Effect of a Corrective Exercise Program Based on the National Academy of Sports Medicine’s Protocol on Forward Head Angle and Cervical Joint Position Sense in Females With Forward Head Posture

Introduction
Musculoskeletal disorders are injuries that occur in people with inappropriate postures during prolonged periods of working [1]. One of the inappropriate head and neck postures is called forward head posture (FHP)[2]. In this posture, the head and neck areas are deviated forward in relation to the vertical reference line, which increases the bending of the cervical vertebrae and the tendency to move the head forward and down. For every 2.54 cm that the head moves forward, the weight supported by the back and neck muscles increases by 4.54 kg and the muscles undergo constant pressure. These conditions add pressure to the base of the skull and eventually can cause headaches, burning, numbness in the hands, and discomfort between the shoulder blades[1]. Considering the position of the head and neck joints and muscles in a FHP, these disorders seem to affect the cervical joint position sense[3]. Due to the fact that a group of muscles, especially the deep flexors, are weak in the FHP, it is possible that the proprioception is disturbed in people with FHP. The neck muscles, especially the suboccipital muscles, have a high muscle spindle density, and the receptors in this region have reflective and central connections with the visual and vestibular systems. The high density and special shape of the neck muscle spindles reveal the importance of proprioceptive information and the key role of cervical area in the head position [4]. 
Materials and Methods 
In this study, participants were 30 female college students aged 18-25 years, with a forward head angular >46 degrees, who were selected using purposeful sampling. They were randomly divided into two groups [5] of control (N=15, age=20±2 years, height=1.59±3.03 m, weight=58.13±5.08 kg, BMI=22.71±1.41 kg/m2) and exercise (N=15, age=20.52±1.55 years, height=1.60± 0.02 m, weight=60.53±4.10 kg, BMI=23.61±1.20 kg/m2). The exercise group participated in a corrective exercise program based on the National Academy of Sports Medicine (NASM)’s protocol for eight weeks, three sessions per week each for 30-70 minutes under the direct supervision of the examiner, while the control group continued their daily activities without intervention. The time of rest interval was determined according to the duration of each set. Each exercise session included warming up for 5-10 minutes, strengthening and stretching movements (20-60 minutes), and a cooling down for 5-10 minutes. The exercises intensity was adjusted based on the previous studies and the participants’ tolerance threshold. Observing any related pathological symptoms, history of fracture, surgery or joint diseases, and not completing the training program based on the research objectives were the criteria for withdrawing from the study. The lateral photography method was used to measure FHP angle, while cervical joint position sense was evaluated using the target angle repositioning error test before and after eight weeks of corrective exercises[6]. 
Results 
According to the results in Table 1, eight weeks of corrective exercises based on NASM’s protocol led to a decrease in the forward head angle and cervical joint position sense.

There was a significant difference between the pre-test and post-test scores in the exercise group. However, in the control group, a significant difference was reported only in performing head flexion, right rotation, and left rotation. Forward head angle and cervical joint position sense in the intervention group had a significant improvement compared to the control group (P≥0.001). The cervical joint position sense in the control group decreased after eight weeks and the error rate increased.
Discussion
Eight weeks of corrective exercises based on NASM’s protocol in our study could reduce FHP angle and cervical joint position error and improve proprioception by affecting the neck muscles and neuromuscular condition by strengthening and stretching exercises. It is also expected that the improvement of the FHP can improve the proprioception.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
Ethical considerations are considered in accordance with the instructions of the Ethics Committee of the Research Institute of Physical Education and Sports Sciences (Code: IR.SSRI.REC.1398.628).

Funding
This article is taken from the thesis of Mehsa Abdulzadeh, under the guidance of Hassan Daneshmandi, Department of Sports Pathology and Corrective Movements, Non-Governmental Non-Profit Institute of Higher Education, Shafaq Tankabon.

Authors' contributions
Writing the original draft and references: Mehsa Abdulzadeh; Review, review and editing: Hassan Daneshmandi; Conceptualization, methodology, validation, analysis, research and supervision: Mahsa Abdulzadeh and Hassan Daneshmandi.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
We are grateful to all the participants who helped us in conducting this research.

مقدمه
اختلالات اسکلتى‌عضلانى، صدماتى است که در افراد با وضعیت‌‌هاى نامناسب حین انجام کارها و تکالیف شغلى به‌مدت طولانى به‌وجود می‌‌آید [1]. یکی از وضعیت‌‌های نامناسب سر و گردن، وضعیت سر به جلو نامیده می‌‌شود [2]. براساس مطالعات، شیوع این ناهنجاری در دانشجویان حدود 65 درصد و دانش‌آموزان 12 تا 16 سال در پسران 56 درصد و در دختران 71 درصد می‌باشد [3]. در ناهنجاری سر به جلو، نواحی سر و گردن نسبت به خط مرجع عمودی، رو به جلو منحرف می‌‌شوند که این امر سبب افزایش خم‌شدن مهره‌‌های گردنی و تمایل حرکت سر به سمت جلو و پایین می‌‌شود [4]. امروزه بیان می‌‌‌شود برای هر 2/54 سانتی‌‌متر قرار گرفتن سر در جلوی شانه، وزن آن به مقدار 4/54 کیلوگرم افزایش می‌‌یابد. برای تحمل این وزن اضافی ایجادشده، عضلات به‌طور مداوم تحت‌فشار خواهند بود. این شرایط باعث اضافه‌شدن فشار به پایه جمجمه می‌شود و درنهایت می‌‌تواند باعث سر درد، احساس سوزش و بی‌حسی در دست‌ها و نیز احساس ناراحتی در بین تیغه‌‌های کتف شود [1].
باتوجه‌به وضعیت قرارگیرى مفاصل و عضلات سر و گردن در حالت جلوآمده، به‌نظر می‌رسد این اختلالات بر حس وضعیت عضلات گردن تأثیر بگذارد [5]. بسیاری از مطالعات گزارش دادند که سر به جلو با سردرد، اختلالات فکی گیجگاهی، سندرم درد مایوفاشیال و حرکات غیرطبیعی کتف همراه است [2]. باتوجه‌به این‌که در سر به جلو، گروهی از عضلات به‌‌ویژه خم‌‌کننده‌های عمقى ضعیف است، این امکان وجود دارد که در این افراد حس عمقى دچار اختلال شود [5]. حس عمقى، حس حرکت و وضعیت مفصل را شامل می‌شود و درواقع، یکى از جنبه‌‌هاى حس عمقى شامل آگاهی از حس وضعیت مفصل‌ است [5، 6]. عضلات ناحیه گردن به‌ویژه عضلات عمقی ساب اکسیپیتال، تراکم بسیار بالایی از دوک‌‌های عضلانی دارند و گیرنده‌های این ناحیه دارای ارتباط رفلکسی و مرکزی با سیستم‌‌های بینایی و وستیبولار هستند. تراکم بالا و شکل خاص دوک‌‌های عضلانی گردن، اهمیت اطلاعات حس عمقی و نقش کلیدی این ناحیه را در وضعیـت سر آشکار می‌‌سازد [7].
در سال‌‌های اخیر، بحث‌‌های درمانی فراوانی مرتبط با آموزش ارائه شده‌اند و محققان معتقدند که احتمالاً در برخی از موارد، استفاده از تمرینات آموزشی‌درمانی مانند تمرینات اصلاحی بتواند به مراتب اثرات درمانی مؤثرتری نسبت به درمان صرف داشته باشد. پارک و همکاران، با بررسی تأثیر تمرینات ترکیبی بر ناهنجاری‌های ترکیبی ناحیه گردن گزارش کردند که این تمرینات باعث طبیعی‌شدن قوس گردن، کاهش زاویه سر به جلو و بهبود انعطاف‌پذیری می‌‌شود [8]. باتومی و همکاران در تحقیقی با عنوان تأثیر تمرینات در پیشگیری از کمر درد و گردن درد گزارش کردند که تمرین درمانی باعث کاهش ناهنجاری‌‌ها می‌‌شود [9]. یافته‌‌های حاصل از پژوهش الوندی و لطافتکار نشان‌دهنده تأثیر مثبت تمرینات تنفسی در کاهش درد و ناتوانی، افزایش دقت حس عمقی و بهبود وضعیت سر به جلو می‌باشد [10]. نتایج تحقیقات در بررسی ویژگی‌های حس وضعیت گردن در وضعیت سر به جلو نشان داد تغییر در طول عضلانی ناشی از سر به جلو، حس وضعیت مفصل را نیز کاهش می‌‌دهد [6].
باتوجه‌به شیوع بالا و اثرات سوء وضعیت سر به جلو، ضرورت شناخت بیشتر این اختلالات وضعیتى پررنگ‌‌تر می‌‌شود. در مطالعات دردسترس جاى خالى بررسى تأثیرات این حالت معیوب بر شاخص‌‌هاى مختلف بیومکانیکى مانند حس عمقى احساس می‌‌شود. به‌طورکلی در مطالعات گذشته آنچه بیشتر مورد بررسی قرار گرفته است، بررسی حس عمقی در ناحیه کمر، زانو، مچ پا و شانه است و تعداد مطالعات انجام‌شده در مورد حس عمقی گردن محدود می‌‌باشد. 
بنابراین محقق به بررسی تأثیر و اهمیت تمرینات اصلاحی بر بهبود زاویه سر و حس عمقی پرداخته است. همچنین طبق گزارش تحقیقات گذشته، تمرینات سر به جلو به‌تنهایی ماندگاری لازم را ندارند. به‌طور معمول در این برنامه‌ها فقط تمرینات کششی و قدرتی برای اصلاح وضعیت و همچنین کاهش درد درنظر گرفته شده است. در تحقیقات اندکی محققان به بررسی اثر برنامه تمرینی جامع پرداختند. در تحقیق حاضر به‌صورت جامع و هم‌زمان بر روی ناهنجاری‌های زنجیره‌ای تمرکز شده است [11, 12]. باتوجه‌به محدودیت تحقیقات موجود درزمینه تأثیر تمرینات اصلاحی و اهمیت این تمرینات در بهبود زاویه سر و حس وضعیت گردن، ضرورت مطالعه حاضر احساس می‌‌شود. 
بدین ترتیب این مطالعه در پی پاسخ به این سؤال است که آیا 8 هفته تمرینات اصلاحی می‌تواند منجر به بهبود زاویه سر به جلو و حس وضعیت گردن شود؟
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر باتوجه‌به اعمال مداخله، داشتن گروه کنترل و انتخاب شرکت‌کنندگان از نوع تحقیقات نیمه‌تجربی با طرح پیش‌آزمون-پس‌آزمون می‌باشد. جامعه پژوهش را دانشجویان غیرورزشکار دختر 18-25 سال شهرستان بندرانزلی تشکیل می‌‌دادند. نسخه 3، 1، 7 نرم‌افزار جی‌پاور قدرت آماری 75 درصد با سطح معنا‌داری 5 درصد و اندازه اثر 25درصد، تعداد 30 آزمودنی را پیشنهاد کرد [13]. تعداد 30 آزمودنی با ناهنجاری سر به جلو با زاویه بیش از 46 درجه به‌صورت هدف‌دار و داوطلبانه انتخاب شدند. تمامی شرکت‌کنندگان با کامل کردن فرم رضایت‌‌نامه در تحقیق شرکت کردند. ابتدا اطلاعات جمعیت‌شناختی افراد شامل سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی آن‌‌ها ثبت شد. سپس باتوجه‌به معیارهای همسان‌سازی ازنظر درجه و نیز ابعاد آنتروپومتریکی شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی و هدف‌دار به 2 گروه 15 نفره (کنترل و آزمایش) تقسیم شدند [14]. 
گروه آزمایش در یک برنامه 8 هفته‌‌ای تمرینات اصلاحی شرکت کردند و گروه کنترل بدون مداخله به فعالیت‌های روزمره خود ادامه دادند. هر شرکت‌کننده در گروه آزمایش 3 روز در هفته در ساعت مقرر در سالن ورزشی حضور یافتند و با نظارت مستقیم آزمون‌گر به انجام تمرینات اصلاحی پرداختند. برنامه تمرینی به مدت 8 هفته، هر هفته 3 جلسه، هر جلسه به مدت 30 تا 70 دقیقه زیر نظر آزمون‌گر انجام شد. میزان زمان استراحت بین ست‌ها متناسب با مدت انجام هر ست تعیین شد. انتخاب تمرینات از ساده به سخت و هر جلسه تمرینی شامل گرم‌کردن (5-10 دقیقه)، برنامه تمرینی تقویتی و کششی (20-60 دقیقه) و سرد کردن (5-10 دقیقه) بود. تمرینات به‌صورت ایستگاهی اجرا شد و شدت آن برای شرکت‌کنندگان براساس یافته‌های قبلی و آستانه تحمل‌پذیری افراد تنظیم شد [11]. مشاهده هرگونه علائم پاتولوژیک مرتبط، سابقه شکستگی، جراحی، بیماری‌های مفصلی و عدم اتمام برنامه تمرینی براساس اهداف تحقیق مواردی بود که منجر به خروج افراد از تحقیق شد [15]. 
تمریناتی که به‌ترتیب در طول جلسات به شرکت‌کنندگان ارائه شد، تعداد 12 تمرین بود که در جدول شماره 1 و تصویر شماره 1 قابل مشاهده است.

برای تدوین برنامه تمرینی از اصول آکادمی طب ورزش آمریکا استفاده شد. این برنامه از پروتکل‌های تمرینی معینی در طراحی و اجرای تمرینات اصلاحی پیروی می‌کنند. پروتکل مذکور شامل 4 مرحله: تکنیک‌های مهاری، افزایش طول، فعال‌سازی و انسجام می‌باشد [16]. نوع حرکات با مراجعه به متخصصان و منابع حرکت درمانی تعیین و سپس ازطریق اجرای آزمایشی تحقیقدر برخی از نمونه‌های هدف، نهایی و به مرحله اجرا درآمد [4، 11، 12].
در این پژوهش برای اندازه‌‌گیری میزان زاویه سر به جلو از روش عکس‌برداری از نمای جانبی استفاده شد. این روش از تکرار‌پذیری مطلوبی برخوردار است (ضریب همبستگی=0/92). با استفاده از این روش، ابتدا 3 نشانه آناتومیکی شامل: تراگوس گوش، برجستگی آکرومیون سمت راست و همچنین زائده خاری مهره C7 مشخص شد و با مارکر نشانه‌گذاری شد. سپس از شرکت‌کننده خواسته شد تا در محل تعیین‌شده در کنار دیوار (در فاصله 23 سانتی متری) طوری بایستد که بازوی چپ وی به سمت دیوار باشد. پس از آن، سه‌پایه عکس‌برداری که دوربین دیجیتال نیز بر روی آن قرار گرفنه بود، در فاصله 265 سانتی‌متری دیوار قرار گرفت و ارتفاعش در سطح شانه راست شرکت‌‌کننده تنظیم شد. در چنین شرایطی، از شرکت‌کننده خواسته ‌شد تا 3 مرتبه به جلو خم شود و 3 بار نیز دست‌هایش را به بالای سر ببرد و سپس به‌صورت کاملاً راحت و طبیعی بایستد و نقطه‌ای فرضی را روی دیوار مقابل نگاه کند. آزمون‌گر پس از 5 ثانیه مکث به گرفتن عکس از نمای جانبی بدن اقدام کرد [17]. درنهایت، عکس‌های مذکور به رایانه منتقل شد و با استفاده از نرم افزار اتوکد، زاویه خط میان تراگوس و مهره C7 با خط عمودی اندازه‌گیری شد و میانگین زاویه به‌دست‌آمده به‌عنوان زاویه موردنظر برای سر به جلو ثبت شد.کاهش زاویه در زاویه سر به جلو و کاهش فاصله در حس عمقی گردن نشان‌دهنده بهبودی است.
برای ارزیابی حس وضعیت گردن از یک کلاه با اشاره‌گر لیزری که پیش از این از سوی محققان مورد استفاده قرار گرفته بود (تصویر شماره 2) به روش زیر استفاده شد.

 از شرکت‌کنندگان خواسته شد در فاصله 1 متری از دیوار سفید بر روی صندلی نشسته و دستان خود را بر روی پاها قرار دهند و سر و گردن را نیز در موقعیت خنثی نگه دارند. بر روی سر آزمودنی یک دستگاه لیزر قرار گرفت، به‌طوری‌که لیزر بر روی پیشانی وی قرار می‌گیرد. روبه‌روی صورت وی بر روی دیوار یک کاغذ با یک علامت بر روی آن قرار داده شد (تا حد امکان علامت روی کاغذ هم سطح با چشم‌ها قرار می‌گیرد). در ادامه به‌منظور آشناشدن شرکت‌کنندگان با روش آزمون از آن‌‌ها خواسته شد که چندبار با چشم‌‌های باز عمل فلکشن و اکستنشن سر را به‌طور کامل انجام دهند و با 2 ثانیه مکث سر را در وضعیت اولیه خود قرار دهند. زمانی‌که فرد با روش آزمون آشنا شد، از آزمودنی خواسته شد برای انجام آزمون چشمانش را ببندد و سپس بعد از اینکه عمل فلکشن را کامل انجام داد، لیزر را بر روی علامت روی کاغذ بر‌گرداند. برای اکستنشن، چرخش به راست و چپ نیز همین مراحل سپری می‌شود، اما به‌جای عمل فلکشن کامل از اکستنشن، چرخش داخلی و خارجی کامل استفاده می‌شود. برای هر جهت از آزمودنی خواسته شد تا ارزیابی را 3 بار انجام دهد [18]. فاصله بین نقطه لیزر بر روی کاغذ و علامت کاغذ به‌عنوان رکورد آزمودنی محاسبه شد [6].
برای سنجش نرمال‌بودن توزیع داده‌‌ها از آزمون شاپیروویلک استفاده شد (001/P≥0). به‌منظور تجزیه‌وتحلیل داده‌های حاصل از پیش‌آزمون و پس‌آزمون و آزمون فرض‌های مربوط، از آزمون تی زوجی و از آزمون تحلیل کوواریانس برای مقایسه تغییرات بین گروهی استفاده شد. کلیه محاسبات آماری با استفاده از نسخه 23 نرم‌افزار SPSS در سطح معنا‌داری 0/001≥P انجام شد.
یافته‌ها
در این بخش به بررسی داده‌ها ازنظر توصیفی و استنباطی پرداخته می‌شود. آمار توصیفی برای بررسی وضعیت جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها انجام شد که در جدول شماره 2 می‌توان آن را مشاهده کرد.

همچنین براساس نتایج آزمون شاپیرویلک که در جدول شماره 3 نیز نشان داده شده است، داده‌ها دارای توزیع طبیعی می‌باشند.

طبق گزارش آزمون شاپیروویلک، داده‌ها پیش و پس از آزمون از توزیع طبیعی برخوردار بودند.
اطلاعات آماری جدول شماره 4 نشان می‌دهد 8 هفته تمرینات اصلاحی منجر به کاهش زاویه سر به جلو و حس وضعیت گردن شد.

نتایج پژوهش نشان داد بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون گروه آزمایش تفاوت معنا‌داری وجود دارد، اما در گروه کنترل فقط در بخش‌های فلکشن، چرخش به راست و چپ تفاوت معنا‌داری بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه کنترل دیده شد.
نتایج آزمون تحلیل کواریانس در پس‌آزمون بین 2 گروه‌ کنترل و آزمایش در جدول شماره 5 نشان داد، زاویه سر به جلو و حس وضعیت گردن در گروه آزمایش بهبود معنا‌داری نسبت به گروه کنترل داشت (0/001≥P).

همچنین حس وضعیت گردن در گروه کنترل پس از 8 هفته ضعیف‌تر شد و میزان خطا افزایش پیدا کرد.
بحث
هدف تحقیق حاضر، بررسی تأثیر یک دوره تمرینات اصلاحی مبتنی‌بر اصول آکادمی طب ورزش آمریکا بر تغییر زاویه سر و حس وضعیت گردن بود. نتایج نشان داد پس از 8 هفته تمرینات اصلاحی، زوایای سر به جلو و حس وضعیت گردن در گروه آزمایش به‌طور معناداری بهبود یافت. چین تاک در تحقیق حاضر از تمرینات اصلی برنامه تمرینی بود. تمرین چین‌ تاک به‌تنهایی ماندگاری لازم را ندارد [19]. محقق به همین دلیل سعی کرده بود که این تمرین را با دیگر تمرینات ترکیب کند [12]. نتایج تحقیقات نشان داد 8 انجام تمرینات اصلاحی موجب فعال‌شدن عضلات عمقی و سطحی ستون فقرات گردنی در مقابل استرس‌های وارده ناشی از رفتارها و عادت‌های غلط شده که در نهایت منجر به پایداری اثرات اصلاحی تمرینات می‌‌شود، به‌گونه‌‌ای که کنترل حرکت گردن بهبود می‌یابد [9، 18، 20]. در برنامه تمرینات اصلاحی تحقیق حاضر شمار زیادی از حرکات، عضلات خم‌کننده گردن و درنتیجه تقویت قدرت و استقامت آنان مدنظر قرار گرفت. تقویت این عضلات توانایی حفظ پاسچر گردن را بهبود می‌‌بخشد [21]. به‌علاوه کاهش جلوآمدگی سر مشاهده‌شده در گروه آزمایش، ممکن است به‌دلیل بهبود استقامت این عضلات باشد که در طول 8 هفته تمرینات اصلاحی رخ داده و منجر به آموزش عصبی-عضلانی شده است [22, 23].
تمرین عصبی-عضلانی باعث بهبود حس عمقی می‌‌شود. معمولاً تکرار می‌تواند یادگیری را به همراه داشته باشد. یادگیری ادراک به معنی افزایش دادن ظرفیت تمایز حسی درنتیجه تمرین است. یادگیری ادراکی می‌‌تواند منتهی به بهبود پردازش سیگنال در یک وضعیت آشنا شده که بدین ترتیب منجر به افزایش دقت حس وضعیت شود [24]. همچنین برنامه تمرینات اصلاحی تحقیق حاضر شامل تمرینات کششی و انعطاف‌پذیری بود که بر کشش عضلات کوتاه‌شده در این ناهنجاری یعنی ذوزنقه فوقانی، گوشه‌ای، جناغی-چنبری-پستانی و همچنین عضلات سینه‌‌ای کوچک و بزرگ تمرکز داشتند [14]. این نتایج با یافته‌‌های برخی تحقیقات هم‌خوانی دارد [5، 6، 10، 18، 21]. 
حرکاتی که تکیه بر کنترل وضعیت سر و گردن دارند، تأکید اصلی بر روی حفظ و یا جلوگیری از حرکات اضافی در سیستم مفصلی در حرکات پویا و ایستا هم‌زمان با تولید نیرو و حرکت است. تمریناتی که بر روی مفصل شانه که با کنترل خم کردن مهره‌های گردن صورت می‌گیرد موجب بهبود فراخوانی عضلات و کنترل آن‌ها می‌شود که درنهایت باعث بهبود در بازآموزی وضعیت سر می‌شود. همچنین تمرینات می‌تواند سیستم عضلانی ثبات‌دهنده‌های عمقی و سطحی را تقویت کند که در حس عمقی نقش اساسی را بازی می‌کند [23]. بهبود در فراخوانی عضلات، یعنی بهبود در زمان‌بندی و یکپارچگی فعالیت عضلانی که تمامی این موارد بر روی تنظیم کنترل حسی حرکتی اثر بسزایی دارد [20]. 
همچنین این تئوری که تغییر وضعیت سر با تغییر در فعالیت عضلات کتف همراه است نیز تأیید می‌‌شود [8، 14، 17، 25]. درنتیجه، ممکن است ارتباط قوی بین مجموعه شانه و ستون مهره‌‌ها، علت دیگری در کاهش زاویه سر به جلو در این تحقیق باشد. بنابراین، نتیجه تحقیق حاضر نشان داد تمرینات اصلاحی موردنظر موجب افزایش قدرت عضلات ضعیف‌شده گردن و کشش عضلات کوتاه‌شده آن می‌شود که باعث بهبود وضعیت سر به جلو شده‌‌اند [15]. به‌طور کلی حفظ تعادل عضلانی در اطراف گردن باعث رفع ناهنجاری سر به جلو می‌شود. تمرینات ارائه‌شده در این تحقیق موجب بازگشت سر به راستای طبیعی خود می‌شود که این راستای طبیعی با تقویت عضلات ضعیف‌شده گردن که عضلات عمقی قدامی-فوقانی و خلفی-تحتانی گردن و کشش عضلات عمقی قدامی-تحتانی و خلفی فوقانی گردن است. همچنین از عضلات مؤثر در این ناهنجاری عضله جناغی چنبری پستانی می‌باشد که با برگشت به طول مناسب باعث بهبود در این ناهنجاری می‌شود [26]. 
مطالعات نشان داده‌‌اند که بیشتر سازوکارهای کنترل وضعیت عمدتاً در ناحیه سر و گردن واقع شده‌‌اند. به‌طورکلی هدف اصلی رفلکس‌های وضعیتی، فراهم کردن وضعیتی ثابت در ارتباط با محیط داینامیک خارج است. طبق مطالعات انجام‌شده، در ناحیه گردن ساختمان‌های متعددی شامل مفاصل فاست، کپسول و رباط‌‌ها وجود دارد و می‌‌توان گفت که ناحیه گردن انباری مجازی برای جمع‌آوری اطلاعات وضعیتی محسوب می‌‌شود [26 ,27, 28]. انحراف سر از وضعیت طبیعی منجر به ایجاد اختلال در دوک عضلانی و به‌دنبال آن نقص حس عمقی می‌‌شود [29]. در مطالعه‌‌ای که اوگارد انجام داد گزارش شد که دقت تکرار وضعیت بعد از 5 دقیقه انقباض در گردن افزایش یافت که احتمالاً به‌علت افزایش حساسیت گیرنده‌‌های حس عمقی در گردن در اثر انقباض یک‌طرفه طولانی‌مدت عضلات گردن بوده است [30].
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به انگیزه آزمودنی‌ها برای انجام تمرینات و فعالیت‌های روزانه و وضعیت‌های بدنی روزانه آن‌ها اشاره کرد. همچنین ازآنجاکه فرآیند اندازه‌‌گیری و پروتکل تمرینی زمان‌بر بود، جلب رضایت افراد جهت شرکت در تحقیق دشوار بود. 
به‌عنوان پیشنهاد می‌توان گفت تحقیقات بیشتری با روش‌های اندازه‌‌گیری متفاوت با حجم نمونه بیشتر و پروتکل‌های تمرینی مقایسه‌‌‌ای متفاوت و نیز برنامه تعقیبی نیاز هستند تا میزان اثرگذاری و ماندگاری اثر این تمرینات بیشتر معلوم شود.
 نتیجه‌گیری
نتایج تحقیق حاضر پس از 8 هفته تمرینات اصلاحی، کاهش معنا‌داری در زاویه سر به جلو، خطای حس وضعیت گردن و بهبود در حس عمقی نشان داد. تمرینات تحقیق حاضر با درنظر گرفتن بخش‌های موضعی و تمریناتی که بخش‌های مجاور را دربرمی‌گیرد، توانست بر روی این ناهنجاری اثر‌گذار باشد. اثر‌گذاری بر روی عضلات ناحیه گردن برای برگرداندن تعادل عضلانی به این بخش اهمیت اساسی و کلیدی دارد که در این پژوهش در تمرینات، اصول آکادمی طب ورزش آمریکا مدنظر قرار گرفته است. به‌علاوه تمرینات تقویتی و کششی بر روی وضعیت عصبی عضلانی اثرگذار است که می‌تواند بر حس عمقی اثر‌گذار باشد و موجب بهبود آن شود. همچنین تمرینات ارائه‌شده در این پژوهش با درنظر گرفتن تقویت و کشش عضلات مربوطه در ناهنجاری سر به جلو توانست بهبودی این ناهنجاری را در آزمودنی‌های این پژوهش به‌وجود بیاورد. به‌علاوه همچنین ممکن است بهبود ناهنجاری‌‌ها خود باعث بهبود حس عمقی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش حاضر، ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق پژوهشگاه تربیت‌بدنی و علوم ورزشی درنظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.SSRI.REC.1398.628 دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم مهسا عبداله‌زاده با راهنمایی آقای دکتر حسن دانشمندی گروه آسیب‌شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی مؤسسه آموزش عالی غیرانتفاعی غیر دولتی شفق تنکابن می‌باشد.

مشارکت نویسندگان
نوشتن پیش‌نویس اصلی و منابع: مهسا عبداله‌زاده؛ مرور، بررسی و ویرایش: حسن دانشمندی؛ مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، اعتبارسنجی، تحلیل، تحقیق و نظارت: مهسا عبداله‌زاده و حسن دانشمندی. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمام شرکت‌کنندگان که در انجام این تحقیق ما را یاری کردند،  قدردانی می‌شود.

References

1. Balogh I, Ohlsson K, Nordander C, Björk J, Hansson G-Å. The importance of work organization on workload and musculoskeletal health-Grocery store work as a model. Applied Ergonomics. 2016; 53(Pt A):143-51. [DOI:10.1016/j.apergo.2015.09.004] [PMID]
2. Ghamkhar L, Kahlaee AH. Is forward head posture relevant to cervical muscles performance and neck pain? A case-control study. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2019; 23(4):346-54. [DOI:10.1016/j.bjpt.2018.08.007][PMID]
3. Verma SL, Shaikh J, Mahato RK, Sheth MS. Prevalence of forward head posture among 12-16 year old school going students: A cross sectional study. Applied Medical Research. 2018; 4(2):18-21. [Link]
4. Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system-e-book: Foundations for rehabilitation. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2016. [Link]
5. Shaghayegh-Fard B, Ahmadi A, Maroufi N, Sarrafzadeh J. The evaluation of cervical position sense in forward head posture subjects and its comparison with normal subjects. Rehabilitation. 2015; 16(1):48-57. [Link]
6. Lee MY, Lee HY, Yong MS. Characteristics of cervical position sense in subjects with forward head posture. Journal of Physical Therapy Science. 2014; 26(11):1741-3. [DOI:10.1589/jpts.26.1741][PMID]
7. Moreira C, Bassi AR, Brandão MP, Silva AG. Do patients with chronic neck pain have distorted body image and tactile dysfunction? European Journal of Physiotherapy. 2017; 19(4):215-21. [DOI:10.1080/21679169.2017.1334818]
8. Park HC, Kim YS, Seok SH, Lee SK. The effect of complex training on the children with all of the deformities including forward head, rounded shoulder posture, and lumbar lordosis. Journal of Exercise Rehabilitation. 2014; 10(3):172-5. [DOI:10.12965/jer.140113][PMCID]
9. Bertozzi L, Villafañe JH, Capra F, Reci M, Pillastrini P. Effect of an exercise programme for the prevention of back and neck pain in poultry slaughterhouse workers. Occupational Therapy International. 2015; 22(1):36-42. [DOI:10.1002/oti.1382][PMID]
10. Alvandi F, Letafatkar A. [The Effect of respiratory exercises on pain, disability, proprioception and forward head angle in female patients with chronic neck pain (Persian)]. Journal of Anesthesiology and Pain. 2018; 8(3):44-54. [Link]
11. Daneshmandi H, Mogharabi Mozafari M. [The effect of eight weeks of comprehensive corrective training on upper cross_syndrome (Persian)]. Journal of Research in Sports Medicine and Technology. 2014; 12(7):75-86. [Link]
12. Beneka A, Malliou P, Gioftsidou A. Neck pain and office workers: An exercise program for the workplace. ACSM’s Health & Fitness Journal. 2014; 18(3):18-24. [DOI:10.1249/FIT.0000000000000034]
13. Gilani K, Mohammadipour F, Amirseyfaddini M. Comparison of maximum angles of knee varus and flexion in the stance phase of walking on a treadmill with different inclinations between female athletes with genu valgum and healthy knees. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2020; 16:142-50. [Link]
14. Bae WS, Lee HO, Shin JW, Lee KC. The effect of middle and lower trapezius strength exercises and levator scapulae and upper trapezius stretching exercises in upper crossed syndrome. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(5):1636-9. [PMID][PMCID]
15. Seidi F. [Effect of 12 weeks of corrective exercises on forward head round shoulder deformity (Persain)]. Studies in Sport Medicine. 2013; 5(14):31-44. [Link]
16. Clark M, Lucett S. NASM essentials of corrective exercise training. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. [Link]
17. Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, Guskiewicz K, Giuliani C, Keener JD, et al. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. Journal of Electromyography and kinesiology. 2010; 20(4):701-9. [DOI:10.1016/j.jelekin.2009.12.003][PMID]
18. Rahnama L, Abdollahi I, Karimi N, Akhavan N, Arab-Khazaeli Z, Bagherzadeh M. Cervical position sense in forward head posture versus chronic neck pain: A comparative study. Journal of Clinical Physiotherapy Research. 2017; 2(1):39-42. [DOI:10.22037/jcpr.v2i1.13700]
19. Abdolahzadeh M, Daneshmandi H. [The effect of an 8-week NASM corrective exercise program on upper crossed syndrome(Persain)]. Journal of Sport Biomechanics. 2019; 5(3):156-67. [DOI:10.32598/biomechanics.5.3.3]
20. Treleaven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control. Manual Therapy. 2008; 13(1):2-11. [DOI:10.1016/j.math.2007.06.003][PMID]
21. Abdollahzade Z, Shadmehr A, Malmir K, Ghotbi N. Effects of 4 week postural corrective exercise on correcting forward head posture. Journal of Modern Rehabilitation. 2017; 11(2):85-92. [Link]
22. Oliveira AC, Silva AG. Neck muscle endurance and head posture: A comparison between adolescents with and without neck pain. Manual Therapy. 2016; 22:62-7. [DOI:10.1016/j.math.2015.10.002][PMID]
23. Gong W, Kim C, Lee Y. Correlations between cervical lordosis, forward head posture, cervical ROM and the strength and endurance of the deep neck flexor muscles in college students. Journal of Physical Therapy Science. 2012; 24(3):275-7. [DOI:10.1589/jpts.24.275]
24. Janwantanakul P, Magarey ME, Jones MA, Dansie BR. Variation in shoulder position sense at mid and extreme range of motion. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2001; 82(6):840-4. [DOI:10.1053/apmr.2001.21865][PMID]
25. Weon JH, Oh JS, Cynn HS, Kim YW, Kwon OY, Yi CH. Influence of forward head posture on scapular upward rotators during isometric shoulder flexion. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010; 14(4):367-74. [DOI:10.1016/j.jbmt.2009.06.006][PMID]
26. Silva AG, Johnson MI. Does forward head posture affect postural control in human healthy volunteers? Gait & Pos 2013; 38(2):352-3. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2012.11.014][PMID
27. Gram B, Andersen C, Zebis MK, Bredahl T, Pedersen MT, Mortensen OS, et al. Effect of training supervision on effectiveness of strength training for reducing neck/shoulder pain and headache in office workers: Cluster randomized controlled trial. BioMed Research International. 2014; 2014:693013. [DOI:10.1155/2014/693013][PMID][PMCID]
28. Fernandez-de-las-Peñas C, Pérez-de-Heredia M, Molero-Sánchez A, Miangolarra-Page JC. Performance of the craniocervical flexion test, forward head posture, and headache clinical parameters in patients with chronic tension-type headache: a pilot study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2007; 37(2):33-9. [PMID]
29. Gade VK, Wilson Position sense in the lumbar spine with torso flexion and loading. Journal of Applied Biomechanics. 2007; 23(2):93-102. [DOI:10.1123/jab.23.2.93][PMID]
30. Ogard WK. Proprioception in sports medicine and athletic conditioning. Strength & Conditioning Jou 2011; 33(3):111-8. [DOI:10.1519/SSC.0b013e31821bf3ae]