Evaluation of the Kinesio Taping and Real-Time External Feedback Effects on Lower Extremity Function During Single-Leg Squat in Individuals With Tibiofemoral Varus Alignment

Introduction
The functional activities begin from static postures, and because of the potential relationship between posture and movement, individuals with postural malalignments such as tibiofemoral varus (TFRV), may present with movement patterns dysfunction during functional activities, associated with non-contact lower extremity injuries. In these people, the lower limb is in the form of a genu varum posture in a static position due to the excessive increased hip internal rotation and knee hyperextension. In contrast, in dynamic activities, the knees approach the body’s midline with excessive hip internal rotation. For these people, it is recommended that training protocols be designed to control and improve functional dysfunction. Therefore, the present study aimed to investigate the effect of posterior X-taping (PXT) and real-time external feedback (RTF) on kinematic indices and electromyography during the single-leg squat task in individuals with TFRV.

Materials and Methods
 Using G*power software, and assuming α=0.05, 1-β=0.90, and effect size=0.35, 24 recreational athletes (18-28 years old) living in Tehran Province, Iran with TFRV were selected with the available sampling and according to the inclusion and exclusion criteria. Then, they were randomly divided into two equal groups of PXT (n=12) and RTF (n=12). Electromyographic and kinematic information of the lower extremities of 24 recreational athletes with TFRV (PXT=12, RTF=12) were recorded while participants in both groups performed single-leg squats 5 times consecutively with 2 minutes rest between squat tasks (Figure 1).

To analyze the data, 2-way analysis of variance and Bonferroni post hoc test were used at the significant level of P≤0.05.

Results
The results of the present study showed an increase in gluteus medius muscle activity (P=0.013) in the eccentric phase and a decrease in hip adduction (P=0.001) in maximal knee flexion after the intervention compared to before the intervention in the RTF group (Table 1).

Also, there was a reduction of external tibiofemoral rotation of the knee joint after the intervention compared to before the intervention in maximal knee flexion (P=0.034), eccentric phase (P=0.001), and concentric phase (P=0.001) in the PXT group. In addition, we found a decreased ankle pronation after the intervention compared to before the intervention in the eccentric phase (P=0.001) and concentric phase (P=0.001) in the PXT group and in the eccentric phase (P=0.004) in the RTF group (Table 2).

Also, there was an increased ankle abduction after the intervention compared to before the intervention in the concentric phase (P=0.001), eccentric phase (P=0.001), and maximum knee flexion (P=0.004) in the PXT group, and in the eccentric phase in the RTF group (P=0.006). Finally, there was a decrease in ankle flexion dorsiflexion at maximum knee flexion after the intervention compared to before the intervention (P=0.017) in the RTF group.

Conclusion
The results of the present study showed that individuals with TFRV malalignment performed single-leg squat movement with adduction and internal rotation of the hip, as well as excessive rotation of the tibiofemoral joint of the knee. PXT and RTF interventions can affect the kinematic parameters of individuals with TFRV malalignment differently. They can immediately correct postural defects during the single-leg squat task.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This study was approved by the Ethics Committee of Sport Science Research institute of Iran (IR.SSRI.REC.1399.939) and was registered by the Iranian Registry of Clinical Trials (ID: IRCT20200620047851N1)

Funding
This article was extracted from the thesis of Mohamadreza Hatefi at the Department of Biomechanics and Sport Injuries, Faculty of Physical Education and Sports Sciences, Kharazmi University. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
 Writing original draft, conceptualization, methodology, data collection, data analysis: Mohamadreza Hatefi; Writing original draft, investigation, data collection, date analysis: Malihe Hadadnezhad; Data collection, conceptualization, editing: Farideh Babakhani; Methodology, investigation, data collection, date analysis:Sadredin Shojaedin; Investigation, conceptualization, editing: Mehdi Khaleghi.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all participants and athletic training research laboratory staff for their cooperation in this study.

مقدمه
فعالیت‌های عملکردی از وضعیت­‌های ایستا آغاز می‌شوند و به‌دلیل وجود رابطه بالقوه بین پوسچر و حرکت، بدراستایی‌های اندام تحتانی احتمالاً با الگوهای حرکتی ناقص حین فعالیت‌های عملکردی همراه خواهند بود [1]. سندرم­ نقص حرکتی تیبیوفمورال واروس به‌عنوان یکی از ریسک فاکتورهای داخلی می‌تواند حین فعالیت‌های عملکردی مختلف با الگوهای حرکتی ناقص همراه باشد و افراد را در معرض آسیب‌های غیربرخوردی اندام تحتانی قرار دهد [2]. در این بدراستایی باتوجه‌به افزایش بیش از حد چرخش داخلی فمور و هایپراکستنش زانو، اندام تحتانی در وضعیت استاتیک به‌صورت زانوی پرانتزی مشاهده شده و در فعالیت‌های دینامیک با چرخش داخلی بیش از حد فمور و نزدیک شدن زانو به خط میانی بدن نمایان می‌شود [2] و به‌علت چرخش‌های بیش از حد مفصل تیبیوفمورال حین فعالیت‌های مختلف می‌تواند ریسک آسیب را در مفاصل اندام تحتانی افزایش دهد [2، 3]. 
در همین رابطه مطالعات متعددی نشان داده­‌اند اختلال در کینماتیک اندام تحتانی حین فعالیت‌های عملکردی و بالطبع تغییر در الگوی فعالیت عضلانی درنتیجه این بدراستایی‌­ها می‌تواند با آسیب‌های غیربرخوردی مرتبط باشد [4]. در این مطالعات به جا­به­‌جایی غیرطبیعی پتلا به‌علت اختلال در عملکرد وستوس مدیالیس و ایمبالانس­ عضلانی بین عضلات وستوس مدیالیس و وستوس لترالیس و تأخیر در شروع فعالیت و کاهش مدت‌زمان فعالیت عضله گلوتئوس مدیوس اشاره شده است که این الگوهای فعالیت عضلانی می‌توانند با سندرم درد پتلا فمورال و اصطکاک ایلیوتیبیال باند مرتبط باشند [5, 6, 7, 8]. دررابطه‌با افراد با تیبیوفمورال واروس گزارش شده است که باید برنامه‌های تمرینی و درمانی باهدف تقویت عضلات اکسترنال روتاتور هیپ و بهبود الگوهای حرکتی ناقص حین فعالیت‌های عملکردی طراحی شود [2]. 
مطالعات گذشته نشان داده‌­اند که بسیاری از الگوهای حرکتی ناقص حین فعالیت‌های عملکردی از طریق ارائه مداخله‌های تمرینی و دستورالعمل‌های اصلاحی قابل پیشگیری می‌باشند [9]. در همین راستا به استفاده از تیپینگ و فیدبک‌های بیرونی جهت کنترل و اصلاح الگوهای حرکتی در افراد با نقص‌­های عملکردی حین فعالیت‌های مختلف توصیه شده است [3، 10-12]. باتوجه‌به اینکه افراد با تیبیوفمورال واروس با اینترنال روتیشن فمور و هایپراکستنشن زانو همراه هستند، تیپینگ خلفی X (PXT) به‌عنوان یک روش مؤثر جهت کنترل و محدود کردن حرکات بیش از مفصل تیبیوفمورال در این افراد معرفی شده است [2]. 
در مطالعه‌ای پارک و همکاران گزارش کردند که کاهش درد زانو در افراد با مشکل استئوارتریت با استفاده از PXT احتمالاً به‌علت کنترل چرخش‌های مفصل تیبیوفمورال در حین فعالیت‌های عملکردی می‌باشد، اگرچه آن‌ها در این مطالعه کینماتیک مفاصل را ارزیابی نکردند [13]. در مطالعه‌ای دیگر ایو هان و همکاران گزارش کردند که PXT در افراد با سندرم درد پتلوفمورال می‌تواند با کاهش درد زانو و بهبود عملکرد در تکلیف Step Down همراه باشد [3]. در مطالعه‌ای مشابه دیگر سانگ و همکاران به بررسی اثر تیپینگ روتیشنال فمور بر کنترل درد و چرخش‌های مفصل تیبیوفمورال در افراد با سندرم درد پتلوفمورال پرداختند، آن‌ها به مؤثر بودن این نوع تیپیگ بر کینماتیک پتلا و کاهش درد اشاره کردند اما در کنترل روتیشن‌های مفصل تیبیوفمورال، تغییری مشاهده نکردند [14]. 
در این رابطه سهرمن به مؤثر بودن PXT در اصلاح و کنترل روتیشن مفصل تیبیوفمورال در افراد با سندرم تیبیوفمورال واروس و درنتیجه تسکین درد اشاره کرده است، اما مطالعه‌ای که به بررسی این مداخله بر روی کینماتیک سه‌بعدی و الگوی فعالیت عضلات حین فعالیت‌های عملکردی بپردازد صورت نگرفته است. از طرفی دیگر محققان متعددی فیدبک‌ها را به‌عنوان یک مداخله مؤثر جهت اصلاح الگوهای حرکتی حین فعالیت‌های عملکردی پیشنهاد کرده‌­اند [11]. استفاده از فیدبک‌ها در جلسات آموزشی یا توانبخشی باعث حل مسئله و یادگیری درونی می‌شود و یادگیری الگوهای حرکتی جدید را به‌طور مؤثر تقویت می‌کند. در همین راستا دررابطه‌با نقص‌­های الگوی حرکتی در نتیجه کوتاهی و ضعف عضلات گزارش شده است که تقویت و کشش عضلات به‌طور اختصاصی نمی‌تواند با اصلاح الگوهای حرکتی همراه باشد اما اصلاح الگوهای حرکتی حین فعالیت‌های عملکردی می‌تواند با کشش و تقویت عضلات با نیرو مناسب و در طول مناسب خود همراه باشد [2، 15]. 
فیدبک بصری در زمان واقعی یا پس از انجام یک تکلیف  با هدف تغییراتی در سیستم نروماسکولار انجام می‌شود. RTF  افراد را قادر می‌سازد تا حرکات خود را مشاهده و تغییرات بیومکانیکی فوری را در فعالیت خود ایجاد کنند [11]. بنابراین ممکن است روش‌های سنتی ارائه فیدبک پس از اتمام یک تکلیف را بهبود بخشد. این مهم است که اصلاح الگوهای حرکتی در افراد با بدراستایی­‌های اندام تحتانی حین فعالیت‌های عملکردی مورد توجه قرار بگیرد، زیرا با گذشت زمان می‌تواند با بدراستایی بیشتر همراه باشد، علائم استئوارتریت را تشدید کند، باعث آسیب‌های پرکاری از جمله سندرم اصطکاک ایلیوتیبیال باند و درد پتلوفمورال شود و یا به مشکلات دیگری منجر شود. در همین رابطه توصیه شده است که شناسایی بدراستایی‌­ها، نقص‌­های الگوی حرکتی و فعالیت عضلانی غیرمعمول حین فعالیت‌های عملکردی و بالطبع طراحی مداخله‌های تمرینی مناسب و ارائه دستورالعمل‌های اصلاحی مؤثر می‌تواند به‌طور بالقوه احتمال افزایش ریسک آسیب‌های اندام تحتانی را کاهش دهد [1، 11، 2، 15]. بنابراین باتوجه‌به اهمیت درک مداخله‌های تمرینی در فعالیت‌های عملکردی جهت پیشگیری از آسیب‌های اندام تحتانی در افراد با تیبیوفمورال واروس، باید اطلاعات درستی دررابطه‌با تأثیر PXT و RTF بر الگوی فعالیت عضلات و کینماتیک اندام تحتانی برای مربیان و متخصصان حرکات اصلاحی در دست باشد. بنابراین هدف از پژوهش حاضر بررسی اثر مداخله‌های PXT و RTF بر نقص­های حرکتی و الگوی فعالیت عضلانی افراد با تیبیوفمورال واروس حین تکلیف اسکات تک پا می‌باشد. 

مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع نیمه‌آزمایشی با طرح تحقیق پیش‌آزمون پس آزمون در دو گروه PXT و RTF است. همچنین جامعه آماری پژوهش حاضر ورزشکاران تفریحی در دامنه سنی 18 تا 28 و با سندرم نقص حرکتی تیبیوفمورال واروس بود. با استفاده از نرم‌افزار جی‌پاور و با فرض 0/05=α و  90/0=1-β و 0/35=Effect Size و 24 نفر از ورزشکاران تفریحی استان تهران با بدراستایی تیبیوفمورال واروس و باتوجه‌به معیار­های ورود و خروج از تحقیق و روش نمونه­‌گیری در دسترس انتخاب شدند و سپس به‌صورت تصادفی و با نسبت 1:1 در هر دو گروه PXT و RTF به تعداد 12 نفر تقسیم شدند. در مطالعه حاضر ورزشکار تفریحی به‌عنوان کسی که حداقل 3 بار در هفته، حداقل 30 دقیقه در فعالیت هوازی یا ورزشی شرکت کند تعریف شد [11]. قبل از اجرای آزمون فرم رضایت‌نامه آگاهانه مورد تأیید دانشگاه خوارزمی توسط شرکت‌کنندگان تکمیل شد. 
معیارهای ورود به تحقیق شامل شاخص توده بدنی نرمال بین 18 تا 24، نرمال بودن دامنه حرکتی دورسی فلکشن مچ پا، فاصله بین کندیل‌های داخلی زانو در وضعیت ایستا بیش از 3 سانتی‌متر باشد و در تست‌های عملکردی (اسکات تک پا و Step Down) ادداکشن و اینترنال روتیشن فمور دیده شود (تصویر شماره 1) [2]، همچنین افراد شرکت‌کننده در تحقیق حاضر در 6 ماه گذشته در برنامه‌های توانبخشی اندام تحتانی شرکت نکرده باشند [16].

معیارهای خروج از تحقیق شامل اختلالات تعادلی ثانویه به اختلال وستیبولار یا نرولوژیکال که می‌تواند باعث از دست دادن تعادل شود، سابقه آسیب‌دیدگی عضلانی (عضلات موردمطالعه) در 2 ماه گذشته، سابقه آسیب‌دیدگی اندام ­تحتانی، لگن، زانو و مچ در 6 ماه گذشته، سابقه جراحی در کمر و اندام تحتانی در 1 سال گذشته بود [16]. 
به‌طورکلی آزمودنی‌ها در هر دو گروه (PXT و RTF) تکلیف حرکتی اسکات تک‌پا را 5 مرتبه به‌صورت متوالی، 2 تکرار با فاصله 30 ثانیه استراحت در 2 شرایط متفاوت (با و بدون مداخله) به فاصله 2 دقیقه استراحت انجام دادند (تصویر شماره 2):

1. حرکت اسکات تک پا با و بدون PXT در گروه تیپینگ، 2. حرکت اسکات تک پا  با و بدون RTF در گروه فیدبک. 
در این حرکت از شرکت‌کنندگان خواسته شد ابتدا با فاصله پاها به اندازه عرض شانه­‌ها نسبت به یکدیگر و دست­‌ها به‌صورت ضربدری بر روی قفسه سینه قرار بگیرند. سپس از آن‌ها خواسته شد درحالی‌که در تمام فرایند اجرای حرکت تنه را صاف نگه داشته و پا غیرغالب را در °90 فلکشن زانو قرار دهند، زانو پای مورد ارزیابی را تا °60 به فلکشن ببرند و سپس به حالت اولیه بازگردند، قبل از ثبت داده‌ها، با شرکت‌کنندگان دررابطه‌با میزان فلکشن و سرعت نرمال انجام حرکت تمرین و دستورالعمل‌های لازم درخصوص چگونگی انجام تکلیف حرکتی داده شد. در حین انجام تکلیف حرکتی اطلاعات کینماتیکی اندام تحتانی در هر 3 صفحه حرکتی و فعالیت الکترومایوگرافی عضلات وستوس مدیالیس، وستوس لترالیس، گلوتئوس­مدیوس و تنسورفاسیالاتا در 3 حرکت میانی اسکات تک‌پا در 2 مرحله پایین آمدن (فاز اکسنتریک) و بالا آمدن (فاز کانسنتریک) ثبت و تجزیه‌وتحلیل شد. مرحله اکسنتریک، از شروع فلکشن زانو تا بیشترین میزان فلکشن زانو و مرحله کانسنتریک از  بیشترین میزان فلکشن زانو تا بیشترین میزان اکستنشن زانو در نظر گرفته شد [12]. قبل از اجرای تکلیف حرکتی، جهت گرم کردن از شرکت­‌کنندگان خواسته شد 5 دقیقه بدون مقاومت با سرعت دلخواه بر روی دوچرخه ثابت رکاب بزنند. همچنین تحقیق حاضر در مرکز کلینیک توانبخشی موفقیان زیر نظر دانشگاه صنعتی شریف انجام شد. 
در گروه PXT، کینزیوتیپ به عرض 5 سانتی‌متر توسط یک متخصص حرکات اصلاحی با تجربه به پای غالب شرکت‌کنندگان به روش PXT، درحالی که افراد در وضعیته نشسته و زانو تقریبا ًًدر °20 فلکشن قرار می‌گیرند تیپ شد. در تیپینگ به روش PXT از دو استرپ با شدت متوسط و بدون ایجاد احساس ناراحتی در افراد به‌صورت مارپیچ استفاده شد. اولین استریپ از قسمت خارجی پروگزیمال فمور شروع شد و به قسمت داخلی تیبیا با هدف کنترل روتیشن بیش از حد در مفصل تیبیوفمورال و اینترنال روتیشن فمور، اولین استریپ از قسمت خارجی پروگزیمال فمور شروع و به قسمت داخلی تیبیا با هدف تیپ شد و دومین استریپ از قسمت داخلی پروگزیمال فمور شروع شد و به قسمت خارجی تیبیا با هدف کنترل هایپراکستنشن بیش از حد زانو تیپ شد. به این صورت که از نمای خلفی زانو تیپ­‌ها شکل X پیدا کرد [2, 3]. 
همچنین در طول فرایند اجرای تحقیق از شرکت‌کنندگان خواسته شد علائم نامطلوب استفاده از تیپ را گزارش کنند و در صورت وجود ناراحتی، متخصصان پس از برداشتن نوار، وضعیت پوست بررسی شد. در گروه RTF، شرکت‌کنندگان از طریق آینه­ تمام قدی که روبه‌روی آن‌ها قرار داشت حین انجام تکلیف حرکتی اسکات بازخورد بیرونی دررابطه‌با وضعیت کینماتیکی اندام‌­های خود نسبت به یکدیگر دریافت کردند. به آن‌ها گفته شد که حین تکیلف حرکتی زانوها باید مستقیم به جلو نگاه کنند، از نزدیک شدن زانو­ها به خط میانی بدن جلوگیری کنند، لگن را در یک سطح با هدف پیشگیری از چرخش داخلی هیپ و افتادگی لگن طرف مقابل حفظ و از طریق آینه بازخورد­های لازم را دریافت کنند. همچنین هیچ‌گونه بازخوردی در رابطه وضعیت اندام فوقانی حین انجام تکیلف حرکتی به افراد داده نشد. 
قبل از اجرای آزمون در مرحله الکترودگذاری، از الکترودهای سطحی نقره-کلراید یکبار مصرف مدل F-RG ساخت شرکت Skintact کشور آلمان استفاده شد. فاصله مرکز تا مرکز الکترودها تقریباً 2/5 سانتی‌متر بود که در جهت فیبرهای عضلات بر روی پای برتر براساس پروتکل SENIAM  قرار گرفت. جهت مشخص کردن پای برتر از آزمودنی‌ها خواسته شد به توپ ضربه بزنند [17-20]. همچنین جهت کاهش مقاومت پوست برای افزایش کیفیت دریافت بیوسیگنال‌های عضلانی، سطح پوست تراشیده، سمباده کشیده و با الکل 70 درصد تمیز شد. سیگنال­‌های الکتریکی عضلات با استفاده از سیستم الکترومایوگرافی وایرلس برند مایسون (16 کاناله، ساخت کشور سوئیس) با فرکانس نمونه‌برداری 1000 هرتز ثبت و سپس نویز داده‌ها با پهنای باند 10 تا 450 هرتز فیلتر شد. داده‌های ثبت‌شده با استفاده از شیوه ریشه میانگین مجذور جهت تعیین میزان فعالیت امواج تجزیه‌وتحلیل شد. به منظور نرمال‌سازی داده‌ها، فعالیت هر عضله براساس درصدی از بیشترین ریشه میانگین مجذور سیگنال در طول فعالیت نرمال و بیان شد. همچنین برای تحلیل سیگنال‌های خام از نرم‌افزار متلب استفاده شد.
به منظور ثبت متغیر­های کینماتیکی از سیستم آنالیز حرکت (مدل Vicon، ساخت کشور انگلستان) مجهز به 10 دوربین استفاده و فرکانس نمونه‌برداری 250 هرتز در نظر گرفته شد. داده‌های حاصل از ثبت کینماتیک اندام تحتانی در هر 3 صفحه حرکتی حین اسکات تک‌پا با استفاده از نرم‌افزار نکسوس  (نسخه 2/5) محاسبه و میانیگن زوایای مورد نظر تعیین گردید. همچنین جهت ارزیابی کینماتیک اندام تحتانی حین اسکات تک‌پا پس از کالیبراسیون سیستم و قبل از انجام تست 18 مارکر بازتابنده آناتومیکی با قطر 15 میلی­‌متر در هر دو پا به روش پلاگین گیت  بر روی سر متاتارسال دوم، قوزک خارجی، پشت پاشنه پا، قسمت میانی خارجی ساق پا، کندیل خارجی زانو، تروکانتر بزرگ، قسمت میانی خارجی فمور، خار خاصره قدامی فوقانی، خار خاصره خلفی فوقانی در هر فرد نصب شد. 
به منظور بررسی، تجزیه‌وتحلیل آماری داده‌های خام به‌دست‌آمده از تحقیق، از آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد. برای توصیف ویژگی‌های جمعیت شناختی آزمودنی‌ها از میانگین توصیفی و انحراف‌معیار و جهت بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک  استفاده شد. باتوجه‌به نرمال بودن توزیع داده‌ها، پس از تحلیل، نرمال­‌سازی و فیلترینگ داده‌های حاصل از ثبت فعالیت الکترومایوگرافی عضلات موردمطالعه و کینماتیک اندام تحتانی با استفاده از نرم‌افزار متلب، از آزمون آماری میکس آنوا برای بررسی متغیرهای تحقیق استفاده شد. همچنین در صورت معناداری اثرات اصلی یا اثر متقابل (زمان×گروه) جهت بررسی تفاوت‌های درونی از آزمون بونفرونی استفاده شد. عامل درون‌گروهی (قبل و بعد از مداخله) به‌عنوان اثر اصلی زمان و عامل بین گروهی (گروه RTF و PXT) به‌عنوان اثر اصلی گروه در نظر گرفته شد. داده‌های خام حاصل از تحقیق در برنامه اکسل جمع‌بندی و با برنامه SPSS نسخه 22 مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفت. سطح معناداری در تحقیق حاضر در سطح 95 درصد با میزان آلفای کوچکتر و یا مساوی با 0/05 در نظر گرفته شد. 

یافته ها
در پژوهش حاضر، تعداد 24 ورزشکار تفریحی مرد با راستای تیبیوفمورال واروس در دو گروه RTF و PXT موردمطالعه قرار گرفتند. بررسی مشخصه‌های جمعیت‌شناختی نشان داد که در میانگین و انحراف‌معیار سن، قد، وزن، شاخص توده بدنی و فاصله بین کندیل‌های داخلی زانو شرکت‌کنندگان بین دو گروه از نظر آماری تفاوت معناداری وجود ندارد (0/05<P) (جدول شماره 1).

نتایج تجزیه‌وتحلیل داده‌های الکترومیوگرافی عضلات براساس آزمون آماری آنووا دو طرفه حاکی از عدم تفاوت معناداری در اثر متقابل گروه و زمان، و اثر اصلی گروه در پارامترهای مورد ارزیابی بود، اما اثر اصلی زمان در فعالیت عضله گلوتئوس مدیوس در فاز اکسنتریک معنادار بود و نتایج حاصل از آزمون تعقیبی بونفرونی حاکی از افزایش فعالیت عضله گلوتئوس مدیوس بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله در گروه RTF بود (0/013=P) (جدول شماره 2).

نتایج تجزیه‌وتحلیل داده‌های کینماتیکی نشان داد که اثر متقابل گروه و زمان در اداکشن هیپ در حداکثر فلکشن زانو، اثر اصلی زمان در چرخش تیبیوفمورال زانو در هر دو فاز اکسنتریک و کانستنریک و در حداکثر فلکشن زانو، اثر متقابل گروه و زمان در ابداکشن مچ پا در فاز اکسنتریک و در حداکثر فلکشن مچ پا، اثر اصلی زمان در ابداکشن مچ پا در فاز کانسنتریک و اثر اصلی زمان در پرونیشن مچ پا در دو فاز اکسنتریک و کانسنتریک معنادار است. 
نتایج حاصل از آزمون تعقیبی بونفرونی حاکی از کاهش اداکشن هیپ بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله در گروه RTF (P=0/001)، کاهش اداکشن هیپ در گروه RTF نسبت به PXT بعد از مداخله (0/034=P)، کاهش چرخش خارجی تیبیوفمورال زانو بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله در حداکثر فلکشن زانو (0/034=P)، فاز اکسنتریک (0/001=P) و فاز کانسنتریک (0/001=P) در گروه PXT، کاهش پرونیشن مچ ­پا بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله در هر دو فاز اکسنتریک (0/001=P) و کانسنتریک (0/001=P) در گروه PXT و در فاز اکسنتریک (0/004=P) در گروه RTF، افزایش ابداکشن مچ پا بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله در هر دو فاز کانسنتریک (0/001=P) و اکسنتریک (0/001=P) و در حداکثر فلکشن زانو (0/004=P) در گروه PXT و در فاز اکسنتریک در گروه RTF (P=0/006)، کاهش دورسی فلکشن مچ پا در حداکثر فلکشن زانو بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله (0/017=P) در گروه RTF بود (جدول شماره 3).

بحث
هدف از مطالعه حاضر بررسی اثر PXT و RTF بر بهبود کینماتیک اندام تحتانی و الگوی فعالیت عضلانی حین تکلیف اسکات تک‌پا در افراد با تیبیوفمورال واروس بود. دررابطه‌با این افراد توصیه شده است که پروتکل‌های تمرینی باید باهدف تقویت عضلات اکسترنال روتاتور و بهبود الگوهای حرکتی ناقص حین فعالیت‌های عملکردی طراحی شود [2]. باتوجه‌به اینکه در افراد با تیبیوفمورال واروس حین فعالیت‌های عملکردی، ادداکشن و اینترنال روتیشن هیپ مشاهده می‌شود، نتایج مطالعه حاضر نشان داد که انجام حرکت اسکات تک‌پا با RTF می‌تواند به‌عنوان یک روش مؤثر جهت کاهش ادداکشن هیپ در نظر گرفته شود و کاهش چرخش خارجی تیبیوفمورال زانو نیز مشاهده شد اما ازنظر آماری معنادار نبود. نتایج حاضر با بسیاری از مطالعات مشابه مبنی بر اثر آنی RTF بر بهبود کینماتیک اندام تحتانی در صفحه فرونتال مطابقت دارد [11]
از طرفی دیگر نتایج مطالعه حاضر حاکی از افزایش فعالیت عضله گلوتئوس مدیوس در فاز اکسنتریک بعد از مداخله RTF بود که این افزایش فعالیت با نتایج کینماتیک مطالعه حاضر مبنی بر کاهش اداکشن هیپ در این افراد مرتبط می‌باشد. به بیان دیگر تقویت عضله گلوتئوس مدیوس به‌عنوان کنترل‌کننده اصلی اداکشن و اینترنال روتیشن هیپ حین تکلیف اسکات تک‌پا در طول مناسب و پوزیشن مناسب اسکات تک‌پا صورت گرفته است. بااین‌حال فعالیت این عضله در فاز کانسنتریک ازنظر آماری معنادار نبود، اما با کاهش محسوس فعالیت نیز روبه‌­رو بود که این نتیجه را می‌توان به نظریه بی­کفایتی فعال در این عضله به‌علت افزایش طول استراحت عضله گلوتئوس مدیوس و جابه‌جایی منحنی طول-تنش به راست در افراد تیبیوفمورال واروس مرتبط دانست. از طرفی دیگر باتوجه‌به عدم معناداری در کاهش نسبت فعالیت گلوتئوس مدیوس به تنسوفاسیالاتا در هر دو فاز کانستریک و اکسنتریک، غلبه عضله سینرژیست به‌عنوان یک ریسک فکتور آسیب‌های غیربرخوردی زانو حین تکلیف حرکتی صورت نگرفته است.  
در همین رابطه مطالعات متعددی به اهمیت بررسی نسبت فعالیت عضلات جهت پیشگیری از آسیب‌های غیربرخورد اندام تحتانی از جمله سندرم درد پتلوفمورال و ITBS اشاره کرده­‌اند [18، 21]. بااین‌حال در مطالعه حاضر افزایش فعالیت عضله گلوتئوس مدیوس بدون کاهش نسبت فعالیت گلوتئوس مدیوس به تنسورفاسیالاتا رخ داده است و در فعالیت سایر عضلات موردمطالعه قبل و بعد از مداخله در هر دو گروه RTF و PXT تفاوت معناداری مشاهده نشد. همچنین نتایج این مطالعه نشان داد که استفاده از PXT حین حرکت اسکات تک‌پا با کاهش اداکشن و اینترنال روتیشن هیپ و ابداکشن زانو همراه نیست. باوجوداین نتایج این مطالعه نشان داد که استفاده از PXT به‌طور مؤثری چرخش­ خارجی تیبیوفمورال زانو را در هر دو فاز کانستریک، اکسنتریک و حداکثر فلکشن زانو کاهش می‌دهد. از طرفی نتایج مطالعه حاضر حاکی از افزایش ابداکشن مچ پا در هر دو فاز کانسنتریک، اکسنتریک و در حداکثر فلکشن زانو بعد از مداخله PXT بود که باتوجه‌به نسبی بودن چرخش­­ مفاصل نسبت به مفاصل پروگزیمال خود، این وضعیت را می‌توان با افزایش چرخش داخلی مفصل تیبیوفمورال زانو مرتبط دانست.
 در مطالعه حاضر ما دقیقاً این وضعیت را بعد از مداخله PXT مشاهده کردیم: چرخش داخلی تیبیا نسبت به فمور و مچ پا حین تکلیف اسکات تک پا. در همین رابطه سهرمن پیشنهاد کرده بود که استفاده از PXT حین تکالیف عملکردی ممکن است باعث کاهش چرخش‌های بیش از حد تیبیوفمورال زانو شود و با کاهش درد همراه باشد [2]. در مطالعه­ مشابه­‌ای دیگر باوجود عدم ارزیابی کینماتیک اندام تحتانی، گزارش شده است که کاهش درد زانو در افراد با مشکل استئوارتریت با استفاده از PXT احتمالاً ًبه‌علت کنترل چرخش‌های مفصل تیبیوفمورال حین فعالیت‌های عملکردی می‌باشد [13]. بنابراین نتایج حاصل از مطالعه حاضر می‌تواند فرضیه تحقیق آن‌ها را مبنی بر کاهش درد زانو به‌علت کنترل چرخش‌های مفصل تیبیوفمورال را با استفاده از PXT حین تکالیف عملکردی تأیید کند. 
از طرفی دیگر ایوهان و همکاران گزارش کردند که PXT با کاهش تغییرات کینماتیکی زانو ازجمله اداکشن و چرخش‌های تیبیوفورال همراه نیست اما می‌تواند باعث کاهش درد زانو در افراد با سندرم درد پتلوفمورال شود [3] که دررابطه‌با چرخش تیبیوفمورال با نتایج مطالعه ما همسو نبود. به نظر می‌رسد عدم همسو بودن نتایج این مطالعه با مطالعه حاضر می‌تواند با نوع افراد شرکت‌کننده، نوع تکلیف حرکتی و روش تیپینگ PXT مرتبط باشد. آن‌ها به بررسی اثر PXT حین تکلیف Step down  در افراد با سندرم درد پتلوفمورال پرداختند و همچنین تیپینگ PXT را متفاوت از مطالعه حاضر از منظر میزان تنشن و همچنین روش تیپینگ اعمال کرده بودند. بااین‌حال باتوجه‌به نتایج مطالعه حاضر، استفاده از PXT می‌تواند به‌عنوان یک مداخله مؤثر جهت کنترل چرخش‌های بیش از حد تیبیوفمورال حین تکلیف اسکات تک‌پا در افراد با تیبیوفمورال واروس در نظر گرفته شود.
 سهرمن این روش را به‌طور ویژه برای افراد با بدراستایی تیبیوفمورال واروس توصیه کرده است اگرچه شواهد بالینی را برای این استدلال ارائه نداد. همچنین نتایج تحقیق حاضر نشان داد که مداخله PXT جهت کنترل چرخش‌های تیبیوفمورال زانو حین تکلیف اسکات تک‌پا نسبت به RTF بسیار مؤثرتر بود. در همین رابطه گزارش شده است که طراحی مداخله‌های تمرینی با هدف کاهش چرخش‌های بیش از حد مفصل تیبیوفمورال می‌تواند با کاهش نیروهای فشاری داخلی و خارجی زانو همراه باشد و ریسک استئوآرتریت زانو را کاهش دهد [13، 22]. بنابراین براساس نتایج مطالعه حاضر، مداخله PXT نیز می‌تواند با عنوان یک روش مؤثر جهت کاهش ریسک استئوآرتریت زانو در افراد با تیبیوفمورال واروس نیز در نظر گرفته شود.
 به‌طورکلی نتایج حاصل از این تحقیق گویای این بود که در افراد با بدراستایی تیبیوفمورال واروس حین اسکات تک‌پا، افزایش اداکشن و اینترنال روتیشن هیپ و همچنین چرخش بیش از حد تیبیوفمورال زانو مشاهده می‌شود. باوجوداین، میزان اداکشن هیپ بعد از مداخله RTF و میزان چرخش خارجی تیبیوفمورال زانو بعد از مداخله PXT کاهش می‌یابد. کاهش چرخش‌های تیبیوفمورال زانو نیز بعد از مداخله در گروه RTF مشاهده شد، اما این نتایج ازنظر آماری معنادار نبود. پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده به بررسی اثر هم‌زمان هر دو مداخله بر اصلاح الگوی حرکتی افراد با تیبیوفمورال واروس حین تکالیف مختلف بپردازند. 

نتیجه‌­گیری
نتایج مطالعه حاضر گویای این بود که افراد با بدراستایی تیبیوفمورال واروس، تکلیف حرکتی اسکات تک‌پا را با اداکشن و اینترنال روتیشن بیش از حد هیپ و همچنین روتیشن بیش از حد تیبیوفمورال زانو انجام دادند و ارائه مداخله‌های PXT و RTF می‌تواند به اشکال مختلفی بر پارامترهای کینماتیکی افراد با بدراستایی تیبیوفمورال واروس تأثیرگذار باشد و با هدف اصلاح آنی نقص­‌های پوسچرال در این افراد حین تکلیف حرکتی اسکات تک‌پا مورد استفاده قرار گیرند. 
مطالعه حاضر نیز با محدودیت‌هایی همراه بود که باید به آن‌ها توجه شود: 
اول، به­‌دلیل بررسی اثر آنی و مقطعی بودن این مطالعه اثر بلندمدت این تمرینات را نمی‌توان تعیین کرد. 
دوم، تداخل بیوسیگنال­‌های عضلانی ممکن است بین عضلات گلوتئوس­مدیوس و تنسورفاسیالاتا به‌­دلیل استفاده از الکترودهای سطحی رخ داده باشد، با این­که این یک محدودیت شناخته‌شده از این روش پرکاربرد است.
 سوم، باتوجه‌به این­که شرکت‌کنندگان در این مطالعه مردان فعال بودند، نتایج حاصل از این تحقیق را نمی‌توان به همه افراد از جمله خانم‌ها، افراد مسن و یا با شاخص توده بدنی بالا تعمیم داد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق پژوهشگاه تربیت بدنی ایران در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شمارهIR.SSRI.REC.1399.939) ) و کد کارآزمایی بالینی به شماره (IRCT20200620047851N1) از مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه محمدرضا هاتفی در گروه بیوماکنیک و آسیب‌شناسی ورزشی دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی دانشگاه خوارزمی می‌باشد. این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
نگارش-‌تهیه پیش‌نویس اصلی، مفهوم‌سازی، روش‌شناسی و جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها: محمدرضا هاتفی؛  ملیحه حدادنژاد: نگارش-‌تهیه پیش‌نویس اصلی، بررسی، جمع‌آوری داده‌ها وتحلیل تاریخ؛ گردآوری داده‌ها، مفهوم‌سازی، ویرایش علمی: فریده باباخانی؛ روش‌شناسی، بررسی، گردآوری داده‌ها، تحلیل تاریخ؛ بررسی، مفهوم‌سازی، ویرایش علمی: مهدی خالقی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمامی شرکت‌کنندگان و کسانی که در انجام این تحقیق ما را یاری کردند تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Falsone S, Verstegen M. Bridging the gap from rehab to performance. Mumbai: On Target Publications; 2018. [Link]
2. Bougie TL. Movement system impairment syndromes of the extremities, cervical and thoracic spines. Manual Therapy. 2012; 17(2):196. [DOI:10.1016/j.math.2011.12.008]
3. Lim EH, Kim ME, Kim SH, Park KN. Effects of posterior X taping on movement quality and knee pain intensity during forward-step-down in patients with patellofemoral pain syndrome. Journal of Sports Science and Medicine. 2020; 19(1):224-30. [PMID]
4. Johnston TE, Baskins TA, Koppel RV, Oliver SA, Stieber DJ, Hoglund LT. The influence of extrinsic factors on knee biomechanics during cycling: A systematic review of the literature. International Journal of Sports Physical Therapy. 2017; 12(7):1023-33. [DOI:10.26603/ijspt20171023] [PMID]  
5. Kwak SD, Ahmad CS, Gardner TR, Grelsamer RP, Henry JH, Blankevoort L, et al. Hamstrings and iliotibial band forces affect knee kinematics and contact pattern. Journal of Orthopaedic Research. 2000; 18(1):101-8. [DOI:10.1002/jor.1100180115] [PMID]
6. Selkowitz DM, Beneck GJ, Powers CM. Which exercises target the gluteal muscles while minimizing activation of the tensor fascia lata? Electromyographic Assessment Using fine-wire electrodes. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2013; 43(2):54-64. [DOI:10.2519/jospt.2013.4116] [PMID]
7. Barton CJ, Lack S, Malliaras P, Morrissey D. Gluteal muscle activity and patellofemoral pain syndrome: A systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2013; 47(4):207-14. [DOI:10.1136/bjsports-2012-090953] [PMID]
8. Merican AM, Amis AA. Iliotibial band tension affects patellofemoral and tibiofemoral kinematics. Journal of Biomechanics. 2009; 42(10):1539-46. [DOI:10.1016/j.jbiomech.2009.03.041] [PMID]
9. Wanich T, Hodgkins C, Columbier JA, Muraski E, Kennedy JG. Cycling injuries of the lower extremity. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007; 15(12):748-56. [DOI:10.5435/00124635-200712000-00008] [PMID]
10. de Oliveira Silva D, Azevedo FM. The effect of the mulligan knee taping technique on patellofemoral pain and lower limb biomechanics: letter to the editor. American Journal of Sports Medicine. 2016; 44(8):NP39. [DOI:10.1177/0363546516656175] [PMID]
11. Marshall AN, Hertel J, Hart JM, Russell S, Saliba SA. Visual biofeedback and changes in lower extremity kinematics in individuals with medial knee d Journal of Athletic Training. 2020; 55(3):255-64. [DOI:10.4085/1062-6050-383-18] [PMID]  
12. Mackay GJK, Stearne SM, Wild CY, Nugent EP, Murdock AP, Mastaglia B, et al. Mulligan knee taping using both elastic and rigid tape reduces pain and alters lower limb biomechanics in female patients with patellofemoral pain. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020; 8(5):2325967120921673.[DOI:10.1177/2325967120921673] [PMID]  
13. Park KN, Kim SH. Effects of knee taping during functional activities in older people with knee osteoarthritis: A randomized controlled clinical trial. Geriatrics and Gerontology International. 2018; 18(8):1206-10. [DOI:10.1111/ggi.13448] [PMID]
14. Song CY, Huang HY, Chen SC, Lin JJ, Chang AH. Effects of femoral rotational taping on pain, lower extremity kinematics, and muscle activation in female patients with patellofemoral pain. Journal of Science and Medicine in Sport. 2015; 18(4):388-93. [DOI:10.1016/j.jsams.2014.07.009] [PMID]
15. Kisner C, Colby LA, Borstad J. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2017. [Link]
16. Hatefi M, Babakhani F, Balouchi R, Letafatkar A, Wallace BJ. Squat muscle activation patterns with hip rotations in subjects with genu varum deformity. International Journal of Sports Medicine. 2020; 41(11):783-9. [DOI:10.1055/a-1152-5028] [PMID]
17. McBeth JM, Earl-Boehm JE, Cobb SC, Huddleston WE. Hip muscle activity during 3 side-lying hip-strengthening exercises in distance runners. Journal of Athletic Training. 2012; 47(1):15-23. [DOI:10.4085/1062-6050-47.1.15] [PMID]  
18. Heydarian M, Babakhani F, Hatefi M, Balouchi R, Mohammadian M. Effects of a band loop on muscle activity and dynamic knee valgus during pedaling. Gait and 2020; 82:301-5. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2020.09.021] [PMID]
19. Bolgla LA, Uhl TL. Reliability of electromyographic normalization methods for evaluating the hip musculature. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2007; 17(1):102-11. [DOI:10.1016/j.jelekin.2005.11.007] [PMID]
20. Letafatkar A, Hatefi M, Babakhani F, Abbaszadeh Ghanati H, Wallace B. The influence of hip rotations on muscle activity during unilateral weight-bearing exercises in individuals with and without genu varum: A cross-sectional study. Physical Therapy in Sport. 2020; 43:224-9. [DOI:10.1016/j.ptsp.2020.03.009] [PMID]
21. Lee JH, Cynn HS, Choi SA, Yoon TL, Jeong HJ. Effects of different hip rotations on gluteus medius and tensor fasciae latae muscle activity during isometric side-lying hip abduction. Journal of Sport Rehabilitation. 2013; 22(4):301-7. [DOI:10.1123/jsr.22.4.301] [PMID]
22. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoar JAMA. 2001; 286(2):188-95. [DOI:10.1001/jama.286.2.188] [PMID]