Effect of Combining Cawthorne-Cooksey and Frenkel Exercises on Functional Balance and Fall Risk in the Elderly With a History of Falling

Introduction
Population aging is a global concern. The population over the age of 60 is projected to reach two billion people in the world (22% of the total population) by 2050. The elderly population is increasing in almost all countries of the world due to declining fertility and mortality rates. Several factors have been considered as a threat to the health of the elderly including the declined quality of life and the increased treatment costs. By aging, physiological and functional abilities such as muscle strength, neural function, cardiovascular function, body composition and bone density are declined. Impaired balance is one of the main problems in the elderly. Changes in the body’s physical condition and biological processes in old age are associated with decreased performance in flexibility, agility, speed, and balance; therefore, older people are at higher risk compared to other age groups. In old age, the major systems associated with balance (visual, somatosensory, and vestibular systems) are weakened, resulting in the body’s inability to detect fluctuations in the center of gravity and create correct muscular responses to correct posture. Aging affects all major body systems, including anatomical and functional systems; hence, the efficiency of postural and motor systems, which are responsible for postural stability, gradually decreases with aging. In most cases, poor balance is the main cause of falling. The present study aimed to evaluate the effect of combining Cawthorne-Cooksey and Frenkel exercises on functional balance and the risk of falling in the elderly with a history of falling.
Materials and Methods
This is a quasi-experimental study conducted in the fall of 2020. The subjects were 14 older men and 14 older women aged >60 years with a history of falling who were selected from the nursing homes in Rasht, Iran using a convenience and purposive sampling method and based on the inclusion and exclusion criteria. The exercises were performed by considering the health protocols during the Covid-19 pandemic (wearing mask, gloves, gown) and with the approval of the nursing home officials. Inclusion criteria were: self-report of having a history of falling in the last six months and age 60-74 years. The exclusion criteria were the use of assistive devices, hearing and vision impairments, amputation due to illness, and temporary problems affecting balance, a history of severe musculoskeletal disease (arthritis, Alzheimer’s, intervertebral disc degeneration), and wheelchair dependency  based on self-report or the report from their physician. After a draw, the participants were randomly divided into two groups of exercise and control, each group with 14 people (7 men and 7 women). The subjects in the exercise group participated in the Cawthorne-Cooksey+Frenkel exercise program for 6 weeks, 3 sessions per week, each for 60 minutes. Functional balance and the risk of falling were assessed in two stages, three days before and after the exercises in both groups.
Results 
The results of paired t-test showed that the balance score (P=0.007) and the risk of falling (P=0.001) in the exercise group improved after six weeks of exercise, while these scores in the control group showed no improvement. The results of analysis of covariance at baseline showed no significant difference between the two groups, but after the exercises, there was a significant difference in the balance performance and the risk of falling between the two groups.
Discussion
According to the results of the present study, the combination of Cawthorne-Cooksey and Frenkel exercises improved the balance and reduced falls in the elderly. Since the factors affecting the balance in the elderly are multidimensional and a wide range of facilitating and aggravating factors play a role in the incidence of falls in the elderly, the present study focused on the components affecting postural control. The combined exercise program, due to improving balance and reducing falls in the elderly and being cost-effective and easy, can be used by the elderly at home or nursing homes, as a part of their rehabilitation program.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The ethical principles observed in the article, such as the informed consent of the participants, the confidentiality of information, the permission of the participants to cancel their participation in the research. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of Guilan Medical Sciences University of Medical Sciences. (Ethical Code: IR.GUMS.REC.1399.252)

Funding
This Research was extracted from the MSc. thesis Seyyed Mojtaba Tabatabai Asl of Department of Sport Injuries and Corrective Exercise, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Guilan, Rasht.

Authors' contributions
Authors contributed equally in preparing this research.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
We want to thank and appreciate University of Guilan and who have been involved in this study

مقدمه
افزایش سن جمعیت یک پدیده جهانی است. پیش‌بینی شده که جمعیت افراد بالای 60 سال تا سال 2050 به 2 میلیارد نفر در جهان ( 22درصد کل جمعیت) برسد [1]. جمعیت سالمندان تقریباً در همه کشورهای جهان به‌دلیل کاهش نرخ باروری و همچنین کاهش مرگ‌و‌میر در حال افزایش است [2]. در این بین، همگان به عوامل متعددی به‌عنوان تهدید‌کننده سلامت سالمندان، اُفت کیفیت زندگی و بالا رفتن هزینه‌های نگهداری آنان توجه کرده‌اند [3].
با گذشت چند دهه از زندگی، قابلیت‌های فیزیولوژیکی و کارکردی مانند قدرت عضلانی، کارکرد عصبی، کارکرد قلبی‌عروقی، ترکیب بدن و تراکم استخوانی، به‌سمت کاهش و تحلیل رفتن حرکت می‌کند. در‌این‌میان، نقص در تعادل از مشکلات اساسی سالمندان است. تغییراتی که در وضعیت جسمانی و فرایندهای زیستی بدن در دوره سالمندی اتفاق می‌افتد، با اُفت در عملکردهای انعطاف‌پذیری، چابکی، سرعت و تعادل مرتبط است؛ بنابراین افراد مسن در مقایسه با افراد دیگر گروه‌های سنی بیشتر در معرض خطر افتادن هستند [4]. 
هم‌زمان با افزایش سن، سیستم‌های اصلی مربوط به تعادل، یعنی سیستم‌های بینایی، حسی‌پیکری و سیستم دهلیزی گوش داخلی دچار ضعف می‌شوند و در نتیجه آن، بدن توانایی شناسایی نوسانات مرکز ثقل و ایجاد پاسخ‌های عضلانی صحیح برای بهبود و اصلاح وضعیت قامت را از دست می‌دهد [5]. سالمندی و بازنشستگی دوره فرسودگی نیست، بلکه دوره‌ای است که سالمند باید از اوقات فراغت بیشتر خود به بهترین نحو استفاده کند و تجربیات ارزنده خود را انتقال دهد [6]. 
افزایش سن بر تمام سیستم‌های اصلی بدن، از‌جمله آناتومیک و سیستم عملکردی تأثیر می‌گذارد، در‌نتیجه کارایی سیستم‌های پاسچرال و حرکتی که وظیفه ثبات پاسچر را دارند، به‌تدریج با افزایش سن کاهش می‌یابد [7]. در بیشتر موارد، ضعف تعادل به‌عنوان علل اصلی سقوط به‌شمار می‌رود [8]. تعادل، توانایى حفظ موقعیت بدن در محدوده سطح اتکاست. در زمان تعادل ایستا و پویا، وضعیت بدن با جابه‌جایى‌هاى مرکز ثقل و شروع پاسخ‌هاى مناسب براى بازگشت بدن به موقعیت باثبات کنترل می‌شود، فرایند پیچیده‌اى که حواس بینایی، حسى پیکرى، دهلیزى و سیستم اسکلتى‌عضلانى نقش مهمی در آن ایفا می‌کنند [9].
کاهش تعادل افراد سالمند، همراه با افزایش میزان زمین خوردن این افراد است، به‌طوری‌که، هر ساله یک‌سوم سالمندان 65 سال به بالا زمین خوردن را تجربه می‌کنند. زمین خوردن در افراد سالمند عوارض شدیدی مانند شکستگی‌های شدید، به‌ویژه در استخوان‌های گردن، مچ دست، استخوان لگن و جراحات بافت نرم بر‌جا می‌گذارد [10]. نوروزی در تحقیقی به بررسی اثر تمرینات تعادلی بر کاهش خطر سقوط در سالمندان پرداخت.نتایج این تحقیق بعد از انجام آزمایش، اثر معناداری بر کاهش خطر سقوط سالمندان نشان داد [11]. 
همچنین محمد و همکاران، به ارزیابی اثر تمرینات تعادلی بر تعادل و پیشگیری از سقوط سالمندان پرداختند. نتایج این تحقیق پیشرفت تعادلی و کاهش سقوط را در سالمندان نشان داد [12]. خورانا و همکاران در تحقیقی به بررسی اثر تمرینات کاوتورن‌کوکسی بر تعادل و احتمال سقوط در سالمندان پرداختند. نتایج تحقیق بهبود قابل‌توجهی در تعادل و همچنین کاهش احتمال سقوط در سالمندان نشان داد [13]. دودونجن و همکاران در تحقیقی به بررسی اثر تمرینات کاوتورن‌کوکسی بر تعادل زنان سالمند پرداختند. نتایج تحقیق بهبود قابل‌توجهی در تعادل زنان سالمند نشان داد [14].
مانکو و همکاران در تحقیقی به بررسی اثر تمرینات ثباتی فرانکل بر تعادل سالمندان پرداختند. نتایج تحقیق، بهبود قابل‌توجهی را در تعادل سالمندان نشان داد [15]. مجموعه تمرینات کاوتورن‌کوکسی جزء تمرینات توان‌بخشی وستیبولار است که با ایجاد یک سازوکار سازگاری در مغز به جبران عدم تعادل ایمپالس‌های دو گوش داخلی پرداخته و مراکز کنترل تعادل نظیر بینایی، حس عمقی و سیستم وستیبولار را درگیر کرده و در بهبود اختلالات تعادلی به‌کار گرفته می‌شود [16]. 
همچنین ‌تمرینات فرانکل یکی از روش‌های تمرینی حفظ و بهبود تعادل و هماهنگی است که شامل یک سری حرکات آرام و تکراری بوده که در موقعیت‌های مختلف هنگام دراز کشیدن، نشستن و ایستادن انجام می‌شد [17]. با توجه به اینکه پژوهشگران به‌صورت مجزا از تمرینات کاوتورن‌کوکسی و فرانکل برای تأثیر بر تعادل جمعیت سالمند استفاده کرده‌اند و تحقیقی در‌مورد اجرای ترکیب این دو تمرین انجام نشده بود، پژوهشگر درصدد برآمد که به بررسی اثر ترکیب تمرینات کاوتورن‌کوکسی و فرانکل بر تعادل و احتمال سقوط افراد سالمند با سابقه زمین خوردن بپردازد.
مواد و روش‌ها
تحقیق حاضر از نوع مطالعات نیمه‌تجربی از نوع کاربردی است که در پاییز سال 1399 انجام شد. آزمودنی‌های پژوهش شامل 48 ‌نفر سالمند زن و مرد از مرکز نگهداری سالمندان شهر رشت بودند که از میان آن‌ها 28 نفـر سالمند مرد (14 نفر) و زن (14 نفر) بالای 60 ‌سال [18] با خود‌گزارشی سابقه سقوط و به‌صـورت در دسترس و هدفمند، با توجه به داشتن معیارهای ورود و معیارهای خروج انتخاب شدند. 
انتخاب آزمودنی‌ها، ارزیابی و انجام تمرینات با رعایت پروتکل‌های بهداشتی بیماری کرونا (ماسک، دستکش و گان) و با تأیید مسئولین آسایشگاه مربوطه انجام شد. این تحقیق موفق به اخذ کد اخلاق به شماره (Ethical Code: IR.GUMS.REC.1399.252) از معاونت تحقیقات فناوری علوم‌پزشکی دانشگاه گیلان شد. 
معیارهای ورود شامل خودگزارشی داشتن سابقه سقوط در 6 ماه گذشته و محدوده سنی 60 تا 74 سال بود و معیارهای خروج شامل استفاده از وسیله کمکی، داشتن عیوب شنوایی و بینایی اصلاح‌نشده، قطع عضو به‌علت بیماری و مشکلات موقتی مؤثر بر تعادل در روز آزمون، داشتن سابقه بیماری شـدید عضلانی‌اسکلتی (آرتروز، آلزایمر و تخریب دیسک‌های بی‌مهره‌ای) و وابستگی افراد به صندلی چرخ‌دار بود که بـه‌صورت گزارش شخصی از شرکت‌کنندگان و پزشک مربوطه جمع‌آوری شد. 
در این پژوهش، سالمندان بعد از قرعه‌کشی به‌صورت تصادفی به دو گروه، آزمایش و کنترل، هر گروه 14 نفر (7 نفر مرد، 7 نفر زن) [18] تقسیم شدند. آزمودنی‌های گروه آزمایش به مدت 6 هفته، هر هفته 3 جلسه و هر جلسه 60 دقیقه در برنامه ترکیب تمرینات کاوتورن‌کوکسی و فرانکل شرکت کردند (جدول شماره 1).

تعادل عملکردی و احتمال سقوط سالمندان در دو مرحله، سه روز قبل و بعد از اجرای تمرینات در گروه آزمایش و گروه کنترل ارزیابی شد.
ارزیابی تعادل سالمندان با آزمون برگ انجام شد. این آزمون اجرای عملکردی تعادل را بر پایه 14 مورد که در زندگی روزمره کاربرد زیادی دارد، ارزیابی می‌کند. این موارد شامل اعمال حرکتی ساده (مانند جابه‌جا شدن، ایستادن بدون حمایت، تغییر حالت نشسته به ایستاده) و نیز اعمال حرکتی مشکل‌تر (مانند جفت پا ایستادن، 360 درجه چرخیدن و روی یک پا ایستادن) است. نمره کل آزمون 56 است که تعادل در سطح عالی را نشان می‌دهد. هر مورد بر‌اساس مقیاس ترتیبی شامل 5 امتیاز است و دامنه 0 تا 4 را در‌بر‌می‌گیرد. امتیاز 0 برای کمترین سطح عملکرد و امتیاز 4 برای بالاترین سطح عملکرد است. نمره آزمودنی بر‌اساس مجموع امتیازهایی که در هر بخش می‌گیرد، محاسبه می‌شود. اعتبار درونی و بیرونی این آزمون در سالمندان به ترتیب (0/98 و 0/99) است [19].
 برای ارزیابی احتمال سقوط از آزمون زمان برخاستن و حرکت کردن (پایایی 0/99) استفاده شد [20] که شامل 6 مرحله پیوسته است. برای انجام آن، ابتدا یک صندلی بدون دسته به فاصله 3 متری از یک مانع (پایان مسیر) قرار داده‌شده، فرد با شنیدن فرمان «رو» حرکت کرده و زمان از آغاز تا پایان حرکت محاسبه می‌شود. آزمودنی در سریع‌ترین حالت ممکن و بدون دویدن این آزمون را اجرا می‌کند. آزمون مذکور 3 مرتبه با فاصله استراحت 3 دقیقه بین هر بار اجرای آزمون انجام می‌شود. 
مراحل انجام آزمون به شرح زیر است: 1. بلند شدن از روی صندلی، 2. طی کردن مسیر 3 متری مشخص‌شده، 3. چرخیدن دور مانع، 4. برگشت مسیر 3 متری در مرحله، 5. چرخیدن دور صندلی و 6. نشستن روی صندلی. نحوه امتیاز‌گذاری: مدت زمانی که آزمودنی بتواند این آزمون را اجرا کند، به‌عنوان امتیاز وی محسوب می‌شود [21].
از آزمون شاپیرو ویلک جهت طبیعی بودن توزیع داده‌ها، از آزمون‌های آمار توصیفی در قالب آماره‌هایی چون میانگین، انحراف معیار، سن، قد و وزن استفاده شد. برای تعیین اختلاف بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون هر‌یک از گروه‌ها از آزمون تی‌زوجی و برای بررسی همگنی واریانس و اندازه اثر تمرینات با تعدیل اثر پیش‌آزمون از آزمون تحلیل کوواریانس یک‌راهه در نرم‌افزار SPSS نسخه 26 در سطح معناداری (0/05=α) استفاده شد.
یافته‌ها
مشخصات جمعیت‌شناختی گروه‌های آزمایش و کنترل شامل سن، قد و وزن و شاخص توده بدنی است (جدول شماره 2).

توزیع طبیعی داده‌های تحقیق با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک بررسی شد (جدول شماره 3).

نتایج در جدول شماره 4 نشان داد که در مرحله پیش‌آزمون تفاوت معناداری در شاخص‌های تعادل عملکردی (0/102=P) و احتمال سقوط (0/280=P) بین دو گروه کنترل و آزمایش وجود ندارد و دو گروه با همدیگر همگن هستند.

همچنین نتیجه آزمون آنالیز کوواریانس یک‌راهه بر تفاوت نمرات این شاخص‌ها در مرحله پس‌آزمون با در نظر گرفتن پیش‌آزمون به‌عنوان عامل کووریت نشان داد که بین دو گروه کنترل و آزمایش در شاخص تعادل عملکردی (0/001=P) و احتمال سقوط (0/001=P) تفاوت معناداری وجود دارد. همچنین نتایج حاصل از آزمون تی‌زوجی نشان داد که گروه آزمایش در شاخص تعادل عملکردی (0/007=P) و احتمال سقوط (0/001=P) نسبت به مقادیر پیش‌آزمون بهبود معناداری داشت، اما در گروه کنترل تفاوت معناداری در مقادیر پیش‌آزمون و پس‌آزمون دیده نشد.
بحث
یافته‌های تحقیق حاضر نشان داد انجام برنامه تمرینی ترکیب تمرینات کاوتورن‌کوکسی و تمرینات فرانکل می‌تواند موجب بهبود تعادل عملکردی و کاهش احتمال سقوط سالمندان ساکن در مرکز سالمندان شود. در چندین تحقیق مروری گزارش شده که نقص تعادل به‌عنوان قوی‌ترین و مهم‌ترین عامل اختلال در کنترل تعادل و افتادن در سالمندان است. از‌این‌رو، پژوهشگران بسیاری به معرفی پروتکل‌های مختلف برای بهبود کنترل تعادل و پیشگیری از افتادن در سالمندان پرداخته‌ و همچنان نتایج متناقضی از بهبود تعادل و کاهش افتادن‌ها گزارش کرده‌اند. نتایج تحقیق حاضر با تحقیقات فارسی و همکاران، اسپجو-آنتونز و همکاران و پارک و بجرک و همکاران هم‌خوانی دارد [24, 25, 26 ,27]. در‌مقابل، پژوهشگرانى مثل لی و همکاران و مِلزِر و همکاران و اواموتو و همکاران نتوانستند اثر فعالیت بدنى بر تعادل افراد سالمند را تأیید کنند [28, 29 ,30]‌.
دلایل احتمالى این تناقض‌ها را مى‌توان به تفاوت در مدت زمان دوره‌هاى تمرینى تحقیقات یاد‌شده و تحقیق حاضر یا به تفاوت در ماهیت برنامه‌هاى تمرینى و نیز ابزارهاى متفاوت استفاده‌شده در این تحقیق‌ها نسبت داد. تأخیر در فعالیت عضلانی سازوکار پیش‌بین در سالمندان باعث جابه‌جایی بزرگ‌تر مرکز ثقل بعد از اغتشاش می‌شود که نشان‌دهنده ناپایداری بیشتر قامت است و سقوط است. 
در تحقیق حاضر، یکی از دلایل بهبود تعادل در‌ نتیجه ترکیب این تمرینات است. سالمندانی که با روش تمرین ترکیبی براساس قرارداد تعیین‌شده تمرین کردند، پیشرفتی تقریباً برابر با گروه‌های آزمایش تعادلی در مطالعات قبلی انجام‌شده داشتند. بنابراین تمرین ترکیبی می‌تواند به‌عنوان یک روش مؤثر در افزایش تعادل سالمندان به‌کار گرفته شود. با توجه به شیوع بالای زمین خوردن در میان سالمندان، حتی آن‌هایی که از استقلال مناسبی برخوردار بوده و مشکلات تعادلی واضحی ندارند، این نکته از اهمیت بالای برخوردار است که مشکلات تعادلی در همان مراحل ابتدایی تشخیص داده شود، چرا‌که زمین خوردن افراد مسن را مستعد زمین خوردن‌های بعدی، عوارض احتمالی و ترس از زمین خوردن مجدد می‌کند که می‌تواند باعث ایجاد محدودیت و ناتوانی شود. به‌همین منظور، معیار‌های تعادلی با حساسیت کافی جهت روشن ساختن اختلالات تعادلی در حال شکل‌گیری، ضروری به‌نظر می‌رسد [31].

کاهش حداکثر قدرت عضلات نیز در افراد سالمند در نقصان کنترل تعادل آن‌ها مؤثر است. نزول قدرت در این گروه را می‌توان به کاهش فعالیت جسمانى یا افزایش سن نسبت داد یا می‌توان گفت حداقل بخشى از این کاهش قدرت به کاهش شدت و حجم تمرین‌هاى افراد سالمند مربوط می‌شود، زیرا سالمندان از انجام کارهاى سریع خوددارى می‌کنند. همچنین تمرین‌هاى جسمانى ممکن است بر آمادگى بدنى سالمندان و بهبود استقلال آن‌ها در انجام امور روزمره تأثیرگذار باشد و موجب بهبود تعادل، کیفیت زندگی و قدرت سالمندان شود [32].
 در توجیه اثر ترکیب تمرینات کاوتورن‌کوکسی و فرانکل بر تعادل عملکردی و احتمال سقوط می‌توان به ایجاد فشار بیشتر بر سیستم‌های حسی و عصبی‌عضلانی که در حفظ تعادل، کاهش خطر سقوط و افزایش قدرت نقش اساسی بر‌عهده دارند، اشاره کرد. صرف‌نظر از اینکه فرد در سراسر دوره زندگی از نظر فعالیت جسمانی فعالیت داشته باشد یا نداشته باشد، در سیستم‌های متعدد بدن که به کنترل تعادل و آمادگی جسمانی کمک می‌کند، تغییرات مرتبط با افزایش سن به‌صورت غیرقابل اجتنابی رخ می‌دهد، در‌حالی‌که بسیاری از این تغییرات قابل‌مشاهده نیست. 
همچنین این تغییرات بر استراتژی‌های انتخابی سالمندان جهت انجام فعالیت‌های تعادلی تأثیر می‌گذارد. ورزش‌هایی که به‌صورت منظم انجام می‌شود، می‌تواند بر تعادل، تأثیرات مثبت داشته باشد. با توجه به افزایش روز‌افزون تعداد سالمندان در جامعه و به تبع آن افزایش عوارض ناشی از پیری مانند بی‌تعادلی و زمین خوردن، پیدا کردن بهترین تمرینی که برای سالمندان مفید بوده و از نظر زمان، مکان مورد نیاز و هزینه برای آن‌ها به‌صرفه باشد، بسیار اهمیت دارد. با توجه به تحقیقات انجام‌شده که در پیشینه پژوهش بیان شد، مشاهده می‌شود که تأثیر حرکات منظم و تمرینات ورزشی در بخش‌های مختلف سیستماتیک بدنی در سالمندان تأثیر مهم و چشمگیر داشته و باعث بالا بردن سلامت سالمندان و در‌نتیجه سلامت خانواده و جامعه می‌شود [33]. 
حال که در کشور ما میانگین سن در حال افزایش است، نیاز جامعه ما به تحقیق و مطالعه در این زمینه و بررسی چالش‌هایی که وجود دارد یا در آینده با آن‌ها درگیر خواهیم شد، ضروری است. با مطالعه بیشتر در این زمینه و با انجام راهبردهای عملی و ایجاد زمینه لازم و بسترسازی مناسب از طرف مسئولین و دست‌اندرکاران می‌توان کشورمان را به‌سوی جامعه سالم سالمندی سوق داد. در‌نتیجه، نیاز به ارائه راهکارهای مناسب و مفید پژوهشگران، ما را در انجام مطالعه و تحقیق در این زمینه مصمم می‌کند. 
از محدودیت‌های تحقیق حاضر می‌توان حجم نمونه نسبتاً کوچک، کنترل نشدن شرایط روحی و روانی آزمودنی‌ها و عدم کنترل فعالیت‌های شبانه و میزان خواب آزمودنی‌ها و همچنین بیماری کرونا بر نتایج آزمون را نام برد. توصیه می‌شود در پژوهش‌های آینده اثر این تمرینات با حجم نمونه بزرگ‌تر روی سالمندان بررسی شود و همچنین پیشنهاد می‌شود در مطالعات بعدی، پژوهش حاضر با پروتکل‌های مشابه مقایسه یا ترکیب شود.
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده از تحقیق حاضر، ترکیب تمرینات کاوتورن‌کوکسی و فرانکل موجب بهبود تعادل و کاهش سقوط در سالمندان شد که با توجه به عدم بهبود تعادل و کاهش سقوط سالمندان در گروه کنترل می‌توان بهبود تعادل و کاهش سقوط در گروه آزمایش را به اثرگذاری این تمرینات نسبت داد. از آنجا که عوامل مؤثر بر سقوط و تعادل در سالمندان چند‌بٌعدی است و طیف گسترده‌ای از عوامل تسهیل‌کننده و تشدیدکننده در بروز افتادن در سالمندان نقش دارد، تحقیق حاضر تمرکز خود را بر مؤلفه‌های اثرگذار در کنترل تعادل قرار داد. 
برنامه تمرینی ترکیب کاوتورن‌کوکسی و فرانکل با توجه به اثرگذاری آن بر بهبود تعادل و کاهش سقوط در سالمندان و همچنین عدم نیاز به داشتن امکانات و وسایل پرهزینه برای سالمندان در خانه و به‌ویژه مراکز نگهداری سالمندان پیشنهاد می‌شود که در برنامه‌های توان‌بخشی آن‌ها استفاده شود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان در نظر گرفته شده و با کد اخلاق به شماره ‌ IR.GUMS.REC.1399.252دریافت شده‌است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه سید مجتبی طباطبایی با راهنمایی پریسا صداقتی در دانشکده تربیت‌بدنی و علوم ورزشی دانشگاه گیلان، گروه آسیب‌شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از مسئولین محترم آسایشگاه سالمندان و معلولین شهر رشت و تمام اشخاصی که در انجام پژوهش حاضر ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. World Health Organisation. 10 facts on ageing and the life course. Geneva: World Health Organisation; 2017. [Link]
2. Susman R, Beard J. Global health and aging report. Geneva: World Health Organisation; 2011.[Link]
3. Orces CH. Prevalence and determinants of fall-related injuries among older adults in Ecuad Current Gerontology and Geriatrics Research. 2014; 2014:863473. [DOI:10.1155/2014/863473] [PMID] [PMCID]
4. kashani V, Mokaberian M, Gol Mohamadi B, Salmanzade M. [The determination of validity and reliability of the abbreviated version of BES test in the elderly (Persian)]. Journal of Sports and Motor development and learning, 2019; 11(1):53-69. [DOI:10.22059/JMLM.2018.246238.1317]
5. Karimi Torghabeh E, Ehsani M, Koozechian H, Mehrabi Y. [Effect of 16 weeks walking with different dosages on psychosocial function related quality of life among 60 to 75 years old men (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2011; 5(4). [Link]
6. Minasian V, Marandi SM, Mojtahedi H, Ghasemi Gh. [The evaluation of health-related physical fitness status of men aged between 50 and 65 in Isfahan and comparison with available norms (Persian)]. Journal of Sport Bioscience. 2012; 4(14):111-27. [Doi:10.22059/JSB.2013.29531]
7. Filar-Mierzwa K, Długosz-Boś M, Marchewka A, Aleksander-Szymanowicz P. Effect of different forms of physical activity on balance in older women. Journal of Women & Aging. 2021; 33(5):487-502. [DOI:10.1080/08952841.2020.1718579] [PMID]
8. Nickens H. Intrinsic factors in falling among the Archives of Internal Medicine. 1985; 145(6):1089-93. [DOI:10.1001/archinte.145.6.1089] [PMID]
9. Seyedjafari E, Sahebozamani M, Ebrahimipour E. [Effect of eight weeks of water exercises on deep part of the pool on the static balance of the elderly man (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2017; 12(3):384-93. [DOI:10.21859/sija.12.3.384]
10. Farsi A, Ashayeri H, Mohammadzadeh S. [The effect of six weeks balance training program on kinematic of walking in women elderly people (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2015; 9(4):278-87. [Link]
11. Noruzi, Z. The effect of four weeks of selected balance exercises on reducing the risk of falling inactive elderly women with balance defects (Persian)]. Journal of Motor and Behavioral Sciences. 2020; 3(2):123-7. [Link]
12. Mohamed A, El-Shamaa E, Mohamed J. Assess the effect of exercises program on balance and prevention of recurrent falling among elderly people. Minia Scientific Nursing Journal. 2019; 6(1)63-70. [DOI:10.21608/msnj.2019.187802]
13. Fallahzadeh Abarghuei A, Fadavi-Ghaffar M, Tousi S, Amini M, Salehi AR. Effect of cawthorne and cooksey exercises on balance and quality of life of 60 to 80 year- old individuals in Shiraz: A randomized clinical trial. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2018; 32:74.[DOI:10.14196/mjiri.32.74] [PMID] [PMCID]
14. Dudonienė V, Šakalienė R, Kvietkutė The Effect of cawthorne-cooksey exercises on balance improvement in older women. Paper presented: Current issues and new ideas in sport science: 5th Baltic sport science conference: Abstracts. 18-19 April 2012. Kaunas: Lietuvos kūno kultūros akademija; 2012. [Link]
15. Mańko G, Pieniążek M, Tim S, Jekiełek M. The effect of Frankel’s stabilization exercises and stabilometric platform in the balance in elderly patients: A randomized clinical trial. Medicina. 2019; 55(9):583. [DOI:10.3390/medicina55090583] [PMID] [PMCID]
16. Ceylan DŞ, Ataş A, Kaya M. The effect of galvanic vestibular stimulation in the rehabilitation of patients with vestibular disorders. Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery. 2021; 83(1):25-34. [DOI:10.1159/000509971] [PMID]
17. Karami F, Afrasiabifar A, Najafi Doulatabad S. Comparing the effectiveness of vestibular rehabilitation and Frenkel exercise on fatigue reduction in patients with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2018; 20(12):e68913. [DOI:10.5812/ircmj.68913]
18. Yousefi Babadi S, Daneshmandi H. [Effect of a virtual reality training program (exergaming) on the motor coordination of the elderly (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2019; 8(2):169-76. [DOI:10.22037/JRM.2018.111268.1877]
19. Sapmaz M, Mujdeci B. The effect of fear of falling on balance and dual task performance in the elderly. Experimental Gerontology. 2021; 147:1 [DOI:10.1016/j.exger.2021.111250] [PMID]
20. Zakaria NA, Kuwae Y, Tamura T, Minato K, Kanaya S. Quantitative analysis of fall risk using TUG test. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. 2015; 18(4):426-37. [DOI:10.1080/10255842.2013.805211] [PMID]
21. Asadisamani Z, Rahnama N, Reisi J, Lenjannejadian S. [Correlation between new activity-based balance index with accelerometer data and postural balance in elderly woman (Persian)]. Koomesh. 2020; 22(77):92-8. [DOI:29252/koomesh.22.1.92]
22. Feshki F, Banaei Far A, Kasbparast M. The effects of a 6-week selected balance and cawthorne-cooksey exercises on static balance and mobility in female patients with multiple sclerosis. Medical Journal 2020; 10(3):169-76. [DOI:10.32598/ptj.10.3.449.1]
23. Lu H, Zhang CH, Bai WJ, Ren XS, Zhang B, Zhang ZL, et al. Clinical observation of acupuncture plus Frenkel exercises for ataxia after cerebral stroke. Journal of Acupuncture and Tuina Science. 2020; 18(5):359-66. [DOI:10.1007/s11726-020-1202-z]
24. Farsi A, Abdoli B, Baraz P. [Effect of balance, strength, and combined training on the balance of the elderly women (Prsain)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2015; 10(3):54-61. [Link]
25. Espejo-Antúnez L, Pérez-Mármol JM, Cardero-Durán MLÁ, Toledo-Marhuenda JV, Albornoz-Cabello M. The effect of proprioceptive exercises on balance and physical function in institutionalized older adults: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2020; 101(10):1780-8. [DOI:10.1016/j.apmr.2020.06.010] [PMID]
26. Park JH. The effects of eyeball exercise on balance ability and falls efficacy of the elderly who have experienced a fall: A single-blind, randomized controlled trial. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2017; 68:181-5.[DOI:10.1016/j.archger.2016.10.006] [PMID]
27. Bjerk M, Brovold T, Skelton DA, Liu-Ambrose T, Bergland A. Effects of a falls prevention exercise programme on health-related quality of life in older home care recipients: A randomised controlled trial. Age and A 2019; 48(2):213-9. [DOI:10.1093/ageing/afy192] [PMID]
28. Lee Y, Choi W, Lee K, Song C, Lee S. Virtual reality training with three-dimensional video games improves postural balance and lower extremity strength in community-dwelling older adults. Journal of Aging and Physical Activity. 2017; 25(4):621-7. [DOI:10.1123/japa.2015-0271] [PMID]
29. Melzer I, Benjuya N, Kaplanski J. Age - related changes in muscles strength and fatigue. Isokinetic Exercise Science. 2002; 8(2):73-83. [DOI:10.3233/IES-2000-0037]
30. wamoto J, Suzuki H, Tanaka K, Kumakubo T, Hirabayashi H, Miyazaki Y, et al. Preventative effect of exercise against falls in the elderly: A randomized controlled trial. Osteoporosis International volume. 2009; 20(7):1233-40. [DOI:10.1007/s00198-008-0794-9] [PMID]
31. Daly RM, Rosengren BE, Alwis G, Ahlborg HG, Sernbo I, Karlsson MK. Gender specific age-related changes in bone density, muscle strength and functional performance in the elderly: AS-10 year prospective population-based study. BMC Geriatrics volume. 2013; 13:71. [DOI:10.1186/1471-2318-13-71] [PMID] [PMCID]
32. Gokdemir K, Cigerci AE. Suveren C, Sever O. The comparison of dynamic and static balance performance of sedentary and different branches athletes. World Applied Sciences Journal. 2012; 17(9):1079-82. [Link]
33. Mahdavi S, Golpayegani M, SHavandi N, Farzanehesari A, Sheykhhoseyni R. [The effect of 6 weeks of core stability training on the rate of falling in older women (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2010; 5(17):30-5. [Link]