Effectiveness of Eight Weeks of Corrective Exercises in Water on Postural Status of Young Men With Upper Crossed Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial

Introduction
Muscle imbalances occur when muscles become shorter, tighter, or weaker, leading to soft tissue changes that may result in impaired movement [1]. Repetitive movements and wrong postures for the long time can cause movement defects and alterations in movement patterns [2]. Janda proposed three patterns of muscular imbalance including upper-crossed syndrome (UCS), lower-crossed syndrome, and layered syndrome.  The UCS can lead to the following postural deformities: Forward head posture (FHP), rounded shoulders (RS), and hyperkyphosis (HKP) [3]. These postural deformities are characterized by tight and short posterior, superior, and anterior chest muscles as well as weakened and longer middle and inferior trapezius, serratus anterior, and longus colli muscles [3]. These deformities have become common postural problems because of recent lifestyle changes, such as the long-term use of cellphones, computers, and laptops [4]. This study aims to investigate the effect of an eight-week corrective exercise program in water on FHP, RS, and HKP, and pain in young men with UCS.
Materials and Methods
In this randomized controlled clinical trial, after initial screening of 200 students, 34 men with UCS, a mean age of 23±0.80 years, a mean weight of 71.61±2.2 kg, a mean height of 171.75 1.24 cm, and a mean body mass index of 23.60±.67 kg/m2 were purposefully selected as the study samples. The sample was determined 30 using GPower v.3.1 software. By considering a possible dropout of 5%, it was increased to 34. These samples were randomly divided into two groups of exercise (n=17) and control (n=17). The exercise group performed corrective exercises in water for eight weeks, while the control group received no intervention during this period. The FHP and RS angles were measured by taking a side profile photo and angular analysis in AutoCAD software and the HKP angle was measured using a flexible ruler. 
Janda recommended that the treatment of muscle imbalance should be performed in three stages: Normalization of peripheral structures (inhibition), restoration of muscle balance (elongation and activation), and the facilitation of afferent system and sensorimotor training (integration) [3]. In the present study, the exercises based on these steps were carried out in water. In the first stage, trigger points were released by hydro massage, and the myofascial release of stiff muscles was performed using a foam roller. In the second stage, static stretching exercises were performed to treat muscle stiffness. Due to the tightness of the respiratory muscles in UCS, muscle stretching was combined with breathing patterns correction exercises. Then, the strengthening exercises (activation) were performed. Finally, proprioceptive exercises were conducted for neck and shoulder joints. In the last stage (integration), the subjects were asked to participate in a water game while maintaining their correct posture. The eight-week water-based corrective exercise program was provided at three sessions per week. The program included warm-up movements (10–15 minutes), corrective exercises (35–45 minutes), and cooling-down movements (5–10 minutes).
Shapiro–Wilks test and Levene’s test were carried out to assess the normal distribution of data and the homogeneity of variances. Paired t-test was used for comparison of pretest and posttest scores, and independent t-test was used to compare the groups. Data were analyzed in SPSS software and the significance level was set at 0.05.
Results
The results presented in Table 1 showed that the exercise group had significant improvement in HKP (P= 0.001), FHP (P=0.001) and RS (P=0.001).

Conclusion
The eight-week water-based corrective exercise program can significantly reduce the angles of FHP, RS, and HKP in young men with UCS. This program can be used by specialists for correcting the postural deformities.
Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This study was approved by The Ethics Committee of the Hamadan University of Medical Sciences (Code: IR.UMSHA.REC.1395.470).
Funding
This Paper Was Extracted From The Thesis Of Hossein Ahmadi Under The Guidance of Ali Yalfani  in the Department of Sports Pathology and Corrective Exercise, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of of Bu-Ali, Hamadan.
Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.
Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.
Acknowledgments
We would like to express our gratitude to all the subjects who helped us in this research.

مقدمه
وضعیت‌ بدنی ضعیف در طولانی‌مدت سبب بروز الگوهای نامناسب در مفاصل و بافت‌های نرم می‌شود، به‌طوری که عضلات آگونیست دچار سفتی و کوتاهی و عضلات آنتاگونیست دچار ضعف و طویل شدن می‌شوند که عدم تعادل عضلانی خوانده می‌شود [1]. سهرمن معتقد است حرکات تکراری و وضعیت‌های بدنی غلط در طولانی‌مدت به تغییر الگوی حرکتی و ایجاد نقص حرکتی منجر خواهند شد [2]. در این زمینه جاندا سه الگوی عدم تعادل عضلانی را معرفی کرده است: سندرم متقاطع فوقانی، سندرم متقاطع تحتانی و سندرم لایه‌ای [3]. 
در سندرم متقاطع فوقانی که در گردن و کمربند شانه‌ای رخ می‌دهد، عضلات خلفی فوقانی (عضله لواتور اسکاپولا و بخش فوقانی ذوزنقه) و قدامی سینه (سینه‌ای کوچک و بزرگ)، سفت و عضلات متوازی‌الاضلاع، ذوزنقه میانی و تحتانی، دندانه‌ای قدامی و فلکسورهای عمقی گردن ضعیف می‌شوند [3]. سبک زندگی دانشجویان در دهه‌های اخیر، به‌ویژه استفاده طولانی‌مدت از تلفن همراه، کامپیوتر و لپ‌تاپ، این سندرم را به یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های قامتی مبدل کرده است [4]. سندرم متقاطع فوقانی، به بروز تغییرات گسترده‌ای مانند سر به جلو، افزایش لوردوز گردنی، کایفوز پشتی، شانه گرد، دور شدن و بالدار شدن کتف‌ها و کاهش ثبات مفصل گلنو‌هومرال در یک‌چهارم فوقانی بدن منجر می‌شود [3]. این سندرم موجب الگوی تنفسی غلط (تنفس سطحی سینه‌ای)، درد هنگام تنفس عمیق [5]، مشکلات بلع [6]، عدم توانایی تولید مناسب صدا و تغییر تدریجی صدا به علت وضعیت نامناسب قفسه سینه [7]، سردرد‌های مزمن با منشأ گردنی [8]، کاهش حجم‌های ریوی [9]، اختلالات ریوی [10، 11]، کاهش استقامت فلکسورها و اکستنسورهای گردنی [12] می‌شود.
در مطالعات پیشین، غالباً به اصلاح جداگانه این ناهنجاری‌ها پرداخته‌ شده و تمرکز پروتکل‌های تمرینات اصلاحی بر تمرینات کششی‌تقویتی بوده است. به‌عنوان مثال، هرمان و همکاران، اثربخشی یک برنامه کششی‌تقویتی عضلانی بر اصلاح ناهنجاری سر به جلو در بزرگسالان را بررسی کردند و دریافتند که یک برنامه تمرینی در خانه می‌تواند بر بهبود راستای سربه جلو مؤثر باشد [13]. کمالی و همکاران دو روش درمان دستی و تمرین درمانی در اصلاح کایفوز سینه‌ای افزایش‌یافته را مقایسه کردند و به این نتیجه رسیدند که درمان دستی در کاهش زاویه کایفوز مؤثرتر از تمرینات کششی‌تقویتی است [14]. به‌علاوه، ریو و همکاران، اثربخشی تمرینات کششی‌تقویتی را در نوجوانان با پاسچر سر و شانه به جلو بررسی کردند و بیان کردند 16 هفته تمرینات کششی‌تقویتی بر بهبود راستای سر به جلو و شانه گرد مؤثر است [15]. بائه و همکاران، اثربخشی تمرینات تقویتی عضلات ذوزنقه میانی و تحتانی و تمرینات کششی عضلات بالابرنده کتف و ذوزنقه فوقانی را بر سندرم متقاطع فوقانی بررسی کردند [16]. پارک و همکاران نیز تأثیر تمرینات جامع بر کودکان دارای سر به جلو، شانه گرد و لوردوز کمری را بررسی کردند و تأثیرگذاری تمرینات بر کاهش سر به جلو و شانه گرد و لوردوز کمری را گزارش دادند [17]. این درحالی است که در تحقیقات متعدد این ناهنجاری‌ها با هم مرتبط شناخته شده‌اند [18-20]. نکته دیگر اینکه، برخی از پژوهش‌ها به همراه تمرینات اصلاحی از روش‌های درمانی دیگر مثل فیزیوتراپی استفاده کرد‌ند و نتایج آن‌ها را نمی‌توان تنها به اعمال تمرینات اصلاحی نسبت داد [21]. بنابراین محققان در این پژوهش، با توجه به اصل ارتباط زنجیره‌ای قسمت‌های مختلف بدن با هم و نگاه کلی به مسئله، در تلاش بودند راهکار اصلاحی جامعی را ارائه کنند. 
 تاکنون پژوهش‌های زیادی به‌منظور بررسی تأثیر تمرین در خشکی بر عارضه‌های کایفوز، سر به جلو و شانه‌های گرد انجام شده است. اما باید توجه داشت بسیاری از بیماران به دلایل اقتصادی، خواهان بازگشت سریع‌تر توانایی‌های عملکردی، کاهش درد و افزایش عملکرد عضلانی هستند. بنابراین محققان در پی روش‌های جدید علمی بودند که یکی از این روش‌ها، تمرین در آب است. تمرین در محیط آب در عین لذت‌بخش بودن با توجه به خواص درمانی آب به‌سرعت در جوامع پزشکی و ورزشی گسترش یافته است و با گذشت زمان روش‌ها و تمرینات جامع‌تری برای آن ابداع می‌شود [22]. امروزه برنامه‌های آب‌درمانی به‌منظور دست‌یابی به آمادگی جسمانی و بهبود عملکرد برای طیف گسترده‌ای از بیماران با آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی استفاده می‌شوند [23]. تمرین در آب به‌دلیل ایجاد محیطی ایمن برای فعالیت افراد دارای اختلالات اسکلتی‌عضلانی، می‌تواند جایگزین مناسبی برای تمرینات در خشکی باشد [24]. عزیزی و همکاران، تأثیر 8 هفته حرکت‌درمانی در آب بر زاویه کایفوز (گردپشتی یا گوژپشتی) و برخی شاخص‌های ریوی را بررسی کردند. هر جلسه از برنامه تمرینات اصلاحی شامل گرم کردن، تمرینات کششی، تمرینات تقویتی و سرد کردن بود. نتایج این تحقیق بهبود معنادار زاویه کایفوز و برخی از شاخص‌های ریوی را نشان داد [25]. در همین راستا صداقتی و همکاران، تأثیر یک برنامه تقویتی عضلات ثبات‌دهنده مرکزی ستون فقرات در آب بر میزان شدت درد و لوردوز کمری را بررسی کردند و کاهش میزان درد و زاویه لوردوز کمری را گزارش دادند [26]. بنابراین هدف از این پژوهش، استفاده از رویکرد جاندا در ارائه تمرینات، توجه به اصل ارتباط زنجیره‌ای قسمت‌های مختلف بدن و خواص محیط آب در اصلاح وضعیت بدنی افراد مبتلا به عارضه سندرم متقاطع فوقانی بود.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه کارآزمایی بالینی، 34 دانشجوی مرد مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی با میانگین سنی 0/80±‌23 سال، وزن 2/2±‌71/2 کیلوگرم، قد 1/24±‌171/75 سانتی‌متر و شاخص توده بدنی 0/67±‌23/6 کیلوگرم بر متر مربع به‌صورت هدفدار انتخاب شدند. 
برای ارزیابی اولیه و غربالگری از صفحه شطرنجی [27] و برای تعیین حداقل تعداد نمونه از نرم‌افزار آماری برآورد حجم نمونه G*Power 3.1 استفاده شد [28] که براساس نتایج تحقیقات مشابه پیشین، برای توان آزمون 0/95، اندازه اثر 0/80 و سطح معناداری 0/05، حداقل نمونه 30 نفر تعیین شد و با احتساب ریزش احتمالی 5 درصد در فرایند تحقیق، درنهایت 34 نفر انتخاب شدند و به‌صورت تصادفی در دو گروه آزمایش (17 نفر) و کنترل (17 نفر) قرار گرفتند [29، 30]. در روند پژوهش به دلایل مختلف، 4 نفر از نمونه‌های مطالعه ریزش کردند. بنابراین تعداد نمونه‌های مطالعه به 14 نفر در گروه آزمایش و 16 نفر در گروه کنترل کاهش یافت. پس از آن، جهت بررسی دقیق زوایای سر به جلو و شانه گرد از روش عکس‌برداری [15، 31] و برای تعیین درجه کایفوز از خط‌کش منعطف استفاده شد [32، 33]. 
معیارهای ورود به مطالعه شامل ناهنجاری سر به جلوی بزرگ‌تر از 46 درجه، شانه گرد بزرگ‌تر از 52 درجه، کایفوز بزرگ‌تر از 42 درجه [32] و درد در ناحیه سر و گردن، شانه و ستون فقرات پشتی در ساعات کار با لپ‌تاپ یا گوشی همراه [34] بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل سابقه ورزش در سطح قهرمانی، عضویت در باشگاه‌های ورزشی به‌صورت حرفه‌ای، سابقه شکستگی، جراحی یا بیماری‌های مفصلی به‌ویژه در ستون فقرات، کمربند شانه و لگن، بدراستایی اسکلتی‌عضلانی در مچ پا و زانو، اختلالات بینایی که با عینک اصلاح نشود، اختلال در سیستم وستیبولار، چاقی مفرط، حساسیت به آب، مشکلات تنفسی یا بیماری‌های قلبی‌عروقی بودند [35]. آزمودنی‌ها پس از توضیحات محقق در مورد پیامد و روش انجام پروتکل اصلاحی، با تکمیل فرم رضایت‌نامه در مطالعه شرکت کردند. تمام آزمایشات و اندازه‌گیری‌ها در آزمایشگاه توان‌بخشی ورزشی دانشگاه بوعلی‌سینا انجام شد. 
ارزیابی وضعیت سر به جلو و شانه گرد 
برای ارزیابی زاویه سر به جلو و شانه گرد از روش عکس‌برداری از نمای نیم‌رخ استفاده شد. از این روش در تحقیقات متعدد استفاده شده و از تکرار‌پذیری مطلوبی برخوردار بوده است [15، 31، 36]. برای استفاده از این روش، ابتدا 3 نشانه آناتومیکی تراگوس گوش و برجستگی آکرومیون و زائده خاری مهره C7 مشخص ‌شدند. سپس از آزمودنی خواسته ‌شد تا در فاصله 23سانتی‌متری کنار دیوار بایستد و سه‌پایه دوربین دیجیتال مارک سونی ساخت کشور ژاپن نیز در فاصله 265سانتی‌متری دیوار، هم‌سطح با شانه آزمودنی قرار گرفت. در چنین شرایطی، از آزمودنی خواسته شد تا 3 مرتبه به سمت جلو خم شود و 3 بار نیز دست‌هایش را بالای سر ببرد. و سپس به‌صورت کاملاً راحت و طبیعی ایستاده و نقطه‌ای فرضی را روی دیوار مقابل نگاه کند (چشم‌ها در راستای افق). آن‌گاه آزمونگر پس از 5 ثانیه مکث، 3 عکس متوالی از نمای نیم‌رخ بدن می‌گرفت [15]. عکس‌ها به رایانه انتقال یافتند و زاویه خط واصل از تراگوس به C7 با خط عمود (زاویه سر به جلو) و همچنین زاویه بین امتداد خطی از لندمارک زائده آکرومیون با خط عمود (زاویه شانه گرد) با استفاده از نرم‌افزار اتوکد نسخه 2013 اندازه‌گیری شدند و میانگین 3 زاویه به‌دست‌آمده برای هر ناهنجاری به‌عنوان زاویه مورد نظر برای سر و شانه گرد ثبت شد [15، 31]. در تحقیقات پیشین مقادیر قابل اطمینان خوبی جهت استفاده از روش عکس‌برداری برای اندازه‌گیری زاویه سر به جلو (0/66) و شانه گرد (0/78) گزارش شده است (تصویر شماره 1) [36].

اندازه‌گیری انحنای کایفوز سینه‌ای با استفاده از خط‌کش منعطف
برای اندازه‌گیری انحنای کایفوز سینه‌ای از خط‌کش منعطف و آزمونگر آموزش‌دیده و ماهر استفاده شد. پژوهش‌های مختلف نشان داده‌اند خط‌کش منعطف، حساسیت و اعتبار خوبی (r=0/72 و P<0/01) نسبت به دستگاه رادیوگرافی دارد [32، 33]. برای این اندازه‌گیری ابتدا مهره‌های T2 و T12 پیدا و علامت‌گذاری شدند. برای پیدا کردن مهره T2 از آزمودنی خواسته شد سر خود را به خم کند. در این حالت زائده خاری دو مهره C6 و C7 برجسته دیده شدند. آزمونگر دو انگشت اشاره و وسط خود را روی آن‌ها می‌گذاشت، وقتی آزمودنی سر خود را به حالت صاف برمی‌گرداند زائده خاری مهره C6 زیر انگشت وسط ناپدید می‌شد. زائده خاری مهره باقیمانده، مهره C7 بود. از زائده خاری مهره C7 به پایین ‌شمرده می‌شد تا مهره T2 مشخص شود. همچنین برای پیدا کردن زائده خاری مهره T12، کناره زیرین دنده دوازدهم در دو طرف توسط انگشت شست لمس و سپس دو انگشت به‌طور هم‌زمان و در دو طرف بدن به سمت بالا و داخل حرکت داده شد تا جایی که دنده در زیر بافت نرم ناپدید شد. سپس فاصله دو انگشت به‌هم وصل و نقطه وسط آن به‌عنوان زائده خاری مهره دوازدهم پشتی علامت زده شد. سپس شکل انحنا روی کاغذ A3 رسم شد [37]. پایایی برای خط‌کش منعطف 0/92 گزارش شده است [38]. زاویه کایفوز با استفاده از فرمول شماره 1 اندازه‌گیری شد (تصویر شماره 2) [37، 38]. 

 
تمرینات اصلاحی در آب
ولادمیر جاندا توصیه می‌کند درمان در 3 مرحله نرمال‌سازی محیطی (مهار)، بازیابی تعادل عضلانی (افزایش طول و فعال‌سازی) و تسهیل دستگاه آوران و تمرین حسی‌حرکتی (انسجام) انجام شود [3]. در این پژوهش، تمرینات در 3 مرحله مذکور در محیط آب انجام شدند. در مرحله اول، رهاسازی نقاط ماشه‌ای به‌وسیله ماساژ در آب و رهاسازی مایوفاشیال عضلات سفت‌شده با استفاده از فوم رولر انجام شد. در مرحله دوم، جهت بازیابی تعادل عضلانی، تمرینات کششی استاتیک برای درمان سفتی عضلات ارائه شد. به‌علاوه، به‌دلیل سفتی عضلات کمک‌تنفسی (جناغی چنبری پستانی و نردبانی‌ها) در سندرم متقاطع فوقانی، علاوه بر کشش عضلات در این مرحله، تمرینات اصلاح الگوی تنفس نیز انجام شد. در ادامه، تمرینات تقویتی (فعال‌سازی) برای درمان ضعف عضلانی و در مرحله پایانی تمرینات حسی‌حرکتی و حس عمقی در مفاصل ناحیه گردن و شانه انجام شد [3، 19]. آخرین مرحله تمرین، مرحله عملکردی (انسجام) بود. به این منظور افراد با حفظ پاسچر صحیح در یک بازی با توپ در آب شرکت کردند (تصاویر شماره 3، 4، 5).

برنامه تمرینی به مدت 8 هفته و به‌صورت 3 جلسه در هفته به انجام رسید. جلسات تمرینی شامل گرم کردن (10 تا 15 دقیقه)، برنامه تمرین اصلاحی (35 تا 45 دقیقه) و سرد کردن (5 تا 10 دقیقه) بود (جداول شماره 1، 2).

تجزیه وتحلیل آماری
بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک و ارزیابی همگنی واریانس‌ها از آزمون لون انجام شد. برای ارزیابی درون‌گروهی (پیش‌آزمون و پس‌آزمون) از روش آماری تی زوجی و برای ارزیابی و مقایسه بین دو گروه آزمایش و کنترل از روش آماری تی مستقل استفاده شد. برای اندازه‌گیری اندازه اثر بین‌گروهی از فرمول شاخص مجذور ایتا (فرمول شماره 2) استفاده شد که رهنمون‌های تفسیر این مقدار عبارت بودند از: 0/01=اثر کوچک، 0/06=اثر متوسط و 0/14=اثر بزرگ [30]. داده‌ها توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 20 تجزیه‌وتحلیل شدند و سطح معناداری در این پژوهش کمتر از 0/05 درنظر گرفته شد. 

یافته‌ها
به‌منظور بررسی نرمالیتی توزیع داده‌ها در دو گروه، از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد و با مقادیر P>0/05 پیش‌فرض مورد نظر تأیید شد. همچنین نتایج آزمون لون جهت بررسی پیش‌فرض همگن بودن واریانس‌ها در سطح معناداری P>0/05 بررسی شد که این فرض هم برای متغیرهای تحقیق تأیید ‌شد.
نتایج مقایسه‌ای ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و اندازه‌های کایفوز، سر به جلو و شانه گرد در پیش‌آزمون برای گروه‌های تمرین و کنترل در جدول شماره 3 آمده است. همان‌طور که نتایج نشان داد، ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و اندازه زوایای کایفوز، سر به جلو و شانه گرد، بین دو گروه مطالعه در پیش‌آزمون‌ها با هم تفاوت معناداری نداشتند (P>0/05).

نتایج آزمون تی زوجی و تی مستقل برای مقایسه میانگین کایفوز، سر به جلو و شانه گرد در پیش‌آزمون و پس‌آزمون و بین گروه‌ها در جدول شماره 4 ارائه شده است.

بحث
هدف از این پژوهش، مطالعه اثربخشی 8 هفته تمرینات اصلاحی در محیط آب، بر بهبود تغییر شکل‌های سر به جلو، شانه گرد و کایفوز در افراد مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی بود. یافته‌ها نشان داد پروتکل تمرینات اصلاحی در آب موجب کاهش معنادار ناهنجاری‌های مذکور در دانشجویان پسر مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی شده است.
سهرمن و همکاران بیان کردند درمان اختلال پاسچر، براساس اصلاح سازگاری‌های عضله مانند سفتی نسبی، ضعف عضلانی و اصلاح الگوهای عصبی‌عضلانی است. تمرین برای اصلاح حرکات و راستای غلط باعث ایجاد سازگاری مناسب عصبی و اسکلتی‌عضلانی خواهد شد [2]. سهرمن همچنین مهم‌ترین مرحله از درمان را آموزش افراد جهت حفظ راستای مناسب در کارهای تکراری و پاسچرهای طولانی‌مدت روزانه می‌داند [2]. بنابراین در جلسه اول پروتکل تمرینات اصلاحی، حفظ راستای صحیح بدنی در فعالیت‌های طولانی‌مدت در طول روز مانند کار با کامپیوتر، تلفن همراه و هنگام مطالعه به افراد گروه آزمایش آموزش داده شد. 

اصلاح تغییر شکل‌ها و بی‌تعادلی‌های عضلانی در سندرم مذکور را می‌توان به دو عامل خواص محیط آب و پروتکل تمرینات اصلاحی نسبت داد. 
افزودن برنامه آب‌درمانی می‌تواند مزایای زیادی برای درمان فراهم کند. ویژگی‌های فیزیکی آب شامل شناوری، فشار هیدروستاتیک، ویسکوزیته و کشش سطحی هستند که تأثیر مستقیمی در محیط آبی روی بدن دارند [23]. شناوری موجب کاهش نسبی وزن و عدم بارگذاری مفصل می‌شود. درنتیجه حرکات فعال به‌آسانی انجام می‌شود [39]. فشار هیدروستاتیک موجب افزایش برون‌ده قلب، افزایش جریان خون، کاهش زمان انتقال اکسیژن، مواد مغذی و هورمون‌ها به عضلات خسته و انتشار مواد زائد متابولیک از عضله به خون می‌شود. همچنین فشار هیدروستاتیک آب به فعالیت بهتر عضلات تنفسی منجر می‌شود [23]. گرمای آب و فشار هیدروستاتیک آن، علاوه بر افزایش جریان خون موجب مسدود شدن گیرنده‌های درد ‌شده و با اثر بر نقاط ماشه‌ای می‌تواند در اصلاح آن‌ها و برطرف کردن سفتی عضلات کمک‌کننده باشد [40]. همچنین گرمای آب با انبساط و شل کردن عضلات می‌تواند در بازگرداندن انعطاف‌پذیری عضلات و دامنه حرکتی مفاصل مفید واقع شود [41]. اما درمقابل، ویسکوزیته آب باعث ایجاد مقاومت به همه حرکات فعال می‌شود. افزایش سطح انجام تمرین باعث افزایش مقاومت می‌شود [39]. با توقف حرکت، مقاومت تقریباً بلافاصله به صفر می‌رسد. بنابراین هنگام توان‌بخشی و تمرین در آب، زمانی که افرد درد را احساس می‌کنند و حرکت را متوقف می‌کنند، نیروی مقاومت آب فوراً کاهش [24] و در حین فعالیت‌های داخل آب نیاز بدن به انرژی افزایش می‌یابد و این امر می‌تواند عاملی برای افزایش قدرت از طریق تمرینات در آب باشد. بیمار علاوه بر انجام فعالیت باید سطح شناوری خود را حفظ کند و بر نیروهای مقاوم آب غلبه کند [41]. به‌نظر می‌رسد خاصیت تحریکی تماس با آب که ناشی از تلاطم آن حین حرکت است، حس عمقی و بازخورد‌های حسی متفاوتی نسبت به تمرین در خشکی فراهم می‌کند. بنابراین احتمالاً تمرینات اصلاحی در آب می‌توانند بر بهبود پاسچر اثرگذار باشند [40]. 
اصلاح تغییر شکل‌های این سندرم می‌تواند برخاسته از اثر پروتکل تمرینات اصلاحی مطالعه باشد که براساس تئوری عکس‌العمل زنجیره‌ای جاندا طراحی و اجرا شد، به‌طوری که در مرحله اول، رهاسازی نقاط ماشه‌ای به‌وسیله ماساژ عمقی عضلات درگیر در آب و رهاسازی مایوفاشیال عضلات سفت‌شده با استفاده از فوم رول [42، 43] انجام شد. احتمالاً رهاسازی‌های مذکور موجب افزایش انعطاف‌پذیری، افزایش جریان خون، بهبود عملکرد شریانی، بهبود عملکرد اندوتلیال عروقی و افزایش فعالیت سیستم عصبی پاراسمپاتیک شده است. همچنین رهاسازی نقاط ماشه‌ای موجب کاهش درد و چسبندگی عضلانی شده است که اجازه انقباض عضلانی کارا و حرکات بهتر را می‌دهد [43]. 
عدم تعادل عضلانی این سندرم شامل کوتاهی‌های عضلانی در یک سمت و ضعف و طویل‌شدگی عضلات در سمت مخالف به‌صورت متقاطع است. آب به ‌اندازه 12 برابر هوا دارای مقاومت است. این احتمال وجود دارد که نیروهای مقاوم آب (نیروی چسبندگی، نیروی کمانه و نیروی پسا) بتوانند به‌عنوان عاملی برای افزایش قدرت عضلات ضعیف‌شده و کاهش بی‌تعادلی‌های عضلانی عمل کنند [41]. به ‌منظور کاهش عدم تعادل عضلانی در این پژوهش، تمرینات کششی عضلات پکتورالیس و بخش قدامی بدن، ذوزنقه فوقانی، بالابرنده کتف و استرنوکلوئیدوماستوئید و نردبانی تجویز شدند. احتمالاً کشش ایستا باعث ایجاد دو نوع سازگاری مکانیکی و عصبی می‌شود که به افزایش دامنه حرکتی و کاهش سفتی عضلات منجر می‌شوند [44]. به نظر می‌رسد کشش ایستا به شکل مکانیکی، اجزای ویسکوالاستیک بافت نورومایوفاشیال را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. همچنین از نظر عصب‌شناختی، اعمال کشش ایستای بافت نورومایوفاشیال تا انتهای دامنه حرکتی، احتمالاً از طریق آثار مهاری ناشی از اندام‌های وتر گلژی (مهار خودکار) و نیز همکاری مدار بازگشتی رنشا (مهار بازگشتی)، باعث کاهش تحریک‌پذیری نورون حرکتی شده است [44]. در ناهنجاری سندرم متقاطع فوقانی به‌علت پاسچر غلط در طولانی‌مدت برخی از عضلات به‌مدت طولانی در طولی فراتر از طول خنثی فیزیولوژیکی قرار می‌گیرند. طویل بودن عضله به مدت طولانی باعث مهار دوک عضلانی و ایجاد سارکومرهای اضافه می‌شود که به این وضعیت، ضعف در کشش یا ضعف وضعیتی نیز می‌گویند [3]. درنتیجه در این پژوهش، تمرینات تقویتی چین‌تاک برای تقویت فلکسورهای عمقی گردن، روینگ جهت تقویت عضلات رومبوئید و ذوزنقه تحتانی و تمرینات کومبو یا ریترکشن گردن در وضعیت‌های اسکپشن، تی و کبرا بر روی میز بدن‌سازی در آب تجویز شد. احتمالاً این تمرینات از طریق تحریک و افزایش پاسخ دوک عضلانی موجب تسهیل و تقویت این عضلات ضعیف شده است [3].
اختلال در حجم‌های ریوی و الگوهای غلط تنفسی را می‌توان از عوارض گوژپشتی و سر به جلو بیان کرد [11]. لوویت عقیده داشت درصورتی‌که الگوی تنفس طبیعی نشود، هیچ حرکت دیگری نمی‌تواند طبیعی شود [3]. بنابراین در این پروتکل در مرحله بازیابی تعادل عضلانی تمرینات، الگوی تنفس صحیح دیافراگمی ارائه شد. به این صورت که فرد با حفظ پوزیشن بروگر از راه بینی یک دم عمیق می‌کشد و به‌دنبال آن یک بازدم عمیق از راه دهان بر سطح آب انجام می‌داد. همچنین بازیابی الگوی صحیح تنفسی را می‌توان نتیجه کشش عضلات کمک‌تنفسی که در این سندرم کوتاه می‌شوند نیز ذکر کرد.
مک‌مستر و همکاران، عملکرد ریه را در کایفوز مادرزادی و کایفواسکولیوزیس بررسی و گزارش کردند افزایش شدید کایفوز با افزایش قابل توجهی از اختلالات تنفسی همراه است، اما در این مطالعه، به‌دلیل کمبود زمان، حجم ریه ارزیابی نشد [45].
نکته قابل ذکر دیگر این است که کاهش حس عمقی به‌عنوان یکی از عوارض سندرم متقاطع فوقانی گزارش شده است [46]. از طرف دیگر، تمرینات عصبی‌عضلانی نسبت به تمرینات تقویتی در بهبود عکس‌العمل عضلانی مؤثرتر شناخته شده‌اند [3]. ازاین‌رو، تمرینات حس عمقی منظورشده در پروتکل تمرینات اصلاحی را می‌توان دلیلی احتمالی برای بهبودی قابل توجه تغییر شکل‌ها در این سندرم دانست، به‌طوری که احتمالاً تمرینات مرتبط با حس عمقی توانستند موجب بهتر شدن پاسخ دستگاه عصبی مرکزی به آوران‌ها برای سازمان‌دهی مجدد و هماهنگ کردن عضلات شده باشند. بعد از تمرینات حسی‌حرکتی موردنظر، تکنیک انسجام به‌عنوان آخرین جزء این پروتکل حرکات اصلاحی انجام شد. حرکات منسجم پویا، حرکات کنترل‌شده با بار کم در وضعیت بدنی ایده‌آل هستند. این کار کمک می‌کند تا مفاصل در راستای صحیح باقی بمانند و عضلات با روابط طول‌ـ‌تنش صحیح عمل کنند [44]. به این منظور، انجام یک بازی هدفمند در آب با تأکید بر حفظ وضعیت صحیح بدنی موجب بازآموزی سیستم حرکتی افراد برای بازگشت به الگوی حرکتی نزدیک به فعالیت‌های روزمره افراد شد. در راستای مطالعه حاضر، بائه و همکاران اثربخشی تمرینات تقویتی عضلات ذوزنقه میانی و تحتانی و تمرینات کششی عضلات بالابرنده کتف و ذوزنقه فوقانی را بر بهبود سندرم متقاطع فوقانی گزارش کردند [16]. با این حال، تفاوت این پژوهش با تحقیقات بائه و همکاران در روش‌های ارزیابی، پروتکل تمرینات اصلاحی و محیط انجام تمرینات پژوهش بود. 
مطالعات پیشین به‌صورت جداگانه و قطعه‌ای به بدن انسان نگاه کردند و پروتکل‌های متفاوتی برای اصلاح هریک از ناهنجاری‌های کایفوز، سر به جلو و شانه گرد ارائه کرده بودند، اما در این مطالعه تلاش شد با توجه به زنجیره حرکتی هر سه ناهنجاری تحت یک پروتکل تمرینات اصلاحی قرار گیرند.

نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد به‌کار‌گیری 8 هفته تمرینات اصلاحی در محیط آب، با هدف اصلاح تغییرشکل‌های همراه در سندرم متقاطع فوقانی (سر به جلو، شانه گرد و گوژپشتی) می‌تواند به‌طور معناداری میزان ناهنجاری سر به جلو، شانه گرد و گوژپشتی سینه‌ای را در افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی تصحیح کند. بنابراین می‌توان این پروتکل اصلاحی را جهت اصلاح بدراستایی‌های سندرم متقاطع فوقانی به متخصصین امر پیشنهاد کرد.
محقق در این مطالعه با محدودیت‌هایی از جمله جنس آزمودنی‌ها (به‌طوری که تنها آزمودنی‌های مرد در مطالعه شرکت داشتند)، تعداد کم آزمودنی‌ها (جهت به‌کارگیری گروه‌های آزمایش بیشتر)، نبود وقت کافی جهت سنجش فعالیت الکترومیوگرافی یا تست نوار عصب و عضله عضلات درگیر و عدم کنترل وضعیت بدنی آزمودنی‌ها در طول فعالیت‌های روزمره روبه‌رو بود که کنترل آن‌ها چه بسا نتایج بهتری را مهیا می‌کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش، ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی همدان رعایت شد و کد اخلاق به شماره IR.UMSHA.REC.1395.470 دریافت شد. همچنین پروتکل این مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران به شماره IRCT20170615034554N2 ثبت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه آقای حسین احمدی، گروه آسیب‌شناسی و حرکات اصلاحی، دانشکده علوم ورزشی، دانشگاه بوعلی سینا، همدان است. 
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
تشکر و قدردانی
از تمام آزمودنی‌هایی که در انجام این تحقیق ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Lee HM. Rehabilitation of the proximal crossed syndrome in an elderly blind patient: A case report. Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2000; 44(4):223-9. [PMCID]
2. Sahrmann S, Azevedo DC, Dillen LV. Diagnosis and treatment of movement system impairment syndromes. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2017; 21(6):391-9. [DOI:10.1016/j.bjpt.2017.08.001] [PMID] [PMCID]
3. Page P, Frank C, Lardner R. Assessment and treatment of muscle imbalance: The janda approach. Champaign: Human kinetics; 2010. [DOI:10.5040/9781718211445]
4. Neupane S, Ali U, Mathew A. Text neck syndrome-systematic review. Imperial Journal of Interdisciplinary Research. 2017; 3(7):141-8. [Link]
5. Perri MA, Halford E. Pain and faulty breathing: A pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004; 8(4):297-306. [DOI:10.1016/S1360-8592(03)00085-8]
6. Scoppa F. Glosso-postural syndrome. Annali di Stomatologia. 2005; 54(1):27-34. [Link]
7. Arboleda BM, Frederick AL. Considerations for maintenance of postural alignment for voice production. Journal of Voice. 2008; 22(1):90-9. [DOI:10.1016/j.jvoice.2006.08.001][PMID]
8. Minguez-Zuazo A, Grande-Alonso M, Saiz BM, La Touche R, Lara SL. Therapeutic patient education and exercise therapy in patients with cervicogenic dizziness: A prospective case series clinical study. Journal of Exercise Rehabilitation. 2016; 12(3):216-25. [DOI:10.12965/jer.1632564.282][PMID][PMCID]
9. Kim MS, Cha YJ, Choi JD. Correlation between forward head posture, respiratory functions, and respiratory accessory muscles in young adults. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2017; 30(4):711-5. [DOI:10.3233/BMR-140253][PMID]
10. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. The association between neck pain and pulmonary function: A systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2017; 96(3):203-10. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000608][PMID]
11. Wirth B, Amstalden M, Perk M, Boutellier U, Humphreys BK. Respiratory dysfunction in patients with chronic neck pain-Influence of thoracic spine and chest mobility. Manual Therapy. 2014; 19(5):440-4. [DOI:1016/j.math.2014.04.011][PMID]
12. Oliveira AC, Silva AG. Neck muscle endurance and head posture: A comparison between adolescents with and without neck pain. Manual Therapy. 2016; 22:62-7. [DOI:10.1016/j.math.2015.10.002][PMID]
13. Harman K, Hubley-Kozey CL, Butler H. Effectiveness of an exercise program to improve forward head posture in normal adults: A randomized, controlled 10-week trial. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2005; 13(3):163-76. [DOI:10.1179/106698105790824888]
14. Kamali F, Shirazi SA, Ebrahimi S, Mirshamsi M, Ghanbari A. Comparison of manual therapy and exercise therapy for postural hyperkyphosis: A randomized clinical trial. Physiotherapy Theory and Practice. 2016; 32(2):92-7. [DOI:10.3109/09593985.2015.1110739][PMID]
15. Ruivo RM, Pezarat-Correia P, Carita AI. Effects of a resistance and stretching training program on forward head and protracted shoulder posture in adolescents. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2017; 40(1):1-10. [DOI:10.1016/j.jmpt.2016.10.005][PMID]
16. Bae WS, Lee HO, Shin JW, Lee KC. The effect of middle and lower trapezius strength exercises and levator scapulae and upper trapezius stretching exercises in upper crossed syndrome. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(5):1636-9. [DOI:10.1589/jpt28.1636][PMID][PMCID]
17. Park HC, Kim YS, Seok SH, Lee SK. The effect of complex training on the children with all of the deformities including forward head, rounded shoulder posture, and lumbar lordosis. Journal of Exercise Rehabilitation. 2014; 10(3):172-5. [DOI:10.12965/jer.140113][PMCID]
18. Quek J, Pua YH, Clark RA, Bryant AL. Effects of thoracic kyphosis and forward head posture on cervical range of motion in older adults. Manual Therapy. 2013; 18(1):65-71. [DOI:10.1016/j.math.2012.07.005][PMID]
19. Sahrmann S. Movement system impairment syndromes of the extremities, cervical and thoracic spines. Amestrdam; Elsevier; 2011. [Link]
20. Singla D, Veqar Z. Association between forward head, rounded shoulders, and increased thoracic kyphosis: A review of the li Journal of Chiropractic Medicine. 2017; 16(3):220-9. [DOI:10.1016/j.jcm.2017.03.004][PMID][PMCID]
21. Valli J. Chiropractic management of a 46-year-old type 1 diabetic patient with upper crossed syndrome and adhesive capsulitis. Journal of Chiropractic Medicine. 2004; 3(4):138-44. [DOI:10.1016/S0899-3467(07)60101-3]
22. Sakinepoor A, Naderi A, Mazidi M, Hashemian AH, Mirzaei M, Letafatkar A. [Effect of resistance and aquatic exercises on balance in diabetes peripheral neuropathy patients: Arct study (Persian)]. Journal of Diabetes Nursing. 2019; 7(4):968-82. [Link]
23. Torres-Ronda L, i del Alcázar XS. The properties of water and their applications for training. Journal of Human Kinetics. 2014; 44(1):237-48. [DOI:10.2478/hukin-2014-0129][PMID][PMCID]
24. Becker BE. Aquatic therapy: Scientific foundations and clinical rehabilitation applications. PM&R. 2009; 1(9):859-72. [DOI:10.1016/j.pmrj.2009.05.017][PMID]
25. Azizi A, Mahdavinejhad R, Taheri-tizani A, Jafarzadeh T, Rezaeinasab A. [The effect of 8 weeks specific aquatic therapy on kyphosis angle and some pulmonary indices in male university students with kyphosis (Persian)]. Journal of Kerman University of Medical Sciences. 2012; 19(5):440-50. [Link]
26. Sedaghati N, Hematfar A, Behpour N. [The effect of selected spinal core-muscle stabilization training in water on pain intensity and lumbar lordosis (Persian)]. FEYZ. 2013; 17(3):267-74. [Link]
27. Murta BA, Santos TR, Araujo PA, Resende RA, Ocarino JM. Influence of reducing anterior pelvic tilt on shoulder posture and the electromyographic activity of scapular upward rotators. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2020; 24(2):135-43. [DOI:10.1016/j.bjpt.2019.02.002][PMID][PMCID]
28. Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods. 2007; 39(2):175-91. [DOI:10.3758/BF03193146][PMID]
29. Grande-Alonso M, Saiz BM, Zuazo AM, Lara SL, La Touche R. Biobehavioural analysis of the vestibular system and posture control in patients with cervicogenic dizziness. A cross-sectional study. Neurología (English Edition). 2018; 33(2):98-106. [DOI:10.1016/j.nrleng.2016.06.006]
30. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Routledge; 2013. [DOI:10.4324/9780203771587]
31. Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, Guskiewicz K, Giuliani C, Keener JD, et al. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2010; 20(4):701-9. [DOI:10.1016/j.jelekin.2009.12.003][PMID]
32. Barrett E, McCreesh K, Lewis J. Reliability and validity of non-radiographic methods of thoracic kyphosis measurement: A systematic review. Manual The 2014; 19(1):10-7. [DOI:10.1016/j.math.2013.09.003][PMID]
33. de Oliveira TS, Candotti CT, La Torre M, Pelinson PP, Furlanetto TS, Kutchak FM, et al. Validity and reproducibility of the measurements obtained using the flexi curve instrument to evaluate the angles of thoracic and lumbar curvatures of the spine in the sagittal plane. Rehabilitation Research and Practice. 2012; 2012:186156. [DOI:10.1155/2012/186156][PMID][PMCID]
34. Dockrell S, Bennett K, Culleton-Quinn E. Computer use and musculoskeletal symptoms among undergraduate university students. Computers & Education. 2015; 85:102-9. [DOI:10.1016/j.compedu.2015.02.001]
35. Seidi F, Rajabi R, Ebrahimi I, Alizadeh MH, Minoonejad H. The efficiency of corrective exercise interventions on thoracic hyper-kyphosis angle. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2014; 27(1):7-16. [DOI:10.3233/BMR-130411][PMID]
36. Ruivo RM, Pezarat-Correia P, Carita AI. Intrarater and interrater reliability of photographic measurement of upper-body standing posture of adole Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2015; 38(1):74-80. [DOI:10.1016/j.jmpt.2014.10.009][PMID]
37. Seidi F, Rajabi R, Ebrahimi E, Alizadeh MH, Daneshmandi H. [The effect of a 10-week selected corrective exercise program on postural thoracic kyphosis deformity (Persian)]. Journal of Exercise Science and Medicine. 2013; 5(1):5-22. [DOI:10.22059/JSMED.2013.32159]
38. Teixeira FA, Carvalho GA. Reliability and validity of thoracic kyphosis measurements using flexi curve method. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2007; 11(3):199-204.[DOI:10.1590/S1413-35552007000300005]
39. Kisner C, Colby LA, Borstad J. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. Philadelphia: Fa Davis; 2017. [Link]
40. Rivas Neira S, Pasqual Marques A, Pegito Pérez I, Fernández Cervantes R, Vivas Costa J. Effectiveness of aquatic therapy vs land-based therapy for balance and pain in women with fibromyalgia: A study protocol for a randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017; 18(1):22. [DOI:10.1186/s12891-016-1364-5][PMID][PMCID]
41. Prentice WE. Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training. New York: McGraw-Hill Education; 2010. [Link]
42. Beardsley C, Škarabot J. Effects of self-myofascial release: A systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2015; 19(4):747-58. [DOI:10.1016/j.jbmt.2015.08.007][PMID]
43. Koren Y, Kalichman L. Deep tissue massage: What are we talking about? Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2018; 22(2):247-51. [DOI:10.1016/j.jbmt.2017.05.006][PMID]
44. Clark M, Lucett S. NASM essentials of corrective exercise training. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. [Link]
45. McMaster MJ, Glasby MA, Singh H, Cunningham S. Lung function in congenital kyphosis and kyphoscoliosis. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 2007; 20(3):203-8. [DOI:10.1097/01.bsd.0000211270.51368.43][PMID]
46. Gu SY, Hwangbo G, Lee JH. Relationship between position sense and reposition errors according to the degree of upper crossed syndrome. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(2):438-41. [DOI:10.1589/jpts.28.438][PMID][PMCID]