Clinical Results of Peripheral Vestibular Function in People With Diabetes Mellitus

Introduction
Diabetes Mellitus (DM) is one of the most common chronic metabolic diseases and one of the significant public health concerns in the world. Impaired glucose metabolism due to diabetes can significantly affect the physiology of the inner ear in the auditory and vestibular parts. The vestibular defect is a common pathology in DM. It is caused by microangiopathy and sensory polyneuropathy, so it causes ischemia of the vestibular structures and changes in the metabolism of the inner ear fluids. The purpose of this study was to review the studies that have evaluated the clinical tests on the vestibular system, including cervical/ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential (c/oVEMP), Subjective Visual Vertical (SVV), video Head Impulse Test (vHIT), and caloric test in DM patients. 
Materials and Methods
This review investigates the results of related papers in Google Scholar, PubMed (Medline), ScienceDirect, and Persian databases, including Scientific Information Database (SID) and Magiran, from 2000 to January 2021. According to inclusion criteria, eighteen studies were selected. Studies in two types of DM (type 1 DM (T1DM) and T2DM) were conducted at different age ranges, from childhood to elderly, depending on their onset. Studies were divided into two categories: the effect of DM on the results of clinical tests of otolith organs (including cervical Vestibular Evoked Myogenic Potential (cVEMP), oVEMP, and SVV) and semicircular canals (including vHIT and caloric test). 
Results
On the effect of T1DM and T2DM on otoliths (saccule and utricle) in humans, the cVEMP test has been performed in ten studies since 2008, including five studies on T2DM (participants with no vestibular symptoms (VS) and in two studies with diabetic neuropathy [DN]), two studies on T1DM (without VS and one study with DN) and three studies also examined T1DM and T2DM simultaneously (two studies without DN VS and one study with DN). Concerning oVEMP, since 2014, one study on T1DM and two on T2DM have been done. In these three studies, people with diabetes had no VS and DN. 

Regarding SVV, since 2015, three studies have been performed. One study was on T1DM (without VS), and two studies were on T2DM (one of them with VS). Among them, SVV deviation was reported in people with diabetes compared to controls.
In c/oVEMP studies, despite the discrepancies in results, most show an increase in the latency of P1-N1 waves in the DM group. Because vestibular dysfunction due to hyperglycemia may be peripheral or central, this finding can lead to the involvement of the peripheral vestibular system, and brainstem lesions indicate their path participating arc (vestibulo-collic reflex (VCR) and vestibulo-ocular reflex (VOR) paths). Decreased VEMP amplitude has also been reported in some studies in DM. This component is more dependent on the existence and function of type I hair cells. They are metabolically active and are highly vulnerable to a lack of reduced oxygen and energy stores. The degree of their degeneration in otolith organs can vary in DM patients. As in the neuroepithelium of the utricle, due to its blood supply being more than saccule, the resistance of this organ against the effects of DM-induced microangiopathy is higher than saccule. 
The vHIT and caloric tests have considered the effect of T1DM and T2DM on semicircular canals’ function. A total of 5 studies have been found in vHIT testing since 2018. Two studies were on T2DM (no VS/one study with DN), two on T1DM (without VS), and one on asymptomatic T1DM and T2DM patients. The results of these studies differ from the absence of differences between VOR gain averages of DM and control groups to their reduction; also the asymmetry of this reduction in different semicircular canals in people with diabetes. However, they did not report overt and covert catch-up saccades. 
The vHIT test was performed with different speeds and numbers of head impulses. The examiner’s skill and handedness effect in performing impulses should be noted. Since the caloric test is older than the other clinical tests mentioned above, its results have been since 2002 in DM. 
Five studies were found. Four were on T1DM, and one study was on T1DM and T2DM, in which all or some subjects had some form of VS. The results have reported unilateral weakness to bilateral weakness and directional preponderance in some people with DM.
 The vHIT and caloric tests are measured VOR at different frequencies. The vHIT evaluates it at high frequencies and all semicircular canals separately. In contrast, the caloric test examines only the lateral semicircular canal at low frequencies by measuring its slow phase relative speed. Mechanisms and pathways for evaluating the function of semicircular canals are different in these two experiments. In addition, caloric testing is more specifically sensitive to peripheral vestibular disorders than other above vestibular tests.    
Dissection
The results of the studies show that the vestibular system can be affected by the complications of DM. Vestibular clinical tests, including experiments on the function of otolith organs and semicircular canals, vestibular disorders can be detected with or without symptoms (subclinical). Therefore, the occurrence of vestibular disorder is expected following microangiopathy and microvascular involvement such as neuropathy, in addition to multiple factors including patient lifestyle, age, serum FBS level, HbA1c, duration of DM, taken medication, comorbidities, presence of vestibular symptoms such as dizziness and vertigo, etc. in a relationship the results of vestibular clinical tests in DM patients can be of great importance. 
The pathophysiological association of this metabolic and systemic disease and the occurrence of interpersonal variability has led to conflicting results among studies, and a single outcome cannot be expected for these patients due to the nature of the disease. Therefore, it is suggested in evaluations of the vestibular system in DM that each patient should be examined in the context of his/her illness and living conditions. In some studies, vestibular system results were presented individually in a group of people with DM.  

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a review with no human or animal sample. There were no ethical considerations to be considered in this research.

Funding
This article is a review article and no financial support was received from any organization.

Authors' contributions
Review, methodology, sources, draft writing: Masoume Hassanzadeh Tahraband; Conceptualization, editing, final writing, visualization and supervision: Fatemeh Heydari.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

مقدمه 
در دهه‌های اخیر با توجه به تغییر سبک زندگی، دیابت ملیتوس یکی از شایع‌ترین بیماری‌های متابولیک مزمن فراگیر در سراسر جهان است و یکی از نگرانی‌ها در زمینه سلامت عمومی است [1]. چنانکه فدراسیون بین‌المللی دیابت در سال 2017 گزارش کرد، نزدیک به 425 میلیون نفر مبتلا به دیابت تشخیص داده شده‌ است. این فدراسیون تخمین زده که مبتلایان این بیماری در سال 2025 به حدود 629 میلیون نفر خواهند رسید [2]. دیابت ملیتوس بر اساس تقسیم‌بندی گروه بین‌المللی به سه زیر مجموعه دیابت ملیتوس نوع1، دیابت ملیتوس نوع1 و دیابت ثانویه همراه با دیگر سندروم‌ها تقسیم می‌شود [2]. دیابت ملیتوس نوع 1 و دیابت ملیتوس نوع 2، شرایط پاتولوژیکی هستند که توسط تغییرات سوخت‌وساز کربوهیدرات، لیپید، پروتئین به ترتیب با نقص ترشح انسولین یا نقص عملکرد انسولین مشخص می‌شوند [3]. بنابراین، دیابت ملیتوس در اثر کمبود مطلق یا نسبی انسولین موجب هایپرگلیسمی مزمن می‌شود [4].
هایپرگلیسمی مزمن ممکن است موجب تشکیل رادیکال‌های آزاد اکسیژن در ساختار سلول‌ها به‌ویژه سلول‌های عصبی شود [5]. آسیب به اعصاب محیطی می‌تواند از طریق تغییرات غیر قابل بازگشت به پروتئین‌های میلین‌ساز ناشی از محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته ایجاد شود که منجر به دمیلینه شدن بخش‌هایی از عصب محیطی می‌شود [6]. به همین دلیل، نوروپاتی دیابتی شکایت رایج دیابت ملیتوس است که شیوع آن از حدود 8 درصد در بیمارانی که تازه تشخیص داده شده‌اند تا بیش از 50 درصد در بیماران با دیابت ملیتوس طولانی‌مدت، افزایش می‌یابد [7]. دیابت ملیتوس با افزایش خطر عوارض میکرووسکولار و ماکرووسکولار در ارتباط است [8]. 
بعضی اختلالات سیستمیک از جمله دیابت ملیتوس، فشار خون بالا، اختلال لیپیدی، تأثیرات مضری بر روی گوش داخلی دارد [9]. اختلال در سوخت‌وساز گلوکز ناشی از دیابت به میزان چشمگیری فیزیولوژی گوش داخلی را که از نظر متابولیک بسیار فعال است، تحت‌تأثیر قرار می‌دهد [10]. دیابت ملیتوس به میزان زیادی مستعد اختلال وستیبولر نیز می‌باشد و می‌توان آن را یک اختلال وستیبولوتوکسیک در نظر گرفت [11]. میزان شیوع اختلال عملکرد وستیبولر در افراد بزرگسال، 8/3 درصد تخمین زده شده است، اما شیوع آن تا 68/4 درصد در بین افراد مبتلا به دیابت ملیتوس افزایش می‌یابد [12]. نقص وستیبولر، پاتولوژی رایجی در دیابت ملیتوس است [13 ,14, 15] که توسط اثرات میکروآنژیوپاتی این بیماری ایجاد می‌شود. بنابراین، ایسکمی ساختارهای وستیبولر و همچنین تغییر سوخت‌وساز مایعات گوش داخلی را درپی دارد. درنتیجه، باعث اختلال عملکرد لابیرنت می‌شود [16]. ساختارهای لابیرنتی به‌ویژه نوار عروقی از فعالیت سوخت‌وساز بسیار شدیدی برخوردار است که لازمه حفظ غلظت‌های مناسب یون پتاسیم در آندولنف است. از طرفی، گلوکز برای تولید آدنوزین تری‌فسفات  در داخل سلول‌ها و ذخیره انرژی برای عملکرد درست پمپ سدیم و پتاسیم ضروری است. بر این اساس، هر گونه تغییر در سوخت وساز که شامل گلوکز باشد، می‌تواند بر ذخیره انرژی تأثیر گذارد و غلظت یون‌ها را در آندولنف و پری لنف تغییر دهد. در چنین شرایطی، پتانسیل‌های الکتریکی لابیرنت تغییر می‌کند و عدم تعادل ایجاد می‌شود [17]. فقدان گلوکز به‌عنوان منبع انرژی برای پمپ، سبب نگهداری سدیم در فضای آندولنفاتیک و به دنبال آن موجب افزایش حجم مایع شده و درنهایت منجر به شکل‌گیری هیدروپس آندولنفاتیک می‌شود [17]. براساس این یافته می‌توان اظهار کرد که به دنبال تغییرات گلوکز خون ناشی از دیابت ممکن است علائمی در دستگاه شنوایی و به‌ویژه تعادل بروز کند [11]. این مکانیسم ممکن است موجب سرگیجه، وزوز، احساس پری و هیپواکیوزیس شود [18]. 
دستگاه وستیبولر پیچیده است و نقش حائز اهمیتی در حفظ تعادل ایستا و پویا ایفا می‌کند. نقص دستگاه وستیبولر یکی از مهم‌ترین عوامل خطر افتادن است [19]. دستگاه وستیبولر شامل 5 اندام حسی انتهایی در گوش داخلی در هر سمت سر می‌باشد. 3 اندام انتهایی به‌عنوان مجاری نیم‌دایره‌ای فوقانی (قدامی)، افقی و خلفی نامیده می‌شوند و سرعت زاویه‌ای سر را رمزگذاری می‌کنند. در حال حاضر، عملکرد مجزای این شش مجاری نیم‌دایره در فرکانس‌های بالا (هماهنگ با حرکات طبیعی سر) توسط آزمایش بالینی آزمایش ویدیویی تکانش سر و تنها عملکرد مجرای نیم‌دایره افقی در فرکانس پایین توسط آزمایش کالریک مورد بررسی قرار می‌گیرد [20, 21] و 2 اندام حسی دیگر شامل اتریکول و ساکول، مجموعاً به‌عنوان اندام انتهایی اتولیتی شناخته می‌شوند و شتاب خطی و جاذبه را رمزگذاری می‌کند که عملکرد اتریکول توسط آزمایش‌های بالینی پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی چشمی و درک ذهنی عمودی بینایی و ساکول به وسیله آزمایش پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند [22, 23, 24, 25, 26]. اعصاب آوران اندام‌های حسی انتهایی، بخش‌های فوقانی و تحتانی شاخه وستیبولر عصب زوج هشتم جمجمه‌ای را شکل می‌دهند و مسیرهای مرکزی آن‌ها در ساقه مغز به هم می‌رسند، جایی که آن‌ها یکسری از رفلکس‌های عضلانی موردنیاز از جمله ثبات تصویر بر روی شبکیه چشم طی حرکت سر (رفلکس دهلیزی-چشمی)  را کنترل می‌کنند [27]. به طور خلاصه، خروجی دستگاه وستیبولر، علاوه بر عضلات خارج چشمی، گردن و نخاع را دربر می‌گیرد و پیامد آن، ایجاد سه رفلکس مهم است که شامل رفلکس وستیبولی-چشمی، رفلکس وستیبولی -گردنی و رفلکس وستیبولی-نخاعی می‌باشند. عملکرد رفلکس وستیبولی-چشمی، رفلکس وستیبولی-گردنی و رفلکس وستیبولی-نخاعی توسط دستگاه عصبی مرکزی پایش می‌شود و در صورت نیاز مخچه آن‌ها را مجدد تنظیم و فرایندهای قشری، سطح بالاتر این رفلکس‌ها را تکمیل می‌کند [19]. 
اثر دیابت ملیتوس بر روی عملکرد شنوایی تا حد زیادی مشخص شده است، اما دانش و درک ما از اثر آن بر روی عملکرد بخش‌های مختلف وستیبولر محدود است، زیرا مطالعات کمی در دسترس است. به‌ویژه اینکه غالب نتایج مطالعات متناقض است. نظر به شیوع و پاتوفیزیولوژی دیابت ملیتوس و اهمیت عملکردی دستگاه وستیبولر، هدف از مطالعه حاضر، مروری بر نتایج موجود در رابطه با اثر دیابت ملیتوس، دیابت ملیتوس نوع 1 و دیابت ملیتوس نوع 2 بر روی عملکرد بخش‌های متفاوت دستگاه وستیبولر با استفاده از آزمایش‌های بالینی معمول ادیولوژیک می‌باشد. 
مواد و روش‌ها 
در مطالعه مروری حاضر، پایگاه‌های داده‌ها و موتور جستجوی زیر مورد جستجو قرار گرفتند. برای متون چاپ شده به زبان انگلیسی: ساینس دایرکت، پاب‌مد (مدلاین)، برای متون چاپ شده به زبان انگلیسی و فارسی: گوگل اسکالر برای متون چاپ شده به زبان فارسی: اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی و بانک اطلاعات نشریات کشور (مگیران) با جستجوی جامع و با استفاده از کلید واژه‌های دیابت ملیتوس، عملکرد وستیبولر و کلمات ترکیبی پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی و دیابت میلیتوس، پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی چشمی و دیابت ملیتوس، آزمون ویدیویی تکانش سر و دیابت ملیتوس، عمودی بصری ذهنی و دیابت ملیتوس، الکترونیستاگموگرافی و دیابت ملیتوس (با تمرکز بر آزمایش کالریک)، ویدئو نیستاگموگرافی و دیابت ملیتوس، دیابت ملیتوس نوع دو و سرگیجه، دیابت ملیتوس نوع یک و سرگیجه، دیابت ملیتوس و اختلال وستیبولر، دستگاه وستیبولر و دیابت ملیتوس انجام شد. کلیه مقالات چاپ شده در زمینه مورد پژوهش از سال 2000 تا ژانویه 2021 بررسی و مطالعه شدند. در جستجوی مقالات با کلید واژه‌های مذکور، مقالات مربوطه و پیشنهادی توسط موتور جستجو برای موضوع مطالعه نیز مورد بررسی و ارزیابی و نتیجه‌گیری قرار گرفتند. 
بر اساس معیارهای انتخاب، 98 مطالعه در رابطه با بررسی مجاری نیم‌دایره و اندام اتولیتی شامل اتریکول و ساکول از دستگاه وستیبولر و مسیرهای عصبی آن‌ها در افراد دیابتی (دیابت ملیتوس نوع 1 و نوع 2) جست‌وجو و پیدا شد. معیارهای حذف مقالات عبارت بودند از مقالاتی که به غیر از زبان فارسی و انگلیسی بودند، پایان‌نامه‌ها، همراه بودن با بعضی بیماری‌ها، مقالات پرسش‌نامه‌ای، مطالعات مربوط به دستگاه شنوایی و هرگونه مطالعاتی خارج از ارزیابی آزمایش‌های پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی/چشمی، درک ذهنی عمودی بینایی، آزمایش ویدیویی تکانش سر و ویدئونیستاگموگرافی (با تمرکز بر آزمایش کالریک) بود که در این راستا 80 مطالعه خارج و 18 مطالعه بر اساس هدف انتخاب شدند. سپس از مطالعات انتخاب شده، تعدادی از آن‌ها با توجه به هدف پژوهش به گروه اصلی نتایج بالینی آزمایش‌های معمول دستگاه وستیبولر محیطی در افراد مبتلا (دیابت ملیتوس، دیابت ملیتوس نوع 1 و دیابت ملیتوس نوع 2) به  دو گروه دسته‌بندی شدند: 1) گروه اول مقالاتی قرار گرفتند که در رابطه با عملکرد اندام‌های اتولیتی در دیابت ملیتوس می‌باشند. 2) گروه دوم مقالات مرتبط با عملکرد مجاری نیم‌دایره در دیابت ملیتوس موردبحث قرار گرفته است. تمامی مطالعات به‌طور خلاصه در جدول شماره 1، قابل مشاهده است.

برای آگاهی بیشتر در زمینه ارزیابی‌های بالینی معمول دستگاه وستیبولر و موردنظر در این مقاله مروری، در مورد انواع آزمایش‌های آزمایش ویدیویی تکانش سر، درک ذهنی عمودی بینایی و پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی و آزمایش کالریک توضیحاتی در ادامه آورده شده است.

پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی/ چشمی:
 آزمایش پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی که عمدتاً منعکس‌کننده رفلکس ساکولی گردنی از طریق عملکرد ساکول همان‌طرفی و عصب وستیبولر تحتانی می‌باشد [21, 22, 23, 24]. 
آزمایش پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی چشمی، رفلکس اتریکولی چشمی از طریق عملکرد اتریکول دگرطرفی تا هسته‌های اکولوموتور چشمی از طریق مسیرهای عصب وستیبولر فوقانی و نوار طولی میانی را منعکس می‌کند [22, 23, 24]. 
درک ذهنی عمودی بینایی
 این آزمایش، عملکرد ساختارهای اتولیتی دستگاه وستیبولر به ویژه اتریکول با مسیرهای آوران در عصب وستیبولر فوقانی و هسته‌های وستیبولر در ساقه مغز را بررسی می کند [25].
 آزمایش ویدیویی تکانش سر
با استفاده از تحریک فیزیولوژیک، مسیر رفلکس دهلیزی-چشمی مرتبط با هر سه مجرای نیم‌دایره‌ای در فرکانس‌های بالا (تا 5 هرتز) و همچنین ساکادهای اصلاحی مورد تجزیه‌وتحلیل قرار می‌گیرد. ساکادهای اصلاحی به‌صورت ساکادهای پنهان و آشکار طبقه‌بندی می‌شوند [20]. 
ویدئو نیستاگموگرافی (آزمایش کالریک) 
با استفاده از تحریک حرارتی، رفلکس دهلیزی-چشمی ناشی از عملکرد مجرای نیم‌دایره افقی در فرکانس پایین (تا 0/003 هرتز) ارزیابی می‌شود [21].
یافته‌ها 
مطالعات مورد بررسی در سنین مختلفی از کودکی تا سن 85 سالگی بر روی افراد دیابتی نوع 1 و نوع 2، نظر به زمان بروز این دو نوع دیابت به ترتیب در سنین کودکی و بزرگسالی انجام شده است. جدول شماره 1 خلاصه‌ای از متدولوژی و یافته‌های این مطالعات را نشان می‌دهد. 
بحث
نظر به هدف این مطالعه که مروری بر نتایج آزمایش‌های بالینی دستگاه وستیبولر شامل کالریک، آزمایش پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی/ چشمی، درک ذهنی عمودی بینایی و آزمایش ویدیویی تکانش سر در افراد مبتلا به (دیابت ملیتوس، دیابت ملیتوس نوع 1 و نوع 2) بود و هر یک از این آزمایش‌ها مختص به ارزیابی بخشی از دستگاه وستیبولر می‌باشند. نتایج آزمایش‌های فوق‌الذکر در قالب عملکرد اندام‌های اتولیتی و مجاری نیم‌دایره‌ای در دیابت ملیتوس تقسیم‌بندی و مورد بحث قرار می‌گیرند. 
عملکرد اندام های اتولیتی در دیابت ملیتوس
از بین مطالعات انجام شده در زمینه اثر دیابت بر روی اندام‌های اتولیتی (ساکول و اتریکول) در انسان به ترتیب آزمایش پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی (ارزیابی ساکول و عصب وستیبولر تحتانی) از سال 2008 در 10 مطالعه انجام شده که 5 پژوهش بر روی دیابت ملیتوس نوع 2 (هر 5 مطالعه بر روی افراد دیابت ملیتوس نوع 2 بدون نشانه وستیبولر و در 2 مطالعه با وجود نوروپاتی پرداخته شده است)، 2 مطالعه بر روی دیابت ملیتوس نوع 1 (هر دو بدون نشانه وستیبولر و یک مورد از آن‌ها با نوروپاتی) و 3 پژوهش نیز به‌طور هم‌زمان به بررسی دیابت ملیتوس نوع 1 و 2 (2 مطالعه بدون نشانه وستیبولر و یک مورد با بررسی نوروپاتی) انجام شده است. همچنین در زمینه اثر دیابت بر روی اتریکول و عصب وستیبولر فوقانی از طریق پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی چشمی و درک ذهنی عمودی بینایی مورد بررسی قرار گرفته است که در رابطه با پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی چشمی از سال 2014، سه مطالعه که یکی بر روی دیابت ملیتوس نوع 1 و دو پژوهش بر روی دیابت ملیتوس نوع 2 انجام شده است که افراد دیابتی تحت بررسی سه مطالعه فاقد نشانه وستیبولر و بدون نوروپاتی دیابتی بوده‌اند. در مورد آزمایش درک ذهنی عمودی بینایی از سال 2015، سه مطالعه انجام شده که یکی بر روی دیابت ملیتوس نوع 1 (بدون نشانه وستیبولر) و دو پژوهش در افراد دیابت ملیتوس نوع 2 (یک مورد بدون نشانه و یک مورد با نشانه وستیبولر) گزارش شده است. 
با وجود تناقضات در نتایج مطالعات مرتبط با عملکرد اندام‌های اتولیتی، اکثر آن‌ها افزایش زمان نهفتگی امواج P13-N23 را در گروه دیابتی نشان می‌دهند. دلیلی که می‌تواند طولانی شدن زمان نهفتگی امواج را توضیح دهد، کاهش میلین و سرعت هدایت عصبی است که می‌تواند ناشی از اثرات میکروآنژیوپاتی دیابت و ایجاد تغییرات ساختاری و عملکردی گوش داخلی و اعصاب وستیبولر مرتبط باشد. هر چند به نظر می‌رسد که آسیب اعصاب وستیبولر به تنهایی برای افزایش زمان نهفتگی آزمایش پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی کافی نبوده و ضایعات ساقه مغز در مسیرهای مشارکت‌کننده در قوس مولد آن‌ها (مسیرهای رفلکس دهلیزی-چشمی و رفلکس وستیبولی گردنی) نیز مزید بر علت باشند [43].
اختلال عملکرد وستیبولر به دلیل هایپرگلیسمی ممکن است محیطی یا مرکزی باشد. مطالعه وارد و همکاران [15] نشان می‌دهد که عصب وستیبولر فوقانی به دلیل تفاوت آناتومیکی عصب دهی و انشعابات عروقی آسیب‌پذیرتر است. بنابراین، اثرات توکسیک هایپرگلیسمی طولانی‌مدت می‌تواند موجب آسیب عروق و اعصاب شود. با توجه به اینکه عصب وستیبولر فوقانی، اتریکول، مجاری نیم‌دایره‌ای افقی و فوقانی و بخشی از ساکول را عصب‌دهی می‌کند و عصب‌دهی مابقی ساکول و مجرای نیم‌دایره خلفی بر عهده عصب وستیبولر تحتانی است. در مطالعات بیان می‌شود که عصب وستیبولر فوقانی ممکن است افزایش خطر ایسکمی را به دلیل طولانی‌تر بودن و کانال استخوانی باریک در مقایسه با عصب وستیبولر تحتانی داشته باشد [44, 45]. 
از سویی دیگر، این باور وجود دارد که دامنه پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی به وجود و عملکرد سلول‌های مویی نوع یک بیشتر وابسته است. در تعدادی مدل‌های حیوانی با القای دیابت، دژنراسیون سلول‌های مویی نوع یک مشاهده شده است که این موضوع احتمالاً به دلیل استرس مزمن ناشی از اختلال در انتشار اکسیژن می‌باشد. تراکم کمتر سلول‌های مویی نوع یک می‌تواند موجب فقدان پاسخ یا کاهش دامنه پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی باشد [46]. سلول‌های نوع یک از نظر متابولیکی فعال هستند و آسیب‌پذیری زیادی به کمبود اکسیژن و یا کاهش ذخایر انرژی دارند. میزان دژنراسیون سلول‌های مویی نوع یک در اندام‌های اتولیتی می‌تواند متفاوت باشد. چنانکه در زمینه اپیتلیوم حسی اتریکول و ساکول بیان می‌شود با توجه به این که ذخیره خونی اتریکول بیش از ساکول می‌باشد، مقاومت این اندام در مقابل اثرات میکروآنژیوپاتی ناشی از دیابت ملیتوس بیشتر از ساکول می‌باشد [41]. 
همچنین دیابت ملیتوس تغییرات متغیری را نشان می‌دهد که می‌تواند ساختار اتوکونیاها را تحت‌تأثیر قرار دهد که این تغییرات می‌تواند شامل تغییرات دژنراسیون در ساختارهای وستیبولر، میکروآنژیوپاتی دیواره‌های مویرگی که موجب اختلال در تأمین گلوکز و اکسیژن و تغییر در فیزیولوژی آندولنف می‌شود [47, 48 ,15]. همان‌طور که وبستر [49] اشاره کرده است سطح هایپرگلیسمی و هایپرانسولینمی، عوامل قابل توجهی برای عود سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم می‌باشد. از آنجائی که تعدادی از گیرنده‌های انسولین در ساک آندولنفاتیک وجود دارد هایپرانسولینمی می‌تواند گوش داخلی را به تغییرات کوچک در سطح انسولین پلاسما حساس کند. مکانیسم سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم به خوبی شناخته شده است، اما علت اصلی دژنراسیون اتوکونیا و جدا شدن از مکان‌های اتوکونیایی هنوز مبهم باقی مانده است. کوهن و همکاران [50] گزارش کردند که دیابت ملیتوس ممکن است با سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم در ارتباط باشد. در مطالعه یودا و همکاران شیوع بالای رسوبات در کوپولا و شناورهای آزاد در مجاری نیم‌دایره‌ای گزارش شده است [51]. ویبرت و همکاران [52] در موش‌های صحرایی دیابتی توام با پوکی استخوان مشاهده کرد که اندازه اتوکونیاها افزایش و تراکم آن‌ها در مقایسه با گروه شاهد کاهش یافته است. آن‌ها این موضوع را به عدم وجود گردش کلسیم در اتوکونیا نسبت داده‌اند. از آنجایی که دیابت ملیتوس نوع 1 با کاهش تراکم استخوان در ارتباط است، می‌تواند بر سوخت‌وساز استخوان نیز تأثیر بگذارد. در مطالعه یودا و همکاران که بر روی استخوان تمپورال افراد دیابت ملیتوس و بهنجار انجام شده بود [51]، شیوع رسوبات در مجاری نیم‌دایره‌ای خلفی و افقی مشاهده شد و نتیجه گرفتند که جدا شدن اتوکونیا از اتریکول با دیابت ملیتوس ارتباط دارد که می‌تواند کانالیتیازیس یا کوپولولیتیازیس باشد. بنابراین سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم با دیابت ملیتوس در ارتباط است که در 22 درصد از افراد مشاهده شده است و می‌توانند به دلیل ایسکمی اتولیت‌های ناشی از اثرات میکروآنژیوپاتی مرتبط با دیابت ملیتوس باشد. 
در برخی از این مطالعات، اختلال‌های وستیبولر در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس به‌صورت تغییراتی در مقادیر مؤلفه‌های مورد اندازه‌گیری در آزمایش‌های بالینی پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی گردنی، پتانسیل برانگیخته عضلانی دهلیزی چشمی و درک ذهنی عمودی بینایی گزارش شده است که این آزمون‌ها به ارزیابی اندام‌های اتولیتی و مسیرهای عصبی وابسته می‌پردازند. ضمن این که باید به ذهن سپرد که عوامل فردی مانند سبک زندگی بیمار، محدوده سنی مورد بررسی، سطح سرمی هموگلوبین گلیکوزیله شده و قند خون ناشتا، طول مدت دیابت، داروهای مصرفی، وزوز، وجود نشانه‌های وستیبولر مانند سرگیجه و گیجی و نیز همراهی با عوارض میکرووسکولار از جمله وجود نوروپاتی می‌توانند در مبتلایان به دیابت ملیتوس در ظهور اختلال وستیبولر نقش بازی کنند. به نظر می‌رسد از آزمایش‌های بالینی ارزیابی اندام‌های اتولیتی می‌توان برای بررسی ظهور اختلال وستیبولر در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس بهره برد و از بین دو اندام اتولیتی، احتمال درگیری ساکول با توجه به خونرسانی ضعیف‌تر به این اندام بیشتر از اتریکول می‌باشد و از طرفی می توان احتمال وقوع سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم با کنده شدن ذرات اتوکنیا از اتریکول با توجه به پاتوفیزیولوژی این بیماری را مفروض دانست. 
2) عملکرد مجاری نیم‌دایره در دیابت ملیتوس
در زمینه آزمایش ویدیویی تکانش سر از سال 2018 پنج مطالعه یافت شد که دو مطالعه بر روی افراد با دیابت ملیتوس نوع2 (هر دو بدون نشانه وستیبولر/یک مطالعه با نوروپاتی)، دو مطالعه بر روی دیابت ملیتوس نوع 1 (فاقد نشانه های وستیبولر و نوروپاتی) و یک مطالعه در افراد دیابت ملیتوس نوع 1 و دیابت ملیتوس نوع 2 و بدون نشانه صورت گرفته است. از آن جا که قدمت آزمایش‌های الکترونیستاگموگرافی/ویدئو نیستاگموگرافی از سایر آزمایش بالینی بیشتر است، آزمایش کالریک از زیر آزمون‌های آن‌ها از سال 2002 در افراد دیابتی انجام شده و در قالب 5 مطالعه (4 مطالعه بر روی دیابت ملیتوس نوع 1 و یک مطالعه روی دیابت ملیتوس نوع 1 و دیابت ملیتوس نوع 2 که همه یا برخی افراد مورد بررسی به نوعی دارای نشانه وستیبولر بودند) گزارش شده است.  
با توجه به جدید بودن آزمایش ویدیویی تکانش سر، تعداد مطالعات انجام شده در افراد دیابت ملیتوس اندک می‌باشد و همچنین نتایج این مطالعات هم در تناقض با یکدیگر می‌باشند.  آزمایش ویدیویی تکانش سر در این مطالعات با سرعت و تعداد متفاوت تکانش‌های سر انجام شده است (10 تکانش سر و سرعت تکانش سر بین 200-100 درجه بر ثانیه در مطالعه کالکان و همکاران، 5 تکانش سر و سرعت سر بین 250-100 درجه بر ثانیه در مطالعه بخشی‌زاده و همکاران، 10 تکانش سر و سرعت تکانش سر بین 200-100 درجه بر ثانیه در مطالعه ابراهیم و همکاران، 10 تکانش سر که به سرعت تکانش سر اشاره نشده است در مطالعه موسوی و همکاران و 20 تکانش سر و سرعت تکانش سر بین 250-100 درجه بر ثانیه در مطالعه ریبیرو و همکاران. 
در مطالعات گاورون و همکاران [28]، ریگون و همکاران [29] و کلاگنبرگ و همکاران [11] تفاوت قابل توجهی در نتایج آزمایش کالریک به‌صورت درون‌گروهی افراد مبتلا به دیابت ملیتوس در هر مطالعه و نیز مقایسه نتایج بین مطالعات مشاهده شده است که غالبا در افراد با دیابت ملیتوس نوع1 و با وجود نشانه‌هایی از گیجی و سرگیجه صورت گرفته است. بنابراین این نتایج می‌تواند حاکی از اثرات منفی و انتخابی دیابت ملیتوس بر روی عملکرد دستگاه وستیبولر باشد. 
دلایل نوروفیزیولوژیک در جهت توضیح یافته‌های فوق‌الذکر اینکه آزمایش‌های ویدیویی تکانش سر و کالریک، رفلکس دهلیزی-چشمی را به گونه‌ای متفاوت بررسی می‌کند و براساس پاتوفیزیولوژی دیابت، می‌تواند نتایج متفاوتی را بر روی دستگاه وستیبولر نشان دهند. یک توضیح برای اختلاف نتایج بین این آزمایش‌ها، زمینه‌های آناتومیکی و فیزیولوژیکی رفلکس دهلیزی-چشمی می‌باشد. دو مسیر در فعالیت رفلکس دهلیزی-چشمی مشارکت دارند: مسیر مستقیم و سریع (سلول‌های عصبی نوع 1) و مسیر غیرمستقیم و آهسته (سلول‌های عصبی نوع 2). مسیر مستقیم، شامل سه نورون و انتقال سیگنال از مجرای نیم‌دایره‌ای به‌طور مستقیم به عضلات خارج چشمی بدون هیچ تغییری است. مسیر غیرمستقیم اطلاعات را از مجرای نیم‌دایره دریافت می‌کند، اما ثابت زمانی بالایی در تخلیه را نشان می‌دهد. 
گیرنده‌های رفلکس دهلیزی-چشمی زاویه‌ای، کریستا آمپولاریس است که شامل سلول‌های مویی نوع 1 و 2 می‌باشند. این سلول‌ها با ترشح نوروترنس میتر، آوران‌های عصبی منظم و نامنظم را متأثر می‌سازند. سلول‌های مویی نوع یک در بخش میانی نورواپی تلیوم کریستا آمپولاریس هستند و فرکانس بالای حرکت سریع سر را رمزگذاری می‌کنند. این سلول‌ها با فیبرهای آوران نامنظم در ارتباط هستند. سلول‌های نوع 2 در بخش محیطی کریستا آمپولاریس هستند و فرکانس‌های پایین و حرکت آهسته سر را رمزگذاری می‌کند. این سلول‌ها با فیبرهای آوران منظم ارتباط دارند. الیاف آوران منظم، بهره نسبتاً بالاتری را در فرکانس‌های پایین نشان می‌دهند، اما الیاف آوران نامنظم، بهره بالاتری در فرکانس‌های بالا ارائه می‌کنند [53, 54, 55]. آزمایش ویدیویی تکانش سر و آزمایش کالریک، رفلکس دهلیزی-چشمی را در فرکانس‌های متفاوت بررسی می‌کنند. آزمایش ویدیویی تکانش سر در فرکانس‌های بالا (تا 5Hz) و هر سه مجاری نیم‌دایره‌ای را به‌طور مجزا با استفاده از مؤلفه‌های میانگین بهره رفلکس دهلیزی-چشمی و وجود یا فقدان ساکادهای اصلاحی آشکار و پنهان ارزیابی می‌کند، در حالی که آزمایش کالریک فرکانس‌های پایین (تا Hz 0/003) و تنها مجرای نیم‌دایره افقی را با اندازه‌گیری سرعت فاز کند رفلکس فوق‌الذکر به‌صورت نسبی مورد بررسی قرار می‌دهد [19]. با این حال در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس ممکن است هر کدام از این مسیرها و روند انتقال عصبی به گونه‌ای اختلالاتی را در نتایج مربوطه نشان دهد. در رابطه با پاسخ‌های آزمایش ویدیویی تکانش سر که به مسیر مستقیم سه نورونی نوع 1 بستگی دارد، این آزمایش، پاسخ‌های متفاوتی را برای تحریک فرکانس بالای کریستا آمپولاریس در مطالعات مختلف نشان داده است.  مهارت آزمایشگر در ارائه تکانش‌های سر نقش مهمی دارد. آزمایش کالریک که مثالی از مکانیسم ذخیره سرعت است و از طریق نورون‌های نوع 2 صورت می‌گیرد، وابسته به تحریک مناسب حرارتی مجرای نیم‌دایره افقی است و  به‌طور خاص‌تری نسبت به آزمایش‌های بالینی دیگر مورد بحث، حساس به اختلال دستگاه وستیبولر محیطی می‌باشد. در قیاس دو آزمایش مورد بحث که به ارزیابی مجاری نیم‌دایره‌ای با شرایط خاص خود می‌پردازند، آزمایش کالریک نتایج همسوتری را نسبت به آزمایش ویدیویی تکانش سر در مطالعات نشان می‌دهد. هر چند تغییرپذیری بین فردی در مبتلایان به دیابت ملیتوس در زمینه اختلال بر روی دستگاه وستیبولر دیده می‌شود. با این حال، نوع آزمایش و ویژگی‌های مورد ارزیابی آن‌ها می‌تواند در کشف اختلال عامل تأثیرگذار باشد، چنانکه اختلالات وستیبولر معمولاً با تحریک فرکانس پایین در ابتدا بروز می‌یابند و از این حیث آزمایش کالریک به نظر می‌رسد که نسبت به آزمایش ویدیویی تکانش سر زودتر اختلال را نشان دهد، اما از طرفی محدوده بهنجار یا نابهنجاری این آزمایش‌ها از نظر بالینی گسترده و می‌تواند به‌عنوان عامل منفی در کشف زودرس اختلال وستیبولر نمود یابد.  
  برای جمع‌بندی بحث به گزارش کوکدور و همکاران استناد می‌شود [56] که بیان کرد دیابت ملیتوس می‌تواند اثر انتخابی و زمانی بر دستگاه وستیبولر داشته باشد به این معنی که دیابت ملیتوس می‌تواند بخش‌های مختلف دستگاه وستیبولر را با توجه به طول مدت دیابت زودتر از سایر اندام‌ها متأثر کند. ضمن این که بیماری دیابت ملیتوس یک بیماری سیستمیک و خودایمنی است و علاوه بر لحاظ گزارش کوکدور، تبعات ناشی از عوارض دیابت ملیتوس می‌تواند به عوامل مؤثر زیادی از جمله سبک زندگی، طول مدت و نحوه کنترل دیابت، سطح هموگلوبین گلیکوزیله شده، استفاده از الکل و دخانیات، داروهای مصرفی، محدوده سنی، وجود بیماری‌های همراه و غیره نیز مربوط باشد. این عوامل از جمله عوامل تأثیرگذار عمده در بروز تناقض بین نتایج در مطالعات مختلف مورد بررسی بوده است. 
نتیجه‌گیری
نتایج مطالعات مورد بررسی نشان می‌دهد دستگاه وستیبولر می‌تواند به وسیله عوارض ناشی از بیماری دیابت ملیتوس متأثر گردد. با استفاده از آزمایش‌های بالینی دستگاه وستیبولر از جمله آزمایش‌های مربوط به عملکرد اندام‌های اتولیتی و مجاری نیم‌دایره‌ای، می‌توان اختلالات وستیبولر را با یا بدون نشانه وستیبولر (به صورت ساب کلینیکی) کشف کرد، اما باید توجه کرد که وقوع اختلال وستیبولر علاوه بر این که متعاقب میکروآنژیوپاتی و پلی نوروپاتی دیستال حسی است به نظر می‌رسد به عوامل متعدد فردی از جمله سبک زندگی فرد وابسته است و همراهی پاتوفیزیولوژی این بیماری متابولیک و سیستمیک و وقوع تغییرپذیری بین فردی، نتایج متناقضی را در بین مطالعات درپی داشته است و برای مبتلایان به دیابت ملیتوس با توجه به ماهیت این بیماری نتیجه واحدی ندارد. پیشنهاد می‌شود در ارزیابی‌های دستگاه وستیبولر این بیماران، هر فرد در چارچوب شرایط بیماری و زندگی خود مورد بررسی قرار گیرد. چنانکه پاره‌ای از مطالعات، علاوه بر ارائه گزارش گروهی افراد مبتلا به دیابت ملیتوس به گزارش فردی از نتایج آزمایش‌های دستگاه وستیبولر پرداخته‌اند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد. ملاحظات اخلاقی در نظر گرفته نشده است.

حامی مالی
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ کمک مالی از هیچ سازمانی دریافت نشده است.

مشارکت نویسندگان
بررسی، روش‌شناسی، منابع، نگارش پیش‌نویس: معصومه حسن‌زاده طهرابند؛ مفهوم‌سازی، ویراستاری، نگارش نهایی، بصری‌سازی و نظارت: فاطمه حیدری.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. L’heveder R, Nolan T. International diabetes federation. Diabetes Research and Clinical Practice. 2013; 101(3):349-51. [DOI:10.1016/j.diabres.2013.08.003] [PMID]
2. Marathe PH, Gao HX, Close KL. American diabetes association Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Journal of Diabetes. 2017; 9(4):320-4. [DOI:10.1111/1753-0407.12524][PMID]
3. Kamali B, Hajiabolhassan F, Fatahi J, Nasli Esfahani E, Sarrafzadeh J, et al. Effects of diabetes mellitus type I with or without neuropathy on vestibular evoked myogenic potentials. Acta Medica Iranica. 2013; 51(2):107-12. [Link]
4. Bosi PL, Carvalho AM, Contrera D, Casale G, Pereira MA, Gronner MF, et al. [Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in the urban population of 30 to 79 years of the city of São Carlos, São Paulo (Portuguese)]. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & M 2009; 53(6):726-32. [DOI:10.1590/S0004-27302009000600006][PMID]
5. Kamgar M, Nobakhthaghighi N, Shamshirsaz AA, Estacio RO, McFann KK, Schrier RW. Impaired fibrinolytic activity in type II diabetes: Correlation with urinary albumin excretion and progression of renal disease. Kidney International. 2006; 69(10):1899-903. [DOI:10.1038/sj.ki.5000355][PMID]
6. Brownlee M, Cerami A, Vlassara H. Advanced glycosylation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications. New England Journal of Medicine. 1988; 318(20):1315-21. [DOI:10.1056/NEJM198805193182007][PMID]
7. Deli G, Bosnyak E, Pesch G, Komoly S, Feher G. Diabetic neuropathies: Diagnosis and management. Neuroendocrinology. 2013; 98(4):267-80. [DOI:10.1159/000358728][PMID]
8. Kim D Summary of the American diabetes association standards of medical care in diabetes 2012. The Journal of Korean Diabetes. 2012; 13(1):7-14. [DOI:10.4093/jkd.2012.13.1.7]
9. Agrawal Y, Carey JP, Della SCC, Schubert MC, Minor LB. Diabetes, vestibular dysfunction, and falls: Analyses from the national health and nutrition examination survey. Otology & Neurology. 2010; 31(9):1445-50. [DOI:10.1097/MAO.0b013e3181f2f035][PMID]
10. Marchiori LL, Gibrin PC. Diabetes mellitus: Prevalência de alterações auditivas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 2003; 47(1):82-6. [DOI:10.1590/S0004-27302003000100013]
11. Klagenberg KF, Zeigelboim BS, Jurkiewicz AL, Martins-Bassetto J. Vestibulocochlear manifestations in patients with type I diabetes mellitus. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2007; 73(3):353-8. [DOI10.1016/s1808-8694(15)30079-3] [PMID]
12. Li J, Zhang T, Shen J, Gong J, Wang H, Zhang J, et al. [The changes in vestibular function in patients with diabetes mellitus and its clinical significance. Lin Chuang er bi yan hou tou Jing wai ke za zhi (Chinese)]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology, Head, and Neck Surgery. 2008; 22(1):10-3. [PMID]
13. Perez R, Ziv E, Freeman S, Sichel JY, Sohmer H. Vestibular end-organ impairment in an animal model of type 2 diabetes mellitus. The Laryngoscope. 2001; 111(1):110-3. [DOI:10.1097/00005537-200101000-00019][PMID]
14. Proctor CA. Abnormal insulin level and vertigo. Laryngoscope. 1981; 91(10):1657-62. [DOI:10.1288/00005537-198110000-00011][PMID]
15. Ward BK, Wenzel A, Kalyani RR, Agrawal Y, Feng AL, Polydefkis M, et al. Characterization of vestibulopathy in individuals with type 2 diabetes mellitus. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2015; 153(1):112-8. [DOI:10.1177/0194599815576717][PMID]
16. Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vestibular function in US adults: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Archives of Internal Medicine. 2009; 169(10):938-44. [DOI:10.1001/archinternmed.2009.66][PMID]
17. Serra AP, Lopes Kde C, Dorigueto RS, Gananca FF. Blood glucose and insulin levels in patients with peripheral vestibular disease. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2009; 75(5):701-5. [DOI:10.1590/S1808-86942009000500015][PMID]
18. Makishima K, Tanaka K. Pathological changes of the inner ear and central auditory pathway in diabetics. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 1971; 80(2):218-28. [DOI:10.1177/000348947108000208][PMID]
19. Jacobson GP, McCaslin DL, Grantham SL, Piker EG. Significant vestibular system impairment is common in a cohort of elderly patients referred for assessment of falls risk. Journal of the American Academy of Audiology. 2008; 19(10):799-807. [DOI:10.3766/jaaa.19.10.7][PMID]
20. Jacobson GP, Shepard NT, Barin K, Janky K, McCaslin DL. Balance function assessment and management. San Diego: plural publishing; 2019. [Link]
21. Bojrab DI, Lai W, Bojrab DI. Electronystagmography and Videonystagmography. In: Babu S, Schutt C, Bojrab D, editors. Diagnosis and Treatment of Vestibular Disorders. Berlin: Springer; 2019. [DOI:10.1007/978-3-319-97858-1_4]
22. Iwasaki S, McGarvie LA, Halmagyi GM, Burgess AM, Kim J, Colebatch JG, et al. Head taps evoke a crossed vestibulo-ocular reflex. Neurology. 2007; 68(15):1227-9. [DOI:10.1212/01.wnl.0000259064.80564.21][PMID]
23. Ferber-Viart C, Duclaux R, Colleaux B, Dubreeuil C. Myogenic vestibular-evoked potentials in normal subjects: A comparison between resposes obtained from sternomastoid and trapezius muscles. Acta Oto-La 1997; 117(4):472-81. [DOI:10.3109/00016489709113424][PMID]
24. Bayram A. Vestibular evoked myogenic potentials in patient with diabetes mellitys. Journal of Otology. 2019; 14(3):89-93. [DOI:10.1016/j.joto.2019.05.001][PMID][PMCID]
25. Akin FW, Murnane OD. Subjective visual vertical test. InSeminars in Hearing 2009 Nov. Thieme Medical Publishers. 2009; 30(4):281-6.[DOI:10.1055/s-0029-1241128]
26. de Oliveira AC, Colafêmina JF, de Lemos Menezes P. Vestibular evoked myogenic potential: We propose a new instrument. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. 2010; 14(4):410-6. [DOI:10.1590/S1809-48722010000400005]
27. D’Silva LJ, Lin J, Staecker H, Whintney SL, Kluding PM. Impact of diabetic complications on balance and falls: Contribution of the vestibular system. Physical Therapy. 2016; 96(3):400-9. [DOI:10.2522/ptj.20140604][PMID][PMCID]
28. Gawron W, Pospiech L, Orendorz-Fraczkowska K, Noczynska A. Are there any disturbances in vestibular organ of children and young adults with type I diabetes? Diabetologia. 2002; 45(5):728-34. [DOI:10.1007/s00125-002-0813-x][PMID]
29. Rigon R, Rossi AG, Coser PL. Otoneurologic findings in type I diabetes patients. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2007; 73(1):100-5. [DOI:10.1016/S1808-8694(15)31130-7] [PMID]
30. Bektas D, Gazioglu S, Arslan S, Cobanoglu B, Boz C, Caylan R. VEMP responses are not affected in non-insulin-dependent diabetes mellitus patient with or without polyneuropathy. Acta Oto-Laryngologica. 2008; 128(7):768-71. [DOI:10.1080/00016480701714251][PMID]
31. Tavakoli M, Talebi H, ShomeilShushtari S, Tehrani NM, Faghihzadeh. [Audiometric results and cervical vestibular evoked myogenic potentials in patients with type I and II diabetes mellitus (Persian)]. Audiolog 2014; 23(4):40-8. [Link]
32. Konukseven O, Polat SB, Karahan S, Konukseven E, Ersoy R, Cakir B, et al. Electrophysiologic vestibular evaluation in type 2 diabetic and prediabetic patients: Air conduction ocular and cervical vestibular evoked myogenic potentials. International Journal of Audiology . 2015; 54(8):536-43. [DOI:10.3109/14992027.2014.971887][PMID]
33. Sahu M, Sinha SK. Assessment of Sacculocollic Pathway in Individuals with Diabetes Mellitu International Journal of Health Sciences & Research. 2015; 5(11):313-20. [Link]
34. Razzak RA, Bagust J, Docherty S, Hussein W, Al-Otaibi A. Augmented asymmetrical visual field dependence in asymptomatic diabetics: Evidence of subclinical asymmetrical bilateral vestibular dysfunction. Journal of Diabetes and its Complications. 2015; 29(1):68-72. [DOI:10.1016/j.jdiacomp.2014.09.009][PMID]
35. Jauregui-Renaud K, Aranda-Moreno C, Herrera-Rangel A. Utricular hypofunction in patients with type 2 diabetes mellitus. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2017; 37(5):430-5. [DOI:10.14639/0392-100X-1243][PMID][PMCID]
36. Ibraheem OM, Hassan MR, Mousa MM. Vestibular Profile of type I versus type II chronic diabetes mellitus. Hearing, Balance and Communication. 2017; 15(3):133-44. [DOI:10.1080/21695717.2017.1338438]
37. Kalkan M, Bayram A, Gokay F, Cura HS, Mutla C. Assessment of vestibular-evoked myogenic potentials and video head impulse test in type 2 diabetes mellitus patients with or without polyneuropathy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2018; 275(3):719-24. [DOI:10.1007/s00405-018-4873-z][PMID]
38. Hadhud R, Ibraheem OA, Galhoum DH. Video Head Impulse test and Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potentials outcomes in Diabetes. Zagazig University Medical Journal. 2021; 27(4):690-9 23. [DOI:10.21608/zumj.2019.16815.1509]
39. Bakhshizadeh R, Rahbar N, Akbari M, Hashemi.M N. [The study of the results of video head impulse test (vHIT) in type II diabetic patients with and without neuropathy (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences . 2019; 25(12):96-103. http://rjms.iums.ac.ir/article-1-5329-en.html
40. Ribeiro MBN, Morganti LOG, Mancini PC. Video head impulse test (v-hit) in individuals with type I diabetes melliyus. Audiology Communication Research. 2020; 25: e2284. [DOI:10.1590/2317-6431-2019-2284]
41. Mossavi S, Shabbani M, Esfahani E, Vahedi M. Subclinical Vestibular dysfunction in type 1 diabetes mellitus. Hearing, Balance and Communication. 2021; 19(2):86-95. [DOI:10.1080/21695717.2020.1870823]
42. El Shafei RR, Guindi S, El Refaie A, Mikhail E, Yousef RM. The effects of diabetes mellitus type 1 on children’s audiovestibular system: A randomized case control study. The Egyption Joutnal of Otolaryngology. 2021; 37(12):1-7. [DOI:10.1186/s43163-021-00069-x]
43. Murofushi T, Shimizu K, Takegoshi H, Cheng PW. Diagnostic value of orolonged latencies in the vestibular evoked myogenic potential. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127(9):1069-79. [DOI:10.1001/archotol.127.9.1069][PMID]
44. Goebel JA, O’Mara W, Gianoli. Anatomic considerations in vestibular neuritius. Otology & Neurotology. 2001; 22(4):512-18. [DOI:10.1097/00129492-200107000-00018][PMID]
45. Fetter M, Dichgans J. Vestibular neuritis spares the inferior division of the vestibular nerve. Brain. 1996; 119(3):755-63. [DOI:10.1093/brain/119.3.755][PMID]
46. Myers SF, Ross MD. Morphological evidence of vestibular pathology in long term experimental diabetes mellitus: II. Connective tissue and neuroepithelial pathology. Acta Oto-Laryngologica. 1987; 104(1-2):40-9. [DOI:10.3109/00016488709109045][PMID]
47. de Moraes Marchiori LL, Melo JJ, de Figueiredo Possette FL, Correa AL. Comparison of frequency of vertigo in elderly with and without arterial hypertension. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. 2010; 14(4):456-60. [DOI:10.1590/S1809-48722010000400013]
48. Contreras F, Sanchez M, Martinez MS, Castillo MC, Mindiola A, Bermudez V, et al. Management and education in patients with diabetes mellitus. t Medical & Clinical Reviews. 2017; 3(2):7. [DOI:10.21767/2471-299X.1000049]
49. Webster G, Sens PM, Salmito MC, Cavalcante JD, Santos PR, Silva AL, et al. Hyperinsulinemia and hyperglycemia: Risk factors for recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2015; 81(4):347-51. [DOI:10.1016/j.bjorl.2014.09.008][PMID]
50. Cohen HS, Kimball KT, Stewart MG. Benign paroxysmal positional vertigo and comorbid conditions. ORL. 2004; 66(1):11-15. [DOI:10.1159/000077227][PMID]
51. Yoda S, Cureoglu S, Yildirim-Baylan M, Morita N, Fukushima H, Harada T, Et al. Association between type 1 diabetes mellitus and deposits in the semicircular canal. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 145(3):458- [DOI:10.1177/0194599811407610][PMID]
52. Vibert D, Sans A, Kompis M, Travo C, Muhlbauer RC, Tschudi I, et al. Ultrastructural changes on otoconia of osteoporotic rate. Audiology and Neurotology. 2008; 13(5):293-301. [DOI:10.1159/000124277][PMID]
53. Perez N, Rama-Lopez J. Head impulse and caloric test in patient with dizziness. Otology & Neurotology. 2003; 24(6):913-7. [DOI:10.1097/00129492-200311000-00016][PMID]
54. Bell SL, Barker F, Heselton H, MacKenzie E, Dewhurst D, Sanderson A. A study of the relationship between the video head impulse test and air caloric. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2015; 272(5):1287-94. [DOI:10.1007/s00405-014-3397-4][PMID]
55. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Archives of Neurology. 1988; 45(7):737-9. [DOI:10.1001/archneur.1988.00520310043015][PMID]
56. Kocdor P, Kaya S, Erdil M, Cureoglu S, Paparella MM, Adams ME. Vascular and neuroepithelial histopathology of the saccule in humans with diabetes mellitus. Otology & Neurotology. 2016; 37(5):553-7. [DOI:10.1097/MAO.0000000000001018][PMID][PMCID]