The Effect of Exercise During Ketogenic Diet on Hepatokines and Blood Lipid Profile in Overweight or Obese Men

Introduction
Obesity is one of the risk factors for type 2 diabetes, which causes an increase in lipid accumulation, especially in the liver and skeletal muscle. This process can often lead to non-alcoholic fatty liver disease, which predicts cardiovascular diseases, dyslipidemia, high blood pressure, increased insulin resistance, and type 2 diabetes. In this regard, recent studies have shown that a number of hepatokine are associated with obesity and indicators of insulin resistance and have important effects on central and peripheral tissue metabolism. The effect of exercise and ketogenic diet on the hepatokines and blood lipid profile has been investigated previously. Considering the popularity of low carbohydrate ketogenic diet among overweight and obese individuals, the effectiveness of both aerobic and resistance exercises during a ketogenic diet on some hepatokines has not been investigated. It is not clear whether the mechanism of exercise and ketogenic diet in reducing weight and related diseases is through making changes in liver hepatokines. Therefore, this study aims to investigate the effect of aerobic and resistance exercises during a six-week period of ketogenic diet on serum levels of fibroblast growth factor 21 (FGF21) and selenoprotein P. (two hepatokines), and blood lipid profile in overweight or obese men.

Materials and Methods 
This is a quasi-experimental study with a pretest-posttest design. Participants were 36 inactive male students of Farhangian University in Urmia, Iran, aged 19-25 years with a body mass index above 25 Kg/m2. They were randomly divided into three groups including ketogenic diet (n=12), aerobic exercise+ketogenic diet (n=12), and resistance training+ketogenic diet (n=12). Four subjects from each group were excluded from the study due to not participating regularly in the training, inability to adhere to the ketogenic diet, and personal problems. The exercise groups participated in a six-week training program at three sessions per week, each for 40-60 minutes. The ketogenic diet group only maintained and followed their diet during the study and did not have regular exercise. Fasting blood samples were collected 48 hours before the exercise and diet programs for measuring the serum levels of FGF21, selenoprotein P., and blood lipid profile. The ketogenic diet was prescribed and controlled according to studies of Green et al. [28] and Vargas et al. [24].
 The prescribed diet included the restriction of the carbohydrate intake, but the ad libitum total calorie intake. Carbohydrate intake restricted to 10% of daily caloric intake or about 50 grams per day. Counseling and nutritional resources were provided to help subjects adhere to the ketogenic diet. Ketogenic diet was monitored by measuring urinary ketones once per week by urine test stripes (DIA, Diaplus Inc. Canada). Moderate intensity continuous training protocol was used for aerobic exercise in this study according to Ahmadizad et al. [29], which included running for six weeks at 3 sessions per week. The circuit training protocol was used for resistance exercise according to Alcaraz et al. [30] which conducted for six weeks at three sessions per week and every other day. At each session, subjects were performed two short circuits. Total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL), and high-density lipoprotein (HDL) were measured by an enzyme staining technique using a kit (Bayerpaul Company, Iran). Serum levels of FGF21 and selenoprotein P. were measured by the ELISA method using a kit (Elabscience, China). To evaluate the effectiveness of exercises and ketogenic diet, two-way mixed analysis of variance (ANOVA) was used, followed by Bonferroni post hoc test to compare the differences between groups. Within-group comparison was done by paired T-test in pre-test and post-test phases. 

Results
The results of ANOVA for FGF21 showed that the effect of time was significant (P=0.001). However, the interaction effect of time and group was not significant (P˃0.05). Therefore, no significant difference was found among the three groups. Within-group comparison of FGF21 was shown that all three groups had a significant increase in the post-test phase compared to the pretest phase (P≤0.05). The results of ANOVA for selenoprotein P. showed that main effect of time and the interaction effect of time and group were not significant (P˃0.05). Therefore, no significant difference was observed between the groups. There was no significant within-group differences in selenoprotein P. levels in any groups, despite the decrease after intervention compared to the pretest phase (P˃0.05). The results of ANOVA for lipid profile showed that the effect of time was significant (P=0.001), but, the interaction effect of time and group was not significant (P˃0.05). Therefore, no significant difference was found in the lipid profile among three groups. Within-group comparison of HDL in three groups showed a significant increase in the post-test phase compared to the pretest, while total cholesterol and LDL showed a significant decrease.

Conclusion
It seems that aerobic and resistance exercises during ketogenic diet can be useful as non-pharmacological interventions for increasing FGF21 level and blood lipid profile in overweight or obese men. Aerobic and resistance exercises have no advantage over ketogenic diet alone. Further studies are needed to investigate the effect of the combination of exercise and ketogenic diet on selenoprotein P. level.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
The ethical principles, such as obtaining informed consent from the participants, the confidentiality of their information, giving them the right to leave the study, were observed in this research. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of Urmia University (Code: IR.URMIA.REC.1399.011)

Funding
This study was extracted from the PhD thesis of Sajad Mobasseri approved by the Department of Exercise Physiology and Corrective exercises, Urmia University .

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank the men that participated in the present study. 

مقدمه
امروزه چاقی یکی از معضلات اساسی است که از آن به‌عنوان یک همه‌گیری جهانی یاد می‌شود. علی‌رغم هشدارهای جهانی و افزایش آگاهی از عواقب و مضرات چاقی، شواهد حاکی از افزایش شیوع چاقی و اضافه‌وزن در جهان است [1]. در سال 2016 میزان شیوع چاقی در ایران 22/7 درصد و میزان شیوع اضافه‌وزن یا چاقی 59/3 درصد گزارش شده است [2]. تغییر شیوه زندگی و عادت‌های غذایی مردم به سوی مصرف زیاد غذاهای پرچرب، انرژی‌زا و کاهش فعالیت‌های بدنی، موجب رشد روز‌افزون چاقی و اضافه‌وزن شده است [3]. چاقی با خطر افزایش بیماری‌های زیادی از‌جمله بیماری‌های قلبی‌عروقی، دیابت، پر‌فشار خونی، افزایش کلسترول و تری‌گلیسیرید خون، آرتریت، آسم و انواع مشخصی از سرطان مرتبط است [4، 5].
 به‌عبارت‌دیگر چاقی یکی از فاکتور‌های خطرناک برای مقاومت به انسولین و دیابت نوع 2 است که سبب افزایش تجمع لیپیدی، به‌ویژه در کبد و عضلات اسکلتی می‌شود [6]. این فرایند اغلب می‌تواند به بیماری کبد چرب غیر‌الکلی منجر شود که پیشگویی‌کننده بیماری قلبی‌عروقی، دیس لیپیدمی، افزایش فشار خون و افزایش مقاومت به انسولین و دیابت نوع 2 است [7]. در این راستا مطالعات اخیر نشان داده‌اند که تعدادی از هپتوکاین‌ها با چاقی و شاخص‌های مقاومت به انسولین مرتبط هستند و اثرات مهمی بر متابولیسم بافت‌های مرکزی و محیطی دارند [8]. 
هپتوکاین‌ها فاکتورهای جدید شبه‌هورمونی هستند که از کبد آزاد می‌شوند. در این بین، فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ که بیشتر مورد مطالعه واقع شده است، به‌عنوان یکی از مهم‌ترین هپتوکاین‌ها برای بهبود هموستاز متابولیسم گلوکز در کبد، عضله اسکلتی و بافت چربی است [9]. هپتوکاین فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ در کبد، اکسیداسیون اسیدهای چرب و اسید‌های چرب آزاد در گردش را افزایش و خروجی گلوکز کبدی را کاهش می‌دهد [9]. چاقی، دیابت و بیماری کبد چرب غیر‌الکلی باعث افزایش میزان در گردش فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ می‌شود [10]. 
یکی دیگر از عوامل هپتوکاینی سلنوپروتئین P است. سلنوپروتئین P یک پروتئین ترشحی است که به‌طور عمده توسط کبد تولید می‌شود. سلنوپروتئین P حاوی10 باقیمانده سلنوسیستئین است که به‌عنوان پروتئین فراهم‌کننده سیستئین عمل می‌کند. سلنوپروتئین P اثرات ضد‌اکسیداتیو خود را توسط فراهم کردن سلنیوم برای سلول هدف اعمال می‌کند [11]. سطوح بالایی از میزان در گردش خون سلنوپروتئین P در انسان‌های با بیماری‌های متابولیک از چاقی و دیابت دیده شده است و ارتباط مثبتی بین میزان سلنوپروتئین P و مقاومت انسولین گزارش شده است [12]. 
همچنین مطالعات نشان دادند که هپتوکاین‌ها تأثیر قدرتمندی بر دیس لیپیدمی دارند [13]. مطالعات نشان دادند افزایش در میزان فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ باعث کاهش میزان کلسترول کبدی، تری‌گلیسیرید و لیپوپروتئین کم‌چگال و افزایش میزان لیپوپروتئین پر‌چگال در افراد چاق می‌شود [14]. همچنین سطوح بالای سلنوپروتئین P با وضعیت نامطلوب پروفایل لیپیدی خون در ارتباط است [15]. 
ورزش به‌عنوان یکی از مداخلات اصلی در کاهش و کنترل وزن در افراد دارای اضافه‌وزن و چاق است که تأثیرات مثبتی بر میزان هپتوکاین‌ها و پروفایل لیپیدی خون دارد. کیهانیان و همکاران تأثیر 8 هفته تمرین مقاومتی و هوازی را بر سطوح سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ در مردان دیابتی بررسی کردند و نشان دادند هر 2 تمرین باعث افزایش معنی‌دار فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ می‌شود [16]. میسو و همکاران در موش‌های با کمبود سلنوپروتئین P، ظرفیت استقامتی بالایی بعد از فعالیت ورزشی با تنظیم مثبت گونه‌های فعال اکسیژن و پروتئین کیناز فعال‌شده با AMPK را مشاهده کردند [17]. 
با در نظر گرفتن مداخلات انجام‌شده بر روی چاقی، می‌توان گفت رژیم غذایی مناسب یکی از راهکارهای اصلی برای کنترل وزن و کاهش چربی اضافه است. یکی از راهکارهای تغذیه‌ای انجام‌شده شامل رژیم غذایی با سطح کربوهیدرات بالا و چربی کم است [18]، اما برطبق مطالعات انجام‌شده، رژیم غذایی با سطح چربی کم تنها مقدار کمی بر کاهش وزن تأثیر داشته است و ممکن است در مراحل بعدی سبب ایجاد مشکلات جدی شود. در‌حقیقت استفاده از این رژیم در افراد چاق دارای مشکلاتی است، چون اکثر آن‌ها رژیم غذایی با سطح چربی بالا را ترجیح می‌دهند [19]. امروزه استفاده از رژیم غذایی کتوژنیک با کربوهیدرات خیلی کم، یکی از مؤثرترین روش‌ها برای کنترل وزن و چاقی است و حتی در بیشتر بیماری‌ها، از‌جمله دیابت و پرفشارخونی نیز تأثیرگذاری آن مثبت گزارش شده است [20، 21]. 
رژیم کتوژنیک با مقدار کربوهیدرات خیلی کم (‌زیر 50 گرم در روز) و مقدار پروتئین و چربی متوسط به بالا شناخته می‌شود [20، 22]. ورزش و رژیم کتوژنیک یکی از مهم‌ترین برنامه‌های تدوین‌شده برای افراد چاق و حتی ورزشکارانی است که قصد کاهش وزن دارند. با‌این‌حال تأثیر نوع و شدت تمرینات ورزشی در طی مداخله رژیم کتوژنیک به‌طور کامل بررسی نشده است [22، 23]. در این راستا وارگاس و همکاران تأثیر 8 هفته رژیم کتوژنیک همراه با تمرین مقاومتی را در مردان ورزشکار بررسی کردند. پژوهش‌های انجام‌شده نشان داد این رژیم همراه با تمرین مقاومتی باعث کاهش وزن بدن و درصد چربی بدن می‌شود، بدون اینکه توده بدون چربی را تغییر دهد [24]. تأثیر تمرین ورزشی و رژیم کتوژنیک هر‌کدام به‌تنهایی بر میزان هپتوکاین‌ها و پروفایل لیپیدی خون بررسی شده است [16، 25-27]. 
با‌توجه‌به استفاده گسترده از رژیم کم‌کربوهیدرات کتوژنیک در بین افراد دارای اضافه‌وزن و چاق، اثربخشی تمرینات هوازی و مقاومتی طی یک دوره رژیم کتوژنیک بر میزان هپتوکاین‌ها بررسی نشده است. هنوز مشخص نیست سازوکار فعالیت ورزشی و رژیم کتوژنیک در بهبود چاقی و بیماری‌های مرتبط با آن ممکن است از‌طریق تغییر در هپتوکاین‌های کبدی باشد یا خیر؟
 بنابراین شناخت پروتکل تمرینی مناسب همراه با رژیم کتوژنیک برای افراد چاق اهمیت زیادی به‌علت کاهش عوامل خطر و همچنین اقدامات درمانی دارد و درک ما از چاقی و عوارض متابولیکی ناشی از آن، با بررسی پاسخ مارکرهای مد‌نظر پژوهش حاضر به 2 پروتکل‌ اصلی تمرین هوازی و مقاومتی طی یک دوره رژیم غذایی کتوژنیک لازم و ضروری به ‌نظر می‌رسد. بنابراین هدف از مطالعه حاضر بررسی تأثیر 2 نوع تمرین هوازی و مقاومتی طی یک دوره 6 هفته‌ای‌ رژیم غذایی کتوژنیک بر سطوح سرمی هپتوکاین‌های فاکتور رشد فیبروبلاست21‌‌، سلنوپروتئین P و پروفایل لیپیدی خون در مردان دارای اضافه‌وزن یا چاق بود.

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع نیمه‌تجربی و به‌صورت طرح پیش‌آزمون پس‌آزمون بود. جامعه آماری، شامل دانشجویان پسر غیرفعال دانشگاه فرهنگیان ارومیه بود که به‌صورت داوطلبانه از بین دانشجویان پسر غیرفعال چاق یا دارای اضافه‌وزن در دامنه سنی 19 تا 25 سال به تعداد 36 نفر انتخاب شدند. همه افراد داوطلب قبل از نام‌نویسی باید معیار ورود این مطالعه را می‌داشتند. 
معیارهای ورود: شاخص توده بدنی بالای 25 (‌شامل هر 2 طبقه اضافه‌وزن و چاق می‌شود)، عدم شرکت در فعالیت ورزشی منظم طی 6 ماه اخیر، عدم استفاده از مکمل‌های غذایی، عدم استعمال دخانیات، عدم مصرف الکل، عدم مصرف دارو، عدم ابتلا به بیماری‌های تنفسی، التهابی، قلبی‌عروقی، کلیوی و سایر بیماری‌های مزمن که به‌صورت خود‌گزارشی توسط آزمودنی‌ها ارائه شده است.
 معیارهای خروج: غیبت 3 جلسه و بیشتر در تمرینات، عدم رعایت رژیم کتوژنیک (کنترل با نوار کتوزیس). 
در جلسه آشنا‌سازی، پس از توضیح و شرح کامل موضوع، اهداف، روش‌های تحقیق و خطرات بالقوه، فرم رضایت‌نامه کتبی و پرسش‌نامه سلامت و سابقه ورزشی توسط آزمودنی‌ها ثبت و امضا شد. کد اخلاق از کمیته پژوهش و اخلاق دانشگاه دریافت شد. سپس آزمودنی‌ها، به‌طور تصادفی به 3 گروه شامل گروه رژیم کتوژنیک به‌تنهایی (12 نفر)، گروه تمرین هوازی طی رژیم کتوژنیک (12 نفر) و گروه تمرین قدرتی طی رژیم کتوژنیک (12نفر) تقسیم شدند. 
در ادامه 4 نفر از هر گروه به دلیل شرکت نکردن منظم در فعالیت‌های ورزشی، عدم پایبندی به رژیم کتوژنیک و مشکلات شخصی از روند پژوهش خارج شدند. بنابراین تعداد نهایی هر گروه 8 نفر شد. گروه‌های تمرین هوازی طی رژیم کتوژنیک و تمرین مقاومتی طی رژیم کتوژنیک علاوه‌بر رعایت رژیم کتوژنیک در یک برنامه تمرینی 6 هفته‌ای که هر هفته شامل 3 جلسه و هر جلسه 40 تا 60 دقیقه بود شرکت کردند، درحالی‌که گروه رژیم کتوژنیک در مدت پژوهش فقط رژیم خود را حفظ و دنبال کردند و فعالیت ورزشی منظم نداشتند. 48 ساعت قبل از شروع برنامه‌های تمرینی و رژیم غذایی کتوژنیک خون‌گیری ناشتا به‌منظور ارزیابی سطوح سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌، سلنوپروتئین P و پروفایل لیپیدی خون صورت گرفت. بعد از 6 هفته مداخله تمرینی و رژیم غذایی، 48 ساعت بعد از آخرین جلسه تمرینی نمونه‌های خونی برای پس‌آزمون دریافت شد. ویژگی‌های جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها در جدول شماره 1 ارائه شده است. تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها در متغیرهای جمعیت‌شناختی وجود نداشت. 

رژیم غذایی 
رژیم غذایی کتوژنیک طبق مطالعات گرین و همکاران و وارگاس و همکاران تجویز و کنترل شد [24، 28]. رژیم غذایی تجویزی شامل محدود کردن مصرف کربوهیدرات بود، اما کل کالری مصرفی به‌صورت دلخواه بود. میزان مصرف کربوهیدرات به 10 درصد کالری مصرفی روزانه یا حدود 50 گرم در روز محدود شد. مشاوره و منابع تغذیه‌ای برای کمک به پایبندی به رژیم کتوژنیک ارائه شد. منابع غذایی روزانه پیشنهادی چاپی یا الکترونیکی، شامل لیست غذاهای «تشویق به خوردن غذا»‌، «خوردن در حد اعتدال» و «غذاهایی که از خوردن آن اجتناب شود» به آزمودنی‌ها ارائه شد.
 لیست غذاهایی که تشویق به خوردنشان می‌شد، شامل غذا‌های غیر‌فراوری‌شده، متشکل از سبزیجات برگ سبز، آجیل و تخمه‌های خام، تخم مرغ، گوشت حیوانات، لبنیات و روغن‌های گیاهی و چربی‌های آووکادو، نارگیل و زیتون است. مصرف غذای کربوهیدراتی مانند نان، ماکارونی، شیرینی‌جات، نوشابه‌های گازدار، سیب‌زمینی، برنج و غیره محدود شد. برنامه‌های غذایی و دستورالعمل‌های پیشنهادی وعده‌های غذایی برای پاسخ‌گویی به نیازهای ریز‌مغذی و باتوجه ویژه به مصرف سدیم ارائه شد. 

آزمودنی‌ها و محققان ازطریق فضای مجازی و ارتباط مستقیم در باشگاه و خود‌گزارشی آزمودنی‌ها رژیم غذایی را کنترل کردند. رژیم کتوژنیک مورداستفاده، رژیم چرخه‌ای بود و در هر هفته 1 جلسه آزمودنی‌ها از رژیم غذایی عادی و معمولی پیروی می‌کردند. میزان و درصد درشت‌مغذی‌ها در هر جلسه با استفاده از نرم‌افزارهای تغذیه‌ای موجود در گوشی‌های هوشمند از‌جمله Samsung health و Nutrition fact تحلیل شد. برای کنترل اینکه آزمودنی‌ها رژیم را رعایت می‌کنند و وارد کتوزیس شده‌اند، هر هفته 1 بار از نوارهای تشخیص کتوزیس ادراری مدرج DIA strip (ساخت شرکت Diaplus Inc ، کشور کانادا) استفاده شد. اگر سطح کتون در ادرار فرد کمتر از 4 میلی‌مول در دسی‌لیتر بود، از مطالعه خارج می‌شد. ترکیب رژیم غذایی در جدول شماره 2 ارائه شده است. تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها در درشت‌مغذی‌ها و کالری دریافتی وجود نداشت.

برنامه‌های تمرینی هوازی و مقاومتی 
پروتکل تمرینات هوازی مداوم با شدت متوسط در این پژوهش طبق مطالعه احمدی‌زاد و همکاران در 6 هفته و هر هفته 3 جلسه تمرین دویدن انجام شد. شدت تمرین 60 تا 70 درصد ضربان قلب بیشینه (HRmax) در نظر گرفته شد. 2 هفته اول تمرین با 60 درصد شروع شد و هر 2 هفته 5 درصد اضافه می‌شد. شدت تمرین با استفاده ضربان‌سنج کنترل شد. در هر جلسه 10 دقیقه گرم کردن و سرد کردن استاندارد، شامل دوی نرم و کشش انجام شد. مدت تمرین اصلی علاوه‌بر گرم کردن و سرد کردن در هر جلسه 40 تا 60 دقیقه بود. در 2 هفته اول با 40 دقیقه شروع شد و هر 2 هفته 10 دقیقه به‌مدت جلسه تمرینی اضافه شد [29].
پروتکل تمرین مقاومتی دایره‌ای طبق مطالعه الکارز و همکاران به‌مدت 6 هفته و 3 جلسه در هفته و یک روز در میان انجام شد. در هر جلسه آزمودنی‌ها 2 دایره کوتاه انجام دادند. دایره اول شامل حرکات خم کردن زانو، پرس سینه و اکستنشن مچ پا بود. دایره دوم شامل زیر بغل سیم‌کشی، اسکوات و جلو‌بازو هالتر لاری (خم کردن آرنج) بود. هر 2 دایره کوتاه 3 تا 5 سری انجام شد. تمرین از 3 سری در 2 هفته اول شروع شد و هر 2 هفته 1 سری اضافه شد. 35 ثانیه استراحت بین هر حرکت ورزشی در نظر گرفته شد. 5 دقیقه استراحت فعال و گرم کردن برای دایره دوم با حرکات مورداستفاده در آن دایره در نظر گرفته شد. حرکات با شدت 6RM انجام شد. یعنی آزمودنی‌ها وزنه‌ای را انتخاب کردند که تنها بتوانند 6 حرکت انجام دهند. 6RM در حدود 85 تا 09 درصد 1RM است. گرم کردن در هر دایره شامل 5 دقیقه گرم کردن با 2 ست با حرکات خم کردن پا، پرس سینه، اکستنشن مچ پا، به‌ترتیب با 10 تکرار با شدت 50 درصد 6RM و 8 تکرار با شدت 75 درصد 6RM انجام شد. گرم کردن برای دایره دوم هم شامل 5 دقیقه با حرکت کشیدن سیم‌کشی، اسکوات نیمه و جلو‌بازو هالتر لاری همانند روش بالا بود [30]. 

روش نمونه‌گیری خون 
5 سی‌سی خون بعد از 12 ساعت ناشتایی از سیاهرگ دست چپ در وضعیت نشسته و در حالت استراحت در 2 مرحله، 2 روز قبل از اولین جلسه تمرین (پیش‌آزمون) و ۴۸ ساعت پس از آخرین جلسه تمرین گرفته شد. مقادیر کلسترول تام، لیپوپروتئین کم‌چگال و لیپوپروتئین پر‌چگال با استفاده از روش سنجش رنگ‌آمیزی آنزیمی با کیت‌های شرکت بایرپول ساخت ایران اندازه‌گیری شد. مقادیر سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ و سلنوپروتئین P با روش الایزا، از‌طریق کیت‌های شرکت Elabscience ساخت کشور چین اندازه‌گیری شد که فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ با حساسیت و دامنه 18/75 پیکوگرم بر میلی‌لیتر و 31/25 پیکوگرم بر میلی‌لیتر تا 2000 و سلنوپروتئین P با حساسیت و دامنه 0/10 نانوگرم بر میلی لیتر و 0/16 تا 10 نانوگرم بر میلی‌لیتر اندازه گرفته شد. 

تجزیه‌و‌تحلیل آماری
پس از جمع‌آوری داده‌ها ابتدا با آزمون شاپیرو ویلک، نرمال بودن توزیع داده‌ها بررسی شد. برای بررسی اثر تمرین ورزشی هوازی و مقاومتی و رژیم کتوژنیک از آزمون‌ تحلیل واریانس ترکیبی دو‌راهه (2×3) شامل اثر 3 گروه در 2 بار اندازه‌گیری در زمان استفاده شد. ملاک برای اثربخشی پروتکل‌ها داشتن تفاوت معنی‌داری اثر تعاملی زمان در گروه بود. برای مقایسه تفاوت بین‌گروهی از آزمون تعقیبی (Post hoc) بونفرونی استفاده شد. تفاوت درون‌گروهی هم با استفاده از آزمون تی زوجی در پیش‌آزمون و پس‌آزمون بررسی شد. برای تجزیه‌وتحلیل و انجام آزمون‌های آماری از نرم‌افزار SPSS نیخه 24 و در سطح معنی‌داری کمتر یا مساوی 0/05 استفاده شد. 

یافته‌ها
نتایج آزمون تحلیل واریانس ترکیبی دو‌راهه در جدول شماره 3 ارائه شده است که نتایج فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ نشان داد زمان تفاوت معنی‌دار داشت (‌0/001=‌P)، اما اثر تعاملی زمان در گروه و عامل گروه معنی‌دار نبود (0/05˃P).

بنابراین بین 3 گروه تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد. مقایسه درون‌گروهی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ نشان داد هر 3 گروه نسبت به حالت پیش‌آزمون افزایش معناداری داشتند (تصویر شماره 1). نتایج تحلیل واریانس دوراهه سلنوپروتئین P نشان داد عامل زمان (0/05˃P)، اثر تعاملی زمان در گروه و عامل گروه تفاوت معنی‌داری نداشتند (0/05˃P). بنابراین بین گروه‌ها تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد (0/05˃P). در هر 3 گروه سطوح سلنوپروتئین P علی‌رغم کاهش نسبت به پیش‌آزمون معنی‌دار نبود (0/05˃P) (تصویر شماره 1). نتایج تحلیل واریانس دوراهه در‌مورد هر 3 متغیر پروفایل لیپیدی نشان داد عامل زمان تفاوت معنی‌دار داشت (‌0/001=‌P). ولی اثر تعامل زمان در گروه و عامل گروه تفاوت معنی‌دار نداشت (0/05˃P). بنابراین بین 3 گروه تفاوت معنی‌داری در پروفایل لیپیدی مشاهده نشد. مقایسه درون‌گروهی لیپوپروتئین پر‌چگال در 3 گروه نسبت به حالت پیش‌آزمون افزایش معنی‌دار نشان داد در‌حالی‌که کلسترول تام و لیپوپروتئین کم‌چگال کاهش معنی‌داری را نشان دادند.

بحث 
طبق دانش ما، مطالعه حاضر اولین پژوهشی است که اثربخشی 2 نوع تمرین ورزشی هوازی و مقاومتی را طی یک دوره رژیم غذایی کتوژنیک بر میزان هپتوکاین‌های ترشحی از کبد و پروفایل لیپیدی در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاق مقایسه کرده است. مطالعه حاضر نشان داد بعد از 6 هفته تمرین هوازی و تمرین مقاومتی طی رژیم کتوژنیک و رژیم کتوژنیک به‌تنهایی، سطوح سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاق افزایش معناداری نسبت به پیش‌آزمون داشت، اما تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها یافت نشد. به نظر می‌رسد هر 2 نوع تمرین هوازی و مقاومتی طی رژیم کتوژنیک برتری نسبت به رژیم کتوژنیک به‌تنهایی ندارند. مطالعه‌ای نیافتیم که تأثیر ورزش و رژیم کتوژنیک را باهم بر میزان فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ بررسی کرده باشد، اما مطالعات قبلی تأثیر ورزش و رژیم کتوژنیک را به‌طور مجزا بر میزان فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ بررسی کرده‌اند. تغییرات سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ به تمرین ورزشی در مطالعات متفاوت است که همین امر باعث عدم درک دقیق مکانیسم‌های تأثیر‌گذار تمرین ورزشی بر سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ است. مطالعات کیهانیان و همکاران، اوبیداه و همکاران،کواس راموس و همکاران و کیم و همکاران افزایش در سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ بعد از تمرینات ورزشی به‌تنهایی را در انسان و حیوان نشان دادند [16، 25، 31، 32]. 
در مقابل مطالعه بسه پاتین و همکاران اشاره کرد. آن‌ها نشان دادند که بعد از 8 هفته تمرینات استقامتی بیان ژن و سطح پلاسمایی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ تغییر معناداری در افراد چاق پیدا نشد [33]. دلیل عدم افزایش و نتایج ناهمسو می‌تواند اندازه‌گیری بیان ژن فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ در بافت عضلانی افراد باشد که طبق مطالعات پیشین ذکر‌شده فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ بیشتر از کبد ترشح می‌شود. همچنین در این مطالعه برخلاف مطالعات مذکور گروه کنترلی وجود نداشت تا نتایج نسبت به آن بررسی شود. با‌این‌حال میزان پلاسمایی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ افزایش غیر‌معنی‌داری نسبت به پیش‌آزمون بعد از تمرین استقامتی داشت. لی و همکاران هم عدم تفاوت در میزان فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ را بعد از تمرینات دایره‌ای با شدت بالا در دانشجویان زن غیر‌فعال گزارش کردند [34]. 
به‌ نظر می‌رسد آزمودنی‌های سالم، ماهیت تمرینات مورد‌استفاده، مدت‌زمان کم و نبودن گروه کنترل ممکن است دلیل عدم تفاوت میزان فاکتور رشد فیبروبلاست 1 باشد. تنیگوچی و همکاران نیز کاهش فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ را بعد از تمرینات استقامتی مشاهده کردند [35]. مدت‌زمان کم تمرین و عدم کاهش وزن می‌تواند دلیل ناهمسویی نتایج آن‌ها با دیگر نتایج باشد.
با‌توجه‌به موارد یادشده، تغییرات فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ با تمرینات ورزشی کمی بحث‌برانگیز است، اما احتمالاً شدت، نوع و مدت تمرینات و از همه مهم‌تر نوع آزمودنی‌های مورد‌مطالعه و وضعیت نمونه‌ها (سالم، دیابتی، چاق و اضافه وزن) به‌عنوان عوامل مهم در تغییرات فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ نسبت به فعالیت ورزشی باشد. به‌طور خاص فاکتور رشد فیبروبلاست21‌  اکسیداسیون اسیدهای چرب و تولید اجسام کتون در کبد را تحریک می‌کند و لیپوژنز را مهار می‌کند [36]. فعالیت ورزشی احتمالاً از‌طریق مکانیسم‌های مختلف باعث افزایش سطوح سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ می‌شود.
 فعالیت ورزشی با افزایش ترشح کاتکولامین‌ها و کاهش انسولین در لیپولیز و تغییرات متابولیک اثرگذار باشد. میزان پایه قند خون ناشتا، اسید چرب آزاد سرم، اپی نفرین با افزایش هم‌زمان در فعالیت ورزشی باعث افزایش سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ می‌شود [37]. تغییرات در سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ نشانگر این است که فعالیت ورزشی پاسخ آدرنرژیک و افزایش اسید چرب آزاد سرم را تحریک می‌کند. یکی از مکانیسم‌های سلولی تأثیر‌گذار فعالیت ورزشی بر سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ را می‌توان افزایش اسیدهای چرب آزاد دانست [38، 39]. همچنین تحقیقات آزمایشگاهی نشان داده‌اند فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ در سلول‌های کبدی به‌وسیله PPARα و تولید اجسام کتونی تنظیم می‌شود. 
در‌مجموع شرایط محرومیت از انرژی طولانی‌مدت موجب ترشح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ کبدی و سیگنال‌های تنظیم‌کننده مختلف می‌‌شود [27]. در هنگام ورزش بدن تحت شرایط محرومیت از انرژی شدید قرار می‌گیرد. برطبق هموستاز اصلی گلوکز، مقادیر گردشی گلوکاگون افزایش می‌یابد،  در‌حالی‌که مقادیر انسولین کاهش می‌یابد [40]. با‌توجه‌به مطالب ذکر‌شده مکانیسم احتمالی برای افزایش فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ بعد از یک دوره تمرین ورزشی هوازی یا مقاومتی افزایش اسیدهای چرب آزاد، افزایش بیان ژن PPARα، افزایش تولید اجسام کتونی و افزایش گلوکاگون و کاهش انسولین است. سیگنالینگ فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ به اثرات مفید متابولیکی شامل اصلاح یا تعدیل قند خون بالا، پایین آوردن چربی خون و کاهش تجمع چربی در کبد منجر می‌شود که در پژوهش حاضر نیز پروفایل لیپیدی کاهش معناداری داشته است.
مطالعات قبلی افزایش سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ را با رژیم کتوژنیک گزارش کرده‌اند [26، 27] مکانیسم‌های رژیم کتوژنیک بر روی سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ مشخص نشده است، اما احتمالاً اصلی‌ترین عامل اثر‌گذار رژیم کتوژنیک بر سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌، همانند تمرینات ورزشی از‌طریق تولید اجسام کتونی، افزایش اسید چرب آزاد و افزایش PPARα است [27]. با‌توجه‌به مکانیسم‌های مشترک ورزش و رژیم کتوژنیک در افزایش فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ به نظر می‌رسد عدم تفاوت معنی‌دار بین گروه‌های ورزش طی رژیم کتوژنیک و رژیم کتوژنیک به‌تنهایی این باشد که رژیم کتوژنیک به حد کافی مکانیسم‌های مورد‌نیاز برای افزایش فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ را فراهم کرده باشد و هر 2 نوع تمرینات ورزشی هوازی و مقاومتی هم‌افزایی زیادی در افزایش میزان سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ ایجاد نکرده‌اند. با‌این‌حال، رسیدن به مکانیسم‌ها و دلایل قوی در‌مورد تأثیر‌گذاری رژیم کتوژنیک همراه با فعالیت ورزشی بر روی سطوح فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ نیازمند تحقیقات بیشتر است. 
همچنین مطالعه حاضر نشان داد بعد از 6 هفته تمرینات هوازی، مقاومتی و رژیم کتوژنیک سطوح سلنوپروتئین P در هیچ‌یک از گروه‌های تمرین هوازی طی رژیم کتوژنیک، تمرین مقاومتی طی رژیم کتوژنیک و رژیم کتوژنیک به‌تنهایی تغییر معنی‌دار نداشت. سارجیانت و همکاران نشان داده‌اند که سلنوپروتئین P ارتباط معنی‌داری با مقاومت انسولینی از‌طریق تجزیه‌و‌تحلیل ژن و تراشه DNA دارد [41]. میسو و همکاران نشان داده‌اند سلنوپروتئین P با مختل کردن مسیر پیام‌رسان انسولین از‌طریق غیر‌فعال‌سازی AMPK در ایجاد مقاومت به انسولین و هایپر گلیسمی در سلول‌های کبدی و عضلات اسکلتی نقش دارد [17]. تنها مطالعه‌ای که به تأثیر‌گذاری فعالیت ورزشی بر روی سطوح سلنوپروتئین P پرداخته است، مطالعه سارجیانت و همکاران است. آن‌ها نشان دادند که تمرینات ورزشی بر سطوح سلنوپروتئین P افراد دارای اضافه‌وزن و چاق تأثیر معنی‌داری ندارد [41]. این یافته با مطالعه حاضر همخوانی دارد. 
سلنوپروتئین P از‌طریق AMPK کبدی تنظیم می‌شود که با فعالیت ورزشی به روشی وابسته به شدت فعالیت ورزشی فعال می‌شود، اما شدت فعالیت ورزشی هوازی و مقاومتی احتمالاً در پژوهش مذکور نبوده که بتواند سطوح سلنوپروتئین را تغییر معناداری بدهد و اگر شاید شدت فعالیت ورزشی هوازی و مقاومتی بالا بود، تغییرات کاهش سلنوپروتئین P معنادار می‌شد. از طرفی مطالعات بر روی موش‌ها تغییر غلظت آپولیپوپروتئین‌ها، کلسترول پلاسما و بیان ژن‌های دخیل در بیوسنتز، متابولیسم و انتقال کلسترول را نشان داده‌اند که حاکی از نقش سلنوپروتئین‌ها در تنظیم بیوسنتز لیپوپروتئین است و ارتباط بین تری‌گلیسرید را با سلنوپروتئین نشان دادند [17، 41]. بنابراین احتمالاً تمرینات هوازی و مقاومتی در پژوهش حاضر با اثر‌گذاری مثبت بر شاخص‌های چربی خون باعث کاهش غیر معنادار سلنوپروتئین P  شده است، اما احتمالاً زمان زیادی لازم است. 
تأثیر رژیم کتوژنیک بر میزان سلنوپروتئین P بررسی نشده است، اما تأثیر رژیم کتوژنیک بر میزان سلنیوم بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است. ارسلان و همکاران نشان دادند استفاده از رژیم غذایی کتوژنیک در بازه زمانی 6 و 12 ماه باعث کاهش معنی‌دار در سطوح سلنیوم کودکان مبتلابه صرع شده است [42]. هایاشی و همکاران بعد از 6 ماه استفاده از رژیم کتوژنیک کاهش معنادار سطوح سلنیوم را در کودکان مبتلابه صرع نشان داده‌اند [43]، اما در پژوهش حاضر سطح سلنوپروتئین P در گروه کتوژنیک علی‌رغم کاهش، معنادار نبود که با یافته‌های مطالعات ارسلان و همکاران و هایایشی و همکاران نا‌همسو است. یکی از دلایل ناهمسو بودن مطالعه حاضر با مطالعات ذکر‌شده را می‌توان به مدت‌زمان استفاده از رژیم کتوژنیک ربط داد. چرا‌که طول این دوره در پژوهش حاضر 6 هفته، اما در مطالعات هایاشی و همکاران و ارسلان و همکاران 6 ماه بیشتر بوده است که احتمالاً اگر طول دوره در پژوهش حاضر افزایش می‌یافت سطوح سلنوپروتئین P کاهش معناداری می‌یافت. از دلایل دیگر نوع نمونه‌های مورد‌مطالعه این است که در پژوهش حاضر افراد چاق و دارای اضافه‌وزن و در مطالعات ذکرشده بیماری صرع بود. مکانیسم‌های فیزیولوژیک تأثیر‌گذار رژیم کتوژنیک و فعالیت ورزشی بر روی سلنوپروتئین P مشخص نیست و برای رسیدن به نتایج دقیق نیاز به تحقیقات بیشتر در این زمینه است. 
همچنین از یافته‌های دیگر مطالعه حاضر کاهش معنادار سطوح سرمی لیپوپروتئین کم‌چگال و کلسترول تام و افزایش لیپوپروتئین پر‌چگال بعد از مداخله رژیم کتوژنیک همراه  با تمرینات قدرتی و تمرینات هوازی بود. مطالعات نشان داده است رژیم کتوژنیک با کاهش چربی‌های خون از‌جمله تری‌گلیسیرید، لیپوپروتئین کم‌چگال و افزایش لیپوپروتئین پر‌چگال می‌تواند در افراد مبتلابه کبد چرب، دیابتی و چاق بسیار کمک‌کننده باشد [21، 44] که مطالعه حاضر نیز تأیید‌کننده این موضوع است. ازطرفی فعالیت ورزشی از مکانیسم‌های مختلفی بر پروفایل لیپیدی تأثیر می‌گذارد. نشان داده شد که فعالیت ورزشی با افزایش فعالیت لیپاز حساس به هورمون و کاهش فعالیت لیپاز کبدی در افزایش لیپوپروتئین پر‌چگال نقش دارد [45]. همچنین افزایش لسیتین‌ـ‌کلسترول اسیل‌ترانسفراز، باعث افزایش استریفیه شدن کلسترول و مصرف آن شده و نهایتاً باعث افزایش لیپوپروتئین پر‌چگال می‌شود. افزایش فعالیت لیپاز حساس نیز که در اثر تمرین افزایش می‌یابد باعث هیدرولیز لیپوپروتئین غنی از لیپید TRL‌ شده، در‌نتیجه کلسترول موجود روی سطح TRL آزاد شده و این کلسترول به‌وسیله لسیتین‌ـ‌کلسترول اسیل‌ترانسفراز استریفیه شده و به درون لیپوپروتئین پر‌چگال از لیپید منتقل شده و باعث افزایش لیپوپروتئین پر‌چگال می‌شود [45]. از طرفی مکانیسم‌های احتمالی برای کاهش لیپوپروتئین کم چگال پس از تمرین ورزشی، افزایش سطوح لیپاز حساس به هورمون و کاهش تری‌گلیسرید لیپاز کبدی و APoB پیشنهاد شده است [46]. برای رسیدن به مکانیسم‌های تأثیر‌گذار بیشتر و دقیق‌تر رژیم کتوژنیک و فعالیت ورزشی نیاز به تحقیقات بیشتر در این زمینه است. 

نتیجه‌گیری 
با‌توجه‌به نتایج پژوهش، می‌توان گفت 6 هفته تمرین ورزشی هوازی و مقاومتی طی رژیم کتوژنیک باعث افزایش معنادار سطوح سرمی فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاق نسبت به مقدار پایه شد. با‌این‌حال اثرگذاری هر 2 نوع تمرین مشابه بود. هر 2 نوع طی رژیم کتوژنیک تمرین هیچ برتری‌ای نسبت به رژیم کتوژنیک به‌تنهایی نداشتند. سطوح سلنوپروتئین P بعد از هر 2 نوع تمرین هوازی و مقاومتی و رژیم کتوژنیک تغییر معنی‌داری نداشت. همچنین میزان کلسترول تام و لیپوپروتئین کم‌چگال بعد از هر 3 مداخله تمرینات و رژیم کتوژنیک کاهش معناداری و میزان لیپوپروتئین پر‌چگال افزایش معنی‌داری نشان داد. با‌این‌حال هر نوع تمرین طی رژیم کتوژنیک برتری خاصی نسبت به رژیم کتوژنیک به‌تنهایی نداشت. بنابراین به نظر می‌رسد تمرین ورزشی هوازی و مقاومتی طی یک دوره رژیم کتوژنیک می‌تواند در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاق به‌عنوان یک مداخله غیر‌دارویی مناسب در بهبود میزان هپتوکاین فاکتور رشد فیبروبلاست21‌ و پروفایل لیپیدی خون باشد، اما انجام هریک از 2 نوع تمرین هیچ برتری بیشتری نسبت به رژیم کتوژنیک به‌تنهایی نداشت. همچنین برای بررسی تأثیر ترکیب ورزش و رژیم کتوژنیک بر میزان سلنوپروتئین P مطالعات بیشتری لازم است. 

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه ارومیه در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.URMIA.REC.1399.011 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه آقای سجاد مبصری در گروه فیزیولوژی ورزشی و حرکات اصلاحی دانشگاه ارومیه است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان از افرادی که در مطالعه حاضر شرکت کردند تشکر می‌کنند.

References

1. Mitchell NS, Catenacci VA, Wyatt HR, Hill JO. Obesity: Overview of an epidemic. The Psychiatric Clinics of North America. 2011; 34(4):717-32. [DOI:10.1016/j.psc.2011.08.005] [PMID]
2. Djalalinia S, Saeedi Moghaddam S, Sheidaei A, Rezaei N, Naghibi Iravani SS, Modirian M, et al. Patterns of obesity and overweight in the Iranian Population: Findings of STEPs 2016. Frontiers in Endocrinology. 2020; 11:42. [DOI:10.3389/fendo.2020.00042][PMID]
3. Rahmani A, Sayehmiri K, Asadollahi K, Sarokhani D, Islami F, Sarokhani M. Investigation of the prevalence of obesity in Iran: A systematic review and meta-analysis study. Acta Medica Iranica. 2015; 53(10):596-607. [PMID]
4. Saydah S, Bullard KM, Cheng Y, Ali MK, Gregg EW, Geiss L, et al. Trends in cardiovascular disease risk factors by obesity level in adults in the United States, NHANES 1999-2010. Obesity. 2014; 22(8):1888-95. [DOI:10.1002/oby.20761][PMID]
5. Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Obesity and cancer. The Oncologist. 2010; 15(6):556-65. [DOI:10.1634/theoncologist.2009-0285][PMID]
6. Blüher M. Obesity: Global epidemiology and pathogenesis. Nature Reviews. Endocrinology. 2019; 15(5):288-98. [DOI:10.1038/s41574-019-0176-8][PMID]
7. Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: Biochemical, metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010; 51(2):679-89. [DOI:10.1002/hep.23280][PMID]
8. Yoo HJ, Choi KM. Hepatokines as a link between obesity and cardiovascular diseases. Diabetes & Metabolism Journal. 2015; 39(1):10-5. [DOI:10.4093/dmj.2015.39.1.10][PMID]
9. Mashili FL, Austin RL, Deshmukh AS, Fritz T, Caidahl K, Bergdahl K, et al. Direct effects of FGF21 on glucose uptake in human skeletal muscle: Implications for type 2 diabetes and obesity. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2011; 27(3):286-97. [DOI:10.1002/dmrr.1177][PMID]
10. Gonzalez-Gil AM, Elizondo-Montemayor L. The role of exercise in the interplay between myokines, hepatokines, osteokines, adipokines, and modulation of inflammation for energy substrate redistribution and fat mass loss: A review. Nutrients. 2020; 12(6):1899. [DOI:10.3390/nu12061899][PMID]
11. Huang Z, Rose AH, Hoffmann PR. The role of selenium in inflammation and immunity: From molecular mechanisms to therapeutic opportunities. Antioxidants & Redox Signaling. 2012; 16(7):705-43. [DOI:10.1089/ars.2011.4145][PMID]
12. Meex RCR, Watt MJ. Hepatokines: Linking nonalcoholic fatty liver disease and insulin resistance. Nature Reviews. Endocrinology. 2017; 13(9):509-20. [DOI:10.1038/nrendo.2017.56][PMID]
13. Jung TW, Yoo HJ, Choi KM. Implication of hepatokines in metabolic disorders and cardiovascular diseases. BBA Clinical. 2016; 5:108-13. [DOI:10.1016/j.bbacli.2016.03.002][PMID]
14. Huang Z, Xu A, Cheung BMY. The potential role of fibroblast growth factor 21 in lipid metabolism and hypertension. Current Hypertension Reports. 2017; 19(4):28. [DOI:10.1007/s11906-017-0730-5][PMID]
15. di Giuseppe R, Koch M, Nöthlings U, Kastenmüller G, Artati A, Adamski J, et al. Metabolomics signature associated with circulating serum selenoprotein P levels. Endocrine. 2019; 64(3):486-95. [DOI:10.1007/s12020-018-1816-9][PMID]
16. Keihanian A, Arazi H, Kargarfard M. Effects of aerobic versus resistance training on serum fetuin-A, fetuin-B, and fibroblast growth factor-21 levels in male diabetic patients. Physiology International. 2019; 106(1):70-80. [DOI:10.1556/2060.106.2019.01][PMID]
17. Misu H, Takayama H, Saito Y, Mita Y, Kikuchi A, Ishii KA, et al. Deficiency of the hepatokine selenoprotein P increases responsiveness to exercise in mice through upregulation of reactive oxygen species and AMP-activated protein kinase in muscle. Nature Me 2017; 23(4):508-16. [DOI:10.1038/nm.4295][PMID]
18. Tobias DK, Chen M, Manson JE, Ludwig DS, Willett W, Hu FB. Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: A systematic review and meta-anal The Lancet. Diabetes & Endocrinology. 2015; 3(12):968-79. [DOI:10.1016/S2213-8587(15)00367-8][PMID]
19. Stiegler P, Cunliffe A. The role of diet and exercise for the maintenance of fat-free mass and resting metabolic rate during weight loss. Sports Medicine (Auckland, N.Z.). 2006; 36(3):239-62. [DOI:10.2165/00007256-200636030-00005][PMID]
20. Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi KA. Beyond weight loss: A review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. European Journal of Clinical 2013; 67(8):789-96. [DOI:10.1038/ejcn.2013.116][PMID]
21. Yuan X, Wang J, Yang S, Gao M, Cao L, Li X, et al. Effect of the ketogenic diet on glycemic control, insulin resistance, and lipid metabolism in patients with T2DM: A systematic review and meta-analysis. Nutrition & Diabetes. 2020; 10(1):38. [DOI:10.1038/s41387-020-00142-z][PMID]
22. Paoli A. Ketogenic diet for obesity: Friend or foe? International Journal of Environmental Research and Public Health. 2014; 11(2):2092-107. [DOI:10.3390/ijerph110202092][PMID]
23. Volek JS, Vanheest JL, Forsythe CE. Diet and exercise for weight loss: A review of current issues. Sports Medicine. 2005; 35(1):1-9. [DOI:10.2165/00007256-200535010-00001][PMID]
24. Vargas S, Romance R, Petro JL, Bonilla DA, Galancho I, Espinar S, et al. Efficacy of ketogenic diet on body composition during resistance training in trained men: A randomized controlled trial. Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2018; 15(1):31. [DOI:10.1186/s12970-018-0236-9][PMID]
25. Obydah WO, Shaker GA, Samir SM, El Bassiony SF, Abd El Moneim HA. Effect of vanillic acid and exercise training on fatty liver and insulin resistance in rats: Possible role of fibroblast growth factor 21 and autophagy. Physiology International. 2021. [DOI:10.1556/2060.2021.00188][PMID]
26. Asrih M, Altirriba J, Rohner-Jeanrenaud F, Jornayvaz FR. Ketogenic diet impairs FGF21 signaling and promotes differential inflammatory responses in the liver and white adipose tissue. PloS One. 2015; 10(5):e0126364. [DOI:10.1371/jopone.0126364][PMID]
27. Badman MK, Pissios P, Kennedy AR, Koukos G, Flier JS, Maratos-Flier E. Hepatic fibroblast growth factor 21 is regulated by PPARalpha and is a key mediator of hepatic lipid metabolism in ketotic states. Cell Metabolism. 2007; 5(6):426-37. [DOI:10.1016/j.cmet.2007.05.002][PMID]
28. Greene DA, Varley BJ, Hartwig TB, Chapman P, Rigney M. A low-carbohydrate ketogenic diet reduces body mass without compromising performance in powerlifting and olympic weightlifting athletes. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2018; 32(12):3373-82. [DOI:10.1519/JSC.0000000000002904][PMID]
29. Ahmadizad S, Avansar AS, Ebrahim K, Avandi M, Ghasemikaram M. The effects of short-term high-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous training on plasma levels of nesfatin-1 and inflammatory markers. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation. 2015; 21(3):165-73.[DOI:10.1515/hmbci-2014-0038][PMID]
30. Alcaraz PE, Perez-Gomez J, Chavarrias M, Blazevich AJ. Similarity in adaptations to high-resistance circuit vs. traditional strength training in resistance-trained men. Journal of Strength and Conditioning Research. 2011; 25(9):2519-27. [DOI:10.1519/JSC.0b013e3182023a51][PMID]
31. Cuevas-Ramos D, Almeda-Valdés P, Meza-Arana CE, Brito-Córdova G, Gómez-Pérez FJ, Mehta R, et al. Exercise increases serum fibroblast growth factor 21 (FGF21) levels. Plos One. 2012; 7(5):e38022-e. [DOI:10.1371/journal.pone.0038022][PMID]
32. Kim HJ, Song W. Resistance training increases fibroblast growth factor-21 and irisin levels in the skeletal muscle of Zucker diabetic fatty rats. Journal of Exercise Nutrition & Biochemistry. 2017; 21(3):50-4. [DOI:10.20463/jenb.2017.0008][PMID]
33. Besse-Patin A, Montastier E, Vinel C, Castan-Laurell I, Louche K, Dray C, et al. Effect of endurance training on skeletal muscle myokine expression in obese men: Identification of apelin as a novel myokine. International Journal of Obesity. 2014; 38(5):707-13. [DOI:10.1038/ijo.2013.158][PMID]
34. Lee JS, Yoon ES, Jung SY, Yim KT, Kim DY. Effect of high-intensity circuit training on obesity indices, physical fitness, and browning factors in inactive female college students. Journal of Exercise Rehabilitation. 2021; 17(3):207-13. [DOI:10.12965/jer.2142260.130][PMID]
35. Taniguchi H, Tanisawa K, Sun X, Kubo T, Higuchi M. Endurance exercise reduces hepatic fat content and serum fibroblast growth factor 21 levels in elderly men. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2016; 101(1):191-8. [DOI:10.1210/jc.2015-3308][PMID]
36. Kharitonenkov A, Shiyanova TL, Koester A, Ford AM, Micanovic R, Galbreath EJ, et al. FGF-21 as a novel metabolic regulator. The Journal of Clinical Investigation. 2005; 115(6):1627-35. [DOI:10.1172/JCI23606][PMID]
37. Campos RM, de Piano A, da Silva PL, Carnier J, Sanches PL, Corgosinho FC, et al. The role of pro/anti-inflammatory adipokines on bone metabolism in NAFLD obese adolescents: Effects of long-term interdisciplinary therapy. Endocrine. 2012; 42(1):146-56. [DOI:10.1007/s12020-012-9613-3][PMID]
38. Lewis JE, Ebling FJP, Samms RJ, Tsintzas K. Going back to the biology of FGF21: New insights. Trends in Endocrinology and Metabolism. 2019; 30(8):491-504. [DOI:10.1016/j.tem.2019.05.007][PMID]
39. von Holstein-Rathlou S, BonDurant LD, Peltekian L, Naber MC, Yin TC, Claflin KE, et al. FGF21 mediates endocrine control of simple sugar intake and sweet taste preference by the liver. Cell Metabolism. 2016; 23(2):335-43. [DOI:10.1016/j.cmet.2015.12.003][PMID]
40. Emhoff CA, Messonnier LA, Horning MA, Fattor JA, Carlson TJ, Brooks GA. Gluconeogenesis and hepatic glycogenolysis during exercise at the lactate threshold. Journal of Applied Physiology. 2013; 114(3):297-306. [DOI:10.1152/japplphysiol.01202.2012][PMID]
41. Sargeant JA, Aithal GP, Takamura T, Misu H, Takayama H, Douglas JA, et al. The influence of adiposity and acute exercise on circulating hepatokines in normal-weight and overweight/obese men. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. 2018; 43(5):482-90. [DOI:10.1139/apnm-2017-0639][PMID]
42. Arslan N, Kose E, Guzel O. The effect of ketogenic diet on serum selenium levels in patients with intractable epilepsy. Biological Trace Element Research. 2017; 178(1):1-6. [DOI:10.1007/s12011-016-0897-7][PMID]
43. Hayashi A, Kumada T, Nozaki F, Hiejima I, Miyajima T, Fujii T. [Changes in serum levels of selenium, zinc and copper in patients on a ketogenic diet using Ketonformula (Japanese)]. No To Hattatsu. 2013; 45(4):288-93. [PMID]
44. Cunha GM, Guzman G, Correa De Mello LL, Trein B, Spina L, Bussade I, et al. Efficacy of a 2-Month Very Low-Calorie Ketogenic Diet (VLCKD) compared to a standard low-calorie diet in reducing visceral and liver fat accumulation in patients with obesity. Frontiers in Endocrinology. 2020; 11:607.[DOI:10.3389/fendo.2020.00607][PMID]
45. Kodama S, Tanaka S, Saito K, Shu M, Sone Y, Onitake F, et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 2007; 167(10):999-1008. [DOI:10.1001/archinte.167.10.999][PMID]
46. Parente EB, Guazzelli I, Ribeiro MM, Silva AG, Halpern A, Villares SM. [Obese children lipid profile: effects of hypocaloric diet and aerobic physical exercise (Portuguese)]. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. 2006; 50(3):499-504. [DOI:10.1590/S0004-27302006000300013][PMID]