Effect of Eight Weeks of Selected Corrective Exercises on Strength and Range of Motion of Shoulder Rotation in Male Boxers With Scapular Dyskinesis

Introduction
Boxing, including a protective guard position and throwing overhead punches, is a sport prone to certain injuries, the prevalence of which is high. One of these injuries is scapular dyskinesis. Scapular dyskinesis is a deviation in the position or movement of the scapula during resting or in an active position. Weakness of the anterior serratus muscle and the shortness of the pectoralis minor muscle are the most important causes of scapular dyskinesis. In previous studies, different results have been reported regarding the effect of corrective exercises on improving scapular dyskinesis. The present study aims to investigate the effect of 8 weeks of corrective exercises on improving scapular dyskinesis and some related symptoms (strength and range of motion of shoulder) in competitive male boxers with scapular dyskinesis.
Materials and Methods
This is a quasi-experimental study that was conducted on 30 male boxers in Guilan province, Iran, including 15 in the control group (Age: 24.05±3.80 years; weight: 73.54±5.52 kg; height: 177.18±5.08 cm) and 15 in the exercise group (age: 25.01±4.05 years; weight: 74.14±6.31 kg; height: 176.69±5.14 cm). Inclusion criteria were age 20-30 years, having scapular dyskinesis, training in boxing clubs of Guilan province, at least 3 years of experience in professional boxing, attending at least 3 sessions a week was in the last 6 months, and a history of participating in professional boxing matches. First, the boxers underwent for lateral scapular slide test. Then, based on the test results, 30 boxers were selected for the study. Exclusion criteria were a history of surgery in the shoulder and spine, having pain in the shoulder girdle, and unwillingness to participate. The boxers in the exercise group performed selected corrective exercises for 8 weeks (strengthening the serratus anterior and middle retractors and stretching the pectoralis minor muscle). To relieve the stiffness and shortness of the pectoralis minor muscle, passive stretching exercises of this muscle was performed in two positions: Lying in supine position on the ring and standing in front of the wall. The active stretching exercise on the pectoralis minor muscle was also performed while the boxer was standing in front of the wall. To strengthen the anterior serratus muscle, the scapular protraction exercise was performed in two ways. The first method was performed by resistance against the body weight and the second method was performed by resistance against both body weight the examiner’s hand pressure. To strengthen the middle scapular retractor muscles, scapular retraction exercise was performed with elastic band. Diagnosis and severity of scapular dyskinesis were measured by the lateral scapular slide test. The range of motion (ROM) of shoulder rotation was assessed using a manual goniometer, and the shoulder rotation strength was assessed using a manual dynamometer. All tests were performed in two pre-test and post-test phases. Statistical analyses were performed using paired t-test and analysis of covariance. The significance level was set at 0.05.
Results
The results of paired t-test showed that the pre-test and post-test scores related to the distance of the right scapula from the spine (P=0.001), the distance of the left scapula from the spine (P=0.000), the difference in the distance between the left and right scapula from the spine (P=0.001) and the shoulder external rotation strength (P=0.002) were significantly different such that all distances between the scapula and the spine were reduced in the post-test phase compared to the pre-test phase, while the shoulder external rotation strength increased. The corrective exercises caused no significant changes in shoulder internal rotation strength, ROM of shoulder external rotation and ROM of shoulder internal rotation (P>0.05). Findings from analysis of covariance showed that the corrective exercises had a significant effect on the distance of right scapular from the spine (P=0.000), distance of left shoulder from the spine (P=0.000), distance difference between the left and right scapular from the spine (P=0.000) and strength of shoulder external rotation (P=0.000) in the exercise group compared to the control group (P≤0.05).
Discussion
The selected corrective exercises have a significant effect on improving scapular dyskinesis and increasing the external rotation strength of the shoulder in competitive boxers with scapular dyskinesis. Trainers, athletes and therapists can use these exercises to reduce the symptoms related to this disorder and improve performance in boxers with scapular dyskinesis.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
In the implementation of the present study, ethical considerations were taken into account according to the instructions of the ethics committee of Gilan University, and this research was approved by the ethics committee of Gilan University (Code: 27/2/2021-152347).

Funding
This article is taken from Soroush Momenpour's thesis/research project under the guidance of Seyed Hossein Hosseini and the advice of Hasan Daneshmandi, Department of Sports Pathology and Corrective Movements, Gilan University.

Authors' contributions
Conceptualization and supervision: Soroush Momenpour, Seyed Hossein Hosseini and Hassan Daneshmandi; Methodology, research, writing the main draft, review and editing, information gathering, data analysis, financing and sources: Soroush Momenpour.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest

Acknowledgments
From the Honorable Dean of the Faculty of Physical Education and Sports Sciences, Arsalan Damirchi and the staff of the Bimonthly Scientific Research Journal of Rehabilitation Medicine, as well as the Honorable Chairman of the Boxing Board, coaches, champions and boxing athletes of Gilan Province who helped us in conducting this research, and also from the staff of Gilan University for their valuable support. Thanks and appreciation is given.

مقدمه
کمربند شانه‌ای دارای نقشی بسیار مهم و تعیین‌کننده در ورزش بوکس است [1]. برای انتقال صحیح انرژی از اندام تحتانی و تنه به اندام فوقانی، کتف نقش مبدل انرژی را بازی می‌کند. درواقع، کتف رابطی است برای زنجیره‌ انتقال انرژی و درصورتی‌که عملکرد کتف دچار اختلال شود علاوه‌بر بالا رفتن ریسک آسیب و اختلال، عملکرد اندام فوقانی نیز تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد [2]. ورزش بوکس با داشتن گارد یک طرفه و ضربات بالای سر مستعد بروز اختلالاتی خاصی است که شیوع آن‌ها در این‌گونه ورزش‌ها بالا گزارش شده است[3]. یکی از این اختلالات، دیسکنزیای کتف می‌باشد. دیسکنزیای کتف به تغییر در وضعیت و یا حرکت طبیعی کتف در حالت استراحت و یا در یک وضعیت فعال گفته می‌شود. درواقع، دیسکنزیای کتف به برجسته‌بودن زاویه‌ تحتانی، کنار داخلی و کنار فوقانی کتف و نیز عدم‌تقارن کتف راست و چپ اشاره دارد [4 ,5].
 برای عملکرد مناسب اندام فوقانی در بوکسورها حرکات متناسب کتف نسبت به بازو بسیار مهم می‌باشد. کتف با حرکت و ثبات به موقع خود، باعث افزایش تحرک و ثبات بازو می‌شود. این امر موجب تقویت قدرت بهینه‌ عضلات و تسهیل انتقال نیروی عضلات از طریق زنجیره‌ حرکتی می‌شود. حرکات پویا و مناسب کتف علاوه‌بر افزایش ثبات و دامنه‌ حرکتی مفصل شانه، گیرافتادگی در این مفصل را نیز به حداقل می‌رساند [6].  لنتسکی و همکاران (2015) بیان کردند که شیوع دیسکنزیای کتف در بوکسورها بیشتر از افراد غیربوکسور می‌باشد [7]. از این‌رو به‌نظر می‌رسد بررسی و درمان این اختلال در بوکسورها از ضرورت بالایی برخوردار باشد.
در ادبیات گذشته بیان شده است که ضعف عضله‌ سراتوس قدامی و کوتاهی عضله‌ سینه‌ای کوچک از مهم‌ترین عوامل ابتلا به دیسکنزیای کتف (به‌ویژه در مبتلایانی که برجستگی در کنار داخلی یا زاویه‌ تحتانی کتف دارند) می‌باشد [8, 9, 10]. کاهش قدرت چرخش خارجی شانه، کاهش دامنه‌ حرکتی چرخش داخلی شانه، افزایش دامنه‌ حرکتی چرخش خارجی شانه، افزایش قدرت چرخش داخلی شانه و ضعف و کشیدگی ریتراکتورهای کتف از علائم ثانویه‌ دیسکنزیای کتف محسوب می‌شوند [11, 12 ,13]. اما بررسی‌ها حاکی از آن است که درواقع ضعف عضله‌ سراتوس قدامی باعث ضعف قدرت چرخش خارجی شانه شده و همچنین کوتاهی عضله‌ سینه‌ای کوچک باعث افزایش غیر طبیعی فواصل کتف از ستون مهره و نیز ضعف ریتراکتورهای میانی کتف می‌شود [7]. در ادبیات گذشته به ارائه‌ تمرینات اصلاحی برای بهبود دیسکنزیای کتف پرداخت شده است. در مطالعه‌ای اثر تمرینات درمانی با هدف کشش و فعال‌سازی هم‌زمان عضله‌ سینه‌ای کوچک مورد آزمایش قرار گرفت و نتایج پژوهش اثر مثبتی در این زمینه نشان داد [14]. در پژوهشی دیگر، اثر تمرینات ترکیبی (کشش سینه‌ای کوچک و تقویت سراتوس قدامی) بر بهبود دیسکنزیای کتف در دو بُعد بررسی شد و نتایج نشان داد این تمرینات بر بهبود برخی از علائم مرتبط با دیسکنزیای کتف اثر معنا‌داری داشته است [15]. از آن‌جایی‌که ضعف عضله‌ سراتوس قدامی و کوتاهی عضله‌ سینه‌ای کوچک و به‌تبع آن ضعف عضلات ریتراکتور میانی کتف (رومبوئید بزرگ و کوچک و بخش میانی تراپزیوس) از مهم‌ترین علل ابتلا به دیسکنزیای کتف بوده است. از این‌رو با استناد به یافته‌های پیشین و نیز با استفاده از تجربه‌ سایر متخصصان و پژوهشگران این زمینه، برنامه‌ای اصلاحی با هدف تقویت عضلات سراتوس قدامی و ریتراکتورهای میانی کتف و کشش عضله‌ سینه‌ای کوچک، طرح‌ریزی و به مرحله‌ اجرا گذاشته شد تا بتوان به روشی علمی و کاربردی برای بهبود دیسکنزیای کتف دست یافت.
 نوآوری در پژوهش حاضر مربوط به جامعه‌ پژوهش (تمرینات اصلاحی برای بهبود دیسکنزیای کتف در بوکسورها انجام نشده است) و ترکیب تمرینات و همچنین ست‌ها و تکرارهای حرکت می‌باشد. حال سؤال این است که این برنامه‌‌ تمرینی منتخب چه اثراتی بر وضعیت و حرکت کتف و همچنین برخی علائم مرتبط با آن (قدرت و دامنه‌ حرکتی چرخش شانه) در بوکسورهای مبتلا به دیسکنزیای کتف خواهد گذاشت؟
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع پژوهش‌های نیمه‌تجربی می‌باشد. در جامعه‌ آماری بوکسورهای رقابتی مرد مبتلا به دیسکنزیای کتف استان گیلان در سال 1399 اجرا شده است. آزمودنی‌های پژوهش 30 نفر شامل 15 نفر گروه کنترل (سن: 3/80±24/05 سال؛ وزن: 5/52±73/54 کیلوگرم؛ قد: 5/08±177/18 سانتی‌متر) و 15 نفر گروه آزمایش (سن: 4/05±25/01 سال؛ وزن: 6/31±74/14 کیلوگرم؛ قد: 5/14±176/69 سانتی‌متر) بوده که به‌طور هدفمند و داوطلبانه انتخاب شدند. معیارهای ورود به پژوهش شامل جنسیت مرد، داشتن سن بین 20 تا 30 سال، ابتلا به دیسکنزیای کتف، فعالیت در باشگاه‌های بوکس فعال استان گیلان، داشتن حداقل 3 سال سابقه‌ تمرین حرفه‌ای در بوکس، شرکت در جلسات تمرینی به‌صورت 3 جلسه در هفته در 6 ماه گذشته و داشتن سابقه‌ حضور در مسابقات رسمی بوکس بود [7]. به این‌صورت که ابتدا از بوکسورهای باشگاه‌های استان گیلان آزمون لغزش جانبی (که روش انجام آزمون در ادامه بیان شده است) به عمل آمد و سپس از بین افراد مبتلا بر طبق تست، 30 نفر به‌عنوان آزمودنی نهایی وارد پژوهش شدند. این آزمون هم به‌عنوان آزمون معیار ورودی و هم به‌عنوان پیش‌آزمون پژوهش درنظر گرفته شد. معیارهای خروج از پژوهش شامل داشتن سابقه‌ جراحی در کمربند شانه‌ای و ستون مهره‌ای، داشتن درد در کمربند شانه‌ای و نارضایتی آزمودنی و یا مربی باشگاه بود. جهت کسب رضایت از آزمودنی‌ها فرم رضایت‌نامه‌ کتبی برای شرکت کردن در مطالعه جمع‌آوری شد.
همان‌گونه‌که بیان شد، برای بررسی دیسکنزیای کتف از آزمون لغزش جانبی کتف که توسط محمود و همکاران (2020) به نقل از کیبلر (1998) ارائه شده است، استفاده شد. آن‌ها از این آزمون برای سنجش دیسکنزیای کتف استفاده کردند [16]. بنابراین در پژوهش حاضر نیز از آزمون لغزش جانبی کتف کیبلر برای تشخیص ابتلا و یا عدم ابتلا به دیسکنزیا و نیز تعیین شدت آن در پیش‌آزمون-پس‌آزمون استفاده شد. برای این امر زوائد خاری مهره‌ هفتم پشتی و زاویه‌ تحتانی کتف آزمودنی‌ها با استفاده از روش لمس سطحی تعیین و با ماژیک علامت‌گذاری شد. این آزمون در سه وضعیت پایه‌ عملکردی، دست‌ها آویزان کنار بدن، دست‌ها روی تیغه‌ ایلیوم به‌نحوی که انگشت شست به سمت عقب و چهار انگشت دیگر به سمت جلو (دور شدن شانه به مقدار 45 درجه) باشد و دور کردن 90 درجه‌ای و چرخش داخلی شانه تا حد عمود شدن انگشت شست بر سطح زمین، انجام شد. در هر کدام از این سه وضعیت، فاصله‌ زاویه‌ تحتانی کتف تا زائده‌ خاری مهره‌ هفتم پشتی با استفاده از کالیپر اندازه‌گیری و توسط فرد دیگری به سانتی‌متر یادداشت شد (تصویر شماره1).
 

اودوم و همکاران (2001) اعتبار و تکرارپذیری آزمون لغزش جانبی کتف برای بررسی قرینگی فواصل زاویه‌‌ تحتانی کتف تا ستون مهره‌ای در هر دو سمت بدن را بررسی نمودند و نتایج کار آن‌ها نشان داد که حساسیت و ویژگی اندازه‌گیری آزمون لغزش جانبی کتف ضعیف است [17]. از طرفی، باقری و همکاران (2008) در پژوهش انجام‌شده جهت بررسی پایایی درون گروهی و بین گروهی، حساسیت و ویژگی آزمون لغزش جانبی کتف دریافتند که استفاده از کالیپر به‌جای متر نواری برای سنجش فاصله‌ی کتف تا ستون مهره حساسیت آزمون را افزایش می‌دهد [18]. به‌همین جهت در پژوهش حاضر برای آزمون لغزش جانبی کتف از کالیپر به‌جای متر نواری استفاده شد. برای حفظ پاسچر در طول آزمون، توجه فرد به نقطه‌ای در مقابلش معطوف گردید و از فرد خواسته شد راحت و آرام باشد. وجود عدم‌تقارن کتف راست و چپ به مقدار 1/5 سانتی‌متر و یا بیشتر به معنای وجود دیسکنزیای کتف تلقی شده است [16، 19]. 
روایی این آزمون در وضعیت صفر درجه بالا و در دو وضعیت دیگر (45 و 90 درجه) پایین می‌باشد [20]. پایایی بین گروهی بالا (0/94-0/87) و پایایی درون‌گروهی بالا (0/79-0/63) و هم‌چنین حساسیت آزمون بالا (1-0/80) و ویژگی آزمون پایین (0/26-0/04) گزارش شده است [18].
برای اندازه‌گیری دامنه حرکتی چرخش داخلی و خارجی شانه از گونیامتر 360 درجه‌ای محصول شرکت بیس‌لاین ساخت کشور آمریکا استفاده شد. روایی آن برای چرخش خارجی 95-76 درصد و برای چرخش داخلی 87-62 درصد گزارش شده است [21]. برای انجام آزمون، آزمودنی به حالت طاقباز دراز کشید و شانه در حالت دورشده‌ 90 درجه‌ای و آرنج در حالت خم‌شده‌ 90 درجه‌ای و هم‌چنین ساعد در حالت صفر درجه‌ سوپینیشن و پورنیشن قرار گرفت. سپس محور گونیامتر بر روی زائده‌ آرنجی، بازوی ثابت گونیامتر عمود بر زمین و بازوی متحرک آن موازی با محور طولی استخوان اولنا گذاشته شد. برای ایجاد ثبات در کتف حوله‌ای زیر بازوی آزمودنی بر روی تخت قرار گرفت و از آزمودنی خواسته شد که شانه‌اش در حین آزمون از زمین بلند نشود (تصویر شماره 2).

درنهایت میزان چرخش داخلی و خارجی دست برتر آزمودنی‌ها برحسب درجه ثبت شد. طبق نتایج تحقیقات گذشته، در پژوهش حاضر افزایش در دامنه‌ حرکتی چرخش داخلی و یا کاهش در دامنه‌ حرکتی چرخش خارجی شانه در زمان پس‌آزمون به معنی بهبود علائم مربوط به دیسکنزیای کتف درنظر گرفته شده است.
برای اندازه‌گیری قدرت ایزومتریک عضلات چرخش‌دهنده‌ شانه از دینامومتر دستی ام‌ام‌تی محصول شرکت نورس‌کاست ساخت کشور آمریکا استفاده شد که روایی آن 95 تا 98 درصد می‌باشد [22]. روایی دینامومتر دستی با دینامومترهای ایزوکینتیک ثابت شده [23] و پایایی دینامومتر برای آزمون قدرت 0/97-0/82 گزارش شده است [24]. برای انجام آزمون، آزمودنی به‌صورت طاقباز بر روی گوشه‌ رینگ بوکس دراز کشید و شانه در حالت دورشده‌ 90 درجه‌ای و آرنج در حالت خم‌شده‌ 90 درجه‌ای قرار گرفت؛ به‌طوری‌که ساعد عمود بر زمین باشد. سپس از آزمودنی خواسته شد با نهایت قدرت به دینامومتری که یک بار بر روی سطح قدامی-تحتانی و یک‌بار بر روی سطح خلفی-تحتانی ساعد قرار گرفته بود، نیرو وارد کند. برای از بین بردن خطای آزمونگر، به‌جای استفاده از نیروی مقاومت دست آزمون‌گر، از ستون گوشه‌ رینگ برای ایجاد مقاومت ایزومتریک استفاده شد. حداکثر نیروی ایزومتریک فرد، روی صفحه دیجیتالی دستگاه بر حسب نیوتن به‌دست آمد (تصویر شماره 3).

سپس برای همسان‌سازی داده‌ها، قدرت به‌دست‌آمده‌ هر شخص بر وزن او تقسیم شد و داده‌ نهایی (قدرت نسبی) برحسب نیوتن بر کیلوگرم ثبت شد. طبق نتایج تحقیقات گذشته، در پژوهش حاضر افزایش در قدرت چرخش خارجی و یا کاهش در قدرت چرخش داخلی شانه در زمان پس‌آزمون به معنی بهبود علائم مربوط به دیسکنزیای کتف درنظر گرفته شده است.
هر سه آزمون لغزش جانبی کتف، قدرت چرخش شانه و دامنه‌ حرکتی چرخش دو مرتبه برای گروه آزمایش (یک‌بار قبل از ارائه‌ پروتکل تمرینی 8 هفته‌ای و یک بار پس از آن) به عمل آمد. باتوجه‌به یافته‌های پژوهش‌های پیشین که در آن‌ها علل اصلی دیسکنزیای کتف ضعف سراتوس قدامی، کوتاهی سینه‌ای کوچک و ضعف ریتراکتورهای میانی عنوان شده است، تمرینات اصلاحی پیشنهادی این پژوهش با هدف تقویت عضلات سراتوس قدامی و ریتراکتورهای میانی کتف و نیز کشش عضله سینه‌ای کوچک طراحی و اجرا شدند [25]. برای رفع سفتی و کوتاهی عضله‌ سینه‌ای کوچک، تمرینات کشش غیرفعال سینه‌ای کوچک با یار کمکی، به دو روش خوابیده به‌صورت طاقباز بر لبه‌ رینگ و ایستاده مقابل دیوار اجرا شد. همچنین تمرین کشش فعال عضله‌ سینه‌ای کوچک به روش ایستاده مقابل دیوار اعمال شد. جهت تقویت عضله‌ سراتوس قدامی، تمرین پروتراکشن کتف (شنای سوئدی با آرنج و زانوی صاف) به دو روش اجرا شد. روش اول تنها با مقاومت وزن بدن آزمودنی و روش دوم با مقاومت وزن بدن آزمودنی و مقاومت دست آزمون‌گر صورت گرفت. برای تقویت عضلات ریتراکتور میانی، تمرین ریتراکشن کتف با مقاومت کش الاستیک انجام شد. در تصویر شماره 4، تصویر هر تمرین و نحوه‌ پیشرفت تمرینات ارائه شده است.

پیشرفت تمرینات در مورد حرکات مقاومتی مربوط به افزایش تعداد تکرار حرکت و در مورد حرکات کششی مربوط به افزایش مقدار ثانیه‌ها‌ی ماندن در حالت کشش می‌باشد. تمرینات اصلاحی منتخب پژوهش حاضر مشمول تمریناتی که بوکسورها به‌طور معمول در باشگاه انجام می‌دهند، نبوده است. 
در پژوهش حاضر، آزمون کلموگروف-اسمیرنوف تک‌نمونه‌ای برای بررسی نرمال بودن داده‌ها مورد استفاده قرار گرفت. همچنین آزمون تی زوجی برای مقایسه‌ درون‌‌گروهی (مقایسه‌ پیش‌آزمون و پس‌آزمون) و آزمون کوواریانس برای مقایسه‌ بین گروهی (مقایسه‌ گروه آزمایش و کنترل) در سطح P≤0/05  در فضای نسخه 25 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. 
یافته‌ها
اطلاعات جمعیت‌شناختی افراد در جدول شماره 1 و نتایج آزمون‌های کوواریانس و تی زوجی در جدول شماره 2 گزارش شده است.

J2

نتایج نرمالیته نشان داد که متغیرهای پژوهش حاضر دارای توزیع طبیعی می‌باشند. اطلاعات مربوط به نتایج آزمون تی زوجی در جدول شماره 3 که برای مقایسه‌ درون گروهی پیش‌آزمون و پس‌آزمون استفاده شده است، نشان می‌دهد که مقدار پیش‌آزمون و پس‌آزمون در متغیر‌های فاصله‌ کتف راست از ستون مهره (0/001=P)، فاصله‌ کتف چپ از ستون مهره (0/000=P)؛ اختلاف فاصله‌ دو کتف از ستون مهره (0/001=P) و قدرت چرخش خارجی شانه (0/002=P) دارای تفاوت معنا‌داری می‌باشد.

به این‌صورت که کلیه‌ فواصل کتف از ستون مهره در مقدار پس‌آزمون نسب به پیش‌آزمون، کاهش و مقدار قدرت چرخش خارجی در پس‌آزمون نسبت به پیش‌آزمون افزایش یافته بود. بر این اساس، تمرینات اصلاحی منتخب پژوهش حاضر بر میزان متغیرهای فاصله‌کتف راست از ستون مهره، فاصله‌ کتف چپ از ستون مهره، اختلاف فاصله‌ کتف چپ و راست از ستون مهره اثر کاهشی معنا‌دار و بر میزان قدرت چرخش خارجی شانه در گروه آزمایش اثر افزایشی معنا‌داری گذاشته است (P≤0/05). از طرفی، یافته‌ها حاکی از آن است که تمرینات اصلاحی پژوهش حاضر بر مقادیر متغیرهای قدرت چرخش داخلی شانه، دامنه‌ حرکتی چرخش خارجی شانه و دامنه‌ حرکتی چرخش داخلی شانه اثر معناداری نداشته است (P≤0/05). 
هم‌چنین نتایج آزمون تی زوجی در جدول شماره 2 نشان می‌دهد که مقادیر گروه کنترل در پیش‌آزمون و پس‌آزمون تغییر معنا‌داری نکرده است. یافته‌های آزمون کوواریانس نشان می‌دهد که تمرینات اصلاحی منتخب اثربخشی معنا‌داری را بر متغیرهای فاصله‌ کتف راست از ستون مهره (0/000=P)، فاصله‌ کتف چپ از ستون مهره (0/000=P)، اختلاف فاصله‌ دو کتف از ستون مهره (0/000=P) و قدرت چرخش خارجی شانه (0/000=P) در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل داشته است (P≤0/05).
بحث 
در مطالعه‌ حاضر به بررسی اثر تمرینات اصلاحی منتخب بر بهبود دیسکنزیای کتف و علائم مربوط به آن در بوکسورهای رقابتی پرداخته شده است. نتایج آزمون کوواریانس نشان داد که تمرینات اصلاحی منتخب بر برخی از متغیرهای وابسته‌پژوهش یعنی فاصله‌ کتف چپ از ستون مهره، فاصله‌ کتف راست از ستون مهره، اختلاف فاصله‌ی کتف چپ و راست از ستون مهره و قدرت چرخش خارجی شانه اثر معنا‌داری داشته است (P≤0/05).
 نتایج مربوط به متغیر فواصل کتف از ستون مهره با نتایج مربوط به پژوهش‌های هیبرد و همکاران (2012) و ونگ و همکاران (1999) که حرکات کتف را در سه بُعد بررسی کرده بودند، در توافق می‌باشد. این محققان دریافتند که ارائه‌ تمرینات اصلاحی باعث بالا رفتن تحرک‌پذیری شانه و بهبود موقعیت کتف نسبت به ستون مهره می‌شود [26، 27]. همچنین نتایج فوق با یافته‌های پژوهش شانکر و همکاران که دیسکنزیای کتف را در دو بُعد و به‌وسیله‌ آزمون لغزش جانبی کتف کیبلر بررسی کردند، همسو می‌باشد. طبق نتایج حاصل از پژوهش این محققان، ارائه‌ تمرینات اصلاحی با هدف تقویت عضله‌ سراتوس و کشش عضله‌ سینه‌ای کوچک، اثربخشی معنا‌داری بر بهبود فواصل کتف از ستون مهره داشته است. درواقع از آن‌جایی‌که علت فاصل زیاد کتف از ستون مهره به‌طور مستقیم با کوتاهی عضله‌ سینه‌ای کوچک در ارتباط می‌باشد، به‌همین دلیل کشش عضله سینه‌ای کوچک و تقویت عضلات ریتراکتور میانی شانه، باعث کاهش فاصله کتف از ستون مهره و بهبود موقعیت کتف می‌شود [28] ‌همچنین این نتایج با یافته‌های پژوهش باسکورت و همکاران، کومار و همکاران و شانکر و همکاران در توافق بوده [28, 29 ,30]؛ پس قابل انتظار است که با کشش سینه‌ای کوچک شاهد بهبود فاصله‌ کتف از ستون مهره باشیم. به‌طور دقیق‌تر بیشترین بهبود در فاصله‌ کتف چپ از ستون مهره‌ بوکسورهای پژوهش صورت گرفت. بررسی شده است که یکی از مهم‌ترین عوامل اثرگذار بر دیسکنزیای کتف (در بوکسورهای راست‌دست)، افزایش فاصله‌ کتف چپ از ستون مهره بود؛ درواقع کتف چپ در بوکسورهای مبتلا به دیسکنزیای کتف درگیر می‌باشد[11، 25]. از این‌رو یافته‌های این پژوهش مبنی بر اثربخشی بالاتر تمرینات بر بهبود فاصله‌ی کتف چپ از ستون مهره نسبت به کتف راست با نتایج تحقیقات پیشین در توافق است.
همچنین یافته‌های پژوهش حاضر نشان داد که تمرینات اصلاحی منتخب پژوهش، بر بهبود قدرت چرخش خارجی شانه اثر معنا‌داری داشته است. در تحقیقات گذشته، بیان شده است که قدرت چرخش خارجی شانه در بوکسورهای مبتلا به دیسکنزیا کمتر از بوکسورهای غیرمبتلا می‌باشد. همچنین بیان شده است که علت اصلی ضعف قدرت چرخش خارجی شانه در بوکسورهای مبتلا به دیسکنزیای کتف، ضعف عضله‌ سراتوس قدامی می‌باشد [7، 11، 25]؛ یعنی ضعف سراتوس قدامی هم باعث دیسکنزیای کتف و هم باعث کاهش قدرت چرخش خارجی شانه در بوکسورها بوده است. از آن‌جایی‌که تقویت عضله‌ سراتوس قدامی از بخش‌های مهم تمرینات اصلاحی منتخب پژوهش حاضر بود، پس منطقی است که به‌واسطه‌ بهبود قدرت عضله‌ سراتوس قدامی، قدرت چرخش خارجی شانه در بوکسوهای گروه تجربی بهبود یابد. از این‌رو، بهبود صورت‌گرفته در قدرت چرخش خارجی شانه در توافق با نتایج پژوهش‌های پیشین است. 
گفتنی است که علاوه‌بر نتایج ذکرشده در این پژوهش، بهبود قابل‌توجهی نیز در برجستگی‌های کتف بوکسورهای گروه آزمایش صورت گرفت. به‌طور دقیق‌تر برجستگی مربوط به زاویه‌ تحتانی و یا کنار داخلی کتف چپ در گروه آزمایش، پس از اجرای تمرینات اصلاحی کاهش قابل‌توجهی یافت. محققان عنوان کرده‌اند که علت اصلی برجستگی زاویه‌ تحتانی و یا کنار داخلی استخوان کتف از دیواره‌ پشتی قفسه‌ سینه، ضعف عضله‌ سراتوس قدامی می‌باشد [8]. پس به‌نظر می‌رسد کاهش برجستگی در کتف چپ بوکسورهای گروه آزمایش، به‌واسطه‌ تمرینات شنا با آرنج صاف، با و بدون مقاومت دست یار کمکی صورت گرفته است. این تمرینات با هدف تقویت عضله‌ سراتوس قدامی اعمال شد. 
در مرور تحقیقات گذشته، محققانی نیز بوده‌اند که اثر تمرینات اصلاحی را بر بهبود نتایج آزمون لغزش جانبی کتف رد کرده‌اند. پکیاواس و همکاران (2017) در پژوهشی که با هدف بررسی اثر حرکت درمانی بر بهبود نتایج آزمون لغزش جانبی کیبلر انجام دادند دریافتند که حرکت درمانی، تأثیر معنا‌داری بر نتایج آزمون کیبلر ندارد [31]. دو پژوهش دیگر که توسط  لینچ و همکاران و رادی و همکاران صورت گرفت، به‌جای استفاده از آزمون لغزش جانبی کتف کیبلر، فقط از آزمون فاصله‌ دو کتف از یکدیگر استفاده شد. نتایج پژوهش آن‌ها نشان داد که تمرینات اصلاحی بر بهبود فواصل کتف از یکدیگر اثر معنا‌داری داشته است [32, 33]. ازآن‌جایی‌که فاصله‌ دو کتف چپ و راست از یکدیگر با فواصل دو کتف چپ و راست از ستون مهره رابطه‌ مستقیم دارد، پس نتایج پژوهش حاضر در توافق با نتایج حاصل از دو پژوهش نام‌برده می‌باشد.
علاوه‌بر نتایج ذکرشده در این پژوهش، بهبود قابل‌توجهی نیز در برجستگی‌های کتف بوکسورهای گروه آزمایش (در سنجش بصری) صورت گرفت. به‌طور دقیق‌تر برجستگی مربوط به زاویه‌ تحتانی و یا کنار داخلی کتف چپ در گروه آزمایش، پس از اجرای تمرینات اصلاحی کاهش قابل‌توجهی یافت. اما به‌دلیل نبود ابزار غیرتهاجمی و دردسترس برای سنجش برجستگی کتف از دیواره‌ پشتی قفسه‌ سینه (کتف بالدار)، امکان ارائه‌ نتایج متغیر کتف بالدار در پژوهش وجود نداشت. در همین راستا، محقق دستگاهی برای سنجش اختلالات کتف ازجمله کتف بالدار ساخته است. پس از مرحله‌ ثبت اختراع از آن در مطالعات آینده استفاده خواهد شد. در همین رابطه به محققان توصیه می‌شود تأثیر تمرینات اصلاحی منتخب پژوهش حاضر را بر بهبود برجستگی‌های کتف را به‌صورت کمی بررسی کنند. 
نتیجه‌گیری
در راستای یافته‌های پژوهش حاضر می‌توان بیان کرد که تمرینات اصلاحی منتخب (با هدف تقویت عضلات سراتوس و ریتراکتورهای میانی و نیز کشش عضله‌ سینه‌ای کوچک) اثر معنا‌داری بر بهبود دیسکنزیای کتف و علائم مربوط به آن به‌ویژه کمبود قدرت چرخش خارجی شانه دارد. از آن‌جایی‌که دیسکنزیای کتف باعث افزایش خطر ابتلا به اختلالات دیگر (به‌ویژه گیرافتادگی) و کاهش عملکرد بوکسورها می‌شود، از این‌رو به ورزشکاران، مربیان و متخصصین اصلاحی توصیه می‌شود از تمرینات اصلاحی برای نیل به اهداف بهبود دیسکنزیای کتف، بالا بردن ثبات کتف و نیز ارتقاء عملکرد بوکسورها استفاده کنند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش حاضر، ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه گیلان و براساس پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد آقای سروش مؤمن‌پور درنظر گرفته شده است و شماره و تاریخ صورت جلسه دفاع پایان‌نامه‌ موردنظر 09/12/1399-152347 می‌باشد.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه/طرح پژوهشی آقای سروش مؤمن‌پور با راهنمایی آقای دکترسید حسین حسینی و مشاوره‌ آقای دکتر حسن دانشمندی از گروه آسیب‌شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی دانشگاه گیلان می‌باشد. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌پردازی و نظارت: سروش مومن پور، سید حسین حسینی و حسن دانشمندی. روش شناسی، تحقیق، نگارش پیش‌نویس اصلی، بررسی و ویرایش، گردآوری اطلاعات، تحلیل داده‌ها، تأمین مالی و منابع: سروش مومن پور.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از ریاست محترم دانشکده‌ تربیت بدنی و علوم ورزشی دانشگاه گیلان جناب آقای دکتر ارسلان دمیرچی و عوامل دو ماهنامه علمی-پژوهشی طب توانبخشی و نیز ریاست محترم هیئت بوکس، مربیان، قهرمانان و ورزشکاران بوکس استان گیلان و عوامل دانشگاه گیلان برای حمایت در این پژوهش، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Blower G. Boxing: Training, skills and techniques. Marlboruogh: Crowood Press; 2012. [Link]
2. Saini SS, Shah SS, Curtis AS. Scapular dyskinesis and the kinetic chain: Recognizing Dysfunction and treating injury in the tennis athlete. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2020; 13(6):748–56. [DOI:10.1007/s12178-020-09672-6] [PMID] [PMCID]
3. Burn MB, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence of scapular dyskinesis in overhead and nonoverhead athletes: A systematic review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016; 4(2):2325967115627608. [DOI:10.1177/2325967115627608][PMID][PMCID]
4. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: The 2013 consensus statement from the ‘Scapular Summit’. British Journal of Sports Medicine. 2013; 47(14):877-85. [DOI:10.1136/bjsports-2013-092425][PMID]
5. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: Scapular dyskinesis. British Journal of Sports Medicine. 2010; 44(5):300-5. [DOI:10.1136/bjsm.2009.058834][PMID]
6. Kibler WB, Sciascia A. Evaluation and management of scapular dyskinesis in overhead athletes. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2019; 12(4):515-26. [DOI:1007/s12178-019-09591-1][PMID][PMCID]
7. Lenetsky S, Brughelli M, Harris NK. Shoulder function and scapular position in boxers. Physical Therapy in Sport. 2015; 16(4):355-60. [DOI:10.1016/j.ptsp.2015.02.003][PMID]
8. Didesch JT, Tang P. Anatomy, etiology, and management of scapular winging. The Journal of Hand Surgery. 2019; 44(4):321-30. [DOI:10.1016/j.jhsa.2018.08.008][PMID]
9. Roche SJ, Funk L, Sciascia A, Kibler WB. Scapular dyskinesis: The surgeon’s perspective. Shoulder & Elbow. 2015; 7(4):289-97. [DOI:1177/1758573215595949][PMID][PMCID]
10. Merolla G, De Santis E, Campi F, Paladini P, Porcellini G. Supraspinatus and infraspinatus weakness in overhead athletes with scapular dyskinesis: Strength assessment before and after restoration of scapular musculature balance. Musculoskeletal Surgery. 2010; 94(3):119-25. [DOI:10.1007/s12306-010-0082-7][PMID]
11. Momenpour S, Hosseini SH, Daneshmandi H. [Prediction of scapular dyskinesis through strength and range of motion of shoulder joint rotation in competitive boxers (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2022; 11(3):394-407. [Link]
12. Ghanbari L, Alizadeh MH, Minoonejad H, Hosseini SH. [Predictive relationship of strength and glenohumeral rotation range of motion with scapular dyskinesis in female athletes with overhead-throwing pattern (Persian)]. Research in Sport Medicine and Technology, 2019; 17(17): 83-92. [Link]
13. Ghanbari L, Alizadeh MH, Minoonejad H, Hoseini H. Prediction of scapular dyskinesis through electromyographic index of scapulothoracic muscles and glenohumeral internal rotation range of motion in female overhead athletes. Tabari Biomedical Student Research Journal. 2019; 1(3):1-8. [Link]
14. Longo UG, Risi Ambrogioni L, Berton A, Candela V, Massaroni C, Carnevale A, et al. Scapular Dyskinesis: From Basic science to ultimate treatment. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(8):2974. [DOI:10.3390/ijerph17082974][PMID][PMCID]
15. Kamonseki DH, Haik MN, Camargo PR. Scapular movement training versus standardized exercises for individuals with chronic shoulder pain: Protocol for a randomized controlled trial. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2021; 25(2):221-9. [DOI:10.1016/j.bjpt.2020.08.001][PMID][PMCID]
16. Mahmoud LS, Aly SM. The effect of scapular dyskinesia on the scapular balance angle and upper extremity sensorimotor function in stroke patients with spasticity. Bulletin of Faculty of Physical Therapy. 2020; 25(1):2-8. [DOI:10.1186/s43161-020-00004-w]
17. Odom CJ, Taylor AB, Hurd CE, Denegar CR. Measurement of scapular asymmetry and assessment of shoulder dysfunction using the lateral scapular slide test: A reliability and validity study. Physical Therapy. 2001; 81(2):799-809. [DOI:10.1093/ptj/81.2.799][PMID]
18. Bagheri H, Shadmehr A, Nakhostin Ansari N, Sarafraz H, Pour ahangarian F, Barin L, et al. Intra-rater, inter-rater, sensitivity and specificity of lateral scapular slide test in patients with shoulder impairment (Persian)]. Journal of Modern Rehabilitation. 2008; 1(4):20-5. [Link]
19. Ozunlu N, Tekeli H, Baltaci G. Lateral scapular slide test and scapular mobility in volleyball players. Journal of Athletic Training. 2011; 46(4):438-44. [DOI:10.4085/1062-6050-46.4.438][PMID][PMCID]
20. Hoseinidoust Y, Shojaedin SS. [The comparison of shoulder complex muscles strength between elite volleyball female players due to the scapula position (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences. 2015; 22(135):97-107. [Link]
21. Mullaney MJ, McHugh MP, Johnson CP, Tyler TF. Reliability of shoulder range of motion comparing a goniometer to a digital level. Physiotherapy Theory and Practice. 2010; 26(5):327-33. [DOI:10.3109/09593980903094230][PMID]
22. Brumitt J, Human Kinetics (Organization). Core assessment and training. Champaign: Human Kinetics; 2010. [Link]
23. Roy JS, MacDermid JC, Orton B, Tran T, Faber KJ, Drosdowech D, et al. The concurrent validity of a hand-held versus a stationary dynamometer in testing isometric shoulder strength. Journal of Hand Therapy. 2009; 22(4):320-7. [DOI:10.1016/j.jht.2009.04.008][PMID]
24. Kolber MJ, Cleland JA. Strength testing using hand-held dynamometry. Physical Therapy Reviews. 2005; 10(2):99-112. [DOI:10.1179/108331905X55730]
25. Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Rehabilitation of scapular dyskinesis: From the office worker to the elite overhead athlete. British Journal of Sports Medicine. 2014; 48(8):692-7. [DOI:10.1136/bjsports-2013-092148][PMID]
26. Hibberd EE, Oyama S, Spang JT, Prentice W, Myers JB. Effect of a 6-week strengthening program on shoulder and scapular-stabilizer strength and scapular kinematics in division I collegiate swimmers. Journal of Sport Rehabilitation. 2012; 21(3):253-65. [DOI:10.1123/jsr.21.3.253][PMID]
27. Wang CH, McClure P, Pratt NE, Nobilini R. Stretching and strengthening exercises: Their effect on three-dimensional scapular kinematics. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1999; 80(8):923-9. [DOI:10.1016/S0003-9993(99)90084-9][PMID]
28. Shankar P, Jayaprakasan P, Devi R. Effect of scapular stabilisation exercises for type 2 scapular dyskinesis in subjects with shoulder impingement. International Journal of Physiotherapy. 2016; 3(1):106-10. [Link]
29. Başkurt Z, Başkurt F, Gelecek N, Özkan MH. The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2011; 24(3):173-9. [DOI:10.3233/BMR-2011-0291][PMID]
30. Kumar GP, Yadav KH, Chahar M, Kumar S, Kumar S. Effect of mobilization with movement and corrective exercises in humeral and scapular position among swimmers with scapular dyskinesis-randomized clinical trail. International Journal of Therapies and Rehabilitation Research. 2017; 6(2):227-32. [Link]
31. Pekyavas NO, Ergun N. Comparison of virtual reality exergaming and home exercise programs in patients with subacromial impingement syndrome and scapular dyskinesis: Short term effect. Acta Orthop Traumatol Turc. 2017; 51(3):238-42. [PMID][PMCID]
32. Lynch SS, Thigpen CA, Mihalik JP, Prentice WE, Padua D. The effects of an exercise intervention on forward head and rounded shoulder postures in elite swimmers. British Journal of Sports Medicine. 2010; 44(5):376-81. [DOI:10.1136/bjsm.2009.066837][PMID]
33. Roddey TS, Olson SL, Grant SE. The effect of pectoralis muscle stretching on the resting position of the scapula in persons with varying degrees of forward head/rounded shoulder posture. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2002; 10(3):124-8. [DOI:10.1179/106698102790819247]