The Effect of Mentalization-based Treatment (MBT) on Sluggish Cognitive Tempo and Clinical Syndrome (Symptoms) in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Introduction
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common childhood disorders that has attracted the attention of psychologists and psychiatrists. One of the new psychological variables closely related to ADHD is sluggish cognitive tempo (SCT). SCT represents a set of cues used to describe the conditions of a particular type of attention deficit disorder, concentration, and slowness in information processing [3]. In their research, Becker et al. [7] found that SCT is significantly associated with poor emotional control and causes the child to be rejected and less accepted by peers. Due to the problems that the SCT causes, selecting it as a target behavior is necessary. ADHD is also a neurological syndrome usually characterized by impulsivity, distraction, and hyperactivity [8]. 
One of the new therapies developed in this field in recent years is mentalization-based treatment (MBT). MBT was first used by Fonagy and referred to as a form of mental activity about oneself and others that leads to the understanding and interpreting of people's behavior in a state of conscious mind [13]. Bateman and Fonagy [18] believe that MBT causes one to see oneself from the outside and others from the inside. This thoughtful and reflective approach, first formed in the context of child-primary caregiver interactions, predicts behavior, helps to manage and understand it and reduces experiences of mistrust, lack of control, and confusion in the face of intense emotions [15]. Byrne, Murphy & Connon [19] have demonstrated in their review study that MBT is widely used in children and has strong empirical support. The effect of this approach on improving the quality of life [20], reducing behavioral problems [21, 22], and parenting stress [23] has also been proven. Considering that the lack of mentalization in child-parent relationships in families of children with ADHD increases the severity of symptoms, the present study aims to investigate the effect of MBT on SCT and ADHD symptoms.
Materials and Methods
The current study was a quasi-experimental study with an experimental group and a control group examining the research hypotheses, and as a pre-test, post-test, with follow-up. The statistical populations in this study were 7- to 9-year-old students with Attention Deficit Hyperactivity Disorder studying in normal schools in the six districts of Isfahan. To select the sample, 28 Mothers of students who met the inclusion criteria were assigned and randomly divided into experimental and control groups (14 students in each group). The research instruments were the SCT questionnaire and Connors ADHD Scale. 
MBT sessions were based on the most important books in the field, such as Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people, and their families [29], Mentalization-based treatment for children: A time-limited approach [13], and Mentalization in the Family: A Guide for Professionals and Parents [30]. To conduct the research, in coordination with the General Directorate of Education, participants were selected based on inclusion and exclusion criteria, and then initial evaluations were performed. Students were assigned to experimental and control groups. The experimental group received MBT sessions for children for 8 weeks, but no training was provided for the control group. The mentioned variables were measured again at the end of the training and in the follow-up phase (one month after the post-test phase). Also, after examining the assumptions of statistical tests, repeated measures analysis of variance was used. Data were analyzed using SPSS software, version 21.
Results
Comparing the experimental group with the control group showed that the SCT and symptoms of ADHD in the experimental group compared to the control group were significantly reduced (P<0.01). Also, the comparison of mean scores showed a significant difference between pre-test, post-test, and follow-up scores in both variables. Still, there was no significant difference between post-test and follow-up stage scores. There is a significant difference between the mean scores of SCT and the ADHD symptoms in the experimental and control groups and pre-test, post-test, and follow-up.
Discusion
This study aimed to investigate the effect of MBT on SCT and ADHD symptoms in children with ADHD. The research data analysis showed that MBT reduces the symptoms of SCT and ADHD symptoms of children with ADHD. These findings are consistent with the research of Byrne et al. [19], Griffith et al. [20], Halfon and Bulut [21], Enav et al. [22], and Midgley et al. [23]. In explaining the effectiveness of MBT on research variables, we can refer to the underlying principles of subjectivization. 
Luyten et al. [14] argue that the program focuses on increasing parents' interest and curiosity about themselves and their children rather than just the behaviors expressed. Fonagy & Luyten [15] believe that mentalization is first formed in the context of the child's interactions with the primary caregiver, predicts behavior, and helps to manage and understand it. In general, the results of the present study showed that MBT has an effect on SCT and ADHD symptoms in children with ADHD; Therefore, according to the results of the present study, families and professionals in the field of children with ADHD are advised to use MBT to reduce SCT and ADHD symptoms of these children to alleviate the problems of these children and their families.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This study obtained its ethical approval from the Research Ethics Committee of the Islamic Azad University, Falavarjan Branch. (Ethical Code: IR.IAU.FALA.REC.1400.053).

Funding
This article is taken from the thesis/research project of Mrs. Nahid Abbasi with the guidance of Akram Dehghani (Department of Psychology, Islamic Azad University, Najafabad Branch) and the advice of Amir Qumrani (Department of Psychology of Exceptional Children, University of Isfahan ) and Mohammad Reza Abedi (Department of Counseling, University of Isfahan).

Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

مقدمه
اختلال بیش‌فعالی همراه با نقص توجه یکی از شایع‌ترین اختلال‌های دوران کودکی است که توجه روان‌شناسان و روان‌پزشکان را به خود جلب کرده است. مشخصه اصلی این اختلال وجود الگوی پایدار از فقدان توجه و یا بیش‌فعالی-تکانشگری است که در مقایسه با افرادی در همان سطح رشد، شدید‌تر است [1]. علائم بایستی حداقل در 2 موقعیت (نظیر مدرسه، خانه و یا محیط کار) بروز یابد و در عملکرد اجتماعی و تحصیلی فرد اشکال ایجاد کند [2]. مطابق با پنجمین ویرایش راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی، سن شروع این اختلال از 7 سالگی به 12 تا 17 سالگی تغییر و شیوع آن حدود 5/29 درصد گزارش شده است [1].
یکی از متغیرهای روان‌شناختی جدیدی که ارتباط نزدیکی با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه دارد، ضرباهنگ شناختی کُند است. ضرباهنگ شناختی کُند، بیانگر مجموعه‌ای از نشانه‌هایی است که برای توصیف شرایط نوع خاصی از اختلال توجه، تمرکز حواس و کُندی در پردازش اطلاعات به کار می‌رود [3]. کوک و همکاران [4] معتقدند این کودکان سرعت پردازش پایینی دارند و این امر باعث می‌شود در مدرسه با مشکلات زیادی روبه‌رو شوند. تم و همکاران [5] در پژوهش خود دریافتند کودکانی که نشانه‌های ضرباهنگ شناختی کُند دارند در عملکردهای اجرایی به‌ویژه در توجه پایدار و توجه انتخابی، ضعیف عمل می‌کنند. همچنین مشکلات زیادی در دوست‌یابی، روابط اجتماعی و عملکرد تحصیلی کودکان دیده می‌شود [6]. بکر و همکاران [7] طی انجام پژوهشی پی بردند که ضرباهنگ شناختی کُند ارتباط معناداری با کنترل هیجانی ضعیف‌ دارد و باعث می‌شود کودک توسط همسالان طرد شود و کمتر مورد پذیرش قرار گیرد. باتوجه‌به مشکلاتی که ضرباهنگ شناختی کُند ایجاد می‌کند، انتخاب آن به‌عنوان یک رفتار آماج ضرورت دارد.
همچنین اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه، سندرمی عصب‌شناختی است که معمولاً با ویژگی‌های تکانشگری، حواس‌پرتی و بیش‌فعالی مشخص می‌شود [8]. طبق پژوهش بارکلی [9] کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه به‌دلیل عدم توجه به جزئیات، در انجام تکالیف مدرسه با مشکل مواجه هستند، اغلب کارهای آن‌ها با بی‌دقتی و بی فکری انجام می‌شود، در حفظ توجه به بازی‌ها و تکالیف مشکل دارند و به پایان رساندن کار برای آن‌ها دشوار است. آن‌ها معمولاً نسبت به شایستگی خود دیدی منفی پیدا می‌کنند و نسبت به مسائل تحصیلی بی‌علاقه می‌شوند [10]. علاوه‌بر مشکلات توجه، این کودکان فعالیت بیش‌از‌حدی دارند و همین پُرتحرکی و بیش‌فعالی باعث می‌شود والدین درک درستی از نشانه‌های آن‌ها نداشته باشند و با شیوه‌های خشن فرزندپروری، آن‌ها را کتک بزنند و به‌شدت تنبیه کنند [11].
 از منظر کلی، نه‌تنها ویژگی‌ها و علائم اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه بر خانواده اثر می‌گذارد، بلکه رفتارها و سبک‌های تعاملی والدین (به‌ویژه مادران به‌دلیل تعامل بیشتر با کودک) نیز بر کودک اثر دارد [12]؛ به همین دلیل به‌جای پرداختن به کودک با نیازهای ویژه، باید به خانواده با نیازهای ویژه پرداخت. در همین رابطه، یکی از درمان‌های جدیدی که در سال‌های اخیر بدین‌منظور تدوین شده است، درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی است. برای اولین‌بار فوناگی از ذهنی‌سازی استفاده کرد و اشاره به شکلی از فعالیت ذهنی درباره خود و دیگران دارد که موجب فهم و تفسیر رفتار افراد در وضعیت ذهن‌آگانه می‌شود [13]. لویتن و همکاران [14] معتقدند این برنامه به‌جای آنکه فقط بر رفتارهای ابراز‌شده تأکید کند، بر افزایش علاقه و کنجکاوی والدین درمورد خود و فرزندشان تمرکز می‌کند. فوناگی و لویتن [15] معتقدند ذهنی‌سازی برای اولین‌بار در بافت تعاملات کودک و مراقب اصلی شکل می‌گیرد، موجب پیش‌بینی رفتار می‌شود و به مدیریت و درک آن کمک می‌کند. کامویرانو [16] بر این باور است که هدف اصلی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بهبود و تقویت کنش تعاملی والدین است و این موضوع به‌شدت بر روابط والد-کودک اثرگذار است. در همین رابطه، رستاد و ویتاکر [17] معتقدند ازطریق ذهنی‌سازی، ارتباط آسیب‌دیده والدین با فرزندان به شکل قابل‌توجهی بهبود می‌یابد.
بتمن و فوناگی [18] معتقدند ذهنی‌سازی موجب دیدن خود از بیرون و دیدن دیگران از درون می‌شود. این شیوه اندیشمندانه و انعکاسی که برای اولین‌بار در بافت تعاملات کودک و مراقب اصلی شکل می‌گیرد، موجب پیش‌بینی رفتار می‌شود و به مدیریت و درک آن کمک می‌کند و تجربه‌های عدم اعتماد، فقدان کنترل و سردرگمی را در مواجهه با هیجانات شدید کاهش می‌دهد [15]. برن و همکاران [19] در مطالعه مروری خود اثبات کرده‌اند که درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی کاربرد وسیعی در حوزه کودکان دارد و از پشتوانه تجربی قوی برخوردار است. همچنین تأثیر این رویکرد بر بهبود کیفیت زندگی [20]، کاهش مشکلات رفتاری [21, 22]، کاهش استرس فرزندپروری [23] به اثبات رسیده است. 
درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی با تأکید بر نقش ذهنی‌سازی در فرزندپروری، معرفی روش‌های بازداری رفتاری با‌توجه‌به تکنیک‌های ذهنی‌سازی و آشنایی با ساختارهای مغز، معرفی سبک‌های دلبستگی و نقش آن در ذهنی‌سازی و تربیت فرزندان، استفاده از استعاره‌ها (مانند استعاره فانوس دریایی)، تکنیک‌های مکالمه با کودکان به روش ذهنی‌سازی، ذهنی‌سازی در ارتباط با والدین و بچه‌های دیگر، مدل خواب در ذهنی‌سازی و تکنیک‌های آموزش جنسیت و رفتارهای متناسب با سن کودکان در مدل ذهنی‌سازی، تلاش می‌کند رابطه آسیب‌دیده کودک-والد را ترمیم‌ کند [13]. با‌توجه‌به اینکه ترمیم رابطه آسیب‌دیده والد-کودک با علائم ضرباهنگ شناختی کُند و علائم اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه در ارتباط است [24]، پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بر ضرباهنگ شناختی کُند و نشانگان بالینی (علائم) کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه انجام شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر ازنظر نوع روش بررسی فرضیه‌های پژوهش، در گروه مطالعات نیمه‌آزمایشی با یک گروه آزمایش و یک گروه کنترل و به‌صورت پیش‌آزمون، پس‌آزمون همراه با پیگیری بود. جامعه آماری در این پژوهش دانش‌آموزان 7 تا 9 ساله دارای دارای اختلال نقص توجه- بیش‌فعالی شاغل به تحصیل در مدارس عادی مناطق 6‌ گانه شهر اصفهان بودند. برای انتخاب نمونه، از بین دانش‌آموزانی که معیارهای ورود به پژوهش را داشتند 28 نفر انتخاب و به 2 گروه آزمایش و کنترل ( هر کدام با تعداد 14 نفر) تقسیم شدند. انتخاب نمونه از بین دانش‌آموزان بود و جلسات آموزشی از‌طریق مادران اجرا شد. 
معیارهای ورود به مطالعه
دانش‌آموزان کلاس اول تا سوم مبتلا به اختلال نقص‌توجه-‌بیش‌فعالی بر‌اساس مصاحبه بالینی طبق نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانیو پرسش‌نامه تشخیص اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی بر‌اساس آزمون کانرز (قبل از شروع پژوهش، آزمودنی‌ها توسط روانپزشک تشخیص اختلال نقص توجه-‌بیش فعالی را دریافت کرده‌ بودند)؛ فقدان سابقه بیماری روان‌پزشکی؛ فقدان محدودیت‌های جسمی مختل‌کننده مراقبت فردی؛ زندگی کردن کودک با والدین؛ داشتن حداقل سواد خواندن و نوشتن در مادران و تمایل مادران به شرکت‌ در مطالعه بود. 
معیارهای خروج از مطالعه
 عدم تمایل به شرکت در جلسات و داشتن بیش از 3 غیبت در جلسات مداخله. معیارها توسط پژوهشگر و با مراجعه به پرونده پزشکی کودکان، بررسی شد. ابزارهای پژوهش به شرح زیر بودند:
پرسش‌نامه ضرباهنگ شناختی کُند
 این پرسش‌نامه را مک‌برنت و همکاران [25] در سال 2014 به‌منظور ارزیابی رفتارهایی از قبیل خیال‌پردازی، خطاهای حافظه فعال، کندی، خواب‌آلودگی، و مشکل در تمرکز طراحی کرده‌اند و مشتمل بر 44 گویه و طیف لیکرت 4 درجه‌ای است که به‌صورت صفر (صفر) تا 3 (بسیار زیاد) نمره‌گذاری می‌شود. این پرسش‌نامه دارای ساختار 5 بُعدی (رؤیاپردازی، خطاهای حافظه فعال، پردازش کُند، رفتار و حرکات کُند و نوآوری پایین) و یک نمره کلی است که در این پژوهش، نمره کل به‌عنوان متغیر وابسته تجزیه‌و‌تحلیل شد. این پرسش‌نامه توسط والد و یا معلم تکمیل می‌شود. در این مطالعه، پرسش‌نامه را مادران تکمیل کردند. مک‌برنت و همکاران در پژوهش خود پایایی مقیاس را با روش همسانی درونی و ضریب بازآزمایی به‌‌ترتیب 0/83 و 0/82 درص برآورد کردند. 
در ایران ویژگی‌های روان‌سنجی پرسش‌نامه ضرباهنگ شناختی کُند را شمسی و همکاران [26] بررسی کردند. روایی محتوایی پرسش‌نامه ازطریق نظرخواهی از صاحب‌نظران و متخصصان روان‌شناسی و تطابق گویه‌ها با مفاهیم مرتبط با ضرباهنگ شناختی کند تأیید شد. برای محاسبه پایایی پرسش‌نامه ضرباهنگ شناختی کُند، سؤالات آزمون روی نمونه‌ای مشتمل بر 320 نفر از دانش‌آموزان مقطع ابتدایی شهر اصفهان اجرا شد و پس از آن ضریب پایایی به روش آلفای کرونباخ و دو نیمه کردن به دست آمد. آلفای کرونباخ 0/95 درصد و ضریب پایایی آزمون به شیوه دو نیمه کردن 0/91 درصد بود.
مقیاس درجه‌بندی اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی کانرز (فرم والدین)
 این پرسش‌نامه را در سال 1998 کانرز و همکاران به‌منظور ارزیابی و درجه‌بندی علائم درجه‌بندی اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی طراحی کرده‌اند و از‌جمله ابزارهایی هستند که کاربرد وسیعی در زمینه‌های بالینی و پژوهشی کودکان دارد. این فرم درجه‌بندی توسط والدین کودک تکمیل می‌شود. هر سؤال به‌وسیله 4 پاسخ (به‌هیچ‌وجه، فقط کمی، تقریباً زیاد و بسیار زیاد) درجه‌بندی و به‌صورت صفر، 1، 2 و 3 کدگذاری می‌شود. از این مقیاس 2 فرم موجود است: فرم بلند شامل 93 سؤال و فرم کوتاه شامل 48 سؤال. در این پژوهش، از فرم کوتاه استفاده خواهد شد. مقیاس دارای حیطه‌های مشکلات سلوک، مشکلات یادگیری، مشکلات روان‌تنی، تکانشگری و اضطراب-انفعال و یک نمره کلی به‌عنوان درجه اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی است که در این پژوهش، نمره کلی به‌عنوان متغیر وابسته تجزیه‌و‌تحلیل شد. پایایی برای مقیاس فرم والدین، 0/92 درصد گزارش شده است [27]. در ایران، شهائیان و همکاران [28] بعد از اجرای مقیاس بر روی 598 کودک دختر و پسر 6 تا 11 سال و 11 ماه، اعتبار آزمون را 0/58 درصد گزارش کردند.
درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی برای کودکان
 جلسات درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بر مبنای مهم‌ترین کتاب‌های این حوزه از قبیل فکر کردن در کودک: مداخلات مبتنی بر ذهن‌سازی با کودکان، نوجوانان و خانواده‌های آ‌نها [29]، ذهنی‌سازی در کودکان [13] و ذهنی‌سازی در خانواده [30] تهیه شد. جلسات این درمان 8 جلسه 60 دقیقه‌ای بود که به والدین ارائه شد. خلاصه‌ای از جلسات درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در جدول شماره 1 ارائه شده است.

برای اجرای پژوهش، با هماهنگی اداره کل آموزش‌و‌پرورش، شرکت‌کنندگان بر مبنای معیارهای ورود و خروج انتخاب شدند و سپس، ارزیابی‌های اولیه انجام شد. مادران دانش‌آموزان به 2 گروه آزمایش و کنترل گمارش شدند. برای گروه آزمایش، جلسات درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی برای مادران طی 8 هفته ارائه شد، اما برای مادران گروه کنترل، هیچ‌گونه آموزشی ارائه نشد. پس از پایان آموزش و در مرحله پیگیری (یک ماه بعد از اجرای مرحله پس‌آزمون) متغیرهای یادشده دوباره اندازه‌گیری شدند. همچنین پس از بررسی پیش‌فرض‌های آزمون‌های آماری، از تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد. داده‌ها به‌وسیله نسخه 21 نرم‌افزار SPSS تجزیه‌و‌تحلیل شدند.
یافته‌ها
یافته‌های توصیفی مربوط به ضرباهنگ شناختی کُند و علائم اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی در 3 مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در جدول شماره 2 ارائه شده است.

برای بررسی معنا‌داری تفاوت‌ها، ابتدا مفروضه‌های آزمون‌های پارامتریک بررسی شد. نتایج حاصل از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف نشان داد سطح معنا‌داری متغیر در گروه‌ها از 0/05 درصد بیشتر بود که این امر بیانگر نرمال بودن توزیع داده‌ها در این متغیرهاست (0/05<P). نتایج آزمون لون نشان داد این آزمون در پیش‌آزمون و پس‌آزمون متغیرهای ضرباهنگ شناختی کُند و علائم اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی معنادار نیست (0/05<P) که این امر بیانگر همگنی ماتریس‌های واریانس است. یکی دیگر از پیش‌شرط‌های این تحلیل برابری ماتریس کوواریانس‌هاست. برای این منظور آزمون ام‌باکس اجرا شد که نتایج نشان داد برابری ماتریس کوواریانس‌ها برقرار است. (0/05<P و 4/17=Box). به‌منظور بررسی داده‌های پرت، نمرات Z متغیرها محاسبه شد و نتایج نشان داد شرکت‌کنندگان در متغیر ضرباهنگ شناختی کُند و علائم اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی به‌گونه‌ای معنا‌دار انحراف معیار بالاتر یا پایین‌تر از میانگین نداشتند. مفروضه خطی بودن نیز با بررسی نمودار پراکندگی بین متغیرها که نشان‌دهنده رابطه خطی مستقیم بین هر جفت از متغیرهای وابسته بود، تأیید شد. به این دلیل که علاوه‌بر اعمال مداخله برای گروه‌های آزمایش و کنترل، از متغیر زمان نیز استفاده شد، روش تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر برای تحلیل داده‌ها به کار رفت. در این روش از آزمون ماچلی برای بررسی کرویت (همسانی ماتریس کواریانس) استفاده شد. نتایج این آزمون بیانگر آن بود که فرض کرویت برای متغیرها برقرار نیست که از آزمون گرینهاوس-گیزر استفاده شد. پس از بررسی پیش‌فرض‌های آماری، تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر در گروه‌های آزمایش و کنترل در 3 مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری انجام شد که نتایج آن در ادامه ارائه شده است.

 با‌توجه‌به جدول شماره 3، برای متغیر ضرباهنگ شناختی کُند در درون‌گروهی، اثر اصلی زمان معنادار است.

به‌عبارت‌دیگر، میانگین برآورد‌شده نمرات ضرباهنگ شناختی کُند از مرحله پیش‌آزمون به مرحله پس‌آزمون و پیگیری تفاوت معناداری را نشان می‌دهد (0/002<P). در بین‌گروهی نیز برای این متغیر تفاوت معناداری حاصل شده است. بدین معنی که بین گروه آزمایش و کنترل در ضرباهنگ شناختی کُند تفاوت معنادار وجود دارد (0/010<P). مطابق با جدول شماره 2، برای متغیر ضرباهنگ شناختی کُند نمرات گروه آزمایش در پیش‌آزمون 41/35، پس‌آزمون 30/21 و در پیگیری 29/71 بود که نشانگر کاهش قابل‌توجه نمرات مشکلات ضرباهنگ شناختی کُند در آزمودنی‌هاست. برای متغیر علائم اختلال نقص توجه-بیش فعالی در درون‌گروهی، اثر اصلی زمان معنادار است. به‌عبارت‌دیگر، میانگین برآورد شده نمرات علائم اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی از مرحله پیش‌آزمون به مرحله پس‌آزمون و پیگیری تفاوت معناداری را نشان می‌دهد (0/002<P). در بین‌گروهی نیز برای این متغیر تفاوت معناداری حاصل شده است. بدین‌معنی که بین گروه آزمایش و کنترل در علائم اختلال نقص توجه-بیش فعالی تفاوت معنادار وجود دارد (0/010<P). مطابق با جدول شماره 2، برای متغیر علائم اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی نمرات گروه آزمایش در پیش‌آزمون 52/00، پس‌آزمون 40/07 و در پیگیری 38/85 بود که نشانگر کاهش قابل‌توجه علائم اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در آزمودنی‌هاست. برای مشخص شدن اختلاف معنادار بین میانگین نمرات ضرباهنگ شناختی کُند و علائم اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در زمان‌های مختلف از آزمون بونفرونی استفاده شد (جدول شماره 4).

 نتایج جدول شماره 4 نشان می‌دهد تفاوت بین میانگین نمرات ضرباهنگ شناختی کُند در مرحله پیش‌آزمون (میانگین 41/35) و پس‌آزمون (میانگین 30/21) معنادار است (0/007=P). این امر نشان‌دهنده کاهش مشکلات ضرباهنگ شناختی کُند در کودکان و اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی برای کودکان است. این تفاوت معنادار در بین مرحله پیش‌آزمون (میانگین 41/35) و پیگیری (میانگین 29/71) نیز برقرار است (0/014=P)، اما بین پس‌آزمون و پیگیری این معناداری وجود ندارد. این امر به معنای آن است که اگرچه نمرات پیگیری نسبت به نمره پیش‌آزمون کاهش یافته، اما نسبت به نمرات پس‌آزمون تفاوت قابل‌توجهی نداشت. همچنین تفاوت بین میانگین نمرات علائم اختلال نقص توجه-بیش فعالی در مرحله پیش‌آزمون (میانگین 52/00) و پس‌آزمون (میانگین 40/07) معنادار است (0/001=P). این امر نشان‌دهنده کاهش علائم اختلال نقص توجه-بیش فعالی در کودکان و اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی برای کودکان است. ایـن تفاوت معنادار در بین مرحله پیش‌آزمون (میانگین 52/00) و پیگیری (میانگین 38/85) نیز برقرار است (0/001=P)، اما بین پس‌آزمون و پیگیری این معناداری وجود ندارد. این امر به معنای آن است که اگرچه نمرات مرحله پیگیری نسبت به مرحله پیش‌آزمون کاهش یافته، اما نسبت به نمرات پس‌آزمون تفاوت قابل‌توجهی نداشت.
بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در مادران بر ضرباهنگ شناختی کُند و نشانگان بالینی (علائم) کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه انجام گرفت. نتایج حاصل از تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های پژوهش بیانگر آن بود که درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی، موجب کاهش علائم ضرباهنگ شناختی کُند و نشانگان بالینی (علائم) کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه می‌شود. این یافته‌ها، با پژوهش برن و همکاران [19]،گریفث و همکاران [19]، هالفون و بولوت [21]، اناو و همکاران [22]، میدگلی و همکاران [23] همسو است.
در تبیین اثربخشی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در مادران بر ضرباهنگ شناختی کُند کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه، می‌توان گفت ارتباط والد-کودک در کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه دچار آسیب است [9، 31] و همین موضوع، موجب تشدید علائم ضرباهنگ شناختی کُند می‌شود [32]. ازطرفی درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی تأکید ویژه‌ای بر ارتباط آسیب‌دیده کودک و والد دارد. در این رویکرد ازطریق استعاره‌ها (ماننده استعاره فانوس دریایی) تلاش می‌شود ارتباط آسیب‌دیده والدین به‌ویژه مراقب اصلی با کودک ترمیم شود [29]. همسو با این یافته‎ ها، لویتن و همکاران [14]، رستاد و ویتاکر [17] دریافتند ذهنی‌سازی ارتباط آسیب‌دیده کودک و والدین را ترمیم می‌کند. این یافته‌ها همسو با یافته‌های پژوهش حاضر است، زیرا از‌طریق بهبود ارتباط والد-کودک، علائم ضرباهنگ شناختی کُند به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافته است.
در تبیین دیگر نتایج حاصل از این پژوهش می‌توان عنوان کرد که بادود و همکاران [33] اظهار می‌کنند در کودکان با اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی، به‌علت علائم خاصی که دارند (مانند دامنه توجه ضعیف و فعالیت زیاد)، زیربنا و پایه‌های اصلی ذهنی‌سازی شکل نمی‌گیرد یا به‌طور ناقص رشد می‌یابد و این خود باعث ادامه ویژگی‌های اصلی این اختلال می‌شود و عملکرد انطباقی را به چالش می‌کشد. با ارائه درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی برای مادران، تلاش شد تا پایه‌های اصلی ذهنی‌سازی در روابط والد-کودک شکل بگیرد و این به‌طور متقابل به کاهش مشکلات و علائم این کودکان کمک کرد. 
در تبین دیگر می‌توان گفت ویژگی‌های رفتاری کودکان با اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی و خصوصیات تعاملی آن‌ها باعث شکل‌گیری ارتباط نامناسب با مراقبان می‌شود، به‌طوری‌که تخمین زده شده است که کودکان با اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی تا سن 12 سالگی، 20 هزار مرتبه بیشتر نسبت به کودکان بدون این اختلال، از والدین و اطرافیان پیام‌های منفی دریافت می‌کنند [34]. در مقابل، لاک و مک‌ماهان [35] نشان دادند ظرفیت ذهنی‌سازی والدین با کاهش خصومت و درک بهتر رفتار کودکان ارتباط دارد. در همین رابطه، شکتر و همکاران [36] معتقدند آموزش مهارت‌های ذهنی‌سازی به‌طور مؤثری باعث بهبود ارتباط والدین و کودکان می‌شود. همسو با نتایج این پژوهش، کورن کاری و همکاران [37] نیز نشان دادند افزایش ظرفیت ذهنی‌سازی در والدین با کاهش مشکلات رفتاری در ارتباط است. 
نتیجه‌گیری
به‌طور‌کلی، نتایج پژوهش حاضر نشان داد درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در مادران بر ضرباهنگ شناختی کُند و نشانگان بالینی (علائم) کودکان با اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه تأثیر دارد. از‌این‌‌رو باتوجه‌به نتایج مطالعه حاضر، به خانواده‌ها و متخصصان حوزه کودکان با اختلال نقص توجه-بیش‌فعالی پیشنهاد می‌شود از درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی برای کاهش ضرباهنگ شناختی کُند و نشانگان بالینی (علائم) این کودکان بهره بگیرند تا از این طریق مشکلات این کودکان و خانواده‌های آن‌ها را کاهش دهند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای این پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد فلاورجان در نظر گرفته شده است و کد اخلاق به شماره IR.IAU.FALA.REC.1400.053 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه/طرح پژوهشی خانم ناهید عباسی با راهنمایی اکرم دهقانی (گروه روان‌شناسی دانشگاه آزاد اسلامی، واحد نجف‌آباد) و مشاوره آقای امیر قمرانی (گروه روان‌شناسی کودکان استثنایی دانشگاه اصفهان) و محمدرضا عابدی (گروه مشاوره دانشگاه اصفهان) است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association; 2013. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425596]
2. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press; 2014. [Link]
3. Becker SP, Leopold DR, Burns GL, Jarrett MA, Langberg JM, Marshall SA, et al. The internal, external, and diagnostic validity of sluggish cognitive tempo: A meta-analysis and critical review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psyc 2016; 55(3):163-78. [DOI:10.1016/j.jaac.2015.12.006][PMID][PMCID]
4. Cook NE, Braaten EB, Vuijk PJ, Lee BA, Samkavitz AR, Doyle AE, et al. Slow processing speed and sluggish cognitive tempo in pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: Evidence for differentiation of functional correlates. Child Psychiatry & Human Development. 2019; 50(6):1049-57. [DOI:10.1007/s10578-019-00904-6][PMID]
5. Tamm L, Brenner SB, Bamberger ME, Becker SP. Are sluggish cognitive tempo symptoms associated with executive functioning in preschoolers? Child Neuropsychology. 2018; 24(1):82-105. [DOI:10.1080/09297049.2016.1225707][PMID][PMCID]
6. Burns GL, Becker SP. Sluggish cognitive tempo and ADHD symptoms in a nationally representative sample of US children: Differentiation using categorical and dimensional approaches. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2021; 50(2):267-80. [DOI:10.1080/15374416.2019.1678165][PMID][PMCID]
7. Becker SP, Luebbe AM, Joyce AM. The child concentration Inventory (CCI): Initial validation of a child self-report measure of sluggish cognitive tempo. Psychological Assessment. 2015; 27(3):1037-52. [DOI:10.1037/pas0000083][PMID]
8. Silverstein MJ, Faraone SV, Leon TL, Biederman J, Spencer TJ, Adler LA. The relationship between executive function deficits and DSM-5-defined ADHD symptoms. Journal of Attention Disorders. 2020; 24(1):41-51. [DOI:10.1177/1087054718804347][PMID]
9. Barkley RA. ADHD in adolescents: Development, assessment, and treatment. New York: Guilford Publications; 2019. [Link]
10. Trentacosta CJ, Hyde LW, Goodlett BD, Shaw DS. Longitudinal prediction of disruptive behavior disorders in adolescent males from multiple risk domains. Child Psychiatry & Human Development. 2013; 44(4): 561-72. [DOI:10.1007/s10578-012-0349-3][PMID][PMCID]
11. El-Nagger NS, Abo-Elmagd MH, Ahmed HI. Effect of applying play therapy on children with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Nursing Education and Practice. 2017; 7(5):104. [DOI:10.5430/jnep.v7n5p104]
12. Barkley RA. Taking charge of ADHD: The complete, authoritative guide for parents. Guilford Publications; 2020.[Link]
13. Midgley N, Ensink K, Lindqvist K, Malberg N, Muller N. Mentalization-based treatment for children: A time-limited approach. Washington: American Psychological Association; 2017. [DOI:10.1037/0000028-000]
14. Luyten P, Nijssens L, Fonagy P, Mayes LC. Parental reflective functioning: Theory, research, and clinical applications. The Psychoanalytic Study of the Child. 2017; 70(1):174-99. [DOI:10.1080/00797308.2016.1277901]
15. Fonagy P, Luyten P. A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology. 2009; 21(4):1355-81. [DOI:10.1017/S0954579409990198][PMID]
16. Camoirano A. Mentalizing makes parenting work: A review about parental reflective functioning and clinical interventions to improve it. Frontiers in Psychology. 2017; 8:14.[DOI:10.3389/fpsyg.2017.00014][PMID][PMCID]
17. Rostad WL, Whitaker DJ. The association between reflective functioning and parent-child relationship quality. Journal of Child and Family Studies. 2016; 25:2164-77. [DOI:10.1007/ s10826-016-0388-7]
18. Bateman A, Fonagy P. Mentalization-based treatment for personality disorders: A practical guide. Oxford: Oxford Academic; 2016. [DOI:10.1093/med:psych/9780199680375.001.0001]
19. Byrne G, Murphy S, Connon G. Mentalization-based treatments with children and families: A systematic review of the literature. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2020; 25(4):1022-48. [DOI:10.1177/1359104520920689][PMID]
20. Griffiths H, Noble A, Duffy F, Schwannauer M. Innovations in Practice: Evaluating clinical outcome and service utilization in an AMBIT-trained Tier 4 child and adolescent mental health service. Child and Adolescent Mental Health. 2017; 22(3):170-4. [DOI:10.1111/camh.12181] [PMID]
21. Halfon S, Bulut P. Mentalization and the growth of symbolic play and affect regulation in psychodynamic therapy for children with behavioral problems. Psychotherapy Research. 2019; 29(5):666-78. [DOI:10.1080/10503307.2017.1393577][PMID]
22. Enav Y, Erhard-Weiss D, Kopelman M, Samson AC, Mehta S, Gross JJ, et al. A non randomized mentalization intervention for parents of children with autism. Autism Research. 2019; 12(7):1077-86. [DOI:10.1002/aur.2108][PMID]
23. Midgley N, Cirasola A, Austerberry C, Ranzato E, West G, Martin P, et al. Supporting foster carers to meet the needs of looked after children: A feasibility and pilot evaluation of the reflective fostering Developmental Child Welfare. 2019; 1(1):41-60. [DOI:10.1177/2516103218817550]
24. Fredrick JW, Luebbe AM, Mancini KJ, Burns GL, Epstein JN, Garner AA, et al. Family environment moderates the relation of sluggish cognitive tempo to attention-deficit/hyperactivity disorder inattention and depression. Journal of Clinical Psychology. 2019; 75(1):221-37. [DOI:10.1002/jclp.22703][PMID][PMCID]
25. McBurnett K, Villodas M, Burns GL, Hinshaw SP, Beaulieu A, Pfiffner LJ. Structure and validity of sluggish cognitive tempo using an expanded item pool in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology. 2014; 42(1):37-48. [DOI:10.1007/s10802-013-9801-5][PMID]
26. Shamsi, A, Qamarani A, Samadi M. [Evaluation of efficacy of sluggish cognitive tempo in predicting attention problems (Persian)]. Paper presented at: The First Conference on Modern Research in Cognitive Psychology. 9-10 May 2017; Rasht, Iran. [Link]
27. Conners CK, Sitarenios G, Parker JD, Epstein JN. The revised Conners’ parent rating scale (CPRS-R): Factor structure, reliability, and criterion validity. Journal of Abnormal Child Psychology. 1998; 26(4):257-68. [DOI:10.1023/A:1022602400621][PMID]
28. Shahaeian A, Shahim S, Bashash L, Yousefi F. [Standardization, factor analysis and reliability of the conners’parent rating scales for 6 to 11 years old children in Shiraz (Persian)]. Journal of Educational Psychology Studies. 2007; 3(3):97-120. [DOI:10.22051/PSY.2007.1704]
29. Midgley N, Vrouva I. Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families. Abingdon: Routledge; 2013. [Link]
30. Oestergaard Hagelquist J, Rasmussen H. Mentalization in the family: A guide for professionals and London: Routledge; 2020. [DOI:10.4324/9780429273230]
31. Shelleby EC, Ogg J. Longitudinal relationships between parent involvement, parental warmth, ADHD symptoms, and reading achievement. Journal of Attention Disorders. 2020; 24(5):737-49. [DOI:10.1177/1087054719859075][PMID]
32. Watabe Y, Owens JS, Evans SW, Brandt NE. The relationship between sluggish cognitive tempo and impairment in children with and without ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology. 2014; 42(1):105-15. [DOI:10.1007/s10802-013-9767-3][PMID]
33. Badoud D, Rüfenacht E, Debbané M, Perroud N. Mentalization-based treatment for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: A pilot study. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process, and Outcome. 2018; 21(3):317. [DOI:10.4081/ri2018.317][PMID][PMCID]
34. Dodson W. ADHD: Not just a childhood disorder-a discussion of evaluation, diagnosis, and treatment. Exceptional Parent. 2008; 38(10):74-5.[Link]
35. Lok SM, McMahon CA. Mothers’ thoughts about their children: Links between mind-mindedness and emotional availability. British Journal of Developmental Psychology. 2006; 24(3):477-88. [DOI:10.1348/026151005X49854]
36. Schechter DS, Myers MM, Brunelli SA, Coates SW, Zeanah CH, Davies M, et al. Traumatized mothers can change their minds about their toddlers: Understanding how a novel use of videofeedback supports positive change of maternal attributions. Infant Mental Health Journal. 2006; 27(5):429-47. [DOI:10.1002/imhj.20101][PMID][PMCID]
37. Koren-Karie N, Oppenheim D, Goldsmith DF. Keeping the inner world of the child in mind: Using the insightfulness assessment with mothers in therapeutic preschool. In: Oppenheim D, Goldsmith DF, editors. Attachment theory in clinical work with children. New York: Guilford Press; 2007. [Link]