A Comparative Study of the Theory of Mind and Pretend Play in Children With High-Functioning Autism and Healthy Peers Aged 5-7 Years

Introduction
Autism spectrum disorder is one of the neurodevelopmental disorders. This disorder begins in early childhood and is generally diagnosed at the age of 3. The main symptoms of this disorder are problems in communication and social interactions and repetitive and limited patterns of behavior. It also negatively affects job performance, sleep quality, activities of daily living, education, functional patterns, executive functions, and performance skills. Problem in social participation is the main symptom of this disorder. Children with this disorder have problems in imitation, theory of mind, pretend play, and sharing interests with friends. Playing is one of the important areas of occupational performance in childhood; deficits in this area can cause problems in children’s physical, cognitive, and social development. Due to the importance of the theory of mind and pretend play in cognitive and social development of children and the existence of problems in the mentioned areas in those with autism, this study aims to compare the theory of mind level and pretend play (elaborated actions, object substitution, imitated actions) in healthy children and children with high-functioning autism (HFA) .

Materials and methods
In this analytical-comparative study, 45 normal children and 18 children with HFA participated. The Theory of Mind test (TOM test) and Child Initiated Pretend Play Assessment (CHIPPA) were used for data collection. The TOM test is used for children between 5-12 years. In this study, its Persian version was used which was conducted by an interview for 20 minutes. The CHIPPA is a standard test designed for children aged 3-7 years. In this test, the child is assessed while playing for 30 minutes in two 15-minute sessions.

Results
The mean age of participants was 5.98±0.81 years, in overall, ranged 5-7 years, of whom 21 (33.3%) were girls and 42 (66.7%) were boys. There was no significant difference between the two groups in age, mothers’ age, fathers’ age, and number of children in the family. The mean total score of TOM test was 9.94 in children with HFA and 28.96 in controls. The mean score of TOM test level 1 was 8.78 in children with HFA and 18.22 in healthy children. The mean score of TOM test level 2 was 1.17 in children with HFA and 8.80 in healthy children. The mean score of TOM test level 3 was 1.67 in healthy children, and zero in children with HFA. The mean percentage of elaborated actions in total (two plays) in healthy children and children with HFA was 87.96 and 43.45, respectively. The mean number of object substitutions was 16.47 in healthy children and 2.81 in children with HFA. The mean number of imitated actions in total (two plays) was 2.02 in healthy children and 3.06 in children with HFA (Table 1).

​​​​​​​Conclusion
Children with HFA seem to have lower performance in TOM test compared to normal peers and only achieve basic level of theory of mind. In addition, the development of the theory of mind in healthy children naturally follows the pattern of age such that it increases as with the increase of age, while the theory of mind in children with HFA is not related to age. Children with HFA obtained have percentage of elaborated actions and lower number of object substitutions in pretend play. In addition, they spent less time playing compared to normal peers. In healthy children, the number of object substitutions in symbolic play increased with age, where older children had a better ability to substitute objects, but no difference was observed among HFA children with different ages. The percentage of elaborated actions in pretend play was not related to age any groups. The number of imitated actions in pretend play was low in both groups. The low number of imitated actions in healthy children may be due to the fact that they rely more on their own ideas and follow their play chain, but in children with HFA it was due to the lack of attention to the patterns presented by the examiner during the play and tendency to repeat the play.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles such as obtaining informed consent from the participants, the confidentiality of their information, and their ability to leave the study were observed in this study. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of Shahid Beheshti University of Medical Sciences (Code: IR.SBMU.RETECH.REC.1399.555). 

Funding
This study was extracted from the master thesis of the first author approved by the Department of Occupational Therapy, School of Rehabilitation, Shahid Beheshti University of Medical Sciences.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all children and their parents for their cooperation in this research.

مقدمه واهداف 
اختلال طیف اتیسم یک اختلال رشدی عصبی است که علائم آن در دوران اولیه کودکی بروز می‌کند و عموماً در سن 3 سالگی قابل تشخیص است، اما به دلایلی ممکن است تا سنین پیش از مدرسه تشخیص داده نشود [1]. در حال حاضر اختلال طیف اتیسم، دومین ناتوانی رشدی رایج است. در سال 2014 میزان شیوع، 1 نفر در هر 68 کودک گزارش شده است. شیوع این اختلال در نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی نیز 1 درصد گزارش شده است [1-3]. علائم این اختلال در 2 طبقه‌بندی عملکردی، آسیب در ارتباط و تعاملات اجتماعی، رفتارهای تکراری و محدودکننده تعریف می‌شود: آسیب در ارتباط و تعاملات اجتماعی شامل: نقص در تقابلات اجتماعی‌عاطفی، نقص در ارتباطات غیرکلامی و نقص در رشد، حفظ و درک ارتباطات بین فردی است [2-4]. علائم این اختلال متنوع و وسیع است و در هر کودک شدت و ضعف علائم متفاوت است [2، 5].
این اختلال ممکن است همه حوزه‌های عملکرد کاری مانند مشارکت اجتماعی، بازی، خواب، فعالیت‌های روزمره زندگی، آموزش، الگوهای عملکردی، کارکرد های اجرایی، مهارت‌های عملکردی و فاکتورهای مراجع را درگیر کند [1، 2]. از میان حوزه‌های مختلف عملکرد کاری، نقص در مشارکت اجتماعی، نشانه اصلی این اختلال عنوان می‌شود. کودکان با این اختلال در تقلید، توانایی‌های ارتباطی، کارکردهای اجرایی، بازی وانمودین و اشتراک گذاشتن علائق مشترک با دوستان مشکل دارند [5, 6, 7, 8]. این کودکان، همچنین آسیب و تأخیر در رشد نظریه ذهن دارند که آسیب نظریه ذهن با نقایص بازی‌های وانمودی مرتبط است [3، 4، 9]. ازآنجایی‌که بازی یکی از حوزه‌های عملکرد کاری مهم در دوران کودکی است که امکان کشف، تقلید و تمرین را برای کودکان فراهم می‌کند و می‌تواند بخش مهمی از زندگی روزمره او را تشکیل دهد؛ بنابراین نقص در این زمینه باعث مشکلاتی در رشد فیزیکی، شناختی و مهارت‌های اجتماعی کودکان می‌شود [1, 10, 11].
 با استناد به مطالعات انجام‌شده، نظریه ذهن با بازی وانمودی ارتباط دارد [3، 4، 7، 12]، درحالی‌که در مطالعات مختلف به بررسی نظریه ذهن و بازی وانمودین پرداخته شده است [3، 13-15]، اما بررسی اختلاف سطح‌های مختلف نظریه ذهن و کیفیت بازی‌های وانمودین در سنین مختلف کمتر مورد توجه قرار گرفته است. با انجام پژوهش حاضر، سطوح رشدی نظریه ذهن و کیفیت بازی‌های وانمودین در کودکان عادی و کودکان اتیسم 5 تا 7 سال به ‌دست ‌آمده و با استفاده از نتایج اختلافات بین دو گروه مورد مقایسه و تحلیل قرار گرفته است.

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر یک مطالعه تحلیلی‌مقایسه‌ای بود. جامعه مورد نظر شامل کودکان عادی 5 الی 7 سال و 11 ماه و کودکان با اختلال طیف اتیسم 5 الی 7 سال و 11 ماه است. روش نمونه‌گیری در کودکان اختلال اتیسم به‌صورت نمونه‌گیری دردسترس و در کودکان عادی به‌صورت خوشه‌ای بود. با استفاده از مقاله چن و همکاران تعداد نمونه‌ها در گروه کودکان اتیسم n1=18 و در گروه کودکان عادی n2=2، 5k=45 و درمجموع 63 نفر برآورد شد [3]. نمونه‌گیری در استان همدان در مرکز تحقیقات اختلالات تکاملی کودکان، مهد کودک‌ها و مدارس عادی انجام شد. نمونه‌ها در گروه کودکان عادی ازنظر متغیر جنسیت مطابق نمونه‌ها در گروه کودکان اتیسم همگن شدند. معیارهای ورود در گروه کودکان عادی شامل عدم داشتن سابقه بیماری‌های نورولوژیکی، عدم وجود سابقه تشنج، داشتن حداقل سن 5 سال و حداکثر 7 سال و 11 ماه، داشتن هوشبهر طبیعی، عدم وجود سابقه تأخیر رشدی، عدم وجود ضایعه در مغز، نداشتن مشکل بینایی یا شنوایی و نداشتن مشکلات زبانی یا ارتباطی بود [13، 16].
 معیارهای ورود در گروه کودکان با اختلال طیف اتیسم شامل داشتن معیارهای اختلال طیف اتیسم طبق آزمون مقیاس نمره‌دهی اتیسم گارس2 و انتخاب کودکان اتیسم با عملکرد بالا طبق نمره کسب‌شده در آزمون گارس (نمره 30 تا 36)، با داشتن حداقل سن 5 سال و حداکثر 7 سال و 11 ماه بود [13، 14]. 
پس از تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پژوهشگر با در دست داشتن معرفی‌نامه از طرف دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به مرکز تحقیقات اختلالات تکاملی کودکان، مهد کودک‌ها و مدارس عادی همدان مراجعه کرد و نمونه‌ها با رضایت کتبی برای شرکت در پژوهش انتخاب شدند. پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت شناختی تکمیل و آزمون‌ها اجرا شد و درنهایت نتایج حاصل از آزمون‌ها مورد بررسی، تحلیل و مقایسه قرار گرفت. پرسش‌نامه‌های استفاده‌شده در پژوهش به شرح زیراست:

پرسش‌نامه نسخه فارسی آزمون نظریه ذهن
فرم اصلی این آزمون برای کودکان 5 الی 12 سال طراحی شده است و به‌صورت مصاحبه اجرا می‌شود. روایی هم‌زمان این آزمون از طریق همبستگی آزمون با تکلیف خانه عروسک‌ها 89 درصد برآورد شد که در سطح یک‌صدم معنادار بود. ضرایب همبستگی خرده آزمون‌ها با نمره کل 82 تا96 درصد معنادار بود. کلیه ضرایب در سطح یک‌صدم معنادار بودند. ثبات درونی آزمون با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برای کل آزمون 86 درصد بود. نتایج حاصل نشان می‌دهد که این آزمون از خصوصیات روان‌سنجی رضایت‌بخشی برای استاده در ایران برخوردار است [17]. این آزمون شامل تصاویر و داستان‌هایی است که آزماینده بعد از ارائه آن‌ها، سؤالاتی را مطرح می‌کند، در صورت پاسخ صحیح نمره 1 و در صورت پاسخ غلط صفر نمره‌گذاری می‌شود و نمره کلی در آزمون از صفر تا 38 می‌باشد. سؤالات این پرسش‌نامه در 3 دسته کلی طبقه‌بندی می‌شود. 
خرده‌مقیاس اول؛ نظریه ذهن سطح اول را ارزیابی می‌کند و نمره عددی بین صفر تا 20 خواهد بود. 
خرده‌مقیاس دوم؛ نظریه ذهن سطح دوم یا اظهار اولیه یک نظریه ذهن واقعی شامل باور غلط اولیه و درک باور غلط را می‌سنجد و نمره عددی بین صفر تا 13 خواهد بود. 
خرده‌مقیاس سوم؛ نظریه ذهن سطح سوم شامل جنبه‌های پیشرفته‌تر نظریه ذهن، باور غلط ثانویه را می‌سنجد و نمره عددی بین صفر تا 5 می‌باشد [17].

 آزمون ارزیابی بازی وانمودی خودانگیخته کودکان 
 این آزمون، آزمونی استاندارد است که برای کودکان 3 تا 7 سال و 11 ماه طراحی شده است و از روایی ظاهری مناسب و روایی محتوایی بالایی برخوردار است. این ابزار شامل دو مجموعه اسباب‌بازی برای بازی‌های تخیلی قراردادی و بازی نمادین است که کودک به‌مدت 30 دقیقه به بازی می‌پردازد. سپس به رفتارهای کودک کد داده می‌شود. از هر مجموعه بازی 3 نمره اصلی به دست می‌آید که مجموع نمره دو بخش ارزیابی، نمرات ترکیبی زیر را می‌دهد: درصد رفتارهای وانمودین پیچیده، تعداد رفتارهای تقلیدشده توسط کودک، تعداد اشیا جایگزین‌شده توسط کودک [18].

آزمون گارس-2 
آزمون گارس، مقیاس نمره‌گذاری تشخیصی اتیسم است که گیلیام در سال 1994 آن را تهیه کرد. این آزمون دارای 4 خرده‌مقیاس می‌باشد. خرده مقیاس‌ها شامل رفتارهای کلیشه‌ای، ارتباط، تعامل اجتماعی و اختلالات رشدی است که هر مقیاس شامل سؤالات مرتبط آن بخش می‌باشد و برای محدوده سنی 3 تا 22 سال قابل استفاده است. این تست می‌تواند توسط درمانگر یا والد در خانه یا مدرسه تکمیل و نمره‌گذاری شود. مطالعات نمایانگر ضریب آلفای 0/90 برای رفتارهای کلیشه‌ای، 0/89 برای ارتباط، 0/93 برای تعامل اجتماعی، 0/96 در نشانه‌شناسی اتیسم است .پایایی این آزمون به‌روش آلفای کرونباخ 0/94 به دست آمده است [19]. 

روش‌های تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها
در این پژوهش از جداول و شاخص‌های آماری برای توصیف متغیرهای پژوهش استفاده شده است. نرمال بودن توزیع داده‌ها توسط آزمون شاپیرو ویلک بررسی شده است. در داده‌های نرمال، مقایسه گروه‌ها توسط آزمون تحلیل واریانس یک‌طرفه و آزمون تعقیبی توکی و در داده‌های غیر نرمال توسط آزمون ناپارامتری، من- ویتنیو کروسکال والیسانجام شد. در بعضی موارد از تحلیل کوواریانس آنووا نیز استفاده شده است. تحلیل داده‌ها با استفاده از نسخه 20 نرم‌افزار SPSS انجام شد.

یافته‌ها 
ویژگی‌های جمعیت‌شناختی نمونه مورد مطالعه
 در مطالعه حاضر تعداد 63 کودک با میانگین سنی 0/81±5/98 سال شرکت کردند. کوچکترین و بزرگترین کودک شرکت‌کننده به‌ترتیب 5 و 7 سال داشتند. همچنین 21 نفر (33/3) دختر و 42 نفر (66/7) پسر بودند. در این پژوهش، کودکان در 2 گروه قرار داشتند. گروه اول، شامل کودکان دارای اختلال اتیسم با عملکرد بالا بودند (گروه آزمایش) و گروه دوم، شامل کودکان عادی بودند (گروه کنترل). در گروه آزمایش 18 کودک و در گروه کنترل 45 کودک 5 تا 7 ساله حضور داشتند. شاخص‌های توصیفی برای متغیرهای جمعیت‌شناختی کمی به تفکیک 2 گروه در جدول شماره 1 گزارش شده است.

باتوجه‌به تعداد زیاد کودکان در گروه کنترل (بیشتر از 30 نفر)، طبق قضیه حد مرکزی در آمار، برای انتخاب آزمون مناسب به منظور مقایسه میانگین‌های 2 گروه، نیازی به بررسی نرمال بودن مشاهدات در این گروه نیست، اما با عنایت به حجم کم اطلاعات در گروه آزمایش، برای ارزیابی نرمال بودن داده‌ها در این گروه از آزمون شاپیرو ویلک و نمودار چندک–چندک استفاده شد. نتایج این آزمون و بررسی نمودارهای چندک‌–‌چندک نشان دادند که توزیع داده‌های متغیرهای کمی در گروه کودکان اتیسم نیز نرمال است. نتایج آزمون تی مستقل برای دو گروه در جدول شماره 1 نشان داد که میانگین سن کودکان، سن مادران، سن پدران و تعداد فرزندان خانواده در 2 گروه تفاوت آماری معنادار و قابل توجهی نداشتند (0/05<P). به‌عبارت‌دیگر، 2 گروه ازنظر این متغیرها، همگن و شبیه به هم بودند.

تعیین و مقایسه میانگین سطوح نظریه ذهن در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا
نتایج آزمون من ویتنی و تی‌مستقل نشان دادند که بین 2 گروه ازنظر متوسط نمره کل آزمون نظریه ذهن، نمره رشد ذهنی سطح 1 (پایه) و نمره رشد ذهنی سطح 2 (متوسط) تفاوت آماری معناداری وجود داشت. ازاین‌رو، می‌توان گفت که براساس مشاهدات نمونه، کودکان عادی در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال اتیسم، به‌طور متوسط، نمرات بالاتری را در زمینه رشد ذهنی و سطوح مختلف آن کسب کرده‌اند. ضمناً ازآنجاکه تمامی کودکان گروه اتیسم در سطح 3، نمره‌ای دریافت نکرده بودند، درنتیجه محاسبه آزمون آماری برای مقایسه متوسط دو گروه امکان‌پذیر نبود (جدول شماره 2).

تعیین و مقایسه میانگین درصد رفتارهای وانمودین پیچیده ترکیب‌شده در بازی تخیلی قراردادی و نمادین در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا 5 تا 7 ساله 
نتایج آزمون‌های تی مستقل نشان دادند که بین 2 گروه ازنظر متوسط نمرات رفتارهای وانمودین پیچیده قراردادی، نمادین (سمبولیک) و مجموع نمرات رفتارهای وانمودین پیچیده تفاوت آماری معناداری وجود دارد. ازاین‌رو، می‌توان گفت که براساس مشاهدات نمونه، کودکان عادی در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال اتیسم، به‌طور متوسط نمرات بالاتری را درزمینه انجام رفتارهای وانمودین پیچیده کسب کرده‌اند (جدول شماره 3).

تعیین و مقایسه میانگین تعداد جایگزینی‌های اشیا ترکیب‌‌شده بازی قراردادی و نمادین در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا 
نتایج آزمون‌های تی مستقل و من-ویتنی نشان دادند که بین 2 گروه ازنظر متوسط نمرات تعداد اشیا جایگزین‌شده نمادین (سمبولیک) و مجموع نمرات تعداد اشیا جایگزین‌شده (قرادادی و نمادین)، تفاوت آماری معناداری وجود داشت. ازاین‌رو، می‌توان گفت که براساس مشاهدات نمونه، کودکان عادی در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال اتیسم، به‌طور متوسط نمرات بالاتری را درزمینه انجام تعداد اشیا جایگزین‌شده نمادین (سمبولیک) و مجموع نمرات تعداد اشیا جایگزین‌شده (قرادادی و نمادین) کسب کرده‌اند. نتایج آزمون‌ من ویتنی، تفاوت آماری معناداری بین 2 گروه ازنظر متوسط نمرات تعداد اشیا جایگزین‌شده در حالت قراردادی نشان نداد (0/45=P) (جدول شماره 4).

تعیین و مقایسه میانگین نمرات تعداد رفتارهای تقلیدی ترکیب‌شده بازی قراردادی و نمادین در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا
نتایج آزمون‌های تی‌مستقل و من ویتنی نشان دادند که بین 2 گروه ازنظر متوسط نمرات تعداد رفتارهای تقلیدی ترکیب‌شده بازی‌های قراردادی، نمادین و مجموع، در کودکان عادی و کودکان مبتلا به اختلال اوتیسم، تفاوت آماری معناداری نداشته است (0/05<P). به‌عبارت‌دیگر، می‌توان گفت که براساس مشاهدات نمونه، کودکان مبتلا به اختلال اوتیسم در تعداد رفتارهای تقلیدی ترکیب‌شده بازی‌های قراردادی، نمادین و مجموع شبیه به کودکان سالم عمل کرده‌اند. برآورد و مقایسه میانگین‌های نمرات تعداد رفتارهای تقلیدشده در جدول شماره 5 گزارش شده است.

بحث
هدف این مطالعه، مقایسه سطوح نظریه ذهن با کیفیت بازی‌های وانمودین شامل تعداد جایگزینی اشیا، تعداد رفتارهای وانمودین پیچیده و تعداد رفتارهای تقلیدی در کودکان عادی 5 تا 7 سال در کودکان عادی و کودکان دارای اختلال اتیسم عملکرد بالا بود.

مقایسه توزیع نمره آزمون نظریه ذهن و سطوح آن در کودکان عادی و دارای اختلال اتیسم عملکرد بالا به تفکیک رده‌های سنی 
براساس مشاهدات نمونه، نمرات آزمون نظریه ذهن کودکان نرمال نسبت به نمرات نظریه ذهن کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا، به‌طور متوسط بالاتر بوده است. حیدری عنوان می‌کند که کودکان مبتلا به اتیسم در تمام خرده آزمون‌های نظریه ذهن، عملکرد پایین‌تری نسبت به کودکان عادی به دست می‌آورند. همچنین اظهار می‌کند که کودکان با اختلال اتیسم در درک افکار، آرزوها و احساسات شخصیت‌های داستانی آزمون ناتوان بودند [20]. یاقوتی نیز بیان می‌کند که کودکان مبتلا به اتیسم در هر 3 سطح نظریه ذهن نارسایی دارند. فاقد هرگونه نظریه ذهن نیستند، اما شکل نظریه ذهن آن‌ها حالتی بسیار اولیه دارد و این کودکان توجهی به جهان بیرون و به جهان اجتماعی ندارند [21]. پترسون  عنوان می‌کند که کودکان اتیسم عملکرد بالا، در مقایسه با کودکان عادی نمرات پایین‌تری در نظریه ذهن کسب کرده‌اند، به‌طوری‌که کودکان اتیسم 8 تا 10 ساله نتوانستند سؤالات باور غلط سطح دوم نظریه ذهن را پاسخ دهند [22]. ییریمیا نیز در مطالعه خود بیان می‌کند که آسیب نظریه ذهن در اختلال اتیسم به مراتب بیشتر از سایر اختلالات از جمله عقب ماندگی ذهنی است [5].
لم در بررسی خود که مقایسه‌ای بین کودکان اتیسم با کودکان عادی انجام داده است، نشان داد که کودکان اتیسم نقایص بارزی را در اندازه‌گیری‌های نظریه ذهن نشان دادند [23]. مرل سمجین بیان می‌کند که انجام دادن صحیح فعالیت‌های باور غلط با درگیرشدن در روابط اجتماعی شکل می‌گیرد. بنابراین ظرفیت پاسخ‌گویی به سؤالات غیرکلامی فعالیت باور غلط زودتر از ظرفیت پاسخ‌گویی به سؤالات کلامی باور غلط اولیه رشد می‌کند [9]. باتوجه‌به نتایج می‌توان گفت که کودکان با اختلال اتیسم در مقایسه با کودکان عادی در دستیابی به سطوح نظریه ذهن به مراتب پایین‌تر هستند. مطالعه‌ای با نتیجه مغایر، یافت نشد. همچنین 2 گروه ازنظر سطوح مختلف کسب‌شده در آزمون نظریه ذهن، تفاوت داشتند، به‌طوری‌که تقریباً 89 درصد از کودکان سالم در سطح دوم قرار داشتند و 11 درصد در سطح سوم قرار داشتند، درحالی‌که 89 درصد از کودکان اتیسم با عملکرد بالا در سطح اول بودند و 11 درصد در سطح دوم قرار داشتند. 
حیدری نیز بیان می‌کند که کودکان مبتلا به اتیسم محرک‌های پیرامون را به گونه‌ای متفاوت از کودکان عادی مورد توجه و تفسیر قرار می‌دهند [20]. در پژوهش حاضر نیز مشاهده می‌کنیم که میانگین نمره کل نظریه ذهن کودکان اتیسم 9/94 است که نسبت به حداکثر نمره سطح اول نظریه ذهن که نمره 20 می‌باشد، نیز به مراتب پایین‌تر است. این در حالی است که میانگین نمره کل نظریه ذهن کودکان عادی 28/96 بوده است. پینگ چن عنوان می‌کند که کودکان اتیسم عملکرد بالا طبق نمرات آزمون نظریه ذهن، پیش‌نیازهای مهارت نظریه ذهن اولیه شامل درک امیال و هیجانات را دارند، اما برای سن آن‌ها مناسب نیست [3] که با نتایج پژوهش همسو هستند. 
همچنین ییریمیا در مطالعه خود نشان داد که 80 درصد از کودکان دارای اختلال اتیسم قادر به پاسخ‌گویی سؤالات باور غلط اولیه مربوط به سطح دوم نظریه ذهن نبودند [5]. در کودکان مبتلا به اختلال اتیسم با افزایش سن، روند رشدی در نظریه ذهن مشاهده نشد، درحالی‌که میانگین نمرات نظریه ذهن در کودکان عادی با افزایش سن، رشد داشته است. لنا کاپها عنوان می‌کند که مراحل نظریه ذهن در سنین مختلف متفاوت است [24]. منصوری نیز اظهار می‌کند که کودکان مبتلا به اتیسم در مقایسه با کودکان طبیعی، نقص بارزی در نظریه ذهن دارند، اما سن تأثیری ندارد [6]. ساهین برکا در مطالعه خود بیان می‌کند که به‌طور‌کلی سن نقش اساسی را در تغییرات نظریه ذهن ایفا می‌کند [8]. طبق نتایج به‌دست‌آمده می‌توان نتیجه گرفت که رشد نظریه ذهن در کودکان عادی، به‌طور طبیعی از الگوی رشد سنی پیروی می‌کند و با افزایش سن درک نظریه ذهن ارتقا پیدا می‌کند، اما نظریه ذهن کودکان اتیسم با سن ارتباطی ندارد که با نتایج پژوهش همسو است. باتوجه‌به یافته‌ها انجام برنامه‌ریزی‌های بیشتر در این زمینه، جهت بهبود و ارتقا درک نظریه ذهن در کودکان اتیسم برای درک بهتر محیط اجتماعی و بهبود تعاملات اجتماعی ضروری به نظر می‌رسد. 

مقایسه رفتارهای وانمودین پیچیده در بازی‌های وانمودین خودانگیخته در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا
کودکان عادی در مقایسه با کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا، به‌طور متوسط نمرات بالاتری را درزمینه انجام رفتارهای وانمودین پیچیده کسب کردند. میانگین نمره رفتارهای وانمودین پیچیده در مجموع دو بازی کودکان عادی دو برابر نمره کودکان اختلال اتیسم عملکرد بالا بود. در مطالعه لم، کودکان با اختلال اتیسم با کودکان عادی، با در نظر گرفتن نظریه ذهن، عملکردهای اجرایی و رشد بازی‌های سمبولیک مورد مقایسه قرار گرفتند. نتایج حاصل نشان داد کودکان با اختلال اتیسم، بازی سمبولیک کمتری را نسبت به کودکان عادی انجام دادند [23] که با پژوهش حاضر همسو است. درحقیقت کودکان اتیسم توانایی کمتری در سازماندهی بازی و وانمود سازی داشتند. طبق نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه کانلین چن، کودکان با اختلال طیف اتیسم، نقایصی را در بازی وانمودین نشان می‌دهند و میزان بازی‌گونه بودن در بازی آن‌ها کم است. [1]. کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا نسبت به کودکان عادی مدت زمان کمتری را به بازی پرداختند و از سوی دیگر در زمان انجام بازی نیز رفتارهای غیر بازی زیادی داشتند. درنتیجه میانگین نمره رفتارهای وانمودین پیچیده آن‌ها، پایین‌تر از نمرات کودکان عادی بود. از سوی دیگر، درصد رفتارهای وانمودین پیچیده در 2 گروه با افزایش سن ارتباطی نداشت. باتوجه‌به نتایج پژوهش می‌توان تبیین کرد که لازم است درمانگران به کودکان با اختلال اتیسم برای درگیر شدن در بازی‌های وانمودین کمک کنند. همچنین در مداخلات درمانی این حوزه ارزیابی بازی وانمودین بیشتر مورد توجه قرار گیرد.

مقایسه تعداد اشیا جایگزین‌شده در در بازی‌های وانمودین خودانگیخته در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا
کودکان عادی در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال اتیسم، به‌طور متوسط نمرات بالاتری را درزمینه انجام تعداد اشیا جایگزین‌شده کسب کردند. به گفته گابریل نیز کودکان اتیسم ممکن است نتوانند در مهارت‌های بازی نمادین ازجمله جای‌گذاری اشیا رشد کنند، زیرا این مهارت نیازمند استفاده از اشیا در ورای کاربرد معمول آن است. برای مثال، کودک کاسه‌ای را روی سر خود قرار می‌دهد و وانمود می‌کند که کلاه است، درحالی‌که کودکان اتیسم معمولاً بازی نمادین ندارند [10]. درنتیجه مطالعه تامسون طبق گفته تامسون در برخی کودکان نقش بازی کردن وانمودین زودتر از تعاملات اجتماعی وانمودین رشد می‌کند و در برخی کودکان این دو جزء هم‌زمان با هم رشد می‌کنند و یافته‌های مرتبط با سن در دامنه تحقیقات بازی وانمودین که تاکنون انجام ‌شده، کامل نبوده است [25]. طبق یافته‌های مطالعه حاضر در بازی تخیلی قراردادی جای‌گذاری اشیا بسیار کم انجام شده است. به‌دلیل اینکه ابزار مورد استفاده در این بازی، ساختاریافته بود، بنابراین هر 2 گروه نمره پایین داشتند؛ اما در بازی نمادین که ابزار آن ساختارنیافته است و اساس بازی در آن توانایی جای‌گذاری اشیا است (بری مثال وانمود کردن قطعه سنگ به‌عنوان تخم‌مرغ)، بین 2 گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد، به‌طوری‌که میانگین تعداد جای‌گذاری‌های اشیا بازی نمادین در کودکان عادی 16/47 و در کودکان با اختلال اتیسم 2/81 بوده است که نشان می‌دهد کودکان با اختلال اتیسم در وانمودها و جای‌گذاری اشیا عملکرد پایین‌تری نسبت به کودکان عادی دارند. درحقیقت کودکان اتیسم توانایی کمتری در گسترش خودانگیخته بازی داشتند و بیشتر درگیر انجام تکراری بازی بودند. همچنین در کودکان عادی با افزایش سن، تعداد اشیا جایگزین‌شده در بازی نمادین افزایش می‌یابد و کودکان در سنین بالاتر توانایی جایگزینی اشیا بهتری دارند، اما در کودکان اتیسم تفاوتی در گروه‌های سنین مختلف دیده نشد. به‌عبارت‌دیگر تعداد جایگزینی اشیا با افزایش سن ارتباطی ندارد. طبق نتایج پژوهش، بازی نمادین به‌عنوان یک مهارت مهم در برنامه مداخلاتی اولیه در کودکان اتیسم پیشنهاد می‌شود.​​​​​​​

مقایسه تعداد رفتارهای تقلیدی در بازی‌های وانمودین خودانگیخته در کودکان عادی و مبتلا به اختلال اتیسم عملکرد بالا
بین 2 گروه ازنظر متوسط نمرات تعداد رفتارهای تقلیدی در کودکان عادی و کودکان با اختلال اتیسم، تفاوت آماری معناداری نداشته است. میانگین تعداد رفتارهای تقلیدی در مجموع 2 بازی در کودکان عادی 2/02 و در کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا 3/06 بوده است. می‌توان گفت که در هر 2 گروه تعداد رفتارهای تقلیدی در بازی کم بوده است. طبق مشاهدات صورت‌گرفته در آزمون بازی، کم بودن تعداد رفتارهای تقلیدی انجام‌شده در بازی کودکان عادی به این علت است که الگوهای آزمونگر را به کار نمی‌بردند. در 5 دقیقه میانی که آزمونگر به ارائه الگوها می‌پرداخت، به رفتارهای آزمونگر نگاه می‌کردند اما آن را به میزان کمی تقلید می‌کردند، بیشتر به ایده‌های خود متکی بودند و زنجیره بازی خود را دنبال می‌کردند، اما ایده‌پردازی آن‌ها برای ادامه بازی نمادین و انجام جای‌گذاری‌های بیشتر افزایش می‌یافت. نتایج پژوهش‌های بیجوت نیز نشان می‌دهد که کودکان ازطریق تقلید رفتارهای تدوین‌شده در نشانه‌های وانمودین بین قصد آزمونگر و الگوهای وانمودین آن تمایز قائل می‌شوند. چنان‌که وقتی آزمونگر مدل ارائه می‌دهد کودک ترغیب می‌شود، ذهنش فعال‌تر می‌شود که وانمودها و جای‌گذاری‌های بیشتری را انجام دهد [26] که با نتایج پژوهش حاضر همسو است. کم بودن تعداد رفتارهای تقلیدی انجام‌شده در بازی کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا به‌علت عدم توجه به ارائه الگوهای آزمونگر در حین بازی بوده است. از سوی دیگر تمایل به انجام تکراری بازی با ابزارهای بازی بود. لیبی نیز در مطالعه خود عنوان می‌کند که مشکلات کودکان اتیسم در زمینه مشارکت در بازی وانمودین و عدم توجه به بازی منجر به مشکلاتی در تقلید اعمال بازی وانمودین می‌شد [27]. به گفته استرید، تقلید در کودکان اتیسم بدون کلام و همچنین با کلام آسیب‌دیده است [28] که با نتایج پژوهش همسو است. بین تعداد رفتارهای تقلیدی در هر 2 گروه با سن ارتباطی وجود نداشت.

نتیجه‌گیری
اختلال طیف اتیسم یکی از اختلالات جدی درزمینه رشد است. اصطلاح طیف اتیسم اشاره به این دارد که علائم این اختلال در بین افراد مختلف، متفاوت است و انواع و شدت متغیری در پیوستار خفیف تا شدید دارد [28]، اما همه انواع اتیسم بر توانایی برقراری ارتباط با دیگران تأثیر می‌گذارد و کودکان با این اختلال تمایل به ارتباطات اجتماعی نشان نمی‌دهند که این مشکلات بر توانایی آن‌ها در مشارکت در فعالیت‌های روزمره نظیر بازی، اوقات فراغت و فعالیت‌های مراقبت شخصی تداخل ایجاد می‌کند [13]. این مطالعه به منظور مقایسه سطوح مختلف نظریه ذهن با کیفیت بازی‌های وانمودین در کودکان عادی و کودکان دارای اختلال اتیسم عملکرد بالا جهت تعیین الگوی رشدی، همچنین مشخص کردن آسیب در حوزه‌های بازی و نظریه ذهن و تشریح بیشتر این مهارت‌ها در کودکان عادی و اتیسم 5 تا 7 ساله شهر همدان پژوهش صورت گرفته است.
نتایج مطالعه حاکی از آن است که کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا، تنها به سطوح پایینی از نظریه ذهن یعنی نظریه ذهن سطح اول دست پیدا می‌کنند. همچنین در بازی‌های وانمودین پیچیده در انجام رفتارهای وانمودین پیچیده و جایگزینی اشیا عملکرد ضعیف‌تری را نسبت به کودکان عادی نشان دادند و در هر 2 گروه تعداد رفتارهای تقلیدی در بازی کم بوده است. 
یافته‌های مطالعه می‌تواند به درک درمانگران از کیفیت انجام بازی‌های وانمودین و سطوح نظریه ذهن در کودکان با اختلال اتیسم عملکرد بالا در مقایسه با همتایان عادی کمک کند. همچنین می‌تواند اثرات مثبتی بر روند ارزیابی، برنامه‌ریزی و مداخلات کاردرمانگران داشته باشد و باتوجه‌به اهمیتی که امروزه نظریه ذهن در دنیا پیدا کرده است، نتایج به‌دست‌آمده می‌تواند مقدمات درک سطوح رشدی نظریه ذهن و بازی را در کودکان ایرانی فراهم کند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.SBMU.RETECH.REC.1399.555 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه مرضیه زارعی با راهنمایی نوید میرزاخانی و مشاوره مهدیه سیدی در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از تمامی عزیزانی که در طول انجام این تحقیق ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Chen KL, Chen CT, Lin CH, Huang CY, Lee YC. Prediction of playfulness by pretend play, severity of autism behaviors, and verbal comprehension in children with autism spectrum disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2019; 15:3177-86. [DOI:10.2147/NDT.S223681] [PMID] [PMCID]
2. Case-Smith J, Clifford O'Brien J. Occupational Therapy for children and adolescents. Amsterdam: Elsevier; 2015. [Link]
3. Chan PC, Chen CT, Feng H, Lee YC, Chen KL. Theory of mind deficit is associated with pretend play performance, but not playfulness, in children with autism spectrum disorder. Hong Kong Journal of Occupational Therapy. 2016; 28(1):43-52. [DOI:10.1016/j.hkjot.2016.09.002][PMID][PMCID]
4. Szabó MK. Patterns of play activities in autism and typical development. A case study. Procedia-Social and Behavioral Sciences. 2014; 140:630-7. [DOI:10.1016/j.sbspro.2014.04.483]
5. Yirmiya N, Erel O, Shaked M, Solomonica-Levi D. Meta-analyses comparing theory of mind abilities of individuals with autism, individuals with mental retardation, and normally developing indivi Psychological Bulletin. 1998; 124(3):283-307. [DOI:10.1037/0033-2909.124.3.283][PMID]
6. Mansuri M, Chalabianloo G, Maleki Rad AA, Mosaded AA. [The comparison of factors affecting the theory of mind development in autistic and normal children (Persian)]. Arak Medical University Journal. 2010; 13(4):115-25. [Link]
7. Park S. Theory of mind dynamics in children’s play: A qualitative inquiry in a preschool classroom [PhD dissertation]. Blacksburg: Virginia Polytechnic Institute and State University; 2001. [Link]
8. Şahin B, Bozkurt A, Usta MB, Aydın M, Çobanoğlu C, Karabekiroğlu K. [Theory of mind: Development, neurobiology, related areas and neurodevelopmental disorders (Turkish)]. Current Approaches in Psychiatry. 2019; 11(5):24-41. [DOI:10.18863/pgy.390629]
9. Semeijn M. Interacting with fictions: The role of pretend play in theory of mind acquisition. Review of Philosophy and Psychology. 2019; 10(1):113-32. [DOI:10.1007/s13164-018-0387-2]
10. Lee GT, Feng H, Xu S, Jin SJ. Increasing "object-substitution" symbolic play in young children with autism spectrum disorders. Behavior Modification. 2019; 43(1):82-114.[DOI:10.1177/0145445517739276][PMID]
11. Romli MH, Wan Yunus F. A systematic review on clinimetric properties of play instruments for occupational therapy practice. Occupational Therapy International. 2020; 2020:2490519.[DOI:10.1155/2020/2490519] [PMID] [PMCID]
12. Thomson P, Jaque SV. Play and theory of mind. In: Thomson P, Jaque SV, editors. Creativity and the performing artist: Behind the mask explorations in creativity research. Cambridge: Academic Press; 2017. [DOI:10.1016/B978-0-12-804051-5.00010-X]
13. Lin SK, Tsai CH, Li HJ, Huang CY, Chen KL. Theory of mind predominantly associated with the quality, not quantity, of pretend play in children with autism spectrum disorder. European Child & Adolescent Psychiatry. 2017; 26(10):1187-96.[DOI:10.1007/s00787-017-0973-3][PMID]
14. Schwebel DC, Rosen CS, Singer JL. Preschoolers’ pretend play and theory of mind: The role of jointly constructed pretence. British Journal of Developmental Psychology. 1999; 17(3):333-48. [DOI:10.1348/026151099165320]
15. Wang Z, Wong RKS, Wong PYH, Ho FC, Cheng DPW. Play and theory of mind in early childhood: A Hong Kong perspective. Early Child Development and Care. 2017; 187(9):1389-402. [DOI:10.1080/03004430.2016.1146261]
16. Merino NM. Parallel relations of pretend play, social competence, and theory of mind development in preschool aged children. Santa Barbara: University of California; 2009. [Link]
17. Ghamarani A, Alborzi S, Khayer Mohammad. [Validity and reliability of the theory of mind test (tom test) for use in Iran (Persian)]. Journal of Psychology. 2006; 10(2):181-99. [Link]
18. Mirzakhani N, Dabiri Golchin M, Rezaee M, Tabatabaee SM, Dabiri Golchin M, Stagnitti K, et al. [Relaibility of Persian version of ChIPPA for pretend play assessment in children (Persian)]. Pajoohandeh. 2016; 21(2):87-92. [Link]
19. Ahmadi SJ, Safary T, Hemmatian M, khalili Z. [The psychometric properties of gilliam autism rating scale (GARS) (Persian)]. Research in Cognitive and Behavioral Sciences. 2011; 1(1):87-104. [Link]
20. Heidari T, Shahmive Isfahani A, Faramarzi S. [The comparison theory of mind dimension in autism children and normal children Isfahan city (Persian)]. Knowledge & Research in Applied Psychology. 2011; 12(45):64-70. [Link]
21. Yaghooti F, Ghasemzadeh S, Ahmadi Z. [The effectiveness of mind theory training based on the hall and tager-flusberg model and role playing on improving the theory of mind in children with autism spectrum disorder (Persian)]. Journal of Child Mental Health. 2019; 6(3):295-306. [DOI:10.29252/jcmh.6.3.25]
22. Peterson CC, Wellman HM, Liu D. Steps in theory-of-mind development for children with deafness or autism. Child Development. 2005; 76(2):502-17 [DOI:10.1111/j.1467-8624.2005.00859.x][PMID]
23. Lam YG, Yeung SS. Cognitive deficits and symbolic play in preschoolers with autism. Research in Autism Spectrum Disorders. 2012; 6(1):560-4. [DOI:10.1016/j.rasd.2011.07.017]
24. Kabha L, Berger A. The sequence of acquisition for theory of mind concepts: The combined effect of both cultural and environmental factors. Cognitive Development. 2020; 54:100852. [DOI:10.1016/j.cogdev.2020.100852]
25. Thompson BN, Goldstein TR. Disentangling pretend play measurement: Defining the essential elements and developmental progression of pretense. Developmental Review. 2019; 52:24-41. [DOI:10.1016/j.dr.2019.100867]
26. Bijvoet-van den Berg S, Hoicka E. Preschoolers understand and generate pretend actions using object substitution. Journal of Experimental Child Psychology. 2019; 177:313-34. [DOI:10.1016/j.jecp.2018.08.008][PMID]
27. Libby S, Powell S, Messer D, Jordan R. Imitation of pretend play acts by children with autism and Down syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1997; 27(4):365-83. [DOI:10.1023/A:1025801304279][PMID]
28. Strid K, Heimann M, Tjus T. Pretend play, deferred imitation and parent-child interaction in speaking and non-speaking children with autism. Scandinavian Journal of Psychology. 2013; 54(1):26-32. [DOI:10.1111/sjop.12003][PMID]