Effect of the Knee Control Program on Knee Valgus Angle and Static and Dynamic Balances in Young Male Football Players With Dynamic Knee Valgus

Introduction
One of the most popular sports in the world is football. The popularity of football among children and adolescents has many positive health effects. However, playing football can cause injuries. It has been reported that the incidents of anterior cruciate ligament (ACL) injuries are increasing in young football players. There are several biomechanical and neuromuscular risk factors for the ACL injury. One of the most important factors is dynamic knee valgus (DKV). Studies have shown that players with greater DKV angle are more exposed to ACL injuries. Moreover, players with lower static and dynamic balances are also at risk of ACL injuries. Therefore, identifying these risk factors in football players and using proper injury prevention programs are necessary. Although there are many injury prevention programs, their outcomes are paradoxical. Some studies have shown that strength training or neuromuscular training cannot improve DKV in football players. This study aims to investigate the effect of the knee control program on knee valgus angle and static and dynamic balances in young male football players with DKV.

Methods
This is a quasi-experimental study. The study population includes young male football players with DKV from Iranmehr and Kardoust football schools in Rasht, Iran. Of these, 156 players were assessed for eligibility. The inclusion criteria were age 12-13 years, being healthy, and having a DKV (valgus angle >15°) during the drop vertical jump test based on a 2D video analysis. Finally, 50 eligible football players participated in the study and were randomly assigned to intervention (n=25) and control (n=25) groups. All players had at least 3 years of experience in football. One player from each group was excluded due to not completing the post-test assessments. The final analysis was done on the data of 48 players from each group. The static and dynamic balances were assessed by the Stork test and Y-Balance test, respectively. The intervention group received the knee control program as a warm-up exercise before each training session in the afternoon for 8 weeks, three sessions per week, whereas the control group performed their routine warm-up exercises, which included soft running, dribbling, and passing techniques and lower extremity stretching exercises. Both warm-up programs lasted for 20 minutes. 

Results 
The results of independent t-test showed no significant difference between the two groups in age, height, weight, BMI and years of experience (P>0.05). There were no significant differences in the pre-test knee valgus angle and pre-test static and dynamic balances, either (P>0.05). The results of paired t-test showed significant differences in the intervention group regarding knee valgus angle (P=0.001), static balance (P=0.001) and dynamic balance (P=0.001) in the post-test phase compared to the pre-test phase. However, there were no significant differences in these variables in the control group (P>0.05). Finally, the results of the analysis of covariance (ANCOVA) in Table 1 showed significant differences between the two groups in knee valgus angle (P=0.001), static balance (P=0.001) and dynamic balance (P=0.002) after 8 weeks of exercise.

Conclusion 
The results of the present study showed that using the knee control program for eight weeks can reduce knee valgus angle and improve static and dynamic balance in young male football players. Therefore, it seems that this program is capable of reducing biomechanical and neuromuscular risk factors for ACL injuries in young male football players. 

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The ethical principles, such as obtaining informed consent from the participants, the confidentiality of their information, giving them the right to leave the study, were observed in this research. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the Sports Sciences Research Institute of Iran (Code: IR.SSRC.REC.1400.052). 

Funding
This study was extracted from the PhD thesis of the first author approved by the Department of Sport Injuries and Corrective Exercises, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Guilan, Rasht, Iran.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all coaches and young football players from Iranmehr and Kardoust football schools for their cooperation in this study. 

مقدمه
یکی از محبوب‌ترین ورزش‌ها در جهان و در میان ورزشکاران و طرفداران بدون تردید فوتبال است. بیش از 50 درصد بازیکنان فوتبال در سراسر جهان را بازیکنان زیر 18 سال تشکیل می‌دهند [1]. اگرچه ورزش فوتبال مزیت‌های سلامتی زیادی برای کودکان و نوجوانان دارد، اما تمرین و مسابقه فوتبال خطر بروز آسیب‌های ورزشی را افزایش می‌دهد [1]. در فوتبال نوجوانان پسر، 71 درصد تا 80 درصد آسیب‌ها به اندام تحتانی و به‌ویژه زانو مربوط می‌شوند [2]. در مطالعه پیشین، میزان آسیب‌های زانو، 0/71 مورد به ازای هر بازیکن در سال گزارش شده است که این میزان می‌تواند باعث غیبت بازیکن از 17 جلسه تمرینی و 2 مسابقه به ازای هر آسیب زانو شود [3]. همچنین نشان داده شده است که رایج‌ترین ناحیه در آسیب‌های شدید در فوتبال مربوط به رباط صلیبی‌قدامی می‌شود [4]. در مطالعه‌ای، نشان داده شده است که تعداد آسیب‌های رباط صلیبی‌قدامی در بین کودکان و نوجوانان به‌طور نگران‌کننده‌ای در حال افزایش است. آسیب‌های رباط صلیبی‌قدامی، آسیب‌های شدیدی هستند که با عواقب جدی جسمانی و روحی برای بازیکنان نوجوان است [5]. بنابراین شناسایی عوامل این آسیب و استفاده از برنامه‌های تمرینی برای پیشگیری از آسیب رباط صلیبی‌قدامی در بازیکنان فوتبال نوجوان ضروری به نظر می‌رسد. 
عوامل بیومکانیکی و عصبی‌عضلانی به‌عنوان متغیرهای درونی اصلاح‌پذیر محسوب می‌شوند که نقش اساسی در ایجاد آسیب‌های غیربرخوردی رباط صلیبی‌قدامی دارند. نقص‌های عصبی‌عضلانی شامل نقص در تعادل، ثبات و الگوهای فعال‌سازی می‌شوند که باعث افزایش بار بر زانو و رباط صلیبی‌قدامی می‌شوند [6]. مطالعات قبلی سازوکارهایی که در آسیب رباط صلیبی‌قدامی نقش دارند را شناسایی کرده‌اند [6]. این موارد شامل غلبه تنه، غلبه رباط، غلبه عضله چهارسرران و غلبه پا می‌شوند. نقص والگوس یا غلبه رباط یکی از رایج‌ترین نقص‌های عصبی‌عضلانی است که باعث اداکشن و چرخش داخلی ران و ابداکشن درشت‌نی در هنگام فعالیت‌های نظیر پرش‌فرود و تغییر مسیرها می‌شود. درنتیجه، این موارد باعث افزایش بار بر روی رباط‌های زانو در فعالیت‌های با تحمل وزن می‌شوند و می‌تواند به پارگی رباط‌ها از‌جمله رباط صلیبی‌قدامی منجر شوند [7]. در مطالعه‌ای گزارش شده است که بیشترین میزان والگوس زانو در بین بازیکنان 13 سال مشاهده شده است [8]. 
همچنین مطالعه بازیکنانی که دچار آسیب‌دیدگی رباط صلیبی‌قدامی شدند نشان داد بازیکنانی که دارای والگوس دینامیک بیش از حد در هنگام فرود بودند، بیشتر در معرض آسیب‌دیدگی قرار داشتند [9]. عوامل دیگری که در بروز آسیب‌های رباط صلیبی‌قدامی در بین بازیکنان فوتبال نقش دارند، تعادل ایستا و پویا است. نشان داده شده است که ورزشکارانی که از تعادل پویای ضعیف‌تری برخوردار بودند، بیشتر در معرض آسیب رباط صلیبی‌قدامی قرار داشتند [10]. همچنین گزارش شده است که بازیکنانی که عملکرد نامطلوبی در آزمون تعادل وای (Y) داشتند، بیشتر مستعد آسیب رباط صلیبی‌قدامی بودند [11]. اوشیما و همکاران [12] دریافتند بازیکنانی که دچار آسیب رباط صلیبی‌قدامی شدند، نسبت به بازیکنان سالم از تعادل ایستا ضعیف‌تری در پیش‌آزمون برخوردار بودند [12]. 
بنابراین، برای کاهش خطر آسیب‌های رباط صلیبی‌قدامی، نیاز به استفاده از برنامه‌های پیشگیری از آسیب با هدف رسیدگی به نواقص ذکر ‌شده است. نشان داده شده است که برنامه‌هایی که متمرکز بر متغیرهای عصبی‌عضلانی هستند، می‌توانند خطر بروز آسیب رباط صلیبی‌قدامی را 51 تا 88 درصد کاهش دهند [13]. باوجوداین، سازوکارهای برنامه‌های پیشگیری از آسیب به‌طور کامل مشخص نشده است. در سال‌های اخیر برنامه‌های تمرینی مختلفی برای پیشگیری از آسیب زانو ارائه شده است. یکی از این برنامه‌ها، برنامه کنترل زانو است. در مطالعه‌ای بر روی 4564 بازیکن، به مدت 1 فصل از برنامه کنترل زانو در 230 باشگاه فوتبال در سوئد استفاده شد. نتایج نشان دادند این برنامه آسیب‌های رباط صلیبی‌قدامی را تا 64 درصد کاهش داده بود [14]. 
باوجوداین، نتایج مطالعاتی که از برنامه‌های پیشگیری از آسیب در نوجوانان بهره برده بودند متناقض است. لیندبلوم و همکاران [15] بعد از استفاده از برنامه کنترل زانو به مدت 8 هفته گزارش کردند که تغییر معنی‌داری در بیومکانیک فرود بازیکنان فوتبال نوجوان پسر مشاهده نشد [15]. همچنین نشان داده شده است که به دنبال استفاده از تمرینات پیشگیری از آسیب، بهبودی جزئی در الگوی پرش‌فرود بازیکنان مشاهده شد، اما بهبودی معنی‌داری در نمرات آزمون خطای فرود حاصل نشد [16]. پارسونز و همکاران [17] نیز پس از اعمال برنامه تمرینی قدرتی دریافتند بیومکانیک فرود در ورزشکاران نوجوان بهبود نیافت [17]. بااین‌حال، هرمان و همکاران [18] و نویس و همکاران [19] عنوان کردند برنامه‌هایی که شامل ترکیبی از تمرینات ثبات مرکزی، تمرینات تعادلی و پلایومتریک باشند می‌توانند بیومکانیک فرود را بهبود بخشند. به نظر می‌رسد درباره اثربخشی تمرینات مختلف درباره بهبود عوامل بیومکانیکی و عصبی‌عضلانی جای بحث وجود دارد. این امر می‌تواند به‌دلیل عدم جامعیت تمرینات مختلف برای رسیدگی به عوامل خطرزای مرتبط با آسیب رباط صلیبی‌قدامی باشد. هدف این مطالعه، بررسی اثر برنامه کنترل زانو بر والگوس زانو، تعادل ایستا و پویا در بازیکنان فوتبال نوجوان پسر مبتلا به نقص والگوس دینامیک زانو بود.

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع نیمه‌آزمایشی است که ازلحاظ زمان اجرا مقطعی و ازحیث استفاده از نتایج کاربردی بود. جامعه آماری پژوهش حاضر شامل بازیکنان فوتبال نوجوان پسر دارای نقص والگوس دینامیک زانو از مدارس فوتبال ایرانمهر و آکادمی فوتبال کاردوست در شهر رشت بودند که با‌توجه‌به ادبیات پژوهش و مطالعه تحقیقات مشابه در این زمینه، ورزشکاران دارای حداقل 3 سال سابقه ورزشی بودند و نیز حداقل 3 جلسه در هفته تمرین داشتند.
 نمونه‌ها بر‌اساس پیشینه پژوهش [1] و با استفاده از نرم‌افزار برآورد حجم نمونه (جی‌پاور)، با‌توجه‌به آزمون آماری آنکووا و داشتن یک کووریت، در آلفای 0/05، بتای 0/2 و مقدار F برابر 0/63، 25 نفر در هر گروه در نظر گرفته شد تا توان آماری 0/8 که توان آماری مناسب برای مطالعات تجربی است، به دست آید. در ابتدا 156 بازیکن مورد بررسی اولیه قرار گرفتند که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند. از این تعداد، 25 نفر از هر مدرسه فوتبال (در‌مجموع 50 بازیکن) انتخاب شدند و گروه‌ها به‌صورت تصادفی و با روش قرعه‌کشی به دو گروه آزمایش (25 نفر) و کنترل (25 نفر) تقسیم شدند. یک نفر از هر گروه به‌دلیل شرکت نکردن در پس‌آزمون، در تحلیل نهایی قرار نگرفتند. قبل از آغاز پژوهش، والدین تمامی آزمودنی‌ها فرم رضایت‌نامه شرکت در آزمون‌های پژوهش را امضا کردند و سپس طی 1 جلسه نحوه انجام آزمون‌ها برای آزمودنی‌ها تشریح شد. همه آزمودنی‌ها سالم بودند و سابقه کمردرد یا آسیب زانو و مچ پا نداشتند. همچنین بازیکنانی وارد پژوهش شدند که براساس پیشینه تحقیق دارای زاویه والگوس داینامیک بزرگ‌تر از 15 درجه بودند و دامنه سنی 12 تا 13 سال داشتند. در این مطالعه ملاحظات اخلاقی رعایت شد و کد اخلاق از پژوهشگاه تربیت‌بدنی و علوم ورزشی دریافت شد. 

ارزیابی والگوس زانو
در این مطالعه جهت تعیین وجود والگوس دینامیک زانو و ثبت زاویه آن از آزمون پرش‌فرود استفاده شد. این آزمون توسط هیوت و همکاران [20] برای ارزیابی وضعیت فرود معرفی شد. در این آزمون، آزمودنی بالای جعبه‌ای با ارتفاع 50 سانتی‌متر قرار گرفت. به نحوی که فاصله بین قوزک‌های داخلی پا 35 سانتی‌متر بود. از آزمودنی خواسته می‌شد ابتدا فرود و سپس حداکثر پرش عمودی را انجام دهد و دست‌ها را بالا بیاورد. جهت محدود کردن حرکات افقی بدن از آزمودنی خواسته شد پاشنه پای مورد‌آزمون را در تماس با لبه جلویی جعبه قرار دهد. هر آزمودنی 3 کوشش صحیح با فاصله 2 دقیقه را انجام داد. در این پژوهش آزمون فرود‌پرش به این دلیل انتخاب شد که طبق مطالعه ناگانو و همکاران [21] آزمون مذکور یکی از بهترین آزمون‌ها برای غربالگری ورزشکاران در معرض خطر آسیب رباط صلیبی‌قدامی معرفی شده است. اطلاعات پای برتر در تجزیه‌و‌تحلیل نهایی مورد استفاده قرار گرفت. برای انجام آزمون یک دوربین (کاسیو ساخت ژاپن) با‌توجه‌به طول قد آزمودنی‌ها تنظیم شد و بر روی 3 پایه در فاصله 365 سانتی‌متر از سکوی فرود‌پرش نصب شد. در این آزمون ورزشکار 3 بار توالی صحیح فرود‌پرش را تکرار کرد و در‌نهایت پس از اتمام هر 3 کوشش صحیح نتایج توسط نرم‌افزار کینووا مورد تجزیه‌و‌تحلیل نهایی قرار گرفت. در مرحله بعد با پیشروی فریم به فریم در ویدئو، تصویر فرود که بیانگر فریمی بود که در آن ورزشکار در پایین‌ترین (حداکثر فلکشن زانو) نقطه قرار می‌گرفت، انتخاب شد و سپس زاویه والگوس با استفاده از نرم‌افزار کینووا محاسبه شد (تصویر شماره 1).

برای اندازه گیری زاویه والگوس، زاویه تشکیل‌شده بین 2 خط راست کشیده‌شده از مرکز کشکک تا مرکز ران (خطی که ران را به 2 قسمت مساوی تقسیم کند) و از مرکز کشکک تا مرکز مچ پا (خطی که ساق پا را به 2 قسمت مساوی تقسیم کند) محاسبه شد. روبلزـ‌پالازون و همکاران [22] پایایی بین‌آزمونگر بالایی (0/9) برای این روش گزارش کرده‌اند. همچنین آن‌ها گزارش کردند استفاده از این روش به‌جای استفاده از مارکر، میدانی و کاربردی‌تر است و از‌نظر زمانی کارآمدی بیشتری دارد و مشکلاتی نظیر جا‌به‌جا شدن مارکر در هنگام فعالیت که می‌تواند به بروز خطا در محاسبات منجر شود را ندارد و مربیان نیز می‌توانند با سهولت از این روش استفاده کنند. در این آزمون، هر چقدر فرد بتواند راستای ران، زانو و مچ پای صاف‌تری در هنگام فرود داشته باشد و زانو‌ها تمایل کمتری به داخل داشته باشند، نشانگر کیفیت بهتر الگوی پرش‌فرود است.

ارزیابی تعادل ایستا
در این مطالعه از آزمون تعادل باس استیک (تصویر شماره 2) جهت ارزیابی تعادل ایستا استفاده شد. پایایی آزمون آزمون مجدد بالایی (0/91) برای این آزمون گزارش شده است [23].

در این آزمون فرد مدت‌زمانی که می‌توانست در مدت 60 ثانیه بر روی پنجه پا بر روی یک قطعه الوار 2/5 سانتی‌متری بدون لمس زمین بایستد، ثبت شد. این آزمون 3 بار بر روی پای برتر اجرا شد و بهترین نتیجه به‌عنوان نمره آزمون تعادل ایستا در نظر گرفته شد [23]. در این آزمون هرچه آزمودنی زمان بیشتری قادر باشد تعادل خود را حفظ کند، نشانگر تعادل بهتر ایستا است.

ارزیابی تعادل پویا
از آزمون تعادلی وای (Y) (تصویر شماره 3) که دارای روایی 88 تا 99 درصد است [24]، برای ارزیابی تعادل استفاده ‌شد.

برای انجام این آزمون، آزمودنی در مرکز صفحه می‌ایستاد و سپس بر روی 1 پا قرار می‌گرفت و با پای دیگر عمل دستیابی را انجام می‌داد و به حالت طبیعی روی 2 پا برمی‌گشت. در این آزمون، آزمودنی تلاش می‌کرد تا با پنجه پا، صفحات چوبی را در جهت‌های قدامی، خلفی داخلی و خلفی خارجی به دورترین نقطه ببرد و بدون از دست دادن تعادل، جدا شدن دست‌ها از روی لگن و بدون تکیه پایی که عمل دستیابی را انجام می‌دهد، به مرکز صفحات بازگردد. ‌فاصله محل تماس تا مرکز، فاصله دستیابی بود که به سانتی‌متر اندازه‌گیری شد. به‌منظور به حداقل رساندن اثرات یادگیری هر آزمودنی 6 بار این آزمون را در جهت‌های 3 گانه تمرین کرد [24]. آزمون بر روی پای برتر که با شوت توپ فوتبال تعیین می‌شد، انجام شد. طول اندام تحتانی نیز از خار خاصره قدامی‌فوقانی تا قوزک داخلی پا جهت نرمال کردن داده‌ها و مقایسه آزمودنی‌ها اندازه‌گیری شد. در این آزمون، هرچقدر فرد عمل دستیابی بیشتری در جهت‌های مختلف داشته باشد، نشانگر تعادل پویای بهتر است. برای به دست آوردن نمره تعادل پویا در هر جهت به‌صورت جداگانه از فرمول شماره 1 استفاده شد:

برنامه کنترل زانو
برنامه کنترل زانو (جدول شماره 1) یک برنامه پیشگیری از آسیب زانوی سازمان‌یافته است که در سال 2012 و توسط کمیته پزشکی اتحادیه فوتبال سوئد طراحی شده است [14].

این برنامه در مدت‌زمان حدود 20 تا 25 دقیقه و در بخش گرم کردن مورد استفاده قرار می‌گیرد (جدول شماره 1). این برنامه شامل تمرینات دویدن به‌مدت 5 دقیقه و 6 تمرین با تمرکز بر کنترل عصبی‌عضلانی زانو و ثبات مرکزی می‌شود. این 6 تمرین عبارت‌اند از: 1. اسکوات تک‌پا، 2. لیفت لگن، 3. اسکوات جفت‌پا، 4. حرکت پلانک، 5. حرکت لانج، 6. پرش‌فرود (تصویر شماره 4).

هر تمرین براساس اصل اضافه‌بار، به 4 سطح تقسیم می‌شود. همچنین به‌منظور تنوع و جذاب‌تر کردن تمرینات، یک شکل از تمرینات به‌صورت دونفره انجام می‌شود [14]. گروه آزمایش، 3 بار در هفته به‌مدت 8 هفته از این برنامه در بخش گرم کردن استفاده کردند.
آزمودنی‌های گروه کنترل در طول 8 هفته، در زمان گرم کردن، به مدت 20 دقیقه، تمرینات گرم کردن معمول خود را شامل نرم دویدن، حرکات کششی پویا و ایستا و کار با توپ انجام ‌دادند. برنامه تمرینی هر جلسه هر 2 تیم به‌جز در بخش گرم کردن، در بقیه بخش‌ها یکسان بود. به‌منظور بررسی طبیعی بودن توزیع داده‌ها از آزمون آماری شاپیرو ویلک استفاده ‌شد. همچنین به‌منظور سامان دادن، خلاصه کردن، طبقه‌بندی نمرات خام و توصیف اندازه‌های نمونه از آمار توصیفی (فراوانی و درصد، میانگین ‌‌و انحراف‌معیار و جداول) استفاده شد. از آزمون تحلیل کوواریانس برای مقایسه تفاوت‌های بین‌گروهی و از آزمون تی همبسته جهت مقایسه تفاوت‌های درون‌گروهی استفاده شد. همچنین آزمون فرضیات در سطح معنی‌داری 95 درصد با آلفای کوچک‌تر یا مساوی 0/05 انجام شد. تمامی تجزیه‌و‌تحلیل‌های یادشده با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 24 انجام شد.

یافته‌ها
اطلاعات توصیفی در‌مورد ویژگی‌های فردی آزمودنی‌ها و متغیرهای پژوهش در جدول شماره 2 آمده است.

نتایج آزمون تی مستقل در مقایسه ویژگی‌های فردی آزمودنی‌ها نشان داد 2 گروه از‌نظر ویژگی‌های فردی همگن بودند. 
جهت بررسی تفاوت بین‌گروهی متغیرها در پیش‌آزمون از آزمون تی مستقل استفاده شد که نتایج آن‌ها در جدول شماره 3 گزارش شده است.

با‌توجه‌به طبیعی بودن توزیع داده‌ها در متغیرهای والگوس زانو، تعادل ایستا و پویا که با آزمون شاپیرو ویلک مشخص شد، از آزمون تحلیل کوواریانس و تی همبسته برای بررسی تأثیر تمرین و مقایسه گروه‌ها استفاده شد. 
نتایج آزمون تی همبسته در جدول شماره 4 گزارش شده است.

بر‌این‌اساس کاهش معنی‌داری در متغیر والگوس زانو (0/001=‌P) و افزایش معنی‌داری در متغیرهای تعادل ایستا (0/001=‌P) و پویا (0/001=‌P) بین پیش‌آزمون پس‌آزمون در گروه آزمایش مشاهده شد. باوجوداین تفاوت معنی‌داری در متغیرهای زاویه والگوس (0/08=‌P) در هنگام فرود، تعادل ایستا (0/38=‌P) و پویا (0/14=P) در گروه کنترل مشاهده نشد. 
نتایج آزمون تحلیل کوواریانس در جدول شماره 5 کاهش معنی‌داری را در متغیر زاویه والگوس زانو در هنگام فرود (0/001=P) و افزایش معنی‌داری در متغیرهای تعادل ایستا(0/001=P) و تعادل پویا (0/002=P) در گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل پس از 8 هفته نشان دادند.

بحث
هدف این مطالعه، بررسی اثر برنامه کنترل زانو بر والگوس زانو، تعادل ایستا و پویا در بازیکنان فوتبال نوجوان پسر مبتلابه نقص والگوس دینامیک زانو بود. نتایج مطالعه حاضر نشان دادند پس از اعمال 8 هفته برنامه کنترل زانو، برخلاف گروه کنترل، کاهش معنی‌داری در زاویه والگوس زانو در گروه آزمایش مشاهده شد. از دلایل اثربخشی تمرینات در مطالعه حاضر می‌توان به وجود تمرینات تعادلی، قدرتی، ثبات مرکزی و عملکردی مانند اسکوات، اسکوات تک‌پا، لیفت لگن، پلانک و لانج اشاره کرد که می‌توانند هماهنگی عضلانی و کنترل حرکتی زانو را بهبود بخشند و عضلات مرکزی و اندام تحتانی را تقویت کنند. عضلات مرکزی و اندام تحتانی می‌توانند به ثبات لگن در هنگام فرود کمک کنند و در مقابل نیروی عکس‌العمل زمین که به زانو‌ها وارد می‌شوند، مقاومت کنند تا از اداکشن ران و ورود نیروی والگوس بیش از حد به زانوها جلوگیری شود [25]. همچنین نشان داده شده است که تمرینات تعادلی می‌توانند گشتاور حداکثری والگوس و چرخش داخلی را در فعالیت‌هایی با تحمل وزن کاهش دهند [10]. بنابراین این عوامل می‌توانند به کاهش زاویه والگوس زانو در بازیکنان فوتبال نوجوان منجر شوند.
 هرمان و همکاران [18] گزارش کردند که پس از اعمال 6 ماه برنامه قدرتی، بیومکانیک فرود در ورزشکاران 12 ساله در گروه آزمایش نسبت به کنترل، بهبود معنی‌داری پیدا کرد. به‌علاوه، نشان داده شده است که استفاده از برنامه پیشگیری از آسیب رباط صلیبی‌قدامی می‌تواند زاویه والگوس زانو را در بازیکنان فوتبال نوجوان پسر در پای برتر و غیر برتر به‌ترتیب 20/44 و 15/43 درجه کاهش دهد [26]. در مطالعه دیگری، کاهش معنی‌داری در زاویه والگوس زانو در بازیکنان فوتبال و بسکتبال به دنبال 6 هفته برنامه تمرینی عصبی‌عضلانی گزارش شده است [27]. یافته‌های این مطالعات، از نتایج مطالعه حاضر در‌رابطه‌با بهبود زاویه والگوس دینامیک زانو حمایت می‌کند.
 باوجوداین، ویلشینسکی و همکاران [1] نشان دادند 6 هفته برنامه تمرینی قدرتی نتوانست زاویه والگوس زانو و تعادل پویا را در بازیکنان فوتبال نوجوان کاهش دهد. در این مطالعه از 3 تمرین قدرتی با کش مقاومتی برای افزایش قدرت عضلات سرینی میانی، ساقی خلفی و رکبی استفاده شد. بازیکنان هر تمرین را در 2 ست با 10 تکرار اجرا کردند. به نظر می‌رسد این برنامه از پتانسیل کافی برای اثرگذاری بر والگوس زانو و تعادل پویا برخوردار نبود. همچنین زمان کلی این برنامه از مطالعه حاضر کمتر بود. به‌علاوه، نشان داده شده است که استفاده از تمرینات عملکردی نسبت به تمرینات ایزوله تأثیر بیشتری بر بهبود قدرت، ثبات، تعادل و عملکرد دارد [18]. 
در مطالعه دیگری لیندبلوم و همکاران [15] نشان دادند بهبود معنی‌داری پس از اجرای 8 هفته برنامه کنترل زانو در مکانیک فرود بازیکنان فوتبال نوجوان پسر رخ نداد. از دلایل تفاوت نتایج این مطالعه با مطالعه حاضر می‌توان به جلسات کمتر و مشارکت پایین‌تر بازیکنان در این مطالعه اشاره کرد، به‌طوری‌که بازیکنان 2 جلسه در هفته از برنامه کنترل زانو استفاده می‌کردند و افرادی که 1 جلسه در هفته در تمرینات شرکت داشتند نیز در تحلیل نهایی مورد بررسی قرار گرفتند. بنابراین به نظر می‌رسد بار تمرینی کمتر، فرصت سازگاری‌های بهتر عصبی‌عضلانی را برای بازیکنان فراهم نمی‌کند. درمجموع به نظر می‌رسد با‌توجه‌به اینکه برنامه کنترل زانو از تمرینات عملکردی، تعادلی، ثبات مرکزی و الگوی پرش‌فرود تشکیل شده است، می‌توان با اجرای منظم و بلند‌مدت (8 هفته و حداقل 3 جلسه در هفته) این برنامه، شاهد کاهش معنی‌دار زاویه والگوس زانو در بین بازیکنان مبتلا به نقص والگوس داینامیک زانو بود که در‌نهایت می‌تواند خطر بروز آسیب‌های زانو به‌ویژه رباط صلیبی‌قدامی را کاهش دهد. 
همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد گروه آزمایش به‌طور معنی‌داری نسبت به گروه کنترل در آزمون‌های تعادل ایستا و پویا عملکرد بهتری داشتند. برنامه کنترل زانو از تمرینات تعادلی مثل اسکوات تک‌پا، تمرینات تعادلی تک‌پا و تمرینات پرشی تک‌پا تشکیل شده است، بنابراین این تمرینات می‌توانند بر بهبود تعادل ایستا و پویا اثرگذار باشند. به‌علاوه، تمرینات تعادلی می‌توانند باعث افزایش سازگاری‌های عصبی‌عضلانی و بهبود الگوی هم‌انقباضی در عضلات آگونیست و آنتاگونیست شوند که در‌نهایت به افزایش تعادل منجر می‌شود [28]. همچنین تمرینات ثبات مرکزی و تمرینات با تحمل وزن در برنامه کنترل زانو می‌توانند بر تعادل اثرگذار باشند. روسلر و همکاران [29] و پومارس و همکاران [30] نیز به بهبود تعادل در بازیکنان فوتبال نوجوان به دنبال استفاده از برنامه‌های پیشگیری از آسیب اشاره کرده‌اند. همچنین در مطالعه دیگری که به‌مدت 8 هفته از برنامه گرم کردن عصبی‌عضلانی شامل تمرینات ثبات مرکزی و تمرینات با تحمل وزن استفاده شد، به این نتیجه رسیدند که استفاده از برنامه گرم کردن عصبی‌عضلانی باعث بهبود تعادل پویا در ورزشکاران نوجوان می‌شود [31]. بنابراین به نظر می‌رسد برنامه‌هایی مانند برنامه کنترل زانو که از تمرینات تعادلی بهره می‌برند، توانایی بهبود تعادل را در بازیکنان فوتبال دارد و از این طریق می‌توان در کاهش بروز آسیب رباط صلیبی‌قدامی مؤثر بود. 

نتیجه‌گیری
یافته‌های مطالعه حاضر نشان دادند انجام برنامه کنترل زانو باعث کاهش زاویه والگوس زانو و بهبود تعادل ایستا و پویا در بازیکنان فوتبال نوجوان پسر مبتلابه نقص والگوس داینامیک زانو می‌شود، بنابراین به نظر می‌رسد استفاده از این برنامه در بخش گرم کردن جلسات تمرینی فوتبال می‌تواند جایگزین مناسبی برای برنامه‌های گرم کردن رایج باشد. همچنین با‌توجه‌به اثرگذاری این برنامه بر عوامل بیومکانیکی و عصبی‌عضلانی مرتبط با آسیب رباط صلیبی‌قدامی، به نظر می‌رسد انجام این برنامه می‌تواند به پیشگیری از آسیب‌های رباط صلیبی‌قدامی کمک کند.
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به استفاده از روش دو‌بعدی برای اندازه‌گیری زاویه والگوس داینامیک زانو اشاره کرد. اگرچه استفاده از روش‌های اندازه‌گیری سه‌بعدی دقیق‌تر هستند، اما ویژگی‌های میدانی کمتری دارند و تهیه آن‌ها هزینه بیشتری دربر دارد. باوجوداین، مطالعه‌ای در گذشته نشان داده است که میزان زاویه اندازه‌گیری‌شده والگوس داینامیک زانو با روش دو‌بعدی همبستگی بالایی با روش سه‌بعدی دارد (0/64=r2) و می‌توان از روش دو‌بعدی به‌عنوان جایگزین برای اندازه‌گیری زاویه والگوس داینامیک زانو استفاده کرد [32]. همچنین نتایج این مطالعه تنها بازیکنان نوجوان پسر را شامل می‌شد، بنابراین نیاز است که اثر این برنامه در رده‌های سنی دیگر و همچنین در میان بازیکنان فوتبال دختر نیز به‌منظور تعمیم‌پذیری بیشتر نتایج حاصله به دنبال استفاده از برنامه کنترل زانو، بررسی شود.
در‌نهایت، با‌توجه‌به ارتباط عوامل بیومکانیکی و عصبی‌عضلانی چون والگوس داینامیک زانو، تعادل ایستا و پویا، با آسیب رباط صلیبی‌قدامی در بازیکنان فوتبال، پیشنهاد می‌شود بازیکنان در معرض خطر آسیب در سنین پایه شناسایی شود و جهت رسیدگی به نقص‌های مشاهده‌شده و بهبود عوامل بیومکانیکی و عصبی‌عضلانی از برنامه پیشگیری از آسیب کنترل زانو در بازیکنان فوتبال نوجوان پسر استفاده شود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق پژوهشگاه تربیت‌بدنی و علوم ورزشی در نظر گرفته و کد اخلاق به شماره IR.SSRC.REC.1400.052 دریافت شده است. تمام اصول اخلاقی در این مقاله رعایت شده است. شرکت‌کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. تمام شرکت‌کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن‌ها محرمانه نگهداشته شد. همچنین تمامی شرکت‌کنندگان در این مطالعه فرم رضایت‌نامه شرکت در این مطالعه را پر کردند. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از رساله دکتری آقای نظام نعمتی در گروه آسیب‌شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشکده تربیت‌بدنی و علوم ورزشی دانشگاه گیلان (رشت) بوده است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از تمامی بازیکنان و کادر فنی تیم‌های ایرانمهر رشت و آکادمی فوتبال کاردوست که در این پژوهش محققان را یاری کردند، سپاس‌گزاری می‌شود.

References

1. Wilczyński B, Wąż P, Zorena K. Impact of three strengthening exercises on dynamic knee valgus and balance with poor knee control among young football players: A randomized controlled trial. Healthcare (Basel). 2021; 9(5):558. [DOI:10.3390/healthcare9050558][PMID]
2. Le Gall F, Carling C, Reilly T, Vandewalle H, Church J, Rochcongar P. Incidence of injuries in elite French youth soccer players: A 10-season study. The American Journal of Sports Medicine. 2006; 34(6):928-38. [DOI:10.1177/0363546505283271][PMID]
3. Moore O, Cloke DJ, Avery PJ, Beasley I, Deehan DJ. English Premiership Academy knee injuries: Lessons from a 5 year study. Journal of Sports Sciences. 2011; 29(14):1535-44. [DOI:10.1080/02640414.2011.605162][PMID]
4. Volpi P, Pozzoni R, Galli M. The major traumas in youth football. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy : Official Journal of the ESSKA. 2003; 11(6):399-402. [DOI:10.1007/s00167-003-0343-1][PMID]
5. Beck NA, Lawrence JTR, Nordin JD, DeFor TA, Tompkins M. ACL tears in school-aged children and adolescents over 20 years. Pediatrics. 2017; 139(3):e20161877. [DOI:10.1542/peds.2016-1877][PMID]
6. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Mechanisms, prediction, and prevention of ACL injuries: Cut risk with three sharpened and validated tools. Journal of Orthopaedic Research. 2016; 34(11):1843-55. [DOI:10.1002/jor.23414][PMID]
7. Kianifar R, Lee A, Raina S, Kulic D. Automated assessment of dynamic knee valgus and risk of knee injury during the single leg squat. IEEE Journal of Translational Engineering in Health and Medicine. 2017; 5:2100213. [DOI:10.1109/JTEHM.2017.2736559][PMID]
8. Read PJ, Oliver JL, De Ste Croix MBA, Myer GD, Lloyd RS. Landing kinematics in elite male youth soccer players of different chronologic ages and stages of maturation. Journal of Athletic Training. 2018; 53(4):372-8. [DOI:10.4085/1062-6050-493-16][PMID]
9. Waldén M, Krosshaug T, Bjørneboe J, Andersen TE, Faul O, Hägglund M. Three distinct mechanisms predominate in non-contact anterior cruciate ligament injuries in male professional football players: A systematic video analysis of 39 cases. British Journal of Sports Medicine. 2015; 49(22):1452-60. [DOI:10.1136/bjsports-2014-094573][PMID]
10. Cochrane JL, Lloyd DG, Besier TF, Elliott BC, Doyle TL, Ackland TR. Training affects knee kinematics and kinetics in cutting maneuvers in sport. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2010; 42(8):1535-44. [DOI:10.1249/MSS.0b013e3181d03ba0][PMID]
11. Read PJ, Oliver JL, De Ste Croix MBA, Myer GD, Lloyd RS. A review of field-based assessments of neuromuscular control and their utility in male youth soccer players. Journal of Strength and Conditioning R 2019; 33(1):283-99. [DOI:10.1519/JSC.0000000000002069][PMID]
12. Oshima T, Nakase J, Kitaoka K, Shima Y, Numata H, Takata Y, et al. Poor static balance is a risk factor for non-contact anterior cruciate ligament Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2018; 138(12):1713-8. [DOI:10.1007/s00402-018-2984-z][PMID]
13. Alentorn-Geli E, Mendiguchía J, Samuelsson K, Musahl V, Karlsson J, Cugat R, et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in sport Part I: Systematic review of risk factors in male athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014; 22(1):3-15. [DOI:10.1007/s00167-013-2725-3][PMID]
14. Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hägglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: Cluster randomised controlled trial. BMJ. 2012; 344:e3042. [DOI:10.1136/bmj.e3042][PMID]
15. Lindblom H, Waldén M, Carlfjord S, Hägglund M. Limited positive effects on jump-landing technique in girls but not in boys after 8 weeks of injury prevention exercise training in youth football. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020; 28(2):528-37. [DOI:10.1007/s00167-019-05721-x][PMID]
16. Root H, Trojian T, Martinez J, Kraemer W, DiStefano LJ. Landing technique and performance in youth athletes after a single injury-prevention program session. Journal of Athletic Training. 2015; 50(11):1149-57. [DOI:10.4085/1062-6050-50.11.01][PMID]
17. Parsons JL, Sylvester R, Porter MM. The effect of strength training on the jump-landing biomechanics of young female athletes: Results of a randomized controlled trial. Clinical Journal of Sport Medicine. 2017; 27(2):127-32. [DOI:10.1097/JSM.0000000000000323][PMID]
18. Herman DC, Pritchard KA, Cosby NL, Selkow NM. Effect of strength training on jump-landing biomechanics in adolescent females. Sports Health. 2022; 14(1):69-76. [DOI:10.1177/19417381211056089][PMID]
19. Noyes FR, Barber-Westin SD, Fleckenstein C, Walsh C, West J. The drop-jump screening test: Difference in lower limb control by gender and effect of neuromuscular training in female athletes. The American Journal of Sports Medicine. 2005; 33(2):197-207. [DOI:10.1177/0363546504266484][PMID]
20. Bell DR, Oates DC, Clark MA, Padua DA. Two- and 3-dimensional knee valgus are reduced after an exercise intervention in young adults with demonstrable valgus during squatting. Journal of Athletic Training. 2013; 48(4):442-9. [DOI:10.4085/1062-6050-48.3.16][PMID]
21. Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. Knee. 2009; 16(2):153-8. [DOI:10.1016/j.knee.2008.10.012][PMID]
22. Robles-Palazón FJ, Ruiz-Pérez I, Oliver JL, Ayala F, Sainz de Baranda P. Reliability, validity, and maturation-related differences of frontal and sagittal plane landing kinematic measures during drop jump and tuck jump screening tests in male youth soccer players. Physical Therapy in Sport . 2021; 50:206-16. [DOI:10.1016/j.ptsp.2021.05.009][PMID]
23. Reed JA, Metzker A, Phillips DA. Relationships between physical activity and motor skills in middle school children. Perceptual and Motor Skills. 2004; 99(2):483-94. [DOI:10.2466/pms.99.2.483-494][PMID]
24. Shaffer SW, Teyhen DS, Lorenson CL, Warren RL, Koreerat CM, Straseske CA, et al. Y-balance test: A reliability study involving multiple raters. Military Medicine. 2013; 178(11):1264-70. [DOI:10.7205/MILMED-D-13-00222][PMID]
25. Jeong J, Choi DH, Shin CS. Core strength training can alter neuromuscular and biomechanical risk factors for anterior cruciate ligament injury. The American Journal of Sports Medicine. 2021; 49(1):183-92. [DOI:10.1177/0363546520972990][PMID]
26. García-Luna MA, Cortell-Tormo JM, García-Jaén M, Ortega-Navarro M, Tortosa-Martínez J. Acute effects of ACL injury-prevention warm-up and soccer-specific fatigue protocol on dynamic knee valgus in youth male soccer players. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(15):5608. [DOI:10.3390/ijerph17155608][PMID]
27. Vescovi JD. Effect of a neuromuscular training program on the kinetics and kinematics of jumping tasks. The American Journal of Sports Medicine. 2009; 37(7):E3-4; author reply E. [DOI:10.1177/0363546509339150][PMID]
28. Hrysomallis C. Balance ability and athletic performance. Sports Medicine. 2011 ;41(3):221-32. [DOI:10.2165/11538560-000000000-00000][PMID]
29. Rössler R, Donath L, Bizzini M, Faude O. A new injury prevention programme for children’s football--FIFA 11+ Kids--can improve motor performance: A cluster-randomised controlled trial. Journal of Sports Sciences. 2016; 34(6):549-56. [DOI:10.1080/02640414.2015.1099715][PMID]
30. Pomares-Noguera C, Ayala F, Robles-Palazón FJ, Alomoto-Burneo JF, López-Valenciano A, Elvira JLL, et al. Training effects of the FIFA 11+ kids on physical performance in youth football players: A randomized control trial. Frontiers in Pediatrics. 2018; 6:40. [DOI:10.3389/fped.2018.00040][PMID]
31. Vitale JA, La Torre A, Banfi G, Bonato M. Effects of an 8-week body-weight neuromuscular training on dynamic balance and vertical jump performances in elite junior skiing athletes: A randomized controlled trial. Journal of Strength and Conditioning Research. 2018; 32(4):911-20. [DOI:10.1519/JSC.0000000000002478][PMID]
32. McLean SG, Walker K, Ford KR, Myer GD, Hewett TE, van den Bogert AJ. Evaluation of a two dimensional analysis method as a screening and evaluation tool for anterior cruciate ligament injury. British Journal of Sports Medicine. 2005; 39(6):355-62. [DOI:10.1136/bjsm.2005.018598] [PMID]