Evaluation of the Effect of Flexi-Bar In Patients With Low Back Pain: Narrative Review Article

Introduction
Low back pain is one of the most common and costly musculoskeletal problems that affects more than 80% of people in the community at some point in their lives. Low back pain reduces performance and induces functional limitations in daily activities, recreational activities, and social participation. There is ample evidence indicating that the timing and muscular recruitment patterns have been changed in patients with low back pain. Control of pain and functional disability of patients with low back pain is the most important part of physiotherapy and rehabilitation. Routine physiotherapy treatments for patients with low back pain include various thermal modalities, electrical stimulants, manual therapies, and exercise therapy. Recently, the use of vibrating tools to achieve this goal has been considered. A flexi-bar is a vibrating instrument that causes low-frequency vibration in the body through active movements in the upper extremities. When the bar moves with minimal effort on one of the transverse, sagittal, or frontal plans, the two ends of the bar oscillate at a neutral frequency of 4.5 Hz. These vibrations create a challenge in the muscles to stabilize the joints. According to the articles, these vibrational stimulations, in addition to the stimulation of vibratory receptors and pain relief, can activate muscle spindles, increase the activity of alpha neurons, and improve neuromuscular control in the trunk muscles. This review study aimed to evaluate the effectiveness of flexi-bar as a vibrational exercise therapy tool in the rehabilitation of patients with low back pain.
Materials and Methods
In this study, an electronic search was performed in PubMed, Scopus, and Google cholar search engines from 2000 to 2020, and studies that examined the effectiveness of flexi-bar on pain, functional disability, or trunk muscle activity in patients with low back pain or healthy individuals were selected. The keywords of low back pain, flexi-bar, body blade, vibrating rod, and trunk muscle activity were used for the search. The inclusion criterion included articles that examined the effect of flexi-bar on trunk muscle activity in healthy or sick individuals from 2000 to 2020 in English. Abstracts and articles published in non-English languages and articles found twice in databases were not included.

Results
Using keywords and considering inclusion and exclusion criteria, 17 articles that were most relevant to the subject of this article were reviewed. Among them, three articles examined the effect of flexi-bar exercises on pain and functional disability in patients with low back pain, 12 articles examined the effect of flexi-bar on trunk muscle activity in healthy individuals, one article examined the effect of flexi-bar exercises on trunk muscle activity in patients with low back pain, and one article investigated the effect of flexi-bar on trunk muscle activity in patients with chronic stroke.
Discussion
To our knowledge, this is the first recent review to examine the effect of flexi-bar on pain, functional disability, and trunk muscle activity in patients with low back pain. Vibrational stimulation stimulates receptors that sense vibrations and the sense of vibration travels through the large myelinated nerve fibers and Aβ to the posterior horn of the spinal cord and suppresses the pain (pain gate control theory). Vibrational stimulation can also reduce the level of P substance in the CSF and have a neurophysiological placebo effect that reduces pain transmission from peripheral receptors to the brain. Impaired neuromuscular control and reduced use of the dorsal and abdominal muscles lead to instability in the spine and subsequent injury. The use of vibrating tools can be effective in neuromuscular control in addition to strengthening the muscles. Vibrational stimulations activate muscle spindles and increase the activity of alpha motor neurons, and as a result, the muscles responsible for postural stability (central trunk muscles) are activated, which strengthens neuromuscular control and improves proprioception. Also, vibrational stimulations affect the alpha motor neurons by stimulating the tonic vibration reflex (TVR) and cause the muscle to stay in contraction during vibration, which results in the involvement of motor units and increases muscle strength. This process enables the muscle to withstand a larger external load.
The number of studies that have examined the effect of this tool on trunk muscle activity in patients with low back pain is limited. Most studies have examined the effect of flexi-bar on trunk muscle activity in healthy individuals and some studies have reported no difference in muscle activity in healthy individuals between the flexi-bar and rigid groups. Although the flexi-bar alone may not be able to make changes in healthy people, most studies have shown that by creating an unstable base of support or creating a challenging situation for people, changes in muscle activity can be achieved. For example, in the standing position compared to the sitting position or the posterior pelvic tilt compared to the normal tilt of the pelvis, the level of muscle activity increases during the use of the flexi-bar because the muscles face external resistance. On the other hand, the flexi-bar oscillation plane also plays an important role in muscle activation. Some studies have found the transverse plane to be the best plane for muscle activation, but others have found that vibrations in the vertical plane are more effective than in the horizontal plane. These contradictions are probably due to training in different positions, different intensities of training, and the physical properties of the bar. Therefore, it is not yet possible to say exactly which vibrating plane is more effective than others, and more studies are needed in the future. But it can be concluded that if the flexi-bar is used in a position, oscillating plane, and with the right amplitude, it can be useful in the rehabilitation treatment of patients with low back pain. The results of these studies showed that flexi-bar is useful in reducing pain and improving functional disability in patients with low back pain, but more studies are needed in the future to more accurately evaluate the effectiveness of flexi-bar in trunk muscle activity in patients with low back pain. 
Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a review with no human or animal samples. There were no ethical considerations to be considered in this research.
Funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.
Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.
Acknowledgments
Thanks to everyone who contributed to the writing and publication of this article.

مقدمه
کمردرد یکی از شایع‌ترین و پرهزینه‌ترین سندروم‌های درد اسکلتی‌عضلانی [1] است که بیش از 80 درصد از افراد جامعه را در مراحلی از زندگی‌شان تحت‌تأثیر قرار می‌دهد [2، 3]، به‌گونه‌ای که افراد در طول عمرشان حداقل برای یک ‌بار به کمردرد مبتلا می‌شوند [4]. علت‌های کمردرد، پاسچر بدنی نادرست طی انجام کارهایی نظیر نشستن و ایستادن، بلند کردن اجسام سنگین [5]، وزن بالا [6]، سبک زندگی ساکن، اعتیاد به سیگار و الکل [7]، تغییرات فعالیت عضلانی، هماهنگی پاسچرال و عوامل سایکولوژیکال است [8]. 
کمردرد باعث کاهش عملکرد و محدودیت در فعالیت‌ها شامل کارهای روزمره، فعالیت‌های تفریحی و همچنین مشارکت‌های اجتماعی می‌شود [9، 10]. شواهد زیادی نیز وجود دارد که نشان می‌دهد زمان‌بندی و الگوهای فراخوانی عضلانی در بیماران مبتلابه کمردرد تغییر می‌کند [11، 12]‌. درمان‌های فیزیوتراپی روتینی که برای بیماران مبتلابه کمردرد وجود دارد شامل استفاده از مدالیته‌های مختلف حرارتی، تحریک‌کننده‌های الکتریکی، درمان‌های دستی و ورزش‌درمانی است [13]. 
یکی از روش‌هایی که اخیراً بیشتر به آن توجه شده به‌کارگیری ابزارهای تمرینات ارتعاشی یا نوسانی به‌عنوان روشی برای آموزش عصبی‌عضلانی است. یکی از این ابزارها بادی‌بلید یا فلکسی‌بار است که برای اولین بار در سال 1991 توسط بروس هیمانسون اختراع شد [14]. فلکسی‌بار یک میله منعطف با طول 76/2 تا 152/4 سانتی‌متر و وزن 0/68 کیلوگرم است که محل گریپ آن در مرکز قرار دارد. این میله منعطف در‌واقع، ترکیبی از مواد سنتتیک تقویت‌شده با فایبرگلاس بوده و در 2 انتهای این میله وزنه‌های سیلندری شکل ساخته‌شده از پلی اورتان وجود دارد. زمانی که این میله با کم‌ترین میزان تلاش در یکی از صفحات ترنسورس، میانی یا ساژیتال یا پیشانی یا فرونتال به حرکت در‌می‌آید، 2 انتهای میله با فرکانس نوترال 4/5 هرتز به نوسان در‌می‌آیند، این ارتعاشات عضلات را وارد چالشی می‌کند که باعث ثبات مفاصل اطراف می‌شود [15]. 
ازجمله مزایای فلکسی‌بار بهبود قدرت تحمل و آموزش هماهنگی عصبی‌عضلانی، بهبود تعادل و حس عمقی و ثبات مفصل را می‌توان نام برد [14‌، 16‌، 17]. آندرس و همکاران در مطالعه‌ای از میله‌های انعطاف‌پذیر مختلف با فرکانس‌های مختلف 3، 3/5، 4/5 هرتز استفاده کردند و نشان دادند تمرینات عملکردی در فرکانس 4/6 هرتز بهترین نتایج را در‌بر‌دارد و ضمناً فعالیت عضلات شکمی (آمپلی تود عضلات راست شکمی و مورب خارجی) با فرکانس نوسانات نسبت مستقیم دارد [18]. 
باتوجه‌به مطالعات انجام‌شده فلکسی‌بار به‌دلیل ایجاد تحریکات ارتعاشی با آمپلی‌تود پایین ایمن است و می‌توان آن را به‌عنوان ابزاری که هم ازنظر قیمت و هم ازنظر زمان به‌صرفه است در توان‌بخشی بیماران معرفی کرد. تا‌کنون هیچ مطالعه مروری به بررسی اثرات فلکسی‌بار در بیماران مبتلابه کمردرد نپرداخته است؛ بنابراین هدف از این مطالعه، بررسی تأثیر این وسیله بر فعالیت عضلانی، درد و ناتوانی عملکردی بیماران مبتلابه کمردرد در مطالعات گوناگون است.
مواد و روش‌ها
برای انجام این مطالعه از پایگاه‌های اطلاعاتی گوگل اسکالر، اسکوپوس و پاب‌مد استفاده شد. کلیدواژه‌های فلکسی‌بار‌، بادی‌بلید، کمر‌درد و فعالیت عضلات تنه به‌عنوان واژه‌های کلیدی انتخاب شدند. معیار ورود به مطالعه شامل مقالاتی بود که از سال 2000 تا 2020 به‌صورت متن کامل انگلیسی اثر فلکسی‌بار را بر فعالیت عضلات تنه در افراد سالم یا بیمار بررسی کرده بودند. خلاصه مقالات، مقالات چاپ‌شده به زبان‌های غیر‌انگلیسی و مقالاتی که در پایگاه‌های اطلاعاتی 2 بار یافت می‌شدند، به‌عنوان معیار خروج از مطالعه در نظر گرفته شدند.
یافته‌ها
بر‌اساس معیارهای ورود و خروج، 17 مقاله انتخاب شدند که 3 مقاله به بررسی تأثیر تمرینات فلکسی‌بار بر درد و ناتوانی عملکردی بیماران مبتلابه کمردرد، 12 مقاله به بررسی تأثیر فلکسی‌بار بر فعالیت عضلات تنه در افراد سالم، 1 مقاله به بررسی اثر فلکسی‌بار بر فعالیت عضلات تنه در بیماران مبتلابه کمردرد و 1 مقاله به بررسی اثر فلکسی‌بار بر فعالیت عضلات تنه در بیماران مبتلابه سکته مزمن پرداخته بودند (جدول شماره 1).

بحث
بررسی مقیاس درد و مقیاس ناتوانی عملکردی 
درد و ناتوانی عملکردی از مهم‌ترین علائمی هستند که بیماران مبتلابه کمردرد آن را گزارش می‌کنند؛ بنابرین کاهش درد و بهبود عملکرد بیمار از اهداف درمانی در درمان توان‌بخشی بیماران مبتلابه کمردرد است. 3 مقاله به بررسی اثر فلکسی‌بار بر درد بیماران مبتلابه کمردرد پرداخته بودند. آن‌ها برای بررسی درد از مقیاس درد‌‌ استفاده کرده بودند. 2 مقاله نیز به بررسی اثر فلکسی‌بار بر ناتوانی عملکردی بیماران مبتلا به کمردرد با استفاده از مقیاس ناتوانی عملکردی اوسوسترى پرداخته بودند.
لی و همکاران طی مطالعه‌ای، درد و ناتوانی عملکردی در بیماران مبتلابه کمردرد را بعد از تمرین با فلکسی‌بار مطالعه کرده و بیان کردند که تحریکات ارتعاشی، گیرنده‌هایی را تحریک می‌کند که ارتعاشات را حس می‌کنند و حس ارتعاش توسط فیبرهای بزرگ میلین‌دار عصبی و Aβ به شاخ خلفی نخاع می‌رود و در‌نتیجه تحریکات ارتعاشی می‌توانند دردی که توسط A دلتا و الیاف C به شاخ خلفی نخاع می‌رود را سرکوب کنند (تئوری کنترل دروازه‌ای درد). تحریکات ارتعاشی همچنین می‌تواند سطح ماده P در CSF را کاهش دهند و ازطرفی یک اثر پلاسبو نوروفیزیولوژیکال داشته باشند که انتقال درد را از گیرنده‌های محیطی به مغز کاهش می‌دهد [19]. 
نتایج این مطالعه نشان داد درد و ناتوانی عملکردی در بیماران مبتلابه کمردرد بعد از تمرین با فلکسی‌بار به‌طور معناداری کاهش یافته ‌است. در‌همین‌راستا، چانگ و همکاران نیز گزارش کردند درد و ناتوانی عملکردی بیماران مبتلابه کمردرد بعد از تمرینات ثبات‌دهنده با فلکسی‌بار به‌طور معناداری بهبود یافته ‌است [20]. همچنین پارک و همکاران طی مطالعه‌ای نشان دادند تمرینات فلکسی‌بار موجب بهبود تعادل و کاهش درد در بیماران مبتلابه کمردرد مزمن شده‌ است. آن‌ها بیان می‌کنند تمرینات با بهبود قدرت عضلات یک تأثیر سینرژیکی بر کاهش درد دارند [33]. 
بررسی فعالیت عضلانی با استفاده از فلکسی‌بار
در بیماران مبتلابه کمردرد 2 اختلال متفاوت شناخته شده‌است: 
1. کاهش تحمل عضلات اکستانسور پشتی، 
2. تأخیر پاسخ‌های پاسچرال فیدفوروارد عضلات عمقی شکم.
 کاهش تحمل عضلات اکستانسور پشتی به‌دلیل استفاده نکردن طولانی‌مدت از عضلات به‌دلیل کاهش فعالیت فیزیکی فرد است و تأخیر پاسخ‌های پاسچرال عضلات عمقی شکم موجب اختلال هماهنگی عضلات تنه در بیماران مبتلابه کمردرد می‌شود [30]. 
اختلال در کنترل عصبی‌عضلانی و کاهش استفاده از عضلات پشتی و شکمی موجب بی‌ثباتی در ستون‌فقرات و متعاقباً صدمه می‌شود [35]. تحقیقات نشان داد استفاده از ابزار ارتعاشی می‌تواند علاوه‌بر تقویت عضلات بر کنترل عصبی‌عضلانی تأثیرگذار باشد. بوگارتس و دیگران گزارش می‌کنند تحریکات ارتعاشی باعث فعال شدن دوک‌های عضلانی و افزایش فعالیت آلفا موتور نورون‌ها می‌شود و در‌نتیجه عضلاتی که مسئول ثبات پاسچر هستند (عضلات مرکزی تنه) فعال می‌شوند و این مسئله باعث تقویت کنترل عصبی‌عضلانی و بهبود حس عمقی می‌شود [36].
همچنین تحریکات ارتعاشی از‌طریق برانگیختن یا همان رفلکس ارتعاشی میوتونیک و تأثیر بر آلفا موتور نورون‌ها موجب در انقباض ماندن عضله در حین ارتعاش می شود [37] که نتیجه آن از دیدگاه نورولوژی درگیری بیشتر واحدهای حرکتی به‌طور هم‌زمان و افزایش توان عضلانی است [35]. این فرایند، عضله را برای تحمل بار خارجی بزرگ‌تر توانمند می‌سازد [23]. 
تأثیر صفحه نوسان فلکسی‌بار بر فعالیت عضلات
آندرس و همکاران طی مطالعه‌ای فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات خارجی مایل، داخلی مایل، شکمی راست، راست‌کننده ستون‌فقرات و مولتی فیدوس را هنگام نگه‌داشتن میله ارتعاشی در راستای افقی و نوسان آن در صفحات عمودی و عرضی در افراد سالم بررسی کردند. آن‌ها گزارش کردند که فعالیت عضلات شکمی به صفحه نوسان وابسته نیست، به‌طوری‌که عضلات شکمی در هر 2 صفحه به‌طور مداوم فعال بودند، اما فعالیت عضلات پشتی تحت‌تأثیر صفحه نوسان بود. این عضلات در صفحه عمودی الگوی فعالیت فازیک و در صفحه عرضی فعالیت مداوم داشتند [30]. 
آندرس و همکاران در سال 2007 طی مطالعه دیگری به بررسی تأثیر فرکانس 3، 5/3 و 5/4 هرتز و صفحه ارتعاش بر هماهنگی عضلات تنه پرداختند. در این مطالعه، فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات، خارجی مایل، داخلی مایل، مولتی فیدس و شکمی راست را هنگام نگه‌داشتن میله ارتعاشی در راستای افقی و نوسان آن در صفحات عمودی و عرضی در افراد سالم بررسی کردند. آن‌ها گزارش کردند الگوی فعالیت عضلات تنه بسته به فرکانس و صفحه ارتعاش از ثبات‌دهنده تا حرکت‌دهنده متفاوت است، به این صورت با افزایش فرکانس الگوی فعالیت عضلات تنه از ثبات‌دهنده به سمت حرکت‌دهنده تغییر پیدا می‌کند، یعنی نرخ فعالیت عضلات قدامی به خلفی افزایش و نرخ فعالیت عضله مایل داخلی به مایل خارجی کاهش می‌یابد. 
همچنین بیان می‌کنند مؤثرترین فرکانس حدود 5 هرتز است. بیش‌ترین تغییرات در میانگین آمپلی‌تود فعالیت عضلات در صفحه ارتعاشی عمودی رخ می‌دهد، به این صورت که در صفحه ارتعاشی عمودی نرخ فعالیت عضلات قدامی به خلفی و نرخ فعالیت عضلات مولتی فیدوس به راست‌کننده ستون‌فقرات افزایش می‌یابد، اما در صفحه ارتعاشی افقی نرخ فعالیت عضلات قدامی به خلفی و نرخ فعالیت عضلات مولتی فیدوس به راست‌کننده ستون‌فقرات تونیک باقی می‌ماند [26]. در این خصوص، سانچز زاریاگا و همکاران طی مطالعه‌ای گزارش کردند که فعالیت عضلات تنه تحت‌تأثیر جهت ارتعاشات بادی‌بلید است. ارتعاشات در راستای عمودی و صفحه افقی موجب ایجاد فعالیت بالا در عضلات چرخاننده مثل مایل داخلی و مایل خارجی می‌شود و ارتعاشات در راستای افقی موجب فعالیت بالا در عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات و راست شکمی می‌شود [29] و این نتایج با نتایج مطالعه مورساید و همکاران در یک راستاست. آن‌ها گزارش می‌کنند راستای عمودی بادی‌بلید یک گشتاور پیچشی و راستای افقی آن یک گشتاور ساژیتال ایجاد می‌کند [21].
لیم و دیگران گزارش می‌کنند نوسان فلکسی‌بار در راستای عمودی و در صفحه عرضی موجب فعالیت بالای عضلات مایل داخلی و مایل خارجی می‌شود، از طرفی این عضلات، عضلات چرخاننده تنه هستند که به ثبات ستون‌فقرات کمک می‌کنند [28]. همچنین آرورا و همکاران دریافتند ارتعاش فلکسی‌بار در صفحه ترنسورس نسبت به صفحات ساژیتال یا فرونتال فعالیت بیشتری در عضلات عرضی شکم، مایل داخلی و راست‌کننده ستون فقرات ایجاد می‌کند [15].
مورساید و همکاران در سال 2007 الگوی فعالیت عضلات تنه را هنگام استفاده از بادی‌بلید بررسی کردند. آن‌ها دریافتند صفحه فرونتال مؤثرترین صفحه برای فعالیت عضلات راست‌کننده ستون فقرات و مایل داخلی است. همچنین گزارش کردند هنگامی که بلید در راستای عمودی و در جهت داخلی‌خارجی به نوسان در‌می‌آید، سطح فعالیت عضلات تنه قابل مقایسه و حتی بیشتر از سایر تمرینات ثبات‌دهنده ستون فقرات بدون استفاده از بادی‌بلید است. برای مثال، سطح فعالیت عضله مایل ذاخلی هنگام استفاده از بادی‌بلید 52  درصد از حداکثر انقباض ارادی است، اما در تمرین دراز و نشست و پرس آپ روی توپ سوئیسی سطح فعالیت این عضله به‌ترتیب 37 درصد و33  درصد از حداکثر انقباض ارادی است یا سطح فعالیت عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات در تمرین پرنده-‌سگ، 13 درصد تا 34 درصد از حداکثر انقباض ارادی متغیر است، اما استفاده از بادی‌بلید در جهت عمودی موجب سطح بالای فعالیت عضلات مایل داخلی و راست‌کننده ستون‌فقرات به‌طور هم‌زمان می‌شود [21]. 
به‌منظور بررسی ارتعاشات دوطرفه، آرورا و همکاران طی مطالعه‌ای تأثیر ارتعاشات یک‌طرفه و دو‌طرفه بلید را بر فعالیت عضلات تنه بررسی کردند. آن‌ها گزارش کردند ارتعاش در صفحه ترنسورس موجب فعالیت بیشتر عضلات مایل داخلی و عرضی شکمی نسبت به صفحات پیشانی و میانی می‌شود [15]‌. این نتایج با نتایج مطالعه مورساید هم‌خوانی نداشت. آن‌ها گزارش کردند مؤثرترین صفحه برای فعال‌سازی عضلات مایل داخلی و عرضی شکمی صفحه فرونتال است [21]. آرورا علت این تناقض را اختلاف در نوع گرفتن بلید (با یک دست یا دو دست گرفتن) پیشنهاد کرد. 
تأثیر وضعیت بدنی فرد هنگام کار با فلکسی‌بار بر فعالیت عضلات
کیم و همکاران در سال 2014 به بررسی مقایسه تأثیر فلکسی‌بار و تمرینات ثبات‌دهنده در وضعیت‌های مختلف بر فعالیت عضلات راست‌کننده ستون فقرات، مایل خارجی، مایل داخلی، مولتی فیدوس و راست شکمی در افراد سالم پرداختند. آن‌ها گزارش کردند که در وضعیت دراز و نشست با فلکسی‌بار فعالیت عضلات راست شکمی و راست‌کننده ستون‌فقرات نسبت به وضعیت دراز و نشست بدون فلکسی‌بار بیشتر است، اما تفاوت معناداری بین 2 گروه دیده نشد؛ درحالی‌که فعالیت عضلات مایل داخلی و مایل خارجی در گروه فلکسی‌بار نسبت به گروه بدون فلکسی‌بار به‌طور معناداری بیشتر بود. در وضعیت پل زدن با فلکسی‌بار ارتعاشات مداوم، سطح اتکا را بی‌ثبات می‌سازد؛ بنابراین نه‌تنها فعالیت عضلات اطراف ستون‌فقرات، بلکه عضلات شکمی برای حفظ پاسچر افزایش می‌یابد [22].
 استونز در تمرین پل زدن روی یک سطح ناپایدار به این نتیجه رسید که انقباض عضلات خارجی تنه برای حفظ ثبات تنه و جلوگیری از جابه‌جایی ستون‌فقرات و لگن رخ می‌دهد، در‌نتیجه از افزایش چشمگیر فعالیت عضلات عمقی‌تر مثل مولتی فیدوس و راست‌کننده ستون‌فقرات جلوگیری می‌کند [38]، اما در مطالعه کیم، ترکیب فلکسی‌بار با تمرین پل زدن موجب فعالیت بیشتر عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات در مقایسه با تمرین پل زدن شد [22] و این به این معناست که در تمرین با فلکسی‌بار نه‌تنها عضلات سطحی، بلکه عضلات عمقی وارد عمل می‌شوند. در وضعیت 4 دست و پا هنگامی که فلکسی‌بار با دست راست استفاده می‌شود، نسبت به وضعیت 4 دست و پا بدون فلکسی‌بار فعالیت عضلات مایل خارجی چپ و مایل داخلی راست به‌طور معناداری بیشتر است، زیرا عضلات اوبلیک شکمی برای حفظ ثبات و جلوگیری از چرخش ستون فقرات وارد عمل می‌شوند. چانگ و همکاران نیز تأثیر تمرینات با و بدون فلکسی‌بار را روی فعالیت عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات، مایل خارجی، مایل داخلی و شکمی عرضی در افراد سالم در وضعیت‌های 4 دست و پا، ایستاده و پل زدن از پهلو بررسی کردند [23].
نتایج این مطالعه نشان داد تمرینات فلکسی‌بار نسبت به تمرینات بدون فلکسی‌بار موجب بیشتر فعال شدن عضلات تنه می‌شوند. در وضعیت 4 دست و پا تفاوت معناداری در فعالیت عضله مایل داخلی دیده شد، اما مابقی عضلات تفاوت معناداری نداشتند. در وضعیت پل زدن از پهلو به‌دلیل ناتوانی افراد در کنترل لوردوز کمری تفاوت معناداری در فعالیت عضلات مایل داخلی و راست‌کننده ستون‌فقرات دیده شد، اما مابقی عضلات تفاوت معناداری نداشتند. در وضعیت ایستاده سطح اتکا نسبت به 2 وضعیت دیگر کوچک‌تر است و فرد باید تنه را در سطح اتکا کوچک‌تری حفظ کند؛ بنابراین تفاوت معناداری در فعالیت عضلات مایل داخلی و مایل خارجی دیده شد، اما مابقی عضلات تفاوت معناداری نداشتند. نکته قابل‌توجه این مطالعه این است که در هیچ وضعیتی تفاوت معناداری در فعالیت عضله راست شکمی دیده نشد. 
در همین راستا، جوزف و همکاران و دیگران گزارش کردند در تمرین چرخش ایزومتریک تنه به چپ و راست تفاوت معناداری در فعالیت عضله راست شکمی دیده نمی‌شود [39]. هال و دیگران نیز بر‌اساس نتایج مطالعه خود به این نتیجه رسیدند که چرخش به چپ و راست و ایمبالانس تنه توسط عضلاتی که فیبرهای افقی یا اریب مثل مایل داخلی، مایل خارجی و عرضی شکمی دارند، کنترل می‌شود نه توسط عضلاتی مثل راست شکمی که فیبرها به‌صورت عمودی قرار گرفته‌اند [40].
برویس و همکاران در سال 2020 طی مطالعه‌ای به بررسی فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات تنه و اندام تحتانی هنگام حرکت دادن فلکسی‌بار روی سطوح بی‌ثبات و با‌ثبات در افراد سالم و بیماران مبتلابه کمردرد پرداختند. فعالیت الکترومیوگرافیک عضلات راست شکمی، مولتی فیدوس، مایل داخلی، مایل خارجی، راست‌کننده ستون‌فقرات، راست رانی، دوسر ران، عرضی شکمی و عضله گاستروکنمیوس در 4 وضعیت ایستاده روی فوم بدون فلکسی‌بار، ایستاده روی سطح با‌ثبات بدون فلکسی‌بار، ایستاده روی فوم با فلکسی‌بار و ایستاده روی سطح باثبات با فلکسی‌بار و حرکت دادن آن در راستای عمودی و در صفحه ساژیتال بررسی شد. 
نتایج این مطالعه نشان داد سطح فعالیت تمام عضلات هنگام استفاده از فلکسی‌بار بیشتر می‌شود، زیرا عضلات با یک مقاومت و نیروی خارجی مواجه می‌شوند. ارتعاشات فلکسی‌بار نه‌تنها موجب افزایش فعالیت عضلات در سطح تنه، بلکه در سایر مفاصل موجود در زنجیره کینتیک می‌شود، به‌گونه‌ای که فلکسی‌بار فعالیت عضلات پروگزیمال را بیشتر از عضلات مچ پا افزایش می‌دهد. 
برویس بیان می‌کند بیماران مبتلابه کمردرد به‌جای استفاده از راهبرد‌های چند سگمانه منعطف کنترل پاسچر از راهبردهای کنترل پاسچر سخت و غیر‌منعطف استفاده می‌کنند و ارتعاشات مداوم فلکسی‌بار موجب تبدیل استراتژی کنترل پاسچر مچ پا به استراتژی کنترل پاسچر چند سگمانه می‌شود. فعالیت اکترومیوگرافیک عضلات نشان داد سطوح بی‌ثبات بدون فلکسی‌بار تنها موجب افزایش فعالیت در عضلات مچ پا می‌شوند، اما استفاده از فلکسی‌بار موجب ایجاد دامنه وسیع‌تری از پاسخ‌ها در عضلات تنه، هیپ و مچ پا برای کنترل پاسچر می‌شود. 
در‌نتیجه استفاده از فلکسی‌بار روی سطح بی‌ثبات به افزایش فعالیت عضلات هیپ و برطرف‌سازی نقص استراتژی هیپ در بیماران مبتلابه کمردرد کمک می‌کند. در مقایسه ایستادن روی سطح بی‌ثبات بدون استفاده از فلکسی‌بار و سطح با ثبات بیان می‌کند که فعالیت عضلات عرضی شکمی، راست رانی‌ و گاستروکنمیوس هنگام ایستادن روی سطح بی‌ثبات نسبت به سطح باثبات بالاتر می‌شود و هیچ تغییری در فعالیت عضلات پشتی و شکمی دیده نمی‌شود، اما استفاده از فلکسی‌بار روی سطح بی‌ثبات و با‌ثبات فعالیت این عضلات را به یک اندازه افزایش می‌دهد و علاوه‌بر آن عضلات پشتی و شکمی هم برای کنترل پاسچر وارد عمل می‌شوند. نکته قابل‌توجه این مطالعه این است که هیچ تفاوت معناداری بین افراد سالم و بیماران مبتلابه کمردرد مشاهده نشد و نتایج نشان می‌دهد فلکسی‌بار همان راهبردهایی را در بیماران مبتلابه کمردرد تحریک می‌کند که در افراد سالم هم تحریک می‌کند، در‌نتیجه می‌توان از فلکسی‌بار در توان‌بخشی بیماران مبتلابه کمردرد استفاده کرد [14].
مارتینز و همکاران در سال 2015 تأثیر میله ارتعاشی را در 2 وضعیت تیلت نرمال پلویس و پوستریور تیلت پلویس روی فعالیت عضلات بررسی کردند. نتایج مطالعه آن‌ها نشان داد در پوستریور تیلت پلویس فعالیت عضله مایل داخلی نسبت به تیلت نرمال پلویس بیشتر است و در تیلت نرمال نسبت به پوستریور تیلت پلویس فعالیت عضله ایلیوکوستالیس لومباروم بیشتر است. عضله ایلیوکوستالیس لومباروم به‌عنوان یک عضله گلوبال به سطح خلفی ساکروم اتصال دارد و عضله مایل داخلی به‌عنوان یک عضله لوکال به خار خاصره قدامی فوقانی کرست ایلیاک اتصال دارد؛ بنابراین وضعیت پلویس در تغییر طول این عضلات مؤثر است. 
فعالیت بالای عضله ایلیوکوستالیس لومباروم در وضعیت نوترال پلویس دیده شد، شاید به این دلیل باشد که در این وضعیت عضله در مطلوب‌ترین رابطه طول/تنشن خود برای تولید گشتاور باشد، اما بیش‌ترین فعالیت عضله مایل داخلی در وضعیت پوستریور پلویک تیلت دیده شد، شاید به این دلیل که در این وضعیت بعضی از عضلات ثبات‌دهنده مثل ایلوکوستالیس لومباروم و ایلیوسواس در حالت کشیده‌ای قرار می‌گیرند و کارایی آن‌ها برای تولید نیرو کاهش می‌یابد و فعالیت بالای مایل داخلی برای جبران کاهش این کارایی است. در وضعیت پوستریور پلویک تیلت مرکز ثقل جابه‌جا شده که چالش بیشتری برای عضلات ثبات‌دهنده ایجاد می‌کند [31]. 
این نتایج تأیید‌کننده گزارش‌های پیتر نیست، زیرا آن‌ها گزارش می‌کنند که در وضعیت نوترال پلویس نسبت به تیلت قدامی و خلفی پلویس فعالیت عضلات مایل داخلی و مولتی فیدوس برای ایجاد ثبات بیشتر می‌شود، چون در وضعیت نوترال فعالیت بافت‌های پسیو کاهش می‌یابد [41]. از طرفی گونسالوِز [32] و آندرس [26] و مارکز [42] مشاهده کردند فعالیت عضله مایل داخلی در وضعیت ایستاده نسبت به نشسته بیشتر است، زیرا در وضعیت ایستاده نسبت به وضعیت نشسته پلویس بی‌ثبات‌تر است و این نتایج نتیجه مطالعه مارتین [31] را تأیید می‌کند. مطالعات دیگر نیز تأیید‌کننده این موضوع است که تکان دادن فلکسی‌بار در حالت ایستاده نسبت به حالت نشسته عضلات مولتی فیدوس و مایل داخلی را بیشتر وارد عمل می‌کند [26‌، 32‌، 42].
گونسالوِز و همکاران در سال 2011 طی مطالعه‌ای فعالیت عضلات تنه را با فلکسی‌بار و میله غیر‌منعطف در 2 وضعیت ایستاده و نشسته بررسی کردند. نتایج نشان داد فعالیت عضله مایل داخلی هنگام تمرینات فلکسی‌بار نسبت به تمرینات بدون فلکسی‌بار 72 درصد بیشتر است. همچنین در تمرینات فلکسی‌بار فعالیت عضله مایل داخلی در وضعیت ایستاده به‌طور معناداری نسبت به وضعیت نشسته بیشتر است [32]‌. 
مطالعه سانچز زاریاگا نیز نشان داد در تمرینات فلکسی‌بار فعالیت عضله مایل داخلی در وضعیت ایستاده نسبت به وضعیت نشسته بیشتر است، اما هیچ تفاوت معناداری در فعالیت عضلات تنه بین موقعیت‌های نشستن و ایستادن وجود نداشته ‌است و فعالیت عضلات تحت‌تأثیر راستای بادی‌بلید است [29]. در سال 2019 درودیان به بررسی تأثیر فلکسی‌بار بر فعالیت عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات در موقعیت‌های متفاوت وزن‌اندازی در افراد سالم پرداختند. آن‌ها گزارش کردند در موقعیت‌های وزن‌اندازی متفاوت مثل ایستادن روی پای راست، چپ و هر 2 پا تفاوت معناداری در فعالیت عضلات سمت چپ و راست وجود نداشته‌است. نکته قابل‌توجه دیگر در این مقاله این بود که ارتعاش فلکسی‌بار با دست راست نه‌تنها موجب افزایش فعالیت عضلات راست‌کننده ستون‌فقرات در سمت راست، بلکه در سمت چپ نیز می‌شود [24].
به‌منظور بررسی تأثیر فلکسی‌بار در ترکیب با تمرینات ثبات‌دهنده، لیم و همکاران در سال 2018 به بررسی فعالیت عضلات تنه در افراد سالم پرداختند. بر‌اساس نتایج این مطالعه در هر 2 گروه، تمرینات ثبات‌دهنده با فلکسی‌بار و تمرینات ثبات‌دهنده با میله سخت فعالیت عضلات به‌طور معناداری نسبت به قبل از درمان افزایش یافته بود، اما تفاوت معناداری بین 2 گروه در فعالیت عضلات افراد سالم دیده نشد و این به معناست که فلکسی‌بار به تنهایی توانایی ایجاد تغییرات در فعالیت عضلات افراد سالم را ندارد. شاید علت نبود تفاوت بین 2 گروه را بتوان به وجود سطح اتکا با ثبات نسبت داد [28]. 
اگرچه در مطالعه لیم، تفاوت معناداری بین 2 گروه ملاحظه نشد، اما در مقایسه اندازه اثر بین 2 گروه، فلکسی‌بار موجب فعالیت بالاتر در عضلات مایل داخلی، راست شکمی و راست‌کننده ستون‌فقرات شده بود. این مطالعه همچنین نشان داد تمرینات فلکسی‌بار در ترکیب با پوزیشن‌های 4 دست و پا و دراز و نشست موجب فعالیت بیشتر عضله مایل داخلی نسبت به تمرینات میله سخت در ترکیب با پوزیشن‌های 4 دست و پا و دراز و نشست می‌شود، زیرا عضله مایل داخلی با فاسیای توراکولومبار ترکیب می‌شود؛ بنابراین عضله‌ای کلیدی در ثبات پاسچر ستون‌فقرات است. ضمن اینکه این عضله نسبت به عضله راست‌کننده ستون‌فقرات عمقی‌تر قرار گرفته ‌است. این نتایج با مطالعه چانگ هم‌خوانی داشت. او گزارش کرده ‌است که نوسانات فلکسی‌بار در ترکیب با پوزیشن‌های ایستاده، 4 دست و پا و پل زدن از پهلو موجب فعالیت بالای عضله مایل داخلی می‌شوند [23]. 
همچنین گونسالوِز گزارش کرد در تمرینات فلکسی‌بار نسبت به تمرینات بدون استفاده از فلکسی‌بار عضله مایل داخلی 72 درصد فعال‌تر است [32]. نتایج مطالعه رولانتس و همکاران در سال 2006 نیز نشان دادند ارتعاشات فلکسی‌بار هنگام اسکات روی سطح ناپایدار تفاوت معناداری در فعالیت عضلات نسبت به اسکات روی سطح پایدار ایجاد می‌کنند [43]. همچنین وِرا گارسیا و همکاران در مطالعه انجام‌شده در سال 2000 گزارش کردند فعالیت عضلات راست شکمی و راست‌کننده ستون‌فقرات در تمرین دراز و نشست روی سطح ناپایدار نسبت به سطح پایدار بیشتر است [44]. 

نتیجه‌گیری
براساس جست‌وجوی منابع این اولین مطالعه مروری اخیر است که سعی کرده تأثیر فلکسی‌بار بر درد، ناتوانی عملکردی و فعالیت عضلات تنه در بیماران مبتلابه کمردرد را بررسی کند؛ البته قبل از آن باید در نظر بگیریم که یک مطالعه مروری اجازه ندارد مطالعات را ازنظر آماری بسنجد. با‌این‌حال، ازنظر بالینی نتایج این مطالعه می‌تواند در درمان توان‌بخشی بیماران مبتلابه کمردرد مفید باشد. طبق این مطالعات تحریکات ارتعاشی فلکسی‌بار می‌توانند در کاهش درد و بهبود ناتوانی عملکردی بیماران مبتلابه کمردرد مؤثر باشند.
از دیدگاه نوروفیزیولوژی، تحریکات ارتعاشی، گیرنده‌هایی را تحریک می‌کنند که انتقال حس درد به مراکز بالاتر را سرکوب می‌کنند. همچنین کاهش درد در بیماران مبتلابه کمردرد می‌تواند مرتبط با بهبود قدرت عضلات باشد، زیرا پاسخ بدن انسان در مواجه با تحریکات ارتعاشی به‌صورت انقباض رفلکسی و افزایش فعالیت عضلات است که می‌تواند با درگیری واحدهای حرکتی و بهبود کنترل عصبی‌عضلانی باعث افزایش توان، گشتاور نیرو و بهبود حس عمقی بعد از تمرین شود. 
تعداد مطالعاتی که اثر این ابزار را بر فعالیت عضلات تنه در بیماران مبتلا به کمردرد بررسی کرده‌اند، محدود است. بیشتر مطالعات به بررسی اثر فلکسی‌بار روی فعالیت عضلات تنه در افراد سالم پرداخته‌اند و برخی از مطالعات هیچ تفاوتی را در فعالیت عضلات افراد سالم بین 2 گروه فلکسی‌بار و میله سخت گزارش نکرده‌اند. اگرچه ممکن است که فلکسی‌بار به تنهایی توانایی ایجاد تغییرات را در افراد سالم نداشته باشد، اما طبق بیشتر مطالعات می‌توان به این نتیجه رسید که با ایجاد یک سطح اتکا بی‌ثبات یا ایجاد یک وضعیت چالش‌برانگیز برای افراد، بتوان تغییراتی را در فعالیت عضلات ایجاد کرد. 
برای مثال، در وضعیت ایستاده نسبت به نشسته یا وضعیت پوستریور پلویک تیلت نسبت به تیلت نرمال پلویس سطح فعالیت عضلات هنگام استفاده از فلکسی‌بار بیشتر می‌شود، زیرا عضلات با یک مقاومت و نیروی خارجی مواجه می‌شوند. از طرفی، صفحه نوسانات فلکسی‌بار نیز نقش مهمی در فعال‌سازی عضلات دارد. 
برخی از مطالعات صفحه ترنسورس را بهترین صفحه برای فعال‌سازی عضلات معرفی کردند، اما برخی دیگر از مطالعات ارتعاشات در صفحه عمودی را نسبت به افقی مؤثرتر می‌دانند. علت این ضد و نقیض‌ها احتمالاً درنتیجه انجام تمرینات در وضعیت‌های متفاوت، شدت متفاوت تمرینات و خصوصیات فیزیکی میله است.

بنابراین هنوز نمی‌توان به‌طور دقیق بیان کرد کدام صفحه ارتعاشی نسبت به دیگری مؤثرتر است و به مطالعات بیشتری در آینده نیاز است، اما در‌نهایت می‌توان نتیجه‌گیری کرد که اگر فلکسی‌بار در وضعیت صفحه نوسانی و با آمپلی‌تود مناسب استفاده شود، می‌تواند در درمان توان‌بخشی بیماران مبتلا به کمردرد مفید باشد. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد؛ بنابراین هیچ ملاحظات اخلاقی در‌نظر گرفته نشده‌ است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه ‌کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده ‌است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
تشکر و قدردانی
از همه کسانی که در مراحل نوشتن و چاپ این مقاله همکاری داشتند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Dankaerts W, O'Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment--a case report. Manual Therapy. 2007; 12(2):181-91. [DOI:10.1016/j.math.2006.05.004] [PMID]
2. Shahbazi Moheb Seraj M, Sarrafzadeh J, Maroufi N, Ebrahimi Takamjani I, Ahmadi A, Negahban H. Comparison of postural balance between subgroups of nonspecific low-back pain patients based on O'Sullivan classification system and normal subjects during lifting. Archives of Bone and Joint Surgery. 2019; 7(1):52-60. [PMID] [PMCID]
3. Suh JH, Kim H, Jung GP, Ko JY, Ryu JS. The effect of lumbar stabilization and walking exercises on chronic low back pain: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019; 98(26):e16173. [DOI:10.1097/MD.0000000000016173][PMID][PMCID]
4. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders. 1992; 5:390-6. [DOI:10.1097/00002517-199212000-00002][PMID]
5. Narain A, Singh J, Bhowmik S. To compare the effect of core stability exercises and muscle energy techniques on low back pain patients. Journal of Sports and Physical Education. 2013; 1(2):9-15. [DOI:10.9790/6737-0120915]
6. Bhadauria EA, Gurudut P. Comparative effectiveness of lumbar stabilization, dynamic strengthening, and pilates on chronic low back pain: Randomized clinical trial. Journal of Exercise Rehabilitation. 2017; 13(4):477-85. [DOI:10.12965/jer.1734972.486][PMID][PMCID]
7. Alves MC, de Souza Neto RJ, Barbosa RI, Marcolino AM, Kuriki HU. Effects of a pilates protocol in individuals with non-specific low back pain compared with healthy individuals: Clinical and electromyographic analysis. Clinical Biomechanics. 2020; 72:172-8. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2019.12.009][PMID]
8. Jacobs JV, Roy CL, Hitt JR, Popov RE, Henry SM. Neural mechanisms and functional correlates of altered postural responses to perturbed standing balance with chronic low back pain. Neuroscience. 2016; 339:511-24. [DOI:10.1016/j.neuroscience.2016.10.032][PMID][PMCID]
9. Shanbehzadeh S, Salavati M, Talebian S, Khademi-Kalantari K, Tavahomi Attention demands of postural control in non-specific chronic low back pain subjects with low and high pain-related anxiety. Experimental Brain Research. 2018; 236:1927-38. [DOI:10.1007/s00221-018-5267-6][PMID]
10. Alhakami AM, Davis S, Qasheesh M, Shaphe A, Chahal A. Effects of McKenzie and stabilization exercises in reducing pain intensity and functional disability in individuals with nonspecific chronic low back pain: A systematic review. Journal of Physical Therapy Science. 2019; 31(7):590-7. [DOI:10.1589/jpts.31.590][PMID][PMCID]
11. Dubois JD, Piché M, Cantin V, Descarreaux M. Effect of experimental low back pain on neuromuscular control of the trunk in healthy volunteers and patients with chronic low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiol 2011; 21(5):774-81. [DOI:10.1016/j.jelekin.2011.05.004][PMID]
12. D’hooge R, Hodges P, Tsao H, Hall L, Macdonald D, Danneels L. Altered trunk muscle coordination during rapid trunk flexion in people in remission of recurrent low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2013; 23(1):173-81. [DOI:10.1016/j.jelekin.2012.09.003][PMID]
13. Fritz JM, Whitman JM, Flynn TW, Wainner RS, Childs JD. Factors related to the inability of individuals with low back pain to improve with a spinal manipulation. Physical Therapy. 2004; 84(2):173-90. [DOI:10.1093/ptj/84.2.173][PMID]
14. Bervis S, Kahrizi S, Parnianpour M, Amirmoezzi Y, Shokouhyan S, Motealleh A. Amplitude of electromyographic activity of trunk and lower extremity muscles during oscillatory forces of flexi-bar on stable and unstable surfaces in people with nonspecific low back pain. Journal of Biomedical Physics and Engineering. 2020. [DOI:10.31661/JBPE.V0I0.1912-1022]
15. Arora S, Button DC, Basset FA, Behm DG. The effect of double versus single oscillating exercise devices on trunk and limb muscle activation. International Journal of Sports Physical Therapy. 2013; 8(4):370-80. [PMID] [PMCID]
16. Choi DY, Chung SH, Shim JH. Comparisons of shoulder stabilization muscle activities according to postural changes during flexi-bar exercise. Journal of Physical Therapy Science. 2015; 27(6):1889-91. [DOI:10.1589/jpts.27.1889][PMID][PMCID]
17. Park C, Kim B. Effects of active vibration exercise using a flexi-bar on the activity of scapular stabilizing muscles: A randomized controlled trial. Journal of International Academy of Physical Therapy Research. 2020; 11(1):1975-80. [DOI:10.20540/JIAPTR.2020.11.1.1975]
18. Hurley L. Strengthening transversus abdominis in subjects with a history of lower back pain and asymptomatic individuals: The flexi-bar vs stabilization training [MSc thesis]. Birmingham: University of Birmingham; 2007. [Link]
19. Lee DK, Kim YN, Park CB, Park MS. The effect of actively induced vibration using shoulder joint on pain and dysfunction in patients with low back Journal of Physical Therapy Science. 2018; 30(1):23-6. [DOI:10.1589/jpts.30.23][PMID][PMCID]
20. Chung SH, You YY, Lee HJ, Sim SH. Effects of stabilization exercise using flexi-bar on functional disability and transverse abdominis thickness in patients with chronic low back pain. Journal of Physical Therapy Science. 2018; 30(3):400-4. [DOI:10.1589/jpts.30.400][PMID][PMCID]
21. Moreside JM, Vera-Garcia FJ, McGill SM. Trunk muscle activation patterns, lumbar compressive forces, and spine stability when using the body blade. Physical Therapy. 2007; 87(2):153-63. [DOI:10.2522/ptj.20060019][PMID]
22. Kim J-H, So K-H, Bae Y-R, Lee B-H. A comparison of flexi-bar and general lumbar stabilizing exercise effects on muscle activity and fatigue. Journal of Physical Therapy Science. 2014; 26(2):229-33. [DOI:10.1589/jpts.26.229][PMID][PMCID]
23. Chung JS, Park S, Kim J, Park JW. Effects of flexi-bar and non-flexi-bar exercises on trunk muscles activity in different postures in healthy Journal of Physical Therapy Science. 2015; 27(7):2275-8. [DOI:10.1589/jpts.27.2275][PMID][PMCID]
24. Doroudian A, Roostayi MM, Naimi SS, Rahimi A, Baghban AA. Effect of using the flexi-bar tool on erector spinae muscle activation under different standing weight-bearing conditions. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2019; 32(3):505-9. [DOI:10.3233/BMR-171011][PMID]
25. Lee SJ, Kim YN, Lee DK. The effect of flexi-bar exercise with vibration on trunk muscle thickness and balance in university students in their twenties. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(4):1298-302. [DOI:10.1589/jpts.28.1298][PMID][PMCID]
26. Anders C, Wenzel B, Scholle H-C. Cyclic upper body perturbations caused by a flexible pole: Influence of oscillation frequency and direction on trunk muscle co-ordination. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2007; 20(4):167-75. [DOI:10.3233/BMR-2007-20405]
27. Lee D-K, Kim E-K. Effects of active vibration exercise on trunk muscle activity, balance, and activities of daily living in patients with chronic stroke. The Journal of Korean Physical Therapy. 2018; 30(4):146-50. [DOI:10.18857/jkpt.2018.30.4.146]
28. Lim J-H. Effects of flexible pole training combined with lumbar stabilization on trunk muscles activation in healthy adults. The Journal of Korean Physical Therapy. 2018; 30(1):1-7. [DOI:10.18857/jkpt.2018.30.1.1]
29. Sánchez-Zuriaga D, Vera-Garcia FJ, Moreside JM, McGill SM. Trunk muscle activation patterns and spine kinematics when using an oscillating blade: Influence of different postures and blade orientations. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009; 90(6):1055-60. [DOI:10.1016/j.apmr.2008.12.015][PMID]
30. Anders C, Wenzel B, Scholle HC. Activation characteristics of trunk muscles during cyclic upper-body perturbations caused by an oscillating pole. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(7):1314-22. [DOI:10.1016/j.apmr.2007.11.047][PMID]
31. Martins LR, Marques NR, Ruzene JR, Morita ÂK, Navega MT. Electromyographic activity and cocontraction of trunk muscles during exercises performed with an oscillatory pole: An analysis of the effect of different postures. Fisioterapia e Pesquisa. 2015; 22:119-25. [DOI:10.590/1809-2950/12976422022015]
32. Gonçalves M, Marques NR, Hallal CZ, van Dieën JH. Electromyographic activity of trunk muscles during exercises with flexible and non-flexible poles. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2011; 24(4):209-14. [DOI:10.3233/BMR-2011-0297][PMID]
33. Park H, Jeong T, Lee J. Effects of sling exercise on flexibility, balance ability, body form, and pain in patients with chronic low back pain. Rehabilitation Nursing Journal. 2017; 42(6):E1-8. [DOI:10.1002/rnj.287][PMID]
34. Wang JS, Park SE, Shin HJ, ChOI WS, Kim HR, Kim BK, et al. The correlation between flexi-bar exercise and trunk muscles strength and body composition in juvenile soccer players. Journal of International Academy of Physical Therapy Research. 2015; 6(1):781-7. [DOI:10.5854/JIAPTR.2015.03.31.781]
35. Živković M, Herodek K, Bubanj S, Živković D, Đošić Effects of vibration and isometric training on the lower limbs explosive strength. Facta Universitatis, Series: Physical Education and Sport. 2014, 12(3):217-26. [Link]
36. Bogaerts A, Verschueren S, Delecluse C, Claessens AL, Boonen S. Effects of whole-body vibration training on postural control in older individuals: A 1 year randomized controlled trial. Gait & Posture. 2007; 26(2):309-16. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2006.09.078][PMID]
37. Bosco C, Colli R, Introini E, Cardinale M, Tsarpela O, Madella A, et Adaptive respsonses of human skeletal muscle to vibration exposure. Clinical Physiology. 1999; 19(2):183-7. [DOI:10.1046/j.1365-2281.1999.00155.x][PMID]
38. Stevens VK, Bouche KG, Mahieu NN, Coorevits PL, Vanderstraeten GG, Danneels LA. Trunk muscle activity in healthy subjects during bridging stabilization exercises. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006; 7:75. [DOI:10.1186/1471-2474-7-75][PMID][PMCID]
39. Ng JK, Parnianpour M, Richardson CA, Kippers V. Functional roles of abdominal and back muscles during isometric axial rotation of the trunk. Journal of Orthopaedic Research. 2001; 19(3):463-71. [DOI:10.1016/S0736-0266(00)90027-5]
40. Brody LT, Hall CM. Therapeutic exercise moving toward function. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2011. [Link]
41. O'Sullivan PB, Dankaerts W, Burnett AF, Farrell GT, Jefford E, Naylor CS, et al. Effect of different upright sitting postures on spinal-pelvic curvature and trunk muscle activation in a pain-free population. Spine. 2006; 31(19):E707-12. [DOI:10.1097/01.brs.0000234735.98075.50][PMID]
42. Marques NR, Hallal CZ, Gonçalves M. [Trunk muscles co-activation patterns during exercises with oscillatory pole (Portugese)]. Motriz: Revista de Educação Física. 2012; 18(2):245-52. [DOI:10.1590/S1980-65742012000200004]
43. Roelants M, Verschueren SM, Delecluse C, Levin O, Stijnen V. Whole-body-vibration-induced increase in leg muscle activity during different squat exercises. Journal of Strength and Conditioning Research. 2006; 20(1):124-9. [DOI:10.1519/R-16674.1] [PMID]
44. Vera-Garcia FJ, Grenier SG, McGill SM. Abdominal muscle response during curl-ups on both stable and labile surfaces. Physical Therapy. 2000; 80(6):564-9. [DOI:10.1093/ptj/80.6.564][PMID]