Effect of Scapular Movement Impairment on Functional Stability of Shoulder Girdle and Scapulohumeral Rhythm in Elite male Volleyball Players

Introduction
The shoulder girdle is at higher risk of injury in overhead sports like volleyball. Repeated movements with high speed and power can cause changes in scapular position and lead to scapula movement impairment. Scapular orientation and movement can affect the function of the shoulder. Changes in scapular movement in shoulder regions have the potential to alter the kinetic chain of the body. This study aims to assess the effect of scapular movement impairment on functional stability of shoulder girdle and scapulohumeral rhythm in elite male volleyball players.
Materials and Methods 
In this descriptive-comparative study, 80 male volleyball players aged 18-35 years including 40 with scapular downward rotation syndrome (SDRS) (age=22±2.8 years, weight=82.50±1.3 kg, and height=193±3.2 cm) and 40 with scapular abduction syndrome (SAS) (age=24±2.1 years, weight=81.40±1.3 kg, and height=192±2.9 cm) participated who were selected purposefully. Participants classified in this study with obvious scapular movement impairment during the abduction and flexion task under the scapular dyskinesis test (SDT) using dumbbells and Kibler’s lateral scapular side test (LSST). The LSST is used to determine scapular position with the arm abducted to 0°, 45°, and 90° in the coronal plane. Assessment of scapular position is based on the difference between bilateral scapular distances. 
The SDT was used to examine alteration in scapulohumeral rhythm during arm elevation in sagittal and frontal planes. The shoulder flexion and abduction were repeated 5 times. At the same time, the examiner rated the scapular movement as normal or observable dyskinesis. A questionnaire was used to collect demographic characteristics and information about the history of injury and sports history. The scapulohumeral rhythm was measured at four positions (0, 45°, 90°, and 135°) using two inclinometers for humeral abduction and scapular upward rotation in the scapular resting position and at 45°, 90° and 135° shoulder abduction in the frontal plane. The scapulohumeral rhythm was calculated by dividing the humeral elevation by the scapular upward rotation. The Y-balance test-upper quarter (YBT-UQ), seated medicine ball throw test (SMBT), and closed kinetic chain upper extremity stability test (CKCUEST) were used to measure the functional stability of the upper extremity. The indicators of the UQYBT were the highest score at superior-lateral reach direction, inferior-lateral reach direction, and medial reach direction as well as the composite score. Shapiro-Wilk test was first used to examine the normality of data distribution. Independent t-test was then used to compare the differences between groups. Data were analyzed in SPSS v.21 software.
Results 
There was a significant difference in the scapulohumeral rhythm at 45° (P=0.001), 90° (P=0.001), and 135° (P=0.001) between the two groups (Mean difference=18.27, 21.27, and 27.87, respectively). The group with SDRS had lower scapular upward rotation than the SAS group. The comparison of scapular upward rotation between the two groups showed a significant difference from the scapular resting position to 45°, from 45° to 90°, and from 90° to 135° abduction (P=0.001) in the frontal plane. The group with SDRS had more downward rotation at the scapular resting position and less upward rotation at 45° to 90°, and at 135° humeral abduction (as the dominant shoulder and scapulohumeral rhythm ratio) compared to the group with SAS (Table 1).

The results of YBT-UQ showed that the superior-lateral reach score (P=0.001), and the composite score (P=0.001) of the dominant hand were significantly different between the two groups (Mean difference=9.37 and 10.41, respectively), where the SDRS group had lower scores than the SAS group. No significant difference was found in the medial (P= 0.223) and inferior-lateral (P= 0.111) reach scores (Table 2).

Moreover, the results showed no significant difference between groups in the SMBT (P=0.124) and CKCUEST (P=0.875) scores. 
Conclusion 
According to the present study, the scapular movement impairment affects the functional stability of the shoulder girdle and disturbs the scapulohumeral rhythm ratio in volleyball players. Even if the activity is stopped, the ideal and optimal alignment will not be created unless efforts are made to improve the movement pattern. 

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The ethical principles such as obtaining informed consent from the participants, the confidentiality of their information, and allowing the participants to leave the study were observed. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of Guilan University of Medical Sciences (Code: IR.GUMS.REC.1398.534).

Funding
This research is taken from the thesis of Zahra Pashaei under the guidance of Hasan Daneshmandi and Ali Asghar Nursteh and the advice of Ali Fatahi in the Department of Corrective Exercises and Sports Injuries, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Guilan, Rasht.

Authors' contributions
All authors equally contributed to preparing this article.

Conflict of interest
The authors contributed equally to the preparation of this research.

Acknowledgments
The authors declared no conflict of interest.

مقدمه
ورزشکاران در رشته‌های مختلف ورزشی برای رسیدن به سطوح عملکردی بالا، نیازمند انجام تمرینات مستمر و تقویت عضلات خاصی از بدن هستند و زمان زیادی را در وضعیت بدنی غالب آن رشته به تمرین می‌پردازند، در‌نتیجه بسته به وضعیت غالب هر رشته ورزشی راستای بدن آن‌ها شاید تحت تأثیر قرار گیرد. ورزشکاران با الگوی بالای سر در طول تمرینات خاص ممکن است در اندام فوقانی، به‌خصوص کمربند شانه‌ای دچار  ناهنجاری‌های وضعیتی یا بروز اختلالات حرکتی در کتف شوند [1 ,2]. همچنین راستای نرمال و حرکات بهینه کتف در حرکت درست گلنوهومرال نقش مهمی دارد [3]. 
برخی گزارش‌های قبلی حاکی از آن است که اختلال عملکرد عضلات کتف می‌تواند به تراز غیرطبیعی کتف و اختلال در اندام فوقانی منجر شده و همچنین اختلال در راستای طبیعی کتف هم باعث تغییر در نسبت قدرت عضلات کمربند شانه‌ای و ریتم اسکاپولوهومرال می‌شود. [4 ,5, 6]. از‌این‌رو، اختلال در تقارن کتف و عملکرد عضلات کتف را می‌توان از عوامل خطر اختلال عملکرد اندام فوقانی در‌نظر گرفت [7]. 
مقایسه آزمون‌های عملکردی اندام فوقانی و تحتانی، نشان‌دهنده این است که آزمون‌های اندام فوقانی نسبتاً اندک بوده و به‌کارگیری این آزمون‌ها به‌عنوان ابزار ارزیابی و غربالگری برای پیشگیری از آسیب یا برگشت به ورزش پس از آسیب، به‌ندرت رخ می‌دهد. با‌این‌حال، آزمون‌های میدانی، از‌جمله ثبات عملکردی اندام فوقانی (‌آزمون Y) و پایداری اندام فوقانی در زنجیره جنبشی بسته با حداقل امکانات، عملکرد پویای یک‌طرفه اندام فوقانی را در زنجیره حرکتی بسته در شرایطی که نیازمند ثبات هنگام حرکت است، بررسی می‌کنند. همچنین در زنجیره حرکتی باز از پرتاب توپ مدیسن‌بال برای ارزیابی قدرت دو‌طرفه بالا‌تنه در ورزشکاران با الگوی بالای سر استفاده می‌شود که پایایی بالایی دارند. [8] 
آزمون ثبات عملکردی اندام فوقانی، آزمونی میدانی است که با حداقل امکانات عملکرد پویای یک‌طرفه اندام فوقانی را در زنجیره حرکتی با توجه به شرایطی که نیازمند ثبات هنگام حرکت است، بررسی می‌کند. این آزمون که به‌صورت هم‌زمان هم ثبات مرکزی و هم ثبات شانه را درگیر می‌کند، نیازمند تعادل، کنترل عصبی‌عضلانی، حس عمقی، قدرت و دامنه حرکتی وسیع است و روش کارآمد و جامعی برای آگاهی از عملکرد، قدرت یا نقص حرکتی شانه و کتف محسوب می‌شود [9]. 
نتایج مطالعه آماسای و همکاران در رابطه با آزمون عملکردی که ارتباط بین دیسکنزی کتف و آزمون ثبات اندام فوقانی را بررسی کرده بودند، مشاهده کردند که در تمام جهت‌ها افراد با دیسکنزی کتف نمره بالاتری نسبت به افراد سالم داشتند [10]. همچنین مطالعه حاجی‌حسینی و همکاران در همین راستا، نشان‌دهنده کاهش نمره ثبات عملکردی بازیکنان زن والیبالیست دچار دیسکنزی کتف در مقایسه با والیبالیست‌ها بدون دیسکنزی بود [11]. 
در مقابل مانوکاس و همکاران در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند که در افراد با یا بدون دیسکنزی کتف در تمام جهت‌ها نمره ثبات عملکردی اختلاف معناداری ندارد [11]. از طرفی در برخی مطالعات صورت‌گرفته توسط پژوهشگران نیز مشخص شد که ناپایداری، سندرم گیرافتادگی و ناهنجاری‌های شانه، به‌طور معناداری بر نمره ثبات عملکردی تأثیر‌گذار بوده و به‌صورت قابل‌توجهی در افراد سالم این نمره بیشتر است [12 ,13 ,14, 15]. 
ریتم اسکاپولاهومرال به‌عنوان یک سند کینماتیکی نشان‌دهنده وضعیت حرکت مفصل شانه است. در‌واقع، بیان شده که هنگام حرکت بازو به بالای سر، به ازای مقدار حرکت اتفاق افتاده در مفصل گلنوهومرال، به‌طور هم‌زمان در استخوان کتف نیز مقدار مشخصی چرخش بالایی اتفاق می‌افتد. در مطالعات مختلف این نسبت 2:1 گزارش شده‌است. با مرور ادبیات تحقیق در زمینه بررسی چرخش بالایی کتف و ریتم اسکاپولوهومرال مشاهده می‌شود که تحقیقات زیادی در این حیطه انجام شده‌است [16].
در مطالعه حسینی‌مهر و همکاران مشاهده شد کتف دست برتر ورزشکاران در حالت استراحت به‌طور معناداری چرخش پایینی بیشتری نسبت به دست غیر‌غالب آن‌ها داشت و نسبت ریتم اسکاپولاهومرال ورزشکاران نسبت به غیر‌ورزشکاران به‌طور معناداری کمتر گزارش شد [17]. همچنین در این راستا، پژوهشگران در مطالعات خود به این نتیجه رسیدند که افراد با دیسکنزی کتف، سندرم گیرافتادگی و ناپایداری شانه، کاهش معناداری در میزان چرخش بالایی کتف خود دارند [18, 19]. 
با توجه به مطالعات صورت‌گرفته توسط پژوهشگران می‌توان دریافت که هنگام بررسی اختلالات حرکتی کتف، در مطالعات پیشین، فقط پژوهشگران دیسکنزی کتف را به‌عنوان اختلال مطالعه کرده‌ و تعداد بسیار محدودی از مطالعات به اختلالات دیگر، از‌جمله اداکشن و ابداکشن کتف توجه داشته‌اند. در‌صورتی که با توجه به نظریه سهرمن مبنی بر ‌اختلال حرکتی، بروز این اختلالات به‌صورت 4 اختلال بوده که با توجه به مطالعات پیشین عدم توجه به این اختلالات، خلأ بزرگی در بررسی‌های کمربند شانه‌ای در بازیکنان با الگوی بالای سر است؛ بنابراین با توجه به نتایج مطالعات پیشین و تعداد مطالعات اندک موجود که البته در جامعه‌های متفاوت (ورزشکار، غیرورزشکار، دچار دیسکنزی و افراد سالم) انجام شده، به‌نظر می‌رسد مطالعات بیشتری در این زمینه لازم باشد. نظر به اینکه مربیان کمی به الگوی صحیح دقت کرده و بازیکنان در سطح نخبه در فصول تمرینی و مسابقات، زیر نظر مربیان مختلف قرار می‌گیرند و حرکات تکراری در طول روز توسط آن‌ها اجرا می‌شود، این تکرار حرکات می‌تواند آن‌ها را مستعد بروز اختلال حرکتی در کمربند شانه‌ای کند.
همچنین بازیکنان تیم ملی والیبال و لیگ داخلی در مسابقات جهانی، آسیایی و همچنین به‌عنوان بازیکن در لیگ‌های خارجی فعالیت دارند، هر‌گونه آسیب می‌تواند آن‌ها را برای مدتی از سطح ملی و لیگ دور کند. پس از بررسی نتایج مطالعات پیشین، به‌نظر می‌رسد با توجه به شیوع اختلالات حرکتی کتف در گروه ورزشکاران پرتاب از بالای سر، به‌ویژه رشته والیبال در بازیکنان نخبه که در طول هفته بیشتر از سه جلسه تمرینات فشرده توپی و گاهی دو جلسه تمرین در یک روز در اردوهای ملی و مسابقات حرفه‌ای دارند، مطالعات بیشتری در این زمینه لازم باشد. تحقیق حاضر با هدف تأثیر اختلالات حرکتی کتف بر ثبات عملکردی کمربند شانه‌ای و ریتم اسکاپولاهومورال والیبالیست‌های نخبه مرد انجام شد. 
مواد و روش‌ها
در این مطالعه توصیفی‌مقایسه‌ای، جامعه آماری شامل مردان والیبالیست 18 تا 35 سال فعال در لیگ برتر کشور در سال 1398 با سابقه حداقل 2 سال حضور در لیگ برتر بود. با روش نمونه‌گیری در دسترس پس از کسب رضایت‌نامه آگاهانه، از‌نظر داشتن یا نداشتن اختلال حرکتی کتف افراد غربالگری شدند. بر‌اساس غربالگری اولیه به‌صورت هدفمند تعداد 80 نفر، 40 بازیکن مرد با اختلال حرکتی چرخش تحتانی کتف که فعال در پست‌های دریافت‌کننده قدرتی و پشت خط زن بودند (سن=‌2/8±22سال، قد=3/2±193 سانتی‌متر و وزن=‌ 1/3±82/50 کیلوگرم) و 40 بازیکن با اختلال ابداکشن کتف که فعال در پست‌های پاسور و لیبرو بودند (سن=2/1±24سال، قد=2/9±192 سانتی‌متر و وزن=1/3±81/4 کیلوگرم) انتخاب شدند. 
معیار ورود به مطالعه، مثبت شدن نتیجه آزمون دیسکنزی با دمبل در دو حالت فلکشن و ابداکشن شانه و همچنین نتیجه آزمون لغزش جانبی کتف و وجود اختلاف به اندازه 1/5 سانتی‌متر یا بیشتر بین دو کتف بود که توسط آزمونگر قبل از ورود به مطالعه بررسی و اندازه‌گیری شد. از‌جمله معیار‌های خروج از مطالعه سابقه آسیب‌هایی مانند دررفتگی یا شکستگی در هر‌کدام از استخوان‌های کمربند شانه‌ای، پارگی کامل عضلات کمربند شانه‌ای، کپسولیت چسبنده، هرگونه آتروفی در ناحیه عضلات کتف، وجود اختلالات عضلانی اسکلتی شدید در اندام فوقانی شامل سر به جلو، شانه به جلو، کایفوز و اسکولیوز (مبتلا بودن به هرگونه ناهنجاری بدنی اثرگذار بر روند مطالعه) بود [9]. 
برای ارزیابی اختلال حرکت کتف، از آزمون دیسکنزی کتف استفاده شد، به این صورت که آزمونگر در پشت آزمودنی قرار گرفت و آزمودنی با 2 دمبل (وزن بالای 68 کیلوگرم با دمبل 2/5 کیلوگرمی و زیر 68 کیلوگرم با دمبل 1/5 کیلوگرمی) در هر دست، حرکات فلکشن و ابداکشن را با 5 تکرار انجام داد و آزمونگر به کمربند شانه‌ای و به‌خصوص حرکت کتف فرد توجه کرد. در این روش، آزمون در جهت تشخیص اختلال حرکت کتف با مشاهده لبه‌های تحتانی و داخلی کتف جهت تشخیص بالدار یا برجسته شدن لبه داخلی آن، کم بودن حرکت نرم و هماهنگی کتف از طریق بالارفتن زودهنگام آن و انجام سریع چرخش داخلی کتف در فاز پایین آوردن بازو از وضعیت کاملاً دور‌شده، انجام شد. [20] 
برای بررسی دقیق‌تر از آزمون لغزش جانبی کتف که کیبلر ارائه ‌کرده، استفاده شد. در این آزمون، ابتدا زاویه تحتانی کتف با ماژیک روی پوست علامت زده شد، سپس فاصله آن از مهره مجاور هم راستای خود در سه وضعیت 1. دست‌ها در کنار بدن، 2. دست‌ها روی کمر 45 درجه، طوری‌که انگشت شست در عقب و چهار انگشت در جلو بود و 3. بازو‌ها در زاویه 90 درجه ابداکشن و طوری‌که انگشت شست رو به پایین بود، اندازه‌گیری شد. هر‌کدام از اندازه‌گیری‌ها با سه بار تکرار در هر دو دست صورت گرفت و سپس میانگین آن‌ها محاسبه شد. در صورت وجود تفاوت به میزان 1/5 سانتی‌متر یا بیشتر بین دو دست، آزمون مثبت گزارش شد و فرد دچار اختلال در کتف بود. در حالت طبیعی این فاصله به میزان 3 اینچ گزارش شده که افزایش یا کاهش این فاصله باعث اختلال در پاسچر ایستا و همچنین حرکات کتف می‌شود. [21, 22, 23]
برای بررسی ریتم اسکاپولوهومرال از یک اینکلینومتر برای اندازه‌گیری بالا رفتن شانه و اینکلینومتر دیگر برای اندازه‌گیری چرخش بالایی کتف استفاده شد. درجه چرخش بالایی کتف با استفاده از اینکلینومتر دوم که روی لبه بالایی کتف (خار کتف) قرار گرفته بود، اندازه‌گیری شد. از آزمودنی در حالت ایستاده با پای برهنه خواسته شد تا اکستنشن کامل آرنج، وضعیت خنثای مچ و انگشت شست متمایل به صفحه کرونال باشد را انجام دهد. اینکلینومتر به‌طور عمودی دقیقاً زیر سر متحرک عضله دلتوئید با استفاده از یک نوار به بازو متصل شد. در وضعیتی که دست‌ها در کنار بدن بود، وضعیت استراحت کتف (میزان چرخش بالایی / پایینی) اندازه‌گیری شد. ریتم اسکاپولوهومرال با تقسیم کردن ابداکشن شانه بر چرخش بالایی کتف محاسبه شد. 
آزمودنی حرکت را در ابداکشن‌ 45‌، 90 و‌ 135درجه متوقف کرد و مقدار عددی دو اینکلینومتر یادداشت و جهت محاسبه ریتم استفاده شد. ریتم اسکاپولوهومرال در زوایای 0 تا 45‌، 45 تا 90 و‌ 90 تا 135 درجه ابداکشن شانه محاسبه شد. آزمودنی هر حرکت را 3 بار با دست برتر‌، 2 دقیقه استراحت بین هر تکرار انجام داد و میانگین سه حرکت برای تجزیه‌و‌تحلیل استفاده شد. در این بررسی، کاهش یا افزایش چرخش بالایی کتف هنگام حرکت گلنوهومرال بررسی شد. در حالت طبیعی کتف 30 درجه چرخش بالایی در حالت استراحت دارد که کاهش چرخش بالایی کتف هنگام حرکات بازو به‌عنوان بروز اختلال در ریتم در‌نظر گرفته شد [24].
جهت ارزیابی ثبات عملکردی اندام فوقانی آزمون Y (تصویر شماره 1 A) از فرد خواسته شد تا روی کف دست برتر (شست چسبیده به انگشت اشاره و آرنج‌ها در حالت اکستنشن) و پنجه پاها (بدون کفش) در وضعیت شروع قرار گیرد و ستون فقرات و اندام تحتانی را در یک امتداد حفظ کند.

دست برتر به‌عنوان تکیه‌گاه انتخاب شد. محل قرار‌گیری شَست توسط یک خط مشخص شده و پاها به‌اندازه عرض شانه از یکدیگر فاصله گرفتند. در این وضعیت از فرد خواسته شد تا با حفظ وضعیت دست تکیه‌گاه، تنه و اندام تحتانی با دست آزاد خود عمل دست‌یابی را در جهت‌های میانی، تحتانی‌جانبی و فوقانی‌جانبی تا دورترین مکان ممکن انجام دهد. 
به‌منظور امکان مقایسه با افراد دیگر، مقادیر دست‌یابی با طول اندام فوقانی (فاصله زائده خاری مهره هفتم گردنی تا انتهای انگشت‌ سوم در وضعیت 90 درجه ابداکشن شانه و اکستنشن آرنج، مچ و انگشتان) نرمال شد. عمل دست‌یابی در هر 3 جهت به‌صورت پشت سر هم، بدون استراحت و بدون اینکه دست آزاد با زمین تماس پیدا کند، انجام شد. فرد اجازه داشت پس از انجام هر دست‌یابی در 3 جهت، دست آزاد را روی زمین قرار دهد و استراحت کند. این روند 3 بار انجام شد. در هر دور در‌صورتی‌که دست ثابت فرد از روی صفحه جدا می‌شد یا نمی‌توانست با کنترل، دست آزاد خود را به وضعیت شروع برگرداند و تعادل فرد به ‌هم می‌خورد یا هر‌یک از پاها از زمین جدا می‌شد، آن دور مجدداً تکرار می‌شد. 
قبل از اجرای آزمون به هر آزمودنی اجازه داده شد تا 2 بار آزمون را به‌صورت آزمایشی انجام دهد. در هر جهت بالاترین میزان دست‌یابی ثبت ‌شده و به‌منظور محاسبه نمره ترکیبی کلی در فرمول شماره 1 قرار گرفت [25 ،8]:

روش آزمون پرتاب توپ توپ طبی (تصویر شماره 1 C) به این صورت بود که سر و تنه به دیوار چسبیده، پاها در اکستنشن و توپ 2 کیلوگرمی در دست، به شکلی که بازو در 90 درجه ابداکشن وآرنج در فلکشن نگه داشته شد. توپ در گچ ژیمناستیک آغشته شد تا پس از پرتاب اثرش روی زمین باقی بماند. یک نوار 10 متری روی زمین کشیده شد و فرد در امتداد آن نوار مشخص‌شده توپ را پرتاب کرد. تا حد امکان سر، شانه‌ها و پشت در تماس کامل با دیوار قرار داشت. آزمون چهار مرتبه با یک دقیقه استراحت بین هر تکرار انجام شد. آزمونگر پس از هر تکرار، فاصله پرتاب را به دقت با متر نواری اندازه‌گیری کرد [25 ،8]. 
همچنین برای آزمون زنجیره حرکتی بسته (تصویر شماره 1 B) دست‌ها از هم 91/4 سانتی‌متر فاصله گرفتند. (‌فاصله موردنظر با نوار سفید 3/8 سانتی‌متری روی زمین مشخص شد و شانه‌ها عمود روی زمین و انگشت‌های سوم روی نوار قرار گرفتند.) راستای بدن در یک خط و پاها به اندازه عرض شانه از هم فاصله داشتند. برای راحتی یک تشک بدنسازی زیر زانو‌ها قرار داده شد. با دست غالب حرکت شروع شد و پشت دست غیر‌غالب را لمس کرد و همین‌طور به‌صورت متناوب ادامه پیدا کرد تا 15 ثانیه که با کرنومتر دیجیتال زمان محاسبه‌شده و شمارش با صدای بلند تکرار شد و با پایان زمان، اجرای آزمون توقف یافت. دو آزمونگر بر آزمون نظارت داشتند. هر دو آزمونگر خطاهای احتمالی مانند عدم لمس دست، عدم قرار دادن دست روی نوار، خم کردن زانوها روی زمین را کنترل کردند. این آزمون 3 بار تکرار شده و بین هر سِت آزمون‌شونده 45 ثانیه استراحت کرد [25 ،8]. 
بررسی نرمال بودن داده‌ها توسط آزمون نرمالیته (شایپرو ویلک) انجام شد. از آزمون تی‌مستقل برای مقایسه ریتم اسکاپولوهومرال و ثبات عملکردی کمربند شانه‌ای در دو گروه ورزشکاران والیبالیست مرد با اختلال چرخش تحتانی و ابداکشن کتف استفاده شد. سطح معناداری تمام آزمون‌ها 0/05 در‌نظر گرفته شد. داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 21 تحلیل شدند.
یافته‌ها
اطلاعات‌ جمعیت‌شناختی نمونه‌ها در جدول شماره 1 ارائه شد.

نتایج آزمون تی‌مستقل برای ثبات عملکردی، ریتم اسکاپولوهومرال و چرخش بالایی کتف در دو گروه در جداول شماره 2، 3 و 4 ‌گزارش شده‌است. 

همچنین نتایج آزمون تی‌مستقل برای ثبات عملکری و ریتم اسکاپولوهومرال در دو گروه در تصاویر شماره 2 و 3 گزارش شده‌است.

نتایج حاصل از آزمون تی‌مستقل در مقایسه عملکرد دو گروه در آزمون ثبات عملکردی نشان داد در جهات فوقانی‌جانبی (‌0/001=P) و ترکیبی (0/001=P) عملکرد دست برتر ورزشکاران با چرخش تحتانی کتف با عملکرد دست برتر ورزشکاران با ابداکشن کتف تفاوت معناداری وجود داشت. به‌صورتی‌که نمره این جهات در گروه چرخش تحتانی (با اختلاف میانگین 9/37 و 10/41 سانتی‌متر) کمتر از گروه اختلال ابداکشن بود.‌ در‌صورتی‌که در جهات جانبی (0/223=P‌) و تحتانی‌جانبی (0/111=P‌) تفاوت معناداری بین دو گروه مطالعه‌شده دیده نشد. همچنین در یافته‌های این مطالعه در ارتباط با مقایسه آزمون ثبات زنجیره حرکتی بسته (0/875=P‌) و پرتاب توپ طبی (0/124=P) بین دو گروه تفاوت معناداری مشاهده نشد (جدول 3 و تصویر 2).

در بررسی ریتم اسکاپولوهومرال در این مطالعه نشان داده شد بین دو گروه مطالعه‌شده در 45°‌(0/001=P)، 90°(0/001=P) و 135°‌(0/001=P) ریتم اسکاپولوهومرال تفاوت معناداری وجود دارد و با توجه به اختلاف میانگین‌ها (به ترتیب 18/27، 21/27 و 27/87) و میزان ریتم، افراد با چرخش تحتانی کتف اختلال بیشتری از‌نظر چرخش بالایی مورد نیاز برای نرمال بودن ریتم نسبت به گروه ابداکشن داشتند و در این گروه (چرخش تحتانی) میزان چرخش بالایی کتف به‌صورت قابل‌ملاحظه‌ای کمتر از گروه اختلال ابداکشن بود (جدول شماره 2).

همچنین گروه چرخش تحتانی در بررسی چرخش بالایی بدون قرار دادن در فرمول نسبت ریتم اسکاپولوهومرال، میانگین کمتری نسبت به گروه ابداکشن داشتند (جدول شماره 4).

بحث
مطالعه حاضر‌ با هدف تأثیر اختلالات حرکتی کتف بر ثبات عملکردی کمربند شانه‌ای و ریتم اسکاپولاهومرال والیبالیست‌های نخبه مرد انجام شد. با توجه به مطالعات پیشین، تمام تحقیقات در‌زمینه اختلال و ناهنجاری‌های کمربند شانه‌ای از‌نظر تأثیر بر ثبات عملکردی اندام فوقانی با گروه سالم در ورزشکاران و غیر‌ورزشکاران بررسی شده‌است. وجود اختلالات متفاوت در کمربند شانه‌ای، خصوصاً کتف، پژوهشگر را بر این داشت که برخلاف مطالعات گذشته، 2 اختلال شایع در کتف والیبالیست‌های نخبه مرد را با هم از‌نظر ثبات عملکردی و ریتم کتفی بازویی مقایسه کند. 
بررسی ثبات عملکردی اندام فوقانی نتایج نشان داد که در دو گروه بیشترین نمره دست‌یابی در آزمون ثبات عملکردی اندام فوقانی Y به‌ترتیب در جهات میانی، ترکیبی، تحتانی‌جانبی و فوقانی‌جانبی بود که تحقیقات گذشته نیز به نتایج مشابهی دست یافتند [26 ,27, 28]. 
با توجه به موقعیت دست، دست‌یابی نسبت به 3 جهت آزمون، بدیهی است که فرد در جهت میانی که در سمت دست دست‌یابی قرار دارد، نمره بیشتری کسب کند، ولی در جهت فوقانی‌جانبی که در فاصله بیشتری نسبت به دست دست‌یابی قرار دارد و فرد نمی‌تواند این فاصله را مانند جهت تحتانی‌جانبی با چرخش بدن جبران کند، کمترین نمره را کسب کند. 
همچنین نتایج نمره دست‌یابی در گروه ابداکشن بیشتر از گروه چرخش تحتانی بود. از‌نظر جهت دسترسی میزان فوقانی‌جانبی به‌صورت معناداری بین دو گروه تفاوت داشت. دست‌یابی جهت فوقانی‌جانبی در‌حالی است که شانه تکیه‌گاه در وضعیت نزدیک شدن افقی، اندکی چرخش داخلی دارد و بازوی دست‌یابی با انجام حرکت نزدیک شدن افقی و دور شدن کتف به بیشترین فاصله دست‌یابی می‌رسد [14]. این در‌حالی است که افراد با اختلال چرخش پایینی کتف دارای کتف نزدیک‌شده به خط میانی بدن و چرخش پایینی هستند و به‌نظر می‌رسد این موضوع می‌تواند یکی از دلایل کاهش نمره ثبات نسبت به گروه ابداکشن در جهت فوقانی‌جانبی باشد [29].
در بیشتر مطالعات گذشته نمره ثبات عملکردی اندام فوقانی در افراد با اختلال در کتف در مقایسه با افراد سالم کمتر بود [9, 10, 11, 12 ,13]. در‌نتیجه، اختلال کتف بر ثبات عملکردی اثر‌گذار است که نتایج مطالعه حاضر با نتایج قبل همسو بود. با گسترش این اختلال در عملکرد آوران‌های مفصلی، الگوهای حرکتی که باید براساس بازخوردهای دقیق گیرنده‌های حسی عمل کنند، نمی‌توانند الگوی هماهنگ انقباض عضلات را مدیریت کنند و بدین‌ترتیب مفصل دچار کاهش ثبات عملکردی می‌شود‌ [30 ,31]. 
از‌این‌رو، در عمل دست‌یابی در آزمون ثبات زمانی که دست تکیه‌گاه دچار اختلال باشد، محدوده ثباتی شانه تکیه‌گاه کمتر می‌شود و در‌نتیجه میزان دست‌یابی کاهش می‌یابد. نتایج مطالعه حاضر با نتایج آماسای و همکاران در ثبات عملکردی مطابقت ندارد [10]. نتایج نشان داد که افراد دچار دیسکنزی کتف، نمرات بالاتری در نمره دست‌یابی نسبت به افراد بدون دیسکنزی دارند که از بین آن‌ها، امتیاز نمره ترکیبی تفاوت قابل‌توجهی داشت. این همسو نبودن نتایج می‌تواند به‌دلیل رشته ورزشی و سطح فعالیت در گروه‌های بررسی‌شده مطالعه حاضر باشد.
در رابطه با ریتم اسکاپولوهومرال نتایج نشان داد که بازیکنان با چرخش تحتانی کتف در فاز اولیه الویشن شانه، حرکت چرخش بالایی کمتری دارند که می‌توان دلیل آن را با توجه به مطالعات صورت‌گرفته توسط پژوهشگران، اختلال در به‌کارگیری و غالب بودن برخی عضلات کمربند شانه‌ای که به اختلال چرخش تحتانی منجر شده‌اند، دانست [29]. 
با توجه به نتایج این تحقیق در فاز نهایی الویشن در بازیکنان با چرخش تحتانی کتف به‌دلیل ناکافی بودن چرخش بالایی و نبود 30 درجه چرخش بالایی نرمال کتف در حالت استراحت بازو (0°)، زاویه تحتانی در این فاز به ناحیه میدآگزیلاری نمی‌رسد. همچنین در حالت استراحت میزان چرخش پایینی کتف در گروه چرخش تحتانی بیشتر از گروه ابداکشن بود. 
ﻣﻄﺎﻟﻌﺎﺕ ﻧﺸﺎﻥ ﺩﺍﺩﻩ‌ﺍﻧﺪ ﺭﻳﺘﻢ طبیعی ﻧﻴﺎﺯﻣﻨﺪ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﭼﺮﺧﺶ‌دهنده‌های ﺑﺎﻻیی ﮐﺘـﻒ است. چرخش‌دهنده‌های بالایی کتف عضلات ذوزنقه بالایی، پایینی و دندانه‌ای قدامی هستند که به‌طور‌کلی در دست‌یابی دامنه کامل فلکشن و ابداکشن مهم هستند. از طرفی، مطالعات نشان دادند نسبت گلنوهومرال به اسکپولاتراسیک تحت تأثیر قدرت عضلانی قرار می‌گیرد. [32] از‌این‌رو، شاید با توجه به مطالعات صورت‌گرفته اختلاف در این دو گروه از‌نظر میزان چرخش بالایی مربوط به فعالیت عضلات درگیر باشد [34 ،33]. 
همچنین در بررسی اختلال کتف در مرحله اول مطالعه مشخص شد، در افراد با اختلال ابداکشن کتف، با توجه به آزمون دیسکنزی (فلکشن و ابداکشن با دمبل) اختلال هنگام این حرکات مشاهده نشد، بلکه هنگام برگشت از فلکشن در زوایای 180° تا 90° بخش تحتانی و لبه داخلی کتف ناپایدار شد. با توجه به بررسی صورت‌گرفته در مطالعات پیشین، این اختلال به علت ضعف دندانه‌ای قدامی نبوده و عدم افزایش طول یا توقف فعالیت عضلات دلتوئید و فوق خاری در مقایسه با دندانه‌ای قدامی است که این یکی از عوامل ایجاد‌کننده سندرم گیرافتادگی بازو است.
اما همین آزمون در بازیکنان با اختلال چرخش تحتانی نشان‌دهنده اختلال در حرکت زاویه تحتانی و لبه داخلی کتف هنگام حرکت فلکشن و ابداکشن بوده، نه در بازگشت از حرکت که نشان‌دهنده ضعف دندانه‌ای قدامی است [29] که تفاوت در الگوی حرکتی و به‌کارگیری عضلات مختلف در این الگوهای حرکتی می‌تواند باعث اختلاف در نتایج آزمون‌ها باشد. 
در الگوی حرکتی اسپک در شروع گام شانه‌ها به هایپر اکستنشن می‌روند که باعث چرخش تحتانی و دپریشن در کتف می‌شود. همچنین قبل از تماس با توپ در گارد ضربه شانه دست ضربه‌زننده به هایپر هوریزنتال ابداکشن و چرخش داخلی می‌رود که باعث اداکشن کتف می‌شود. قدرتی‌زن‌ها و پشت‌خط‌زن‌ها  تقریباً الگوی حرکتی مشابهی دارند و هایپر هوریزنتال ابداکشن انجام‌شده تقریباً مشابه بوده و هنگام ضربه روتیشن شانه خیلی تأثیرگذار است و اختلال چرخش تحتانی در گروه اسپکرها مشاهده شد. 
از‌طرف‌دیگر، در بازیکنان پست‌های پاسور و لیبرو بروز اختلال ابداکشن کتف مشاهده شد. لیبروها حالت پروترکشن و چرخش فوقانی در کتف‌ها دارند که این می‌تواند به‌دلیل نوع الگوی حرکتی کاربردی این پست‌ها که بیشتر با ابداکشن و چرخش فوقانی کتف همراه بوده باشد. همچنین گارد ساعد که الگویی مشابه الگوی فعالیت دست در جلوی بدن دارد و هنگام اجرای آن شانه‌ها به فلکشن رفته و در کتف باعث چرخش فوقانی شده و همین‌طور برای نزدیک کردن دست‌ها به هم در شانه اداکشن صورت می‌گیرد که در کتف‌ها باعث پروترکشن می‌شود. پاسورها اساساً در حالت فلکشن شانه‌ها حرکت پنجه را اجرا می‌کنند. این باعث چرخش فوقانی در کتف‌ها شده و هنگام اجرای پنجه شانه چرخش داخلی هم دارد که در کتف باعث ‌پروترکشن می‌شود. این اختلافات در الگوی حرکت باعث به‌کارگیری عضلات مختلف شده و در‌نتیجه، تأثیر مهمی در بروز نوع اختلالات کتف و تغییر در ریتم و عملکرد کمربند شانه‌ای می‌شوند [35, 36].
باید خاطر نشان کرد هر‌چند ارزیابی‌های کلینیکی با ابزاری مانند اینکلاینومتر مزیت‌های خاص خودش را دارد، اما نکته قابل‌توجه این است که هنگامی که دست به بالای سر می‌رود، کتف تنها چرخش بالایی ندارد، بلکه هم‌زمان چرخش خارجی و تیلت خلفی نیز دارد که پژوهشگر معتقد است که شاید تغییر در حرکت‌های دیگر کتف یا حتی تغییر در حرکت استخوان ترقوه و بازو باعث شده‌ تا کتف در زوایای90 و 135 درجه ابداکشن شانه چرخش بالایی متفاوت در اختلالات مختلف داشته باشد. این موضوع به ارزیابی 3 بُعدی کتف، ترقوه و بازو نیاز دارد. همچنین در پژوهش حاضر در انجام بررسی متغیرها، به دست غالب توجه شد. 
پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده به دست غیر‌غالب در افراد دچار اختلال حرکتی کتف توجه شود. از طرفی تأثیر 2 اختلال دیگر کتف (‌پایین آمدن و بالدار شدگی) نیز در مطالعات پیش‌رو بررسی شود. همچنین در تمرینات ورزشکاران با الگوی حرکتی بالای سر از تمرینات ثبات عملکردی در زنجیره حرکتی بسته استفاده شود.
از محدودیت‌های قابل‌کنترل مطالعه حاضر، جنسیت و رشته ورزشی آزمودنی‌ها، دامنه سنی و یکسان بودن روش اجرای آزمون‌ها برای تمام آزمودنی‌ها بود. همچنین آزمودنی‌ها قبل از شروع اندازه‌گیری غیر از گرم کردن فعالیت دیگری نداشتند. از‌جمله محدودیت‌های غیر‌قابل‌کنترل میزان آشنایی و اطلاعات قبلی آزمودنی‌ها از روش‌های اندازه‌گیری، عادات وضیعتی و حرکتی آن‌ها بود که از کنترل پژوهشگر خارج بود.
نتیجه‌گیری
با توجه به مطالعه حاضر بروز اختلالات حرکتی در نمره آزمون ثبات عملکردی اندام فوقانی تأثیرگذار بوده و ریتم کتفی بازویی را دچار اختلال می‌کند. تکرار حرکات خاص ‌در یک رشته ورزشی با شدت و سرعت بالا و ایجاد پاسچر ثابت برای مدت طولانی بر ‌بروز اختلالات اثر‌گذار بوده و می‌تواند نشان‌دهنده اهمیت یادگیری الگوی حرکتی درست و نوع به‌کارگیری عضلات خاص در پست‌های مختلف با الگوی حرکتی مختص آن پست باشد. مسئله مهم این است که هر‌چند فعالیت متوقف شود، راستای ایده‌ال و بهینه ایجاد نخواهد شد، مگر اینکه تلاش برای بهبود الگوی حرکتی صورت گیرد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان در‌نظر گرفته شده  و کد اخلاق به شماره (IR.GUMS.REC.1398.534) دریافت شده‌است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه زهرا پاشایی‌ با راهنمایی حسن دانشمندی و‌ علی اصغر نورسته و مشاوره علی فتاحی در گروه تربیت بدنی دانشگاه گیلان است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
ﺍﺯ فدراسیون والیبال جمهوری اسلامی ایران برای هماهنگی‌های لازم، ﺗﻤﺎم ‌بازیکنان لیگ کشور و مربیان، کادر فنی تیم‌های حاضر در این مطالعه و همچنین از دانشکده تربیت بدنی دانشگاه گیلان برای در اختیار قرار دادن آزمایشگاه حرکات اصلاحی کمال تشکر و قدردانی را داریم. 

References

1. Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder injury. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeon. 2012; 20(6):364-72.‏[DOI:10.5435/JAAOS-20-06-364] [PMID]
2. Grow KK. The sleeper stretch: Effects on range of motion and injury in baseball players [MA Thesisi]. California: San José State University; 2010.‏[DOI:10.31979/etd.ydgx-4mv5]
3. Lin JJ, Hsieh SC, Cheng WC, Chen WC, Lai Y. Adaptive patterns of movement during arm elevation test in patients with shoulder impingement syndrome. Journal of Orthopaedic Research. 2011; 29(5):653-7. [DOI:10.1002/jor.21300][PMID]
4. Borstad JD, Szucs K, Navalgund A. Scapula kinematic alterations following a modified push-up plus task. Human Movement Science. 2009; 28(6):738-51. [DOI:10.1016/j.humov.2009.05.002][PMID]
5. Page P, Frank C. Lardner R. Assessment and treatment of muscle imbalance: The Janda Illinois: Human Kinetics; 2010. [Link]
6. Borms D, Cools A. Upper-Extremity functional performance tests: Reference values for overhead athletes. International Journal of Sports Medicine 2018; 39(6):433-41.‏[DOI:10.1055/a-0573-1388][PMID]
7. Javdaneh N, Letafatkar A, Kamranifaraz N, Shokri B. Investigation stability of upper limb function in handballers with glenohumeral internal rotation deficit. Journal of Sport Biomechanic 2017; 3(2):51-9. http://biomechanics.iauh.ac.ir/article-1-140-en.html
8. Amasay T, Hall GA II, Shapiro S, Ludwig K. The relation between scapular dyskinesis and the upper quarter y-balance test. International Journal of Anatomy and Applied Physiology. 2016; 2(2):20-5.[DOI:10.6084/m9.figshare.5673652.v1]
9. Hazar Z, Ulug N, Yuksel I. Upper quarter y-balance test score of patients with shoulder impingement syndrome. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2014; 2(3):2325967114S00275. [DOI:10.1177/2325967114S00275][PMCID]
10. Zandi S, Rajabi R, Minoonejad H, Mohseni-Bandpei M. [Upper quarter functional stability in female volleyball players with and without anterior shoulder instability, with consideration of arm dominance (Persian)]. Archives of Rehabilitation‏. 2016; 16(4):346-55. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-1774-en.html
11. Beyranvand R, Mirnasouri R, Mostofi S, Salari A. [The Effect of low back pain on functional stability of the upper limb in gymnast athletes in Khoramabad 2017 (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2018; 17(8):759-68. https://jourrums.ac.ir/browse.php?a_id=4166&sid=1&slc_lang=fa&html=1 ‏
12. Hajihosseini E, Norasteh AA, Daneshmandi H. [Comparison of isometric strength and functional stability of shoulder girdle muscles in volleyball women players with and without scapular dyskinesia (Persian)]. Journal of Health Promotion Management. 2019; 8(5):24-32. http://jhpm.ir/article-1-1084-en.html
13. Manokas, S, Amasay T, Arbel V. The effect of scapular dyskinesis on upper quarter y-balance test performance. International Journal of Exercise Science/Conference Proceedings. 2020; 2(12):42. https://digitalcommons.wku.edu/ijesab/vol2/iss12/42/
14. Hosseinimehr SH, Anbarian M. [Effects of frontal, sagittal, and scapular surfaces on the upper and upper scapular surfaces of the scapula and the scapular rhythm (Persian)]. Research in Medicine. 2019: 23-7.‏ http://pejouhesh.sbmu.ac.ir/article-1-1909-fa.html
15. Hosseinimehr SH, Anbarian M, Norasteh AA, Fardmal J, Khosravi MT. The comparison of scapular upward rotation and scapulohumeral rhythm between dominant and non-dominant shoulder in male overhead athletes and non-athletes. Manual Therapy. 2015; 20(6):758-62.‏[DOI:10.1016/j.math.2015.02.010][PMID]
16. Ozunlu N, Tekeli H, Baltaci G. Lateral scapular slide test and scapular mobility in volleyball players. Journal of Athletic Training. 2011; 46(4):438-44. [DOI:10.4085/1062-6050-46.4.438][PMID][PMCID]
17. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. American Journal of Sports Medicine. 1998; 26(2):325-37. [DOI:10.1177/03635465980260022801][PMID]
18. Bayattork M, Seidi F, Minoonejad H, McClure P, Mozafaripoor E. [Intra-rater and inter-rater reliability and agreement of the scapular dyskinesis test in young men with forward head and round shoulder posture (Persian)]. Journal of Rehabilitation Sciences & Research, 2019; 6(4):169-73. [DOI:10.30476/JRSR.2019.82944.1037]
19. Struyf F, Nijs J, Horsten S, Mottram S, Truijen S, Meeusen R. Scapular positioning and motor control in children and adults: A laboratory study using clinical measures. Manual Therapy. 2011; 16(2):155-60. [DOI:10.1016/j.math.2010.09.002][PMID]
20. Cook G. Movement: Functional movement systems: Screening, assessment, Corrective Strategies. Chichester: Lotus Publishing; 2011. [Link]
21. Gorman PP, Butler RJ, Plisky PJ, Kiesel KB. Upper quarter y balance test: Reliability and performance comparison between genders in active adults. Journal of Strength & Conditioning Research. 2012; 26(11):3043-8. [DOI:10.1519/JSC.0b013e3182472fdb][PMID]
22. Audenaert D, Baele J, Christiaens J. A normative database of functional (shoulder) tests within healthy male overhead athletes [MA Thesis]. Belgium: Ghent University; 2017. https://libstore.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/350/197/RUG01-002350197_2017_0001_AC.pdf
23. Sahrmann S, Azevedo DC, Dillen LV. Diagnosis and treatment of movement system impairment syndromes. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2017; 21(6):391-9.[PMCID] [PMID] [DOI:10.1016/j.bjpt.2017.08.001]
24. Arshadi R, Ghasemi GA, Samadi H. Effects of an 8-week selective corrective exercises program on electromyography activity of scapular and neck muscles in persons with upper crossed syndrome: Randomized controlled trial. Physical Therapy in Sport. 2019; 37:113-19.‏[DOI:10.1016/j.ptsp.2019.03.008][PMID]
25. Westrick RB, Miller JM, Carow SD, Gerber JP. Exploration of the y-balance test for assessment of upper quarter closed kinetic chain performance. Journal of Sports Physical Therapy. 2012; 7(2):139-47. [PMCID] [PMID]
26. Butler RJ, Myers HS, Black D, Kiesel KB, Plisky PJ, Moorman CT 3rd, et al. Bilateral differences in the upper quarter function of high school aged baseball and softball players. Journal of Sports Physical Therapy. 2014; 9(4):518-24. [PMID] [PMCID]
27. Myers JB, Ju YY, Hwang JH, McMahon PJ, Rodosky MW, Lephart SM. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral instability. American Journal of Sports Medicine. 2004; 32(4):1013-21. [DOI:10.1177/0363546503262190][PMID]
28. Myers JB, Lephart SM. Sensorimotor deficits contributing to glenohumeral instability. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002; (400):98-104. [DOI:10.1097/00003086-200207000-00013][PMID]
29. Guido JA Jr, Stemm J. Reactive neuromuscular training: A multi-level approach to rehabilitation of the unstable shoulder. North American Journal of Sports Physical Therapy. 2007; 2(2):97-103. [PMID] [PMCID]
30. Hosseinimehr SH, Anbarian M, Norasteh AA, Fardmal J, Khosravi M T. [The effect of age on scapular upward rotation and scapulohumeral rhythm in healthy people during shoulder abduction (Persian)]. Studies in Medical Sciences. 2014; 25(9):803-9.‏http://umj.umsu.ac.ir/article-1-2490-en.html
31. Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L, Andrews JR. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. Sports Medicine. 2009; 39(8):663-85.[DOI:10.2165/00007256-200939080-00004][PMID]
32. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2009; 39(2):90-104. [DOI:10.2519/jospt.2009.2808][PMID][PMCID]
33. Hébert LJ, Moffet H, McFadyen BJ, Dionne CE. Scapular behavior in shoulder impingement syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2002; 83(1):60-9. [DOI:10.1053/apmr.2002.27471][PMID]
34. Moghadam AN, Salimee MM. A comparative study on scapular static position between females with and without generalized joint hyper mobility. Medical Journal of The Islamic Republic of Iran. 2012; 26(3):97-102. [PMID] [PMCID]
35. Mehrabian H, Letafatkar A, Barati A, Abbasi A, Shojaedin S. [Comparison of electromyographic activity of selected shoulder muscles and scapulohumeral rhythm in elite male swimmers with and without shoulder impingement syndrome (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2019; 8(4):132-43. [DOI: 10.22037/JRM.2019.111491.2028]
36. Nodehimoghadam A, Vahabi SP, Norasteh AA, Abolhasani H. [Comparing Isometric strengths of shoulder girdle muscles in females with and without scapular dyskinesis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2018; 19 (2):92-101. [DOI:10.32598/rj.19.2.92]