Effect of 12 Weeks of Integrative Corrective Exercises on the Cobb Angle in Females With Adolescent Idiopathic Scoliosis

Introduction
One of the postural abnormalities is spinal deformities, such as scoliosis. This kind of deformity is a three-dimensional deviation in the sagittal and frontal planes with vertebral axial rotation. This deformity has a prevalence of 0.47-5.2% in Iran, i.e., about 4.5 million people. One of the common scoliosis types is adolescent idiopathic scoliosis (AIS) which contributes to 80-85% of total scoliosis cases. AIS refers to any lateral deviation of the vertebral column above 10 degrees in the coronal (frontal) plane in people aged 10-18 years with unknown causes.
In the present study, we aim to design an exercise program based on three-dimensional active self-correction methods and by combination of methods such as SEAS, Schroth, and DoboMed to reach morphological correction and improve and prevent further angulation and, consequently, correct body posture. Then, we tried to examine the effectiveness of this integrative corrective exercise program in reducing the Cobb angle in females with AIS.

Materials and Methods
This is a quasi-experimental study with a pre-test/post-test design that was conducted on 32 females (Mean age: 13.97±2.25 years; mean height: 153.97±7.978 cm; mean weight: 52.03±6.423 kg) with AIS (C- shaped thoracic deviation in the frontal plane). They were randomly divided into the exercise and control groups. The sample size was determined 32 using J*Power software, version 3.1 at a 95% confidence interval considering the test power of 0.08 and a medium effect size of 0.5. Participants in the exercise group performed corrective exercises, which included warm-up exercises, education and information about the deformity, breathing exercises, three-dimensional self-correction exercises combined with improvement of proprioceptors, spontaneous self-correction exercises, and finally aerobic exercises for 12 weeks, 3 times a week, each for 45-60 minutes. For ethical consideration, the exercises were performed under the supervision of two female trainers with a master’s degree in corrective exercises. The control group, received education about the ergonomics for sitting and standing tasks at school and home for 12 weeks.
The Cobb angle was measured by radiography method. All measures were done before, immediately after, and 12 weeks after the corrective exercises (follow-up). Multivariate analysis of variance was used to examine within-group differences while analysis of covariance used for between-group differences. The normality of the data was evaluated using the Shapiro-Wilk test.

Results
According to the results in Table 1, the effect of the integrative corrective exercise program in reducing the mean value of the cobb angle (11.26 degree) in the post-test phase compared to the pre-test angle (16.04 degree) was significant and this reduction continued at the 12-week follow-up period. A significant difference between the two groups was observed in the post-test (P=0.003) and follow-up (P=0.002) phases which also showed a decrease in cobb angle after exercise. There was no significant difference between the two groups in pre-test phase (P=0.862). 

Conclusion
It can be concluded that the integrative corrective exercise program can reduce the degree of Cobb angle in in females with AIS. Its effect can be maintained for 12 weeks after exercises. More studies using a longer follow-up period are recommended for the evaluation of the continuity of the effects of corrective exercise program. This program can used to reduce the deviated angle of scoliosis in females with AIS.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
All ethical principles such as obtaining informed consent from the participants, the confidentiality of their information, and allowing them to leave the study were considered. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the Sport Sciences Research Institute of Iran (Code: IR.SSRI.REC1399.993).

Funding
This study was extracted from the PhD thesis of Seyed Ashkan Ordibehesht registered by the Department of Physical Education and Sport Science, Alborz Campus, Tehran University. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this paper.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all the participants and their families for their cooperation in this research as well as the Alborz campus of Tehran University for their support.

مقدمه
یکی از ناهنجاری‌های وضعیت بدنی، ناهنجاری‌های ستون فقرات است که در این میان اسکولیوز ستون فقرات پررنگ‌تر می‌باشد [1]. این نوع از انحراف و تغییر شکل، تغییر شکلی سه‌بعدی بوده که در سطوح فرونتال، ساژیتال و همراه با چرخش مهره‌ها رخ می‌دهد [1]. این ناهنجاری انواع مختلفی را ازنظر نوع و علت شامل می‌شود که به‌طورکلی شیوع آن بین 0/47 درصد تا 5/2 درصد در منابع اخیر بیان شده است، یعنی در صورت تعمیم به جمعیت کشور حدود حداکثر 4/5 میلیون نفر از جمعیت را شامل می‌شود [2].
ازنظر شیوع و همه‌گیری براساس نوع انحراف، انحرافات ساختاری شیوع بیشتری دارد و در این میان اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی بسیار شایع‌تر است و چیزی حدود 80 تا 85 درصد از کل موارد اسکولیوز را شامل می‌شود [2]. اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی به هر انحنای بالای 10 درجه در وضعیت کرونال و در سنین بین 10 تا 18 سالگی با منشأ ناشناخته اطلاق می‌شود [3]. از حیث جنس نیز در شروع در دو جنس شیوع نسبتاً برابری دارد، اما با افزایش سن، نسبت در دختران به‌مراتب بیشتر می‌شود و همچنین با لحاظ درجه انحراف، میزان شیوع در درجات بالای40 درجه، در دختران حدود 7 برابر می‌باشد [4].
مطلب قابل‌توجه دیگر اینکه هر گونه انحراف از راستای وضعیتی مطلوب، بدن را در معرض استرس‌های غیرطبیعی قرار می‌دهد و عوارضی همچون بروز سندرم‌های درد، تأثیرات منفی بر سلامت روانی و همچنین ناهنجاری‌های ثانویه ناشی از واکنش‌های زنجیره‌ای را درپی خواهد داشت [3]. امروزه همچنان روش‌های مختلف کنترل این عارضه مورد بحث است، مانند جراحی، استفاده از بریس، حرکت‌درمانی ، مانیپولاسیون و غیره [5-7]. یکی از روش‌های موردتوجه در سال‌های اخیر، تمرینات اصلاحی یا تمرینات اختصاصی اسکولیوز می‌باشد که به شکل بستری و یا سرپایی مورد استفاده قرار می‌گیرد [8] که می‌توان به تمرینات شروتث، سیز، دوبومدساید شیفت و غیره اشاره کرد. براساس تحقیقات انجام‌شده تا سال 2020 مسئله تأثیر تمرینات اختصاصی اسکولیوز همچنان موردبحث بوده است و بسیاری از متخصصین معتقدند که تجویز تمرین به‌صورت موقت می‌تواند باعث توقف پیشرفت اسکولیوز در طی مرحله پیشرفت ثانویه حدود 1 سال بعد از اوج رشد شود، اما همان‌طور که بیان شد در این محدوده زمانی تعدادی از پزشکان معتقد به روش انتظار و پیگیری بوده‌اند که موردپذیرش بسیاری از والدین نیست [9-12].
آنچه همچنان مورد چالش و توجه است دو موضوع می‌باشد که کم تهاجمی‌ترین درمان و درعین‌حال مؤثر به‌منظور کاهش پیشرفت زاویه انحناء و جلوگیری از استفاده از بریس و جراحی چیست؟ و موضوع دوم اینکه فارغ از تأثیرگذاری یا عدم تأثیرگذاری تمرینات، ماندگاری اصلاح ایجادشده آیا متصور است؟
در بررسی‌های موجود و مقالات جست‌وجوشده داخل کشور طی ‌10 سال اخیر، فقط 7 تحقیق در دانشکده‌های علوم ورزشی و یک تحقیق در دانشگاه علوم پزشکی لرستان مبنی بر انجام تمرینات اصلاحی در اصلاح زاویه اسکولیوز چاپ شده و تماماً بررسی اسکولیوز عملکردی بوده است و نکته قابل‌توجه دیگر اینکه غیر از تحقیقِ قیطاسی [13]، باقی تحقیقات مبتنی بر روش پروتکل‌های سنتی بوده است. همچنین در مطالعه مروری طهماسبی و همکاران [14] مبنی بر تأثیر ورزش در درمان اسکولیوز با علت ناشناخته در سال 2012، حدود 268 مقاله مورد بررسی قرار گرفت که فقط 5 مقاله شرایط استناد را دارا بوده است که 3 مورد از این 5 مطالعه بیان کردند که به‌دلیل کمبود کارآزمایی تصادفی شاهددار با کیفیت بالا، یافته‌های اندکی استفاده از ورزش را در درمان اسکولیوز با علت ناشناخته نوجوانی مورد حمایت قرار می‌دهند و بنابراین نمی‌توان هیچ توجیه کلینیکی در این زمینه ارائه داد.
در بعد جهانی نیز تا سال 2016 فقط 6 تحقیق قابل استناد براساس پروتکل‌های مختلف تمرینی وجود داشته است که عمدتاً براساس پروتکل‌های رایج بوده است و هیچ نوآوری در آن‌ها دیده نمی‌شود. مضافاً بر اینکه هیچ‌کدام از تحقیقات بر ماندگاری اثر تمرینات بررسی نداشته‌اند و تمامی این تحقیقات بر ماندگاری اثر تمرینات مربوطه پس از جراحی یا استفاده از بریس در چندین سال پس از جراحی بوده است و تنها یک تحقیق قابل استناد آن‌هم بر روی عارضه سر به جلو در کشور پرتغال در سال‌های اخیر بر روی حذف تمرینات و ماندگاری اثر انجام شده است [15]. در اسکولیوز تنها یک مطالعه با پیگیری بعدی در سال 2014 توسط مونتیکون و همکاران انجام شد که پروتکل آن قطع تمرینات نبود، بلکه تغییر مکان انجام تمرینات از کلینیک به منزل و با همان روش بوده است [16، 17]. موردکایی و همکاران در 2012 در مطالعه نظام‌مند مروری به انجام مطالعات آزمایش تصادفی کنترل‌شده برای تأثیر تمرین درمانی بر اسکولیوز ناشناخته نوجوانی توصیه کردند و معتقد بودند که در حال حاضر شواهد ضعیفی در تأثیرگذاری تمرینات بر اسکولیوز وجود دارد [18]. رومانو و همکاران در مطالعه نظام‌مند مروری که در سال 2013 منتشر شد به این نتیجه دست یافتند که کمبود مطالعات باکیفیت بالا در استفاده از تمرینات اختصاصی اسکولیوز برای اسکولیوز ناشناخته نوجوانی وجود دارد و قطعاً نیاز به تحقیقات با کیفیت بالا جهت نهایی کردن استفاده از تمرینات اختصاصی اسکولیوز در کلینیک‌ها وجود دارد [19]. در مرور نظام‌مند دیگری پلازسکی و همکاران به نتایج مشابه دست یافتند و معتقد بودند که همچنان مطالعات کافی جهت تأثیر روش‌های غیرجراحی برای اسکولیوز وجود ندارد [20].
درمان در اسکولیوز چنان مبهم و پیچیده است که 3 مقاله مروری کارشده درمورد درمان‌های رایج اسکولیوز ایدوپاتیک نتیجه گرفتند که اثربخشی تمرین درمانی را برای اصلاح اسکولیوز نمی‌توان تعیین کرد، اما در مرور نظام‌مند که در سال 2020 یونیل فان و همکاران انجام دادند، از سال 2010 تا 2020 تعداد 268 مقاله مورد بررسی قرار گرفت که تنها 10 مقاله مرتبط و با معیارهای مرور یافت شد و از این تعداد 4 مقاله نشان دادند که تمرینات اختصاصی اسکولیوز همراه با بریس یا تمرینات سنتی می‌توانند در کاهش بیش از 5 درجه زاویه کاب نقش داشته باشند [12]. با وجود نتایج ضدونقیض در مورد اثر تمرین درمانی و حرکات اصلاحی در اسکولیوز، باوجود شواهد بالینی و برخی تحقیقات داخلی و خارجی، به نظر می‌رسد ادامه تحقیق در این مقوله بسیار مهم است و استفاده از روش‌های نوین و یا تلفیقی از روش‌های سودمند رایج در درمان ناهنجاری اسکولیوز، می‌تواند کمک‌کننده باشد. در حال حاضر روش‌های مرسوم تمرین درمانی در دنیا ازجمله سیز، شروتث و دوبومد روش‌هایی هستند که با مستندات کم‌وزیاد در حال انجام در بسیاری از کشورها هستند.
نهایتاً آنچه در حرکات اصلاحی مهم است، این است که فارغ از تأثیرگذاری تمرینات، آیا ماندگاری اصلاح احتمالی متصور است و تا چه زمانی پس از حذف تمرینات اثرات آن ماندگاری دارد. باتوجه‌به نوع تمرینات و عدم انگیزش کافی برای تمام مبتلایان در کلیه مطالعات کوتاه و بلندمدت انجام‌شده، ماندگاری اثر تمرینات پس از یک دوره قطع تمرین بررسی نشده است. بدیهی است انجام هرگونه برنامه‌ریزی اصلاحی نیازمند اطلاعات کافی در این زمینه است.
در مطالعه حاضر سعی محققین بر آن بود تا براساس شیوه‌های فعال خود اصلاحی سه‌بعدی و با تلفیقی از روش‌های سیز، شروتث و دوبومد و غیره، برنامه تمرینی را طراحی و اجرا کنند تا به اصلاحات مورفولوژیکال و به‌طور جزء به بهبود و جلوگیری از پیشرفت زاویه و اصلاح وضعیت بدنی دست یابند و نهایتاً هدف اصلی این مقاله بررسی تأثیر و ماندگاری تمرینات اصلاحی تلفیقی بر کاهش زاویه کاب طی 12 هفته و بررسی ماندگاری تغییرات پس از 12 هفته از قطع تمرین در مبتلایان به اسکولیوز بوده است.

مواد و روش‌ها
این پژوهش یک مطالعه نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون و با گروه کنترل است که بر روی مبتلایان به اسکولیوز با علت ناشناخته نوجوانی انجام‌ شده است. روش انجام این مطالعه موردتأیید کمیته اخلاق پژوهشکده تربیت‌بدنی با کد اخلاق می‌باشد.
جامعه آماری پژوهش حاضر شامل دخترانی است که مبتلا به اسکولیوز با علت ناشناخته نوجوانی بودند و برای تشخیص و اصلاح به هیئت پزشکی ورزشی استان البرز و مرکز پزشکی ورزشی و حرکات اصلاحی البرز مراجعه کردند. برای تخمین حجم نمونه با استفاده از نرم‌افزار جی پاور نسخه 1،3 در سطح معناداری 0/05، با قدرت آزمون 0/80 و با اندازه اثر متوسط 0/5، تعداد 32 نفر جهت شرکت در تحقیق برآورد شد که در پژوهش حاضر از تعداد 32 نفر، 16 نفر در گروه کنترل و 16 نفر در گروه آزمایش قرار گرفت. جهت تخصیص تصادفی داده‌ها به دو گروه کنترل و آزمایش، مراجعه‌کنندگان به‌صورت یکی در میان در گروه کنترل و آزمایش قرار داده شدند. ملاک‌های ورود به پژوهش عبارت بودند از: 1. دختران بین سن 10 تا 18 سال؛ 2. اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی؛ 3. اسکولیوز C شکل ناحیه پشتی؛ 4. زاویه کاب بین 10 تا 30 درجه و همچنین معیارهای خروج از مطالعه شامل موارد زیر بود: 1. هرگونه سابقه جراحی ستون فقرات؛ 2. استفاده از بریس؛ 3. دارای بیماری یا اختلال نورولوژیک؛ 4. کوتاهی هر یکی از اندام تحتانی. درصورتی‌که فرد به همکاری در طول تحقیق تمایل نداشت یا بیش از دو جلسه پی‌درپی غیبت می‌کرد یا روش درمانی دیگر را حین مطالعه شروع می‌کرد نیز از مطالعه حذف می‌شد.
در اولین گام پس از مراجعه به تمام شرکت‌کنندگان درباره آزمون‌ها، هدف از تحقیق و میزان مشارکت موردنیاز توضیح داده شد و برای اجرای پژوهش به والدین نوجوانان نیز درباره ماهیت پژوهش و رضایت برای شرکت در پژوهش توضیحاتی داده شد (فرم رضایت‌نامه کتبی برای شرکت در پژوهش از والدین دریافت شد). پس از دریافت رضایت از والدین، از همه افراد توسط پزشک این مرکز، آزمون‌های لازم به عمل آمد و قبل از شروع هرگونه ارزیابی، پرسش‌نامه شامل مشخصات و سوابق پزشکی دریافت شد. ارزیابی‌های اولیه شامل بررسی وضعیت ستون فقرات در حالت ایستاده و از نماهای روبه‌رو و کنار به‌منظور ارزیابی سطح شانه‌ها، لگن، فاصله دست‌ها، چین پهلوها و هر گونه اختلاف در طول اندام تحتانی بود. سپس با استفاده از اسکولیومتر میزان چرخش تنه نیز اندازه‌گیری شد. در مرحله بعدی فرد جهت انجام رادیوگرافی تمام طول ستون فقرات در وضعیت ایستاده ارجاع و پس از مراجعه دوم زاویه کاب بررسی شد، همچنین به‌منظور افزایش روایی کلیه زوایای اندازه‌گیری‌شده توسط یک همکار متخصص رادیولوژی مورد بازبینی قرار گرفت و در صورت وجود هر گونه اختلاف، میانگین زاویه‌های اندازه‌گیری‌شده ملاک بررسی قرار گرفت و در صورت وجود فقط یک تحدب در ناحیه پشتی فقرات در طبقه‌بندی قدیمی‌تر فرد وارد مرحله تحقیق می‌شد.
همان‌طورکه بیان شد قبل از شروع مداخله، شرکت‌کنندگان در صورت داشتن معیارهای ورود به‌صورت تصادفی (یک‌درمیان) به دو گروه آزمایش و کنترل تقسیم شدند که پس ‌از آن افراد گروه آزمایش، وارد یک مرحله 12 هفته‌ای از تمرینات که هر هفته 3 نوبت و به‌مدت 45 تا 60 دقیقه بود، شدند. به‌دلیل بحث جنسیتی تمرینات زیر نظر دو کارشناس ارشد حرکات اصلاحی که در مراکز یادشده در طرح فعالیت می‌کردند و از قبل آموزش و هماهنگی لازم را در این فعالیت دیده بودند، انجام شد. گروه کنترل نیز رعایت ارگونومی نشستن و ایستادن جهت فعالیت روزانه در منزل و مدرسه را آموزش ‌دیدند و به‌مدت 12 هفته رعایت کردند.
 به‌دلیل رعایت اخلاق پزشکی موارد پیش‌گفت جهت گروه کنترل طراحی و مقرر شد در صورت مؤثر بودن تمرینات تلفیقی، تمرینات برای گروه کنترل نیز اعمال شود. پس از اتمام مداخله 12 هفته‌ای و همچنین 12 هفته پس از اتمام دوره، هر دو گروه مجدد پیگیری شدند. در پایان 12 هفته اول و دوم رادیوگرافی جهت اندازه‌گیری زاویه کاب انجام شد.

ابزارهای اندازه‌گیری
زاویه کاب پرکاربردترین اندازه‌گیری برای تعیین کمیت میزان تغییر شکل ستون فقرات است، به‌ویژه در مورد اسکولیوز که در رادیوگرافی ساده اسکولیوز به‌عنوان انحنای جانبی ستون فقرات با زاویه بیش از 10 درجه تعریف می‌شود. برای اندازه‌گیری زاویه کاب، از مهره‌های انتهایی تغییر شکل منحنی (صفحه فوقانی مهره بالایی و صفحه تحتانی مهره پایینی) خطوط در امتداد صفحات انتهایی رسم و زاویه بین دو خط محل تلاقی آن‌ها اندازه‌گیری می‌شود [21].

شیوه اجرای تمرین درمانی
در این تحقیق برای گروه آزمایش محققین با بهره‌گیری از تمرینات طراحی‌شده براساس خوداصلاحی که تلفیقی از روش‌های معمول ازجمله سیز، شروتث، دوبومد و غیره بود و باتوجه‌به اصول تمرین درمانی و با بهره‌گیری از ادبیات پیشینه موجود در این زمینه برنامه تمرینی ویژه‌ای را آماده کردند که دربرگیرنده مراحل گرم کردن، شناخت و آگاهی دقیق نسبت به ناهنجاری، تمرینات تنفسی، تمرینات خود اصلاحی سه‌بعدی در تلفیق با تقویت گیرنده‌های حس عمقی، تمرینات ترکیبی خوداصلاحی خودبه‌خودی درنتیجه اصلاح وضعیت و نهایتاً فعالیت هوازی می‌باشد که پس از بازبینی متخصصان و اساتید با تأیید نهایی آن‌ها مورداستفاده قرار گرفت. به‌منظور کاهش خطر آسیب‌های احتمالی به مفاصل و عضلات آزمودنی‌ها و برای افزایش تحرک‌پذیری مفاصل ستون فقرات و اندام تحتانی، برنامه گرم کردن و سرد کردن، صفر تا 15 دقیقه در اول و آخر هر جلسه تمرینی اجرا شد. تمام تمرینات به‌صورت فعال توسط آزمودنی تحقیق انجام شد و تمام این تمرینات سیستم عصبی عضلانی را به چالش می‌کشید [22-33]. تمرینات در سه فاز و به‌مدت 12 هفته که در ادامه مطلب شرح داده‌شد، انجام شد:
 فاز اولیه به‌مدت 2 هفته شامل تمرینات ساده با تأکید بر شناخت نوع ناهنجاری، با شدت پایین و حداقل زمان بود، 
فاز دوم فاز پیشرفت: به‌مدت 8 هفته شامل افزایش تنوع تمرینات و پیشرفت تدریجی در زمان و شدت بود،
درنهایت فاز نگهدارنده به‌مدت 2 هفته که شامل حداقل تغییرات و حفظ وضعیت ایجادشده، بود.
درکل هدف از انجام روند پیش‌گفت، انجام تمرینات در راستای صحیح بدن با حداکثر فعالیت عضلات در کیفیت خوب حرکات و فعالیت‌های عملکردی بوده است. جهت پیشرفت تدریجی تمرینات در زمان و شدت از معیار بورگ [34، 35] بهره گرفته شد. تمرینات 3 جلسه در هفته انجام و در تمرینات خوداصلاحی زمان هر تمرین از 6 ثانیه با 6 تکرار در 3 ست شروع و با در نظر گرفتن معیار بورگ تا 12 ثانیه و با 12 تکرار در 3 ست افزایش پیدا کرد. همچنین در این تحقیق به گروه کنترل صرفاً رعایت ارگونومی نشستن و ایستادن در طول روز آموزش داده شد.

تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
 در مرحله اول برای تحلیل توصیفی داده‌ها از میانگین و انحراف‌معیار استفاده شد و برای تجزیه‌وتحلیل داده به‌منظور پاسخ به فرضیه‌های پژوهش از تحلیل واریانس چندمتغیره برای داده‌های تکراری استفاده شد که تفاوت بین دو گروه کنترل و آزمایش و تفاوت در زمان‌های اندازه‌گیری (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری) و تعامل بین دو گروه (کنترل و آزمایش) با زمان اندازه‌گیری (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری) توسط نسخه 26 نرم‌افزار SPSS مورد ارزیابی قرار گرفت.

یافته‌ها
برای ارزیابی نرمال بودن داده‌ها به‌علت کمتر از 50 نفر بودن تعداد افراد نمونه از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد که باتوجه‌به بالا بودن سطح معناداری دو گروه از سطح 0/05 طبق جدول شماره 1 می‌توان نتیجه گرفت که داده‌ها نرمال بودند. همچنین میانگین و انحراف‌معیار سن، قد و وزن شرکت‌کنندگان نیز ارائه شده است. آزمودنی‌های دو گروه آزمایش و کنترل در سن باهم اختلاف معنادار نداشتند (0/939=P) و همچنین در میزان زاویه کاب بین دو گروه اختلاف معناداری وجود نداشت (0/862=P).

در جدول شماره 2 آمار توصیفی مربوط به میانگین و انحراف‌معیار متغیر زاویه کاب برای نوجوانان گروه کنترل و گروه آزمایش (حرکات اصلاحی تلفیقی) در 3 مرحله سنجش (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری) نشان داده ‌شده است. همان‌طور که ملاحظه می‌کنید، در 3 شرایط مختلف اندازه‌گیری برای متغیر زاویه کاب در گروه کنترل تفاوت معناداری یافت نشد.

در ارزیابی گروه آزمایش متغیر زاویه کاب تفاوت معناداری در پیش‌آزمون با ارزیابی پس‌آزمون و همچنین پیش‌آزمون با ارزیابی پیگیری مشاهده می‌شود و نیز باتوجه‌به کاهش ناچیز مقدار میانگین پیگیری نسبت به پس‌آزمون می‌توان روند بهبودی را نتیجه گرفت. این بدین معناست که تمرینات اصلاحی تلفیقی در مقایسه با گروه کنترل نه‌تنها باعث کاهش زاویه کاب می‌شود بلکه در طی پیگیری نیز تفاوت محسوسی در تغییر زاویه مشاهده نشده و اصلاح ایجادشده ماندگاری داشته است.
همان‌طورکه ملاحظه می‌شود، میانگین نمرات گروه کنترل در پس‌آزمون نسبت به پیش‌آزمون تفاوت زیادی را نشان نمی‌دهد، درحالی‌که در گروه آزمایش، کاهش درجه زاویه کاب در پس‌آزمون نسبت به پیش‌آزمون مشاهده می‌شود. به‌عبارت‌دیگر در گروه‌های آزمایش، تفاوت معناداری در پس‌آزمون نسبت به پیش‌آزمون در متغیر زاویه کاب دیده می‌شود.
همچنین طبق جدول شماره 3 در متغیر زاویه کاب تفاوت معناداری بین گروه کنترل و گروه آزمایش در مرحله پیش‌آزمون (0/862=P) وجود ندارد، درحالی‌که در پس‌آزمون (0/003=P) و پیگیری (0/002=P) تفاوت معناداری مشاهده می‌شود که باتوجه‌به اختلاف میانگین‌ها بیانگر کاهش زاویه کاب در گروه آزمایش می‌باشد.

بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر حرکات اصلاحی تلفیقی بر روی اسکولیوز ایدیوپاتیک در دختران نوجوان انجام شد. نتایج پژوهش نشان داد تفاوت معناداری در متغیر زاویه کاب بین دو گروه کنترل و آزمایش وجود داشت. به‌عبارتی براساس نتایج، گروهی که 12 هفته تمرین حرکات اصلاحی تلفیقی را انجام دادند، تمرینات باعث کاهش زاویه کاب شد و این اصلاح بعد از 12 هفته از اتمام دوره مداخله نیز ماندگار بود، اما در گروه کنترل تفاوتی بین قبل و بعد از 12 هفته آزمایش و همین‌طور 12 هفته پیگیری دیده نشد.
تحقیقات اندکی به بررسی اثر تمرینات تلفیقی بر اسکولیوز ایدیوپاتیک پرداخته‌اند. در این راستا مونتیکون و همکاران به بررسی تأثیر تمرینات خوداصلاحی فعال همراه با تمرینات تکلیف محور در اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانان پرداختند [16]. در طی این مطالعه ۱۱۰ نوجوان در دو گروه تمرینات تجربی (خود اصلاحی فعال همراه با تمرینات تکلیف محور) و گروه کنترل (تمرینات رایج) تحت درمان قرار گرفتند. زاویه کاب پس از یک دوره ۸۰ ماهه بررسی شد و سپس تا 1 سال بعد نیز پیگیری شدند. نتایج تحقیق مونتیکون و همکاران مشخص کرد که تمرینات تلفیقی می‌تواند باعث کاهش زاویه کاب در حدود 3/5 درجه در مبتلایان به اسکولیوز ایدیوپاتیک شوند. تحقیق حاضر ازنظر تغییر زاویه کاب با تحقیق مونتیکون هم‌خوانی دارد، زیرا در تحقیق حاضر نیز میزان زاویه کاب بعد از 12 هفته تمرینات تلفیقی تقریباً به‌اندازه 4/8 درجه در گروه آزمایش کاهش پیدا کرد.
همچنین لئو و همکاران به بررسی تمریناتی تحت عنوان XTS که شامل تمرینات قدرتی و کششی همراه با اصلاح وضعیت بدنی روزانه می‌شد بر روی ۹۹ بیمار طی سال‌های ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۷ پرداختند [30]. نتایج این تحقیق نشان داد تمرینات XTS می‌توانند باعث کاهش 5/7 درجه‌ای زاویه کاب در مبتلایان شوند. جالب اینکه میزان کاهش زاویه کاب در تحقیق حاضر بسیار نزدیک به نتایج تحقیق مونتیکون و همکاران و لئو و همکاران می‌باشد که در هر 3 تحقیق میزان زاویه کاب پس از انجام تمرینات اختصاصی اسکولیوز حدود 5 درجه کاهش یافت. این امر نشان‌دهنده اثربخشی تمرینات تلفیقی بر اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی می‌باشد. مطالعات دیگری نیز تأثیرات تمرینات مختلف را بر اسکولیوز ایدیوپاتیک بررسی کرده‌اند که به‌دلیل تفاوت در نوع انتخاب آزمودنی‌ها، ابزارهای متفاوت اندازه‌گیری و همچنین عدم توجه به نکات کلیدی در طراحی پروتکل تمرینی که در ابتدای مقاله ذکر شد، دارای نتایج متفاوت با این مطالعه بوده‌اند [36-42].
در این مطالعه برای اندازه‌گیری درجه انحنای اسکولیوز از تصویربرداری (رادیوگرافی) استفاده شد که دارای دو مزیت عمده می‌باشد، اول اینکه براساس منابع، این نوع اندازه‌گیری روش انتخابی برای اندازه‌گیری دقیق اسکولیوز می‌باشد [43] و دوم اینکه اندازه‌گیری درجه انحنای اسکولیوز با تصویربرداری امکان مقایسه نتایج تحقیق حاضر را با تحقیقات روز دنیا که ذکر آن‌ها در ابتدای بحث صورت گرفت، برای محققان مهیا می‌سازد.
سعی گروه تحقیق بر آن بود که طراحی برنامه تمرینات باتوجه‌به منابع به‌گونه‌ای باشد [20] که باعث ایجاد حداکثر اصلاح در میزان انحراف اسکولیوز شود و اثرات این تمرینات بر وضعیت بدنی با توسعه توانایی‌های عصبی عضلانی در فعالیت‌های روزمره تقویت شود [44، 31]. همچنین آموزش‌های انجام صحیح تمرینات و فعالیت‌های زندگی روزمره نیز جهت تلفیق با پروتکل‌های تمرین در نظر گرفته شدند [45]. علاوه‌براین گروه تحقیق با بررسی دقیق تمرینات متعدد ارائه‌شده در روش‌های سیز، شروتث و دوبومد، تمریناتی را در راستای اصلاح وضعیت بدنی، تمرینات خوداصلاحی فعال (همراه با فیدبک)، تمرینات انعطاف‌پذیری، قدرتی و استقامتی در اصلاح وضعیت بدنی، تمرینات تعادلی و تمرینات تخصصی یکپارچگی عصبی عضلانی را در برنامه تمرین گنجاندند.
تمرینات اختصاصی جهت درمان اسکولیوز با شدت و مدت‌زمان متفاوت انجام می‌شوند. یک مطالعه مروری که نقش تمرین درمانی در اسکولیوز ایدیوپاتیک را موردبررسی قرار می‌دهد، گزارش می‌کند که غالباً 1 جلسه تمرین اغلب 45-60 دقیقه طول می‌کشد و 2 تا 3 جلسه در هفته انجام می‌شود [46]. در مطالعه حاضر، نیز جلسات تمرینی انفرادی به‌مدت 45-60 دقیقه و 3 بار در هفته (36 جلسه) به‌مدت 12 هفته در گروه آزمایش (تمرینات تلفیقی) انجام شد. همین استمرار در تمرینات، جلسات تمرینی طولانی‌تر و دوره تمرینی 12 هفته‌ای می‌توانند از علل بهبود زاویه اسکولیوز در نوجوانان مبتلا باشد. تجربه محققین نشان داد که توانایی هر نوجوان در اصلاح انحنا و یادگیری تمرینات متفاوت است. طبق مشاهدات بالینی ما در این مطالعه، برخی از نوجوانان تمرینات را در جلسه اول به‌درستی آموختند و اکثر آن‌ها نیز موفق به انجام تمرینات در جلسه دوم شدند، اما برخی از نوجوانان برنامه تمرینی خود را با ممارست بیشتر آموختند. بنابراین باتوجه‌به قابلیت مختلف یادگیری کودکان و نوجوانان، برخی از آن‌ها ممکن است به زمان طولانی‌تر و گذراندن وقت بیشتری با درمانگر خود جهت آموزش صحیح تمرینات نیاز داشته باشند که این امر به‌خصوص در برنامه‌های تمرینی پیچیده (همانند تحقیق حاضر) می‌تواند نمود بیشتری داشته باشد.
باتوجه‌به ویژگی ذاتی اسکولیوز ایدیوپاتیک، در بسیاری از موارد میزان انحنای ستون فقرات در دوره‌های جهش رشدی، به‌ویژه در آغاز بلوغ با سرعت باورنکردنی تغییر می‌کند. هم پزشکان و گروه توان‌بخشی و هم بیماران باید از خطر پیشرفت منحنی آگاه باشند [30]. در نوجوانان یکی از اهداف مهم توان‌بخشی و تمرین درمانی ناهنجاری اسکولیوز کاهش فروپاشی وضعیتی و بهبود حرکت می‌باشد که از این طریق اجازه رشد بهتر مهره‌ها داده می‌شود [47]. در طولانی‌مدت فروپاشی وضعیتی با افزایش عدم تقارن فشار بین دو سمت ستون مهره‌ها می‌تواند نقش مهمی در تسهیل پیشرفت انحنای جانبی ستون فقرات داشته باشد. بدیهی است که با افزایش کیفیت حرکات و تغییرات بیومکانیکی بافت‌های نرم اطراف ستون فقرات که با تمرین درمانی اصولی ایجاد می‌شوند، به‌طور خودکار با کاهش این عدم تقارن در کاهش خطر پیشرفت انحنا نقش دارند. حال در این تحقیق که شاهد کاهش معنا‌دار زاویه کاب بودیم، این امر احتمالاً می‌تواند در آینده از پیشرفت بیشتر انحنا در نوجوانان جلوگیری کند که نتایج آزمون پیگیری پس از ۱۲ هفته از اتمام تمرینات این امر را تا حدودی نشان داد (تصویر شماره 1).

براساس جست‌وجوهای صورت‌گرفته در پایگاه‌های اطلاعاتی معتبر، بسیاری از رویکردهای تمرینی رایج در اصلاح اسکولیوز دارای خاستگاهی از کشورهای غربی هستند و براساس دانسته‌های گروه تحقیق روش تمرینی خاصی از کشور ایران در اصلاح اسکولیوز وجود ندارد. همچنین تمامی مطالعات انجام‌شده درخصوص اثربخشی روش‌های رایج و مقبول دنیا در اصلاح اسکولیوز، بر جوامع غربی صورت گرفته‌اند. باتوجه‌به اینکه عوامل نژادی و ژنتیکی بر بروز و پیشرفت اسکولیوز نقش غیرقابل‌انکاری دارند [2]. بنابراین یکی از اهداف محققین در تحقیق حاضر بررسی اثر یک روش تمرینی تلفیقی از روش‌های اصلاحی اسکولیوز پیشرو در دنیا (سیز، شروتث و دوبومد) بر جامعه نوجوانان ایرانی بود. باتوجه‌به نتایج تحقیق حاضر که حاکی از کاهش حدود 5 درجه‌ای زاویه کاب و از اثربخشی روش تمرینی تلفیقی بر بهبود انحنای اسکولیوز نوجوانان ایرانی می‌باشد، بر این اساس از این پس می‌توان با خیالی آسوده‌تر از روش‌های تمرینی نامبرده در اصلاح اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانان ایرانی استفاده کرد، هرچند برای اطمینان بیشتر در این خصوص نیاز به تحقیقات بیشتر وجود دارد.
درپایان محدودیت‌های مطالعه حاضر نیز باید موردتوجه قرار گیرند. اگرچه اثربخشی رویکرد تلفیقی با استفاده از داده‌های پیگیری و تصویربرداری ارزیابی شد، اما یک گروه تمرین عمومی یا رویکرد اصلاحی دیگر (به‌عنوان‌مثال، سیز یا شروتث) به‌تنهایی وارد نشد. علاوه‌براین مطالعه حاضر فقط بر روی دختران انجام شد و تک جنسیتی بودن می‌تواند بر روی تعمیم نتایج اثرگذار باشد. همچنین این مطالعه در یک مرکز واحد با حجم نمونه نسبتاً کوچک انجام شد که این امر ممکن است یافته‌ها را تحت تأثیر قرار دهد. برای تأیید نتایج تحقیق حاضر، یک مطالعه بلندمدت آینده‌نگر با چندین پس‌آزمون و پیگیری طولانی‌تر که بر روی هر دو جنس و در چندین مرکز انجام شود، پیشنهاد می‌شود.

نتیجه‌گیری
درکل می‌توان گفت، سال‌هاست که روش‌های مختلفی تحت عنوان تمرینات اسکولیوز در دنیا مطرح و در کلینیک‌های مختلف در جهت اصلاح بیماران به‌کاربرده می‌شود که از آن جمله می‌توان به تمرینات شروت، شیفت جانبی، دوبومد، سیز و غیره اشاره کرد [20، 23، 33، 48]، اما آنچه امروزه در حیطه حرکات اصلاحی در ایران بیشتر موردتوجه متولیان این مهم در اصلاح اسکولیوز می‌باشد، استفاده از پروتکل‌های سنتی و بر پایه مفاهیم عضلانی‌اسکلتی کندال است. یافته‌های این مقاله نشان می‌دهد که برنامه تمرینی حرکات اصلاحی مبتنی بر خوداصلاحی و تلفیق روش‌های موجود در دنیا، باعث کاهش زاویه انحراف صفحه فرونتال در ستون فقرات افراد مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی شده است. براساس نتایج پژوهش، این تغییرات ماندگار بوده و در پیگیری 12 هفته بعد از اتمام تمرینات نیز مؤثر باقی مانده است. همچنین، انجام دادن ارزیابی‌های پیگیرانه بیشتر برای بررسی میزان ماندگاری تأثیر برنامه‌ها در پژوهش‌های آینده، ضروری است. بنابراین توصیه می‌شود از این روش جهت توقف یا بهبود زاویه انحراف اسکولیوز در افراد مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی استفاده شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کلیه اصول اخلاقی مانند کسب رضایت آگاهانه از شرکت‌کنندگان، محرمانه بودن اطلاعات آن‌ها و اجازه خروج از مطالعه در نظر گرفته شد. تأییدیه اخلاقی از کمیته اخلاق پژوهش پژوهشگاه علوم ورزشی ایران با شماره IR.SSRI.REC1399.993 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه سید اشکان اردیبهشت گروه آسیب‌شناسی و بیومکانیک ورزشی دانشکده علوم ورزشی و تندرستی پردیس البرز دانشگاه تهران می‌باشد

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند

تعارض منافع
بنا بر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از همه شرکت‌کنندگان و خانواده آن‌ها برای همکاری در این پژوهش و همچنین از حمایت پردیس البرز دانشگاه تهران تشکر می‌کنند.

References

1. Hresko MT. Idiopathic scoliosis in adolescents. New England Journal of Medicine. 2013; 368(9):834-41. [DOI:10.1056/NEJMcp1209063] [PMID]
2. Konieczny MR, Senyurt H, Krauspe R. Epidemiology of adolescent idiopathic scoliosis. Journal of Children’s Orthopaedics. 2013; 7(1):3-9. [DOI:10.1007/s11832-012-0457-4] [PMID]
3. Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, Danielsson A, Morcuende JA. Adolescent idiopathic scoliosis. The lancet. 2008; 371(9623):1527-37. [DOI:10.1016/S0140-6736(08)60658-3] [PMID]
4. Ylikoski M. Growth and progression of adolescent idiopathic scoliosis in girls. Journal of Pediatric Orthopedics. Part B. 2005; 114(5):320-4. [DOI:10.1097/01202412-200509000-00002] [PMID]
5. Asher MA, Burton DC. Adolescent idiopathic scoliosis: Natural history and long term treatment effects. Scoliosis. 2006; 1(1):2. [DOI:10.1186/1748-7161-1-2] [PMID]
6. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. The New England Journal of Medicine. 2013; 369(16):1512-21. [DOI:10.1056/NEJMoa1307337] [PMID]
7. Weiss HR, Goodall D. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2008; 44(2):177-93. [PMID]
8. Fusco C, Zaina F, Atanasio S, Romano M, Negrini A, Negrini S. Physical exercises in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: An updated systematic review. Physiotherapy Theory and Practice. 2011; 27(1):80-114. [DOI:10.3109/09593985.2010.533342] [PMID]
9. Dunn J, Henrikson NB, Morrison CC, Blasi PR, Nguyen M, Lin JS. Screening for adolescent idiopathic scoliosis: Evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018; 319(2):173-87. [DOI:10.1001/jama.2017.11669] [PMID]
10. US Preventive Services Task Force; Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Davidson KW, et al. Screening for adolescent idiopathic scoliosis: US preventive services task force recommendation statement. JAMA. 2018; 319(2):165-72. [DOI:10.1001/jama.2017.19342] [PMID]
11. Anwer S, Alghadir A, Abu Shaphe M, Anwar D. Effects of exercise on spinal deformities and quality of life in patients with adolescent idiopathic scoliosis. BioMed Research International. 2015; 2015:123848. [DOI:10.1155/2015/123848] [PMID]
12. Fan Y, Ren Q, To MKT, Cheung JPY. Effectiveness of scoliosis-specific exercises for alleviating adolescent idiopathic scoliosis: A systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1):495. [DOI:10.1186/s12891-020-03517-6] [PMID]
13. Gheitasi M, Alizadeh MH, Rajabi R, Ebrahimi E. [Comparison of the three methods of routine, self-correction and mixed corrective exercise on lateral curvature degree in nonstructural scoliotic subjects (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2019; 8(1):47-60. [Link]
14. Tahmasebi A, Azadi HR. [The effectiveness of physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis:A systematic review (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2012; 8(8):1371-8. [Link]
15. Ruivo RM, Carita AI, Pezarat-Correia P. The effects of training and detraining after an 8 month resistance and stretching training program on forward head and protracted shoulder postures in adolescents: Randomised controlled study. Manual Therapy. 2016; 21:76-82. [DOI:10.1016/j.math.2015.05.001] [PMID]
16. Monticone M, Ambrosini E, Cazzaniga D, Rocca B, Ferrante S. Active self-correction and task-oriented exercises reduce spinal deformity and improve quality of life in subjects with mild adolescent idiopathic scoliosis. Results of a randomised controlled trial. European Spine Journal. 2014; 23(6):1204-14. [DOI:10.1007/s00586-014-3241-y] [PMID]
17. Monticone M, Baiardi P, Calabrò D, Calabrò F, Foti C. Development of the Italian version of the revised scoliosis research society-22 patient Questionnaire, SRS-22r-I: Cross-cultural adaptation, factor analysis, reliability, and validity. Spine. 2010; 35(24):E1412-7. [DOI:10.1097/BRS.0b013e3181e88981] [PMID]
18. Mordecai SC, Dabke HV. Efficacy of exercise therapy for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: A review of the literature. European Spine Journal. 2012; 21(3):382-9. [DOI:10.1007/s00586-011-2063-4] [PMID]
19. Romano M, Minozzi S, Zaina F, Saltikov JB, Chockalingam N, Kotwicki T, et al. Exercises for adolescent idiopathic scoliosis: A Cochrane systematic review. Spine. 2013; 38(14):E883-93. [DOI:10.1097/BRS.0b013e31829459f8] [PMID]
20. Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Non-surgical interventions for adolescents with idiopathic scoliosis: An overview of systematic reviews. PloS one. 2014; 9(10):e110254. [DOI:10.1371/journal.pone.0110254] [PMID]
21. Allen S, Parent E, Khorasani M, Hill DL, Lou E, Raso JV. Validity and reliability of active shape models for the estimation of Cobb angle in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Journal of Digital Imaging. 2008; 21(2):208-18. [DOI:10.1007/s10278-007-9026-7] [PMID]
22. Negrini S, Fusco C, Minozzi S, Atanasio S, Zaina F, Romano M. Exercises reduce the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis: Results of a comprehensive systematic review of the literature. Disability and Rehabilitation. 2008; 30(10):772-85. [DOI:10.1080/09638280801889568] [PMID]
23. Mamyama T, Kitagawal T, Takeshita K, Nakainura K. Side shift exercise for idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Studies in Health Technology and Informatics. 2002; 91:361-4. [PMID]
24. den Boer WA, Anderson PG, v Limbeek J, Kooijman MA. Treatment of idiopathic scoliosis with side-shift therapy: An initial comparison with a brace treatment historical cohort. European Spine Journal. 1999; 8(5):406-10. [DOI:10.1007/s005860050195] [PMID]
25. Lenssinck ML, Frijlink AC, Berger MY, Bierman-Zeinstra SM, Verkerk K, Verhagen AP. Effect of bracing and other conservative interventions in the treatment of idiopathic scoliosis in adolescents: A systematic review of clinical trials. Physical Therapy. 2005; 85(12):1329-39. [DOI:10.1093/ptj/85.12.1329] [PMID]
26. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, de Mauroy JC, Durmala J, et al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis. 2012; 7(1):3. [DOI:10.1186/1748-7161-7-3] [PMID]
27. Kim KD, Hwangbo PN. Effects of the Schroth exercise on the Cobb’s angle and vital capacity of patients with idiopathic scoliosis that is an operative indication. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(3):923-6. [DOI:10.1589/jpts.28.923] [PMID]
28. Abbott A, Möller H, Gerdhem P. CONTRAIS: CONservative treatment for adolescent idiopathic Scoliosis: A randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013; ;14:261. [DOI:10.1186/1471-2474-14-261] [PMID]
29. Hawes MC, Brooks WJ. Reversal of the signs and symptoms of moderately severe idiopathic scoliosis in response to physical methods. Studies in Health Technology and Informatics. 2002; 91:365-8. [PMID]
30. Liu D, Yang Y, Yu X, Yang J, Xuan X, Yang J, et al. Effects of specific exercise therapy on adolescent patients with idiopathic scoliosis: A prospective controlled cohort study. Spine. 2020; 45(15):1039-46. [DOI:10.1097/BRS.0000000000003451] [PMID]
31. Negrini S, Atanasio S, Negrini A, Negrini A, Negrini A, Parzini S, et al. The evidence -based ISICO approach to spinal deformities. 2007.
32. Doroudian A. [Three -Dimensional treatment for scoliosis A physiotherapeutic method for deformities of the spine (Persian)]. 2016.
33. Romano M, Negrini A, Parzini S, Tavernaro M, Zaina F, Donzelli S, et al. SEAS (Scientific Exercises Approach to Scoliosis): A modern and effective evidence based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises. Scoliosis. 2015; 10:3.[DOI:10.1186/s13013-014-0027-2] [PMID]
34. Chen YL, Chen CC, Hsia PY, Lin SK. Relationships of Borg’s RPE 6-20 scale and heart rate in dynamic and static exercises among a sample of young Taiwanese men. Perceptual and Motor Skills. 2013; 117(3):971-82 [DOI:10.2466/03.08.PMS.117x32z6] [PMID]
35. Williams N. The Borg rating of perceived exertion (RPE) scale. Occupational Medicine. 2017; 67(5):404-5. [DOI:10.1093/occmed/kqx063]
36. Lonstein JE, Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1984; 66(7):1061-71. [DOI:10.2106/00004623-198466070-00013]
37. Saremi S, Chaleh-Chaleh M, Bararpour E, Omidali F. [The impact of a corrective exercises program on dynamic balance in individuals with idiopathic scoliosis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2014; 14(4):18-25. [Link]
38. Najafi H, Seidi F, Alizade MH. [The effect of an eight week selected corrective exercises program on non-structural scoliosis deformity (Persian)]. Journal of Research Sport Rehabilitation. 2014; 3:11-20. [Link]
39. Shabani M, Mohammadi MS. [The effect of eight weeks of strength training,strength and core stability on the Scoliosis deformity of 9 to 13- year-old female students (Persian)]. Journal Of Neyshabur University of Medical Sciences. 2017; 5(2):47-56. [Link]
40. Ghitasi M, Alizade MH, Rajabi R, Ebrahimi e, Haghe Verdian S. [Effects of 8 Weeks common corrective exercise on spinal lateral deviation among nanostructure scoliosis via photogrametry (Persian)]. Journal of Applied Exercise Physiology. 2015; 10(20):93-106. [Link]
41. Rahnama N, Bambaeichi E, Taghian F, Nazarian AB, Abdollahi M. [Effect of 8 weeks regular corrective exercise on spinal columns deformities in girl students (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2010; 27(101):676-86. [Link]
42. Białek M. Conservative treatment of idiopathic scoliosis according to FITS concept: Presentation of the method and preliminary, short term radiological and clinical results based on SOSORT and SRS criteria. Scoliosis. 2011; 6:25. [DOI:10.1186/1748-7161-6-25] [PMID]
43. American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Resolution. 2018; 39:1-23.
44. Won SH, Oh DW, Shen M. An 18-month follow-up study on the effect of a neuromuscular stabilization technique on Cobb’s angle in adolescent idiopathic scoliosis: A single-blind, age-matched controlled trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2021; 34(1):87-93. [DOI:10.3233/BMR-191559] [PMID]
45. Weiss HR. The method of Katharina Schroth-history, principles and current development. Scoliosis. 2011; 6:17. [DOI:10.1186/1748-7161-6-17] [PMID] []
46. Kuru T, Yeldan İ, Dereli EE, Özdinçler AR, Dikici F, Çolak İ. The efficacy of three-dimensional Schroth exercises in adolescent idiopathic scoliosis: A randomised controlled clinical trial. Clinical Rehabilitation. 2016; 30(2):181-90. [DOI:10.1177/0269215515575745] [PMID]
47. Negrini A, Parzini S, Negrini MG, Romano M, Atanasio S, Zaina F, et al. Adult scoliosis can be reduced through specific SEAS exercises: A case report. Scoliosis. 2008; 3:20. [DOI:10.1186/1748-7161-3-20] [PMID] []
48. Weiss HR. [The Schroth scoliosis-specific back school-initial results of aprospective follow-up study (German)]. Zeitschrift fur Orthopadie und ihre Grenzgebiete. 1995; 133(2):114-7; discussion 118-9. [DOI:10.1055/s-2008-1039421] [PMID]