Comparing the Effects of TRX and Aerofitness Exercises on Core Stability of Women with Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial

Introduction
Multiple Sclerosis (MS) is one of the most common destructive diseases of the central nervous system, which leads to disability and impaired mobility and reduced functional capacity in patients. This disease causes sensory-motor impairment and creates problems in coordination, postural control, functional activities, and gait mechanism that can make it difficult for them to perform daily living activities. For the special rehabilitation of patients with MS, exercise is considered as a safe and efficient method. Studies have shown a decrease in trunk stability and impaired static balance in patients with MS, and impaired balance is related to problems in motor coordination. Therefore, improving trunk and core stability should be one of the main goals of rehabilitation in patients with MS. In this regard, in recent years, core stability exercise has become one of the common training methods for rehabilitation and performance improvement of different patients. It is defined as the ability to control the position of the trunk over the pelvis to produce the effective transfer of force to the terminal segment during different sports activities. Accordingly, recent studies in the field of rehabilitation have emphasized functional exercises using body weight against gravity and exercises using unstable tools and equipment, which are similar to people’s daily living activities. 
Full body resistance training (TRX) is a form of resistance training on unstable surfaces, which s based on the resistance of body weight against gravity and a variety of combined, multi-plane and multi-joint movements. Aerofit resistance training is a form of training on stable and unstable surfaces that is done using body weight, dumbbells, therabands, sticks or by the combination of these tools. This study aims to compare the effects of TRX and aerofitness exercises on the core stability of women with MS.
Materials and Methods
In this randomized clinical trial, participants were 30 women with MS aged 20-50 years referred to the MS Association in Isfahan and had expanded disability status scale (EDSS) score <5, who were purposefully selected and randomly divided into two TRX and aerofitness groups. They performed the TRX and aerofitness exercises for 8 weeks, 3 sessions per week, each for 60 minutes. The TRX program included 10 movements at three difficulty levels from easy to difficult. The aerofitness program also included 10 exercises with a 3:1 rest ratio between each exercise. Before and after the end of the 8-week training period, core stability performance was measured by an isometric trunk extensor endurance test (Biering-Sørensen test), isometric lateral trunk endurance test, and isometric trunk flexor endurance test (Planck test). Paired t-test and independent t-test were used for data analysis.
Results 
Table 1 presents the means of age, height, and weight for participants in two study groups. According to the results of Kolmogorov-Smirnov test in Table 1, there was no significant difference between the two groups in age, height, and weight. The assumption regarding the equality of variance was confirmed in all study variables in the pre-test phase (P≥0.05). Therefore, parametric tests were used to analyze the data.

The results of paired t-test in Table 2 showed that eight weeks of selected TRX and aerofitness exercises significantly improved the performance of core stability under the Biering-Sørensen test, Planck test, and lateral trunk endurance tests (right and left) in women with MS (P≤0.05). Comparison of the effects of TRX and aerofitness on patients’ core stability using independent t-test showed a significant difference between them in the Biering-Sørensen test and lateral (right) trunk endurance test (P≤0.05). In the Biering-Sørensen test, aerofitness exercise was more effective, while TRX exercise was more effective in the lateral (right) trunk endurance test. The results showed no significant difference in the Planck test and lateral (left) endurance test (P>0.05).

Conclusion
The selected TRX and aerofitness exercises can improve the core stability of MS women with EDSS <5. These exercises, and especially TRX exercise, can be used to rehabilitate these patients; however, more studies are needed to use these exercises in patients with MS.
Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
Ethical considerations were followed according to the instructions of the Ethical Committee of Isfahan University and the code of ethics was received under the number IR.UI.REC.1398.042. Also, this study has been registered in the clinical trial site with the number IRCT20200501047256N1.
Funding
This article is taken from the thesis of Ms. Fatemeh Marjani, Department of Sports Pathology and Corrective Movements, Faculty of Sports Sciences, Isfahan University, Isfahan.

Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.
Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.
Acknowledgments
We are grateful to Isfahan University for financial and spiritual support.

مقدمه
مولتیپل‌اسکلروزیس (اِم‌اِس) یک بیماری مزمن و التهابی است که همراه با از دست دادن آکسون و میلین است [1]. شیوع بیماری ام‌اس در دو دهه گذشته افزایش یافته است [2] و بیشتر در زنان با نسبت 3 به 1 تشخیص داده می‌شود و در افراد بین 20 تا 40 سال است [3]. میزان شیوع این بیماری در مناطق مختلف دنیا متفاوت است. در اروپا، ایالات متحده، نیوزلند و استرالیا میزان شیوع این بیماری تقریباً 1 در 1000 نفر است [4]. علائمی شامل اختلالات بینایی و همچنین ضعف عضلانی، اسپاستیک، اختلال عملکرد حسی، از دست دادن هماهنگی و اختلالات شناختی و تعادلی در بیماران ام‌اس گزارش شده است [5]. همچنین، نبود حس در اندام‌ها، ضعف، لرزش، درد، اختلال عملکرد مثانه و روده و کاهش عملکرد جنسی آقایان (به‌صورت کاهش میل جنسی) در افراد مبتلا به ام‌اس مشاهده شده است [6]. علاوه بر علائم ذکرشده، بسیاری از ناهنجاری‌های عصبی‌شناختی مانند اختلال در کارکرد اجرایی [6]. نقص در حافظه [7]، توجه [8] و پردازش اطلاعات در این بیماران وجود دارد [9]. سال‌های متمادی بیماران مبتلا به ام‌اس از شرکت در فعالیت‌های فیزیکی منع می‌شدند، زیرا بعضی از بیماران، ناپایداری علائم را در طول ورزش به‌علت افزایش دمای بدن گزارش می‌کردند. دلیل دیگر، حفظ انرژی برای کاهش خستگی و انجام فعالیت‌های روزمره گزارش شده بود. علی‌رغم پیشرفت‌های علم پزشکی در سالیان اخیر، در حال حاضر بیماری ام‌اس درمان قطعی و ریشه‌کن‌کننده‌ای ندارد و اغلب رویکردهای درمانی موجود به کاهش علائم یا کاهش روند بیماری منجر می‌شوند. به‌نظر می‌رسد از ورزش می‌توان به‌عنوان درمان مکمل در کنار رویکردهای دارویی استفاده کرد [10، 11]. 
تحقیقات متعددی تأثیر تمرینات ورزشی بر بیماران ام‌اس را بررسی کردند. اثر فعالیت هوازی، تمرین مقاومتی (با استفاده از وزن بدن) و تمرین با وزنه بر توانایی راه رفتن، قدرت، خستگی، توانایی عملکردی و کیفیت زندگی شخصی افراد مبتلا به ام‌اس بررسی و نتایج هر پژوهش با توجه به ساختار و محتوای برنامه تمرینی منتخب، متفاوت گزارش شده است. یافته‌ها نشان دادند تمرینات مقاومتی اقدام مناسبی برای بهبود استقامت و تعادل هستند و بیماران ام‌اس می‌توانند خود را با تمرینات مقاومتی مربوط به افزایش استقامت عضلانی و تعادل تطبیق دهند [12]. در سال‌های اخیر یکی از شیوه‌های تمرینی رایج در توان‌بخشی و ارتقای عملکرد بیماران مختلف، تمرینات ثبات مرکزی بوده است که به‌عنوان توانایی در کنترل موقعیت تنه روی لگن جهت تولید و انتقال مؤثر نیرو به بخش‌های انتهایی بدن در طول فعالیت‌های مختلف تعریف شده است [13]. تاکنون اثر این تمرینات در بیماران مبتلا به مولتیپل‌اسکلروزیس کمتر بررسی شده است. در تحقیقی که بر روی بیماران ام‌اس انجام شده بود، بعد از اجرای تمرینات ثبات مرکزی، بهبودی قابل توجهی در عملکرد و توانایی راه رفتن این دسته از بیماران مشاهده شد [14، 15]. در طول یک برنامه ثبات مرکزی، عضلات و کنترل عصبی‌عضلانی هر دو تمرین داده می‌شوند [16]. همچنین توان، قدرت و تعادل نیز افزایش پیدا می‌کنند [17]. طبق تحقیقات سال‌های گذشته، بهبود ثبات مرکزی مزایای متعددی دارد که شواهد آن در حال توسعه است [16]. در این زمینه، امیری و همکاران به‌طور عمده اثرات ثبات مرکزی را در تعادل و تحرک افراد مبتلا به ام‌اس بررسی کردند و پیشنهاد دادند یک برنامه ثبات مرکزی برای بهبود تعادل و حرکت برای این افراد درنظر گرفته شود [18]. بر این اساس، در سال‌های اخیر دانشمندان علوم ورزشی بر تمرینات تقویتی عملکردی از طریق اجرای حرکات منسجم با استفاده از وزن بدن خود که به فعالیت‌های روزمره افراد شباهت دارند و فرد را برای انجام این فعالیت‌ها آماده می‌کنند، تأکید دارند [19]. 
تمرینات عملکردی تی‌آر ایکس، صورتی از تمرینات مقاومتی بر روی سطوح ناپایدار است که تمرین با استفاده از مقاومت وزن بدن در مقابل نیروی جاذبه را که تنوعی از حرکات ترکیبی، چندصفحه‌ای و چندمفصلی است، شامل می‌شود [20]. تی‌آر ایکس شیوه‌ای است که برخلاف تمرینات قدرتی سنتی تک‌مفصلی مبتنی بر کار با دستگاه را با روش یکپارچه قدرت، تعادل، هماهنگی و انعطاف‌پذیری جایگزین کرده است [21]. بنابراین با تمرینات تی‌آر ایکس نه‌تنها توان بلکه هماهنگی، تحرک، قدرت، تعادل، انعطاف‌پذیری و ثبات مفاصل را می‌توان در سرتاسر زنجیره حرکتی به‌طور هم‌زمان و مؤثری بهبود بخشید [21]. تمرینات عملکردی با استفاده از بندهای تی‌آر ایکس یکی از جدیدترین شیوه‌های تمرینی هستند که این قابلیت را برای فرد ایجاد می‌کنند تا به‌صورت هم‌زمان و با تنوع تمرینی بالا، اکثر فاکتورهای مربوط به آمادگی جسمانی که در بهبود تعادل اثرگذار هستند را توسعه و بهبود بخشند [22]. از مزایای دیگر این تمرین می‌توان به قابلیت استفاده آن برای هر طیف از توانایی بدنی افراد اشاره کرد. سطح و شدت این تمرینات را می‌توان از ساده به مشکل، با تغییر زاویه بدن یا با اضافه کردن تجهیزات تعادلی توسعه بخشید [23]. نتایج تحقیقات نشان داده است ویژگی منحصربه‌فرد تمرینات تی‌آر ایکس نسبت به سایر شیوه‌های تمرینی، در به‌کارگیری و فعال کردن عضلات ثبات‌دهنده مفاصل مختلف بدن و به‌ویژه عضلات ثبات‌دهنده مرکزی بدن در تمامی حرکات مختلف این شیوه تمرینی است [9]. تمرینات تی‌آر یکس این قابلیت را دارند تا حرکت‌پذیری، قدرت و ثبات مفصلی را در تمامی صفحات حرکتی به‌طور هم‌زمان توسعه دهند [24]. در همین زمینه، گاتکه و همکاران با مقایسه دو روش تمرینات الاستیک باند و تمرینات تی‌آر ایکس به این نتیجه رسیدند که هر دو روش تمرینی به میزان یکسانی موجب بهبود عملکرد، قدرت و تعادل می‌شوند [25]. تمرینات عملکردی ایروبیک فیتنس نیز قدرت و تحرک را با هم دارند. ایروبیک فیتنس به‌عنوان ظرفیت بدن برای تحویل و استخراج اکسیژن در طول کار فیزیکی برای استقلال فیزیکی فرد تعریف شده است [26]. طی تحقیقات انجام‌شده، افرادی که سطح عملکرد پایین‌تر و آمادگی هوازی و تناسب اندام ضعیف‌تری دارند در سنین پیری با بیماری‌های مزمن و مشکلات بیشتری مواجه می‌شوند. وظایفی مانند مراقبت از خود، کارهای روزمره و انجام کارهای شخصی به‌عنوان وظایف هر فرد محسوب می‌شوند که افراد را به سمت خستگی سوق می‌دهند [27]. چرخه کاهش انرژی که در افراد با تناسب اندام و آمادگی هوازی پایین‌تر و فعالیت کمتر روزانه اتفاق می‌افتد، آن‌ها را برای انجام فعالیت روزانه خود به دیگران وابسته می‌کند [28]. شواهدی وجود دارند که افراد با وجود دارا بودن بیماری ام‌اس طی مدت کوتاهی قادر به بهبود سطح ظرفیت قلب و عروق خود هستند و تمرینات ایروبیک فیتنس تأثیر بسزایی در افزایش قدرت و آمادگی هوازی افراد دارند [29]. در تحقیقی، رابطه ایروبیک فیتنس و فعالیت روزانه زندگی افراد مبتلا به ام‌اس بررسی شد. کسانی که آمادگی هوازی کمتری داشتند استقلال کمتری را نیز گزارش کردند و درنتیجه یک رابطه ضعیف، اما معنادار و قابل توجه بین تناسب اندام و ظرفیت هوازی افراد با فعالیت روزانه آن‌ها وجود داشت [30]. تاکنون مطالعه‌ای درزمینه مقایسه دو ورزش تی‌آر ایکس و ایروفیتنس با هدف بررسی عملکرد ثبات مرکزی افراد مبتلا به ام‌اس انجام نشده است. بنابراین با توجه به اهمیت قدرت و تعادل در افراد مبتلا به ام‌اس، هدف این تحقیق، مقایسه تأثیر تمرینات تی‌آر ایکس و ایروفیتنس بر ثبات مرکزی بیماران مبتلا به ام‌اس بود.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع مطالعات نیمه‌تجربی است که به‌صورت پیش‌آزمون و پس‌آزمون با حضور دو گروه آزمایش انجام شد. جامعه آماری تحقیق، کلیه مراجعه‌کنندگان به انجمن ام‌اس شهر اصفهان بودند که جهت شرکت در کلاس‌های ورزشی و توان‌بخشی ثبت نام کرده بودند. با توجه به معیارهای ورود و خروج تحقیق، 36 بیمار مبتلا به ام‌اس به‌صورت هدفمند به‌عنوان نمونه آماری انتخاب و به‌صورت تصادفی به دو گروه آزمایش تی‌آر ایکس و ایروفیتنس تقسیم شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل ابتلای فرد به بیماری ام‌اس با توجه به تشخیص متخصص مغز و اعصاب براساس معیار مک‌دونالد، نمره مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش‌یافته بین 1 تا 4، جنسیت زنانه و عدم بارداری آن‌ها، میانگین سنی 20 تا 50 سال، عدم ابتلای فرد به دیگر بیماری‌های حاد یا مزمن ناتوان‌کننده مغایر با ورزش و عدم منع پزشک متخصص جهت انجام تمرینات ورزشی و تکمیل فرم رضایت‌نامه به‌صورت آگاهانه بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل بازگشت بیماری و باردار شدن آزمودنی‌ها در طول مطالعه، عدم تکمیل آزمون‌های تحقیق در پیش‌آزمون و پس‌آزمون و عدم تمایل به ادامه تمرینات یا حضور در تحقیق بود. 
در مرحله پس‌آزمون، از دو گروه آزمایش 4 نفر به‌دلیل عود بیماری و 2 نفر به‌دلیل انصراف از ادامه تمرین ریزش کردند و درنهایت اطلاعات مربوط به 15 نفر در گروه تی‌آر ایکس و 15 نفر در گروه ایروفیتنس تجزیه‌وتحلیل شد. پس از اطمینان از حضور داوطلبانه آزمودنی‌ها و دریافت فرم رضایت‌نامه کتبی، عملکرد ثبات مرکزی به‌ترتیب با استفاده از آزمون‌های استقامت ایزومتریک اکستانسورهای تنه (تست بیرینگ سورنسون)، استقامت ایزومتریک لترال و استقامت ایزومتریک فلکسور تنه (تست پلانک)، قبل و بعد از مداخله ‌اندازه‌گیری شد. 
مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش‌یافته
از مقیاس مذکور علاوه بر سوابق پزشکی و تشخیص پزشک، برای سنجش شدت بیماری ام‌اس افراد استفاده شد. این مقیاس شدت ناتوانی مبتلایان به ام‌اس را می‌سنجد و نمره فرد در دامنه صفر (بررسی عصب‌شناختی طبیعی) تا 10 (مرگ به علت ام‌‌اس) قرار می‌گیرد. پزشک متخصص مغز و اعصاب، شدت بیماری را براساس معیارهای طبقه‌بندی این مقیاس به‌صورت خفیف (صفر تا 3)، متوسط (4 تا 6) و شدید (بیشتر از ۷) تعیین می‌کند. ارزیابی روان‌سنجی این مقیاس در پژوهش‌های متعدد رضایت‌بخش بوده و پیش‌بینی‌پذیری این مقیاس مناسب بوده است؛ به گونه‌ای که برای این مقیاس قابلیت اطمینان مطلوبی گزارش شده است. در پژوهش اصغری و راشدی ضریب کاپای ابزار 0/97 گزارش شد. البته محقق بومی‌سازی مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش‌یافته را پیدا نکرد (جدول شماره 1) [10].

پروتکل تمرینات تعلیقی تی‌آر ایکس
تمرینات تعلیقی تی‌آر ایکس صورتی از تمرینات مقاومتی بر روی سطوح ناپایدار هستند که تمرین با استفاده از مقاومت وزن بدن در مقابل نیروی جاذبه را که تنوعی از حرکات ترکیبی، چندصفحه‌ای و چندمفصلی است را شامل می‌شوند. طی این تمرینات، یکی از اندام‌ها یا هر دو اندام به‌وسیله دسته یا رکاب‌هایی که در انتهای بند قرار دارند و به یک نقطه در بالای سر روی دیوار یا سقف محکم شدند، حمایت می‌شوند [31]. پروتکل تحقیق حاضر شامل 10 حرکت تی‌آر ایکس با 3 سطح سختی، از ساده تا مشکل بود. برای کامل کردن تمرینات هر سطح، توانایی و پیشرفت فردی افراد درنظر گرفته شد و برنامه طی مدت 8 هفته انجام شد. تمرینات از سطح پایه و ثباتی شروع و با توجه به شرایط و توانایی افراد دسته‌بندی و اجرا می‌شد. بندهای تی‌آر ایکس در هر حرکت توسط مربی تنظیم می‌شد. تعداد تکرار‌ها برای هر فرد بسته به پیشرفت و توانایی همان شخص برنامه‌ریزی می‌شد. برای مثال، شاید فردی برای شروع حرکت پلانک، تنها 2 ثانیه می‌توانست بدن خود را در همان حالت حفظ کند که در جلسات بعد به 3 ثانیه و 4 ثانیه می‌رسید و به مرور تایم حرکتی افزایش پیدا می‌کرد. همین‌طور ریکاوری اشخاص بین ست‌های حرکتی و بین دو حرکت متفاوت نیز به همان صورت بود. بعضی افراد به استراحت بیشتری نیاز داشتند که گاهی از 1 دقیقه نیز بیشتر بود و همه با نظارت و راهنمایی‌های مربی انجام شد.
مدت برنامه: برنامه برای مدت 8 هفته، هر هفته 3 جلسه (درمجموع 24 جلسه) و هر جلسه 60 دقیقه و با رعایت استراحت در فواصل تمرین انجام شد. درجه سختی و دشواری و تکرار هریک از تمرینات به مراتب و با توجه به توانایی و پیشرفت افراد بعد از هر جلسه تمرین تغییر کرد.
تعداد تمرینات: تمرینات شامل 10 حرکت تی‌آر ایکس بودند که بعضی حرکات در 3 سطح سختی و بعضی حرکات در 4 سطح سختی انجام شدند.
ترتیب تمرینات: ترتیب تمرینات به‌گونه‌ای بود که یک تمرین در حالت ایستاده و یک تمرین در وضعیت خارج از حالت ایستاده انجام شد.
تکرار ست: با توجه به هفته و جلسه تمرین و توانایی فرد، هریک از سطوح تمرینات طراحی‌شده در 10، 12 و 14 تکرار و در 3 ست ادامه یافت.
استراحت: منظور، دوره استراحت پس از اجرای هر تمرین است که در برنامه حاضر نسبت استراحت به تمرین 3 به 1 درنظر گرفته شد.
شدت: شدت و درجه سختی برای هر تمرین طی 3 مرحله پیش‌رونده، از 3 به‌عنوان سخت‌ترین مرحله تا 1 به‌عنوان ساده‌ترین مرحله تعیین شد. علاوه بر این، شدت هر تمرین براساس وضعیت ایستادن، موقعیت فرد یا سطح اتکا نسبت به محل اتصال بند همراه با تغییر زاویه بدن و نحوه گرفتن دسته‌های تی‌آر ایکس نیز تعریف شد (تصویر شماره 1) (جدول شماره 2).

پروتکل تمرینات عملکردی ایروفیتنس
ایروفیتنس ترکیبی از تمرینات ایروبیک و فیتنس است. این تمرینات اغلب با وزنه‌های کوچک انجام می‌شود و با بدن‌سازی با وزنه‌های سنگین و قدرتی بسیار تفاوت دارد. این ورزش علاوه بر عضله‌سازی، ترکیب قدرت، استقامت و تحرک است. تمرینات با استفاده از توپ ورزشی، چوب، تراباند و دمبل‌های سبک و حرکاتی با تحمل وزن بدن افراد انجام می‌شوند. تمرینات از پایه و ثباتی شروع می‌شد، سپس به تکرارها در هر تمرین در جلسات بعد بسته به پیشرفت و توانایی افراد اضافه می‌شد. تمرکز اصلی این تمرینات (تی‌آر ایکس و ایروفیتنس) بر عضلات ناحیه مرکزی بدن، عضلات پاها و به‌طورکلی عضلات موضعی و سراسری کل بدن بود که با هدف بهبود قدرت و استقامت عضلانی، ثبات مرکزی، کنترل پاسچر، تعادل، هماهنگی، حس عمقی و کنترل عصبی‌عضلانی طراحی شد. تأکید بیشتر هر دو پروتکل تمرینی تحقیق حاضر بر عضلات عرضی شکم، مورب شکمی و مولتی‌فیدوس بود (تصویر شماره 2) (جدول شماره 3) [32]. 

نحوه ‌اندازه‌گیری عملکرد ثبات مرکزی
استقامت ایزومتریک اکستانسورهای تنه (تست بیرینگ سورنسون)
برای اجرای این تست، بیمار به پشت روی تخت به شکلی قرار می‌گرفت که لگن روی لبه تخت و تنه‌ بیرون از تخت قرار بگیرد. لگن و ساق بیمار روی تخت با نوار ثابت می‌شد و دستان‌اش روی نیمکتی در بالای سر قرار می‌گرفت. از بیمار خواسته شد با حفظ تنه خود در سطح افق، دستان‌اش را روی شانه‌هایش به‌صورت متقاطع نگه دارد. زمان از لحظه‌ای که بیمار دستان‌ا‌ش را از روی نیمکت جلویش بر می‌داشت و تنه خود را با عضلات اکستانسور در راستای بدنش نگه می‌داشت تا لحظه تماس دوباره دستان‌اش با نیمکت اندازه‌گیری شد [33].
استقامت ایزومتریک لترال فلکسور تنه (تست پلانک طرفی)
رای اجرای این تست، بیمار به پهلو قرار می‌گرفت. به‌صورتی که پای فوقانی‌اش جلوی پای تحتانی و مفصل ران در صفر درجه فلکسیون باشد. از بیمار خواسته شد بدنش را صاف نگه دارد و از تخت بالا ببرد و وزنش را روی پای پایینی و پاهای خود تحمل کند. زمان تا لحظه از بین رفتن پوسچر صاف تنه و با تماس دوباره لگن با تخت اندازه‌گیری شد [33].
استقامت ایزومتریک فلکسور تنه (تست پلانک)
برای اجرای این تست بیمار رو به زمین قرار می‌گرفت. به‌صورتی که روی آرنج‌ها و از پایین روی نوک انگشتان پا باشد. از بیمار خواسته شد بدنش را صاف نگه دارد و از تخت بالا ببرد و وزنش را روی پنجه پاها و هر دو آرنج تحمل کند. زمان تا لحظه از بین رفتن پوسچر صاف تنه و با تماس دوباره لگن با تخت اندازه‌گیری شد.
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 تجزیه‌و‌تحلیل شدند. در آمار توصیفی، از میانگین و انحراف‌معیار به‌عنوان شاخص‌های گرایش مرکزی و پراکندگی و در آمار استنباطی از آزمون‌های تی همبسته برای مقایسه درون‌گروهی و تی مستقل برای مقایسه بین‌گروهی با سطح معناداری 0/05 استفاده شد. همچنین آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف و آزمون لون به ترتیب برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها و برابری واریانس‌ها استفاده شد [33].
یافته‌ها
ابتدا میانگین و انحراف معیار مربوط به اطلاعات جمعیت‌شناختی افراد مبتلا به ام‌اس در دو گروه بررسی و مقایسه شد که تفاوت معنادار آماری نداشتند (P>0/05) (جدول شماره 4).

نتایج آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف و همچنین آزمون لون، پیش‌فرض‌های توزیع نرمال و تساوی واریانس نمرات آزمودنی‌ها در تمامی متغیرهای تحقیق در مرحله پیش‌آزمون را تأیید کرد (P≥0/05). بنابراین با توجه به برقراری پیش‌شرط‌ها برای تحلیل اطلاعات، از آمار پارامتریک استفاده شد (P≥0/05).
نتایج آزمون تی همبسته در جدول شماره 5 نشان می‌دهد 8 هفته تمرینات منتخب تی‌آر ایکس و ایروفیتنس سبب بهبود عملکرد ثبات مرکزی (سورنسون، فلکسور تنه پلانک، لترال تنه راست و لترال تنه چپ) در بیماران مبتلا به ام‌اس شده است (P≤0/05). مقایسه اثربخشی 8 هفته تمرینات تی‌آر ایکس و ایروفیتنس در عملکرد ثبات مرکزی بیماران با استفاده از آزمون تی مستقل نشان داد تفاوت معناداری بین 8 هفته تمرینات تی‌آر ایکس و ایروفیتنس در تست سورنسون و لترال تنه راست وجود دارد (P≤0/05)، به‌طوری که در تست سورنسون، تمرینات ایروفیتنس مؤثرتر بوده و در تست لترال تنه راست، تمرینات تی‌آر ایکس مؤثرتر بوده است. نتایج نشان داد تفاوت معناداری در تست فلکسور تنه پلانک و لترال تنه چپ وجود ندارد (P≤0/05).

بحث
هدف مطالعه حاضر، مقایسه تأثیر تمرینات منتخب تی‌آر ایکس و ایروفیتنس بر عملکرد ثبات مرکزی بیماران مبتلا به مولتیپل‌اسکلروزیس بود. نتایج تحقیق حاضر بیانگر آن بود که انجام 8 هفته تمرینات تعلیقی تی‌آر ایکس و ایروفیتنس عملکرد ثبات مرکزی بیماران مبتلا به ام‌اس را افزایش می‌دهد، اما در مقایسه بین دو تمرین در تست سورنسون، تمرینات ایروفیتنس و در تست لترال تنه راست، تمرینات تی‌آر ایکس مؤثرتر بود. نتایج نشان داد تفاوت معناداری در تست فلکسور تنه پلانک و لترال تنه چپ وجود ندارد. 
نتایج تحقیق حاضر را می‌توان با نتایج برخی از تحقیقات پیشین که حاکی از تأثیر شیوه‌های گوناگون تمرینات بدنی بر عملکرد عضلانی و حرکتی افراد مبتلا به ام‌اس است، همسو دانست. خادم‌الشریعه و همکاران [34]، مرادی و همکاران [12، 35]، اسچیلینگ و همکاران [36]، آرنتزن و همکاران [14]، کارلینگ و همکاران [37]، بکویت و همکاران [38]، سباستیو و همکاران [39]، کارپاتکین و همکاران [40]، گوندوز و همکاران [41]، فریمن و همکاران [42] و مقدسی و همکاران [23]، بهبود تعادل و عملکرد حرکتی را پس از اجرای یک دوره تمرینات مختلف بدنی از جمله تمرینات مقاومتی، تمرینات تعادلی و تمرینات حس عمقی، در افراد مبتلا به ام‌اس گزارش کردند. از جمله دلایل همسویی نتایج تحقیق حاضر با یافته‌های این تحقیقات این است که تقویت عضلات ناحیه میان‌تنه ازجمله اهداف پروتکل ارائه‌شده در تحقیق حاضر و برنامه‌های تمرینی ارائه‌شده در این تحقیقات بوده است. 
براساس مدارک موجود، قدرت و استقامت عضلات ناحیه مرکزی تنه بیماران مبتلا به ام‌اس کاهش می‌یابد و ارتباط معناداری بین ضعف عضلات ناحیه مرکزی با اختلالات راه رفتن و تعادل در بیماران مبتلا به ام‌اس وجود دارد، به‌طوری که ضعف این عضلات به بی‌ثباتی در حین راه رفتن و به دنبال آن کاهش عملکرد منجر می‌شود [10].  مقدسی و همکاران طی تحقیقی اثر تمرینات تی‌آر ایکس بر روی افراد مبتلا به ام‌اس را بررسی کردند و نتیجه گرفتند که تمرینات تی‌آر ایکس موجب بهبود تعادل و عملکرد آزمودنی‌ها شده است [23]. برخلاف مطالعات ذکرشده، فیلیپی و همکاران بهبود معناداری را در افزایش عملکرد بیماران مبتلا به ام‌اس متعاقب 26 هفته تمرینات مقاومتی گزارش نکردند [43]. دلایل احتمالی این تناقض‌ها را می‌توان به تفاوت در مدت‌زمان دوره‌های تمرینی تحقیقات مذکور و مطالعه حاضر یا به تفاوت در ماهیت پروتکل تمرینی و نیز ابزارهای متفاوت استفاده‌شده در این تحقیق نسبت داد. از طرفی دیگر، یافته‌های پژوهش حاضر با نتایج مطالعه حسینی [44] و همکاران که تأثیر تمرینات یوگا بر قدرت عضلات بیماران مولتیپل‌اسکلروزیس را بررسی کردند و نیز با یافته‌های رومبرگ و همکاران [45] هم‌خوان نبود. این پژوهشگران با بررسی تأثیر 6 ماهه تمرینات قدرتی و هوازی بر قدرت عضلات اندام تحتانی بیماران مولتیپل ‌اسکلروزیس نشان دادند این تمرینات تغییری در قدرت این بیماران ایجاد نکرده است. دلیل این مغایرت‌ها را می‌توان در متفاوت بودن چهار مورد به شرح ذیل دانست:
 1. شیوه‌های تمرینی (مطالعه‌های ناهم‌خوان از دیگر شیوه‌های تمرینی مانند یوگا، مقاومتی با وزنه و هوازی استفاده کردند، درحالی‌که در مطالعه حاضر از تمرین مقاومتی با کش به‌منظور بهبود قدرت در این بیماران استفاده شده است). 
2. مدت‌زمان تمرینات (مطالعات قبلی از تمرینات 4هفته‌ای، 6 ماهه یا 8 هفته‌ای با 2 جلسه در هفته استفاده کردند، درحالی‌که در مطالعه حاضر از تمرین 8 هفته‌ای با 3 جلسه در هفته استفاده شده است). 
3. تعداد آزمودنی‌ها (در مطالعات مغایر با پژوهش حاضر، کمتر یا خیلی بیشتر بودند).
 4. سن آزمودنی‌ها (در مطالعات مغایر با تحقیق حاضر سن آزمودنی‌ها بیشتر درنظر گرفته شده بود).
بهبود عملکرد ثبات مرکزی بیماران مبتلا به ام‌اس ناشی از تمرینات ایروفیتنس در پژوهش حاضر می‌تواند به‌دلیل کارکردهای مختلف و سودمند فعالیت‌های ورزشی در جنبه‌های مختلف زندگی این بیماران باشد، به‌گونه‌ای که مطالعات پیشین افزایش فعالیت عضلات اسکلتی در ضمن تمرینات ورزشی را عاملی برای افزایش مقدار جریان خون وارده به عضلات می‌دانند. همچنین هنگام فعالیت‌های بدنی به‌ویژه تمرینات ورزشی ضربان قلب، حجم ضرب‌های بطن چپ و به دنبال آن برون‌ده قلب افزایش پیدا می‌کند. از طرف دیگر، با باز شدن آرتریول‌ها در عضلات اسکلتی، حمل خون و اکسیژن به بافت عضلانی بیشتر می‌شود و نیاز به اکسیژن اضافی طی فعالیت‌های بدنی را از طریق افزایش تعداد تنفس، ظرفیت حیاتی ریه و تهویه آلوئولی برطرف می‌کند [32]. درواقع مزایای اولیه تمرین ورزشی منظم این بیماران شامل افزایش آمادگی قلبی‌تنفسی، افزایش قدرت و استقامت عضلانی، کاهش خستگی بدنی، بهبود روحیه و افزایش توانایی انجام کارهای روزانه با نیروی بیشتر است و به‌طور قابل ملاحظه‌ای در کنترل علائم مولتیپل‌اسکلروزیس و بهبود سلامتی تأثیر دارد. از آنجایی که این بیماران به‌صورت مکرر ضعف (به‌خصوص در اندام تحتانی) و خستگی را تجربه می‌کنند، از طرفی دیگر به‌دلیل اینکه تمرینات مقاومتی با استفاده از کش در پژوهش حاضر روی اندام تحتانی این بیماران تمرکز کرده بود، ممکن است در اثر تمرینات انجام‌شده، بیماران توانسته باشند بر ضعف در اندام تحتانی خود که اغلب به‌صورت خستگی و اختلال در راه رفتن ظهور می‌کند، غلبه کنند و درنتیجه استقامت عضلانی آن‌ها افزایش یابد. علاوه بر این، به‌دلیل سادگی اجرا و بی‌خطر بودن این تمرینات ممکن است بیماران شرکت‌کننده در مطالعه حاضر با اطمینان خاطر بیشتری نسبت به تمرینات با وزنه، حداکثر تلاش خود را برای غلبه بر مقاومت انجام دهند و نهایتاً در کسب مزایای ویژه این تمرینات در زمینه‌های مختلف عملکردی و فیزیولوژیکی موفق باشند [39]. 
بیماران ام‌اس بسیار آسیب‌پذیر هستند و به‌راحتی نمی‌توان یک مداخله درمانی برای آن‌ها توصیه کرد. در این تحقیق با توجه به موضوع و مطالعات انجام‌شده درزمینه بیماران ام‌اس و با توجه به اینکه دمای بدن این افراد خیلی نباید بالا برود و موجب خستگی این افراد شود، تمریناتی با شروع راحت، تکرار پایین، تعداد ست پایین و ریکاوری بین تمرینات طراحی شد و به مرور زمان، درجه تمرینات (با توجه به اصل تفاوت‌های فردی) و تعداد ست و تکرار تغییر کرد. تی‌آر ایکس وسیله‌ای بی‌ثبات است که می‌توان برای همه افراد طراحی کرد به شرط اینکه تمرینات براساس توانایی فرد طراحی شوند که در این تحقیق از تمرینات ثباتی و بسته تمرینات شروع شد و تعداد تکرار، شدت و سختی حرکت برای هر فرد درنظر گرفته شد و به مرور زمان براساس توانایی فرد این تمرینات تغییر کرد و گسترده‌تر شد و با تعداد تکرار بیشتر و تعداد ست بیشتر روی عضلات مختلف صورت گرفت. در به‌کارگیری تمرینات تی‌آر ایکس، بیماران ام‌اس باید حتماً تحت نظر پزشک باشند و نمره مقیاس وضعیت ناتوانی آن‌ها از نمره 4 بالاتر نباشد، زیرا تحقیقات بسیار محدودی در این زمینه وجود دارد و اینکه توانایی بیماران ام‌اس پایین است و احتیاط زیادی باید کرد. 
مقایسه میانگین نمرات عملکرد ثبات مرکزی آزمودنی‌ها نشان داد تمرینات تی‌آر ایکس و ایروفیتنس در هر دو گروه تأثیر معنادار داشته است و می‌توان گفت تمرینات تی‌آر ایکس باعث افزایش معنادارتر عملکرد ثبات مرکزی نسبت به تمرینات ایروفیتنس شده است که علت عملکرد بهتر ثبات مرکزی بیماران با تی‌آر ایکس در این پژوهش ممکن است اجرای تمرینات منتخب تی‌آر ایکس و نیاز به استفاده از وزن بدن برای اجرای حرکات صحیح و نیاز به اعتمادبه‌نفس بالاتر برای اجرای حرکات و همچنین انتخاب سطح تمرین باشد. در هر دو گروه، تمرینات ابتدا سبک بود و در ادامه با توجه به وضعیت بیماران و اصل اضافه‌بار به سطح بالاتر رسید [22]. نتیجه تمرینات تی‌آر ایکس، ثبات بهتر قسمت مرکزی بدن برای حرکت بهتر اندام تحتانی است. این تمرینات قدرت، استقامت و کنترل عصب بدن را افزایش می‌دهند و از طریق این تمرینات، کنترل بخش داخلی ستون فقرات، کنترل فشار داخلی شکم و کنترل عضلانی حرکات تنه بهبود می‌یابد و بر توانایی بدن برای حفظ تعادل در حرکات پویای مختلف افزوده می‌شود [21]. 
نتیجه‌گیری
با توجه با اینکه پروتکل‌های تمرینی به‌کاررفته در این تمرین برای بیماران ام‌اس از پیشینه مطالعاتی محدودی برخوردار هستند، بنابراین استفاده از تمرینات تی‌آر ایکس و ایروفیتنس برای بیماران ام‌اس نیاز به انجام تحقیقات بیشتری دارد تا صحت و سقم آن‌ها بیشتر مشخص شود. همچنین عدم بومی‌سازی مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش‌یافته از محدودیت‌های تحقیق حاضر بود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه اصفهان رعایت شده و کد اخلاق به شماره IR.UI.REC.1398.042 دریافت شد. همچنین این مطالعه در سایت کارآزمایی بالینی با شماره IRCT20200501047256N1 ثبت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم فاطمه مرجانی، گروه آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشکده علوم ورزشی، دانشگاه اصفهان است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
تشکر و قدردانی
از دانشگاه اصفهان برای حمایت‌های مالی و معنوی تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Hicks GE, Sions JM, Velasco TO. Hip symptoms, physical performance, and health status in older adults with chronic low back pain: A preliminary investigati Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2011; 99(7):1273-8.[DOI:10.1016/j.apmr.2017.10.006][PMID] [PMCID]
2. O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanis. Manual Therapy. 2005; 10(4):242-55. [DOI:10.1016/j.math.2005.07.001][PMID]
3. Niksepehr M, Kahrizi S, Ebrahimi E, Faghihzadeh S. [Cardiovascular responses to spinal stabilization with non - specific chronic low back pain, before and after stabilization exercises in patients training (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2009; 27(96):337-45. [Link]
4. Mousavi SJ, Olyaei GR, Talebian S, Sanjari M, Parnianpour M. The effect of angle and level of exertion on trunk neuromuscular performance during multidirectional isometric activities. Spine. 2009; 34(5):E170-77. [DOI:10.1097/BRS.0b013e31818aec05][PMID]
5. Mazaheri M, Coenen P, Parnianpour M, Kiers H, van Dieën JH. Low back pain and postural sway during quiet standing with and without sensory manipulation: A systematic review. Gait & Posture. 2013; 37(1):12-22.[DOI:10.1016/j.gaitpost.2012.06.013][PMID]
6. Li R, Wang N, Yan X, Wei K. Comparison of postural control between healthy subjects and individuals with nonspecific low back pain during exposure to visual stimulus. Chinese Medical Journal. 2014; 127(7):1229-34. [PMID]
7. Radebold A, Cholewicki J, Polzhofer GK, Greene HS. Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine. 2001; 26(7):724-30. [DOI:10.1097/00007632-200104010-00004][PMID]
8. Lehtola V, Luomajoki H, Leinonen V, Gibbons S, Airaksinen O. Efficacy of movement control exercises versus general exercises on recurrent sub-acute nonspecific low back pain in a sub-group of patients with movement control dysfunction. Protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012; 13:55. [DOI:10.1186/1471-2474-13-55] [PMID] [PMCID]
9. Wattamwar RB, K. Nadkarni K. Effect of conventional occupational therapy and yoga in chronic low back Pain. Indian Journal of Occupational Therapy. 2013; 44(2):1-8. [Link]
10. Davoodi M, Shameli L, Hadianfard H. [The effectiveness of acceptance and commitment therapy on chronic fatigue syndrome and pain perception in people with multiple sclerosis (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2019; 25(3):250-65.[DOI:10.32598/ijpcp.25.3.250]
11. Soltani M, Hejazi SM, Noorian A, Zendedel A, Ashkanifar M. [Effect of aerobic exercise training on improving of expanded disability status scale (EDSS) in multiple sclerosis patients (Persian)]. Medical Sciences Journal of Islamic Azad University of Mashhad. 2009; 5:15-20. [Link]
12. Moradi, M. [The effect of eight-week resistance training on muscular strength and balance in men with multiple sclerosis (Persian)]. Journal of Sport Biosciences. 2012; 4(11):5-22. [DOI:10.22059/JSB.2012.24990]
13. Fox EE, Hough AD, Creanor S, Gear M, Freeman JA. Effects of pilates-based core stability training in ambulant people with multiple sclerosis: Multicenter, assessor-blinded, randomized controlled trial. Physical Therapy. 2016; 96(8):1170-8. [DOI:10.2522/ptj.20150166][PMID]
14. Arntzen EC, Straume B, Odeh F, Feys P, Normann B. Group-based, individualized, comprehensive core stability and balance intervention provides immediate and long-term improvements in walking in individuals with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Physiotherapy Research International. 2020; 25(1):e1798.[DOI:10.1002/pri.1798][PMID]
15. Dybesland AR, Normann B. Group physiotherapy targeting core stability and balance in individuals with multiple sclerosis. Movement analyses and individualisations: Potent change-making tools’. European Journal of Physiotherapy. 2019; 21(2):98-106. [DOI:10.1080/2018.1496473]
16. Goldman MD, Marrie RA, Cohen JA. Evaluation of the six-minute walk in multiple sclerosis subjects and healthy controls. Multiple Sclerosis Journal. 2008; 14(3):383-90. [DOI:10.1177/1352458507082607][PMID]
17. Hoffman SL, Johnson MB, Zou D, Van Dillen LR. Differences in end-rangelumbar flexion during slumped sitting and forward bending between low back pain subgroups and genders. Manual Therapy. 2012; 17(2):157-63. [DOI:10.1016/j.math.2011.12.007] [PMID] [PMCID]
18. Amiri B, Sahebozamani M, Sedighi B. The effects of 10-week core stability training on balance in women with multiple sclerosis according to Expanded Disability Status Scale: A single-blinded randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2019; 55(2):199-208. [DOI:10.23736/S1973-9087.18.04778-0][PMID]
19. Cugliari G, Boccia G. Core muscle activation in suspension training exercises. Journal of Human Kinetics. 2017; 56:61-71. [DOI:10.1515/hukin-2017-0023] [PMID] [PMCID]
20. Fong SS, Tam YT, Macfarlane DJ, Ng SS, Bae YH, Chan EW, et al. Core muscle activity during trx suspension exercises with and without kinesiology taping in adults with chronic low back pain: Implications for rehabilitation. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2015; 2015:910168. [DOI:10.1155/2015/910168][PMID] [PMCID]
21. Ko KJ, Ha GC, Yook YS, Kang SJ. Effects of 12-week lumbar stabilization exercise and sling exercise on lumbosacral region angle, lumbar muscle strength, and pain scale of patients with chronic low back Journal of Physical Therapy Science. 2018; 30(1):18-22. [DOI:10.1589/jpts.30.18] [PMID] [PMCID]
22. Aladro-Gonzalvo AR, Araya-Vargas GA, Machado-Díaz M. Pilates-based exercise for persistent, non-specific low back pain and associated functional disability: A meta-analysis with meta-regression. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2013; 17(1):125-36. [DOI:10.1016/j.jbmt.2012.08.003] [PMID]
23. Moghadasi A, Ghasemi G, Sadeghidemneh E, Etemadifar M. Effect of TRX suspension training on functional balance in patients with multiple sclerosis. Ilam University of Medical Science. 2019; 27(2):51-63. [DOI:10.29252/sjimu.27.2.51]
24. Tekur P, Chametcha S, Hongasandra RN, Raghuram N. Effect of yoga on quality of life of CLBP patients: A randomized control study. International Journal of Yoga. 2010; 3(1):10-7. [DOI:10.4103/0973-6131.66773][PMID][PMCID]
25. Tekur P, Singphow C, Nagendra HR, Raghuram N. Effect of short-term intensive yoga program on pain, functional disability and spinal flexibility in chronic low back pain: A randomized control study. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2008; 14(6):637-44. [DOI:10.1089/acm.2007.0815] [PMID]
26. Hamaoui A, Do MC, Bouisset S. Postural sway increase in low back pain subjects is not related to reduced spine range of motion. Neuroscience Letters. 2004; 357(2):135-8. [DOI:10.1016/j.neulet.2003.12.047] [PMID]
27. Garcia AN, Costa Lda C, da Silva TM, Gondo FL, Cyrillo FN, Costa RA, et al. Effectiveness of back school versus mckenzie exercises in patients with chronic nonspecific low back pain: A randomized controlled trial. Physical Therapy & Rehabilitation Journal. 2013; 93:729-47. [DOI:10.2522/ptj.20120414][PMID]
28. Nuri S, Ghasemi GHA, Karimi A, Salehi H, Khayambashi KH, Alizamani S. [Comparing the effects of exercise therapy and self treatment through "the back book" on chronic low back pain (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2011; 7(2):179-87. [Link]
29. Al-Sharman A, Khalil H, El-Salem K, Aldughmi M, Aburub A. The effects of aerobic exercise on sleep quality measures and sleep-related biomarkers in individuals with Multiple Sclerosis: A pilot randomised controlled trial. Neuro Rehabilitation. 2019; 45(1):107-15. [DOI:10.3233/NRE-192748] [PMID]
30. Kara B, Küçük F, Poyraz EC, Tomruk MS, İdıman E. Different types of exercise in multiple sclerosis: Aerobic exercise or pilates, a single-blind clinical study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2017; 30(3):565-73.[DOI:10.3233/BMR-150515][PMID]
31. Mok NW, Yeung EW, Cho JC, Hui SC, Liu KC, Pang CH. Core muscle activity during suspension exercises. Journal of Science and Medicine in Sport. 2015; 18(2):189-94.[DOI:10.1016/j.jsams.2014.01.002][PMID]
32. King MB, Judge JO, Whipple R, Wolfson L. Reliability and responsiveness of two physical performance measures examined in the context of a functional training intervention. Physical Therapy & Rehabilitation Journal. 2000; 80(1):8-16. [DOI:10.1093/ptj/80.1.8][PMID]
33. McGill SM, Childs A, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: Clinical targets for testing and train-ing from a normal database. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1999; 80:941-4. [DOI:10.1016/S0003-9993(99)90087-4] [PMID]
34. Khademosharie M, Tadibi V, Behpor N, Hamedinia M. [Effect of 12-week endurance-resistance training on motor and muscular function, degree of disability, fatigue, and quality of life in multiple sclerosis patients (Persian)]. Iranian Journal of 2018; 14(1):95-104.[Link]
35. Moradi M, Sahraian MA, Aghsaie A, Kordi M, Meysamie A, Abolhasani M, et al. Effects of eight-week resistance training program in men with multiple sclerosis. Asian Journal of Sports Medicine. 2015; 6(2):e22838. [DOI:10.5812/asjsm.6(2)2015.22838][PMID][PMCID]
36. Schilling ML, Beattie L, Bell K, Jacques O, Lyon C. Effects of tai chi, fitness boxing, and video activities on the balance and endurance of a participant with multiple sclerosis: A case study. Activities, Adaptation & Aging. 2019; 43(2):133-44. [DOI:10.1080/01924788.2018.1500054]
37. Carling A, Nilsagård Y, Forsberg A. Balance exercise facilitates everyday life for people with multiple sclerosis: A qualitative study. Physiotherapy Research International. 2018; 23(4):e1728. [DOI:10.1002/pri.1728][PMID][PMCID]
38. Baquet L, Hasselmann H, Patra S, Stellmann JP, Vettorazzi E, Engel AK, et al. Short-term interval aerobic exercise training does not improve memory functioning in relapsing-remitting multiple sclerosis-a randomized controlled trial. PeerJ. 2018; 6:e6037. [DOI:10.7717/peerj.6037][PMID] [PMCID]
39. Sebastião E, Pilutti LA, Motl RW. Aerobic fitness and instrumental activities of daily living in persons with multiple sclerosis: A cross-sectional study. International Journal of MS Care. 2019; 21(1):23-8. [DOI:10.7224/1537-2073.2017-078] [PMID] [PMCID]
40. Karpatkin HI, Cohen ET, Klein S, Park D, Wright C, Zervas M. The effect of maximal strength training on strength, walking, and balance in people with multiple sclerosis: A pilot study. Multiple Sclerosis International. 2016; 2016:5235971. [DOI:10.1155/2016/5235971] [PMID][PMCID]
41. Guclu-Gunduz A, Citaker S, Irkec C, Nazliel B, Batur-Caglayan HZ. The effects of pilates on balance, mobility and strength in patients with multiple sclerosis. NeuroRehabilitation. 2014; 34(2):337-42. [DOI:10.3233/NRE-130957][PMID]
42. Freeman J, Fox E, Gear M, Hough A. Pilates based core stability training in ambulant individuals with multiple sclerosis: Protocol for a multi-centre randomised controlled trial. BMC Neurology. 2012; 12:19.[DOI:10.1186/1471-2377-12-19] [PMID] [PMCID]
43. Filipi ML, Leuschen MP, Huisinga J, Schmaderer L, Vogel J, Kucera D, et al. Impact of resistance training on balance and gait in multiple sclerosis. International Journal of MS Care. 2010; 12(1):6-12. [DOI:10.7224/1537-2073-12.1.6]
44. Hoseini SH, Rajabi H. [The effects of 8 weeks home - based yoga and resistance training on the power of leg extensors, motor capacity and balance in patient with multiple sclerosis (Persian)] [M A Thesis]. Tehran: KHarazmi University; 2012.
45. Romberg A, Virtanen M, Ruutiainen J, Aunola S, Karppi S, Vaara M, et al. Effects of a 6-month exercise program on patients with multiple sclerosis: A randomized study. Neurology. 2004; 63(11):2034-8[DOI:10.1212/01.WNL.0000145761.38400.65] [PMID]