 
نتیجه‌گیری
بررسی شواهد از منابع مختلف، شکاف‌ قابل‌توجهی در نظریه‌ی ذهن نشان داد، در حالی که هیچ‌کدام از مادران مستقیماً بهبود نظریه ذهن را تأیید نکردند، ارزیابی آن با استفاده از مقیاس‌ نظریه‌ ذهن اثر بالینی معنادار را در سه مورد تأیید کرد. این موضوع احتمالاً بیش از آنکه شواهد اثربخشی را مورد تردید قرار دهد، ناشی از دشوار بودن تشخیص چنین موضوعی توسط مادران است. 
تشخیص اینکه کودک چقدر در ذهن خود دیدگاه‌ دیگران را درک می‌کند و اینکه آیا از زمان پیش‌آزمون این میزان تغییر کرده است، برای مادران کار آسانی نیست. دشواری تشخیص بهبود توسط والدین می‌تواند در رضایت آن‌ها و ادامه‌ درمان با اهمیت باشد، به‌خصوص در رویکردهایی که اساساً متمرکز بر این سازه هستند. در فضای بالینی، شاید آموزش والدین برای درک بهتر تغییرات در کودک (مثلاً آموزش اینکه چگونه می‌توان از طریق داستان‌ها، سناریوها یا در فعالیت‌های روزمره فهمید که کودک دیدگاه دیگران را بهتر درک می‌کند) بتواند در این مورد کارساز باشد و آن‌ها را برای ادامه‌ درمان دلگرم کند. 
در خصوص چالش‌های فرایند موسیقی‌درمانی، مشاهدات حاکی از آن بود که شروع جلسات درمان معمولاً با اضطراب و عدم تمرکز نسبی همراه است که به مرور کاهش می‌یابد و شاید بتوان آن را بخشی از روند شروع درمان در نظر گرفت و به نظر می‌رسد که والدین باید نسبت به این موضوع آگاه شوند تا ناامیدی زودهنگام از درمان به ختم آن منجر نشود. برای درمانگران نیز این بخش از دوره درمان احتمالاً از اهمیت ویژه‌ای برخوردار باشد، چرا‌که در آن رابطه‌ درمانی شکل می‌گیرد، رابطه‌ای که یکی از عوامل تعیین‌کننده‌ پیامدهای درمانی است. 
در بخشی از طرح پژوهشی TIME-A، کیفیت رابطه درمانی در 48 آزمودنی سنجیده شد تا اثر تعدیل‌کننده‌ آن در موسیقی‌درمانی بررسی شود. نتایج نشان داد که وقتی درمانگر می‌تواند خود را با حالت هیجانی و موسیقیایی کودک تطبیق دهد و رابطه‌ درمانی بهتری را برقرار می‌کند، درمان اثربخشی بهتری دارد [17]. 
پژوهش‌های آینده می‌توانند در کنار بررسی‌های اثربخشی مقایسه‌ای، میزان پذیرش و رضایت از موسیقی‌درمانی را نیز با سایر درمان‌های رایج مقایسه کنند. اگر میزان پذیرش این رویکرد توسط کودکان و والدین، تفاوت قابل‌توجهی با سایر رویکردها داشته باشد، می‌تواند یک گزینه‌ تأثیرگذار درمانی، به‌خصوص برای افرادی باشد که با دریافت سایر درمان‌ها مشکل داشته‌اند. نتایج به‌دست‌آمده در این پژوهش، اگر در پژوهش‌های آینده با امکان تعمیم بالاتر تثبیت شوند، اشارات مهمی را در خصوص درمان مبتلایان به اوتیسم خواهد داشت. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
برای مادران شرکت‌کننده‌ها در مورد اهداف پژوهش توضیح داده شد. به آن‌ها اطمینان داده شد که هر زمان که مایل بودند، می‌توانستند فرایند پژوهش را ترک کنند. به علاوه، در مورد ضبط کلاس‌ها با شرط محرمانه ماندن اطلاعات آن‌ها رضایت گرفته شد. این پژوهش با کد اخلاق دانشگاه علوم پزشکی دانشگاه ایران با شماره IR.IUMS.REC.1398.193 اجرا شد. 

حامی مالی
این پژوهش از پایان‌نامه ارشد وحید برفی، دانش‌آموخته رشته روان‌شناسی بالینی دانشگاه تهران برگرفته شده است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از آموزشگاه موسیقی‌درمانی مهرآیین به‌ویژه ریاست آن یاشار خدایی که خود زحمت درمان را بر عهده داشتند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Oberman LM, Kaufmann WE. Autism spectrum disorder versus autism spectrum disorders: Terminology, concepts, and clinical practice. Frontiers in Psychiatry. 2020; 11:484. [DOI:10.3389/fpsyt.2020.00484] [PMID] [PMCID]
2. Katz L, Nayar K, Garagozzo A, Schieszler-Ockrassa C, Paxton J. Changes in autism nosology: The social impact of the removal of Asperger’s disorder from the diagnostic and statistical manual for mental disorders, Fifth Edition (DSM-5). Journal of Autism and Developmental Disorders. 2020; 50(9):3358-66. [DOI:10.1007/s10803-019-04233-4] [PMID]
3. Sharda M, Tuerk C, Chowdhury R, Jamey K, Foster N, Custo-Blanch M, et al. Music improves social communication and auditory-motor connectivity in children with autism. Translational Psychiatry. 2018; 8(1):231. [DOI:10.1038/s41398-018-0287-3] [PMID] [PMCID]
4. LaGasse AB. Social outcomes in children with autism spectrum disorder: A review of music therapy outcomes. Patient Related Outcome Measures. 2017; 8:23-32. [DOI:10.2147/PROM.S106267] [PMID] [PMCID]
5. Broder-Fingert S, Feinberg E, Silverstein M. Music therapy for children with autism spectrum disorder. JAMA. 2017; 318(6):523-4. [DOI:10.1001/jama.2017.9477] [PMID]
6. Bieleninik L, Geretsegger M, Mössler K, Assmus J, Thompson G, Gattino G, et al. Effects of improvisational music therapy vs enhanced standard care on symptom severity among children with autism spectrum disorder: The TIME-A randomized clinical trial. JAMA. 2017; 318(6):525-35. [DOI:10.1001/jama.2017.9478] [PMID] [PMCID]
7. Ghasemtabar SN, Hosseini M, Fayyaz I, Arab S, Naghashian H, Poudineh Z. Music therapy: An effective approach in improving social skills of children with autism. Advanced Biomedical Research. 2015; 4:157. [DOI:10.4103/2277-9175.161584] [PMID] [PMCID]
8. Imankhah F, Khanzadeh AAH, Hasirchaman A. The effectiveness of combined music therapy and physical activity on motor coordination in children with autism. Iranian Rehabilitation Journal. 2018; 16(4):405-12. [DOI:10.32598/irj.16.4.405]
9. Yousefi F, Khayer M. [A study on the reliability and the validity of the matson evaluation of social skills with youngstres (MESSY) and sex differences in social skills of high school students in Shiraz, Iran (Persian)]. Journal of Social Sciences and Humanities of Shiraz University. 2002; 18(2):147-58. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=19674
10. Ghamarani A, Alborzi S, Khayer M. [Validity and reliability of the theory of mind test (ToM test) for use in Iran (Persian)]. Journal Of Psychology. 2006; 10(2):181-99. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=58433
11. Eisen SV, Ranganathan G, Seal P, Spiro A 3rd. Measuring clinically meaningful change following mental health treatment. The Journal of Behavioral Health Services & Research. 2007; 34(3):272-89. [PMID]
12. Freitas CP. Neuroimaging studies on familiarity of music in children with autism spectrum disorder [PhD dissertation]. Toronto: University of Toronto; 2020. https://tspace.library.utoronto.ca/handle/1807/100895
13. Kim J, Wigram T, Gold C. Emotional, motivational and interpersonal responsiveness of children with autism in improvisational music therapy. Autism. 2009; 13(4):389-409. [DOI:10.1177/1362361309105660] [PMID]
14. Dvir T, Lotan N, Viderman R, Elefant C. The body communicates: Movement synchrony during music therapy with children diagnosed with ASD. The Arts in Psychotherapy. 2020; 69:101658. [DOI:10.1016/j.aip.2020.101658]
15. Shi ZM, Lin GH, Xie Q. Effects of music therapy on mood, language, behavior, and social skills in children with autism: A meta-analysis. Chinese Nursing Research. 2016; 3(3):137-41. [DOI:10.1016/j.cnre.2016.06.018]
16. Hillier A, Greher G, Poto N, Dougherty M. Positive outcomes following participation in a music intervention for adolescents and young adults on the autism spectrum. Psychology of Music. 2011; 40(2):201-15. [DOI:10.1177/0305735610386837]
17. Mössler K, Gold C, Aßmus J, Schumacher K, Calvet C, Reimer S, et al. The Therapeutic Relationship as Predictor of Change in Music Therapy with Young Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2019; 49(7):2795-809. [PMID]