Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Impulsivity and Aggression in Elementary School Students With Dyslexia: A Randomized Clinical Trial

Introduction
Today, the world is facing a variety of psychological problems in students. One of these problems is the specific learning disorder (SLD). Based on the 5th edition of diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM), SLD is considered a neuro-developmental disorder with a biological origin that causes disruptions in learning. One of the main characteristics of SLD is persistent difficulties in key academic skills, including reading fluency, reading comprehension, written expression, and mathematics. The prevalence of SLD in Iran is reported to be about 4%. Affected people have a normal level of intelligence, but they have problems in spelling, arithmetic calculation and reading.
Impulsive behaviors are the core of many mental disorders such as attention deficit/hyperactivity disorder, conduct disorder, impulse control disorder, substance abuse, bulimia, suicidal behaviors, personality disorders, and learning disorders. Today, impulsivity is conceptualized as a cognitive dimension, since it is associated with lack of cognitive inhibition, slow and incomplete decision-making process, and emotional instability in people. 
One of the obvious changes that can be seen in many students is anger and aggression. The increase in aggressive behaviors during childhood and adolescence caused the American Psychiatric Association to introduce a special disorder called “ disruptive mood dysregulation disorder” in the fifth edition of DSM. Basically, aggression is a behavior that a person intentionally uses to harm others. Therefore, these behaviors are antisocial behaviors, because they cause physical or mental harm to others. Considering the unpleasant effects of aggression in students, many descriptive, explanatory and interventional studies have been conducted in this field. 
One of the neuropsychological interventions that are used to treat emotional disorders, especially those with neurodevelopmental etiologies, is transcranial direct current stimulation (tDCS). It is one of the non-invasive methods to stimulate the function of neurons in the brain based on the ability of the magnetic field to pass through the skull and brain membranes, and as a result, induce electric current in the brain tissue. In this method, anodal stimulation is used to increase cortical excitability and cathodal stimulation is used to reduce cortical excitability. 
Considering that childhood aggression is a predictor of risky behaviors, delinquency, drug abuse, depression, and dropping out of the school in the future, and given that there scant research on the effect of tDCS on impulsivity and aggression in school students with SLD, and since the tDCS is a painless, cost-effective, safe method with ease of use, this study aims to investigate the effect of tDCS on impulsivity and aggression of school students with dyslexia.
Materials and Methodes
This is a quasi-experimental study (clinical trial) with a pre-test/post-test design using a control group. The study population includes all male and female elementary school students (Grade 2) with a SLD (Dyslexia) in Tabriz, Iran. Of these, 36 were selected. For sampling, first three grade-2 elementary schools of girls and three grade-2 elementary schools of boys were selected from the 3rd educational district of Tabriz. By referring to the students’ records, 45 students who had a history of dyslexia were selected by a purposive sampling method whose parents signed the informed consent form. Of these, 36 students were selected based on the entry and exit criteria and were randomly divided into two groups of intervention (n=18) and control (n=18). Raven’s IQ test, dyslexia evaluation checklist (teacher form), Buss-Perry aggression questionnaire, and Barratt impulsivity scale were used to collect data. The data were analyzed using multivariate analysis of covariance in SPSS software version 22. Descriptive statistics such as mean and standard deviation were used for describing data. Kolmogorov-Smirnov test was used to check the normality of data distribution, and Levene’s test and Box’s M test were used to check the homogeneity of variances and the variance-covariance matrices, respectively. The significance level was set at 0.05.
Results
Based on the survey data, the students were not taking any medication. Their mean age was 11.16±0.85 years in the intervention group and 11.33±0.76 years in the control group. The results of multivariate analysis of covariance showed that the difference in children’s aggression and impulsivity between the two groups was significant (P<0.01). Based on the Eta squared value, 42.8, 49.1, 40.7 and 46.8 % of changes in domains of aggression (physical, verbal, anger, and hostility) and 56.4, 31.9 and 51.4% of changes in domains of impulsivity (non-planning, motor, and attentional) were explained by the tDCS, respectively.
Discussion
The current study revealed the role of a neural structure that seems to play an important role in regulating aggressive responses that usually exist following problems in inhibiting or stimulating the brain systems. The tDCS is effective in reducing impulsivity and aggression in children with dyslexia. Therefore, it is recommended that this treatment method be used by psychiatrists and psychotherapists as an intervention.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The ethical principles observed in the article, such as the informed consent of the participants, the confidentiality of information, the permission of the participants to cancel their participation in the research. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the University of Medical Sciences Tabriz research center (Code: IR.IAU.TABRIZ.REC.1398.106).

Funding
This article was extracted from the thesis of Hanieh Gholamzadeh Nikjo's thesis under the supervision of Marzieh Alivandiwafa and Seyed Mahmoud Tabatabai and the advice of Naimah Moheb in the Psychology Department of Islamic Azad University, Tabriz Branch.

Authors' contributions
All authors contributed equally to preparing this article. 

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors appreciate and thank the director, staff and students of the 3rd education district of Tabriz city.

مقدمه
امروزه، جوامع آموزشی دنیا در حال چالش با انواع مشکلات روان‌شناختی دانش‌آموزان در مقاطع مختلف تحصیلی است. یکی از مسائلی که در سال‌های اخیر، ذهن متخصصان امر را به‌شدت به خود مشغول داشته؛ اختلال‌های حوزه‌ یادگیری است که با عنوان اختلال یادگیری خاص از آن یاد می‌شود. اختلال یادگیری خاص بر مبنای آخرین نسخه‌ تشخیصی آماری اختلالات روانی، اختلال عصبی‌رشدی با منشأ زیستی در‌نظر گرفته شده که موجب نابهنجاری‌هایی در سطح شناختی می‌شود. یکی از ویژگی‌های اصلی اختلال یادگیری خاص، مشکلات مستمر در مهارت‌های تحصیلی اصلی است که شامل سیالی خواندن، درک خواندن، بیان نوشتاری و استدلال ریاضی است [1]. میزان شیوع اختلال یادگیری خاص در ایران حدود 4 درصد گزارش شده ‌است [2]. افراد مبتلا دارای توزیع هوش بهنجار بوده، اما در هجی کردن، حساب و خواندن مشکلاتی دارند [3].
نارساخوانی به‌عنوان اختلال در هجی کردن کلمات و خواندن فراوانی بیشتری در کودکان با اختلال یادگیری خاص دارد، این کودکان در تکلم و گفتار خود مشکلی ندارند و ضعف آن‌ها در مهارت خواندن و درک مطالب است. به‌عبارت‌دیگر، نارساخوانی نوعی اختلال یادگیری است که دانش‌آموز در خواندن کلمات شبیه به هم، حدس زدن کلمات با در‌نظر گرفتن حروف ابتدا و انتهای کلمات و صحیح خواندن کلمات مشکل دارد [1]. والدا و همکاران میزان شیوع نارساخوانی بین دانش‌آموزان را حدود 5 تا 10 درصد گزارش کرده‌اند [4].
مرور مطالعات انجام‌شده درباره تکانشگری نشان می‌دهد رفتارهای تکانشی هسته اصلی بسیاری از اختلال‌های روانی ازقبیل بیش‌فعالی/نقص توجه، اختلال سلوک، اختلال کنترل تکانه، سوء‌مصرف مواد، بولمیا، رفتار خودکشی‌گرا و اختلالات شخصیت و یادگیری را تشکیل می‌دهند [5, 6]. امروزه تکانشگری به‌صورت یک بُعد شناختی، مفهوم‌پردازی می‌شود به این ‌معنا که تکانشگری با عدم بازداری شناختی، روند کند و ناقص تصمیم‌گیری بی‌ثباتی هیجانی در افراد همراه است [7].
به‌علاوه، براساس نظر متخصصان امر، بررسی‌های بالینی دوره‌ کودکی و نوجوانی اولیه نشان می‌دهد یکی از تغییرات بارز و مشهودی که در دوران دانش‌آموزی برای بسیاری از اطرافیان قابل مشاهده است، نوسانات شدید خلقی، طغیان‌های مکرر خشم و پرخاشگری است. این افزایش طغیان‌های پرخاشگرانه در دوره‌ کودکی و نوجوانی موجب شده ‌است که انجمن روان‌پزشکی ایالات متحده در آخرین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، اختلال خاصی با عنوان «اختلال بی‌نظمی خلق» را در نظر گیرد [1]. 
در اصل، پرخاشگری به‌عنوان رفتاری است که فرد با قصد و عامدانه برای صدمه زدن یا آسیب رساندن به دیگران به‌کار می‌برد [8]. از‌این‌رو، به این رفتارها یا تمایلات، جامعه‌ستیز گفته می‌شود، زیرا آسیب‌ جسمانی یا روانی را بر دیگران تحمیل می‌کنند. باتوجه‌به پیامدهای ناخوشایندی که پرخاشگری می‌تواند در زندگی انسان به‌ویژه در دانش‌آموزان داشته باشد، پژوهش‌های بی‌شماری از گذشته تاکنون به مطالعات توصیفی، تبیینی و آزمایشی در این زمینه پرداخته‌اند. یافته‌ها حاکی از آن است که پرخاشگری، شایع‌ترین معضل بالینی بین دانش‌آموزان است که این مسئله در میان پسران نسبت به دختران شیوع بیشتری دارد [9]. 
در این راستا، بیورککویست بر این باور است که دختران و پسران ازنظر پرخاشگری کلامی تقریباً در شرایط یکسانی قرار دارند، اما پسرها ازنظر جسمی پرخاشگری بیشتری به‌کار می‌گیرند، درحالی‌که دخترها بیشتر از پرخاشگری‌های غیرمستقیم استفاده می‌کنند [10]. پژوهش‌ها نشان می‌دهد پرخاشگری و مشکلات رفتاری در دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خواندن بیشتر از دانش‌آموزان عادی است [11, 12 ,13]. همچنین تحقیقات نشان می‌دهد رفتارهای پرخاشگرانه و ضداجتماعی با نقص در عملکرد قشر پیشانی مرتبط هستند [14]. 
یکی از آزمایشات عصب روان‌شناختی که امروزه برای درمان اختلال‌های هیجانی، به‌ویژه‌ معضلات با سبب‌شناسی‌های عصبی‌رشدی به‌کار می‌رود، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای است که برای تحریک یا بازداری مهارت‌های شناختی و حرکتی استفاده می‌شود [15]. آزمایش تحریک مستقیم الکتریکی فراجمجمه‌ای، از‌جمله روش‌های غیرتهاجمی است که برای تحریک عملکرد نورون‌ها در مغز بر پایه قابلیت میدان مغناطیس در عبور از جمجمه و پرده‌های مغزی و درنتیجه القای جریان الکتریکی در بافت مغز بنا نهاده شده ‌است. در روش تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای، جریان آندی برای افزایش برانگیختگی قشر مغز و جریان کاتدی جهت کاهش آن استفاده می‌شود. 
در این روش با استفاده از الکترودهایی که روی سر فرد قرار می‌گیرد، یک جریان الکتریکی پیوسته و خفیف از سر عبور داده می‌شود. در اصل، تحریک مستقیم الکتریکی فراجمجمه‌ای تحریک‌پذیری در مناطق مغزی هدف را افزایش می‌دهد و افزایش تحریک‌پذیری در مناطق ویژه‌ای از مغز سبب تغییر در عملکرد شناختی و رفتاری در افراد می‌شود [16]. 
این جریان توسط یک مولد جریان مستقیم ناشی از یک باطری ارائه می‌شود و با استفاده از آن، در قطبیت قشر مغز به‌دنبال دپولاریزاسیون و هیپرپلاریزاسیون نورون‌ها و تأثیر بر گیرنده‌های عصبی تغییرات بلندمدت ایجاد می‌شود [17]. جریانی که به این ناحیه رسیده، نورون‌ها را دارای بار الکتریکی می‌کند و باعث ایجاد قطبیت مثبت و منفی می‌شود که موجب تغییر فعالیت آن ناحیه می‌شود. تحریک مستقیم الکتریکی فراجمجمه‌ای تحریک‌پذیری در مناطق مغزی هدف را افزایش می‌دهد و افزایش تحریک‌پذیری در مناطق ویژه‌ای از مغز سبب تغییر در عملکرد شناختی و رفتاری در افراد می‌شود [18].
مرور مطالعات آزمایشی نشان از این امر دارد که این نوع درمان الکتریکی می‌تواند در آینده به‌عنوان روشی قابل‌تأمل در درمان انواع اختلالات روان‌شناختی در سنین پایین و بالا به‌کار رود. برای مثال، اندروز و همکاران در مطالعه خود، تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه را برای بهبود حافظه فعال استفاده کردند و تأثیرات این نوع آزمایش را بر فعالیت شناختی در قسمت چپ قشر پیش‌پیشانی بررسی کردند [19]. همچنین اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه در درمان افسردگی، افزایش کنترل شناختی و کاهش حملات در بیماران صرعی نیز تأیید شده ‌است [20].
پژوهش‌های دیگری نیز وجود دارد که حاکی از اثربخشی احتمالی این نوع روش درمانی غیر‌روان‌شناختی بر عملکردهای مختلف شناختی‌رفتاری است [21, 22]. ازطرفی، بررسی‌ها حاکی از آن است که ادبیات پژوهشی در‌خصوص اثربخشی این نوع آزمایشی جدید شکاف تحقیقاتی دارد؛ فاصله‌ای که نیازمند توجه پژوهشی است. پرخاشگری دوران کودکی پیش‌بینی‌کننده رفتارهای پرخطر و بزهکاری، سوء‌مصرف مواد، افسردگی و ترک تحصیل در آینده است. براساس آمارهای پژوهشی، اثربخشی تحریک مستقیم فراجمجمه‌ای بر تکانشگری و پرخاشگری در دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خاص با کمبود پژوهش روبه‌روست. درنهایت، می‌توان اذعان داشت که باتوجه‌به اینکه روش تحریک مستقیم، روشی بدون درد، مقرون به صرفه، ایمن و اثربخش است که به راحتی قابلیت کاربرد نیز دارد؛ از‌این‌رو، تلاش‌های متعددی با اهداف پژوهشی و درمانی، در حال بررسی این نوع آزمایش هستند [23]. امیری و همکاران در پژوهشی دریافتند رفتارهای قانون‌شکنانه و پرخاشگرانه در دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خاص بیشتر از دانش‌آموزان عادی بود [24].
بنابراین باتوجه‌به اهمیت روزافزون مشکلات دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خاص و با عنایت به این امر که دنیای روان‌شناسی در حال بررسی قدرت اثربخشی انواع آزمایشات غیر‌روان‌شناختی است،‌ هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی تحریک‌الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر تکانشگری و پرخاشگری دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خاص (خواندن) است.
مواد و روش‌ها
روش پژوهش حاضر نیمه‌آزمایشی با طرح پژوهشی پیش‌آزمون و پس‌آزمون با گروه کنترل بود. جامعه آماری، دانش‌آموزان پسر و دختر دوره دوم ابتدایی (کلاس چهارم، پنجم و ششم) با اختلال یادگیری خاص از نوع خواندن در شهرستان تبریز بودند. نمونه پژوهش نیز شامل 36 نفر (گروه آزمایش و کنترل با تعداد 36 نفر) دانش‌آموز دختر و پسر دوره دوم ابتدایی (کلاس چهارم، پنجم و ششم) با اختلال یادگیری از نوع خواندن بودند. برای انتخاب نمونه، ابتدا از ناحیه 3 آموزش و پرورش شهر تبریز به‌صورت خوشه‌ای 3 مدرسه ابتدایی دوره دوم دختر و 3 مدرسه دوره دوم پسر انتخاب شدند. با مراجعه به پرونده دانش‌آموزان، از میان افرادی که سابقه تشخیص اختلال یادگیری از نوع خواندن داشتند و والدین آن‌ها فرم رضایت‌نامه آگاهانه را تکمیل کردند، 45 نفر به‌روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند. در‌نهایت، 36 نفر با در‌نظر گرفتن معیارهای ورود و خروج به‌عنوان نمونه نهایی انتخاب شدند. 
ملاک‌های ورود شامل: 1. داشتن اختلال یادگیری خواندن، 2. تمایل به شرکت در مطالعه، 3. داشتن هوش متوسط و بالاتر و 4. نداشتن ابتلا به اختلال‌های دیگر. 
ملاک‌های خروج نیز شامل : 1. غیبت در بیش از یک جلسه‌ آزمایش، 2. شرکت داشتن هم‌زمان در برنامه‌های آزمایشاتی دیگر و 3. نداشتن رضایت برای ادامه‌ همکاری بود. 
سپس به‌صورت تصادفی ساده در 2 گروه آزمایش و کنترل (هر گروه 18 نفر) جایگزین شدند. گروه آزمایش به‌صورت یک روز در میان و به تعداد 20 جلسه در معرض تحریک مستقیم فراجمجمه‌ای قرار گرفتند و گروه کنترل هیچ‌گونه درمانی دریافت نکرد. پس از پایان آزمایش، برای رعایت اخلاق گروه کنترل در معرض 2 جلسه تحریک مستقیم فراجمجمه‌ای قرار گرفتند. برای جمع‌آوری داده‌ها از ابزار زیر استفاده شده ‌است:
آزمون هوش ریون
 ریون این آزمون را برای گروه سنی 9 تا 18 سال طراحی کرد. این آزمون 60 آیتم دارد که به هر 2 روش انفرادی و گروهی قابل اجراست. ضریب همسانی درونی این آزمون با میانگین 0/90 درصد و ضریب پایایی بازآزمایی با میانگین 0/82 درصد گزارش شده ‌است [25]. این ابزار در ایران در پژوهشی بر روی 707 آزمودنی اجرا شد که ضرایب همبستگی آن با آزمون هوشی وکسلر 0/73 درصد و ضریب قابلیت اعتماد آن به شیوه باز‌آزمایی 0/91 درصد گزارش شد [26]. همچنین در پژوهش نریمانی و رجبی دامنه ضرایب پایایی بازآزمایی این آزمون از 0/69 تا 0/91 درصد و نیز ضرایب پایایی 2 نیمه کردن از 0/81 تا 0/93 درصد گزارش شده ‌است [27].
چک‌لیست بررسی نشانگان نارساخوانی (فرم معلم)
 چک‌لیست بررسی نشانگان نارساخوانی 27 گویه دارد که با هدف شناسایی و تشخیص دانش‌آموزان در معرض خطر ابتلا به ناتوانی و مشکلات خواندن طراحی شده ‌است. این پرسش‌نامه فرم معلم است و باید توسط معلم تکمیل و ارزیابی شود. نمره‌گذاری پرسش‌نامه به‌صورت بلی و خیر است. به این صورت که بلی امتیاز 1 و خیر امتیاز صفر می‌گیرد. [27]. روایی این آزمون با ضریب همبستگی کل آزمون با هوشبهر 0/63 درصد به ‌دست آمده و پایایی آزمون به‌روش بازآزمایی 0/93 درصد گزارش شده‌ است [28].
پرسش‌نامه پرخاشگری باس و پری
 باس و پری این پرسش‌نامه را در سال 1992 ساخته‌اند. یک ابزار خودگزارشی است که شامل 29 عبارت و 4 زیرمقیاس است که عبارت‌اند از: پرخاشگری بدنی، پرخاشگری کلامی، خشم و خصومت [29]. باس و پری در بررسی پرسش‌نامه پرخاشگری، به‌روش بازآزمایی روی 37 نفر پس از 9 هفته، ضریب همبستگی را برای عوامل پرخاشگری بدنی، کلامی، خشم و خصومت به‌ترتیب، 0/80، 0/76، 0/72 و 0/72 درصد گزارش کردند [30]. در ایران نیز محمدی، اعتبار این پرسش‌نامه را به‌روش آلفای کرونباخ، بازآزمایی و تنصیف تحلیل کرد که به‌ترتیب، ضرایب 0/89، 0/78 و 0/73 درصد به دست آمد [31].
مقیاس تکانشگری بارات
 بارات مقیاس تکانشگری را ساخته است. این مقیاس 30 گویه دارد و آزمودنی‌ها به این گویه‌ها به‌صورت 4 درجه‌ای (هرگز، گاه‌گاه، اغلب و همیشه) پاسخ می‌دهد. بارات در نسخه یازدهم پرسش‌نامه تکانشگری را بر پایه 3 محور ذیل توضیح می‌دهد: 
1. خود حرکتی به مفهوم عمل کردن بدون فکر،
 2. برنامه‌ریزی با دقت یا توجه به جزئیات، 
3. ثبات سازگاری به معنای توانایی آینده‌نگری فرد. 
این مقیاس 3 عامل تکانشگری شناختی، تکانشگری حرکتی و بی‌برنامگی را ارزیابی می‌کند. پایایی مقیاس با استفاده از آلفای کرونباخ برای کل آزمون 0/83 درصد و برای زیرمقیاس‌های حرکتی، توجهی و بی‌برنامگی به‌ترتیب، شامل 0/74، 0/73 و 0/71 درصد است [32]. در ایران نیز اختیاری و همکاران ضریب آلفای 0/78 درصد را برای تکانشگری توجهی، 0/63 درصد را برای تکانشگری حرکتی و 0/47 درصد را برای تکانشگری بی‌برنامگی و 0/83 درصد را برای کل آزمون گزارش کردند [33].
پروتکل درمان
تحریک الکتریکی مغزی از روی جمجمه یک تکنیک تعدیل و اصلاح عملکرد مغزی است که امروزه به‌عنوان یک پروسیجر سالم و مؤثر برای درمان اغلب شرایط علوم اعصاب و حتی در پزشکی استفاده می‌شود که در پیشینه تحقیق به اغلب آن‌ها اشاره شده‌است، به‌ویژه اثربخشی آن بر فعالیت‌های شناختی مورد تأیید است. در این پژوهش به‌منظور بررسی اثربخشی درمان تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای در بهبود عملکرد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری، به‌ویژه نارساخوانی با تحریک مناطق درگیر در تکانشگری و پرخاشگری استفاده شد. برای تحریک، الکترود آند بر ناحیه پیش‌پیشانی پشتی جانبی چپ که مسئول کنترل حرکات پیچیده است، قرار داده شد و الکترود کاتد بر شانه مخالف قرار گرفت (براساس سیستم EEG 10-20) [34].
شرکت‌کنندگان روی یک صندلی راحت در یک اتاق ساکت و بدون محرک‌های حسی دیگر نشسته و تحریک‌الکتریکی مغزی به‌وسیله دستگاه تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (دستگاه برند مایند‌الایف ساخت کشور کانادا) در 20 دقیقه با جریان ثابت بین 1/5 تا 2 میلی‌آمپر (شدت متناسب با تحمل مراجع) به دانش‌آموزان القا شد. جلسات به‌صورت یک روز در میان و به تعداد 20 جلسه، با استفاده از یک ‌جفت الکترودهای لاستیکی 5×5 سانتی‌متر مربع با پوشش اسفنج مصنوعی آغشته به محلول نرمال آب نمک انجام شد و در مناطق موردنظر جای‌گذاری شد.
یافته‌ها
در این پژوهش از روش‌های آمار توصیفی همچون میانگین و انحراف‌معیار استفاده شد. برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها از آزمون کولموگروف اسمیرنف و به‌منظور بررسی مفروضه همگنی واریانس‌ها از آزمون لون و باکس استفاده شد. برای تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از واریانس چندمتغیری مانکووا و نسخه 22 نرم‌افزارSPSS استفاده شد. سطح معناداری تمام آزمون‌ها 0/05 در‌نظر گرفته شد. براساس یافته‌های جمعیت‌شناختی دانش‌آموزان هیچ‌گونه دارویی مصرف نمی‌کردند. همچنین میانگین سن و انحراف معیار گروه آزمایش 0/85±11/16 و گروه کنترل 0/76±11/33 بود.
همان‌طور که در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود، میانگین هوشبهر دانش‌آموزان 103/750 با انحراف‌معیار 11/557 و میانگین نمره نارساخوانی دانش‌آموزان 17/972 با انحراف‌معیار 2/688 بود.

برای بررسی نرمال بودن توزیع از آزمون کولموگروف اسمیرنف استفاده شد. سطح معناداری آزمون نشان داد توزیع داده‌های تمام متغیر‌ها نرمال بود (0/05<P). برای آزمون هریک از متغیرهای با توزیع نرمال از آزمون پارامتریک استفاده شد (جدول شماره 2).

برای بررسی همگن بودن واریانس متغیرهای پژوهشی از آزمون برابری خطای واریانس‌های لون استفاده شد. براساس سطح معناداری به‌دست‌آمده جدول شماره 3 نتایج نشان داد واریانس‌ها همگن هستند (0/05<P).

بر‌اساس جدول شماره 4، نتیجه آزمون ام‌باکس نشان داد مقدار احتمال به‌دست‌آمده در هریک از متغیرهای پژوهش بزرگ‌تر از 0/05 بود (0/05<P).

اگر این مفروضه رعایت شود، تحلیلگر می‌تواند از لاندای ویلکز استفاده کند.
براساس جدول شماره 5، نتایج آزمون لاندای ویلکز نشان داد تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر حداقل یکی از متغیرها معنا‌دار است (001/P<0 و 0/155=لاندای ویلکز).

شرط استفاده از تجزیه‌و‌تحلیل واریانس چندمتغیری مانکووا رعایت شده‌است.
همان‌طور که در جدول شماره 6 مشاهده می‌شود، در همه مؤلفه‌ها، از‌جمله پرخاشگری (پرخاشگری بدنی، پرخاشگری کلامی، خشم و خصومت) تکانشگری (نداشتن برنامه‌ریزی، حرکتی و شناختی) در کودکان در پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه آزمایش با یکدیگر متفاوت هستند.

بدین معنا که در پس‌آزمون نمرات تمام متغیرهای ذکر‌شده کاهش یافت.
باتوجه‌به نتایج جدول شماره 7، با درنظر گرفتن نمره‌های پیش‌آزمون به‌عنوان نمره‌های هم‌پراش، تفاوت بین پرخاشگری و تکانشگری کودکان در 2 گروه آزمایش و کنترل معنادار است (0/01>P).

بنابراین می‌توان گفت که باتوجه‌به مجذور اتا در هریک از متغیرهای پرخاشگری (بدنی، کلامی، خشم و خصومت) به‌ترتیب، 0/428، 0/491، 0/407 و 0/468 درصد و تکانشگری (نداشتن برنامه‌ریزی، حرکتی و شناختی) به‌ترتیب، 0/564، 0/319 و 0/514 درصد تغییرات باتوجه‌به تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای تبیین می‌شود.
بحث
هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر تکانشگری و پرخاشگری دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خاص بود. براساس یافته‌های این پژوهش مشخص شد اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای سبب کاهش تکانشگری و پرخاشگری در دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خاص شده ‌است. امروزه انجام روش‌های آزمایشی متعددی در بهبود عملکردهای شناختی و جلوگیری از نقایص رفتاری، ازجمله تکانشگری و پرخاشگری پیشنهاد و انجام شده ‌است. استفاده از داروهای دسته متیل فندیت یا روش‌های رفتار درمانی هر‌چند تا حدودی مؤثر هستند، اما مشکلات مربوط به خود را دارند. در کنار این روش‌ها، روش آزمایش عصب‌شناختی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای اثرات مؤثر بالا و عوارض به شدت پایین ‌داشته ‌است.
براساس یافته‌های این پژوهش مشخص شد تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر تکانشگری، پرخاشگری دانش‌آموزان با اختلال یادگیری خواندن تأثیر دارد. پژوهش‌های دیگر نیز همسو با این یافته بودند، مانند ریوا [8]، یه [35] و سرجیو [36] که در پژوهش‌ خود نشان دادند تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای سبب کاهش تکانشگری و پرخاشگری می‌شود.
نقایص مغزی یکی از بهترین عوامل پیش‌بینی‌کننده رفتارهای تکانشگرانه و پرخاشگرانه است. شواهد حاصل از تحقیقات عصبی نشان می‌دهد بیماران آسیب‌دیده به قشر پیشانی رفتار پرخاشگرانه‌تری نسبت به سایر افراد از خود نشان می‌دهند [37, 38]. تکانشگری دربردارنده کاهش حساسیت فرد به پیامدهای منفی رفتار، عکس‌العمل سریع و ناخواسته به محرک پیش از ارزیابی کامل اطلاعات و بی‌اعتنایی به پیامدهای درازمدت رفتار است. تکانشگری با شماری از آسیب‌های روانی در اجتماع مانند خشونت، رفتارهای ضداجتماعی و جرم در ارتباط است [39]. امروزه تکانشگری به‌صورت یک بُعد عصبی‌زیستی مفهوم‌پردازی می‌شود، بدین معنا که تکانشگری با عدم بازداری شناختی روند کُند و اشکال در انتقال‌دهنده‌های عصبی و بی‌ثباتی هیجانی در افراد همراه است [7]. 
از نظر میلر سطح بالای تکانشگری و ابعاد آن در نوجوانان می‌تواند توجیه‌کننده مشکلات آن‌ها در به تأخیر انداختن نیازها و بازداری رفتارها باشد؛ بنابراین اعمال، حرکات و رفتارهای تکانش کودکان می‌تواند ناشی از ناتوانی آن‌ها در مهار، کنترل و مدیریت تکانه‌های آن‌ها باشد [40]. افراد با نشانگان تکانشگری به‌طور معنا‌داری پرخاشگری بالاتری را تجربه می‌کند. پرخاشگری می‌تواند نتیجه عوامل ژنتیک یا محیط و یا تعامل بین این 2 عامل باشد [41]. هدلی و همکاران نشان دادند با استفاده از تحریک الکتریکی مستقیم نیمکره چپ مغز، نشانه‌های افسردگی، به‌ویژه تمایل به خودکشی در طول هفته تا 67 درصد کاهش یابد [42].
بوجو و همکاران معتقدند یکی از مهم‌ترین خصوصیات تحریک الکتریکی مستقیم مغز، توانایی آن برای ایجاد تغییرات قشری، بعد از پایان تحریک است. آن‌ها بیان کرده‌اند بعد از 5 جلسه تحریک الکتریکی مستقیم مغز با 1 میلی‌آمپر آندی 20 دقیقه‌ای، این تحریک اثرات سودمندی در بهبود اختلالات روان‌پریشی خواهد داشت [43].
فِرِگنی و همکاران معتقدند ظاهراً درمان‌های شناختی یا درمان‌های دارویی نوعی آزمایش پیشگیری‌کننده هستند که تظاهرات و علائم پرخاشگرانه کودکان را بدون اینکه موجب تغییرات پایدار در رفتار آنان شود، ایجاد می‌کند. تحریک الکتریکی مغزی از روش‌های درمانی مبتنی بر نوروپلاستی‌سیتی سیستم اعصاب مرکزی در درمان بیماری‌های مختلف روان‌پزشکی و نورولوژی است [16]. 
می‌توان استنباط کرد که در تبیین چگونگی تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر کاهش تکانشگری و پرخاشگری دانش‌آموزان نارساخوان می‌توان گفت که ارائه تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای با تغییر تحریک‌پذیری نورون و جابه‌جایی پتانسیل غشای نورون‌های سطحی در جهت دپولاریزاسیون یا هایپرپولاریزاسیون، باعث شلیک بیشتر یا کمتر سلول‌های مغز می‌شود، اما به احتمال زیاد با تحریک آند سبب افزایش تحریک‌پذیری مغز و بهنجارسازی کارکرد دستگاه عصبی کودک می‌شود و به ‌نظر می‌رسد تحریک آندی مستقیم فراجمجمه‌ای در ناحیه پیش پیشانی پشتی کناری چپ، کارایی بخشی از مغز را که به‌عنوان سازوکار رفتارهای تکانشگری و پرخاشگری هست، کاهش می‌دهد و اصلاح می‌کند.
نتیجه‌گیری
پژوهش حاضر، دانش مهمی در درک نقش یک ساختار عصبی فراهم می‌کند که به ‌نظر می‌رسد در تنظیم پاسخ‌های پرخاشگرانه که به‌طور معمول در پی مشکلات در بازداری یا تحریک سیستم‌های مغزی هر فرد وجود دارد، نقش مهمی ایفا می‌کند. براساس یافته‌های این پژوهش، می‌توان نتیجه گرفت که تحریک الکتریکی مغزی بر کاهش تکانشگری و پرخاشگری در کودکان مبتلا به اختلال یادگیری مؤثر است. بنابراین باتوجه‌به نتایج توصیه می‌شود این روش درمانی توسط روان‌پزشکان و روان‌درمانگران و مراکز خدمات روان‌شناختی به‌عنوان یک آزمایش به‌کار گرفته شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه آزاد علوم‌پزشکی تبریز در‌نظر گرفته شده و کد اخلاق به‌شماره IR.IAU.TABRIZ.REC.1398.106 و کد کارآزمایی بالینی IRCT20200430047252N1 دریافت شده ‌است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه حانیه غلامزاده نیکجو با راهنمایی مرضیه علیوندی‌وفا و سیدمحمود طباطبایی و مشاوره نعیمه محب در گروه روانشناسی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تبریز است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از مدیر، پرسنل و دانش‌آموزان ناحیه 3 آموزش و پرورش شهر تبریز تقدیر و تشکر می‌کنند.

References

1. American Psychiatric Association. DSM-5: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association; 2013. [DOI:10.1176/appi.9780890425596]
2. Ariapooran S, Gorji Chalsepari M. [The effectiveness of filial play therapy on emotional literacy of children with specific learning disorder (Persian)]. Journal of Learning Disabilities. 2019; 9(1):7-31. [DOI:10.22098/JLD.2019.831]
3. Heiman T, Berger O. Parents of children with Asperger syndrome or with learning disabilities: Family environment and social support. Research in Developmental Disabilities. 2008; 29:289-300. [DOI:10.1016/j.ridd.2007.05.005][PMID]
4. Walda SA, van Weerdenburg M, Wijnants ML, Bosman AM. Progress in reading and spelling of dyslexic children is not affected by executive functioning. Research in Developmental Disabilities. 2014; 25(12):3431-54. [DOI:10.1016/j.ridd.2014.08.013][PMID]
5. Fossati A, Barratt ES, Borroni S, Villa D, Grazioli F, Maffei C. Impulsivity, aggressiveness, and DSM-IV personality disorders. Psychiatry Research. 2007; 149(1-3):157-67. [DOI:10.1016/j.psychres.2006.03.011][PMID]
6. Ray Li CS, Chen SH, Lin WH, Yang YY. Attention blink in adolescents with varying levels of impulsivity. Journal of Psychiatric Research. 2009; 39(2):197-205. [DOI:10.1016/j.jpsychires.2004.06.003][PMID]
7. Gullo MJ, Dawe S. Impulsivity and adolescent substance use: Rashly dismissed as all-bad? Neuroscience and Biobehavioral Revi 2012; 32(7):1507-18. [DOI:10.1016/j.neubiorev.2008.06.003][PMID]
8. Riva P, Romero Lauro LJ, DeWall CN, Chester DS, Bushman BJ. Reducing aggressive responses to social exclusion using transcranial direct current stimulation. Social Cognitive and Affective Neuroscience. 2015; 10(3):352-6.‏[DOI:10.1093/scan/nsu053][PMID][PMCID]
9. Jiménez TI, Estévez E. School aggression in adolescence: Examining the role of individual, family and school variables. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2017; 17:251-60. [DOI:10.1016/j.ijchp.2017.07.002][PMID][PMCID]
10. Bjorkqvist K. Gender differences in aggression. Current Opinion in Psychology. 2017; 19:39-42. [DOI:10.1016/j.copsyc.2017.03.030][PMID]
11. Heiervang E, Stevenson J, Lund A, Hugdahl K. Behaviour problems in children with dyslexia. Nordic Journal of Psychiatry. 2001; 55(4):251-6.‏[DOI:10.1080/080394801681019101][PMID]
12. Routh DK. Activity, attention, and aggression in learning disabled children. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 1979; 8(3):183-7.‏[DOI:10.1080/15374417909532916]
13. Cornwall A, Bawden HN. Reading disabilities and aggression: A critical review. Journal of Learning Disabilities. 1992; 25(5):281-8.‏[DOI:10.1177/002221949202500503][PMID]
14. Calzada-Reyes A, Alvarez-Amador A, Galán-García L, Valdés-Sosa M. QEEG and LORETA in teenagers with conduct disorder and psychopathic traits. Clinical EEG and Neuroscience. 2017; 48(3):189-99. [DOI:10.1177/1550059416645712][PMID]
15. Thair H, Holloway AL, Newport R, Smith AD. Transcranial direct current stimulation (tDCS): A beginner’s guide for design and implementation. Frontiers in Neuroscience. 2017; 11:641.‏[DOI:10.3389/fnins.2017.00641][PMID][PMCID]
16. Fregni F, Boggio PS, Nitsche M, Bermpohl F, Antal A, Feredoes E, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of prefrontal cortex enhances working memory. Experimental Brain Research. 2005; 166(1):23-30.‏[DOI:10.1007/s00221-005-2334-6][PMID]
17. Schestatsky P, Morales-Quezada L, Fregni F. Simultaneous EEG monitoring during transcranial direct current stimulation. JoVE Journal. 2013; (76):e50426.‏[DOI:10.3791/50426][PMID][PMCID]
18. Fregni F, Liguori P, Fecteau S, Nitsche MA, Pascual-Leone A, Boggio PS. Cortical stimulation of the prefrontal cortex with transcranial direct current stimulation reduces cue-provoked smoking craving: A randomized, sham controlled study. Journal of Clinical Psychiatry. 2008; 69(1):32-40. [DOI:10.4088/JCP.v69n0105][PMID]
19. Andrews SC, Hoy KE, Enticott PG, Daskalakis ZJ, Fitzgerald PB. Improving working memory: The effect of combining cognitive activity and anodal transracial direct current stimulation to the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimulation. 2011; 4(2):84-9.‏[DOI:10.1016/j.brs.2010.06.004][PMID]
20. Brunoni AR, Nitsche MA, Bolognini N, Bikson M, Wagner T, Merabet L, et al. Clinical research with transcranial direct current stimulation (tDCS): Challenges and future directions. Brain Stimulation. 2012; 5(3):175-95. [DOI:10.1016/j.br2011.03.002][PMID][PMCID]
21. Heth I, Lavidor M. Improved reading measures in adults with dyslexia following transcranial direct current stimulation treatment. Neuropsychologia. 2015; 70:107-13.‏[DOI:10.1016/j.neuropsychologia.2015.02.022][PMID]
22. Krause B, Kadosh RC. Can transracial electrical stimulation improve learning difficulties in atypical brain development? A future possibility for cognitive training. Developmental Cognitive Neuroscience. 2013; 6:176-94. [DOI:10.1016/j.dcn.2013.04.001][PMID][PMCID]
23. Bandeira ID, Guimarães RS, Jagersbacher JG, Barretto TL, de Jesus-Silva JR, Santos SN, et al. Transcranial direct current stimulation in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A pilot study. Journal of Child Neuro 2016; 31(7):918-24.[DOI:10.1177/0883073816630083][PMID]
24. Amiri M, Pourhosein R, Mir Eshghi S. [A study on evident behaviors (aggression and rule breaking behaviors) with subtle behaviors (depressive symptoms) among students with specific learning disorders (Persian)]. Journal of Psychological Science. 2017; 16(62):165-78. [Link]
25. Raven J. The Raven’s progressive matrices: Change and stability over culture and time. Cognitive Psychology. 2000; 41(1):1-48. [DOI:10.1006/cogp.1999.0735][PMID]
26. Rahmani J. [The reliability, validity and normativeness of the advanced matrix test of the advanced region in the students of Khorasgan Branch of Azad University (Persian)]. Knowledge and Research Applied Psychology. 2007; 9(34):61-74. [Link].
27. Narimani M, Rajabi S. [Prevalence and causes of learning disabilities in primary school students in Ardabil province (Persian)]. Research on Exceptional Children. 2005; 17(3):231-52. [Link]
28. Salimi Taymoori B. [Investigating the effect of Delacato’s neuromuscular therapy on the developmental dyslexia of female students in Boroujerd elementary school in the academic year of 1985-86 (Persian)] [MSc thesis]. Tehran; Tarbiat Moallem University; 2005. [Link]
29. Sharifi AA, Davari R. [Prevalence of reading disorders in third and fourth grade elementary students in Shahrekord (Persian)]. Research on Exceptional Children. 2009; 8(4):413-18. [Link]
30. Buss AH, Perry M. The aggression questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology. 1992; 63(3):452-9. [DOI:10.1037/0022-3514.63.3.452][PMID]
31. Mohammadi N. [A preliminary study of the psychometric indicators of Buss & Perry aggression questionnaire (Persian)]. Journal of Social Sciences and Humanities, Shiraz University. 2005; 2(14):135-51. [Link]
32. Barratt ES. Impulsivity: Integrating cognitive, behavioral. Biological and environmental data. In: McCown WB, Johnson JL, Shure MB, editors. The impulsive client: Theory, research, and treatment. Washington: American Psychological Association; 1994. [DOI:10.1037/10500-003]
33. Ekhtiari H, Rezvanfard M, Mokri A. [Impulsivity and its different assessment tools: A review of view points and conducted researches (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2008; 14(3):247-57. [Link]
34. Moslemi B, Azmodeh M, Tabatabaei M, Alivandi Vafa M. [The effect of transcranial direct current stimulation on dorsolateral prefrontal cortex: A review of its role on cognitive functions (Persian)]. Shefaye Khatam. 2019; 8(1):129-44. [DOI:10.29252/shefa.8.1.129]
35. Ye CKQ. Examining gender differences in reactive aggression after transcranial direct current stimulation. Singapore: Nanyang Technological University; 2020. [Link]
36. Sergiou CS, Woods AJ, Franken IHA, van Dongen JDM. Transcranial direct current stimulation (tDCS) as an intervention to improve empathic abilities and reduce violent behavior in forensic offenders: Study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2020; 21(1):263. [DOI:10.1186/s13063-020-4074-0][PMID][PMCID]
37. Yang Y, Raine A. Prefrontal structural and functional brain imaging findings in antisocial, violent, and psychopathic individuals: A meta-analysis. Psychiatry Research: Neuroimaging. 2009; 174(2):81-8. [DOI:10.1016/j.pscychresns.2009.03.012][PMID][PMCID]
38. Choy O, Raine A, Hamilton RH. Stimulation of the prefrontal cortex reduces intentions to commit aggression: A randomized, double-blind, placebo-controlled, stratified, parallel-group trial. Journal of Neuroscience. 2018; 38(29):6505-12.‏[DOI:10.1523/JNEUROSCI.3317-17.2018][PMID][PMCID]
39. Vogel M, Van Ham M. Unpacking the relationships between impulsivity, neighborhood disadvantage, and adolescent violence: An application of a neighborhood-based group decomposition. Journal of Youth and Adolescence. 2018; 47(4):859-71. [DOI:10.1007/s10964-017-0695-3][PMID][PMCID]
40. Miller PH. Theories of developmental psychology. New York: Worth Publishers; 2016. [Link]
41. Duran-Bonavila S, Morales-Vives F, Cosi S, Vigil-Colet A. How impulsivity and intelligence are related to different forms of aggression. Personality and Individual Differences. 2017; 117:66-70. [DOI:10.1016/j.paid.2017.05.033]
42. Hadley D, Anderson BS, Borckardt JJ, Arana A, Li X, Nahas Z. Safety, tolerability, and effectiveness of high doses of adjunctive daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment resistant depression in a clinical setting. The Journal of ECT. 2011; 27(1):18-25. [DOI:10.1097/YCT.0b013e3181ce1a8c][PMID]
43. Boggio PS, Bermpohl F, Vergara AO, Muniz AL, Nahas FH, Leme PB, et al. Go-no-go task performance improvement after anodal transcranial DC stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex in major depression. Journal of Affective Disorders. 2007; 101(1-3):91-8. [DOI:10.1016/j.jad.2006.10.026][PMID]