Structural Modeling of Social Health, Psycho-Physical Health, and Body Image Evaluation With the Mediating Role of Spiritual Health and the Quality of Life of the Elderly

Introduction
Today, the elderly have the fastest population growth in the world, so by 2050, the elderly population will be two billion. In Iran, it is predicted that by 1400 the elderly population will reach ten million. Social health, physical-mental health, and spiritual health are important health factors. Quality of life (QoL), affected by internal and environmental factors, is one of the most important indicators of sustainable human development. Many variables can decrease or increase the perception and feeling of the QoL among the elderly. Therefore, awareness about the factors affecting the QoL of the elderly is essential for proper care and supportive interventions. This study aimed to design a social, physical, mental health, and physical image evaluation model with the mediating role of spiritual health in the QoL of the elderly in Tehran.
Materials and Methods
This is an applied retrospective, fundamental and descriptive research emphasizing structural equations. Statistical population consists of one million elderly people aged 60 to 70 years living in Tehran out of eight million two hundred and thirty-one elderly people living in Iran. In two stages, the first cluster sampling to select eight parks out of the parks of 22 districts of Tehran, and in the second stage using purposeful convenience sampling method and (Fidel Tabaking formula) statistical sample, 270 elderly people, including 138 men and 132 elderly women, were selected. 
Research tools include Weir and Sherborn’s 2008 physical-mental health questionnaires with 36 items and eight scales; evaluating the body image of Qudusi 1393 with 13 items and four scales; Keys Social Health 2004 with 20 items and five scales; the spiritual health of Polutzin and Ellison was 1982 with 20 items and two scales and the QoL of the World Health Organization 1996 with 26 items and four scales of measuring instruments in the elderly.
The statistical method included descriptive statistics, structural modeling with path analysis, and confirmatory factor analysis with Amos and SPSS v. 22 software.
1. There is a relationship between spiritual health as a mediator with physical-mental health and QoL in the elderly.
2. There is a relationship between spiritual health as a mediating variable with body image valuation and QoL in the elderly.
3. There is a relationship between spiritual health as a mediating variable with social health and QoL in the elderly.
Results
In the current study, 270 male and female 60-70-year-olds spend their leisure time in Niavaran, Nahj al-Balagheh, Esteghlal, Asphalt, Ehsan, Acacia, Velayat, and Laleh parks by exercising and talking to their peers, were studied. In the study of descriptive statistics, the research variables show that the mean, median and exponential values in all variables are almost close to each other, and the coefficient of kurtosis and skew coefficient values of none of them are out of the range of +3 and -3.
After evaluating the measurement model, the structural model of the research was tested using the structural equation modeling method (it should be noted that indirect relationships with the Bootstrap test were analyzed). In this model, it was assumed that the field of physical-mental health, social health, and body image valuation due to spiritual health is related to the QoL of the elderly. Examination of the fit indices obtained from the structural model test showed that, as expected, the obtained squares indicated that the model did not fit with the data (P<0.01, 106.229=(N=270)c2). 
Due to the sensitivity of the Chi-square index to the sample size, other fitness indices were examined (CFI=0.976, GFI=0.944, AGFI=0.82, IFI=0.976, RFI=0.926, TLI=0.938, NFI=0.971, and RMSEA=0.1) and it was observed that the indicators have an acceptable fit of the model with the data.
According to Table 1, the Fit Index for each questionnaire on Quality of Life, social health, body image valuation, physical-mental health, and spiritual health is estimated to the desired level.

Also, the results of path coefficients show that the indirect path coefficient between physical-mental health, social health (P<0.01, β=0.084), and QoL in the elderly at the level of 0.01 is significant. The indirect path coefficient between body image valuation (P<0.01, β=0.074) and QoL in the elderly are essential at the level of 0.01, and the indirect path coefficient between social health (P<0.01, β=0.103) and QoL in the elderly at the level of 0.01 is significant.
Dissection
Spiritual health has an increasing role in the impressive variables of physical-mental health, evaluation of the physical image, and social health. Subsequently, a positive and direct effect has improved and increased the QoL in the elderly. On the other hand, spiritual health as an influential variable has led to the promotion and increase of scores of physical-mental health, social health, and body image value in the elderly and subsequently increased and improved the QoL in the elderly living in Tehran. Therefore, it can be said that spiritual health will expand and enhance the QoL in the elderly.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
In the implementation of the research, ethical considerations have been considered in accordance with the instructions of the ethics committee of the Islamic Azad University, Torbat Jam branch, and the code of ethics has been received under the number IR.IAU.TJ.REC.1399.005.

Funding
This article is taken from the thesis of Ms. Faridah Rezaei with the guidance of Mohammad Hossein Bayazi and the advice of Alireza Rajaei in the psychology department of Islamic Azad University, Torbat Jam branch, and no financial support from the funding organization in the public and governmental, commercial, non-profit sectors of the university or center Research not received.

Authors' contributions
Conceptualization and supervision: Mohammad Hossein Bayazi; Methodology: Mohammad Hossein Bayazi and Alireza Rajaei; Review and editing: Faridah Rezaei, Mohammad Hossein Bayazi and Alireza Rajaei; Collecting information: Faradedeh Rezaei; Data analysis: Alireza Rajaei: Funding and sources: Faridah Rezaei and Mohammad Hossein Bayazi; Review, writing of the original draft and writing: All authors.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
All the elderly who participated in the study are thanked and appreciated.

مقدمه
گروه بزرگی از سالمندان با توجه به دوره بازنشستگی و ابتلا به بیماری‌های جسمانی-روان‌شناختی و کمرنگ شدن حضورشان در مجامع عمومی و اجتماعی که رابطه‌ای مستقیم و قوی با جغرافیا، فرهنگ، سن، جنسیت و عوامل جسمانی، روانی و اجتماعی این دوره دارد، به این دوره با پاسخ‌های غیربالغانه و سهل‌الوصولی چون منزوی شدن و عدم تحرک، عکس‌العمل نشان می‌دهند که کاهش کارکردهای فردی و اجتماعی و متعاقب آن کاهش کیفیت زندگی‌شان را در پی دارد. پرواضح است که سالمندی از پدیده‌های مطرح در حوزه بهداشت و سلامت جهانی است. با رشد سریع جمعیت سالمندی، تخمین زده می‌شود تا چهل سال آینده جمعیت بیشتر از 65 سال جهان دو برابر شود. بر اساس سرشماری سال 1390 در ایران نیز 8/24 درصد جمعیت کشور را سالمندان تشکیل می‌دهند و برآورد شده بود تا سال 1400، ده درصد جمعیت کشور را سالمندان تشکیل خواهند داد [1]. توجه به رفتارهای ارتقا‌دهنده سلامت و کیفیت زندگی می‌تواند باعث افزایش کارایی و استقلال سالمندان شود و آنان را در کنترل عوارض سالمندی و درمان‌های مختلف آن کمک کند. کیفیت زندگی به‌عنوان یک شاخص اساسی در زندگی محسوب می‌شود و از آنجا که ابعاد متعددی مانند جنبه‌های فیزیولوژی و عملکرد فرد را دربر می‌گیرد، توجه به آن از اهمیت خاصی برخوردار است [2]. کیفیت زندگی در پیری‌شناسی از دیدگاه‌های نظری مختلف عبارت است از رضایتمندی از زندگی که نتیجه اولیه سالمندی موفق محسوب می‌شود [3]. فریچ از متخصصان در زمینه پیری‌شناسی، کیفیت زندگی را توانایی کارکردی می‌داند که با شادکامی، درد، میزان انرژی، کنترل فردی و احترام به خویش در رابطه مستقیم است [4]. 
 آکاماتسو و همکاران نیز معتقدند سالمندی موفق یا کیفیت زندگی در سالمندی شامل شرایط مساعد در ابعاد جسمانی، روان‌شناختی، اجتماعی‌اقتصادی و مذهبی است [5, 6]. یانگ دی نشان داد سالمندانی که از سلامت روان‌شناختی و سلامت معنوی برخوردار هستند، قادر خواهند بود در برابر مشکلات و ناملایمات چاره‌اندیشی و راه‌حل‌های مناسب‌تری را در بحران‌ها و مسائل اتخاذ کنند [7]. سلمان و هوی لی به نقش مثبت و ارتقا‌دهنده سلامت معنوی بر کاهش افسردگی و افزایش سلامت جسمانی روانی سالمندان تأکید داشتند [8]. یانگ دی و همکاران گزارش دادند دین، معنویت و معنا در زندگی سالمندان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و می‌تواند بر روی بهزیستی و کیفیت زندگی‌شان اثر مثبت داشته باشد [9]. کراس و هود نیز دین را نظامی از باورها به خدا و یا زندگی پس از مرگ می‌دانند [10]؛ جورج، الیسون، لارسون و یون اشاره داشتند معنویت در حفظ سلامت روانی و جسمانی افراد سالخورده نقش مثبت و مهمی را ایفا می‌کند [12 ،11]. لاند و بوند با بررسی پاسخ‌های 49934 نفر از شرکت‌کنندگان از 42 کشور نشان دادند باورهای دینی و باور به حضور خدا با رضایت و بهزیستی روان‌شناختی پاسخ‌دهندگان رابطه مثبت و معناداری دارد [13]. وان و همکاران نیز به پژوهش در جنبه‌های شناختی دین پرداخته و اشاره داشتند باورهای دینی و معنوی یک احساس تعلق، یکپارچگی و معنایابی را در افراد رشد می‌دهد [14]. فردریکسون به برخی احساسات متعالی و مثبت مانند قدردانی، حیرت و عشق اشاره کردند که به بالا بردن نمرات بهزیستی، رضایت و کیفیت زندگی آنان منجر خواهد شد [15, 16]. گزارشاتی نشان دادند سالمندان به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه نسبت به سایر گروه‌های سنی از کیفیت زندگی پایین‌تری برخوردار بوده‌اند [17, 18].
یکی از جنبه‌های مهم و تأثیر‌گذار در کیفیت زندگی افراد و مرتبط با سلامت آنان، ظاهر و تصویر بدنی و رضایت از تصویر بدنی است [19]. همچنین کیم و کانگ نشان دادند کیفیت زندگی، همبستگی معنا‌داری با تصویر بدنی دارد. هرینگتون و باجر در مطالعه‌ای به این نتیجه دست یافتند که بین نارضایتی از تصویر بدنی و کیفیت زندگی، همبستگی منفی معناداری وجود دارد [20, 21]. 
 مقوله سلامت در سطوح جسمانی، روان‌شناختی، اجتماعی، عاطفی، سیاسی، اقتصادی، فرهنگی، دینی، مذهبی و معنوی از نوجوانی تا سالمندی گسترده است. سلامت جسمانی‌روانی در دو سطح جسم و روان فرد را مورد توجه قرار می‌دهد. سلامت را با تأکید بر تمامیت و یکپارچگی شخصیت تعریف کرده‌اند و آن را با پنج الگوی رفتاری، شامل حس مسئولیت‌پذیری، حس اعتماد به خود، هدف‌مداری، ارزش‏های شخصی، فردیت و یگانگی مرتبط دانسته‌اند [22]. یافته‌های فراوانی نشان دادند  که کیفیت زندگی در سالمندی، مفهومی پیچیده و ذهنی است که دارای شش بُعد اصلی عوامل فردی درونی، عوامل فردی بیرونی، سلامتی، تجارب خانوادگی، تعاملات اجتماعی و عوامل محیطی است [23]. چیانگ و همکاران به این نکته مهم اشاره داشتند که سلامت اجتماعی سالمندان یکی دیگر از ابعاد مهم سلامت آنان است که کمتر مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته و به توجه ویژه‌ای نیاز دارد [24]. سلامت اجتماعی به چگونگی ارتباط فرد با دیگر افراد مربوط است و زمانی فرد را واجد سلامت اجتماعی برمی‌شمارد که بتواند فعالیت‌ها و نقش‌های اجتماعی خود را در حد متعارف بروز دهد و با جامعه و هنجارهای اجتماعی احساس پیوند و اتصال کند [25]. یکی از راهکارهای مفید کاهش اثرات جسمانی و روان‌شناختی سالمندی، شرکت در فعالیت‌های منظم و مناسب ورزشی در دوران قبل از سالمندی یعنی جوانی و میان‌سالی است. اگر سبک زندگی دوران میان‌سالی از کیفیت مطلوبی برخوردار باشد، فرد سالمند می‌تواند از سالمندی لذتبخش‌تری برخوردار باشد [26]. سلامت اجتماعی و کیفیت زندگی در دوره سالمندی نسبت به سایر دوره‌های دیگر زندگی با مخاطرات بیشتری روبه‌روست. مشکلات و مسائل متعدد فیزیولوژیک، دوره بازنشستگی، اوقات فراغت، کم شدن بار مسئولیت‌های اجتماعی، جنسیتی و فرهنگی که در سنین بالا رخ می‌دهند سبب کاهش سازگاری‌های شناختی و کاهش خوداتکایی شده و کیفیت زندگی سالمندان را تهدید می‌کنند [27, 28]. 
سالمندان شرکت‌کننده در پژوهش حاضر را مردان و زنانی تشکیل داده‌اند که به‌طور منظم و غیرمنظم در پارک‌های سطح شهر تهران به ورزش‌های صبحگاهی می‌پرداختند. متعاقب آن، این دسته از زنان و مردان با نمرات بالایی برای مقابله با کاهش ظرفیت‌های فیزیولوژیکی، افت توانایی در پاسخ به محرک‌ها و استرس‌های پیرامونی، آسیب‌پذیری‌های جسمانی و روان‌شناختی به راهکارهای مسئله‌مدارتر دسترسی دارند. باید توجه داشت که با برنامه‌ریزی صحیح، هماهنگ و اصولی در سطح خرد و کلان و با بالا بردن سواد سلامت جامعه و تغییر در سبک زندگی آن هم با توجه به بالا رفتن رفاه و بهداشت جهانی، دوره سالمندی می‌تواند به یکی دیگر از دوره‌های فعال، خلاق و کارآمد تبدیل شود، نه دوره‌ای پر از درد، یأس و ناامیدی و ناکارآمدی. حال می‌توان گفت توجه بیشتری به قشر چشمگیر، رو به رشد و آسیب‌پذیر سالمند شدیداً احساس می‌شود و اجرای راهکارهایی برای ارتقای کیفیت زندگی و افزایش سلامت اجتماعی، جسمانی‌روانی، ارزش‌گذاری به تصویر بدنی و به دست آوردن حس و احساس خوب نسبت به تغییرات فیزیکی حائز اهمیت است. با توجه به موضوع و متغیرهای مورد اشاره در جامعه آماری سالمندان، محققین در مطالعه حاضر به دنبال پاسخ‌گویی به این سؤال هستند که: آیا متغیر میانجی سلامت معنوی توان تأثیرگذاری بر متغیرهای سلامت اجتماعی، سلامت جسمانی‌روانی و ارزش‌گذاری به تصویر بدنی و متعاقب آن سهمی در کیفیت زندگی سالمندان خواهد داشت (تصویر شماره 1)؟

مواد و روش‌ها
مطالعه از نوع تحقیقات گذشته‌نگر و کاربردی ‌توصیفی با تأکید بر معادلات ساختاری است. جامعه آماری بر اساس آخرین سرشماری 1395 کشور ایران، هشت میلیون و 231 هزار نفر سالمند در کل کشور وجود دارد و حدود یک میلیون، معادل 10/3 درصد آن‌ها شهر تهران هستند (تصویر شماره 2).

با توجه به مناطق 22گانه شهر تهران و سالمندانی که در پارک‌های شهر تهران حضور صبحگاهی داشتند، در دو مرحله، نمونه‌گیری خوشه‌ای برای انتخاب پارک‌های (نیاوران، نهج‌البلاغه، استقلال، آسفالتی، احسان، اقاقیا، ولایت و لاله) و نمونه‌گیری هدفمند با روش تاباکینگ فیدل انجام شد و 270 زن و مرد 60-70‌ساله یا سالمندان اولیه از میان سالمندان انتخاب شدند. هدف پژوهش به سالمندان توضیح داده شد و بسته‌ای که شامل یک پوشه، پرسش‌نامه‌ها، خودکار آبی و تقویم رومیزی سال 1400 بود به عنوان هدیه در اختیار سالمندان قرار ‌گرفت (اخبار مربوط به کرونا ویروس بر روی سایت‌های اصحاب رسانه و جراید و اخبار تا زمان کار اجرایی پژوهش تقریر نشده بود). در صورتی که هر یک از  افراد در خواندن یا درک ماده‌های پرسش‌نامه سؤالی داشتند، ماده برای ایشان خوانده یا توضیح داده می‌شد. سپس پرسش‌نامه‌ها جمع‌آوری و داده‌ها وارد نسخه 22 نرم‌افزارهای SPSS و Amos شد و با شاخص‌های آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار و نمودارها) و شاخص‌های آمار استنباطی و روش آماری مدل‌یابی ساختاری با تکنیک تحلیل مسیر و تحلیل عامل تأییدی مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفتند. 
1. بین سلامت معنوی به‌عنوان متغیر میانجی با سلامت جسمانی‌روانی و کیفیت زندگی در سالمندان رابطه وجود دارد.
2. بین سلامت معنوی به‌عنوان متغیر میانجی با ارزش‌گذاری به تصویر بدنی و کیفیت زندگی در سالمندان رابطه وجود دارد.
3. بین سلامت معنوی به‌عنوان متغیر میانجی با سلامت اجتماعی و کیفیت زندگی در سالمندان رابطه وجود دارد.
برای جمع‌آوری داده‌ها از مقیاس‌های سلامت اجتماعی کیز، سلامت وایر و شربورن، ارزش‌گذاری به تصویر بدنی، سلامت معنوی پولوتزین و الیسون و کیفیت زندگی سالمندان استفاده شد که مشخصات آن‌ها به شرح زیر است.
مقیاس سلامت اجتماعی کیز
پرسش‌نامه دارای بیست گویه در مقیاس لیکرتی 5‌گزینه‌ای است. نمره نهایی کسب‌شده از این مقیاس بین بیست تا صد امتیاز است که در سه وضعیت ضعیف (46-20) و متوسط (74-47) و خوب (100-75) گزارش می‌شود. جوشن‌لو و همکاران طی مطالعه‌ای روایی و اعتبار ساختار عاملی مقیاس سلامت اجتماعی کیز را با استفاده از تحلیل عامل اکتشافی و تأییدی استاندارد کردند و مقدار خی‌دو برای زیرمقیاس‌های آن 0/59 تا 0/76 گزارش شد [29]. همچنین در مطالعه خلیلی و همکاران پایایی و روایی این ابزار تأیید شد و ضریب خی‌دو برای این مقیاس را  0/73 گزارش گردند [28, 29 ,30]. 
پرسش‌نامه زمینه‌یابی سلامت وایر و شربورن-36SF- (فرم کوتاه-سلامت جسمانی‌روانی)
پرسش‌نامه با 36 گویه و هشت مقیاس (عملکرد جسمی، اجتماعی، ایفای نقش جسمی، نقش هیجانی، سلامت روانی، عمومی، سرزندگی و درد بدنی) برای بررسی سلامت استفاده می‌شود. 
شیوه نمره‌گذاری
در جدول شماره 1، نحوه نمره‌گذاری سؤالات این پرسشنامه مشاهده می شود.

نمره بالاتر به‌ منزله سلامتِ بالاتر است. اعتبار و پایایی این پرسش‌نامه در جمعیت ایرانی مورد تأیید قرار گرفته است و ضرایب همسانی درونی خرده‌مقیاس‌های هشت‌گانه آن بین 0/70 تا 0/85 و ضرایب بازآزمایی آن‌ها با فاصله زمانی یک هفته بین 0/43 تا 0/79 گزارش شده است [31]. 
پرسش‌نامه ارزش‌گذاری به تصویر بدنی قدوسی 
پرسش‌نامه دارای سیزده گویه و چهار مقیاس جذابیت جسمی، احساس راحتی نسبت به خود، مقایسه بدن خود با بدن سالم و جذابیت جنسی از نظر خود و دیگران است و دارای مقیاس لیکرتی 5‌گزینه‌ای است. دامنه نمرات بین 65-13 گزارش می‌شود. نمرات بالاتر و نزدیک به 65، نشان از ارزش‌گذاری بیشتر به بدن خود است. گویه سه، نمره‌گذاری معکوس دارد. برای پایایی این ابزار از روش سنجش پایایی درونی استفاده شد. با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ ضریب اعتبار 0/80 به دست آمد [32, 33]. 
پرسش‌نامه سلامت معنوی پولوتزین و الیسون
پرسش‌نامه دارای 2‌0گویه و دو مقیاس سلامت وجودی و مذهبی در مقیاس لیکرتی 6‌گزینه‌ای است. نمره سلامت معنوی جمع این دو زیرگروه است که دامنه آن بین 120-20 است. عبارت‌های با شماره فرد، سلامت مذهبی و عبارت‌های با شماره زوج، سلامت وجودی را می‌سنجند. سلامت معنوی در سه وضعیت پایین (40-20)، متوسط (99-41) و بالا (120-100) گزارش می‌شود. پرسش‌نامه در ایران توسط عباسی بر روی 283 دانشجوی پرستاری دانشگاه‌های ایران، تهران و شهید بهشتی اجرا و ضریب همبستگی این پرسش‌نامه r‌=0/82 و بسیار خوب گزارش شد. در مطالعه سید فاطمی و همکاران نیز روایی پرسش‌نامه از طریق اعتبار محتوا مشخص و پایایی آن از طریق آلفای کرونباخ 0/743 اعلام شد. برای روایی پرسش‌نامه از استاد راهنما و صاحب‌نظران تأیید روایی دریافت شد [34, 35, 36].
پرسش‌نامه کیفیت زندگی سالمندان سازمان بهداشت جهانی
پرسش‌نامه دارای 26 گویه و چهار زیرمقیاس 5‌لیکرتی است. نمرات زیرمقیاس‌های سلامت جسمانی بین 35-7، سلامت روان 30-6، سلامت محیط 40-8 و روابط اجتماعی 15-3 مشخص شده است. برای بررسی روایی و پایایی پرسش‌نامه، جات و همکاران پژوهشی در سال 1385 بر روی 1167 نفر از مردم تهران انجام دادند. شرکت‌کنندگان به دو گروه دارای بیماری مزمن و غیرمزمن تقسیم شدند. گزارش پایایی آزمون- بازآزمون برای زیرمقیاس‌های سلامت جسمانی 0/77، سلامت روانی 0/77، روابط اجتماعی 0/75 و سلامت محیط 0/84 بوده است. یوسفی و همکاران نیز در جمعیت 5892 در افراد بالای 30 سال با همکاری دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی اصفهان پرسش‌نامه را مورد مطالعه قرار دادند. مقادیر آلفای کرونباخ مقیاس کیفیت زندگی در بیماران جسمی، بیماران روانی، افراد سالم و کل نمونه در دامنه 0/86 تا 0/91 قرار داشت که نشان‌دهنده اعتبار قابل قبول این مقیاس بود. ضریب اعتبار خرده‌مقیاس‌های سلامت جسمی، سلامت روانی و سلامت محیط نیز بین 0/62 تا 0/82 به دست آمد که در حد قابل قبولی است. آلفای کرونباخ بعد از روابط اجتماعی در دامنه 0/39 تا 0/50 قرار داشت که مناسب به نظر نمی رسید [37]. 
یافته‌ها
با توجه به جدول شماره 2، در مطالعه حاضر 270 سالمند 70-60‌ساله در دو جنس مذکر و مؤنث که در جغرافیای شمال، جنوب، شرق، غرب و مرکز شهر تهران ساکن بودند و در پارک‌های نیاوران، نهج‌البلاغه، استقلال، آسفالتی، احسان، اقاقیا، ولایت و لاله اوقات فراغت خود را با ورزش و گفت‌وگو با گروه‌های همسن خود می‌گذرانند، وارد مطالعه شدند.

در جدول شماره 3 بررسی آماره‌های توصیفی متغیرهای پژوهش به‌دست آمده نشان می‌دهد مقادیر میانگین، میانه و نما در همه متغیرها تقریباً به هم نزدیک است.

ارزش‌های کشیدگی و کجی، هیچ‌یک از محدوده 3+ و 3- خارج نشده است.
جدول شماره 4 به بررسی ماتریس همبستگی بین متغیرهای پژوهش پرداخته و نتایج ماتریس نشان می‌دهد کیفیت زندگی به ترتیب با زمینه‌یابی سلامت جسمانی و روانی (0/866)، سلامت معنوی (0/847)، سلامت اجتماعی (0/827) و ارزش‌گذاری به تصویر بدن (0/804) رابطه قوی مثبت در سطح معناداری 0/01>P دارد، متغیر سلامت معنوی نیز با سلامت اجتماعی (0/81)، ارزش‌گذاری به تصویر بدن (0/778) و زمینه‌یابی سلامت جسمانی‌روانی (0/771) رابطه قوی مثبت در سطح معناداری 0/01>P دارد.

همچنین بین متغیرهای پیش‌بین (زمینه‌یابی سلامت جسمانی‌روانی، ارزش‌گذاری به تصویر بدن و سلامت اجتماعی) همبستگی قوی مثبت (0/694 تا 0/764) در سطح معناداری 0/01>P گزارش شد.
جدول شماره 5 نشان می‌دهد مقادیر ضریب تحمل کمتر از 0/1 و مقادیر عامل تورم واریانس برای هر‌ یک از متغیرهای پیش‌بین بالاتر از 10 نیست.

بدین معنی که ضریب تحمل کمتر از 0/1 و ارزش عامل تورم واریانس بالاتر از 10 نشان‌دهنده هم‌خطی بودن مفروضه‌هاست. 
چنانکه در جدول شماره 6 مشاهده می‌شود، مطابق با نقاط برش قابل قبول، برازش برای هریک از پرسش‌نامه‌های کیفیت زندگی، سلامت اجتماعی، ارزش‌گذاری به تصویر بدن، زمینه‌یابی سلامت جسمانی‌روانی و سلامت معنوی در حد مطلوب برآورد می‌شود.

جدول شماره 7 نشان می‌دهد در بارهای عاملی استاندارد همه نشانگرها بالاتر از 0/3 است.

طبق دیدگاه تاباچینک و فیدل، بارهای عاملی پایین‌تر از 0/3 ضعیف محسوب شده است و می‌توان گفت چنین نشانگرهایی از توان لازم برای سنجش متغیر مکنون خود برخوردار نیستند. با استناد به نتایج جدول شماره 7 می‌توان گفت نشانگرها از قابلیت لازم برای اندازه‌گیری متغیرهای مکنون خود برخوردارند. 
پس از ارزیابی مدل اندازه‌گیری، مدل ساختاری پژوهش با استفاده از روش مدل‌یابی معادلات ساختاری مورد آزمون قرار گرفت (روابط غیرمستقیم با آزمون بوت استروپ تحلیل شد). در این مدل فرض شد زمینه‌یابی سلامت جسمانی‌روانی، سلامت اجتماعی و ارزش‌گذاری به تصویر بدن به واسطه سلامت معنوی با کیفیت زندگی سالمندان رابطه دارد. بررسی شاخص‌های برازندگی حاصل از آزمون مدل ساختاری پژوهش نشان داد منطبق بر انتظار، مجذورکای به‌دست‌آمده نشان از عدم برازش مدل با داده‌ها داشت (0/01<P)،106/293=(270=X2)N)، اما به دلیل حساسیت شاخص مجذور کای به حجم نمونه، دیگر شاخص‌های برازندگی مورد بررسی قرار گرفت (CFI=0/976و GFI=0/944و AGFI=0/82و IFI=09/976و RFI=0/926 و NFI=0/971و TLI=0/928و RMSEA=0/1) و مشاهده شد شاخص‌ها از برازش قابل قبول مدل با داده‌ها حکایت می‌کند.
جدول شماره 8 نتایج حاصل از ضرایب مسیر را نشان می‌دهد : 1. ضریب مسیر غیرمستقیم بین زمینه‌یابی سلامت جسمانی‌روانی اجتماعی (β=0/084 و 0/01>‌P) و کیفیت زندگی در سالمندان در سطح 0/01 معنادار است.

بنابراین، سلامت جسمانی‌روانی با میانجیگری سلامت معنوی با کیفیت زندگی سالمندان رابطه دارد، به‌عبارت دیگر، سلامت جسمانی‌روانی از طریق سلامت معنوی بر کیفیت زندگی سالمندان تأثیر می‌گذارد. 
2. ضریب مسیر غیرمستقیم بین ارزش‌گذاری به تصویر بدن (β=0/074 و 0/01>‌P) و کیفیت زندگی در سالمندان در سطح 0/01 معنادار است. بنابراین ارزش‌گذاری به تصویر بدن با میانجیگری سلامت معنوی با کیفیت زندگی سالمندان رابطه دارد. به‌عبارت دیگر، ارزش‌گذاری به تصویر بدن از طریق سلامت معنوی بر کیفیت زندگی سالمندان تأثیر می‌گذارد. 
3. ضریب مسیر غیرمستقیم بین سلامت اجتماعی (β=0/103 و 0/01>‌P) و کیفیت زندگی در سالمندان در سطح 0/01 معنادار است. بنابراین سلامت اجتماعی با میانجیگری سلامت معنوی با کیفیت زندگی سالمندان رابطه دارد؛ یعنی سلامت اجتماعی از طریق سلامت معنوی بر کیفیت زندگی سالمندان تاثیر می‌گذارد.
بحث
هدف از مطالعه حاضر، طراحی مدلی ساختاری برای متغیرهای سلامت اجتماعی، سلامت جسمانی‌روانی و ارزش‌گذاری به تصویر بدنی با میانجیگری سلامت معنوی در کیفیت زندگی سالمندان بوده است، زیرا سالمندان فعال و سالمندی فعال با فراهم آوردن شرایط مناسب موجب توسعه فردی و اجتماعی خواهد شد. یافته‌های پژوهش نشان داد سلامت جسمانی‌روانی، سلامت اجتماعی و ارزش‌گذاری به تصویر بدنی به واسطه حضور متغیر میانجی سلامت معنوی، کیفیت زندگی سالمندان را افزایش می‌دهند. بنابراین، بین متغیرها رابطه مثبت، قوی و مستقیم برقرار است. مادامی که متغیر میانجی ما سلامت معنوی باشد، متغیر سلامت جسمانی‌روانی، سلامت اجتماعی و ارزش‌گذاری به تصویر بدنی نیز باعث بالا رفتن کیفیت زندگی در دوره سالمندی و سالمندان خواهند شد. در همین راستا به تعدادی از پژوهش‌های داخلی و خارجی که از نتایج فرضیه‌های مطالعه حاضر حمایت کرده‌اند و هم‌راستا و همسو با آن هستند اشاره می‌شود.
 والبرگ و گرو اشاره داشتند مداخلات روان‌شناختی و معنوی باعث بالا رفتن نمرات کیفیت زندگی در سالمندان می‌شود [38]. کیم و کانگ به رابطه معنا‌دار و مثبت ارزش‌گذاری به تصویر بدنی و کیفیت زندگی سالمندان اشاره داشتند [20, 21]. فون‌تین و باروفسکی با تأکید بر تصویر بدنی مطلوب به‌عنوان یک پیش‌بینی‌کننده قوی برای کیفیت زندگی بالا و سلامت جسمانی‌روانی، اجتماعی، دینی و فرهنگی افراد اشاره کردند [39]. هرینگتون و باجر نیز به همبستگی منفی بین رضایت از تصویر بدنی و کیفیت ّزندگی سالمندان اشاره کردند [20]. گزارش پژوهشی [19] نشان داد رابطه معنادار قوی و مستقیم بین ظاهر، بُعد جسمانی و تصویر بدنی با کیفیت زندگی افراد وجود دارد. پایین بودن سلامت جسمانی روانی نیز ریسک ابتلا به بیماری کووید ـ 19 در سالمندان را افزایش داده و نمرات کیفیت زندگی آنان را نیز کاهش می‌دهد [40]. معنویت‌درمانی نیز در جمعیت سالمندانی که به بیماری حاد کرونر (با سلامت جسمانی و روانی پایین) مبتلا بودند تأثیرات مثبتی در افزایش کیفیت زندگی داشته است [19]. در همین راستا مطالعه در جمعیت سالمندان مقیم و غیرمقیم در آسایشگاه‌های سالمندی شهر تهران نشان داد کیفیت زندگی در سالمندان مقیم آسایشگاه‌ها در حد ضعیف و متوسط بوده است. این گزارش اقامت در آسایشگاه‌ها را مؤثر بر سلامت اجتماعی سالمندان مقیم و غیرمقیم در آسایشگاه‌ها نشان نداد [28]. گزارش شد سالمندانی که با نمرات بالای سلامت معنوی نشانه‌گذاری شدند در ارائه حمایت‌های اجتماعی به دیگران پیشقدم می‌شوند و در سلامت جسمانی نمرات بالاتری را نیز کسب کرده‌اند که می‌تواند با کیفیت زندگی دوره سالمندی نیز رابطه مستقیم و قوی داشته باشد [41]. کریستین و همکاران گزارش دادند زنان سالمند با فعالیت بدنی، مانند پیاده‌روی در طول هفته، با کیفیت زندگی بالاتر، افسردگی پایین‌تر، عملکرد جسمی، سلامت عمومی، عملکرد اجتماعی بالاتر، رفتارهای نشاط‌برانگیز و خوددوستداری بالاتر مشخص می‌شدند [42]. یانگ دی به رابطه مثبت و قوی بین سلامت معنوی، بهزیستی روان‌شناختی و کیفیت زندگی در سالمندان اشاره داشت [8]. لیزا و همکاران گزارش کردند حمایت و سلامت اجتماعی با کیفیت زندگی و مصرف به‌موقع دارو در سالمندان رابطه مستقیم و مثبت دارد. ویپیندر و مانیندر به رشد معنوی و مداخلات معنوی اشاره داشتند که می‌تواند نمرات شادی، مسئولیت‌پذیری و کیفیت زندگی را در سالمندان بالا ببرد (تصویر شماره 3 و 4) [38].

نتیجه‌گیری
با توجه به نمونه پژوهشی حاضر که جمعیت سالمندان شهر تهران بودند و کیفیت زندگی آنان حول محور متغیرهای سلامت اجتماعی، سلامت جسمانی‌روانی و ارزش‌گذاری به تصویر بدنی با توجه به متغیر میانجی سلامت معنوی بررسی شد، نتایج نشان داد سلامت معنوی به‌عنوان متغیری تأثیر‌گذار (و در شکلی دیگر، تأثیرپذیر) باعث افزایش نمرات متغیرهای سلامت جسمانی‌روانی، سلامت اجتماعی و ارزش‌گذاری به تصویر بدنی سالمندان و متعاقب آن باعث ارتقا و افزایش نمرات کیفیت زندگی در سالمندان نمونه حاضر شده است. پیشنهاد می‌شود دست‌اندرکاران امور سالمندان از رهگذر نتایج و خروجی داده‌های حال حاضر، برنامه‌ریزی مناسبی برای افزایش سطح کیفیت زندگی، سلامت اجتماعی، سلامت جسمانی‌روانی، سلامت معنوی و احساس مثبت از تصویر بدنی سالمندان تدوین کنند و ملاحظات لازم را در نظر بگیرند تا در آینده شاهد زندگی فعالانه با کیفیت بالاتر و سالم‌تری برای سالمندان عزیز باشیم. 
نتایج پژوهش مربوط به سالمندان و تعداد محدود و مشخصی از سالمندان شهر تهران بود که تعمیم آن به سالمندان شهرها، شهرستان‌ها و استان‌های دیگر احتیاط بیشتری را می‌طلبد. دامنه سنی سالمندان بین 60 تا 70سال شهر تهران بود (در پژوهش با توجه به نظر فارل و همکاران سالمندی اولیه را در نظر گرفتیم نه سالمندی دوم که بین 75-84 سال قرار دارند). با تأکید بر این موضوع که در حال حاضر علم و سواد سلامت با تعاریف تازه‌تری از برهه‌ها و دوره‌های سنی روبه‌رو شده است، به‌ویژه در تعاریف مربوط به میان‌سالی و سالمندی که رابطه مثبت و مستقیم با بالا رفتن سواد سلامت و تغییر الگوهای زندگی افراد دارد، بنابراین تعمیم آن به سنین بالاتر سالمندی باید با دقت و احتیاط بیشتری صورت گیرد.
نکته آخر، فرایند انتهایی کار اجرایی و جمع‌آوری داده‌ها با انبانی از اخبار ورود و حضور کووید-19 به ایران بود که نگرانی‌های فراوانی را برای محقق و سالمندان به ارمغان داشت و شاید از قوی‌‌ترین محدودیت‌های این دوره پژوهش‌های پژوهشگران با ساختار کاغذ و مدادی باشد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش، ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد تربت جام درنظر گرفته شده است و کد اخلاق به شماره IR.IAU.TJ.REC.1399.005 دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم فریده رضایی با راهنمایی آقای دکتر محمدحسین بیاضی و مشاوره آقای دکتر علیرضا رجایی در گروه روانشناسی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تربت جام است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان تأمین‌کننده مالی در بخش‌های عمومی و دولتی، تجاری، غیرانتفاعی دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نشده است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و نظارت: محمدحسین بیاضی؛ روش‌شناسی: محمدحسین بیاضی و علیرضا رجایی؛ نقد و ویرایش: فریده رضایی، محمدحسین بیاضی و علیرضا رجایی؛ گردآوری اطلاعات: فردیده رضایی؛ تجزیه وتحلیل داده‌ها: علیرضا رجایی: تأمین مالی و منابع: فریده رضایی و محمد حسین بیاضی؛ بررسی، نگارش پیش‌نویس اصلی و نگارش: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تقدیر و تشکر
از همه سالمندانی که در مطالعه شرکت کردند، تشکر و تقدیر می‌شود.

References

1. Fotoukian Z, Mohammadi Shahboulaghi F, Fallahi Khoshknab M. [Analytical on empowerment interventions in older people with chronic disease: A review literature (Persian)]. Journal of Health Promotion Management. 2013; 2(4):65-76. [Link]
2. Boojari S, Niazi Khatoon J, Talezadeh Shirazi R, Ghanbari S. [Effect of group reminiscence therapy on quality of life in older adults in Shiraz city (Persian)]. Scientific Journal Of Rehabilitation Medicine. 2019; 7(4):65-70. [Link]
3. Ghahremani L, Kaveh MH, Tehrani H, Orooji A, Jafari A. Assessment of the theory of planned behaviour in predicting potential intention and behaviour of positive thinking among a school-based sample of Iranian adolescents: A path a Journal of Psychologists and Counsellors in Schools. 2022; 32(1):54-64. [DOI:10.1017/jgc.2020.13]
4. Frisch MB. Quality of life therapy: Applying a life satisfaction approach to positive psychology and cognitive therapy. New Jersey: John Wiley & Sons; 2005. [Link]
5. Akamatsu K, Saito A, Wada T, Ishine M, Roriz-Cruz M, Okumiya K, et al. Analysis of comprehensive geriatric assessment of elderly residents in a social welfare home for the aged compared with those in a residential care home in an urban area in Japan. Geriatrics & Gerontology International. 2005; 5(1):53-58. [DOI:10.1111/j.1447-0594.2005.00270.x]
6. Hashemi Z, Afshari A, Einy S. [The effectiveness of acceptance and commitment education on improving the mental health and quality of life of elderly people with cancer (Persian)]. Iranian Journal of Health Education and Health Promotion. 2020; 8(2):160-71. [DOI:10.29252/ijhehp.8.2.160]
7. Yeung DY. Aging and psychological well-being. In: Pachana N, editor. Encyclopedia of geropsychology. Singapore: Springer; 2015. [DOI:10.1007/978-981-287-080-3_139-1]
8. Salman A, Lee YH. Spiritual practices and effects of spiritual well-being and depression on elders’ self-perceived healt Applied Nursing Research. 2019; 48:68-74. [DOI:10.1016/j.apnr.2019.05.018][PMID]
9. Kamp Dush CM, Taylor MG, Kroeger RA. Marital happiness and psychological well-being across the life course. Family Relations. 2008; 57(2):211-26. [DOI:10.1111/j.1741-3729.00495.x][PMID][PMCID]
10. Krauss SW, Hood Jr RW. A new approach to religious orientation: The commitment-reflectivity circumplex: Amsterdam: Rodopi; 2013. [Link]
11. George LK, Ellison CG, Larson DB. Explaining the relationships between religious involvement and health. Psychological Inquiry. 2002; 13(3):190-200. [DOI:10.1207/S15327965PLI1303_04]
12. Yoon DP. Factors affecting subjective weil-being for rural elderly individuals: The importance of spirituality, religiousness, and social support. Journal of Religion & Spirituality in Social Work: Social Thought. 2006; 25(2):59-75. [DOI:10.1300/J377v25n02_04]
13. Lun VM-C, Bond MH. Examining the relation of religion and spirituality to subjective well-being across national cultures. Psychology of Religion and Spirituality. 2013; 5(4):304-15. [DOI:10.1037/a0033641]
14. Van Cappellen P, Toth-Gauthier M, Saroglou V, Fredrickson BL. Religion and well-being: The mediating role of positive emotions. Journal of Happiness Studies. 2016; 17(2):485-5 05. [DOI:10.1007/s10902-014-9605-5]
15. Fredrickson BL. Positive emotions broaden and build. Advances in Experimental Social Psychology. 2013; 47:1-53. [DOI:10.1016/B978-0-12-407236-7.00001-2]
16. Varaee P. Momeni KH, Moradi A. [Mediating role of self-compassion in the relationship between attitude toward religion and psychological well-being in the elderly (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2020; 9(1):49-62. [DOI:10.22037/jrm.2019.111284.1886]
17. Aghamolaei T, Tavafian SS, Zare S. Health related quality of life in elderly people living in Bandar Abbas, Iran: A population-based study. Acta Medica Ir 2010; 48(3):185-91. [Link]
18. Heravi M, Hatami M, Ahadi H. [The effectiveness of spiritual therapy on quality of life in the elderly with acute coronary heart disease (Persian)]. P 2020; 19(3):275-87. [DOI:10.29252/payesh.19.3.275]
19. Kashani Assar H, Roshan R, Khalaj A, Mohammadi J. An study on the alexithymia and body image in the obese, over-weight and normal waight subjects. Quarterly Journal Of Health Psychology. 2012; 1(2):70-80. [Link]
20. Harrington JM, Badger TA. Body image and quality of life in men with prostate cancer. Cancer Nursing. 2009; 32(2):E1-7. [DOI:10.1097/NCC.0b013e3181982d18][PMID]
21. Sasani K, Seirafi M, Meschi F, Sarami G, Peymani J. [Modeling of health-related quality of life based on self- approach to body image by mediating of self- compassion and shame in overweight and obese people (Persian)]. Iranian Journal of Nursing Research. 2020; 14(6):78-87. [Link]
22. Ghotbinejhad Bahre Asmani U, Ahadi H, Hatami H, Sarami Foroushani G. [Comparison of the effectiveness of group positive psychotherapy and group psychodrama on spiritual attitude, distress tolerance, and quality of life in women with chronic pain (Persian)]. Anesthesiology and Pain. 2019; 9(4):51-65. [Link]
23. Esmaeili R, Esmaeili M. [Quality of life in the elderly: A meta-synthesis (Persian)]. Journal of Research on Religion & Health. 2018; 4(2):105-16. [Link]
24. Chiang KJ, Chu H, Chang HJ, Chung MH, Chen CH, Chiou HG, et al. The effect of reminiscence reminiscence therapy on psychological well-being, depression, and loneliness among the institutionalized aged. Journal of Geriatric Psychiatry. 2010; 25(4):380-8. [DOI:10.1002/gps.2350][PMID]
25. Farzaneh S, Alizadeh S. [A survey on effects of social risk factors on social health of elderlies of Babol (Persian)]. Quarterly of Socio- Cultural Develpement Studies. 2013; 2(1):183-208.[Link]
26. Aslani M, Kalantariyan M, Minoonejad H. [Effect of functional training with TRX on balance of middle-aged men]. J Rehab Med. 2019; 7(4):80-9. [DOI:10.22037/jrm.2018.111035.1709]
27. Khalili F, Sam Sh, Sharifirad GhR, Hassanzadeh A, Kazemi M. [The relationship between perceived social support and social health of elderly in Isfahan (Persian)]. Journal of Health System Research. 2012; 7(6). [Link]
28. Saied M, Makarem A, Khanjani MS, Bakhtyari A. [Comparison of social health & quality of life between residential and non-residential elderlies in Tehran (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2019; 14(2):178-87. [DOI:10.32598/sija.13.10.150.]
29. Joshanloo M, Rostami R, Nosratabadi M. [Examinig the factor structure of the keyes comprehensive scale of well-being (Persian)]. Developmental Pscychology. 2006; 3(9):35-51. [Link]
30. Gholipour Z, Mahmoodi Majd Abadi Farahani M, Riahi L, Hajinabi K. Priorities of active aging policy in iran. Depiction of Health. 2020; 11(1):52-61. [DOI:10.34172/doh.2020.06]
31. Asgari P, Roushani K, Mehri Adaryani M. [The relationship between religious belief, ptimism and spiritual well being among college students of Islamic Azad University (Persian)]. Journal of Social Psychology. 2009; 4(10):27-39. [Link]
32. Ghodusi M, Heidari M, Shahbazi S. [Evaluation body esteems and related factors in patients with Multiple Sclerosis (Persian)]. Journal Research Behavior Science. 2013; 11(5):1-13. [Link]
33. Heidari M, Ghodusi M, Shahbazi S. [Correlation between body esteem and hope in patients with breast cancer after mastectomy. Journal of Clinical Nursing and Midwifery (Persian)]. 2015; 4(1):8-15. [Link]
34. Rezaei M, Seyedfatemi N, Hosseini F. [Spiritual well-being in cancer patients who undergo chemotherapy (Persian)]. Hayat. 2009; 14(4):33-9. [Link]
35. Omidvari S. [Spiritual Health; Concepts and Challenges (Persian)]. Interdisciplinary Quranic Studies Research. 2008; 1(1):5-17. [Link]
36. Moghimian M, Salmani F. [The study of correlation between spiritual well-being and hope in cancer patients referring to Seyyedo Shohada training-therapy center of Isfahan university of medical sciences, 2010, Isfahan, Iran (Persian)]. Qom University of Medical Sciences Journal. 2012; 6(3):40-5. [Link]
37. Rasafiani M, Sahaf R, Shams A, Vameghi R, Zareian H, Akrami R. [Validity and reliability of the persian version of the world health organization quality of life questionnaire – the older adults edition(Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2020; 15(1):28-41. [Link]
38. Mahbobi nieh Z, Ahadi H, Hatami HR, Sirafi MR. [The relationship between life expectancy and religious attitude with elderly psychological hardiness: The mediating role of social support (Persian)]. Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences. 2021; 64(1). [DOI:10.22038/mjms.2021.17915]
39. Fontaine KR, Barofsky I. Obesity and health-related quality of life. Obesity Reviews. 2001; (3):173-82. [DOI:10.1046/j.1467-789x.2001.00032.x][PMID]
40. Jannat Alipoor Z, Fotokian Z. [COVID-19 and the elderly withchronic diseases: Narrative review (Persian)]. Journal of Military Medicine. 2020; 22(6):632-40. [DOI:10.30491/JMM.22.6.632]
41. Khoshbakht Pishkhani M, Mohammadi Shahboulaghi F, Khankeh H, Dalvandi A. [Spiritual health in Iranian elderly: A concept analysis by walker and avant’s approach (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2016; 11(4):96-113. [DOI:10.32598/sija.13.10.380]
42. Heesch KC, van Gellecum YR, Burton NW, van Uffelen JGZ, Brown WJ. Physical activity and quality of life in older women with a history of depressive symptoms. Original Research Article. Preventive Medicine. 2016; 91:299-305. [DOI:10.1016/j.ypmed.2016.09.012][PMID]