Effect of Eight Weeks of Modified Hatha Yoga Exercises on the Balance of Children With Spastic Diplegia Cerebral Palsy Aged 7-14

Introduction
Cerebral palsy is a common neuromuscular disease and refers to a group of non-progressive and permanent disorders in the development of motor and walking patterns, causing limitations in physical activity. It generally occurs during the development of the brain at the fetal or neonatal period. This study aims to investigate the effect of eight weeks of modified Hatha Yoga exercises on the postural control of children with spastic diplegia cerebral palsy.

Materials and Methods
In this quasi-experimental study with a pre-test/post-test design, 14 children aged 7-14 years (boys and girls) with spastic diplegia cerebral palsy were selected from among the students of two exceptional schools for disabled students (Nafisi and Shahid Ahmad Hor) in Isfahan, Iran. They had spastic diplegia cerebral palsy with levels 1 to 3 (8 with level 1, 4 with level 2, and 2 with level 3) based on the Gross Motor Function Classification System and grades 0 to 3 (4 with grade zero, 6 with grade 1, and 4 with grade 2) based on the Modified Ashworth Scale (MAS). The children were randomly divided into intervention (n=7) and control (n=7) groups. Each group consisted of 4 boys and 3 girls. 
The criteria for entering the study were age 7-14 years, having the ability to walk and stand without the help of others or assistive devices, suffering from spastic diplegia cerebral palsy, no other disability (e.g. deafness, blindness, mental retardation, cardiovascular and respiratory diseases), and consent to participate in the study. The exclusion criteria were unwillingness to continue participation in the study, absence from the exercise sessions (2 consecutive sessions or three non-consecutive sessions), and not attending the post-test phase. Also, those who underwent other treatments during this research or engaged in specific work activities or regular sports were excluded from the research.
The pre-test assessment was performed in both groups. Then, the intervention group performed modified Hatha Yoga exercises for eight weeks at three sessions of 45-60 minutes, while the control group performed no training during this period. Both groups were tested at the end of eight weeks. In the post-test stage, two subjects from the control group were excluded; one had an exercise program outside of school and the other scheduled for surgery. A foot scan machine (RSScan International NV, Belgium) was used in a static state to measure the balance, by entering the necessary information (date of birth, weight, foot size). The subjects were asked to stand on the plate without shoes on both feet such that their center of gravity fell on the middle line of the scanner. Each subject was tested for 6 seconds (their average time to stand without assistance) on the foot scanner without any movement or support, and the device measured the fluctuations of the center of pressure on the soles of the feet in the mediolateral, anterior-posterior and total directions. The balance test was performed in both pre-test and post-test phases, and the collected data were analyzed using descriptive statistics (mean and standard deviation) and inferential statistics, including the repeated measures analysis to investigate the main and interaction effects before and after the intervention in both groups, and independent t-test to examine the difference in pre-test and post-test scores between the two groups. Before conducting the tests, the normality of data distribution were checked and confirmed by the Shapiro-Wilk test, and the homogeneity of variances was confirmed by the Levene’s test. All analyses were performed in SPSS software, version 23. The significance level was set at 0.05.

Results
The results revealed that the Hatha Yoga significantly improved the balance of patients in the intervention group compared to the control group. Also, the reduction in fluctuations of the center of pressure (COP) in anterior-posterior direction (P=0.044), mediolateral direction (P=0.033), and total direction (P=0.038) in the intervention group were significantly higher than in the control group (P<0.05).

Conclusion
In this study, the intervention group experienced decreased COP fluctuations and increased static balance in all directions (mostly in the mediolateral direction). Therefore, it can be concluded that performing modified Hatha Yoga regularly based can have a significant effect on reducing COP fluctuations and increasing static balance in children with spastic diplegia cerebral palsy. Although it is not possible to fully treat children with cerebral palsy, the use of exercise and corrective movements can help reduce the complications of the disease in these children. However, further research is needed to draw a definitive conclusion.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
In this study, all ethical principles were considered. Informed consent was obtained from all participants, and their information was kept confidential. They were free to leave the study at any time.

Funding
This study was extracted from the master’s thesis of the first author, registered by the Department of Physical Education and Sport Sciences, Islamic Azad University, Khorasgan Branch. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all paticipantd for their cooperation.

مقدمه
فلج مغزی از شایع‌ترین علل ناتوانی در کودکان به شمار می‌رود. شیوع فلج مغزی در دنیا 2 تا 3 در 1000 تولد زنده و در ایران 2/06 در 1000 تولد زنده گزارش ‌شده است [1]. فلج مغزی نوعی اختلال چندگانه تکامل مغز انسان در دوران جنینی است که نشان‌دهنده واکنش متقابل و پیچیده عملکرد و صدمات نرولوژیکی است. فلج مغزی اسپاستیک عملکرد نامناسب راه هرمی یا کورتیکواسپینال است که به افزایش هایپررفلکسی و تون عضلانی و همچنین تداوم رفلکس‌های اولیه منجر می‌شود [2] و بارزترین محل وقوع آن در عضلات دو مفصله است و با اندازه‌گیری دامنه پسیو حرکاتی نظیر زاویه پوپلیتئال‌ دورسی فلکشن زانو نشان داده می‌شود [3]. از دیگر عضلات درگیر در اسپاستیک، عضلات اندام تحتانی از قبیل فلکسورهای ران، زانو و مچ پا هستند. عضله ایلیوپسواس که در حالت طبیعی قوی‌ترین فلکسور ران است در این بیماران در اثر اسپاستیسیته، تنه را در حالت خمیده قرار می‌دهد. این حالت با اسپاستیسیته عضلات ناحیه شکم تشدید می‌شود [4]. عوارض فلج مغزی، اسپاستیسیتی و تأخیر در رشد عضلات است و باعث کوتاه‌تر شدن عضلات پا و سفت شدن مفصل‌های آن‌ها و درمجموع، سبب کاهش دامنه حرکات مبتلایان، هم‌زمان با رشد فیزیکی آن‌هاست [5]. 
بیماران فلج مغزی برای جبران ضعف عضلات، مچ پا و پاسچر لگن و ران خود را تغییر می‌دهند و به همین دلیل وجود اختلال تعادلی و ضعف کنترل حرکتی در این بیماران کاملاً قابل‌پیش‌بینی است [4] در این راستا، باید برنامه درمانی مناسبی برای افراد فلج مغزی ارائه شود که از تضعیف و تخریب عضلات و گرفتگی و انقباض کنترل‌نشده آن‌ها جلوگیری کند و سبب افزایش قوه حرکتی کودکان شود و افزایش انعطاف‌پذیری، قدرت، تحرک و عملکرد بهتر آن‌ها را به دنبال داشته باشد [6]. ریشه یوگا در فلسفه هندوستان قدیم است. امروزه تعداد زیادی از سبک‌های یوگا وجود دارد. هرکدام از این روش‌ها به ابعاد خاص و متفاوتی از پوزیشن‌های تمرینات فیزیکی (آسانا) و تکنیک‌های تنفسی (پرانایاما)‌ ریلکسیشن عمیق و تمرینات مدیتیشن توجه دارند.‌ هر سبک از یوگا بر افزایش هوشیاری و درنهایت رسیدن به سطح بالایی از آگاهی تأکید دارد. یوگا امکان دارد به‌عنوان یک سبک و روش مداخله‌ای زیستی‌روانی‌اجتماعی در نظر گرفته شود و ازلحاظ زیست‌شناختی تأثیرات سودمندی بر عضلات دارد‌. همچنین برای ثبات و پایداری حرکات بدن مفید است و ازلحاظ اجتماعی، به‌دلیل قرار گرفتن فرد در یک گروه، مشارکت و برخوردهای متقابل اجتماعی را تقویت می‌کند [7].
 قادریان و همکاران [8] در پژوهش خود بیان می‌کنند که برای کنترل قامت، فرد وضعیت بدنی خود را در فضا حفظ می‌کند و نیروی مناسب را برای حفظ یا تصحیح موقعیت بدن خود تولید می‌کند. با‌وجوداین اسپاستیسیتی اندام تحتانی در اسپاستیک دی پلژیک به‌ندرت به حدی می‌رسد که مانع از راه رفتن شود. بسیاری از افراد مبتلا می‌توانند راه بروند و دارای حداقل مقدار اولیه ثبات کلی هستند [9]. لیندا پکس لووز و همکاران [10] به این نتیجه رسیدند که این فرضیه که میزان نیروی ایزومتریک و مقدار آزادی حرکت مفاصل پا، نشانگر دقیقی در پیش‌بینی توانایی سر پا ایستادن در کودکان فلج مغزی است. لی [11] درنهایت به این نتیجه رسید که تمرینات یوگا باعث بهبود بسیار زیادی در درجه حرکت در کودکان تحت برنامه تمرینی و افزایش بهبود ثبات قامت در آن‌ها شده است. هیتلمان [12] نیز بیان می‌کند که یوگا عوارض جانبی و آسیب‌پذیری پایین دارد و تمرینات منظم آن می‌تواند سلامت جسمی و روانی را ارتقا دهد. جلالی دهکردی و همکاران [13] اشاره می‌‌کنند که یکی از راهبردهای مورداستفاده ورزشکاران برای بهبود عملکرد در بسیاری از رشته‌های ورزشی قبل از مسابقات تعدیل تمرین است. عواملی که در دوره تعدیل تمرین به‌منظور بهبود عملکرد دستکاری می‌شوند عبارت‌اند از: حجم، شدت، تواتر تمرین و همچنین طول دوره تعدیل تمرین. 
یوگا ورزشی است که هر شخص با هر سنی می‌تواند آن را انجام دهد. یوگا موجب تقویت جسم و روان می‌شود و در آن نیازی به فعالیت بدنی سخت نیست. به‌عبارت‌دیگر یوگا شامل حرکات نرمی است که در حالت سکون و آرامش صورت می‌گیرند و باعث نیرو بخشیدن به عضلات، مفاصل، اعصاب و ارگان‌های داخلی می‌‌شود [7].‌ به‌صورت کلی می‌توان بیان کرد یوگا ورزشی است که با تنطیم نیازها و توانایی‌های فرد، موجبات انجام آن را برای تمام افراد فراهم می‌کند، به‌طوری‌که تمام حرکات (آساناها) برای افرادی که انعطاف‌پذیری و قدرت کمی دارند قابل‌تعدیل و اصلاح است [7]. در تمرینات ورزشی باید علائم بالینی کودکان لحاظ شود و تمرینی که جهت ایجاد وضعیت ساختاری و حرکتی نرمال استفاده می‌شود باید سبب ایجاد عارضه ناخواسته ناشی از تمرین نشود و یا این عارضه به حداقل ممکن کاهش یابد [14]. 
ورزش‌درمانی بر بهبود سطح مطلوب عملکرد کودکان فلج مغزی تأکید می‌کند. درمان کودکان و نوجوانان با فلج مغزی براساس نگهداری سطح عملکرد این افراد در مواجهه با تغییراتی است که با رشد و تکامل کودکان اتفاق می‌افتد [4]. کودکان سی‌پی معمولاً خدمات توان‌بخشی دریافت می‌کنند تا رشد حرکتی را تسهیل کنند و استقلال فردی را در مهارت‌های حرکتی، مراقبت از خود، بازی و فعالیت‌های تفریحی بهبود دهند. این کودکان درمان‌ها و برنامه تمرینی را دریافت می‌کنند که عملکرد تعادل، قدرت عضلانی، راه رفتن و توان هوازی را افزایش دهند و توانایی‌های عملکردی خود را بهبود بخشند [14].
کودکان و بزرگسالان مبتلا به فلج مغزی توانایی و عملکرد ضعیف بدنی دارند و در فعالیت‌های روزمره با وجود مصرف بیشتر انرژی از خستگی زودرس رنج می‌برند، زیرا عضلات اسپاستیسیته آن‌ها همواره در‌حال انقباض هستند و ضعف عضلات آنتاگونیست را نمایان می‌کنند و عضله برای مقابله بر تون بالا هنگام فعالیت، بیشتر از افراد سالم انرژی مصرف می‌کند [15]. به‌علاوه هزینه‌های بالای نگهداری و سلامت در طول زندگی این بیماران، حدود 800 هزار دلار تخمین زده می‌شود [16]. از سوی دیگر کوتاهی طول عضلات و انحراف ستون فقرات نیز باعث افزایش نیازهای مراقبتی در این افراد می‌شود. این مراقبت‌ها شامل بلند کردن، مراقبت‌های شخصی و اختلالات خواب این مبتلایان می‌شود. تحقیقات بیان کرده‌اند که درمانگران به‌طور متوسط 10  درصد از زمان درمان را صرف درمان انعطاف‌پذیری دستگاه عضلانی‌اسکلتی و 15  درصد را صرف آموزش این موارد به کودک، والدین و مراقبین آن‌ها می‌‌کنند که هزینه‌های هنگفتی را نیز به دنبال داشته است [17].
 بر‌این‌اساس برنامه مناسب بیماران فلج مغزی باید شامل برنامه‌ای با افزایش توان حرکتی کودکان برای افزایش انعطاف‌پذیری، قدرت، تحرک و عملکرد باشد و همچنین در روند درمان مؤثر و باعث کاهش هزینه‌های مراقبتی و درمانی و افزایش استقلال فردی بیمار در طول زندگی شود. کودکان فلج مغزی اسپاستیک‌ـ‌دایپلژیک افرادی با توانایی‌های خاص و با نقص در عملکرد صحیح مغز هستند. ازجمله پیشنهادها برای عملکرد بهتر این افراد، با‌توجه‌به درگیری هر 2 اندام فوقانی و تحتانی و از طرفی وجود اسپاستیسیتی در این اندام‌ها، استفاده از مداخله‌های ورزشی و تمرینات ورزشی است که می‌تواند عملکرد جسمانی آنان را بهبود بخشد. تحقیق حاضر‌ با هدف مطالعه و بررسی تأثیر 8 هفته تمرینات تعدیل‌شده هاتایوگا بر ثبات قامت کودکان فلج مغزی اسپاستیک‌ـ‌دایپلژیک 7 تا 14 ساله انجام شد.

مواد و روش‌ها
طرح پژوهش حاضر، مطالعه‌ای 2 گروهی همراه با مداخله تمرین در گروه آزمایش و گروه بدون مداخله تمرینی (گروه کنترل) همراه با پیش‌آزمون و پس‌آزمون بود که در سال 1397با دریافت مجوز از اداره آموزش و پرورش کل استان اصفهان انجام شد. جامعه آماری این پژوهش شامل کودکان 7 تا 14 سال با جنسیت مختلط از مدارس استثنایی جسمی‌حرکتی شهید حر و نفیسی شهرستان اصفهان بود. نمونه‌های پژوهش حاضر 14کودک مبتلا به ناتوانی فلج‌ مغزی اسپاستیک‌ـ‌دایپلژیک بودند که ناتوانی آن‌ها توسط پزشک متخصص تشخیص داده شده بود. آزمودنی‌های پژوهش حاضر به‌صورت هدفمند و براساس محدوده پژوهش و معیارهای ورود و خروج از میان جامعه آماری انتخاب شدند. پس از تشریح بی‌خطر بودن تمرینات و حفظ اسامی و اطلاعات شخصی نمونه‌ها برای والدین کودکان و در‌نهایت دریافت رضایت از والدین، کودکان داوطلبانه وارد مطالعه شدند و به 2 گروه یکسان کنترل (7 نفر) و آزمایش (7 نفر) به‌طور تصادفی تقسیم شدند. نمونه‌گیری به‌صورت هدفمند بود و آزمودنی‌ها به‌صورت تصادفی در 2 گروه تقسیم شدند که هر گروه شامل 4 پسر و 3 دختر که سطح حرکتی عملکردی‌‌ 8 نفر از آن‌ها سطح 1، 4 نفر سطح 2 و 2 نفر سطح 2 بود. همچنین در مقیاس اصلاح‌شده اشورث 4 نفر از آزمودنی‌ها دارای تونسیته شدت اسپاستیسیته با درجه صفر، 6 نفر از آن‌ها درجه 1 و 4 نفر از آزمودنی‌ها با درجه 2 بودند. 

معیارهای ورود به پژوهش
 دامنه سنی 7 تا 14 بدون توجه به نوع جنسیت، توانایی راه رفتن و ایستادن بدون کمک افراد دیگر یا وسایل کمکی، ابتلا به ناتوانی فلج مغزی اسپاستیک‌ـ‌دایپلژیک در سطح حرکتی 1 تا 3 سطح حرکتی عملکردی و با تونسیتیه صفر تا 2 در مقیاس اصلاح‌شده اشورث، عدم ابتلا به ناتوانی ثانویه (‌ناشنوایی، نابینایی، کم‌توانی ذهنی، بیماری‌های قلبی‌عروقی و تنفسی) و تکمیل فرم رضایت‌نامه توسط والدین جهت شرکت در تحقیق. 

معیارهای خروج از تحقیق
عدم تمایل به ادامه شرکت در تمرینات، غیبت در تمرینات (‌2 جلسه متوالی و یا 3 جلسه غیر‌متوالی) و عدم حضور در مرحله پس‌آزمون. همچنین درصورتی‌که آزمودنی‌ها در زمان انجام پژوهش و در بازه زمانی پیش‌آزمون و پس‌آزمون تحت روش‌های درمانی موازی با این پژوهش قرار گرفته بودند و یا به فعالیت‌های کاری خاص یا ورزش منظم اشتغال داشتند از روند تحقیق خارج می‌شدند.‌ پروتکل برنامه تمرینی در این تحقیق در جدول شماره 1 ارائه شده است.

در مرحله پس‌آزمون، 2 نفر از گروه کنترل به‌علت عدم رعایت معیارهای تحقیق و داشتن برنامه تمرینی خارج از مدرسه و نوبت جراحی از ادامه پژوهش حذف شدند، اما بقیه کودکان برنامه منظم درمانی هم‌راستا با برنامه تعدیل‌شده هاتایوگا نداشتند.‌ پیش از شروع تحقیق در یک جلسه توجیهی، والدین و مسئولین مدرسه از مراحل و جلسات تمرین آگاه شدند و فرم رضایت‌نامه آگاهانه به‌صورت کتبی از والدین کسب شد و براساس این فرم برنامه تمرینی‌درمانی خارج از این برنامه اجرایی از والدین و فیزیوتراپ مدارس دریافت شد که هیچ‌یک از آزمودنی‌ها برنامه‌های درمانی و تمرین بدنی خارج از مدرسه نداشتند و همچنین مغایرتی بین برنامه مدرسه و این تحقیق وجود نداشت. 
جلسه‌ای برای توجیه نفرات گروه آزمایش قبل از شروع دوره شامل آشنایی با مربی (محقق)، انجام مراحل صحیح تمرین (گرم کردن، تنفس صحیح و اجرای مراحل صحیح حرکات (آساناها)) برگزار شد. سپس محقق با استفاده از دستگاه فوت اسکن RS scan international NV ساخت کشور بلژیک، ثبات قامت آزمودنی‌های هر 2 گروه در مرحله پیش‌آزمون را اندازه‌گیری و ثبت کرد. 
در این بخش از تحقیق، محقق با جمع‌آوری و وارد کردن اطلاعات لازم جهت اندازه‌گیری متغیر در بین آزمودنی‌ها، همچون تاریخ تولد، وزن و سایز پا به دستگاه، آزمودنی‌ها را با قرار دادن بر روی صفحه فوت اسکن (بدون کفش) به‌طوری‌که مرکز ثقل کودکان بر روی محور صفحه نمایش منطبق باشد به‌مدت 6 ثانیه، نوسانات مرکز فشار در کف پاها در جهت داخلی‌خارجی، قدامی‌خلفی و شاخص کل را جمع‌آوری و ثبت کرد. با انطباق مرکز ثقل بر محور مشخص‌شده دستگاه از خطای انحراف مرکز ثقل بر اثر عوامل خارجی جلوگیری شد. در ادامه آزمودنی‌های گروه آزمایش، به‌مدت 24 جلسه طی 8 هفته هر هفته 3 جلسه و هر جلسه 45 تا 60 دقیقه تمرینات تعدیل‌شده هاتایوگا را زیر نظر مربی یوگا (محقق) اجرا کردند. برنامه تمرینی اولیه براساس کتاب هاتایوگاز [18] و در مراحل گرم کردن، آساناها (حرکات)، تمرینات پرانامایا (تمرینات تنفسی)، سرد کردن و یک شاواسانا کوتاه‌مدت انتخاب شد.
موارد تعدیلی در این برنامه تمرینی شامل شدت آساناها در حد توان آزمودنی‌ها و کشش در هر آسانا کمتر از آستانه درد آزمودنی‌ها و براساس دامنه حرکتی مفاصل هر آزمودنی همراه با 3 تا 5 تنفس کامل (دم‌، حبس نفس و بازدم) بود. ترتیب آساناها از مبتدی تا نیمه‌پیشرفته برنامه‌ریزی و اجرا  شد. به این‌ صورت که در هفته اول 4 تا 6 آسانا در سطح مبتدی با 5 تکرار انجام شد. در هفته دوم 2 حرکت جدید در سطح متوسط با 2 تکرار به آساناها اضافه شد. در هفته‌های بعد و جلسات آخر تعداد حرکات نیمه‌پیشرفته افزایش یافت و به 4 حرکت با 2 تکرار در کنار یک آسانای مبتدی و یک آسانای متوسط با 3 تا 5 تکرار انجام شد. آزمودنی‌های گروه آزمایش با پوشش مدرسه، ولی بدون هر نوع پا‌پوش (کفش طبی، جوراب و قالب‌های طبی) در اتاق ورزش مدرسه، ورزش یوگا (مداخله تمرینی) را انجام دادند. در انجام آساناهای تعادلی و نیمه‌پیشرفته آزمونگر با استفاده از دیوار و دست به آزمودنی‌ها کمک می‌کرد. حرکات تعدیل‌شده براساس توانایی فردی هر‌کدام از آزمودنی‌ها اجرا شد،‌ به این صورت که کودکانی که توانایی ایستادن بدون تکیه زدن و کمک گرفتن از مربی برای اجرای حرکات را داشتند حرکات را در حالت معمول انجام دادند، اما کودکانی که قادر به انجام این حرکات نبودند با تیکه زدن به دیوار و یا در مدت‌زمانی کمتر با کمک مربی حرکات را اجرا می‌کردند. هدف هر حرکت درگیری و فعال کردن گروه خاصی از عضلات بدن براساس شکل، کشش، نحوه انجام‌ و شدت آن حرکت است. پس از پایان تمرینات، در‌حالی‌که گروه کنترل در هیچ برنامه تمرینی خاصی شرکت نکردند. محقق فرایند پس‌آزمون را همانند پیش‌آزمون از هر دو گروه به عمل آورد.

یافته‌ها
در این پژوهش داده‌های جمع‌آوری‌شده جهت تجزیه‌و‌تحلیل آماری در 2 سطح توصیفی و استنباطی انجام شد. در سطح توصیفی از مقادیر میانگین و انحراف‌معیار و نمودارهای آماری برای توصیف وضعیت افراد در 2 گروه موردمطالعه استفاده شد و در سطح استنباطی از آزمون اندازه‌های تکراری برای بررسی اثرات اصلی و توأم‌، قبل و بعد از انجام مداخله در دو گروه آزمایش و کنترل استفاده شد. همچنین از آزمون تی مستقل به‌‌منظور مقایسه اختلاف نمرات پیش‌آزمون و پس‌آزمون بین 2 گروه استفاده شد. پیش از انجام آزمون‌ها پیش‌فرض‌های نرمال بودن داده‌ها به‌وسیله آزمون شاپیروویلک و همگنی واریانس بین 2 گروه با آزمون لون بررسی و تأیید شد. تمامی تحلیل‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 23 با سطح معناداری 0/05=‌α انجام شد. 
تحلیل توصیفی ویژگی‌های فردی (سن، قد و وزن) آزمودنی‌ها به تفکیک گروه‌های تحقیق در جدول شماره 2 ارائه شده است.

به‌منظور مقایسه گروه‌های کنترل و آزمایش برای هر خصوصیت آزمون تی مستقل انجام شد. نتایج نشان داد بین 2 گروه از‌نظر هر خصوصیت اختلاف معناداری وجود نداشت.
جدول شماره 3 توزیع فراوانی هر گروه براساس سیستم طبقه‌بندی عملکرد حرکتی درشت توسعه‌یافته و بازبینی‌شده، گروه آزمایش دارای 4 نفر در سطح 1، 2 نفر در سطح 2 و 1 نفر در سطح 3 بود و گروه کنترل دارای 2 نفر در سطح 1، 2 نفر در سطح 2 و 1 نفر در سطح 3 بود.

براساس همین جدول در مقیاس اصلاح‌شده اشورث 2 نفر از گروه آزمایش درجه صفر، 3 نفر درجه 1 و 2 نفر درجه 2 بودند. همچنین در گروه کنترل در درجه صفر 2 نفر، درجه 1، 2 نفر و درجه 2، 1 نفر قرار داشتند.
برای تعیین ثبات قامت در حالت ایستا، آزمودنی‌های 2 گروه در 2 مرحله اندازه‌گیری پیش‌آزمون و پس‌آزمون از اندازه‌های تغییرات مرکز فشار در کف پاها استفاده شد. جدول شماره 4 شاخص‌های توصیفی برای تغییرات مرکز فشار 2 جهت داخلی‌خارجی (X)، قدامی‌خلفی (Y) و شاخص کل تغییرات مرکز فشار را نشان می‌دهد.

براساس نتایج جدول شماره 4، در گروه آزمایش کاهش میانگین نوسانات مرکز فشار در کف پاها در جهت داخلی‌خارجی از مقدار 45/71±21/45 در پیش‌آزمون به 15/57±6/40در پس‌آزمون، در جهت قدامی‌خلفی از مقدار 11/73±‌27/57 در پیش‌آزمون به 7/30±15/00 در پس‌آزمون و در شاخص کل میانگین نوسانات مرکز فشار در کف پاها از مقدار 116/62±‌373/14 در پیش‌آزمون به 86/82±329/85 در پس‌آزمون رسید، اما در گروه کنترل کاهش مقدار نوسانات کف پا فقط در جهت داخلی‌خارجی از مقدار 14/82±‌49/80 در پیش‌آزمون به 10/45±46/20 در پس‌آزمون رسید و در جهت قدامی‌خلفی مقدار 6/19±‌31/60 در پیش‌آزمون به 21/37±37/40 در پس‌آزمون و در شاخص کل مقدار 41/31±‌370/40 ر پیش‌آزمون به 99/51±475/60 در پس‌آزمون رسید.
 در این پژوهش با استفاده از آزمون شاپیروویلک نرمال بودن داده‌های هر گروه و با استفاده از آزمون لون، همگنی واریانس داده‌ها بین 2 گروه آزمایش و کنترل در 2 مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون بررسی شد.
براساس نتایج به‌دست‌آمده از جدول شماره 5، سطح معناداری آزمون شاپیروویلک در بررسی نرمال بودن داده‌ها در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در تمامی جهات از مقدار 0/05 بزرگ‌تر بود و نرمال بودن داده‌ها در جهات مورد‌بررسی تأیید شد (0/05<P).

بر‌اساس جدول شماره 6، سطح معناداری آزمون لون در همه جهات مورد‌بررسی بزرگ‌تر از مقدار 0/05 بود و بنابراین همگنی واریانس بین 2 گروه تأیید شد (0/05<P).

بر‌اساس یافته‌های نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌های مکرر ارائه‌شده در جدول شماره 7، در بررسی اثر بین‌گروهی برای امتیازات نوسانات مرکز فشار در جهت داخلی‌خارجی (0/027=P)، در جهت قدامی‌خلفی (0/57=P) و در شاخص کل (0/140=P)‌ تفاوت معناداری بین امتیازات نوسانات کف پاها مشاهده شد.

همچنین مقدار مجذور اتا در جهت داخلی‌خارجی حدود 40 درصد، در جهت قدامی‌خلفی حدود 32 درصد و‌ در شاخص کل حدود 21 درصد از تغییرات متغیر وابسته (نوسانات مرکز فشار در جهت‌های مختلف) توسط متغیر مستقل (تمرینات تعدیل شده هاتایوگا) در گروه آزمون بهبود یافت. از سوی دیگر در بررسی اثر درون‌گروهی در تمام جهات، برابری میانگین امتیازت طی 2 مرتبه اندازه‌گیری (پس‌آزمون و پیش‌آزمون) رد شد و داده‌های مقدار مجذور اتا در این جهات نشان‌دهنده این مطلب است که تغییرات مرکز فشار در جهات اندازه‌گیری‌شده‌ ناشی از زمان اندازه‌گیری بوده است. در‌نهایت چنین نتیجه می‌توان گرفت که در تغییرات نوسانات مرکز فشار در جهت‌های بیان‌شده طی 2 مرتبه اندازه‌گیری بین 2 گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود داشت.
 براساس نتیجه آزمون تی مستقل در جدول شماره 8، کاهش تغییرات مرکز فشار در جهات داخلی‌خارجی (X)، قدامی‌خلفی (Y) و شاخص کل در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (0/05>P) و این نشان از بهبود معنادار ثبات قامت گروه آزمایش در جهت X, Y و شاخص کل نسبت به گروه کنترل بود.

بحث
جهت بهبود عملکرد تعادل در کودکان فلج مغزی اصلاحات باید در جهت بهبود راستای اندام تحتانی به سمت ایجاد قامت راست تغییر یابد که در‌نهایت به بهبود تعادل منجر شود. ورزش‌درمانی بر روی بهبود سطح مطلوب عملکرد کودکان فلج مغزی تأکید دارد [4]. 
تحقیق حاضر از آن جهت که به بحث و بررسی پیرامون نوسانات مرکز فشار بیماران فلج مغزی در حالت ایستا و معرفی ورزش هاتایوگای تعدیل‌شده به‌عنوان روشی برای بهبود این پارامتر‌ها برای این کودکان می‌پردازد، منحصر‌به‌فرد است. باتوجه‌به جدول شماره 4 تحقیق، گروه آزمایش کاهش میانگین نوسانات مرکز فشار در جهت‌های داخلی‌خارجی، قدامی‌خلفی و شاخص کل را پس از مداخله تمرینی و در مرحله پس‌آزمون تجربه کرده است، اما گروه کنترل که در شرایط یکسان جسمی و حرکتی نسبت به گروه آزمایش قرار داشت با عدم دریافت مداخله تمرینی فقط در جهت داخلی‌خارجی کاهش اندکی نشان داده است، اما در جهت قدامی‌خلفی و شاخص کل، افزایش نوسانات را تجربه کرده است. طبیعت فلج مغزی از لحاظ عصبی بدون تغییر است که این موضوع در تحقیق 5 ساله هانا و همکاران [19] نیز آمده  است و ضعف عضلانی را دلیل کاهش عملکرد ناخالص حرکتی در کودکان و نوجوانان می‌داند که این نتیجه‌گیری با مشاهدات گروه کنترل هم‌خوانی مستقیم داشت. 
 همچنین جدول شماره 7 نشان داد در بررسی اثر بین‌گروهی و درون‌گروهی تفاوت معناداری در همه جهات مشاهده شده بود و این نشان از این مطلب است که تمرینات تعدیل‌شده هاتایوگا توانسته است موجب کاهش نوسانات مرکز فشار در جهات داخلی‌خارجی، قدامی‌خلفی و شاخص کل در گروه آزمایش شود. همچنین مقدار مجذور اتا نشان داد تغییرات نوسانات مرکز فشار تحت تأثیر برنامه تمرینی قرار گرفته است. در این تحقیق برنامه تمرینی بیشترین میزان بهبود را در جهت داخلی‌خارجی ایجاد کرده است، اما تحقیقات هریس [20] و وینتر [21] متعاقب برنامه ورزش‌درمانی از کاهش نوسانات به‌خصوص در جهت قدامی‌خلفی و بهبود تعادل گزارش دادند. 
وینتر [21] با بررسی ارتباط بین مرکز فشار پاها و مرکز ثقل در جهت قدامی‌خلفی در هنگام ایستادن کامل عنوان کرد که این ارتباط به‌وسیله استراتژی مچ پا کنترل می‌شود. رسیدن به شرایط کنترل ایستا و تعادل ایستا، اهداف مهمی برای بهبود زندگی کودکان فلج مغزی است. با‌توجه‌به اینکه این کودکان معمولاً از اختلال در تعادل، نبود و یا کمبود کنترل در حرکت، رفلکس‌های مداوم و اختلالات مفصلی رنج می‌برند، کمک جراحان، مهندسین توان‌بخشی، فیزیوتراپیست‌ها و دیگران می‌توانند در دستیابی به کیفیت زندگی بالاتر برای این کودکان مؤثر باشند. [20]. میزان نوسان مرکز ثقل به‌عنوان شاخصی از پایداری و تعادل پوسچر در بررسی عملکرد تعادلی سیستم عصبی‌عضلانی به کار برده می‌شود [4]. برای داشتن ثبات قامت، فرد باید وضعیت بدن خود را (با ایجاد رفلکس‌های مناسب) در فضا حفظ کرده و نیروی مناسب برای حفظ و یا تصحیح موقعیت بدن خود (را با وارد کردن نیروی عضلانی کافی و در جهت و با تکانه مناسب) تولید کند [8]. 
در این پژوهش آزمون تی مستقل در جدول شماره 8 نشان داد که کاهش تغییرات مرکز فشار در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود. بررسی تعداد واحد کاهش‌یافته در گروه کنترل در جهت داخلی‌خارجی 3/60 بود، اما گروه آزمایش 30/14 واحد کاهش نشان داده بودند. همچنین نمودارهای به‌دست‌آمده به‌روشنی نشان می‌دهند تمرینات تعدیل‌شده هاتایوگا سبب کاهش نوسانات مرکز فشار در کف پاها در جهت‌های قدامی‌خلفی، داخلی‌خارجی و شاخص کل در گروه آزمایش و در‌نتیجه افزایش ثبات قامت در آزمودنی‌های گروه آزمایش شده است. 

نتیجه‌گیری
طبق نتایج به‌دست‌آمده در پژوهش حاضر، گروه آزمایش در تمامی جهات، کاهش نوسانات و افزایش ثبات قامت در حالت ایستا را تجربه کرده‌اند، اما این کاهش در جهات خارجی‌داخلی بیشتر از جهات دیگر مشاهده شد. بر‌این‌اساس می‌توان نتیجه گرفت که انجام تمرینات منظم هاتایوگا حتی اگر تعدیل‌شده و براساس نیاز هر فرد باشد می‌تواند تأثیر معناداری برکاهش تغییرات نوسانات کف پا و درنتیجه افزایش ثبات قامت در کودکان فلج مغزی اسپاستیک‌ـ‌‌دایپلژیک در حالت ایستا داشته باشد و این برنامه ابزار مناسبی جهت کاهش عوارض جانبی این بیماری در افراد مبتلا است. نوسانات مرکز فشار کماکان در این افراد مشاهده می‌شود، اما این نوسانات به میزان قابل‌مشاهده‌ای کاهش نشان داده است. با اینکه امکان درمان کامل در کودکان فلج مغزی وجود ندارد، اما می‌توان با کمک گرفتن از ورزش و حرکات اصلاحی موجبات کاهش عوارض و آسیب‌های جانبی را فراهم کرد.
هر پژوهش و تحقیقی همواره با محدودیت‌هایی مواجه است. این تحقیق نیز از این امر مستثنا نبود. از‌جمله محدودیت‌های مطالعه حاضر، پایین بودن حجم نمونه آزمودنی‌ها، نابرابر بودن تعداد 2 جنس در هر گروه به‌علت در دسترس نبودن، عدم کنترل بر شرایط روانی، تغذیه‌ای و خواب آزمودنی‌ها بود. از‌این‌رو محققین انجام این برنامه را منوط به تحقیقات بیشتر و بررسی عوامل دیگر در این گروه از مبتلایان می‌دانند. بنابراین به افرادی که در کنار گروه‌های مختلف نیازمند کمک کاردرمان و متخصصان تربیت بدنی و فیزیوتراپیست‌ها و معلمان هستند توصیه می‌شود با‌توجه‌به اثرات مثبت هاتایوگا، از این تمرینات استفاده کنند. همچنین این برنامه تمرینی می‌تواند جزء موارد کاردرمانی و جزء برنامه آموزشی مدارس به‌عنوان یک روش جدید به معلمین تربیت‌بدنی و ورزش معرفی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این تحقیق کلیه اصول اخلاقی در نظر گرفته شد. رضایت آگاهانه از همه شرکت‌کنندگان دریافت شد و اطلاعات آن‌ها محرمانه نگهداری شد و در هر زمان که تمایل داشتند می‌توانستند مطالعه را ترک کنند.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم فاطمه شفیعی در گروه آسیب‌شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان، واحد خوراسگان است که در تاریخ 1397/07/11 تحت نظارت شورای پایان‌نامه مورد تأیید قرار گرفت.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. Sajedi F, Soleiman F, Ahmadi M. [Cerebral Palsy in Children (Persian)]. Journal of Health & Care. 2013; 15(4):88-97. [Link]
2. Ali MSM, Abd Elazem FH, Anwar GM. Effect of core stabilizing program on balance in Spastic Diplegic Cerebral Palsy children. International Journal of PharmTech Research. 2016; 9(5):129-36. [Link]
3. Allington NJ, Leroy N, Doneux C. Ankle joint range of motion measurements in Spastic Cerebral Palsy children: Intraobserver and interobserver reliability and reproducibility of goniometry and visual estimation. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2002; 11(3):236-9. [DOI:10.1097/00009957-200207000-00007] [PMID]
4. Sharif-Moradi K, Farah-Pour N. [Comparison of the balance performance of the children with Spastic Cerebral Palsy before and after exercise therapy program (Persian)]. Archives of Rehabilitation (Previously title "Journal of Rehabilitation"). 2006; 7(1):22-27. [Link]
5. Lee YC, Wu CY, Liaw MY, Lin KC, Tu YW, Chen CL, et al. Developmental profiles of preschool children with Spastic Diplegic And Quadriplegic Cerebral Palsy. Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2010; 26(7):341-9. [DOI:10.1016/S1607-551X(10)70057-7] [PMID]
6. Alagesan J, Shetty A. Effect of modified suit therapy in Spastic Diplegic Cerebral Palsy: A single blinded randomized controlled trial. Online Journal of Health and Allied Science. 2010; 9(4):14. [Link]
7. Jannati S, Sohrabi M, Attarzadeh Hoseini SR. [The effect of selective hata yoga training on balance of elderly women (Persian)]. Salmand. 2011; 5(4):46-52. [Link]
8. Ghaderiyan M, Ghasemi GA, Zolaktaf V. [The effect of rope jumping exercise on postural control, static and dynamic balance in male students with cavus foot (Persian)]. Qom University of Medical Sciences Journal. 2016; 10(4):58-68. [Link]
9. Gholamiyan Zh, Taghiyan F, Ghasemi Gh. [The effect of eight weeks of combined protocol (Russian massage and therapeutic movements) on muscle strength and range of motion in children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy (Persian)]. [ Thesis]. Isfahan: Islamic Azad University of Isfahan (Khorasgan); 2016.
10. Lowes LP, Westcott SL, Palisano RJ, Effgen SK, Orlin MN. Muscle force and range of motion as predictors of standing balance in children with Cerebral Palsy. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2004; 24(1-2):57-77 [DOI:10.1300/J006v24n01_03] [PMID]
11. Lee A. The Effect of yoga therapy for children with Cerebral Palsy [MSc. Thesis]. 2011. [Link]
12. Hittleman R. Yoga for health. New York: Random House Publishing Group; 2013. [Link]
13. Jalali Dehkordi Kh, Ebrahim Kh, Ghaini A, Gholami M. [The effect of a period of reduced training after eight weeks of selected training on the cellular Immunity indices of semi-professional male football players (Persian)]. Journal of Applied Exercise 2015; 20:47-58. [DOI:10.22080/jaep.2015.918]
14. Asghari L. [The effect of two methods of motor function training and balance in children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy (Persian)] [MSc Thesis]. Mashhad: Ferdowsi University of Mashhad; 2010. [Link]
15. Izadi M, Nazem F, Taghdiri M, Khorshidi D, Samari Khalag H. [The effect of rehabilitation program on heart rate and mechanical performance of leg skeletal muscles in patients with Spastic Cerebral Palsy (Persian)]. Behbood. 2006; 9(4):23-32. [Link]
16. Irani A, Imani A, Rezasoltani A, Hosseini S. [The effect of using of an anti spastic orthosis on the gross motor function in diplegic children in Tehran (Persian)]. Journal of Rehabilitation Medicine . 2014; 3(3):34-42. [DOI:10.22037/jrm.2014.1100074]
17. Joveini GH, Raji P, Baghestani A-R, Parvizi F. [Study of reproducibility of spinal alignment and range of motion measure in children with Cerebral Palsy (Persian)]. Journal of Rehabilitation Medicine. 2015; 3(4):53-61. [DOI: 10.22037/jrm.2014.1100063]
18. Satyananda saraswati S. [Hata yoga [J. Moussavi Nassab, Persian trans.]. Tehran: Fararavan publishing co; 2000.
19. Hanna SE, Rosenbaum PL, Bartlett DJ, Palisano RJ, Walter SD, Avery L, et al. Stability and decline in gross motor function among children and youth with Cerebral Palsy aged 2 To 21 years. Develop Mental Medicine & Child Neurology. 2009; 51(4):295-302. [DOI:10.1111/j.1469-8749.2008.03196.x] [PMID]
20. Harris FG, Riedel SA, Matesi D, Smith P. Standing postural stability assessment and signal stationary in children with Cerebral Palsy. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering. 1993; 1(1):35-42. [DOI:10.1109/86.242406]
21. Winter D. Human balance and posture control during standing and walking. Gate & Posture. 1995; 3(4):193-214. [DOI:10.1016/0966-6362(96)82849-9]