The Effect of Mind Simulation Method on Reducing Stuttering and Communication Attitude

Introduction
Fluency disorder or stuttering is a speech disorder in humans with higher prevalence at the ages before puberty. It can cause difficulties in speech. These difficulties are often "marked" by the emoticons on the face. These difficulties create a negative attitude towards communication in people with stuttering. Considering the effect of stuttering on verbal communication between children and adolescents, it is necessary to study the methods effective in reducing the severity of stuttering and improving their attitude. Mind simulation is one of the methods that may be effective in reducing the severity of stuttering and some associated problems such as negative attitude towards communication. It is consistent with the theory of behaviorism and can be considered as a reverse engineering of the behavior. That is, creating desirable changes in speech and replacing it with undesirable behaviors derived from normal behavioral models. Since it is done in the context of the environment, the behavioral patterns of parents and friends also can be changed. This method is based on object-oriented programming language, combined with psychology. By practicing and applying these techniques, a person with stuttering can achieve fluent and natural speech. This study aims to examine the effect of mind simulation on reducing stuttering and improving the attitude towards communication in children and adolescents with stuttering. The research hypotheses were: 
1. There is a significant difference in the stuttering severity score before and after holding mind simulation sessions;
2. There is a significant difference in the score of communication attitude before and after holding mind simulation sessions.

Materials and Methods
This is a quasi- experimental study with a pre-test/post-test design. Participants were 30 children and adolescents with stuttering aged 7-16 years (9 females and 21 males) referred to a psychology clinic in 2020. They underwent the communication attitude test-revised (CAT-R) developed by DeNil and Brutten, and their stuttering severity was measured by Riley’s Stuttering Severity Instrument- 4 (SSI-4) in the pre-test stage. Clinical interviews were performed to determine if they were not affected by a particular disease. Then, they underwent treatment by the Mind Simulation method for 3 months. Immediately after and one month after treatment, they completed the CAT-R and SSI-4 questionnaires again. Due to the COVID-19 pandemic, all treatment sessions were held online by video call. In this intervention, participants were asked to interact with others by performing the techniques in the groups of friends and family. This method includes more than 10 speech techniques, mostly phonetic and motor, that have been designed by Bigdeli in 2005. To test the hypotheses, first the normality of data distribution was examined by Shapiro-Wilk test. Then, repeated measure analysis of variance for variables with normal distribution and Friedman test for variables with abnormal distribution were used in SPSS software, version 23.

Results
The results showed a significant difference between pre-test, post-test and follow up phases in stuttering severity (P<0.001) in its all subscales (duration, frequency and physical concomitants) (P<0.001) and in communication attitude (P<0.001). The severity of stuttering in the post-test and follow up phases decreased compared to the pre-test phase, and the communication attitude increased in the post-test phase compared to the pre-test phase.

Conclusion
The mind simulation method can reduce stuttering by making changes in normal speech and creating a new speech pattern. It can also cause a positive attitude towards communication by creating self-confidence, self-belief, and a positive sense of speech, it.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
All ethical principles such as obtaining informed consent from the participants, their confidentiality of their information, and allowing them to leave the study at any time were considered in this study. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of Payame-Noor University (Code: IR.PNU.REC.1399.106).

Funding
This article was extracted from the master’s thesis of the second author registered by the Department of Psychology, Payame-Noor University of Karaj branch. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
Writing, data collection, and data analysis: Zahra Fallahi; Supervision, editing & review: Hamid Kamarzarin And Maryam Tehranizadeh.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank Mr. Bigdeli Shamlo, Ms. Aliabadi, Ms. Akbari, and Dr. Shoushtari in the psychology clinic and all participants for their cooperation.

مقدمه
گفتار و زبان دو جزء ارتباط هستند که بسیار با هم مرتبط هستند. وجود مشکلاتی در هریک از آن‌ها می‌تواند زندگی فرد را به‌طور قابل ملاحظه‌ای تحت تأثیر قرار دهد. شکل‌گیری زبان فرایندی فطری و محیطی می‌باشد که از زمان تولد آغاز می‌شود و تا 10 سالگی به تکامل می‌رسد. موارد مختلفی ممکن است سبب بروز اختلال در رشد و شکل‌‌گیری طبیعی زبان شود. یکی از این موارد اختلال در روانی گفتار یا لکنت زبان است که شیوع آن در محدوده سنی زیر سن بلوغ بیشتر می‌باشد. براساس پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، لکنت زبان یک نوع اختلال در فصاحت عادی و الگوی زمانی گفتار است که با سن فرد نامتناسب است. این اختلال با تکرار یا طولانی کردن صداها یا هجاها و با انواع دیگر عدم فصاحت گفتار مانند کلمات بریده بریده (مانند مکث‌های داخل کلمه)، وقفه‌های قابل شنیدن یا سکت (مکث‌های کامل‌شده یا ناکامل در گفتار)، درازگویی‌ها (یعنی جایگزین کردن کلمات برای اجتناب از کلمات مشکل آفرین)، ادای کلمات با تنش جسمانی اضافی و تکرار کلمه تک هجایی (مانند «من – من –من – من او را می‌بینم ») مشخص می‌شوند [1]. 
نظریه‌های بسیاری در مورد لکنت وجود دارد که در نهایت به 3 دسته تقسیم می‌شوند: نظریه‌هایی که به خود لکنت می‌پردازند، نظریه‌هایی که به‌علت لکنت می‌پردازند و نظریه‌هایی که به دنبال یافتن چارچوب‌های جدید برای بررسی این اختلال است، درحالی‌که نظریه‌هایی وجود دارند که لکنت را به‌عنوان یک پدیده ژنتیکی، حرکتی، زبانی، عصبی‌منطقی، روان‌شناختی، پردازش شنوایی و محیط می‌دانند. هنوز علت واحدی برای لکنت وجود ندارد [2]. 
برای اکثریت افراد گفتار چنان خودکار و روان اتفاق می‌افتد که نسبت به آن آگاهی کمی دارند، اما تعدادی از افراد در همین امر خودکار با چالش‌هایی روبه‌رو هستند که این چالش‌ها گفتار روان را تحت تأثیر قرار می‌دهد و باعث به‌وجود آمدن سختی‌هایی در گفتار است. این سختی‌ها غالباً با شکلک‌هایی که در چهره آن‌ها هویدا است، مشخص می‌شود. با گذشت زمان فرد دچار احساسات گوناگونی مانند ناکامی، ناامیدی و ترس می‌شود که این احساسات همراه با علائم اولیه باعث کاهش مشارکت اجتماعی فرد در موقعیت‌های مختلف اجتماعی می‌شود [3]. همین احساسات و سختی‌ها باعث به‌وجود آمدن نگرش منفی نسبت به ارتباط در این افراد شده است. نگرش ارتباطی در تعاملات اجتماعی افراد دارای لکنت بسیار با اهمیت است و بر آن تأثیر فراوان دارد. طی پژوهشی که یادگاری و همکاران انجام دادند، یافته‌ها نشان داد نگرش ارتباطی افراد لکنتی منفی‌تر از افراد عادی است. همچینن یافته‌های گزارش‌شده مطالعه عظیمی و همکاران، رحیمی و همکاران، ولی‌نژاد و همکاران و دنیل و بروتن نیز این یافته‌ها را تأیید می‌کنند[4-8].
درمان‌های بسیاری ازجمله گفتار درمانی، درمان رفتاری، هیپنوتیزم، درمان شناختی-رفتاری و غیره جهت درمان لکنت استفاده می‌شود. یکی از روش‌های به‌کارگرفته‌شده برای کاهش شدت لکنت زبان طبق پژوهش انجام‌شده توسط بیگدلی شاملو روش مبتنی بر شبیه‌سازی ذهن می‌باشد. شبیه‌سازی، خلق مجدد یا نمایش مجدد یک شی یا یک موقعیت یا موضوع واقعی می‌باشد. این تکنیک همانند آینه واقعیات را همانند‌‌سازی می‌کند افزون بر این احتمال واردآمدن آسیب یا صدمه به شرکت‌کنندگان وجود ندارد [9]. هدف از پژوهش حاضر بررسی مقدار تأثیر روش شبیه‌سازی ذهن بر میزان کاهش شدت لکنت و نگرش ارتباطی می‌باشد.
یافته‌های بسیاری از پژوهش‌ها چون امامی میبدی و همکاران، توزنده جانی و همکاران، سادات قریشی و همکاران، بلود و همکاران و دیویس و همکاران شواهدی را درزمینه تأثیر منفی لکنت زبان بر کیفیت زندگی کودکان و بزرگسالان فراهم کرده است[10-14]. در این پژوهش‌ها نشان داده شد که کودکان مبتلا به لکنت سطوح بالایی از استرس و فشار روانی و اضطراب را تجربه می‌کنند. کودکان و نوجوانان مبتلا به لکنت در سنین مدرسه نگرانی‌هایی درباره نگرش همکلاسی‌ها یا دیگر افراد محیط مدرسه و زندگی دارند و این نگرانی‌ها سبب به‌وجود آمدن نگرش منفی درباره گفتار در آن‌ها شده است. کودکان و نوجوانان دارای لکنت به جهت تجارب تلخی که از لکنت دارند [15] و همچنین به‌خاطر اضطراب و نگرانی‌هایی که از عکس‌العمل دوستان و همسالان و مسخره شدن توسط آن‌ها دارند به مرور رفتارهای اجتنابی را به‌کار می‌برند و این رفتارها سبب امتناع از ارتباط اجتماعی می‌شود و درنهایت منجر به خودپنداره نادرست، باورهای غیرمنطقی درباره خویش، عدم شکوفایی استعدادهای بالقوه و توانایی‌های تحصیلی آن‌ها می‌شود [12]. باتوجه‌به نقش لکنت بر ارتباط کلامی کودکان و نوجوانان، بررسی روشی دیگر که در کاهش میزان شدت لکنت زبان و بهبود نگرش آن‌ها تأثیرگذار باشد، ضرورت دارد و این مطالعه با این هدف انجام شده است.
  فرضیه‌های پژوهش عبارت بودند از: 
- بین نمرات ابزار سنجش شدت لکنت قبل از برگزاری جلسات شبیه‌سازی ذهن و بعد از اجرای این روش تفاوت معناداری وجود دارد. 
- بین نمرات آزمون نگرش ارتباطی قبل از برگزاری جلسات شبیه‌سازی ذهن و بعد از اجرای این روش تفاوت معناداری وجود دارد.

مواد و روش‌ها
بررسی حاضر یک پژوهش شبه آزمایشی از نوع پیش‌آزمون-پس‌آزمون با یک گروه می‌باشد. جامعـه‌ پژوهش را کودکان و نوجوانان ۷ تا ۱۶سال مبتلا به لکنت زبان مراجعه‌کننده به مرکز خدمات روان‌شناختی ذهن و روان در سال 1399 تشکیل دادند. حجم نمونه طبق پژوهش‌های پیشین 30 کودک و نوجوان مبتلا به لکنت با بازه سنی ۷ تا ۱۶سال که شامل 9 دختر و 21 پسر (میانگین سنی 12سال و انحراف‌معیار 3/04) می‌باشد کـه بـا معیارهـای ورود بـه پـژوهش هـم‌خـوانی داشـتند، بـه‌روش نمونـه‌گیـری دردسترس به‌طور تصادفی انتخاب شدند و مورد آزمون قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه به این شرح می‌باشد: نمونه‌های مورد بررسی مبتلا به لکنت زبان خفیف تا بسیارشدید بودند و توسط متخصص گفتاردرمانی تشخیص داده شدند، عدم استفاده از روش دیگر هم‌زمان با انجام مطالعه، عدم استفاده از دارو، رده سنی 7 تا 16 سال فاقد مشکلات جسمی و روانی زمینه‌ای، دارای هوش نرمال و فاقد عقب‌ماندگی ذهنی. برای تشخیص مشکلات جسمی و روانی و عدم عقب‌ماندگی نیز از مصاحبه بالینی اولیه با والدین و آزمودنی‌ها و مشاهده عینی آن‌ها توسط دکتر روان‌شناس و پژوهشگر استفاده شد. معیارهای خروجی پژوهش عدم تمایل به ادامه شرکت در مطالعه از طرف شرکت‌کننده و خانواده و همین‌طور عدم همکاری مناسب شرکت‌کنندگان بود. افرادی که فاقد هریک از موارد بودند از مطالعه خارج شدند.
برای گردآوری داده‌های پژوهش از ابزار سنجش شدت لکنت کودکان ویرایش چهارم و آزمون تجدیدنظرشده نگرش ارتباط استفاده شد. ابزار سنجش شدت لکنت- رایلی4 ، یکی از شناخته‌شده‌ترین ابزار سنجش شدت لکنت است و کاربرد بالینی و پژوهشی وسیعی دارد. این ابزار به سنجش شدت لکنت در 3 مقطع سنی کودکان پیش دبستانی (2-10 ماه تا 5-11 ماه)، مدرسه‌رو (6 تا 11-16 ماه) و بزرگسالان (17 سال و بالاتر) می‌پردازد و لکنت را در 4 بعد فراوانی، دیرش، رفتارهای فیزیکی همراه و طبیعی بودن گفتار مورد سنجش قرار می‌دهد که بر مبنای دفعات بروز لکنت، مدت زمان اسپاسم‌های کلامی و دفعات بروز حرکات اضافه در سایر اندام‌ها هنگام گفتار می‌تواند شدت لکنت را ارزیابی کند. این موارد در نسخه سوم نیز وجود داشت. در نسخه چهارم بعد جدید، خود گزارش‌دهی را به سنجش شدت اضافه می‌کند که امکان ارزیابی‌های وسیع‌تری از لکنت را فراهم می‌کند. رایلی ابزار سنجش شدت لکنت کودکان ویرایش چهارم را بر روی 72 کودک پیش از دبستان مبتلا به لکنت با 15 ارزیاب در آمریکا اجرا کرد [17]. چهارمین نسخه ویرایش‌شده این آزمون به زبان فارسی برگردانده شده است [18]. طبق این ابزار، نمره 6-10 به لکنت خیلی خفیف، نمره 11-20 به لکنت خفیف، 21-27 به لکنت متوسط، 28-35 به لکنت شدید، 36 و بالاتر به لکنت خیلی شدید اطلاق می‌شود.
آزمون تجدیدنظرشده نگرش ارتباط را دنیل و بروتن در سال 1991 را تدوین کردند که برای یک پیگیری ۲ تا ۶ ساله مورد استفاده قرار گرفت. یک ابزار ارزیابی شامل ۳۵ گویه در مورد نگرش‌های مربوط به گفتار است. این آزمون، تنها آزمونی است که با نگرش‌های گفتاری مربوط است و تحقیقات نشان داده است که این آزمون قدرت تفکیک گروه‌های لکنتی از غیر لکنتی را دارد. مجموع نمره‌های این پرسش‌نامه ۳۵ است که نمره کمتر از ۱۱ نگرش کاملاً منفی، نمرات بین 11-19 نگرش منفی، نمرات بین 20-24 نگرش متوسط، نمرات بین 25-30 نگرش مثبت و نمرات بیشتر از ۳۱ نگرش کاملاً مثبت را نشان می‌دهد.
ابزارهای پژوهش روی آزمودنی‌ها اجـرا شد. پس از ثبت اطلاعات به‌دست‌آمده از آزمودنی‌ها، آن‌ها 5 جلسه 1 ساعته مداخله با روش شبیه‌سازی ذهن داشتند. در جلسه اول هرشخص تعیین شد که چند جلسه و چه تکنیک‌هایی برای کاهش شدت لکنت نیاز دارد. این موارد باتوجه‌به نوع و شدت لکنت هر شخص مشخص شد. به این معنی که هرچه شدت لکنت فرد شدیدتر باشد، تعداد جلسات بیشتری مورد نیاز است و در همان جلسه نیز برحسب نیاز فرد، آموزش تکنیک‌ها شروع شد. در جلسه دوم ابتدا از تکنیک‌های جلسه قبل سؤال شد که آیا انجام داده‌اند یا خیر؟ ازآنجاکه انجام تکنیک هر جلسه و تمرینات مربوطه در روند درمان بسیار تأثیرگذار است باید تکنیک هرجلسه بسیار خوب و دقیق در حافظه فرد ثبت شود تا تکنیک‌های جدید آموزش داده شود. درصورت عدم انجام تکنیک‌ها و تمرینات توسط برخی نمونه‌ها آموزش تکنیک جدید به جلسات بعدی موکول می‌شود تا تکنیک جلسه پیش به‌درستی صورت گیرد. البته در این پژوهش به چنین موردی برخورد نشد. پس از اطمینان از انجام تکالیف جلسه پیش تکنیک‌های بعدی آموزش داده می‌شد. به همین صورت در هر جلسه تکنیک‌های جلسات قبلی چک شدند و بعد تکنیک‌های جدید آموزش داده می‌شد تا باتوجه‌به شدت و نوع لکنت هر فرد، جلسات کامل شوند. 
برنامه‌های درمانی برای لکنت به 2 روش مستقیم و غیرمستقیم تقسیم‌بندی می‌شوند. برنامه‌های مستقیم بر مداخله مستقیم بر روی خود فرد و ایجاد تغییر در الگوی صحبت کردن او و کاهش مستقیم میزان شدت لکنت تأکید دارند و برنامه‌های غیرمستقیم بر روی الگوهای رفتاری والدین در تعامل با فرد با هدف تسهیل روانی گفتار در وی تأکید می‌شود [19]. روش شبیه‌سازی ذهن، روشی ترکیبی است که از فرد خواسته می‌شود با انجام تکنیک‌ها در گروه دوستان و خانواده تعامل با سایرین نیز انجام شود. روش شبیه‌سازی ذهن منطبق با نظریه رفتارگرایی است و می‌توان آن را مهندسی معکوس رفتار مطلوب برای ایجاد آن رفتار در فرد تصور کرد یعنی ایجاد تغییرات مطلوب در گفتار و جایگزینی آن با رفتار نامطلوب برگرفته از مدل‌های رفتاری افراد عادی و چون در بافت محیط انجام می‌شود، الگوهای رفتاری والدین و دوستان نیز تغییر می‌یابد. اساس این روش بر پایه زبان‌نویسی کامپیوتر به‌ویژه زبان‌های شی‌گرا و ترکیب آن با علم روان‌شناسی است. در این روش بیش از 10 تکنیک گفتاری که بیشترآوایی و حرکتی است، طراحی شده است که با تمرین و اجرای این تکنیک‌ها فرد دارای لکنت به گفتاری روان و طبیعی دست می‌یابد.
تکنیک‌های مورد استفاده در جلسات که توسط درمانگر اجرا شد، به شرح زیر می‌باشد: 
1. هماهنگی ذهن و بدن (هماهنگی تفکر و کلام): در این تکنیک سعی می‌شود تا با انجام حرکات هماهنگ در گفتار و بدن، نظم و کنترل بهتر را در مغز ایجاد کنیم (حرکات منظم دست، سر و بدن). 
۲. تکنیک ریتمیک: در این تکنیک ریتم طبیعی گفتار به فرد دارای لکنت آموزش داده می‌شود و فرد می‌آموزد براساس ریتم طبیعی گفتار صحبت کند.
 3. تکنیک چرخشی و دورانی: در این تکنیک سعی می‌شود تا با انجام حرکات چرخشی و هماهنگ گفتار را به حالتی نرم تبدیل کرد. 
۴. تکنیک کششی: در این تکنیک گفتار کششی آموزش داده می‌شود که در اصل کشش طبیعی گفتار می‌باشد و با کشیده گویی در گفتار درمانی متفاوت است. 
5. تکنیک فریاد: در این تکنیک حالت گفتاری رها و بدون فشار آموزش داده می‌شود. 
6. تکنیک خواب و رویا: در این تکنیک سعی می‌شود گفتاری ریلکس آموزش داده شود و سطح استرس کاهش یابد.
 7. تکنیک درد و ناله: در این تکنیک تمرکز بر روی قسمت‌های مختلف بدن آموزش داده می‌شود.
 8. کنیک سخنرانی: در این تکنیک مهارت‌های سخنرانی و اثربخشی کلام آموزش داده می‌شود. 
9. تکنیک تفکر: در این تکنیک کنترل افکار هنگام صحبت آموزش داده می‌شود.
 10. تکنیک لبخند و شادی: در این تکنیک ایجاد حس مثبت در گفتار آموزش داده می‌شود.
 11. تکنیک تخلیه انرژی‌های منفی: در این حالت تخلیه هیجانات و انرژی‌های منفی آموزش داده می‌شود. 
12. تکنیک آوازی: در این تکنیک صحبت کردن به شکل آوازی آموزش داده می‌شود.
 با اجرای این تکنیک‌ها فرد به گفتاری روان دست پیدا می‌کند و از این بابت که می‌تواند ارتباط درست و کاملی با محیط داشته باشد، نگرش وی نیز به موازات لکنت وی بهبود پیدا می‌کند. پس از 3 ماه استفاده از روش شبیه‌سازی ذهن، هنگامی که آثار ظاهری لکنت از بین رفت، پس‌آزمون گرفته شد و سطح لکنت و نگرش آزمودنی‌ها مورد بررسی قرار گرفت و نمرات ثبت و یادداشت شد البته آزمودنی‌هایی که به جلسات بیشتر نیاز داشتند به درمان خود ادامه دادند. ازآنجاکه زمان در یک پژوهش دانشگاهی محدود است و این امکان را نمی‌دهد که تا کسب حداکثر بهبودی همه آزمودنی‌ها صبر کرد ،پس از 3 ماه پس‌آزمون گرفته شد. درآخر، پیگیری 1 ماه پس از اجرای روش یادشده انجام شد و مجدداً سطح لکنت و نگرش آزمودنی‌ها با ابزارهای مربوطه سنجیده شد. باتوجه‌به اطلاعات به‌دست‌آمده و تجزیه‌وتحلیل آماری داده‌ها اثربخشی روش شبیه‌سازی ذهن بررسی شد. باتوجه‌به شرایط موجود (همه‌گیری ویروس کرونا) تمامی جلسات به‌صورت آنلاین (برخط) از طریق تماس تصویری برگذار شدند. داده‌هـای به‌دست‌آمـده بـه کمـک آزمـون آمـاری تحلیل واریانس با اندازه‎گیری مکرر و آزمون فریدمن درمورد متغیرهای غیر نرمال در نرم افزار SPSS نسخه ۲۳ تحلیل شد.

یافته‌ها
به‌منظور ارائه تصویری روشن از یافته‌های پژوهش و قبل از ورود به آزمون فرضیه‌ها، برخی شاخص‌های آمار توصیفی شامل میانگین و انحراف‌معیار برای همه متغیرهای پژوهش در جدول شماره 1 نشان ارائه شده است. 

پیش از آنکه به بررسی فرضیه‏های پژوهشی پرداخته شود لازم است نرمال بودن متغیرهای پژوهشی مد نظر قرار گیرد. در جدول شماره 2 نرمال بودن متغیرهای پژوهشی (آزمون کلموگروف-اسمرینوف و شاپیرو ویلک) ارائه شده است.

همان‏طورکه جدول شماره 2  نشان می‌دهد، در آزمون کلموگروف-اسمرینوف بیشتر موارد غیرنرمال هستند. ازاین‌رو، استفاده از آزمون تحلیل واریانس اندازه‏گیری‏ مکرر را برای ما غیرممکن می‌کند. بنابراین، به آزمون شاپیرو ویک، برای بررسی نرمال بودن داده‌ها استناد می‌شود. از بین متغیرهای پژوهش، متغیرهای شدت لکنت و حرکات اضافه در پیش‏آزمون، پس‏آزمون و پیگیری، نرمال هستند. ازاین‌رو، در بررسی فرضیه‏های مربوط به این متغیرها از آزمون تحلیل واریانس اندازه‎گیری مکرر استفاده شد و برای سایر متغیرها از آزمون فریدمن استفاده شد. برای بررسی اثر روش شبیه‏سازی ذهن بر شدت لکنت از اثر پیلای استفاده شد. نتایج حاصل در جدول شماره 3 گزارش شده است.

نتایج آزمون اثر پیلای نشان می‌دهد که بین 3 زمان پیش‎آزمون، پس‌آزمون و پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد (ή²=0/80  و P=0/001 و F_(2,28)=56/88). باتوجه‌به جدول شماره 3 مشخص می‏شود که بین نمرات پیش‌آزمون (24/93=M)، پس‌آزمون (16/96=M) پیگیری (15/20=M) و در شدت لکنت تفاوت وجود دارد (0/0001>P). براساس میانگین‏های به‌دست‌آمده در جدول شماره 1 مشخص شده است که شدت لکنت از پیش‌آزمون به پس‌آزمون کاهش پیدا کرده است. همچنین، اثر پیلای برای مشخص کردن اثر کلی روش شبیه‌سازی بر حرکات اضافه به کار گرفته شد. نتایج حاصل در جدول شماره 4 گزارش شده است.

نتایج آزمون اثر پیلای نشان می‌دهد که بین 3 زمان پیش‎آزمون، پس‌آزمون و پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد (ή²=0/74  و P=0/001 و F_(2,28)=40/41). باتوجه‌به جدول شماره 4 مشخص می‌شود که بین نمرات پیش‌آزمون (7/06=M)، پس‌آزمون (4/93=M) و پیگیری (4/40=M) در حرکات اضافه تفاوت وجود دارد (0/0001>P). براساس میانگین‏های به‌دست‌آمده در جدول شماره 1 مشخص شده است که حرکات اضافه از پیش‌آزمون به پیگیری کاهش پیدا کرده است. برای بررسی اثر روش شبیه‌سازی ذهن بر تعداد لکنت از آزمون فریدمن استفاده شد. نتایج حاصل از این آزمون با میانگین رتبه‏ای در جدول شماره 5 گزارش شده است. 

همان‌طور که جدول شماره 5 مشخص شد، در پیش‌آزمون تعداد لکنت (2/20=M) بیشتر از پس‌آزمون (1/73=M) و پیگیری (1/28=M) بود. ازاین‌رو، پس از استفاده از روش شبیه‌سازی ذهن تعداد لکنت در گفتار کاهش پیدا کرده است و این امر نشان از اثربخش بودن روش شبیه‌سازی ذهن بوده است، زیرا نتایج آزمون فریدمن معنادار شده است (0001/0>P). برای بررسی اثر روش شبیه‌سازی ذهن بر دیرش نیز از آزمون فریدمن استفاده شد.
همان‌طورکه جدول شماره 6 مشخص شد، در پیش‌آزمون دیرش (2/82=M) بیشتر از پس‌آزمون (1/77=M) و پیگیری (1/42=M) بود. ازاین‌رو، پس از استفاده از روش شبیه‌سازی ذهن دیرش در گفتار کاهش پیدا کرده است و این امر نشان از اثربخش بودن روش شبیه‌سازی ذهن بوده است،زیرا نتایج آزمون فریدمن معنادار شده است (0/0001>P).

به منظور بررسی اثر روش شبیه‌سازی ذهن بر نگرش ارتباطی نیز از آزمون فریدمن استفاده شد. نتایج حاصل از این آزمون با میانگین رتبه‏ای در جدول شماره 7 گزارش شده است.
همان‏طورکه در جدول شماره 7  مشخص شد، در پیش‏آزمون نگرش ارتباطی (1/12=M) کمتر از پس‌آزمون (2/30=M) و پیگیری (2/58=M) بود، ازاین‌رو، پس از استفاده از روش شبیه‌سازی ذهن نگرش ارتباطی بهبود پیدا کرده است و این امر نشان از اثربخش بودن روش شبیه‌سازی ذهن دارد، زیرا نتایج آزمون فریدمن معنادار شده است (0001/P<0).

بحث
نتایج به‌دست‌آمده از پژوهش حاضر به‌طور خلاصه به این شرح است: بین میزان شدت لکنت آزمودنی‌ها (کشش، حرکات اضافه و فراوانی یا تعداد هجاهای لکنت‌شده) قبل و بعد از استفاده از روش شبیه‌سازی ذهن و 1 ماه پس از آن در دوره پیگیری تفاوت معنادار وجود دارد. همچنین بین نگرش آن‌ها نسبت به ارتباط قبل و بعد از اجرای روش شبیه‌سازی ذهن تفاوت معنادار وجود دارد. بنابراین فرضیه اول پژوهش حاضر مورد تأیید است. فرضیه اول پژوهش عبارت بود از: بین نمرات ابزار سنجش شدت لکنت قبل از جلسات شبیه‌سازی ذهن و بعد از اجرای شبیه‌سازی ذهن تفاوت معناداری وجود دارد. همان‌طورکه داده‌های جداول شماره 1 نشان داد براساس میانگین‌های به‌دست‌آمده بین نمرات پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری شدت لکنت در تمامی خرده‌مقیاس‌های دیرش، فراوانی (تعداد لکنت) و حرکات اضافه تفاوت معنا‌داری وجود دارد. براساس میانگین‌های به‌دست‌آمده مشخص شد که شدت لکنت از پیش‌آزمون به پس‌آزمون و پیگیری کاهش پیدا کرده است. این نتیجه بدان معناست که روش شبیه‌سازی ذهن در کاهش شدت لکنت زبان مؤثر بوده است. این یافته‌ها با پژوهش اکبری که نشان داد اجرای تکنیک شبیه‌سازی ذهن برکاهش لکنت و مشکلات همراه چون استرس، اضطراب و افسردگی تأثیرگذار است، همسو می‌باشد [20]. همچنین این یافته‌ها با پژوهش‌هایی که بدون توجه به نوع مداخله‌درمانی میزان شدت لکنت نمونه‌ها درنتیجه اجرای مداخلات، کاهش معناداری نشان دادند، به‌طور اعم، ازجمله پژوهش‌های شفیعی و همکاران، جونز و همکاران و هریس و همکاران همسو است. همچنین به‌طور اخص در مورد تکنیک‌های ریتمیک و آواز با پژوهش‌های عباس‌نژاد و جلالی، دافی و همکاران و تمپلین و همکاران همسو است [19 ، 21-26]. 
همان‌طورکه اعظمی در پژوهش خود نشان داد، آموزش اشعار ریتمیک باعث بهبود کارکرد حافظه فعال و کاهش شدت لکنت زبان در کودکان مبتلا به لکنت شد. همچنین عباس‌نژاد و جلالی در مطالعه خود نشان دادند که آواز می‌تواند در کاهش لکنت و اضطراب کودکان دبستانی مؤثر باشد. دافی و تمپلین نشان دادند موسیقی‌درمانی بر ریتم، سرعت، تکیه و زمان‌بندی گفتار تأثیر می‌گذارد و درنتیجه سبب کاهش شدت لکنت زبان می‌شود از این جهت با پژوهش حاضر هم‌سو می‌باشد. بنابراین تأثیر درمان ریتم که در برخی تکنیک‌های شبیه‌سازی مورد نظر می‌باشد، مشخص می‌شود. همچنین در برخی تکنیک‌های این روش ازجمله تکنیک چرخشی و دورانی که بر شکل‌دهی گفتار تمرکز دارد و به افراد آموزش می‌دهد که حرکات گفتاری را با فشار تولیدی کمتری انجام دهند و آن را با کنترل بیشتری آغاز و ادامه دهند. فرض بر این است که افراد دارای لکنت به‌طور عادتی از استراتژی‌های تولید گفتاری استفاده می‌کنند که خارج از توانایی‌های کنترل حرکتی گفتارشان است. هدف این تکنیک‌ها بازسازی گفتار و ارتقای یک الگوی گفتاری جدید است که به گفتاری روان می‌انجامد که با پژوهش‌های بلومگرین هم‌خوان است [27]. روش شبیه‌سازی ذهن براساس نظریه‌ها و روش‌های کنترل لکنت، ذهن گفتار انسان را متشکل از 3 عنصر ریتم، کشش و پیوستگی می‌داند و لکنت زبان را یک اختلال در این عناصر می‌داند که باعث پیدایش یک الگوی غلط گفتاری در مغز و عدم شکل‌گیری و تکامل مهارت‌های گفتاری شد است. در روش شبیه‌سازی ذهن فضای یادگیری برای ذهن و مغز ایجاد می‌شود.
فرضیه دوم پژوهش عبارت بود از: بین نمرات آزمون نگرش ارتباطی قبل از جلسات شبیه‌سازی ذهن و بعد از اجرای شبیه‌سازی ذهن، تفاوت معناداری وجود دارد. همان‌طورکه داده‌ها  نشان داد میانگین نمرات نگرش ارتباطی در پیش‌آزمون کمتر از پس‌آزمون بود. ازاین‌رو، پس از استفاده از روش شبیه‌سازی ذهن ،نگرش ارتباطی بهبود پیدا کرده است؛ زیرا که نتایج آزمون فریدمن معنادار شده و این امر نشان از اثربخش بودن روش شبیه‏سازی ذهن بوده است. بنابراین فرضیه دوم پژوهش نیز تأیید شد. بدان معنا که نگرش ارتباطی افراد پس از درمان با روش شبیه‌سازی ذهن مثبت‌تر شده است. ازآنجاکه این روش به نوعی رویکرد جامع می‌باشد و رویکردهای جامع به‌طور معمول هم عناصر سطحی لکنت و هم ویژگی‌های عمیق‌تر لکنت مانند اضطراب، ترس از لکنت مسائل رویکرد- اجتناب، مسائل اعتماد به نفس و مسائل خود ادراکی را دربر می‌گیرد [28]، بر نگرش افراد نیز تأثیر گذاشته است.
 این یافته‌ها با پژوهش‌های رحیمی و همکاران که نشان دادند بین شدت نگرش ارتباطی با سابقه درمان رابطه معناداری وجود ندارد، همسو نیست، زیرا مشاهده می‌شود با درمان لکنت و کاهش شدت آن نگرش ارتباطی افراد بهبود یافته و مثبت‌تر شده است. علت عدم تطابق بین یافته‌های این پژوهش و پژوهش رحیمی و همکاران را شاید بتوان در تفاوت گروه سنی مطالعه‌شده دانست، زیرا پژوهش رحیمی بر روی بزرگسالان بالای 18 سال صورت گرفته است. همان‌طورکه وی در مطالعه خود نشان داد، بین سن با نگرش ارتباطی و سابقه درمان با شدت لکنت همبستگی معناداری مشاهده شده ‌است [6]. درمقابل، این یافته‌ها با پژوهش‌های یادگاری و همکاران که نشان دادند بین نگرش ارتباطی دانش‌آموزان لکنتی و عادی تفاوت معناداری وجود دارد [4] و همچنین با پژوهش حسین‌زاده و همکاران همسو است، زیرا با بهبود لکنت و عادی‌تر شدن گفتار نگرش ارتباطی این کودکان و نوجوانان مثبت‌تر شده است [29]. 
همچنین این یافته با یافته‌های دی‌ نیل و بروتن هی‌هو و همکاران، گاتورمسن و همکاران، کاوایی و همکاران، میلر و واتسون نیز که نگرش دو گروه عادی و لکنتی را مقایسه کرده‌اند و نشان دادند بین نگرش ارتباطی افراد لکنتی و عادی تفاوت معناداری وجود دارد، همسو است. به این معنی که با بهبود شدت لکنت افراد نگرش آن‌ها نیز بهبود یافته و مثبت‌تر شده است[8، 30-33]. یکی از نکات اصلی که در روش شبیه‌سازی ذهن وجود دارد استفاده از زبان ذهن و زبان مغز است. زبان ذهن، زبانی است بر پایه صوت و تصویر و زبان مغز زبانی است بر پایه حرکت مثلاً نحوه حرکت زبان یا سر در هنگام گفتن کلمه‌ای خاص که با استفاده از این دو زبان می‌توان عملکرد ذهن و مغز را به شکلی که مدنظر هست، تغییر داد. روش شبیه‌سازی ذهن در مقایسه با سایر روش‌های موجود برای درمان و کاهش لکنت دارای ویژگی زیر می‌باشد: در روش‌های دیگر از تکنیک‌هایی مانند تنفس یا مکث یا با ریتمی خاص صحبت‌کردن و غیره استفاده می‌شود که این مدل‌ها طبیعی نیستند؛ یعنی در جامعه به این مدل‌ها صحبت نمی‌شود و فردی که لکنت دارد وقتی با این مدل‌ها صحبت می‌کند، گفتارش بسیار تصنعی است. روش شبیه‌سازی ذهن با استفاده از تکنیک‌ها و روش‌های موجود و تعدیل آن‌ها در ارائه، مدل‌های گفتار عادی را تجزیه‌وتحلیل و آن‌ها را خرد و به عواملی تقسیم می‌کند. برای این که فرد هر کدام از این فاکتورها را یاد بگیرد، تمرین‌ها و تکنیک‌هایی وجود دارد که شبیه به صحبت‌کردن عادی است، یعنی وقتی فرد دارای لکنت با تکنیک صحبت می‌کند، تفاوت چندانی با صحبت کردن یک فرد عادی ندارد. به همین دلیل فرد استرس نمی‌گیرد و باعث می‌شود اعتماد به نفس وی بالا برود و نگرش مثبتی به گفتار پیدا کند.
این بررسی نیز با محدودیت‌هایی روبه‌رو بوده است کـه مهم‌ترین آن‌ها رخداد هم‌زمان با این پژوهش یعنی همه‌گیری ویروس کرونا بود که بیماری آزمودنی‌ها و یا خانواده آن‌ها بر جلسات تأثیر می‌گذاشت و زمان استفاده از این روش را طولانی‌تر می‌کرد. به‌عنوان محدودیتی دیگر می‌توان به افت آزمودنی‌ها، در برخی مراجعین که همکاری لازم را انجام ندادند و در جلسات به‌طور مرتب شرکت نمی‌کردند، اشاره کرد. پیشنهادات پژوهشی جهت تحقیقات بیشتر و عمیق‌تر برای محققان علاقه‌مند در آینده ارائه می‌شود: 
1. اجرای پژوهشی مشابه در بین کودکان دارای لکنت پیش از دبستان، ازآنجاکه لکنت میان این گروه سنی شیوع بیشتری دارد، اجرای پژوهشی با نمونه‌ای با حجم وسیع‌تر را امکان‌پذیر می‌سازد.
2. اجرای پژوهشی مشابه در بین بزرگسالان دارای لکنت، ازآنجاکه این گروه سنی شخصیت‌های کاملاً شکل‌گرفته‌ای دارند و نگرش در آن‌ها کمتر قابل تغییر می‌باشد، بررسی این موضوع می‌تواند تأثیر روش شبیه‌سازی بر بهبود نگرش ارتباطی را بهتر مشخص کند. 
3. انجام تحقیقات بیشتر در زمینه تأثیر روش شبیه‌سازی ذهن بر سایر مشکلات همراه با لکنت پیشنهاد می‌شود.

نتیجه‌گیری
روش شبیه‌سازی ذهن با ایجاد تغییراتی در شیوه صحبت کردن عادی و همیشگی فرد و ایجاد الگوی گفتاری جدید لکنت را کاهش می‌دهد. همچنین با استفاده از برخی تکنیک‌ها و شیوه‌های رایج موجود و طراحی در نحوه ارائه آن‌ها منجر به کنترل بیشتر فرد بر گفتار خویش می‌شود و از این طریق لکنت فرد کاهش پیدا می‌کند. ضمناً با ایجاد اعتماد به نفس، خودباوری و حس مثبت به گفتار، سبب به‌وجود آمدن نگرش مثبت به ارتباط می‌شود. همان‌طورکه پژوهش‌ها نشان می‌دهد روشی بیشترین کارآمدی را دارد که به شیوه‌ای همه جانبه انجام شود. این روش، روشی یکپارچه یا فراگیر است که به جنبه‌های مختلف لکنت می‌پردازد. در این روش الگوهای گفتار عادی طراحی شده است و تکنیک‌های موجود به‌گونه‌ای به‌ کار گرفته شده‌اند که فرد با اجرای آن در مدت زمانی کوتاه به تغییری بزرگ دست پیدا می‌کند. یکی از مزیت‌های این روش همین می‌باشد.
 ازاین‌رو هنگامی که فرد بعد از 2 یا 3 جلسه تغییرات را حس می‌کند، برای ادامه جلسات مشتاق می‌شود و نسبت به خود حس مثبت‌تری دارد. تکنیک‌های گفتاری که بیشتر آوایی و حرکتی است، به فرد کمک می‌کند با تمرین و اجرای آن‌ها به گفتاری روان و طبیعی دست یابد. همچنین با آموزش الگوهای رفتاری اصلاح‌شده، رفتار اصلاح‌شده را جایگزین رفتار نامطلوب در فرد مبتلا به ناهنجاری گفتاری می‌کند. بنابراین با اصلاح خطاهای گفتاری و ایجاد مهارت جدید در ذهن به سرعت و بدون آزمون و خطا کمک می‌کند که فرد گفتاری روان و عادی داشته باشد. همچنین با تکنیک‌هایی چون تکنیک لبخند و شادی و تکنیک تخلیه انرژی‌های منفی با ایجاد حس مثبت در گفتار و تخلیه هیجانات و انرژی‌های منفی بر نگرش افراد مبتلا به لکنت زبان نسبت به گفتار و ارتباط تأثیر می‌گذارد. باتوجه‌به عوامل یادشده به نظر می‌رسد روش شبیه‌سازی ذهن می‌تواند در بهبود لکنت زبان و نگرش ارتباطی کودکان و نوجوانان تأثیرگذار باشد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه پیام نور در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.PNU.REC.1399.106 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه زهرا فلاحی با راهنمایی حمید کمرزرین و مشاوره مریم طهرانی‌زاده در گروه روانشناسی دانشگاه پیام نور کرج می‌باشد. این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.مشارکت نویسندگان
نگارش مقاله، جمع‌آوری اطلاعات، تجزیه‌و‌تحلیل و نتیجه‌گیری: زهرا فلاحی؛ نظارت، راهنمایی و تأیید نهایی: حمید کمرزرین و مریم طهرانی‌زاده.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از تمامی عزیزانی که در انجام این تحقیق ما را یاری کردند، ازجمله همکاران کلینیک خدمات روان‌شناختی ذهن و روان، جناب آقای بیگدلی شاملو، سرکار خانم علی‌آبادی، خانم اکبری، سرکار خانم دکتر شوشتری و هـمچنـین از مراجعین محترم شرکت‌کننده در پژوهش به خاطر همکاری صـمیمانه سپاسگزاری می‌شود.

References

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual disorders. Washington: APA; 2013. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425596]
2. Ward D. Stuttering and cluttering, frameworks for understanding and treatment. Oxfordshire: Routledge; 2018. [Link]
3. Zamani P, Latifi SM. [The efficacy of prolonged speech technique in boys with mild stuttering (Persian)]. Journal of Shahrekord University of Medical Sciences. 2011; 13(5):20-6. [Link]
4. Yadegari F, Daroui A, Farazi M, Alipour Heidari M. [Communication attitude of stuttering students and non-stutters (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2005; 11(1):100-2. [Link]
5. Azimi T, Dehghan M, Khafri S, Pouebrahim Omran A, Shoari V, Ahmadi S. [Communication attitude in stuttering students at Babol City (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2019; 8(3):66-74. [DOI:10.22037/JRM.2019.111322.1913]
6. Rahimi SS, Farazi M, Daroui A, Bakhshi E, Valinejad V, Abdi S. [The relationship between stuttering severity and communication attitude in adults who stutter (Persian)]. Journal of Modern Rehabilitation. 2016; 9(S3):58-64. [Link]
7. Valinejad V, Yadegari F, Vanryckeghem M, Abdi S, Shekari E, Rahimi SS, et al. [The Persian version of Communication Attitude Test (BigCAT) in Persian-speaking adults who stutter: A preliminary study (Persian)]. Middle Eastern Journal of Disability Studies. 2016; 6:211-5. [Link]
8. De Nil LF, Brutten GJ. Speech-associated attitudes of stuttering and non-stuttering children. Journal of Speech, Language & Hearing Research. 1991; 34(1):60-6. [DOI:10.1044/jshr.3401.60]
9. Bigdeli Shamloo M. [Mind simulation. mind language mind programming language. definitive treatment of stuttering and smart football (Persian)]. Ahwaz: Ayat publisher; 2017.
10. Emami Meibodi A, Banijamali S, Yazdi SM, Shafiei M, Moazeni A. [Studying the relationship between reactions to the stuttering and quality of life experienced by individuals affected by stuttering (Persian)]. Thoughts and Behavior in Clinical Psychology. 2016; 11(41):77-87. [Link]
11. Toozandehjani H, Naaimi H, Ahmadpoor M. [An investigation on the efficacy of confrontation cognitive-behavioral skills through group training on the anxiety and adjustment of children with stuttering (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Scie 2011; 7(2):126-40. [DOI:10.22122/jrrs.v7i2.179]
12. Ghoreishi FS, Assarian F, Sepehrmanesh Z, Ahmadvand A, Etesam F. [Comorbidity of mental disorders among the stuttering children referred to speech therapy department of Akhavan hospital in Kashan (Persian)]. Feyz. 2012; 16(2):182-7. [Link]
13. Blood GW, Blood IM, Maloney K, Meyer C, Qualls CD. Anxiety levels in adolescents who stutter. Journal of Communication Disorder. 2007; 40(6):452-69. [DOI:10.1016/j.jcomdis.2006.10.005][PMID]
14. Davis S, Shisca D, Howell P. Anxiety in speakers who persist and recover from stuttering. Journal of Communication Disorder. 2007; 40(5):398-417. [DOI:10.1016/j.jcomdis.2006.10.003][PMID]
15. Saeidmanesh M, Nejad Akbari Ravari F. [Effect of speech therapy in conjunction with stress management via cognitive behavioral therapy on adult stuttering (Persian)]. Middle Eastern Journal of Disability Studies. 2017; 7:48. [Link]
16. Merlo S, Briley PM. Sleep problems in children who stutter: Evidence from population data. Journal of Communication disorder. 2019; 82:105935. [DOI:10.1016/j.jcomdis.2019.105935][PMID]
17. Railey G. Stuttering severity instrument: Ssi-4. Texas: PRO- ED; 2009.[Link]
18. Tahmasebi Garmatani N, Shafiei B, Feizi A, Salehi A, Howell P. Determination of the reliability of the stuttering severity instrument-fourth edition specific adults who stutter (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2012; 8(4):605-11. [Link]
19. Shafiei B, Faramarzi S, Abedi A, Dehqan A, Scherer RC. [Identification of efficacy of direct, indirect and combined methods on severity of stuttering in preschool children (Persian)]. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2018; 17(2):203-24. [DOI:10.22118/JSMJ.2018.66807]
20. Akbari Z. [Mind Simulation virtual treatment for patients stuttering and psychological problems (Persian)] [MA thesis]. Karaj: Payame-Noor University; 2021.[Link]
21. Jones M, Onslow M, Packman A, Williams S, Ormond T, Schwarz I, et al. Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention. BMJ. 2005; 331(7518):659. [Doi:10.1136/bmj.38520.451840.E0][PMID][PMCID]
22. Harris V, Onslow M, Packman A, Harrison E, Menzies R. An experimental investigation of the impact of the Lidcombe Program on early stuttering. Journal of Fluency Disorder. 2002; 27(3):203-13; quiz 213-4, III. [DOI:10.1016/s0094-730x(02)00127-4][PMID]
23. Rahmati S, Jabbari R, Samin T. [The effectiveness of rhythmic poetry training on improving of working memory, decreasing of severity of stuttering and anxiety in children with stuttering (Persian)]. Educational Researches. 2021; 16(66):57-80. [Link]
24. Abbasnezhad H, Jalali MS. The effect of melodic on reducing stuttering and anxiety in primary school children. Paper presented at: 3^rd International Conference on Research in Engineering, Science and 2016; Batumi, Georgia.
25. Duffy JR. Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. Missouri: Elsevier Mosby; 2005. [Link]
26. Tampline J. A pilot study in to the effect of vocal exercises and singing on dysartheric speech. NeuroRehabilitation. 2008; 23(3):207-16. [DOI:10.3233/NRE-2008-23302][PMID]
27. Blomgren M. Behavioral treatment for children and adults who stutter: A review. Psychology Research and Behavior Management. 2013; 6:9-19. [DOI:10.2147/PRBM.S31450][PMID][PMCID]
28. Blomgren M. Stuttering treatment for adults: An update on contemporary approaches. Seminars in Speech and Language. 2010; 31(4):272-82. [DOI:10.1055/s-0030-1265760][PMID]
29. Hossein Zadeh N, Shahbodaghi MR, Jalaei S. Reliability and Validity of "Behavioral Checklist" and "Communication Attitude Test" in stuttering children and comparison with non stutters at 6-11 years old (Persian)]. Modern Rehabilitation. 2010; 4(1, 2):30-7. [Link]
30. Hayhow R, Cray AM, Enderby P. Stammering and therapy views of people who stammer. Journal of Fluency Disorders. 2002; 27(1):1-16. [DOI:10.1016/S0094-730X(01)00102-4][PMID]
31. Guttormsen LS, Kafalianos E, Naess KB. Communication attitude in children who stutters: A meta-analytic review. Journal of Fluency Disorders. 2015; 46:1-14 [DOI:10.1016/j.jfludis.2015.08.001][PMID]
32. Miller S, Watson BC. The relationship between communication attitude, anxiety and depression in stutterers and non-stutterers. Journal of Speech, Language & Hearing Research. 1992; 35(4):789-98. [DOI:10.1044/jshr.3504.789][PMID]
33. Kawai N, Healey EC, Nagasawa T, Vanryckeghem M. Communication attitude of Japanese school-age children who stutter. Journal of Communication Disorder. 2012; 45(5):348-54. [DOI:10.1016/j.jcomdis.2012.05.004][PMID]