Joints Hypermobility and Sports Injury: Review Paper

Introduction
In the simplest sense, detailed general hypermobility means that one can move some, or all, of oneself more than others. This concept is generally referred to as general joint hypermobility or general joint relaxation. The titles mentioned in various sources are mainly synonymous with increasing the abnormal range of motion of the limb, and this phenomenon is mentioned in some sources as an inherited feature of the joints. In some sources and kinesiopathological models, joint hypermobility is expressed as a tissue adaptation of the body with injury. 
In these models, with a comprehensive definition, hypermobility refers to three basic concepts: increasing the range of physiological and voluntary movement in the joints and increasing accessory and involuntary movements in the joints (sub-movement). The third concept means that over time, the motor modifiers of the musculoskeletal system (repetitive movements and continuous directions) combined to create tissue adaptations with stress and pain can reduce the mechanical causes of pain by maintaining the precision of movement. The result of this adaptation is the development of the relative stiffness of the tissue flexibility because, in these conditions, the limb or joint chooses the path of motion that has the least resistance to motion. Theoretically, hypermobility is an involuntary and secondary movement (second concept) rather than a voluntary and physiological movement.
Different sources have classified and addressed hypermobility into two general categories: first, hypermobility originates in race, genetics, age, and sex (such as Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and childhood joint hypermobility). The second category, acquired hypermobility, means increased joint mobility due to increased range of motion around the joint or increased accessory movements in the joint (such as improved joint mobility due to repetitive activities such as exercise).
Joint hypermobility is considered one of the tissue adaptations of the skeletal-neuromuscular system of the body with exercise. This study aimed to investigate the relationship between joint hypermobility and injury in movement. 
Materials and Methods
To conduct the present review, the search history was searched through electronic search engines over the past two decades (2000 to 2020) in the PubMed and Google Scholar databases. The keywords “Hypermobility Joint” and “Hypermobility joint instability,” “Sport,” and “Sports” were used to search, along with related synonyms. Also, for searching Persian articles from the Magiran, the Scientific Information Database (SID) and the IranDoc, the IranMedex and the Medlin in PubMed and Google Scholar, searches are performed using terms such as the English language of the articles, the original full-text articles, the removal of review articles, and the consideration of human studies, and at different stages, the keywords are included. It was used with the relevant synonyms to perform a systematic search.
Results
Part 1- The rate of joint hypermobility among athletes
Findings showed that nine studies had examined the extent and severity of joint hypermobility among different sports. In these studies, 17 sports were measured and categorized as hypermobility, including (football, hockey, ballerina, rugby, netball, running, swimming, tennis, squash, cycling, riding, baseball, handball, volleyball, wrestling, and water sports (e.g., mountaineering and rowing). In this research, obtaining a score of 4 and below on the Beaton-Horan scale is considered moderate to low hypermobility.
Part 2- Non-harmful joint hypermobility in exercise
In a cohort study of male and female rugby, netball, and ballet athletes, Ras Armstrong et al. reported that 93% of female ballerinas had hypermobility and believed that the presence of hypermobility, especially in the lumbar joint of female ballerinas, was not harmful. It is necessary compared to other disciplines studied. 
In a case study of 162 male and female athletes, Alexander et al. showed that ballerinas and gymnasts need to be more active in the hip joint after walking and running. In a cohort and futures study, Les Lee et al. did not report lower hypermobility (1 to 2) for footballers as a risk factor for injury. 
In his cross-sectional survey on the gymnasts of the Qatar national team, Bojan et al. did not find any significant relationship between 5 to 9 degrees of hypermobility of the joints and the amount of damage in the gymnasts of the Qatar national team. Cassi et al., in a prospective study of rugby league athletes 1 and 2, while obtaining an average of 1.6 for joint hypermobility in these athletes, believe that this amount of hypermobility for rugby players can not be harmful.
Part 3- Hypermobility of joints in sports:
Among the studies conducted in the present study, eight have examined the harms and injuries of joint hypermobility for athletes. In almost all of these studies, joint hypermobility is associated with its severity and the type of exercise.
Dissection
Considering the numerous reports on the degree of joint hypermobility and its various effects on joint-skeletal injuries in athletes of different sports, it seems that joint hypermobility is not an independent risk factor for all sports injuries. Instead, to determine the harms of joint hypermobility on athletes, one must consider the methods of measuring the extent of hypermobility and the sex of athletes. Also, their nationality, race, type of joint, and type of exercise must be considered.
Given these conditions, joint hypermobility at an optimal level below 5 on the Beaton-Horan scale does not cause harm to athletes as long as it is not associated with weakness or lack of musculoskeletal strength. According to this conclusion, above-average joint hypermobility (scores 5 to 9 - especially for impact sports - can be considered a risk factor for injury. It also seems that the relationship between injury and hypermobility and exercise is not one-way but two-way.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a meta-analysis without human or animal samples and there are no ethical considerations in this research.

Funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interes

مقدمه 
هایپرموبیلیتی عمومی مفصلدر بیان ساده ‌به‌ این‌ معناست‌ که‌ فردی بتواند برخی ‌و ‌یا ‌تمام ‌مفاصل ‌خود را ‌بیش‌از‌‌ سایر افراد ‌حرکت‌ دهد [1]. این وضعیت در بین افراد عادی و ورزشکاران در اندازه‌های‌های مختلف، بسیار شایع است. عواملی مثل جنسیت، نژاد، سن و ژنتیک و سابقه خانوادگی مؤثر است. شانس ابتلا در زنان نسبت به مردان هم سن، بیشتر است که دلیل آن می‌تواند و ضعیت هورمونی در بدن زنان باشد [2]. همچنین این وضعیت در کودکان و نوجوانان، بدون آنکه نیازی به مراقبت پزشکی وجود داشته باشند، شایع‌تر است [3 ،1]. آمار افراد دارای هایپرموبیلیتی در جمعیت نژاد آسیایی و آفریقایی، از جمله سندروم هایپرموبیلیتی ژنتیکی اهلور/دانلوس، ‌بیشتر گزارش شده است [5 ،4]. هایپرموبیلیتی مفصلی تحت عنوان هایپرموبیلیتی عمومی مفصل و یا شلی عمومی مفاصل مطرح است. عناوین مذکور در منابع مختلف تا حدود زیادی مترادف هم و به مفهوم افزایش دامنه حرکتی غیر طبیعی اندام است. این پدیده در بعضی از منابع به‌عنوان یک ویژگی ارثی برای مفاصل عنوان می‌شود [4 ،2]. در برخی منابع و مدل‌های کینزیوپاتولوژیک، هایپرموبیلیتی مفصلی به‌عنوان یک سازگاری (تطابق) بافتی بدن در مواجهه با آسیب‌دیدگی بیان شده است. در این مدل‌ها، هایپرموبیلیتی با یک تعریف جامع به سه مفهوم اساسی اشاره دارد که یکی افزایش دامنه حرکتی فیزیولوژیک و ارادی در مفاصل و دیگری افزایش حرکات فرعی (اکسسوری) و غیر ارادی در مفاصل و مفهوم سوم به این معنی است که با گذشت زمان، تغییردهنده‌های حرکتی سیستم اسکلتی-عضلانی (حرکات تکراری و راستاهای ممتد) برای ایجاد تطابقات بافتی در مواجهه با استرس و درد با هم ترکیب می‌شود تا بتوانند با حفظ دقت حرکت، علت‌های مکانیکی درد را کاهش دهند. نتیجه این تطابق، توسعه سفتی نسبی وضعیت انعطاف‌پذیری بافت است، زیرا در این شرایط عضو یا مفصل مسیری از حرکت را انتخاب می‌کند که کمترین مقاومت در برابر حرکت را دارد [6]. از نظر تئوری، هایپرموبیلیتی یک حرکت غیر ارادی و فرعی (مفهوم دوم) است تا یک حرکت ارادی و فیزیولوژیک [6]. 
 منابع مختلف هایپرموبیلیتی را به دو دسته کلی طبقه‌بندی می‌کند. دسته اول: هایپرموبیلیتی که منشاء آن‌ها  نژاد، ژنتیک، سن و جنس است (نظیر هایپرموبیلیتی ژنتیکی اهلور/دانلوس و هایپرموبیلیتی مفصلی دوران کودکی). دسته دوم: هایپرموبیلیتی اکتسابی به مفهوم افزایش تحرک‌پذیری مفصل به علت افزایش دامنه حرکتی پیرامون مفصل یا  افزایش حرکات اکسسوری در مفصل (نظیر افزایش تحرک‌پذیری مفاصل بر اثر حرکات تکراری مثل ورزش). همچنین با رویکرد دیگر، با توجه به شرایط و میزان بروز هایپرموبیلیتی مفصلی، می‌توان آن را به دو وضعیت خوش خیم یا هایپرموبیلیتی عمومی مفصل که یک مشکل بالینی نیست و دیگری سندروم هایپرموبیلیتی مفصلی که یک مشکل بالینی است، طبقه‌بندی کرد [6, 7, 8, 9 ,4 ,3 ,1]. اساس تقسیم‌بندی اخیر، کسب نمره یا امتیاز در معیارهای استاندارد ارائه شده به همراه ملاک‌‌های اصلی و فرعی است که در جدول شماره 1 بیان شده است [1 ،4].

یکی از معیارهای تشخیص، شاخص بیتون-هوران است که مجموعا شامل صفر تا 9 امتیاز است (تصویر شماره 1).

در این شاخص فردی که دارای امتیاز صفر است کمترین موبیلیتی و فردی که دارای امتیاز 9 است دارای بالاترین موبیلتی در مفاصل خود است. از دیگر معیارهای تشخیص شدت هایپرموبیلیتی در مفاصل، پرسشنامه استاندارد شده 5 قسمتی است که نحوه امتیاز دهی آن همانند شاخص بیتون است با این تفاوت که در این روش، نحوه به‌دست آوردن امتیاز، توصیفی و کیفی است. طبق نظر سهرمن برای اطلاق سندروم هایپرموبیلیتی، داشتن درد در مفصل به مدت طولانی، حرکت غیر دقیق و تسکین درد پس از اصلاح علائم، ملاک است (جدول شماره 2).

در مطالعات انجام شده، دو واژه هایپرلاکسیتی و هایپرموبیلیتی بیشتر به‌صورت مترادف به کار رفته است. با این تفاوت که هایپرلاکسیتی بیشتر برای مفاصل زانو و شانه اشاره دارد و دلیل هایپرلاکسیتی را وجود پیچیدگی رباطی و تغییر ساختار مفصل عنوان کرده‌اند. در همه مطالعات بررسی شده، برای اندازه‌گیری هایپرموبیلیتی کل مفاصل، این دو مفصل را هم در ردیف سایر مفاصل و با مقیاس واحد بیتون-هوران ارزیابی کرده‌اند [10]. در برخی از مطالعاتی که بر روی افراد و ورزشکاران انجام شده است، هاﯾﭙﺮﻣﻮﺑﯿﻠﯿﺘﯽ عمومی مفصلی را ﺍﺯ ﺟﻤﻠﻪ ﻋﻮﺍﻣﻞ ﻣﻄﺮﺡ ﺩﺭ ﺑﺮﻭﺯ ﺑﯽ‌ﺛﺒﺎﺗﯽ ﻣﻔﺼﻠﯽ ﻭ ﺩﺭ ﻧﺘﯿﺠﻪ عامل خطر برای ایجاد آسیب‌های اسکلتی-عضلانی ذکر کرده‌اند [11, 12]، در حالی‌که بعضی از تحقیقات، هایپرموبیلیتی مفصلی را به‌عنوان یک مزیت برای انجام ورزش و عاملی برای افزایش انعطاف‌پذیری و آمادگی جسمانی فرد می‌دانند [10]. متأسفانه، در مورد ورزشکاران (به‌ویژه ورزشکاران حرفه‌ای) این سؤالات بی‌پاسخ مانده است که اولاً: میزان هایپرموبیلتی مفصلی در بین ورزشکاران رشته‌های مختلف چقدر است؟ ثانیاً: آیا هایپرموبیلیتی مفصلی ذاتاً برای یک ورزشکار آسیب‌زا هست یا نه ؟ یا اینکه شرایط و معیارهایی برای آسیب‌زا بودن و نبودن آن وجود دارد؟ 
مطالعه حاضر درصدد آن است تا با مرور تحقیقات انجام شده در دو دهه اخیر در مورد هایپرموبیلیتی عمومی مفاصل ورزشکاران رشته‌های مختلف ورزشی، رابطه آن‌ها را بررسی کند و به سؤالات فوق پاسخ روشن بدهد.
مواد و روش‌ها
برای انجام تحقیق مروری حاضر، جست‌وجوی پیشینه تحقیق از طریق موتورهای جستجوگر الکترونیک در دو دهه گذشته (از سال 2000 تا 2020) در پایگاه اطلاعاتی پاب‌مد و گوگل اسکالر انجام شد. برای جست‌وجو از واژه‌های کلیدی «هایپرموبیلیتی مفصل»، «هایپرموبیلیتی»، «بی ثباطی مفصلی»، «ورزش»، «ورزش‌ها» به همراه مترادف‌های مرتبط استفاده شد. همچنین برای جست‌وجوی مقالات فارسی از پایگاه مجلات کشور، پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، پایگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران، بانک اطلاعات مقالات علوم پزشکی ایران و کتابخانه پزشکی ایران استفاده شد. در پایگاه پاب‌مد و گوگل اسکالر جست‌وجوها با اعمال محدوده‌‌هایی نظیر زبان انگلیسی مقالات، مقالات اصلی تمام متن، حذف مقالات مروری انجام شده و مد نظر قرار دادن مطالعات انسانی بوده و در مراحل مختلف، کلید واژه‌ها همراه با مترادف‌های مربوطه برای انجام یک جست‌وجوی نظام‌مند استفاده شد (جدول شماره 3).

انتخاب مقاله
در مرحله بررسی و انتخاب مقالات، از بین کل مقالات موجود در پایگاه‌های مختلف اعم از مقالات تمام متن، عناوین و چکیده‌ها، پس از حذف مقالات تکراری در مرحله اول: بر اساس معیار ورود به پژوهش، تعداد 168 مقاله تمام متن که حاوی اطلاعاتی در مورد ارتباط بین هایپرموبیلیتی مفاصل و ورزش بود، انتخاب شد (تصویر شماره 2).

در مرحله دوم: بر اساس معیارهای خروج از پژوهش، تعداد 19 مقاله انتخاب شد.
 معیارهای ورود مقالات به پژوهش به شرح زیر بود:
1. مقالات باید به زبان فارسی یا انگلیسی باشد.
2. مقالات باید مربوط به دو دهه گذشته باشد.
3. مقالات تمام متن بوده و مربوط به ورزشکاران باشد.
4. مطالعاتی که بر روی نمونه‌های انسانی زنده انجام شده‌اند.
معیار‌های خروج مقالات از پژوهش به شرح زیر بود:
1. مقالاتی که در عنوان آن‌ها از واژه سندروم یا بیماری استفاده شده بود.
2 . مقالات مروری مرتبط که انجام شده بود.
داده‌های مقالات با استفاده از سه فرم استاندارد شده (یک فرم برای منابعی که به میزان و شدت هایپرموبیلیتی مفصلی در بین ورزشکاران حرفه‌ای پرداخته‌اند، فرم دوم برای منابعی که معتقد بودند هایپرموبیلیتی مفصلی برای ورزشکاران مفید و ضروری است و فرم سوم برای منابعی که معتقد بودند هایپرموبیلیتی مفصلی برای ورزشکاران آسیب‌زا و مضر است، استخراج شد که شامل این موارد می‌باشد:  اطلاعات مقاله (نویسندگان، سال، ملیت)،  اطلاعات مربوط به جمعیت مطالعه شده ( تعداد، جنسیت)، رشته ورزشی شرکت‌کنندگان، نوع تعریف تحقیق از موضوع هایپرموبیلیتی مفصلی و نتایج به دست آمده (جداول شماره 4، 5، 6).

یافته‌ها
بخش اول: میزان هایپرموبیلتی مفصلی در بین ورزشکاران 
یافته‌های تحقیق نشان داد نُه مطالعه به میزان و شدت هایپرموبیلیتی مفصلی در بین رشته‌های مختلف ورزشی پرداخته‌اند. در این مطالعات به اندازه‌گیری و دسته‌بندی هایپرموبیلیتی مفصلی 17 رشته ورزشی شامل ( فوتبال، هاکی، بالرین، راگبی، نتبال، دو، شنا، تنیس، اسکواش، دوچرخه، سواری، بیسبال، هندبال، والیبال، کشتی، ورزش‌های آبی، کوهنوردی و قایقرانی) پرداخته شده است [16, 17, 18, 19, 20, 21 ,7 ,3 ,1]. در این تحقیقات کسب نمره 4 و به پایین در مقیاس بیتون-هوران به‌عنوان هایپرموبیلیتی متوسط به پایین درنظر گرفته شده است (جدول شماره 4).

سه مطالعه ( مورد-شاهدی، توصیفی-مقطعی و آینده‌نگر) توسط کیم و همکاران [8]، جوزف و همکاران [12] و لس لی [20] و همکاران به هایپرموبیلیتی مفصلی رشته فوتبال پرداخته است. در این سه مطالعات، هایپرموبیلیتی مفصلی کمتر از نمره 4 در مقیاس بیتون-هوران برای رشته فوتبال به ترتیب 79/9، 75 و 71/10 درصد گزارش شده است (جدول شماره 4). در بین مقالات بررسی شده، سه مطالعه (توصیفی-مقطعی و کوهرت-آینده‌نگر) توسط جوزف و همکاران [12]، کاسی و همکاران [15] و استیوات و همکاران [18] به هایپرموبیلیتی مفصلی رشته راگبی پرداخته‌اند. در این سه مطالعه، هایپرموبیلیتی مفصلی کمتر از 4 درجه در مقیاس بیتون-هوران برای رشته راگبی به ترتیب 88، 71/42 و 92 درصد گزارش شده است. در بین مقالات، یک مقاله کوهورت توسط مارلنا و همکاران [6]، میزان هایپرموبیلیتی متوسط را برای بالرین‌ها 94 درصد عنوان کرده است. دو مطالعه مقطعی-توصیفی توسط جان و همکاران و صارمی و همکاران میزان هایپرموبیلیتی متوسط به پایین را برای ورزشکاران بیسبال به ترتیب 88 و 63/3 درصد بیان کرده‌اند [19 ،1]. در مطالعه توصیفی-مقطعی جوزف و همکاران، میزان هایپرموبیلیتی 4 و پایین‌تر برای رشته‌ای ورزشی شنا، دو، تنیس، اسکواش و دوچرخه‌سواری به ترتیب 0، 58/2، 75، 100 و 60 درصد گزارش شده است و در این مطالعه تعداد ورزشکاران رشته شنا و اسکواش یک نفر بود [17]. در مطالعه توصیفی-مقطعی صارمی و همکاران، میزان هایپرموبیلیتی 4 و پایین‌تر برای رشته‌های ورزشی بسکتبال، هندبال، والیبال، تنیس، کشتی، ورزش‌های آبی، کوهنوردی و قایقرانی، روی‌هم رفته، 63/3 درصد  گزارش شده است (جدول شماره 4) [19].
بخش دوم: آسیب‌زا نبودن هایپرموبیلیتی مفاصل در ورزش
راس‌آرمسترانگ و همکاران [22] در یک تحقیق کوهورت بر روی ورزشکاران رشته راگبی، نتبال و بالرین‌ زن و مرد، مقدار هایپرموبیلیتی بالرین‌های زن را 93 درصد گزارش کردند و معتقدند وجود هایپرموبیلیتی به‌ویژه در مفصل کمر بالرین‌های زن مضر نبود، بلکه نسبت به رشته‌های دیگر موردمطالعه، لازم و ضروری است. الکساندر و همکاران [23] در یک مطالعه مورد-شاهدی که بر روی 162 ورزشکار زن و مرد انجام داده ‌است  اعلام می‌کند بالرین‌ها و ژیمناستیک کاران، پس از ورزشکاران رشته پیاده‌روی و دوومیدانی نیاز به بیش تحرکی بیش از حد در مفصل ران(هیپ) دارند. لس لی و همکاران [21] در یک مطالعه کوهورت و آیند‌نگر، هایپرموبیلیتی پایین‌تر (1 تا 2) را برای فوتبالیست‌ها، عامل خطری برای آسیب آن‌ها گزارش نکرده است. بوجان و همکاران [24] در مطالعه مقطعی-تحلیلی خود بر روی ژیمناست‌کاران تیم ملی قطر، هیچ ارتباط معناداری بین مقدار هایپرموبیلیتی 5تا9درجه مفاصل و میزان آسیب در ژیمناستکاران تیم ملی قطر مشاهده نکرده است کاسی و همکاران [18] در مطالعه‌ای آینده‌نگر بر روی ورزشکاران لیگ 1 و 2 راگبی ضمن به‌دست آوردن میانگین 1/6 برای هایپرموبیلیتی مفصلی برای این ورزشکاران، معتقد است این مقدار هایپرموبیلیتی برای راگبیکاران نمی‌تواند آسیب‌زا باشد (جدول شماره 5).

بخش سوم: آسیب‌زایی هایپرموبیلیتی مفاصل در ورزش
در بین مطالعات انجام شده در تحقیق حاضر، هشت مطالعه به مضرات و آسیب‌زا بودن هایپرموبیلیتی مفصلی برای ورزشکاران پرداخته‌اند. تقریباً در تمام این مطالعات، آسیب‌زا بودن هایپرموبیلیتی مفصلی همراه با شدت آن و نوع ورزش مطرح است (جدول شماره 6).

براد تینکل در یک مطالعه مروری با بررسی 400 مقاله که بر روی هایپرموبیلیتی مفصلی و اثرات آن انجام شده بود [25]، با طبقه‌بندی هایپرموبیلیتی به دو نوع با علامت و بدون علامت معتقد است هایپرموبیلیتی مفصلی مطرح در ورزش، همان نوعِ بدون علامت است و در اثر استفاده مکرر (در انواع ورزش‌ها) و تغییرات بیومکانیک اندام‌ها ممکن است بر اثر آسیب‌ ایجاد شود و این نوع هایپرموبیلیتی تبدیل به هایپرموبیلیتی با علامت بشود. گری‌گوری و همکاران [26] با مطالعه آینده‌نگر بر روی 1558 ورزشکار زن فوتبالیست و والیبالیست، با بررسی میزان هایپرموبیلیتی مفاصل زانو،آرنج، انگشتان شصت و کوچک عضو غالب و غیر غالب، رابطه معناداری بین لاکسیتی مفصل زانوی ورزشکاران با میزان آسیب رباط صلیبی قدامی در سمت غالب آن‌ها به دست آورده است. تد سویوشی و همکاران [4] با مطالعه مورد-شاهدی بر روی ورزشکاران زن والیبالیست معتقد است زنان ورزشکار با لاکسیتی زیاد، بیشتر مستعد آسیب رباط صلیبی قدامی هستند. در این مطالعه، رابطه معناداری بین هایپرلاکسیتی مفصل مچ پا و اسپرین مچ پا مشاهده نشده است. تینا و همکاران با مطالعه کوهرت-طولی بر روی 92 شناگر، رابطه معناداری بین هایپرموبیلیتی (5 تا 8 درجه) و آسیب‌های مفصل شانه در حرکت آبداکشن فعال این ورزشکاران یافته است [8]. هلن و همکاران [27] با مطالعه بر روی الگوهای راه رفتن ورزشکاران دارای هایپرموبیلیتی مفصلی، به این نتایج رسید که الگوهای راه رفتن در افراد دارای هایپرموبیلیتی بالای 5، تفاوت معناداری با افراد بدون هایپرموبیلیتی داشتند. در محور پیشانی (فرونتال) افراد دارای هایپرموبیلیتی دارای اوج گشتاور پایین در آبداکشن زانو و ران (هیپ) بودند. در محور سهمی (ساجیتال)، افراد به‌صورت معناداری، دارای اوج گشتاور پایین در خم شدن (فلکشن) زانو و راست‌کننده مفصل ران (اکستنسور هیپ) بودند (جدول شماره 6). سروی و همکاران [28] با مطالعه توصیفی-مقطعی بر روی 101 والیبالیست زن لیگ برتر ایران، رابطه معناداری بین بی‌ثباتی مفصلی بالای 5 و میزان آسیب‌دیدگی‌های زانو و مچ پای آن‌ها یافته است. 
صارمی و همکاران [19] در مطالعه تحلیلی-مقطعی بر روی 118 ورزشکار رشته‌های بسکتبال، هندبال، والیبال، فوتبال، تنیس،کشتی، ورزش‌های آبی، کوهنوردی، ورزش‌های راکتی و قایقرانی، ملاک داشتن هایپرموبیلیتی را کسب نمره 5 و بالاتر از آن عنوان کرده و معتقد است 4/36  ورزشکاران دارای هایپرلاکسیتی بودند. این افراد به‌طور معناداری دارای آسیب‌ها و دردهای مزمن و حاد بودند و اگر آسیب شکستگی را از بین آسیب‌های حاد حذف می‌کردیم، هایپر لاکسیتی و آسیب‌های شانه رابطه معناداری نشان می‌داد. اسمیت [3] و همکاران در تحقیق آینده‌نگر بر روی 620 ورزشکار زن باشگاهی، هایپرموبیلیتی مفصلی را به سه گروه (0 تا 2) بدون هایپرموبیل، ( 3تا4 ) نسبتاً هایپرموبیل و (5 تا 9) هایپرموبیل زیاد تقسیم‌بندی کرد و گزارش می‌کند بیشترین آسیب‌دیدگی‌ها به ترتیب در مفاصل مچ پا (42 درصد)، زانو (27 درصد) و انگشتان (15 درصد) بود. معتقد است 43 درصد از آزمودنی‌ها دارای هایپرموبیلیتی شدید بودند و بالاترین نسبت مصدومان از گروه سوم بودند (جدول شماره 6).
بحث
بررسی مطالعات دو دهه اخیر نشان می‌دهد، متخصصین متعددی به موضوع هایپرموبیلیتی مفصلی در اکثر رشته‌های ورزشی پرداخته‌اند. این مطالعات شامل رشته‌های ورزشی برخوردی-غیر برخوردی، انفرادی-گروهی و توپی-غیر توپی است. در این میان به هایپرموبیلیتی مفصلی ورزشکاران هر دو جنس مرد و زن با سنین مختلف (از 10 تا 27 سال) و در ملیت‌های مختلف پرداخته شده است (جداول شماره 4، 5، 6). گزارش‌های درصدی متفاوت از میزان و شدت شیوع هایپرموبیلیتی مفصلی در بین ورزشکاران مشاهده می‌شود. در کنار این تفاوت‌ها، تعاریف متعددی نیز از هایپرموبیلیتی مفصلی ارائه شده است [22, 23, 24, 25, 26 ,27, 28]. 
با وجود تناقضات مذکور، به نظر می‌رسد نخست: یک اجماع‌نظر کلی در مورد مفهوم هایپرموبیلیتی مفصلی در بین محققان مطرح است، به‌طوری که تقریباً همه آن‌ها ضمن تعریفِ- پر تحرکی و افزایش دامنه حرکتی ارادی و غیرارادی مفصل- به‌عنوان هایپرموبیلیتی یا هایپرلاکسیتی مفصلی آن ‌را به سه بخش هایپرموبیلیتی کم (0 تا 3 درجه)، متوسط (4 تا 5 درجه) و زیاد (5 تا 9 درجه)، تقسیم‌بندی کرده‌ند. البته این تقسیم‌بندی برای افراد بزرگسال است و در کودکان این مقادیر کمتر است.
 اول: معتقد هستند شدت و میزان هایپرموبیلیتی به‌طور کلی در زنان ورزشکار بیشتر از مردان ورزشکار است. 
دوم: میزان هایپرموبیلیتی در ملیت‌های مختلف را متفاوت گزارش کرده‌اند [21 ,16, 17, 18 ,7]. نتایج یافته‌های تحقیق حاضر در مورد شدت و تعریف و شیوع هایپرموبیلیتی در ملیت‌های مختلف با نتایج مطالعات مشابه همخوانی دارد (جدول شماره 4) [10, 11, 12 ,13].
یافته‌های مطالعات اخیر در خصوص آسیب‌زا نبودن و همچنین مضرات هایپرموبیلیتی و ورزش نیز تا حدودی متناقض است. به‌طوری که گری‌گوری و همکاران [26] در مطالعه خود بر روی فوتبالیست‌های زن بدون درنظر گرفتن شدت هایپرموبیلیتی معتقد است افرادی که دارای لاکسیتی بیشتر مفصل زانو هستند، بیشتر دچار آسیب رباط صلیبی قدامی در عضو غالب می‌شوند. در حالی که لس‌لی ‌و همکاران [21] در تحقیق خود بر روی330 فوتبالیست زن، هایپرموبیلیتی مفصلی را عامل خطری برای آسیب رباط صلیبی قدامی فوتبالیست‌ها نمی‌داند و معتقد است هایپرموبیلیتی پایین (0تا2 درجه) برای آن‌ها مضر نیست. این گزارشات متناقض احتمالاً مربوط به دو عامل است که باید درنظر گرفته شود: 1. اینکه باید شدت هایپرموبیلیتی را درنظر گرفت. 2. بروز آسیب در اندام غالب احتمالاً به دلیل ضعف نسبی قدرت در عضلات اندام غالب نسبت به اندام غیر غالب است (ضعف نسبی قدرت در اندام برتر نسبت به اندام غیر برتر، در فوتبالیست‌ها به علت این است که پای غیر برتر در انجام مهارت‌های فوتبال به حالت ستون قرار گرفته و نسبت به پای غیر ستون یا برتر قوی‌تر می‌شود). این ادعا را یافته‌های مطالعه جان و همکاران تأیید می‌کند [1]. وی معتقد است میزان هایپرموبیلیتی مفصلی در بین افرادی که از نظر قدرت ضعیف بودند، بیشتر بود (جدول شماره 4).
تدسویوشیو همکاران [4]، صارمی و همکاران [17] و سروی [28] و همکاران با بررسی ارتباط بین هایپرموبیلیتی و آسیب‌های ورزشی والیبالیست‌ها، هایپرموبیلیتی را عاملی برای آسیب‌ رباط صلیبی قدامی آ‌ن‌ها می‌دانند، در حالی که تدسویوشی [4] و همکاران معتقد است هیچ رابطه معناداری بین هایپرلاکسیتی مفصل مچ پا و اسپرین مچ پا  در والیبالیست‌ها وجود ندارد (جداول شماره 5 و 6). الکساندر و همکاران [22]، بوجان و همکاران [24] و لس‌لی و همکاران[21] وجود هایپرموبیلیتی مفصلی را برای ژیمناست‌ها و بالرین‌ها (حتی به میزان متوسط 1تا5 درجه) مفید می‌داند، در حالی که این مقدار هایپرموبیلیتی در تحقیق صارمی و همکاران [17] برای رشته‌های ورزشی بسکتبال، هندبال، والیبال، فوتبال، کشتی، آسیب‌زا قلمداد می‌شود. برای توجیه این تناقضات نیز به نظر می‌رسد باید دو عاملِ نوع مفصل درگیر و نوعِ ورزش (برخوردی و غیر برخوردی بودن ورزش‌ها) را درنظر گرفت. به این ترتیب که هایپرموبیلیتی همه مفاصل به یک اندازه تحت‌تأثیر ورزش قرار نگرفتند و یا بر ورزش تأثیر نمی‌گذارند، بلکه رابطه هایرموبیلیتی و ورزش به نوع مفصل و اندام بستگی دارد. چنانکه حتی در بعضی از رشته‌های ورزشی مثل شنا، مفاصل خاصی مانند مفصل شانه دچار بی‌ثباتی موضعی می‌شود. در تقابل هایپرموبیلیتی و ورزش، ورزشکاران هایپرموبیل رشته‌های برخوردی بیشتر از ورزشکاران رشته‌های غیر برخوردی دچار آسیب‌دیدگی می‌شوند. 
یافته‌های تحقیقات بوجان و همکاران [24] و استیوات و همکاران [20] نشان داد دوره‌های تمرینی (دفعات تمرین) با مقدار آسیب‌ها، رابطه معناداری داشت. زمانی، ورزشکارانِ هایپرموبیل بیشتر مستعد آسیب می‌شدند که دفعات و پریودهای تمرینی در آن‌ها، در مقایسه با گروه‌های کنترل، بیشتر می‌شود (جداول شماره 4 و 5). این مسئله احتمالاً رابطه دوسویه ورزش و هایپرموبیلیتی مفصلی را تا حدودی توجیه می‌کند. به این معنی که فقط هایپرموبیلیتی مفصلی بر ورزش و آسیب‌های آن تأثیر ندارد، بلکه ورزش و شرایط آن نیز بر میزان بیشتر و کمتر شدن هایپرموبیلیتی تأثیرگذار است به عبارت دیگر، می‌توان گفت رابطه آسیب‌زا بودن هایپرموبیلیتی مفصلی و ورزش تا حدودی دو طرفه است. نتایج برخی مطالعات بالینی این ادعا را تأیید می‌کنند [11]. چنانکه اغلب در آ‌ن‌ها از روش‌های تمرین ورزشی و فیزیوتراپی با ترکیبی از استراحت، ورزش و فیزیوتراپی به‌صورت کمک‌کننده برای هایپرموبیلیتی مفصلی استفاده می‌شود.
نتیجه‌گیری
با در نظر گرفتن گزارشات متعدد درباره میزان هایپرموبیلیتی مفصلی و همچنین تأثیرات مختلف آن بر روی آسیب‌های مفصلی-اسکلتی ورزشکاران رشته‌های مختلف ورزشی به نظر می‌رسد هایپرموبیلیتی مفصلی فی نفسه عامل خطری مستقل برای همه آسیب‌های ورزشی محسوب نمی‌شود، بلکه برای تعیین مضرات هایپرموبیلیتی مفصلی بر روی ورزشکاران باید روش‌های اندازه‌گیری، میزان هایپرموبیلیتی، جنسیت ورزشکاران، ملیت و نژاد آن‌ها و نوع مفصل و نوع ورزش را مد نظر قرار داد. 
با درنظر گرفتن این شرایط، هایپرموبیلیتی مفصلی به میزان بهینه و پایین‌تر از  نمره 5 در مقیاس بیتون-هوران برای ورزشکاران موجب آسیب نمی‌شود. این امر در صورتی محقق می‌شود که با ضعف و کمبود قدرت عضلانی-مفصلی همراه نباشد. بر اساس این نتیجه‌گیری، هایپرموبیلیتی مفصلی بالاتر از متوسط (نمره 5 تا 9، به‌ویژه برای ورزش‌های برخوردی، می‌تواند عامل خطرآسیب تلقی شود. به نظر می‌رسد رابطه آسیب و هایپرموبیلیتی و ورزش، یک طرفه نبوده بلکه این رابطه دو سویه است. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری سیستماتیک است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد. هیچ ملاحظات اخلاقی درنظر گرفته نشده است.

حامی مالی
این مقاله یک مقاله مروری سیستماتیک است و هیچ کمک مالی از هیچ سازمانی دریافت نشده است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.  

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. Sahrmann S. Movement system impairment syndromes of the Extremities: Cervical and thoracic spines. Amsterdam: Elsevier; 2010. [Link]
2. Bahr R, Engebretsen L. Handbook of sports medicine and science: Sports injury prevention. New Jersey: John Wiley & Sons; 2011. [Link]
3. Baeza-Velasco C, Gély-Nargeot MC, Pailhez G, Vilarrasa AB. Joint Hypermobility and sport: A review of advantages and Current Sports Medicine Reports. 2013; 12(5):291-5. [DOI:10.1249/JSR.0b013e3182a4b933] [PMID]
4. Armstrong A. Relative joint contribution to joint hypermobility in rugby players, netballers and dancers: The need for carful consideration of lumbar flexion. The International Journal of Sports Physical Therapy. 2018; 13(4):676-83. [PMID] [PMCID]
5. Weber AE, Bedi A, Tibor LM, Zaltz I, Larson CM. The hyperflexible hip: Managing hip pain in the dancer and gymnast. Sports Health. 2015; 7(4):346-58. [DOI:1177/1941738114532431] [PMID] [PMCID]
6. Skwiot M, Śliwiński G, Milanese S, Śliwiński Z. Hypermobility of joints in dancers. Plos One. 2019; 14(2):e0212188.  [DOI:10.1371/journal.pone.0212188.] [PMID] [PMCID]
7. Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Nick TG, Hewett The effects of generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury in young female athletes. The American Journal of Sports Medicine. 2008; 36(6):1073-80.  [DOI:10.1177/0363546507313572] [PMID] [PMCID]
8. Foss KD, Ford KR, Myer GD, Hewett TE. Generalized Joint Laxity associated with increased medial foot loading in female athletes. Journal of Athletic Training. 2009; 44(4):356-62. [DOI:10.4085/1062-6050-44.4.356] [PMID] [PMCID]
9. Junge T, Henriksen P, Andersen HL, Byskov LD, Knudsen HK, Juul-Kristensen B. The association between generalized joint hypermobility and active horizontal shoulder abduction in 10-15 year old competitive swimmers. BMC Sports Science, Medicine & Rehabilitation. 2016; 8:19. [DOI:10.1186/s13102-016-0044-y] [PMID] [PMCID]
10. Rejeb A, Fourchet F, Materne O, Johnson A, Horobeanu C, Farooq A, et al. Beighton scoring of joint laxity and injury incidence in middle eastern male youth athletes: A cohort study. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2019; 5(1):e000482. [DOI:10.1136/bmjsem-2018-000482] [PMID] [PMCID]
11. Sueyoshi T, Emoto G, Yuasa T. Generalized Joint laxity and ligament injuries in high school-aged female volleyball players in Japan. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016; 4(10):2325967116667690. [DOI:10.1177/2325967116667690] [PMID] [PMCID]
12. Nathan JA, Davies K, Swaine I. Hypermobility and sports injury. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2018; 4(1):e000366.[DOI:10.1136/bmjsem-2018-000366] [PMID] [PMCID]
13. Nikolajsen H, Larsen PK, Simonsen EB, Alkjær T, Falkerslev S, Kristensen JH, et al. Gait pattern in 9-11-year-old children with generalized joint hypermobility compared with controls: A cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013; 14:341. [DOI:10.1186/1471-2474-14-341] [PMID] [PMCID]
14. Bukva B, Vrgoč G, Madić DM, Sporiš G, Trajković Correlation between hypermobility score and injury rate in artistic gymnastics. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2019; 59(2):330-4. [DOI:10.23736/S0022-4707.18.08133-1] [PMID]
15. Oddy C, Johnson MI, Jones G. The effect of generalised joint hypermobility on rate, risk and frequency of injury in male university level rugby league players: A prospective cohort study. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2017; 2(1):e000177. [DOI:10.1136/bmjsem-2016-000177] [MPID] [PMCID]
16. Tokish JM, Shanley E, Bailey LB, Kissenberth MJ, Sease WF, Hawkins RJ, et al. Generalized Joint Hyper mobility is not associated with the development of overuse arm injuries in adolescent baseball pitchers. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017; 5(7)(suppl 6). [DOI:10.1177/2325967117S00374]
17. Saremi H, Yavarikia A, Jafari N. Generalized ligamentous laxity: An important predisposing factor for shoulder injuries in athletes. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2016; 18(6):e38903. [DOI:10.5812/ircmj.38903] [PMID] [PMCID]
18. Stewart DR, Burden SB. Does generalised ligamentous laxity increase seasonal incidence of injuries in male first division club rugby players? British Journal of Sports Medicine. 2003; 38(4):457-60. [DOI:10.1136/bjs2003.004861] [PMID] [PMCID]
19. Smith R, Damodaran AK, Swaminathan S, Campbell R, Barnsley L. Hypermobility and sports injuries in junior netball players. British Journal of Sports Medicine. 2005; 39(9):628-31. [DOI:10.1136/bjsm.2004.015271] [PMID] [PMCID]
20. Nicholson LL, Chan C. No Effect of generalized joint hypermobility on injury risk in elite female soccer players: Letter to the editor. The American Journal of Sports Medicine. 2018; 46(7):NP28. [DOI:10.1177/0363546518773715] [PMID]
21. Drężewska M, Gałuszka R, Sliwiński Z. Hip joints mobility in dancers. Prelimary report. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. 2012; 14(5):443-52. [DOI:10.5604/15093492.1012503] [PMID]
22. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Annals of the Rheumatic Diseases. 1973; 32(5):413-8. [DOI:10.1136/ard.32.5.413] [PMID] [PMCID]
23. Murray KJ, Woo P. Benign joint hypermobility in childhood. Rheumatology (Oxford). 2001; 40(5):489-91. [DOI:10.1093/rheumatology/40.5.489] [PMID]
24. Hakim A, Grahame R, Keer R. Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. [Link]
25. Tinkle BT.Symptomatic joint hypermobility. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2020; 34(3):101508. [DOI:10.1016/j.berh.2020.101508] [PMID]
26. Sundemo D, Hamrin Senorski E, Karlsson L, Horvath A, Juul-Kristensen B, Karlsson J, et al. Generalised joint hypermobility increases ACL injury risk and is associated with inferior outcome after ACL reconstruction: A systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2019; 5(1):e000620. [DOI:10.1136/bmjsem-2019-000620] [PMID] [PMCID]
27. Juul-Kristensen B, Schmedling K, Rombaut L, Lund H, Engelbert RH. Measurement properties of clinical assessment methods for classifying generalized joint hypermobility-a systematic review. American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics). 2017; 175(1):116-47. [DOI:10.1002/ajmg.c.31540] [PMID]
28. Sarvi S, Hydari A. [Investigationg the relationship between joint hypermobility and the prevalence of sports injuries jn girls aged 16-22 years (Persian)]. Paper presented at: The first national conference on volleyball. 23 November 2017; Hamedan, lran.[Link]
29. Farsi Z, Sadegi H, Mahdi T. [The effect of a 8-week proprioception exercise on the knee joint position sense in males and females with benign joint hypermobility syndrome (Persian)] [MSc Thesis]. Tehran: Islamic Azad Unjversity, Central Tehran Branch; 2012. [Link]
30. Hoseni M, Sokhangoii Y, Mukhtari P. [The effect of eight weeks plyometric and resistance training on some biomechanical parameters people of who have involved with hypermobility (Persian)] [MSc Thesis]. Tehran: Islamic Azad Unjversity, Central Tehran Branch; 2011.
31. Davoodi R, Fatahi F, Mi'mar R, Shojaedin S. [Comparison of elbow rang of motion and proprioception of athletic and non athletic women with generalized joint hypermobility syndrome and healthy athletic (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2017; 6(3):21-28. [DOI:10.22037/jrm.2017.1100335]