Comparison of the Effect of Therapeutic Exercise Protocol With and Without Kinesiotype and Manual Therapy on Pain and Disability and Muscle Function of Men With Cervicogenic Headache

Introduction
achine life and decreased mobility in recent decades have caused musculoskeletal complications and chronic pain. Headache is one of the most common problems in adults and approximately 47% of the world population suffers from some kind of headache. The most common forms of headache are cervicogenic, tension, and migraine. Cervicogenic headaches were first introduced in 1860 by Hilton in the medical book, but Justad first used the term “cervicogenic headache” in 1983 about this type of headache. The criteria for diagnosing headaches include headaches associated with neck pain and stiffness, which are often unilateral, starting on the posterior side of the head and neck and moving forward, sometimes accompanied by discomfort in the arm of the same side. Cervicogenic headaches affect approximately 2.5% of the adult population and 20-15% of all chronic and common headaches, with a prevalence ratio of 4 to 1 in women to men. According to reports, at least seven million people suffer from cervicogenic headaches, leading to the loss of millions of working days and production. Medical interventions usually start with drug interventions; however, cervicogenic headache patients often do not respond to medication. In the next step, the dominant invasive therapeutic approach suggested in the resources includes occipital nerve block and steroid anesthetics and blockers. Due to the risk associated with these approaches and the lack of appropriate studies, more conservative interventions, including exercise therapy and manual therapy are usually prescribed. Success in the treatment of headaches will be possible with good clinical examination and accurate diagnosis. The results of several studies recommend multimodal therapeutic approaches, including modalities, manual therapy, and therapeutic exercises for people with headaches. Therefore, the aim of this study was to compare the effect of the comprehensive therapeutic protocol with and without manual treatment and kinesio taping on pain and disability and postural and electrical activity of some neck muscles in men with non-traumatic cervicogenic headaches. 
Materials and Methods
The statistical population of the present study consisted of male employees of some offices and banks in Saqqez city who were in the age range of 35-55 years with a forward head angle range of 45 to 55 degrees and had non-traumatic cervical headache symptoms (not caused by trauma and accident). They were selected by making a call to the offices and according to the diagnosis of the specialist physician and the inclusion and exclusion criteria using the available sampling method. They were then randomly divided into four groups of 12 (control group, comprehensive exercise therapy group, comprehensive exercise therapy group with manual therapy, and comprehensive exercise therapy group with kinesiotype). The exercises in this study included aerobic, respiratory, stretching, postural correction, strengthening, endurance, and sensory-motor during six weeks (the first week, three sessions one day in between, and the other four sessions per week). They were according to Dr. Phil Page’s review article [12] and Verma et al. [1] that explained the clinical textual recommendations on recent studies in cervicogenic headaches and other studies of cervicogenic headache therapy and considering the principles of corrective exercises have been designed by changing in three parts: posture, the center of gravity, and level of reliance,. Manual therapy includes massage of neck muscles according to Diana et al. [18] and Ramezani et al. [19] suboccipital myofascial release (release of connective tissue), which was performed for six weeks and three times a week between and each time eight minutes for the third group. Kinesio typing was also performed for the fourth group based on the study by Oleg et al. [22] and Sayme ai et al. [37] with upper trapezius muscle inhibition techniques and correcting shoulder joint posture for six weeks and twice a week for the fourth group. Pain, functional disability, forward head posture, and electrical activity of the superficial neck muscles (including the upper trapezius, erector spin, sternocleidomastoid, and anterior scalene) with neck pain and disability scale (NPDS), the method of photography of the body’s semi-face view and surface electromyography device (data link) made in the UK during muscular flexion, and neck extension task while sitting on the chair in pre-test and after six weeks of interventions in post-test were measured. The Shapiro-Wilk test was used to evaluate the normality of the data and the analysis of variance with repeated measures ANOVA, paired t-test, and finally, the Bonferroni test were used. Also, the effect size was calculated by Cohen’s d method for each of the significant differences in intergroup variables. The results were evaluated using SPSS software version 26. The significance level was 95% and the alpha level was smaller or equal to 0.05. 
Results
The results showed a significant decrease in pain, disability, and forward head angle, and also a decrease in the activity of superficial neck muscles in the experimental groups after six weeks of intervention (P=0.00). In the control group, pain and functional disability (P=0.63), forward head angle changes (P=0.343), and electrical activity of superficial neck muscles (P≥0.33) were not significant. Comparing the above three experimental groups, the comprehensive exercise therapy group with manual therapy showed the highest significant decrease in pain and disability, the angle of the head forward, and the activity of superficial neck muscles (P=0.00).
Discussion
The findings of this study showed that comprehensive exercise therapy interventions with manual therapy and kinesio toping reduce pain and functional disability, as well as reduce head posture and decrease the activity of superficial neck muscles in men with non-traumatic cervicogenic headaches, and comprehensive exercise therapy with manual therapy has the most effect on improving symptoms of men with non-traumatic cervicogenic headache. It is suggested that this study be used by therapists in the treatment of men with cervicogenic headaches.
Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The ethical principles were observed in the article, such as the informed consent of the participants, the confidentiality of information, and the permission to the participants to cancel their participation in the research. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the Shahid Beheshti University of Sciences (Ethical Code: IR.SBU.REC.1399.002).
Funding
This article was extracted from the PhD thesis of first author approved by the Department of Biomechanics and Sports Pathology, Kharazmi University, Tehran, Iran. The study was funded by Tavana Rehabilitation Center, in Saqqez, Kurdistan province.
Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.
Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.
Acknowledgments
Acknowledgment is given to all the people who helped in this study.

مقدمه
زندگی ماشینی و کاهش تحرک در دهه‌های اخیر باعث شیوع عوارض اسکلتی‌عضلانی و بروز دردهای مزمن شده است. سردرد یکی از شایع‌ترین حالت‌های دردناکی است که بشر را درگیر کرده است و تا‌به‌حال علل فراوانی برای آن مطرح شده است که شایع‌ترین فرم‌های آن نوع تنشی، سردرد با منشأ گردن و میگرن است [1]. بر‌اساس طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی سردرد برای اختلالات سردرد، 14 نوع مختلف و زیر‌مجموعه از سردردها وجود دارند که 2 مجموعه اصلی از سردردها شامل اولیه و ثانویه هستند. سردردهای اولیه شامل مواردی می‌شود که منشأ عروقی دارند (سردردهای خوشه‌ای و میگرنی) و به همان صورت آن‌هایی که منشأ عضلانی دارند (سردردهای تنشی) سردردهای ثانویه ناشی از علل دیگر شامل التهاب یا صدمات سر و گردن هستند. سردردگردنی در مجموعه سردردهای ثانویه قرار می‌گیرد [2]. معیار تشخیص سردردگردنی شامل سردرد همراه با درد و سفتی گردنی است. اغلب سردردهای گردنی یک‌طرفی هستند که از یک طرف در خلف سر و گردن شروع می‌شوند و به سمت جلو می‌روند و گاهی همراه با ناراحتی در بازوی همان سمت هستند [3]. 
سردردهای با منشأ گردنی را ابتدا در سال 1860 هیلتون درکتب پزشکی مطرح کرد، اما برای اولین بار اوتار سجاستاد در سال 1983 اصطلاح «سردرد سرویکوژنیک» را در‌مورد این نوع سردرد به کار برد [4]. اشخاص دچار این نوع سردرد عموماً وضعیت سر به جلو دارند که به نظر می‌رسد با ناهنجاری‌های  مجموعه سرویکوتوراسیک مرتبط باشد. سردردهای گردنی تقریباً 2/5 درصد جمعیت بالغ را متأثر می‌کنند و 15 تا 20 درصد همه سردردهای مزمن و رایج را شامل می‌شود و نسبت شیوع در زنان به مردان 4 به 1 است. برطبق گزارشات، حداقل 7 میلیون نفر از سردردهای سرویکوژنیک رنج می‌برند که باعث می‌شود میلیون‌ها روز کاری و تولیدات از بین برود [4، 5]. جامعه بین‌المللی سردرد در سال 1998 معیارهای زیر را به‌عنوان اینکه سردرد می‌تواند منشأ گردنی داشته باشد، پیشنهاد کرد:
1. درد از ناحیه گردن و یا پشت سر منشأ گرفته و یا به‌طور غالب این مناطق را درگیر کند و ممکن است به قسمت‌های دیگر سر منتشر شود.
 2. درد با حرکات خاص گردنی ایجاد و یا بدتر شود و یا به‌وسیله وضعیت گردنی مدام آغاز و یا تشدید پیدا کند.
 3. در معاینه بالینی حداقل یکی از یافته‌های زیر وجود داشته باشد: مقاومت و یا محدودیت در حرکات گردن، تغییر در ساختمان قوام و تون عضلات گردنی و یا انقباض و تندرنس غیرطبیعی در عضلات گردنی.
 4. در بررسی‌های رادیولوژیک ممکن است یکی از این یافته‌ها موجود باشد: حرکات غیر‌طبیعی در وضعیت خم و راست کردن گردن، وضعیت غیرطبیعی و شواهد پاتولوژیک به‌جز تغییرات شایع مانند اسپوندیلوز. ثابت‌ترین علامت در این نوع سردردها را حساسیت در لمس دومین و سومین مفاصل فاست گردن می‌دانند [6].
مداخلات پزشکی معمولاً با مداخلات دارویی شروع می‌شوند. به‌هر‌حال بیماران سردرد گردنی اغلب به دارو جواب نمی‌دهند [7]. رویکرد تهاجمی غالب که در منابع پیشنهاد شده است شامل بلاک عصب اکسی پیتال و بی‌حس‌کننده‌ها و بلوکر‌کننده‌های استروئیدی است [10-8]. به‌دلیل ریسک همراه با این رویکردها و فقدان مطالعات مناسب، معمولاً مداخلات محافظه‌کارانه‌تر شامل تمرینات درمانی و درمان‌های دستی تجویز می‌شود [11]. موفقیت در درمان سردرد گردنی با بررسی بالینی خوب و تشخیص دقیق امکان‌پذیر خواهد بود. رویکردهای درمانی چندمدلی شامل مدالیته‌ها، درمان دستی، تمرینات درمانی برای افراد مبتلابه سردرد گردنی توصیه می‌شود [12]. یلین و همکاران اثر تمرین‌درمانی را در 180 زن کارمند غیرفعال مبتلابه سردرد گردنی در 3 گروه تمرینات قدرتی (ایزومترک، دینامیک و کشش) و استقامتی (دینامیک و کشش) و کنترل (کشش) بررسی کردند. در‌نهایت هر 3 گروه کاهش درد را گزارش کردند، اما کاهش درد در گروه کنترل کمتر از 2 گروه دیگر بود و کشش همراه با تمرینات قدرتی و استقامتی تأثیر بیشتری در کاهش درد داشت [13]. مطالعات دیگر شامل این موارد بود: جول و همکاران که از تست فلکشن سری گردنی برای تقویت عضلات عمقی خم‌کننده گردن استفاده کردند [14]، مور و همکاران که ارتباط سندرم متقاطع فوقانی با سردردگردنی و تأثیر تمرین‌درمانی و رهاسازی مایوفاشیال را همراه با تکنیک‌های کایروپراکتیک مطالعه کردند [15]، فالا و همکاران که تأثیر 8 هفته برنامه تمرینی بر درد و فعالیت عضلات گردنی در بیماران مبتلابه گردن درد مزمن را بررسی کردند [16] و لطافت‌کار و همکاران که در مطالعه‌ای اثر 6 هفته تمرین اصلاحی بر زوایه سر به جلو، درد و فعالیت عضلات سطحی گردن در اغتشاش خلفی‌قدامی در زنان دچار گردن درد مزمن را بررسی کردند [17]. این مطالعات همگی اثر مثبت تمرین‌درمانی بر کاهش درد در گردن و سردرد گردنی را گزارش کرده‌اند. همچنین مطالعاتی درزمینه بررسی اثر درمان دستی در سردرد گردنی انجام شده‌ است: مطالعه دایانا و همکاران که اثر کوتاه‌مدت ماساژ ناحیه گردن بر دامنه حرکتی در 8 زن غیر‌فعال مبتلا به سردردگردنی را بررسی کردند [18]، مطالعه رمضانی و همکاران که اثر تکنیک رهاسازی مایوفاشیال ساب اکسی پیتال و تمرینات بر قدرت عضلات گردنی بیماران مبتلابه سردرد گردنی را بررسی و مقایسه کردند [19] و مطالعه مروری راکیکی و همکاران با موضوع بررسی مداخلات فیزیوتراپی در درمان سردردگردنی. این مطالعات به این نتیجه رسیده‌اند که ترکیبی از درمان‌های دستی و تمرینات تقویتی ناحیه گردنی‌کتفی، مؤثرترین درمان محافظه‌کارانه در کاهش درد مبتلایان به سردردگردنی است [20].
درزمینه اثر کینزیوتیپ نیز بر سر دردگردنی مطالعاتی انجام شده است: الانزی و همکاران در مطالعه‌ای مقایسه اثر درمان مرسوم، لیزر کم‌توان و کینزیوتیپ در 45 بیمار دارای سردردگردنی را بررسی کردند و در‌نهایت نتیجه گرفتند که ترکیب درمان مرسوم با کینزیوتیپ تأثیر بهتری در کاهش درد و ناتوانی و بهبود پاسچر سر به جلو داشته است [21]. همچنین اولگ و همکاران در مطالعه‌ای به اثر کینزیوتیپ در افراد دارای سردرد گردنی با نقاط ماشه‌ای و سندرم متقاطع فوقانی پرداختند. نتایج نشان داد گروه‌های کینزیوتیپ و تمرین‌درمانی اختلاف معناداری در درد داشته‌اند و کینزیوتیپ باعث بهبود درد در بیماران شده است [22]. 
مطالعاتی که درزمینه تأثیر تمرینات درمانی، درمان‌های دستی و کینزیوتیپ در مبتلایان به سردرد گردنی انجام شده است، اکثراً تأثیرات مثبت این رویکردها را تأیید کرده‌اند. در این میان، مطالعاتی که تأثیر مجموعه‌ای از رویکردهای محافظه‌کارانه و مؤثرتر را نشان دهند، کمتر مورد توجه بوده است. بنابراین ارائه یک برنامه جامع تمرین‌درمانی همراه با سایر رویکردهای مؤثر برای سردرد گردنی که تمامی جوانب عصبی‌عضلانی‌اسکلتی را دربر گیرد، به نظر می‌رسد بسیار لازم است.
مواد و روش‌ها
باتوجه‌به غیر‌قابل‌کنترل بودن بعضی از عوامل مداخله‌ای، داشتن گروه کنترل و انتخاب آزمودنی‌ها به‌طور تصادفی، تحقیق حاضر از نوع نیمه‌تجربی با طرح پیش‌آزمون پس‌آزمون بود. محل انجام تحقیق مرکز توان‌بخشی توانا در استان کردستان شهرستان سقز و زمان اجرای تحقیق پاییز 1398 بود. تعداد آزمودنی‌ها بر‌اساس یک مطالعه مقدماتی (باتوجه‌به مقادیر میانگین متغیرهای تحقیق و انحراف معیار) انتخاب شدند که باتوجه‌به مطالعات مشابه قبلی [17، 22] و انجام یک مطالعه آزمایشی و پیشگیری از بروز مشکلات ریزش، این تعداد حدود 12 نفر برای هر گروه تخمین زده شد. آزمودنی‌های تحقیق حاضر طبق تشخیص پزشک متخصص و معیارهای ورود انتخاب و به‌صورت تصادفی به 4 گروه با تعداد 12 نفر (جمعاً 48 نفر) تقسیم شدند. 4 گروه شامل گروه 1 کنترل (تمرینات هوازی و کششی)، گروه 2 تمرین‌درمانی جامع (تمرین هوازی، تمرینات کششی، اصلاح پاسچرال، تمرینات تقویتی و استقامتی، تمرینات حسی حرکتی)، گروه 3 تمرین‌درمانی جامع با درمان دستی، گروه 4 تمرین‌درمانی جامع با کینزیوتیپ. 
آزمودنی‌ها پس از مراجعه به متخصص مغز و اعصاب و تشخیص سردرد گردنی به محقق معرفی شدند و سپس با رعایت سایر معیارهای ورود و خروج مطالعه گزینش شدند. معیارهای ورود مطالعه: کارمندان مرد مبتلابه سردرد گردنی تمام‌وقت واحد اداری و پشت میز‌نشین، با سابقه حداقل 6 ماه درد گردنی و سردرد بدون سابقه ضربه و تصادف در ناحیه سر و گردن طبق تشخیص پزشک متخصص، دامنه سنی 35 الی 55 سال و زاویه سر به جلو 45 الی 55 درجه با روش عکس‌برداری. معیارهای خروج از مطالعه: بیماری‌های خاص ستون‌فقرات ازقبیل فتق دیسک، تنگی کانال نخاعی، عوارض بعد از عمل، تاریخچه ترومای شدید، کج‌گردنی اسپاستیک، میگرن مکرر (بیشتر از دو بار در ماه)، آسیب اعصاب محیطی، فیبرومیالژیا، بیماری‌های شانه، بیماری‌های روماتوئیدی التهابی، بیماری‌های روانی شدید [2، 6، 23]. 
افراد پس از مراجعه، با رعایت اخلاق در پژوهش، فرم رضایت‌نامه کتبی را تکمیل کردند. سپس مشخصات جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها از‌طریق فرم جمع‌آوری اطلاعات و میزان درد و ناتوانی آزمودنی‌ها به‌وسیله فرم مقیاس درد و ناتوانی گردن ثبت شد. همچنین برای افراد شرح داده شد که در هر زمان از مراحل انجام تحقیق در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری می‌توانند انصراف دهند. در جلسه پیش‌آزمون، ابتدا افرادی که با توضیحات کتبی و شفاهی برای انجام آزمون‌ها آموزش داده شدند، قرار گرفتند. پس از 5 دقیقه گرم کردن پیش‌آزمون الکترومیوگرافی عضلات سطحی و سنجش زاویه سر به جلو انجام شد. به آزمودنی‌ها گفته شده بود که 2 جلسه غیبت متوالی و 3 غیبت غیر‌متوالی سبب حذف آن‌ها در برنامه می‌شود. طی مراحل تحقیق 5 نفر، به‌علت غیبت متوالی و دلایل شخصی از مطالعه خارج شدند و درنهایت مطالعه با 43 نفر آزمودنی ادامه پیدا کرد. در‌نهایت گروه اول با تعداد10 نفر، گروه دوم و سوم و چهارم با 11 نفر مراحل تحقیق را تکمیل کردند.
پس از انجام 6 هفته مداخلات درمانی، سنجش متغیرهای وابسته در پس‌آزمون در شرایط اندازه‌گیری پیش‌آزمون صورت گرفت و نتایج تجزیه‌و‌تحلیل آماری شد. 
برای کنترل داروی مصرفی و کاهش تأثیر آن بر نتایج تحقیق، گروه با حداقل درد و ناتوانی در مدت‌زمان تحقیق با مشورت و طبق نظر پزشک هیچ‌گونه مصرف دارویی نداشتند. گروه با درد و ناتوانی متوسط در صورت وجود درد، قرص استامینوفن 325 میلی‌گرمی (یک بار در روز) و گروه با درد و ناتوانی شدید در صورت وجود درد، قرص استامینوفن کدئین 500 میلی‌گرمی (یک بار در روز) مصرف کردند [8، 10، 12، 13]. برای بررسی درد و ناتوانی عملکردی آزمودنی‌ها از مقیاس درد و ناتوانی گردن استفاده شد [17]. این مقیاس یک مقیاس خود‌مدیریتی است که شامل 20 سؤال در 4 بعد، شدت درد گردن، اختلالات گردن درد، اثر گردن درد بر روی احساسات و تداخل با فعالیت‌های روزانه زندگی است. محدوده هر بخش از صفر (بدون درد و عملکرد طبیعی) تا 10 (درد بسیار شدید و ناتوانی عملکردی) است. بیمار هر بخش را به‌وسیله علامت زدن در طول یک پیوستار 100 میلی‌متری با مقیاس بصری پاسخ می‌دهد. این مقیاس در تحقیقات مختلف استفاده شده و در ایران ترجمه و بومی‌سازی شده و روایی و پایایی آن خوب گزارش شده است [24]. کل نمره مقیاس درد و ناتوانی گردن 200 است که برای تبدیل آن به واحد درصدی، نمره هر آزمودنی تقسیم بر 200 و در 100 ضرب می‌شود و جهت نرمال‌سازی گروه‌ها، هر گروه نیز طبق مقیاس مذکور به 3 زیر‌گروه تقسیم می‌شود. گروه صفر تا 24 حداقل درد و ناتوانی، گروه 25 تا 54 درد و ناتوانی متوسط و گروه 55 تا 100 درد و ناتوانی شدید [13]. 
میزان زاویه سر به جلو در تحقیق حاضر با استفاده روش عکس‌برداری از نمای نیم‌رخ بدن اندازه‌گیری شد (تصویر شماره 1). برای اندازه‌گیری زوایای سر به جلو با استفاده از روش مذکور، ابتدا 3 نشانه آناتومیکی تراگوس گوش و برجستگی اخرمی سمت راست و همچنین زایده خاری مهره هفتم گردنی مشخص می‌شود و با لند‌مارک نشانه‌گذاری می‌شود. سپس از آزمودنی خواسته می‌شود تا در محل تعیین‌شده در کنار دیوار (در فاصله 23 سانتی‌متری) طوری بایستد تا بازوی چپ وی به سمت دیوار باشد. آن‌گاه سه‌پایه عکس‌برداری که دوربین دیجیتال نیز روی آن است، در فاصله 265 سانتی‌متری دیوار قرار گرفته و ارتفاع آن در سطح شانه راست آزمودنی تنظیم می‌شود. در این شرایط از آزمودنی خواسته می‌شود تا 3 مرتبه به سمت جلو خم شود و 3 بار نیز دست‌هایش را به بالای سر ببرد و سپس کاملاً راحت و طبیعی ایستاده و نقطه‌ای فرضی را بر روی دیوار مقابل نگاه کند (چشم‌ها در راستای افق). آن‌گاه آزمونگر پس از 5 ثانیه مکث اقدام به گرفتن 3 عکس متوالی از نمای نیم‌رخ بدن می‌کند. درنهایت عکس‌های مذکور به رایانه منتقل با استفاده از نرم‌افزار کینوا، زاویه خط واصل تراگوس گوش و مهره هفتم گردنی و برجستگی اخرمی اندازه‌گیری می‌شود و میانگین 3 زاویه به‌دست‌آمده به‌عنوان زاویه مورد‌نظر برای سر به جلو ثبت می‌شود [17، 25، 26].

ثبت تغییرات الکترومیوگرافی عضلات گردن با دستگاهBiometrics) Data Link) ساخت انگلستان (8 کاناله) انجام شد. محقق طرح الکترودگذاری عضلات تراپزیوس فوقانی، ارکتور اسپاین گردنی، استرنوکلوئیدوماستوئید و اسکالن قدامی راست و چپ در وضعیت نشسته را مطابق با الگوی سنیام انجام داد. الکترودهای سطحی الکترومیوگرافی از نوع نقره/کلرید نقره دارای قسمت مرکزی حاوی ژل رسانا با سطح مقطعی به قطر 10 میلی‌متر بودند که با فاصله مرکز به مرکز 2 سانتی‌متر در امتداد فیبرهای عضلانی نصب شدند. الکترود زمین نیز در وضعیت عمود بر 2 الکترود ثبات و به فاصله یکسان از هر دو به پوست متصل شد. فعالیت الکتریکی هر عضله در حداکثر انقباض ارادی 5 ثانیه ثبت شد. سپس آزمودنی در حالت نشسته روی صندلی قرار ‌گرفت و 5 مرتبه حرکت فلکشن و اکستنشن گردن را انجام ‌داد، به‌طوری‌که ابتدا وضعیت شروع را 4 ثانیه نگه دارد و سپس با خم کردن سر به جلو، چانه را به جناغ نزدیک کند. 4 ثانیه در وضعیت حداکثر فلکشن گردن باقی می‌ماند و طی 4 ثانیه به وضعیت ابتدایی (اکستنشن گردن) بر‌می‌گشت. در هر مرتبه اجرای حرکت فلکشن و اکستنشن گردن، فعالیت الکتریکی عضلات ثبت شد. داده‌های ثبت‌شده در نرم‌افزار اکسل ذخیره شد و با استفاده از نرم‌افزار متلب تحلیل شد. داده‌های الکترومیوگرافی عضلات با استفاده از فیلتر باتروورث میان‌گذر با فرکانس برش 15 و 500 هرتز فیلتر شدند. میزان ریشه میانگین مربع داده‌های الکترومیوگرافی عضلات در هر حرکت فلکشن و اکستنشن گردن محاسبه شد و ریشه میانگین مربع فعالیت هر عضله به ریشه میانگین مربع حداکثر انقباض ارادی همان عضله تقسیم و ضربدر 100 شد تا به‌صورت درصدی از حداکثر انقباض ارادی محاسبه شود. سپس اعداد محاسبه‌شده در 5 تکرار میانگین‌گیری شدند و به‌عنوان میزان فعالیت الکتریکی هر عضله در حرکت فلکشن و اکستنشن گردن در نظر گرفته شدند. 
پروتکل تمرین‌درمانی جامع در این تحقیق شامل تمرین هوازی، تمرین تنفسی و اصلاح پاسچر، تمرینات کششی، تمرینات تقویتی و استقامتی، تمرینات حسی حرکتی بود که برطبق مقاله مروری دکتر فیل پیج طراحی شده است که توصیه‌های بالینی متنی بر مطالعات اخیر را در سردرد گردنی تشریح کرده است. همچنین سایر مطالعات تمرین‌درمانی سردرد گردنی در نظر گرفته شد و اصول تمرینات اصلاحی با تغییر در 3 بخش وضعیت بدنی، مرکز ثقل و سطح اتکا برای 6 هفته نیز مد نظر قرار گرفت [17-12]. تمرینات 4 مرحله‌ای به این صورت انجام شد: 
مرحله اول 
تمرین هوازی دویدن روی تردمیل با شدت متوسط به مدت20 دقیقه، با سرعت 50 تا 65 درصد حداکثر ضربان قلب فعالیت و شیب صفر درجه [27] جهت بهبود عملکرد قلبی‌ریوی و گرم کردن بدن برای شروع تمرینات. 
مرحله دوم
 با تأکید بر تمرینات کنترل‌شده اصلاح پاسچرال و تنفس و کشش‌های آرام با درد اندک. 
مرحله سوم
 با تأکید بر قدرت و استقامت عضلات.
مرحله چهارم
 با تأکید بر تمرینات حسی‌حرکتی که به تفصیل ذکر شده‌اند.  بازه زمانی 45 تا 60 دقیقه برای انجام تمرینات جامع در نظر گرفته شد و هر 2 هفته یک‌بار 20 درصد به حجم تمرینات اضافه شد [28-30]. در طول تمرینات، تأکید بر حفظ راستای ستون‌فقرات در موقعیت‌های مختلف طا‌ق‌باز، نشسته و ایستاده با انقباض و به داخل کشیدن عضلات شکم بوده است که این خود باعث کاهش قوس کمری از یک‌سو و افزایش فعالیت عضلات تراپزیوس تحتانی و سراتوس انتریور (دچار ضعف در وضعیت سر به جلو)، و کاهش فعالیت ارکتور (دچار کوتاهی) می‌شود [31-33]. وضعیت دیگر تأکید کردن بر دست‌ها بر روی بالش یا پا که بیشترین تأثیر را در کاهش فعالیت عضله تراپزیوس فوقانی دارد. هنگامی که فعالیت بیش‌از‌حد این عضله به‌دلیل وضعیت استراحتی مناسب حین اجرای حرکات کاهش یابد، بروز خستگی در آن به تأخیر می‌افتد و کسب وضعیت و راستای مستقیم گردن به شکلی مؤثرتر رخ می‌دهد [34-36]. 
بر طبق مطالعه دیانا و همکاران درمان دستی شامل ماساژ عضلات ناحیه گردن و همچنین مقاله رمضانی و همکاران تکنیک رهاسازی مایوفاشیال ساب اکسی پیتال است [18، 19]. درمان دستی 6 هفته و هر هفته 2 بار به فاصله 3 روز و هر بار 8 دقیقه برای گروه سوم انجام شد. آزمودنی در وضعیت سوپاین قرار می‌گرفت و دمای اتاق حدود 24 درجه بود. برجستگی خارجی استخوان پس سری و قسمت فوقانی خط نوکایی روی بالش قرار می‌گرفتند، به‌طوری‌که گردن و شانه‌ها بدون پوشش مشخص باشند. هر آزمودنی 8 دقیقه ماساژ خاص بافت نرم تکنیک رهاسازی مایوفاشیال ساب اکسی پیتال با روغن ماساژ (ترجیحاً روغن زیتون بدون بو) را دریافت می‌کرد. تکنیک ماساژ دایره‌ای ابتدا به‌وسیله پد دیستال انگشت سوم، 3 بار روی بافت هدف اجرا می‌شد. قسمت خاص ماساژ به‌صورت دو‌طرفه بر روی سطوح مفصلی فقرات گردنی از مهره هفتم گردنی تا استخوان اکسی پوت انجام می‌شد. هر حرکت دایره‌ای ماساژ 3 بار در هر سطح مهره‌ای تکرار می‌شود. در ادامه سر به یک سمت چرخانده می‌شود تا ماساژ یک‌طرفه عضله لواتور اسکاپولا از اتصال دیستال بر روی لبه فوقانی و زاویه فوقانی اسکاپولا تا اتصال پروگزیمال بر روی زواید عرضی مهره‌های گردنی اول و دوم و برجستگی‌های فوقانی مهره‌های سوم و چهارم گردنی اجرا شود. این فرایند برای سمت دیگر نیز انجام می‌شود. 
همان تکنیک ماساژ دایره‌ای به‌صورت دو‌طرفه از زایده ماستوئید و خط فوقانی نوکایی برای عضلات استرنوکلوئیدوماستوئید و تراپزیوس فوقانی انجام می‌شود. این توالی 3 بار تکرار می‌شود و به همین ترتیب به سمت پایین و خارج برای عضلات لونگیسموس کاپیتی، اسپلنیوس کاپیتی و با حرکت بیشتر به داخل و عمقی‌تر برای عضله سمی اسپاینالیس کاپیتی انجام می‌شود. ماساژ به سمت عضلات ساب اکسی پیتال و از سمت خارج به سمت داخل می‌رود.
کینزیوتیپ بر‌اساس مطالعه اولگ و همکاران و سایمه آی و همکاران اجرا شد [22، 24، 37]. در این مطالعه از تکنیک‌های کینزیوتیپ مهار عضله تراپزیوس فوقانی و اصلاح وضعیت مفصل شانه استفاده شد [34، 38] . روش کینزیوتیپ (ساخت کره با نمانام TemTex) 6 هفته و هر هفته 2 بار برای گروه چهارم انجام شد. به‌صورتی‌که چسب 3 روز روی پوست ‌ماند و 1 روز جهت پیشگیری از حساسیت و عوارض پوستی بدون چسب بود. محل کینزیوتیپ باید تمیز و بدون مو باشد و درست قبل از انجام کینزیوتیپ با پد الکلی دوباره تمیز ‌شود. 
در تکنیک مهار عضله تراپزیوس با توجه‌به محل عضله و جهت فیبرهای آن، سر آزمودنی در جهت فلکشن و لترال فلکشن می‌رود و بعد از کشش در عضله نوار کینزیوتیپ که به شکل باند I بریده شده از محل اتصال پایینی روی زاویه خارجی کتف تا محل اتصال بالایی روی برجستگی اکسیپوت با کشش نزدیک به حداکثر برای هر دو طرف چسبیده می‌شود. ابتدا و انتهای کینزیوتیپ بدون کشش چسبیده می‌شود. سپس جهت تکنیک اصلاح وضعیت مفصل شانه، آزمودنی در حالت نشسته کتف‌ها را به هم نزدیک کرده و شانه را به عقب داده و کینزیوتیپ از مدیال مفصل شانه به‌موازات سطح افقی تا وسط پشت با کشش نزدیک به حداکثر در دو طرف چسبیده می‌شود. ابتدا و انتهای کینزیوتیپ بدون کشش چسبیده می‌شود [38]. کینزیوتیپینگ را درمانگر دارای مدرک، انجام می‌دهد.
متغیرهای تحقیق در 2 بخش آمار توصیفی و استنباطی تجزیه‌و‌تحلیل شدند. از آمار توصیفی به‌منظور برآورد میانگین و انحراف‌معیار آزمودنی‌ها استفاده شد. از آزمون کولموگروف اسمیرنف جهت نرمال بودن داده‌ها و در صورت نرمال بودن از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری‌های مکرر و آزمون درون‌گروهی تی زوجی و بین‌گروهی تحلیل واریانس یک‌طرفه و درنهایت آزمون تعقیبی بونفرونی استفاده شد. همچنین اندازه اثر به روش دی کوهن برای هریک اختلافات معنا‌دار متغیرهای بین‌گروهی محاسبه شد، به‌نحوی‌که مقادیر 0/2 تا 0/5 اندازه اثر کوچک، 0/8 تا 0/5 اندازه اثر متوسط و 0/8 به بالا به‌عنوان اندازه اثر بزرگ در نظر گرفته شد. نتایج با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 26 ارزیابی شدند. سطح معنا‌داری نیز برابر با 95 درصد و میزان آلفا کوچک‌تر یا مساوی با 0/05 در نظر گرفته ‌شد. 
یافته‌ها
جدول شماره 1 میانگین و انحراف‌معیار ویژگی‌های جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها را نشان می‌دهد. برطبق آزمون کولموگروف اسمیرنف تفاوت معنا‌دار آماری در ویژگی‌های جمعیت‌شناختی گروه‌ها و سایر داده‌های پیش‌آزمون یافت نشد. در آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری‌های مکرر اثر بین آزمودنی‌ها و درون آزمودنی‌ها در آزمون لامبدای ویلکز تفاوت معنا‌دار را نشان داد (0/00‌=P). میزان F برای اثر بین آزمودنی‌ها (1/78) و برای اثر درون آزمودنی‌ها (18/31) بوده است. 

طبق نتایج، متغیر درد و ناتوانی پس از 6 هفته در تمامی گروه‌ها به‌جز گروه کنترل (0/63=P) به‌طور معناداری کمتر شده است (0/00=P). همچنین میزان زاویه سر به جلو در تمامی گروه‌ها به‌جز گروه کنترل (0/343=P) به‌طور معناداری کمتر شده است (0/00=P). میزان فعالیت الکتریکی عضلات سطحی موردمطالعه نیز در تمامی گروه‌ها بجز گروه کنترل (33/P≥0)، به‌طور معناداری کاهش یافته است (0/00=P). نتایج آزمون بین‌گروهی تحلیل واریانس یک‌طرفه در پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه‌ها تفاوت معنا‌دار نشان داده است (0/00=P). در آزمون بونفرونی بیشترین میزان متوسط اختلاف در متغیرهای درد و ناتوانی و زاویه سر به جلو بین گروه 1 و 3 (29‌/26، 12/19) بود. همچنین در متغیر فعالیت الکتریکی عضلات سطحی موردمطالعه  (استرنوکلوئیدوماستوئید، اسکالن قدامی، تراپزیوس فوقانی و ارکتور اسپاین) بیشترین میزان متوسط اختلاف بین گروه 1 و 3 بوده است. درمجموع در متغیرهای مورد‌بررسی بین گروه 1 با 3 گروه دیگر اختلاف معنا‌دار وجود داشت (0/00=P) (جداول شماره 2 و 3).

نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر بین‌گروهی و تی تست وابسته (به‌منظور بررسی درون‌گروهی) و آنووای یک‌راهه (به‌منظور بررسی بین‌گروهی) نشان داد در میزان فعالیت الکتریکی عضلات در گروه کنترل، بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون  اختلاف معناداری وجود ندارد (0/05˃P). با‌این‌حال فعالیت الکتریکی عضلات پس از انجام مداخله در هر 3 گروه تمرین به‌طور معنا‌داری کاهش یافته است (0/05˃P). 

بحث 
هدف تحقیق حاضر مقایسه اثر پروتکل تمرین‌درمانی جامع با و بدون درمان دستی و کینزیوتیپ بر درد و ناتوانی، پاسچر و فعالیت الکتریکی برخی از عضلات سطحی گردن مردان دارای سردرد گردنی غیرتروماتیک بود. نتایج تحقیق، تغییرات معناداری را در درد و ناتوانی عملکردی، زاویه سر به جلو و فعالیت الکتریکی عضلات سطحی اطراف گردن نشان داد. این یافته‌ها با یافته‌های اکثر تحقیقات هم‌خوانی دارد [22-13].
طبق نتایج این تحقیق، بیشترین کاهش در میزان درد و ناتوانی، زوایه سر به جلو و میزان فعالیت الکتریکی عضلات سطحی گردن در گروه سوم (تمرین‌درمانی جامع با درمان دستی) مشاهده شده است. در گروه کنترل در تمامی متغیرها، به‌جز درد و ناتوانی با حداقل کاهش، تغییر معنا‌داری مشاهده نشد. تقریباً تمامی تحقیقات تأثیرات مثبت تمرین‌درمانی بر سردرد گردنی را نشان داده‌اند، اما تأثیر هم‌زمان تمرین‌درمانی جامع همراه با درمان دستی و کینزیوتیپ و گزینش یک درمان مؤثرتر کمتر مورد توجه بوده است. باتوجه‌به اینکه رویکردهای درمانی مورد‌استفاده در مطالعات قبلی مورد تأیید بوده‌اند، آزمودنی‌ها تمامی مراحل تحقیق را تکمیل کردند و همگی از روند تحقیق و بهبودی در بیماری‌شان رضایت داشتند.
تمرینات هوازی باعث بهبود عملکرد قلبی‌ریوی فرد می‌شود و خون‌رسانی به تمامی قسمت‌های بدن را تسهیل می‌کند که به دنبال آن عوامل تغذیه‌ای و ترمیمی دردسترس سلول‌های بدن قرار می‌گیرد و آمادگی بدن برای فعالیت‌های کاری و روزمره بالا می‌رود. پس از تمرینات هوازی، تمرینات اصلاح پاسچرال در وضعیت‌های طاق‌باز، نشسته و ایستاده که وضعیت‌های روزمره هستند، مورد توجه بوده است، تا با اصلاح این وضعیت‌ها میزان فشار بر مفاصل و اجزای حرکتی کاهش یابد. اصلاح وضعیت جلوآمدگی سر در تمرینات اصلاح پاسچرال با حرکت غبغب به افزایش طول عضلات کوتاه‌شده فوقانی در پشت گردن و افزایش قدرت عضلات قسمت قدامی گردن منجر می‌شود که احتمالاً با ایجاد تعادل بین گروه‌های عضلانی مذکور، ازنظر طول و تنشن عضلانی به اصلاح ناهنجاری سر به جلو منجر می‌‌شود. به نظر می‌رسد در صورت عدم انجام تمرینات و به‌دلیل وجود بی‌ثباتی در نواحی میانی مهره‌های گردنی و وجود عادات غلط، زمینه برای بازگشت مجدد این پاسچر وجود دارد و به همین دلیل این تمرین باید با دیگر تمرینات ترکیب شود [32، 33].
 توجه به عملکرد عضلات عمقی و موضعی ثبات‌دهنده ستون‌فقرات گردن بر حفظ پایداری بین‌مهره‌ای ستون فقرات هنگام وجود وضعیت‌های پاتولوژیک از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و هرگونه اصلاح پاسچر و یا بهبود عملکرد ستون‌فقرات گردن بدون توجه به عوامل ثبات‌دهنده دینامیک آن به عدم پایداری نتایج منجر می‌شود. نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد برنامه تمرین‌درمانی موجب فعال شدن عضلات عمقی و سطحی ستون فقرات گردنی در مقابل استرس‌های وارده ناشی از عادات غلط شده که درنهایت به پایداری اثرات اصلاحی تمرینات منجر می‌شود، به گونه‌ای که کنترل حرکتی گردن بهبود و درد نیز کاهش می‌یابد [34]. کاهش قدرت و ضعف عضلات فلکسور عمقی گردن و کوتاهی ساختارهای خلفی گردن مثل عضلات تراپزیوس فوقانی و ارکتور اسپاین به دنبال جلوآمدگی سر و اختلال عملکرد و تعادل عضلانی گردن ایجاد می‌شود. درنتیجه بهبود قدرت و کنترل حرکتی عضلات خم‌کننده عمقی گردن و ایجاد تعادل عضلانی مجدد و بهبود انعطاف‌پذیری ساختارهای خلفی گردن ازجمله اهداف تمرین‌درمانی در این مطالعه است.
تقویت عضلات ضعیف‌شده در سندرم متقاطع فوقانی شامل عضلات خم‌کننده عمقی و عضلات بین‌کتفی همراه با حرکت غبغب تمرینات کششی عضلات کوتاه‌شده در این عارضه شامل عضلات پکتورال و ساختارهای خلفی گردن باعث اصلاح و ایجاد تعادل عضلانی در ناحیه سر گردن می‌شود.

وجود درد در سر و گردن، بیمار را در یک چرخه معیوب قرار می‌دهد به‌گونه‌ای که بیماران مبتلابه سردرد گردنی به‌علت درد طولانی‌مدت (بیش از 3 ماه) با محدودیت حرکتی روبه‌رو شده و میزان فعالیت فیزیکی آن‌ها شدیداً محدود می‌شود. محدودیت فعالیت بدنی نیز باعث ضعف عضلانی بیشتر می‌شود. بنابراین طبیعی به نظر می‌رسد که بیماران مبتلابه گردن درد، عضلات ضعیف‌تری نسبت به افراد سالم داشته باشند. ضعف در عضلات ستون‌فقرات گردن باعث کاهش ثبات ستون‌فقرات، نارسایی گیرنده‌های حس عمقی و اختلال در کنترل حرکت در ستون‌فقرات ناحیه گردن و در‌نهایت باعث به وجود آمدن گردن درد و سردرد گردنی می‌شود. بنابراین جهت بهبودی کامل این بیماران، تمرینات طراحی‌شده باید تمامی جنبه‌های نارسایی را دربرگیرد. انجام دقیق یک حرکت نیازمند کلیه اطلاعات حسی است. 
کنترل وضعیت وابسته به اطلاعات بینایی، وستیبولار و سوماتوسنسوری است [34]. آزمودنی‌های این تحقیق مشکلات بینایی و وستیبولار نداشتند و سردرد گردنی، مزمن و بر اطلاعات سوماتوسنسوری بیماران تأثیرگذار بوده است. مطالعات نیز نشان داده‌اند بیشتر سازوکارهای کنترل وضعیت عمدتاً در ناحیه سر و گردن واقع شده‌اند. در ناحیه گردن ساختارهای متعددی شامل مفاصل فاست، کپسول و لیگامان وجود دارد و می‌توان گفت ناحیه گردن، انباری برای جمع‌آوری اطلاعات وضعیتی محسوب می‌شود [36]. بنابراین استفاده از تمرینات حسی‌حرکتی در کنار سایر برنامه‌های تمرینی به نظر می‌رسد لازم است و طبق نتایج تحقیق، تأثیرات مثبت این تمرینات بر کاهش درد و بهبود کنترل حرکتی نشان داده شده است. همچنین بر‌اساس یافته‌های تحقیق، فعالیت الکترومیوگرافی عضلات استرنوکلوئیدوماستوئید، اسکالن قدامی‌، تراپزیوس فوقانی و ارکتوراسپاین گردنی، بعد از انجام تمرینات در گروه‌ها، بهبودی قابل‌توجهی داشته‌اند.
درمورد تأثیر درد بر کنترل حرکت، چندین مکانیسم ارائه شده است که می‌توان به تغییر در تحریک‌پذیری سطوح نخاعی و قشری، تغییر در حس درک عمقی و تغییر در درجه حساسیت دوک عضلانی اشاره کرد [33]. بنابراین باتوجه‌به اینکه در مطالعه حاضر بعد از انجام تمرینات و سایر رویکردهای درمانی میزان درد و ناتوانی کاهش یافته و تغییرات قابل‌توجهی در زاویه سر به جلو و کنترل حرکتی ایجاد شده است، می‌توان این تغییرات در مکانیسم‌های مذکور بررسی کرد. درکل مجموعه‌ای از پیام‌های دریافتی از آوران‌های پوستی، عضلانی، مفصلی و دستورات نزولی مرکزی از نواحی فوق نخاعی بر روی نرون حرکتی گامای استاتیک و دینامیک، هم‌گرایی پیدا کرده و برطبق فرضیه ورودی مشترک نهایی، مجموع همه این عوامل حساسیت دوک عضلانی را تغییر می‌دهند. بنابراین پیش‌بینی می‌شود در بیماران دارای سردرد گردنی‌، به دنبال درد، تغییر در پیام حسی ایجاد شود و همین عامل به ایجاد اختلال در کنترل حرکت و وضعیت، تغییر در فعالیت عضلات سطحی در برخی فعالیت‌ها منجر شده باشد که این تغییرات پاسخ عضلانی فرد را در فعالیت‌های کاری و روزمره دچار تأخیر می‌کند [32، 33، 38]. تأخیر در فعال‌سازی عضلات در افراد دارای سردرد گردنی طی حرکات روزمره، آن‌ها را در معرض صدمه‌پذیری بیشتری قرار می‌دهد. از طرفی باتوجه‌‌به تأثیر مثبت تمرین‌درمانی و سایر روش‌های درمانی در این تحقیق بر تغییر فعالیت عضلات سطحی گردن، این تغییرات را می‌توان احتمالاً به بهبود رابطه بین عوامل سایکولوژیک و تغییرات فیزیولوژیک بعد از انجام متدهای درمانی ربط داد. 
گفته شده با وجود درد، الگوی فعالیت نوروماسکولار تغییر می‌یابد و عضلات عمقی مهار یا دچار تأخیر در فعالیت می‌شوند. متعاقب مهار عضلات عمقی، فعالیت عضلات سطحی به‌منظور ایجاد ثبات افزایش یافته و این عضلات دچار سفتی بیش از اندازه می‌شوند. بنابراین می‌توانند در فعالیت‌های روزانه ثبات را فراهم کنند و نیاز به افزایش سریع فعالیت آن‌ها در فعالیت‌های عضلانی نیست [16، 35]. نتایج تحقیق نشان داد عضلات استرنوکلوئیدوماستوئید، اسکالن قدامی، تراپزیوس و ارکتوراسپاین گردنی مردان دارای سردرد گردنی، دارای تأخیر در فعال‌شدگی هستند. بنابراین به‌طور‌کلی افراد دارای سردرد گردنی در معرض صدمات بیشتر طی فعالیت‌های روزانه هستند که با انجام متدهای درمانی این تحقیق تغییرات قابل‌توجه در به‌کارگیری عضلات مذکور ایجاد شده است که در استفاده از متدهای درمانی باید مورد توجه درمانگران قرار گیرد. 
طبق گفته ولادیمیر جاندا در تمامی اختلالات اسکلتی‌عضلانی، الگوی تنفسی بیماران نیز دستخوش تغییر  می‌شود و افزایش فشار در عضلات کمک‌تنفسی و یا حذف عملکرد عضلات اصلی تنفس اتفاق می‌افتد که باتوجه‌به این نکته مهم و تأثیر عملکرد عضلات تنفسی بر ناحیه سر و گردن، اصلاح و آموزش الگوی تنفسی و به‌کارگیری درست عضلات تنفسی یکی از موارد تمرین‌درمانی بوده است. تمرینات کششی، استقامتی و تقویتی عضلات به‌طور گسترده در مقالات مختلف بررسی شده‌اند و اثرات مثبت آن‌ها نیز بر بهبود علائم سردرد گردنی تأیید شده‌اند و در این مطالعه نیز چندین تمرین براساس تمرکز بر عضلات اصلی و درگیر در سردرد گردنی با بررسی مقالات معتبر انتخاب شده‌اند.
 درمان دستی، روشی مؤثر در کاهش استرس و فشار عضلانی و درد ناشی از آسیب‌ها ایجاد ‌شده است و روند بهبودی را سرعت می‌بخشد و موجب کاهش درد، بازیابی توان حرکتی و بهبود خشکی و سفتی مفاصل خواهد شد. انجام منوال تراپی اثر بازدارنده بر ریشه‌های عصبی متصل به طناب نخاعی بدن و همچنین ریشه‌های عصبی موجود در محل آسیب‌دیده داشته و از انتشار درد به سایر نقاط بدن جلوگیری می‌کند. درمان دستی سبب تحریک آزاد‌سازی هورمون‌های ضد‌درد می‌شود و از این طریق نیز به کاهش درد و سایر مشکلات کمک می‌کند [18-20]. همچنین تحقیقات متعددی اثرات درمان دستی و ماساژ همراه با تمرین‌درمانی را بر سردرد گردنی بررسی کردند و تأثیرات مثبت هر دو روش با هم را تأیید کردند و کاربرد این دو روش را با هم مؤثرتر دانسته‌اند [15، 20].
بررسی اثر بانداژالاستیک (کینزیوتیپ) بر سردرد گردنی و اختلالات سر و گردن کمتر مورد توجه بوده است و در برخی مطالعات اثرات مفید آن گزارش شده است [22، 24]. کینزیوتیپ لایه‌های بالایی پوست را می‌کشد و فضای بیشتری بین غشای میانی پوست و عضله ایجاد می‌کند. این فضای ایجاد‌شده فشار بر روی کانال‌های لنف در ناحیه بین عضله غشای میانی پوست را کاهش می‌دهد، فضای بیشتری برای جریان لنف ایجاد می‌کند و بنابراین لنف امکان جریان بهتری در یک منطقه آسیب‌دیده دارد. این فضا همچنین دربردارنده گیرنده‌های مختلف عصبی است که اطلاعات خاصی را به مغز می‌فرستند. وقتی که فضای بین اپیدرم و عضلات تحت فشار قرار می‌گیرد، همانند وقوع یک آسیب، گیرند‌ه‌های عصبی نیز تحت فشار بوده و اطلاعاتی راجع به لمس مستمر، لمس سبک، سرما، درد، فشار و گرما را به مغز می‌فرستند. این اطلاعات باعث می‌شوند که مغز سیگنال‌های مشخصی را درمورد چگونگی واکنش به تحریکات خاص به بدن ارسال کند. کینزیوتیپ اطلاعاتی را که این گیرنده‌ها به مغز می‌فرستد، تعدیل می‌کند و باعث پاسخ‌های واکنشی کمتری در بدن می‌شود. این فرایند اجازه می‌دهد که بدن به شیوه طبیعی‌تری کار کند و برخی موانع را که به‌طور طبیعی فرایند بهبودی را کند می‌کنند، از سر راه بردارد [36].
نتایج این تحقیق نشان داد در گروه‌های 2، 3 و 4، 6 هفته تمرین جامع با درمان دستی و کینزیوتیپ باعث کاهش درد و ناتوانی، زاویه سر به جلو و بهبود عملکرد عضلات سطحی گردن شده است، اما تمرین‌درمانی جامع همراه با درمان دستی بیشترین اثر را بر بهبود بیماران داشته است و در مرحله دوم، تمرین‌درمانی جامع با بانداژ کینزیو‌تیپ اثرگذار‌تر بوده است. این نتایج در راستای یافته‌های تحقیقات قبلی است. برخی مطالعات بیان کرده‌اند افراد دچار گردن‌درد مزمن کاهش توانایی در ریلکس کردن اسکالن قدامی و استرنوکلوئیدوماستوئید را بعد از فعال شدن نشان می‌دهند. همچنین اظهار ‌کرده‌اند توانایی عضله تراپزیوس فوقانی برای ریلکس شدن متعاقب حرکات تکراری بازو کاهش یافته و زمان استراحت آن در تکالیف تکراری کاهش می‌یابد. بنابراین تغییرات به‌وجود‌آمده در فعالیت عضلات مورد‌بررسی در این تحقیق می‌تواند بیانگر ریلکس شدن عضلات و تغییر استراتژی کنترل حرکتی در تکالیف حرکتی باشد [36]. 
درد موجب افزایش تأخیر در فعالیت عضلات سطحی گردن در افراد دارای سردرد گردنی مزمن شده و احتمالاً فعالیت عضلات عمقی را کاهش داده و سبب تغییر در فعالیت عضلانی می‌شود که می‌تواند خطر آسیب را در این بیماران افزایش دهد [34، 38]. از مکانیسم‌های احتمالی تأثیر‌گذاری متدهای تمرینی که باعث کاهش زمان فعال‌سازی عضلات سطحی شده‌اند، می‌توان به بهبود هماهنگی، افزایش فراخوانی واحدهای حرکتی و افزایش سرعت فراخوانی در هر واحد حرکتی اشاره کرد. احتمال می‌رود روش‌های درمانی باعث افزایش کارآمدگی نوروماسکولار و بهبود استراتژی‌های کنترل حرکتی گردن شده باشند که از این طریق باعث بهبود درد و ناتوانی و فعالیت عضلات سطحی گردن شده‌اند.
نتیجه‌گیری
 نتایج پژوهش حاضر نشان داد تمرین‌درمانی جامع باعث بهبود درد و ناتوانی، کاهش زاویه سر به جلو و میزان فعالیت عضلات سطحی گردن شده است، اما تمرین‌درمانی جامع همراه با درمان دستی بیشترین اثر را بر کاهش درد و ناتوانی، زاویه سر به جلو و بهبود عملکرد عضلات سطحی گردن در مردان مبتلابه سردردگردنی داشته است و در مرحله دوم تمرین‌درمانی جامع با بانداژ کینزیو‌تیپ اثرگذار‌تر بوده است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه شهید بهشتی تهران در نظر گرفته شده است و کد اخلاق به شماره IR.SBU.REC.1399.002 دریافت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری کیوان یوسف‌پور با راهنمایی دکتر سید صدر‌الدین شجاع‌الدین و مشاوره دکتر ملیحه حدادنژاد در گروه بیومکانیک و آسیب‌شناسی ورزشی دانشگاه خوارزمی تهران است. حامی مالی مرکز توان‌بخشی توانا واقع در شهرستان سقز استان کردستان است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
تقدیر و تشکر
از همه افرادی که ما را در انجام این مطالعه یاری کردند، قدردانی می‌شود.

References

1. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: A documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27(3):193-210. [DOI:10.1111%2Fj.1468-2982.2007.01288.x] [PMID]
2. Headache classification subcommittee of the international headache society. The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephala 2004; 24(Suppl 1):9-160. [DOI:10.1111/j.1468-2982.2003.00824.x][PMID]
3. Antonaci F, Sjaastad O. Cervicogenic headache: A real headache. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2011; 11(2):149-55. [DOI:10.1007/s11910-010-0164-9][PMID]
4. Jensen R, Stovner LJ, Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurology. 2008; 7(4):354-61. [DOI:10.1016/S1474-4422(08)70062-0]
5. Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of 20-59-year olds. Spine. 1995; 20(17):1884-8. [DOI:10.1097/00007632-199509000-00008][PMID]
6. Wang E, Wang D. Treatment of cervicogenic headache with cervical epidural steroid injection. Current Pain and Headache Reports. 2014; 18(9):442. [DOI:10.1007/s11916-014-0442-3V][PMID] [PMCID]
7. Anthony M. Cervicogenic headache: Prevalence and response to local steroid therapy. Clinical and Experimental Rheumatology. 2000; 18(2 Suppl 19):S59-64. [PMID]
8. Knackstedt H, Bansevicius D, Aaseth K, Grande RB, Lundqvist C, Russell MB. Cervicogenic headache in the general population: The Akershus study of chronic headache. Cephalalgia. 2010; 30(12):1468-76. [DOI:10.1177/0333102410368442][PMID]
9. Bovim G, Berg R, Dale LG. Cervicogenic headache: Anesthetic blockades of cervical nerves (C2-C5) and facet joint (C2/C3). Pain. 1992; 49(3):315-20. [DOI:10.1016/0304-3959(92)90237-6]
10. Martelletti P, Di Sabato F, Granata M, Alampi D, Apponi F, Borgonuovo P, et al. Epidural corticosteroid blockade in cervicogenic headache. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 1998; 2(1):31-6. [PMID]
11. Zhou L, Hud-Shakoor Z, Hennessey C, Ashkenazi A. Upper cervical facet joint and spinal rami blocks for the treatment of cervicogenic headache. Headache. 2010; 50(4):657-63. [DOI:10.1111/j.1526-4610.2010.01623.x][PMID]
12. Page P. Cervicogenic headaches: An evidence-led approach to clinical management. International Journal of Sports Physical Therapy. 2011; 6(3):254-66.[PMID][PMCID]
13. Ylinen J, Nikander R, Nykänen M, Kautiainen H, Häkkinen A. Effect of neck exercises on cervicogenic headache: A randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine. 2010; 42(4):344-9. [DOI:10.2340/16501977-0527][PMID]
14. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976). 2002; 27(17):1835-43. [DOI:10.1097/00007632-200209010-00004][PMID]
15. Moore MK. Upper crossed syndrome and its relationship to cervicogenic headache. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2004; 27(6):414-20. [DOI:10.1016/j.jmpt.2004.05.007][PMID]
16. Falla D, Lindstrøm R, Rechter L, Boudreau S, Petzke F. Effectiveness of an 8-week exercise programme on pain and specificity of neck muscle activity in patients with chronic neck pain: A randomized controlled study. European Journal of Pain. 2013; 17(10):1517-28. [DOI:10.1002/j.1532-2149.2013.00321.x][PMID]
17. Mehri A, Letafatkar A. [Efficacy of corrective exercise intervention on forward head angle, pain and timing of superficial neck muscles activation during posterior- anterior perturbation in women with chronic neck pain (Persian)]. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences. 2018; 40(1):66-76. [Link]
18. Hopper D, Bajaj Y, Kei Choi C, Jan O, Hall T, Robinson K, et al. A pilot study to investigate the short-term effects of specific soft tissue massage on upper cervical movement impairment in patients with cervicogenic headache. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013; 21(1):18-23. [DOI:10.1179/2042618612Y.0000000018][PMID][PMCID]
19. Ramezani E. The effect of suboccipital myofascial release technique on cervical muscle strength of patients with cervicogenic Physical Treatments. 2017; 7(1):19-28. [DOI:10.29252/nrip.ptj.7.1.19]
20. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Conservative physical therapy management for the treatment of cervicogenic headache: A systematic review. Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2013; 21(2):113-24. [DOI:10.1179/2042618612Y.0000000025][PMID][PMCID]
21. Alanzy L A, Ghadeer Gh A, Mohamed R. Kinesio taping in management of cervicogenic headache. World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2017; 6(6):328-37. [DOI:10.20959/wjpps20176-9425]
22. Esin OR, Khairullin IK, Esin RG. Efficiency of Kinesio taping in adolescents with cervicogenic headache: A blind placebo-controlled study. Bionanoscience. 2018; 8(1):412-7.[DOI:10.1007/s12668-018-0506-7]
23. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: Diagnostic criteria. The cervicogenic headache international study group. Headache. 1998; 38(6):442-5. [DOI:10.1046/j.1526-4610.1998.3806442.x][PMID]
24. Miri M, Hashemizadeh H, Mohamadpour A, Zaheri [Effect of one period of exercise-therapy and an engonomic intervention on the rate of chronic neck pain and disability in computer users (Persian)]. Internal Medicine Today. 2015; 21(3):197-203. [DOI:10.18869/acadpub.hms.21.3.197]
25. Seidi F. [Effect of 12 weeks of corrective exercises on forward head round shoulder deformity (Persian)]. Technical Journal of “Sport Medicine Studies. 2013; 5:31-44.[Link]
26. Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, Guskiewicz K, Giuliani C, Keener JD, et al. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2010; 20(4):701-9. [DOI:10.1016/j.jelekin.2009.12.003][PMID]
27. Taribiyan B, Baghaiee B, Hosseini S R A. Effect of eight week moderate exercise training on angiotensin converting enzyme gene expression and angiotensin II activity in middle-aged men. Journal of Fasa University of Medical Sciences. 2012; 19(102):53-64. [Link]
28. Durall CJ. Therapeutic exercise for athletes with nonspecific neck pain: A current concepts review. Sports Health. 2012; 4(4):293-301. [DOI:10.1177/1941738112446138][PMID][PMCID]
29. Beneka A, Malliou P, Giofsidou A. Neck pain and office workers: An exercise program for the workplace. ACSM’s Health & Fitness. 2014; 18(3):18-24. [DOI:10.1249/FIT.0000000000000034]
30. Bertozzi L, Villafañe JH, Capra F, Reci M, Pillastrini P. Effect of an exercise programme for the prevention of back and neck pain in poultry slaughterhouse workers. Occupational Therapy International. 2015; 22(1):36-42. [DOI:10.1002/oti.1382][PMID]
31. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafañe JH, Capra F, Guccione AA, et al. Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: Systematic review and meta-analysis of randomized trials. Physical Therapy. 2013; 93(8):1026-36. [DOI:10.2522/ptj.20120412][PMID]
32. Borisut S, Vongsirinavarat M, Vachalathiti R, Sakulsriprasert P. Effects of strength and endurance training of superficial and deep neck muscles on muscle activities and pain levels of females with chronic neck pain. Journal of Physical Therapy Science. 2013; 25(9):1157-62. [DOI:10.1589/jpts.25.1157][PMID][PMCID]
33. Ahn JA, Kim JH, Bendik AL, Shin JY. Effects of stabilization exercises with a Swiss ball on neck-shoulder pain and mobility of adults with prolonged exposure to VDTs. Journal of Physical Therapy Science. 2015; 27(4):981-4. [DOI:10.1589/jpts.27.981][PMID][PMCID]
34. Brage K, Ris I, Falla D, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Pain education combined with neck- and aerobic training is more effective at relieving chronic neck pain than pain education alone--A preliminary randomized controlled trial. Manual Therapy. 2015; 20(5):686-93. [DOI:10.1016/j.math.2015.06.003][PMID]
35. Gram B, Andersen C, Zebis MK, Bredahl T, Pedersen MT, Mortensen OS, et al. Effect of training supervision on effectiveness of strength training for reducing neck/shoulder pain and headache in office workers: Cluster randomized controlled trial. BioMed Research International. 2014;2014:693013. [DOI:10.1155/2014/693013][PMID][PMCID]
36. Andersen CH, Andersen LL, Zebis MK, Sjøgaard G. Effect of scapular function training on chronic pain in the neck/shoulder region: A randomized controlled trial. Journal of Occupational Rehabilitation. 2014; 24(2):316-24. [DOI:10.1007/s10926-013-9441-1][PMID][PMCID]
37. Ay S, Konak HE, Evcik D, Kibar S. The effectiveness of Kinesio taping on pain and disability in cervical myofascial pain syndrome. Revista Brasileira de Reumatologia. 2017; 57(2):93-99. [DOI:10.1016/j.rbre.2016.03.012][PMID]
38. Shojaedin S, Yousefpour K. [The effect of pilates exercises and Kinesio taping on pain in subjects with non-specific chronic low back pain (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2013; 9(1):28-38. [DOI:10.22122/JRRS.V9I1.702]