Visual Rehabilitation in Patients With Corneal Blindness Using Keratoprosthesis

Introduction
lindness is one of the major health problems and diseases, such as corneal opacity, cataracts, glaucoma, and age-related macular degeneration are recognized as the most important causes of bilateral blindness worldwide. Among these factors, corneal diseases are considered an important cause of blindness. In cases with severe corneal injury when conventional treatments, such as medication are not possible, corneal transplantation is used for treatment. Although penetrative corneal transplantation is one of the most successful transplant surgeries, in some cases, this operation is unsuccessful and the transplanted cornea becomes cloudy. Important reasons for the failure of corneal transplantation are poor performance or reduction and the lack of limbus stem cells. Therefore, in cases of severe eye surface disorders, such as recurrent and chronic inflammatory diseases, corneal infections due to herpes, chemical burns, and previous failed corneal transplantation, the use of keratoprosthesis or the artificial cornea is the only option to restore vision to patients. An artificial cornea is the use of a transparent plastic window instead of a damaged cornea to restore vision to the patient. The aim of this study was to review the prevalence, causative agents, treatment methods, and also the use of keratoprosthesis or artificial cornea as the last option to restore vision to blind patients with severe corneal injury.
Materials and Methods
Studies related to the subject were collected and reviewed using valid databases, such as PubMed and Google Scholar. Artificial cornea and keratoprosthesis were used as keywords to search the literature.
Results
Out of more than 1000 articles in the field of the artificial cornea, about 70 related articles were selected and reviewed. Currently, two types of keratoprosthesis, B-KPro, and OOKP, are the most widely used. So far, more than 19000 Boston keratoprosthesis is used all over the world. The KPro is available in two types. The B-KPro type 1 has an anterior plate, to which an optical cylinder is attached. The posterior plate made of PMMA with a diameter of 8.5 mm, has a large hole in the middle and 8-16 smaller holes around it, which is used to feed the transplanted cornea with aqueous humor. Indications for using this type 1 keratoprosthesis include high-risk corneal transplants, frequent rejection of corneal transplants, and cases of opaque corneas with extensive vascularization, such as aniridia, dystrophies, and specific degenerations, herpetic keratitis, and infections, in which the condition of the tear layer is acceptable. Type 2 of this keratoprosthesis is similar to type 1, except that its anterior length to exit the eyelids or from the tarsus is about 2 mm longer. Indications for type 2 also include conditions, such as Stevens-Johnson syndrome (SJS), ocular cicatricial pemphigoid (OCP), and chemical burns, in which the tear status is poor. Sterile keratolysis is one of the common complications of this keratoprosthesis and is an important risk factor for the failure of this keratoprosthesis. Endophthalmitis is a major challenge associated with this keratoprosthesis. The absence of the main symptoms of the infection, such as pain and redness and limited examination of the anterior and posterior segments, make endophthalmitis more difficult to diagnose, while reduced vision is not a significant factor in the diagnosis. Loss of keratoprosthesis integrity, poor contact lens hygiene, microbial keratitis, failure to prescribe adequate prophylactic antibiotics, and perhaps even the presence of the contact lens itself, may increase the risk of endophthalmitis. Endophthalmitis is difficult to treat and there is a permanent risk after implantation of this keratoprosthesis. The formation of the posterior fibrovascular membrane is one of the common complications that often occur even after successful surgery of this keratoprosthesis (in one-third of cases) and the reason for its occurrence is not clear, but failure to perform proper vitrectomy is a very important factor in the formation of this membrane. In some cases, the use of a larger posterior plate is recommended, which also increases the risk of glaucoma. In addition, aniridia and microbial keratitis have been introduced as risk factors for fibro-vascular membranes.
Osteo-Odento keratoprosthesis (OOKP) is another commonly used keratoprosthesis introduced in 1963 by Strampelli. This keratoprosthesis is an acrylic cylinder made of PMMA that was placed on the alveolar bone of the tooth. In 1980, Temprano changed the design of this keratoprosthesis by using the tibial bone as a skirt in patients who did not have an adequate dental bone. Indications for using this type of keratoprosthesis include severe corneal opacity with severe dry eye and high-risk corneal transplantation. It can also be used in keratinizing diseases, such as SJS, Mucous Membrane Pemphigoid (MMP), Lyell Syndrome, trachoma, chemical and thermal burns, and Sjogren’s syndrome. This keratoprosthesis is not recommended in children, those with phthisis bulbi, and patients with no light perception. In cases of anatomical failure of this keratoprosthesis, bone laminar resorption is considered the main factor.
Discussion
In general, keratoprosthesis is used for patients for whom corneal transplantation is not possible or the risk of corneal transplantation rejection is high. The patient’s current condition and the outcome of the patient’s anterior and posterior segment examinations, previous treatments and surgeries, and the used medications should be considered. A person with advanced retinal disease or glaucoma is not a good candidate for keratoprosthesis. If the patient’s vision in either eye is within the range of light perception or hand movement detection, it is appropriate to use keratoprosthesis. It should be considered that there is still no type of keratoprosthesis that can be used without any complications and is usable for all patients, but researchers are still trying to improve the quality of keratoprostheses, which can restore patients’ lost vision with minimal complications.
Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a review with no human or animal samples. There were no ethical considerations to be considered in this research.
Funding
This research did not receive any grant from funding agencies in the public, commercial, or non-profit sectors. The authors contributed equally to preparing this article.
Authors' contributions
All authors contributed equally in preparing all parts of the research.
Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.
Acknowledgments
The cooperation of all the colleagues of Eye Research Center and Labafinejad Hospital is thanked and appreciated.

مقدمه
نابینایی و نقص بینایی یکی از مهم‌ترین مشکلات سلامت در جهان محسوب می‌شود [1، 2]. کاهش بینایی نیز باعث ایجاد مشکلات اقتصادی، اجتماعی و شغلی می‌شود، به‌طوری‌که بروز فقر و بیکاری در این افراد محتمل‌تر است [3-5]. افراد دچار نقص بینایی معمولاً اضطراب و افسردگی بیشتری نسبت به افراد دیگر دارند که این مسئله موجب ناتوانی بیشتر، کاهش کیفیت زندگی و حتی افزایش مرگ‌و‌میر می‌شود [6-8]. 
براساس معیار سازمان بهداشت جهانی در حال حاضر بینایی و نقص بینایی به 2 دسته کلی تقسیم می‌شود. نقص بینایی متوسط به حدت بینایی کمتر از 6/18 تا 6/60 و نقص بینایی شدید ‌به معنای حدت بینایی بدتر از 6/60 تا 3/60 در چشم بهتر اطلاق می‌شود [9-11]. نابینایی قانونی به حالتی گفته می‌شود که فرد با بهترین اصلاح ممکن دید 6/60 یا کمتر در چشم بهتر داشته باشد یا میدان بینایی وی 20 درجه یا کمتر در چشم بهتر باشد [4].
شیوع نابینایی و نقص بینایی
بر‌اساس مطالعات انجام‌شده بیش از 43 میلیون نفر نابینا و 295 میلیون نفر با نقص بینایی متوسط و شدید در سرتاسر جهان زندگی می‌کنند [5، 12، 13]. علاوه‌بر‌این، تخمین‌هایی توسط سازمان بهداشت جهانی برای 6 منطقه در‌نظر گرفته شده که در این تقسیم‌بندی، ایران در منطقه مدیترانه‌ای شرقی قرار گرفته ‌است. در این منطقه حدود 5 میلیون نفر دچار نابینایی و 19 میلیون نفر دچار  نقص بینایی زندگی می‌کنند [11].
به‌طور‌کلی مهم‌ترین عوامل ایجاد نقص بینایی عیوب انکساری اصلاح نشده، کاتاراکت، گلوکوم، دژنراسیون وابسته به سن ماکولا، رتینوپاتی دیابتی، تراخم و کدورت قرنیه است [11، 14، 15].
در مطالعات انجام‌شده شیوع نابینایی در مناطق مختلف ایران از حداقل 0/39‌ درصد در استان تهران تا حداکثر 3 درصد به جمعیت روستایی شمال ایران اختصاص دارد و شیوع نقص بینایی از حداقل 2/52 درصد در استان تهران تا حداکثر 6/91 درصد به ورامین اختصاص دارد [16-21]. 
بیماری‌هایی مانند کدورت قرنیه، آب مروارید، گلوکوم و دژنراسیون وابسته به سن ماکولا به‌عنوان مهم‌ترین عوامل نابینایی دوطرفه در سراسر جهان شناخته شده ‌است [22] که در میان این عوامل، بیماری‌های قرنیه به‌عنوان عامل مهم ایجاد‌کننده نابینایی در‌نظر گرفته می‌شود [23-25]. حدود 10 میلیون نفر با نابینایی قرنیه‌ای دوطرفه در جهان زندگی می‌کنند و پیش‌بینی می‌شود 90 درصد از این تعداد در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند [5، 22، 26]. 
روش‌های درمانی ضایعات قرنیه
در مواردی که آسیب قرنیه‌ای شدید باشد و روش‌های درمانی معمول همانند استفاده از دارو امکان نداشته نباشد، جهت درمان از پیوند قرنیه استفاده می‌شود، مانند کراتوکونوس پیشرفته، دژنراسیون‌ها و دیستروفی‌های شدید قرنیه و کدورت‌های مادرزادی. 
با اینکه پیوند نفوذی قرنیه با نرخ بقای 86 درصدی بعد از یک سال از موفق‌ترین اعمال جراحی پیوند محسوب می‌شود [22، 27]، اما در برخی موارد این عمل ناموفق بوده و قرنیه پیوندی کدر می‌شود. از عوامل از بین رفتن شفافیت قرنیه پیوندی می‌توان به عفونت، صدمه هنگام جراحی، پیدایش گلوکوم و دفع پیوند به‌دنبال یک عامل ایمونولوژیک اشاره کرد. از محدودیت‌های عمل پیوند قرنیه می‌توان به کمبود قرنیه مناسب جهت بیماران نیازمند، به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه اشاره کرد، ضمن اینکه نگهداری قرنیه از هنگام جدا‌سازی از چشم‌دهنده تا پیوند در چشم‌گیرنده نیز از مسائل مهم در این زمینه به ‌حساب می‌آید [26، 27]. 
از علل مهم عدم موفقیت پیوند قرنیه عملکرد نامطلوب یا کاهش و فقدان سلول‌های بنیادی لیمبوس است. به‌طورکلی جهت درمان نقص سلول‌های بنیادی لیمبال می‌توان از چندین گزینه درمانی استفاده کرد. این روش‌ها شامل روش‌های غیر‌جراحی محافظتی، جراحی محافظتی و پیوند سلول‌های بنیادی اپیتلیال لیمبال است. روش غیر‌جراحی محافظتی شامل قطره‌های سرم اتولوگ، استفاده از عدسی‌های تماسی درمانی و استفاده از لوبریکشن‌های چشمی است. روش جراحی محافظتی شامل تراش قرنیه در ناحیه آسیب‌دیده و پیوند غشای آمینیوتیک است.
امروزه استفاده از سلول‌های بنیادی مزانشیمی نیز از گزینه‌های درمان جهت برخی از ‌بیماری‌های قرنیه محسوب می‌شود. این سلول‌ها توانایی تمایز به بافت‌های مختلف، از‌جمله قرنیه را دارند. سلول‌های بنیادی مزانشیمی خاصیت ضد‌التهابی و ترمیم در بافت‌های چشمی و غیر‌چشمی آسیب‌دیده دارند.
بنابراین در موارد اختلالات شدید سطح چشم چون بیماری‌های التهابی عود‌کننده و مزمن، عفونت‌های قرنیه‌ای ناشی از هرپس، سوختگی‌های شیمیایی، اعمال ناموفق قبلی پیوند قرنیه و کلیه مواردی که نقص واضح سلول‌های ایمنی وجود دارد، استفاده از کراتوپروتز یا قرنیه مصنوعی تنها گزینه جهت بازگرداندن بینایی به بیماران است [26]. در‌واقع، قرنیه مصنوعی استفاده از یک روزنه شفاف پلاستیکی به‌جای قرنیه آسیب‌دیده جهت بازگرداندن بینایی به بیمار است [28].
تاریخچه کراتوپروتز
پلیه دوکوینگسی برای اولین بار در سال 1771 ایده خود را درباره یک کراتوپروتز مطرح کرد. او کراتوپروتز ابتدایی طراحی‌شده را از یک صفحه شیشه‌ای به همراه قابی از جنس نقره ایجاد کرد [26، 29]. ناسبام در سال 1853 از 2 صفحه شیشه‌ای استفاده کرد که قرنیه در وسط آن‌ها قرار می‌گرفت و یک سیلندر اپتیکی نیز آن‌ها را به هم وصل می‌کرد. او آزمایشات حیوانی را با کراتوپروتز طراحی‌شده خود به انجام رساند. هیوسر در سال 1859 یک کراتوپروتز از جنس کوارتز ساخت و برای اولین بار آن را در چشم انسان نیز آزمایش کرد که 3 ماه در چشم بیمار باقی ماند [30].
سالزِر در سال 1900، مدل موفق اولیه از کراتوپروتز را با استفاده از کوارتز و پلاتین ارائه کرد که یک‌سال در چشم بیماران باقی می‌ماند و به این نتیجه رسید که اپتیک کراتوپروتز باید سبک‌تر از شیشه و حلقه آن نیز باید از یک جنس سازگار با بدن زنده باشد. به‌دلیل شکل گرفتن استفاده از قرنیه‌های پیوندی اجساد و عدم موفقیت کراتوپروتز‌های آن زمان، استفاده از مواد سنتتیک رو به کاهش گذاشت تا اینکه با ساخت پلی ‌متیل ‌متا اکریلات‌ جهت کاربرد در ایمپلنت، دوباره استفاده از این مواد مورد توجه قرار گرفت. این ماده می‌توانست نیاز به یک ماده خنثی و بادوام را جهت اپتیک کراتوپروتز مرتفع کند [26]. 
اِستون توانست مدلی از کراتوپروتز را طراحی کند که از یک هسته مرکزی و یک اسکرت محیطی از جنس پلاستیک و یا فلزی خنثی ساخته شده بود و به‌صورت بین‌لایه‌ای در قرنیه بیمار قرار می‌گرفت [29]. کاردونا یک مدل 2 قسمتی nut-and-bolt را معرفی کرد که به‌طور گسترده‌ای استفاده شد. در این کراتوپروتز از اسکرت و سیلندر اپتیکی از پلی ‌متیل ‌متا اکریلات‌ استفاده شد و طول سیلندر اپتیکی با چرخاندن حول اسکرت قابل تنظیم بود. گیرارد نیز از این مدل استفاده کرد، در‌حالی‌که اسکرت آن را به Proplast تغییر داد (تصویر شماره 1).

وی روش جراحی کاردونا را نیز با انجام ایریدکتومی، لنزکتومی و ویترکتومی بهبود بخشید که موجب کاهش دفع لنتیکول از چشم به 10 درصد شد، اما عوارض دیگر هنوز وجود داشت [26]. کاردونا همچنین بعد‌ها یک سیلندر اپتیکی رنگدانه‌دار را جهت کاهش خیرگی بیمار به‌همراه اسکرت منفذ‌دار تفلونی ساخت که به مدل Through and Through شناخته شد. سیلندر اپتیکی این کراتوپروتز از داخل قرنیه می‌گذشت و اسکرت آن نیز به اسکلرا متصل می‌شد. میزان دفع این کراتوپروتز 25 درصد بود [26].  
دالمن کراتوپروتز مدل Collar Button را طراحی کرد که شامل 2 صفحه قدامی و خلفی از جنس پلی ‌متیل ‌متا اکریلات بود. در این مدل، سیلندر اپتیکی به صفحه قدامی چسبیده بود. در مدل‌های بعدی ابتدا این کراتوپروتز از‌طریق یک سوراخ در قرنیه پیوندی قرار می‌گرفت و سپس همانند کراتوپلاستی به قرنیه گیرنده بخیه می‌شد. در حال حاضر، کراتوپروتز‌های نوع Boston شکل‌های به‌روز‌شده‌ای از کراتوپروتز نوع Dohlman هستند [26، 29]. 
پینتوچی در سال 1979 از یک کراتوپروتز با سیلندری از جنس پلی ‌متیل ‌متا اکریلات به‌همراه اسکرتی از جنس داکرون استفاده کرد. ایمپلنت پس از 2 مرحله جراحی در چشم بیمار قرار ‌گرفت. در مرحله اول از بافت مخاطی دهان جهت آماده‌سازی سطح چشم استفاده ‌شد، هم‌زمان جهت نفوذ عروق و بافت به اسکرت کراتوپروتز، آن را زیر پوست پلک پایین بیمار قرار ‌داد. در مرحله دوم و پس از 2 ماه با کنار زدن بافت مخاطی پیوند‌شده در سطح چشم، مرکز قرنیه با تری فاین به قطر 3 میلی‌متر باز شد و پس از ایریدکتومی و لنزکتومی، کراتوپروتز از زیر پوست خارج و لنتیکول آن داخل قرنیه که تری فاین شده بود، قرار داده و لنتیکول با بافت گرانور تشکیل‌شده در اسکرت آن به قرنیه گیرنده بخیه شد و سپس بافت مخاطی کنارزده‌شده روی آن بخیه ‌شد. از اندیکاسیون‌های استفاده از آن می‌توان به بیماری‌های طیف استیونس جانسون و سوختگی‌های شیمیایی اشاره کرد [26، 31]. 
به‌دلیل فوت سازنده، این نوع کراتوپروتز دیگر به شکل اولیه تولید نمی‌شود، اما انواع تغییر‌یافته آن به‌طور محدود استفاده می‌شود [32، 33]. در یک مطالعه توسط رحمنی و همکاران [34] به بررسی بهترین نوع پلیمر برای حمایت از کراتوپروتز پینتوچی پرداخته شده ‌است که در این مطالعه 2 پلی استر از خواص بهتری برای ایجاد بافت فیبروز و نفوذ این بافت به داخل پلیمر برخوردار بودند. 
باتوجه‌به موارد فوق و اهمیت موضوع، هدف از مطالعه حاضر مروری بر شیوع، عوامل ایجاد‌کننده، روش‌های درمانی و استفاده از کراتوپروتز یا قرنیه مصنوعی به‌عنوان آخرین گزینه جهت بازگرداندن بینایی به بیماران نابینا با آسیب شدید قرنیه‌ای است. 
مواد و روش‌ها
با استفاده از پایگاه‌های اطلاعاتی معتبر مانند ‌پاب‌مد و گوگل اسکالر مطالعات مرتبط با موضوع جمع‌آوری و بررسی شد. از کلمه کراتوپروستزیس (قرنیه مصنوعی) جهت توان‌بخشی در بیماران دچار نابینایی قرنیه‌ای به‌عنوان واژه کلیدی استفاده شد. مقالات بر‌حسب انواع قرنیه‌های مصنوعی مورد‌استفاده تفکیک شد و اندیکاسیون، میزان موفقیت، عوارض، روش‌های جراحی و همچنین نتایج استفاده از کراتوپروستزیس‌های مختلف ارائه شد.
یافته‌ها
به‌طور‌کلی می‌توان کراتوپروتز‌ها را به انواع Collar-Stud ‌که قرنیه را به‌صورت ساندویچ بین 2 اسکرت در‌بر‌می‌گیرند، مانند Boston (B-KPro) I‌، انواعی که بین لایه‌های قرنیه قرار می‌گیرند، مانند AlphaCor و انواعی که روی سطح قرنیه و اسکلرا قرار می‌گیرند، مانند ‌ Osteo-Odonto-KPro (OOKP) تقسیم کرد [26]. در‌حال‌حاضر، 2 نوع کراتوپروتز B-KP و OOKP بیشتر استفاده می‌شوند [28]. در میان کراتوپروتز‌های فوق I B-KPro از بقیه رایج‌تر است. این کراتوپروتز شکل پیشرفته نوع Dohlman-Doane است که در سال 1992 توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تأییدیه دریافت کرد. B-KPro در 2 نوع موجود است (تصویر شماره 2). B-KPro نوع 1، یک صفحه قدامی دارد که سیلندر اپتیکی به آن چسبیده است. 

صفحه خلفی ساخته‌شده از پلی ‌متیل ‌متا اکریلات‌ با قطر 5/8 میلی‌متری یک سوراخ بزرگ در وسط و 8 تا 16 سوراخ کوچک‌تر در اطراف دارد که جهت تغذیه قرنیه پیوندی با مایع زلالیه استفاده می‌شود. از اندیکاسیون‌های استفاده از نوع 1 این کراتوپروتز می‌توان به ‌موارد پیوند قرنیه با خطر بالا، رد مکرر پیوند قرنیه و موارد کدورت قرنیه‌ای که به‌طور گسترده دارای عروق است، همانند انیریدیا، دیستروفی‌ها و دژنراسیون‌های خاص، کراتیت‌های هرپتیک و عفونت‌های قرنیه‌ای اشاره کرد [26] که در ‌آن‌ها وضعیت لایه اشکی قابل‌قبول است. نوع 2 از این کراتوپروتز شبیه نوع 1 است، با این تفاوت که طول قدامی آن جهت خروج از پلک‌ها یا از تارسورافی، حدود 2 میلی‌متر بیشتر است. اندیکاسیون‌های نوع 2 نیز شامل مواردی همچون بیماری SJS ،‌OCP و سوختگی‌های شیمیایی که وضعیت اشکی در آن‌ها نامناسب است [35].
تاکنون بیش از 19 هزار کراتوپروتز Boston ‌نوع 1 در سراسر جهان استفاده شده‌است [36]. نرخ حفظ این کراتوپروتز در چشم بیماران در میانگین زمانی‌ 5/8 ماه بعد از عمل 95 درصد گزارش شده‌ا‌ست [37]. از عوامل مهم در افزایش میزان حفظ این کراتوپروتز استفاده از عدسی‌های تماسی نرم بانداژی عنوان شده‌است که باعث جلوگیری از خشکی چشم می‌شود [38]. 
در مطالعه‌ای که بر روی 300 چشم از 300 بیمار که عمل ایمپلنت کراتوپروتز B-KP نوع 1را انجام داده بودند، انجام شده بود، بعد از 6 ماه میانگین افزایش دید 20/150 داشتند. بهترین پیش‌آگهی مربوط به بیماران با سوختگی شیمیایی و بدترین پیش‌آگهی مربوط به بیماران با انیریدیا بود [37]. همچنین بر‌اساس نتایج یک مطالعه بیش از50 درصد از موارد با کراتوپروتز Boston نوع 1 دید بهتر از 20/200 پیدا کرده‌اند و نیز برخی از مطالعات نیز گزارش کرده‌اند که بیماران در 43 تا 60 درصد حداقل در یک چشم دید بهتر از 20/50 پیدا کرده‌اند [39].
LVP نیز یکی دیگر از انواع تغییر‌یافته کراتوپروتز نوع Boston  است. در این نوع کراتوپروتز (تصویر شماره 3) نیز سطح چشم توسط MMG پوشانده می‌شود و در طراحی آن سیلندر اپتیکی طول بیشتری دارد و MMG لابه‌لای آن قرار می‌گیرد. این نوع کراتوپروتز هم مانند Lux در تعداد معدودی از افراد بررسی شده و نیاز به مطالعات طولانی‌تر و بزرگ‌تری است [40]. 

کراتوپروتز (Osteo-Odento OOKP) از دیگر کراتوپروتزهای رایج مورد‌استفاده ‌است که  در سال 1963 معرفی شد. این کراتوپروتز یک سیلندر آکریلی از جنس پلی ‌متیل ‌متا اکریلات‌ است که روی استخوان آلوئولار دندان قرار داده می‌شد. در سال 1980 تمپرانو در طراحی این کراتوپروتز تغییری اعمال کرد، به این صورت که در بیماران فاقد استخوان دندانی مناسب از استخوان تیبیال جهت اسکرت آن استفاده کرد. از‌ نظر آناتومیکی بین نتایج 2 نوع کراتوپروتز تفاوت معنادار نیست، در‌صورتی‌که ازنظر عملکرد در دراز‌مدت، OOKP با اسکرت آلوئولار نتایج بهتری نسبت به کراتوپروتز با اسکرت تیبیال از خود نشان می‌دهد. عوامل مختلفی مانند روش جراحی و سن بیمار بر نتایج آناتومیک و فانکشنال این کراتوپروتز نقش دارد (تصویر شماره 4) [41] .

از اندیکاسیون‌های استفاده از این نوع کراتوپروتز می‌توان به کدورت‌های قرنیه‌ای شدید به‌همراه خشکی شدید چشم و پیوند قرنیه با خطر بالا اشاره کرد. همچنین برای بیماری‌های کراتنیزه‌کننده چشم مانند SJS ،(MMP) Mucous Membrane Pemphigoid، سندروم Lyell، تراخم، سوختگی‌های شیمیایی و حرارتی و سندروم شوگرن می‌توان از این کراتوپروتز استفاده کرد [26، 41-43]. این کراتوپروتز در بچه‌ها، Phthisis Bulbi و در بیماران با عدم درک نور توصیه نمی‌شود [26].
عمل جراحی OOKP می‌تواند در 2 یا 3 مرحله انجام شود. در مرحله اول پیوند غشای مخاطی از دهان به روی چشم بیمار انجام می‌شود. در مرحله دوم آماده‌سازی استخوان دندانی یا تیبیال انجام می‌شود و سیلندر اپتیکی در داخل سوراخ تعبیه‌شده در استخوان قرار می‌گیرد، ترکیب بافت استخوانی و سیلندر اپتیکی به‌مدت 2 تا 3 ماه زیر پوست پلک پایین چشم مقابل جهت نفوذ عروق خونی و بافت فیبرو به آن قرار می‌گیرد و در مرحله سوم کراتوپروتز از زیر پوست خارج می‌شود، بافت مخاطی از روی چشم جدا و پس از سوراخ کردن قسمت مرکزی قرنیه و خارج کردن آیریس، لنز و قسمتی از ویتره، عمل ایمپلنت کراتوپروتز در چشم انجام می‌شود. البته مراحل اول و دوم می‌توانند هم‌زمان انجام شوند [43-45].
کراتوپروتز نوع AlphaCor از انواع کراتوپروتزهای جدید و نرم محسوب می‌شود، اپتیک و اسکرت آن از مواد نرم‌تری نسبت به نوع Boston ‌و Osteo-Odento ساخته شده ‌است (تصویر شماره 5) [26]. 

نام قبلی این کراتوپروتز Chirila بوده که اولین بار در سال 1998 ‌در استرالیا در چشم یک بیمار ایمپلنت شد. ماده سازنده این کراتوپروتز یک پلیمر هیدروفیل (آب دوست) به نام Poly (2-Hydroxyethyl Methacrylate) است. بخش شفاف  مرکزی این کراتوپروتز به یک بخش محیطی متخلخل متصل است که توانایی اتصال Biointegration به قرنیه میزبان را دارد که این مسئله باعث کاهش میزان عوارض جدی همچون نشت مایع زلالیه و اندوفتالمیت می‌شود [46، 47].

این کراتوپروتز در بیمارانی کاربرد دارد که با خطر بالای عدم موفقیت پیوند قرنیه مواجهه هستند [46، 48] یا پیوند قبلی ناموفق داشته‌اند. به‌طور‌کلی این کراتوپروتز زمانی توصیه می‌شود که دید بیمار از 6/60 کمتر یا در حد درک نور باشد. ضمناً می‌بایست عصب اپتیک و نیز شبکیه فرد سالم باشد. وضعیت اشک بیمار نیز باید مناسب باشد. گلوگوم پیشرفته، وجود التهاب فعال و عفونت هرپسی عود‌کننده از کنتراندیکاسیون استفاده از این کراتوپروتز محسوب می‌شود. این کراتوپروتز جهت بیماران فیکیک، سودوفیکیک و آفاک قابل استفاده است [26].
روش جراحی پیشنهادشده جهت این کراتوپروتز 2 مرحله‌ای است، در مرحله اول برش لایه‌ای قرنیه انجام می‌شود و 3 تا 3/5 میلی‌تری مرکزی از خلف استروما برداشته شده و کراتوپروتز در آن قرار می‌گیرد. حدود 3 ماه بعد 3 میلی‌متر مرکزی قدامی قرنیه که روی کراتوپروتز قرار دارد، برداشته می‌شود تا سطح کراتوپروتز آزاد شود [46].
از عوارض این کراتوپروتز می‌توان نفوذ بافت فیبری، ذوب استروما، ایجاد رسوب روی اپتیک، ایجاد غشای خلفی، التهاب مزمن، Biointegration ضعیف و نکروز بافت در محل اتصال کراتوپروتز و قرنیه، عفونت و دفع آن نام برد. از عوارض مذکور ذوب استروما و اندوفتالمیت می‌توانند از بقیه خطرناک‌تر باشند، چرا‌که می‌توانند باعث از بین رفتن دید یا چشم یا تکرار عمل ایمپلنت شوند [46، 48]. امروزه از این کراتوپروتز چندان استفاده نمی‌شود.
Legeais BioKPro-III آخرین نسخه کراتوپروتز نوع Legeais ‌‌است که درواقع، نوعی کراتوپروتز نرم محسوب می‌شود که اسکرت آن از پلی تترا فلوئورواتیلن با منافذ 80 میکرومتر ساخته شده و اپتیک آن از جنس سیلیکون با ضخامت 500 میکرومتر است (تصویر شماره 6) [49]. این کراتوپروتز بسیار شبیه AlphaCor بوده و باتوجه‌به مطالعه‌ای که نتایج آن در پیگیری 2 تا 28 ماه بعد از عمل نامطلوب بود (دفع کراتوپروتز در 6 بیمار از 7 بیمار)، به ‌نظر می‌رسد کراتوپروتز مذکور نسبت به AlphaCor مزیت خاصی نداشته باشد [26، 49].

کراتوپروتز‌هایی نیز وجود دارند که به‌صورت محدود در برخی ازکشورها تولید و استفاده می‌شوند، از‌جمله کراتوپروتز Seoul (S-KPro) که در کره تولید می‌شود. این کراتوپروتز از سیلندر اپتیکی از جنس پلی ‌متیل ‌متا اکریلات، قسمت قدامی لبه‌دار قارچی‌شکل از سیلیکون فلورینی، اسکرت از e-PTFE یا پلی اورتان جهت ثابت کردن به قرنیه و هاپتیک‌های خلفی از جنس پلی پروپیلن جهت ثابت کردن به اسکلرا ساخته شده ‌است [26]. در مطالعه‌ای که بر روی 7 بیمار انجام شد، از‌نظر آناتومیکی در 6 بیمار S-KPro با موفقیت ایمپلنت شد و دید 3 بیمار نیز بهبود یافت [50].
کراتوپروتزهای ساخته‌شده در مؤسسه Filatov (تصویر شماره 7)‌، MICOF و Zuev–Fyodorov در کشورهای اوکراین، روسیه و چین استفاده می‌شوند که در همگی آن‌ها از پلی ‌متیل ‌متا اکریلات جهت سیلندر اپتیکی و از تیتانیوم جهت اسکرت استفاده شده‌است. کراتوپروتزهای نامبرده به‌صورت بین‌لایه‌ای در قرنیه استفاده می‌شوند؛ بنابراین زمانی قابل استفاده هستند که قرنیه بیمار یا قرنیه پیوندی توانایی نگهداری آن‌ها را داشته باشد [26].

در مطالعه‌ای که در آن از کراتوپروتزهای ساخته‌شده در مؤسسه Filatov جهت 1060 بیمار با مشکلات مختلف، از‌جمله تروما، سوختگی، OCP و کراتیت استفاده شد، در دوره پیگیری حداقل 12 ماهه، در آخرین معاینه بعد از عمل، حدت بینایی 200/20-20/20 در 55 درصد از بیماران وجود داشت و 93 درصد از بیماران وضعیت مناسب آناتومیک کراتوپروتز داشتند [51].
ایمپلنت کراتوپروتز نوع MICOF با عمل جراحی 2 مرحله‌ای انجام می‌شود. در مرحله اول قاب تیتانیومی به‌صورت‌ لایه‌ای lamellar در قرنیه بیمار قرار داده می‌شود. 3 ماه بعد و در مرحله دوم پس از تریفاین قرنیه سیلندر اپتیکی پلی ‌متیل ‌متا اکریلات در آن جای‌گذاری می‌شود. در مطالعه‌ای بر روی 85 چشم که اغلب آن‌ها دچار آسیب شیمیایی یا حرارتی شده بودند، نرخ حفظ کراتوپروتز پس از دوره پیگیری 3 تا 107 ماه، 81/2 درصد گزارش شده ‌است. افزایش فشار داخل چشمی، ویترایتیس استریل و کندگی شبکیه از عوارض پس از عمل ایمپلنت فوق بودند [26، 52].
در مطالعه‌ای که با استفاده از کراتوپروتز MICOF روی 14 چشم دچار سندروم استیونس‌جانسون در مدت پیگیری 13 تا 144 ماه به انجام ش‌ده است، حدت بینایی با اصلاح بعد از عمل 92/9 درصد از بیماران به 20/200 یا بیشتر بهبود یافت و حدت بینایی 57/1 درصد از بیماران به 20/40 یا بیشتر افزایش یافت. هر‌چند به‌دلیل عوارض مختلفی، از‌جمله ذوب قرنیه، گلوکوم و ویترایتیس دید 71/4 درصد از بیماران کاهش یافت. در مطالعه مشابهی نیز که بر روی 14 بیمار با چشم خشک ناشی از بیماری‌های خود‌ایمنی (شامل SJS ،‌OCP و شوگرن) انجام شد،  در آخرین معاینه حدت بینایی 69 درصد از بیماران حدت بینایی حداقل 200/20 داشتند. پس از بازسازی‌های مورد‌نیاز، وضعیت آناتومیک کراتوپروتز‌ها در 2 مطالعه ثابت بود [53، 54].
در مطالعه‌ای که از کراتوپروتز نوع‌Fyodorov–Zuev  در 10 بیمار با رد مکرر پیوند قرنیه انجام شد، حدت بینایی بدون اصلاح بعد از عمل بیماران با دید بهتر از 20/200 و همچنین نرخ حفظ کراتوپروتز در طول مدت پیگیری (میانگین 52 ماه) 70 درصد گزارش شده ‌است. از عوارض پس از عمل می‌توان به ایجاد غشای فیبرو وسکولار خلفی، یووئیت، گلوکوم، نشت مایع و اندوفتالمیت اشاره کرد [55].
بحث
باتوجه‌به مطالعات فوق می‌توان گفت بخش چالش‌برانگیز کراتوپروتزهای Biointegrable اسکرت آن‌هاست. این ماده علاوه‌بر اینکه باید قابلیت این را داشته باشد که بافت و عروق به داخل آن نفوذ کند، می‌بایست تخریب‌ناپذیر نیز باشد، یعنی با گذشت زمان در مجاورت بافت‌های زنده تخریب نشده و ساختار فیزیکی و شیمیایی خود را حفظ کند. امروزه مواد بسیاری شناخته شده ‌است که در پزشکی استفاده می‌شوند که کم و بیش هر 2 خاصیت را دارند، اما تنها ماده‌ای می‌تواند به‌عنوان اسکرت کراتوپروتز استفاده شود که بتواند هر 2 مشخصه فوق را در حد مطلوب تأمین کند. علاوه‌بر‌این، در انتخاب اسکرت انعطاف‌پذیری مناسب و ایجاد کم‌ترین آسیب به بافت‌های مجاور، از‌جمله بافت پیوندی دهانی نیز‌ می‌بایست مد‌نظر قرار گیرد [29]. از مواد فوق می‌توان به پلی اتیلن ترفتالات PET با نام تجاری داکرون Dacron، پلی تترا فلوئورو اتیلن PTFE با نام تجاری Teflon ،Extended-PTFE با نام تجاری Gore-Tex اشاره کرد [56]. 
در مطالعه‌ای که بر روی مواد فوق در خرگوش انجام قرار شده است، Gore-Tex ازنظر نفوذ عروق و بافت به داخل آن و نیز کم‌ترین نرخ دفع آن توسط بافت زنده در رتبه اول و سپس Teflon و Dacron قرار گرفتند. یکی از تفاوت‌های Teflon و Gore-Tex مربوط به‌اندازه منافذ موجود در آن‌هاست. Gore-Tex منافذ بزرگ‌تری دارد و بر این اساس خود Gore-Tex  نیز انواع مختلفی دارد که در میان آن‌ها Gore-Tex 60 µm جهت استفاده در اسکرت مناسب‌تر تشخیص داده شد [29]. 
در مطالعاتی که پینتوچی و همکاران بر روی Dacron در خرگوش انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که تمام منافذ موجود در این ماده توسط عروق خونی و بافت پیوندی اشغال شده بود؛  بنابراین این ماده را به‌عنوان اسکرت استفاده کردند. ضخامت این ماده 0/6 میلی‌متر و میانگین تخلخل آبی آن 1/600 بود [31، 57]. Dacron و Gore-Tex امروزه عمدتاً در اعمال جراحی قلب و عروق استفاده‌ می‌شوند [58].
مطالعه‌ای که به‌منظور چسبندگی، زنده بودن و انتشار کراتوسیت‌ها روی سطح 3 ماده HEMA ،‌PTFE و هیدروکسی آپاتیت به‌منظور استفاده در اسکرت کراتوپروتزها انجام شد، نشان داد هیدروکسی آپاتیت نسبت به 2 ماده دیگر بهتر عمل می‌کند، اما سخت و شکننده بودن آن به‌عنوان یک عیب جهت استفاده به‌عنوان اسکرت کراتوپروستزیس است [59]. 
همان‌طور که قبلاً در کراتوپروتز نوع OOKP به آن پرداخته شد، یکی از گزینه‌هایی که جهت استفاده در اسکرت کراتوپروتز ملاحظه شده‌، استفاده از استخوان فرد است. بر‌خلاف اسکرت‌های دیگر که از مواد مصنوعی ساخته شده‌اند، جهت ساخت این اسکرت از یک ماده طبیعی، یعنی استخوان دندانی فک یا استخوان تیبیال خود بیمار استفاده می‌شود. می‌توان نرخ بالای موفقیت OOKP را نسبت به سایر کراتوپروتزهای مشابه به اسکرت آن نسبت داد [59-61].
Bio-Active Glass مواد زیست سازگار دیگری بر پایه سیلیکات هستند که در دندان‌پزشکی و ارتوپدی کاربرد دارند. این مواد می‌تواند پیوند محکمی با بافت زنده برقرار کنند، بدون آنکه اثر سمی یا التهابی داشته باشند. ترکیباتی خاصی از این مواد حتی می‌توانند به‌عنوان جایگزین استخوان به‌کار روند [62، 63]. نتیجه مطالعات نشان داد که به‌دلیل وجود منافذ و قابلیت این ترکیبات جهت بهبود نفوذ بافت در آن‌ها، این مواد به‌طور بالقوه می‌توانند جایگزینی برای اسکرت استخوانی OOKP باشند [63، 64].
مطالعه‌ای درباره گرافن (از مشتقات کربن) نشان داد وقتی این مواد با جراحی در داخل استرمای خرگوش قرار داده شوند، ازنظر چسبندگی، زنده بودن و انتشار با فیبروبلاست‌های قرنیه سازگار بوده و هیچ‌گونه نشانه‌ای از پیدایش عروق جدید، التهاب و عفونت ایجاد نمی‌کنند؛ بنابراین می‌توانند به‌عنوان اسکرت کراتوپروتزهای Biointegrable استفاده شوند. در مطالعه مشابهی، تیتانیوم (با پوششی از هیدروکسی آپاتیت) ‌نیز به‌عنوان ماده‌ای سازگار با قرنیه معرفی شد که می‌تواند به‌عنوان اسکرت کراتوپروتز استفاده شود [65، 66]. البته مطالعات دیگری دی اکسید تیتانیوم TiO(2) را نسبت به هیدروکسی آپاتیت مقاوم‌تر گزارش کرده ‌است که می‌تواند در اسکرت OOKP استفاده شود و شانس جذب آن را در مقایسه با اسکرت استخوانی کاهش دهد [67].
در طول سال‌های اخیر، طراحی انواع Boston KPro باتوجه‌به نیاز بیماران و مشکلات این 2 نوع دچار تغییراتی شده و انواع جدیدتر در مرحله آزمایش بالینی قرار گرفته‌اند. یکی از این انواع با ایجاد تغییرات در طراحی Boston KPro II ایجاد شده که نام آن Lux است. در این نوع نیز مانند OOKP در مرحله اول سطح چشم توسط MMG پوشانده می‌شود. در مرحله کارگذاری ایمپلنت سطح مخاطی با احتیاط برداشته می‌شود و کراتوپروتز در زیر آن قرار داده می‌شود. این نوع تاکنون در 9 بیمار کارگذاری شده که نتایج بینایی قابل‌قبولی داشته و همچنین ماندگاری آن در یک سال بعد از جراحی نیز قابل‌قبول بوده ‌است، هر‌چند به مطالعات بیشتری جهت بررسی نتایج این کراتوپروتز نیاز است [68]. 
کراتولیز استریل از عوارض شایع کراتوپروتز IBoston KPro  و عامل خطر مهمی برای شکست این کراتوپروتز محسوب می‌شود [38، 45]. ذوب قرنیه می‌تواند باعث ایجاد یک کانال جهت ورود میکروب‌ها به چشم و افزایش خطر ایجاد اندوفتالمیت، عدم ثبات کراتوپروتز، دفع و کندگی شبکیه و کروئید شود [28، 45]. ذوب قرنیه از 1/4 تا 17 درصد از این نوع کراتوپروتز‌ها را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. یکی از عوامل کاهش‌دهنده میزان ذوب قرنیه استفاده از صفحات خلفی در این کراتوپروتز بود [38].
اندوفتالمیت یک چالش بزرگ در ارتباط با این کراتوپروتز محسوب می‌شود. نداشتن نشانه‌های اصلی عفونت مانند درد و قرمزی و محدودیت معاینه سمگان قدامی و خلفی تشخیص اندوفتالمیت را مشکل‌تر می‌کند، ضمن اینکه کم شدن دید عامل مهمی در تشخیص به‌شمار نمی‌رود. از بین رفتن تمامیت کراتوپروتز، بهداشت ضعیف عدسی تماسی، کراتیت میکروبی و تجویز نکردن آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی کافی و شاید حتی وجود خود عدسی تماسی از عوامل افزایش خطر ایجاد اندوفتالمیت به‌شمار رود. درمان اندوفتالمیت مشکل بوده و خطر آن به‌طور همیشگی پس از ایمپلنت کراتوپروتز وجود دارد [45].
ایجاد غشای فیبرووسکولار خلفی کراتوپروتز از عوارض شایعی است که اغلب حتی بعد از عمل موفق کراتوپروتز اتفاق می‌افتد (در یک‌سوم موارد) و دلیل ایجاد آن نیز کاملاً مشخص نیست، اما انجام ندادن ویترکتومی مناسب عامل بسیار مهمی در تشکیل این غشا است. در برخی موارد استفاده از صفحه خلفی بزرگ‌تر توصیه شده که در‌عین‌حال خطر ایجاد گلوکوم را افزایش می‌دهد. علاوه‌بر‌این، انیریدریا و کراتیت میکروبی نیز از عوامل خطر ایجاد غشای فیبرو وسکولار معرفی شده‌اند [45، 69]. 
گلوکوم به‌دلیل مشکلات سگمان قدامی و نیز دستکاری‌های به‌وجود‌آمده در ساختار زاویه پس از عمل ایمپلنت با کراتوپروتز Boston ‌بسیار محتمل است و شیوع آن در این بیماران بسیار شایع و تا 76 درصد گزارش شده‌ است [69، 70].
اندازه‌گیری فشار داخل چشم، تشخیص و پیگیری گلوکوم در این بیماران بسیار مشکل است. در صورت عدم کنترل بیماری با دارو یا روش‌های دیگر، می‌توان از ایمپلنت‌های گلوکوم بعد یا هنگام عمل جراحی کراتوپروتز استفاده کرد [45].
از دیگر عوارض پس از ایمپلنت کراتوپروتز Boston  نوع 1 می‌توان به کراتیت عفونی، اسکلریت و عوارض سگمان خلفی چشم همانند کندگی شبکیه اشاره کرد [71]. در مطالعه‌ای که درباره عوارض سگمان خلفی در استفاده از این نوع کراتوپروتز روی 132 چشم انجام شد، غشای فیبرووسکولار خلفی با 38/6 درصد و کندگی شبکیه با 2/15 درصد شایع‌ترین عارضه گزارش شد [72].
حفظ آناتومیکی OOKP از 47 تا 100 درصد گزارش شده ‌است [26]. در موارد شکست آناتومیکی این کراتوپروتز، جذب لامینار اسکرت استخوانی به‌عنوان عامل اصلی در نظر گرفته می‌شود [60]. با جذب لامینا، سیلندر اپتیکی شل شده و موجب نشت مایع زلالیه و حتی اندوفتالمیت می‌شود. تشخیص زود‌هنگام جذب لامینا ازنظر کلینیکی مشکل است و شاید با برخی روش‌های تشخیصی مانند سی تی اسکن یا توموگرافی کامپیوتری امکان‌پذیر باشد. از عوامل ریسک جذب لامینار می‌توان به پیوند اسکرت استخوانی از فرد دیگر‌، لامینای تیبیال، سن کم بیمار، التهاب پایدار و شاید کشیدن سیگار و استفاده از استروئید اشاره کرد [26]. 
از عوارض دیگر نیز می‌توان به گلوکوم، اندوفتالمیت، کندگی شبیکیه، ایجاد غشای خلفی در سیلندر اپتیکی و مشکلات اکولوپلاستیک اشاره کرد. در موارد موفق، OOKP مهم‌ترین دلیل از بین رفتن بینایی گلوکوم است. در استفاده از این کراتوپروتز به‌دلیل استفاده نکردن از عدسی تماسی یا ذوب قرنیه خطر ایجاد اندوفتالمیت می‌تواند کم باشد [26، 60].
در مطالعه‌ای که در ایران در‌خصوص استفاده از کراتوپروتز در سال 1385 به چاپ رسیده ‌است، تعداد 29 چشم‌ شامل سوختگی شیمیایی 17 مورد، سندروم استیونس جانسون 3 مورد، پمفیگویید سیکاتریشیال چشمی 7 مورد، پیوند مکرر قرنیه و اسکار ناشی از زخم قدیمی قرنیه (هر‌کدام یک مورد) در بیمارستان لبافی‌نژاد تهران تحت جراحی ایمپلنت کراتوپروتز قرار گرفتند. 
در این مطالعه از کراتوپروتز‌های نوع Girard، Tibiakeratoprosthesis، I,II Dohlman و Pintuuci استفاده شد. دید بیماران بعد از عمل در 21 مورد نسبت به قبل از عمل افزایش یافت. عوارض پس از عمل شامل اندوفتالمیت باکتریایی، جداشدگی شبکیه، گلوکوم غیرقابل کنترل و دفع Extrusion کراتوپروتز بود [73]. مطالعه دیگری نیز در شیراز انجام شد که در آن از کراتوپروتز نوعFyodorov–Zuev  جهت بیماران استفاده شدکه قبلاً به نتایج آن اشاره شده ‌است [55].
هم‌اکنون نیز کراتوپروتز ساخت مرکز تحقیقات چشم پژوهشکده چشم و علوم بینایی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی شبیه نوع Boston I در ایران استفاده می‌شود که در مقالات بعدی به آن پرداخته خواهد شد (تصویر شماره 8). جنس سیلندر این کراتوپروتز از پلی ‌متیل ‌متا اکریلات و صفحه خلفی آن از تیتانیوم ساخته شده ‌است.

نتیجه‌گیری
به‌طور‌کلی کراتوپروتز برای بیمارانی کاربرد دارد که پیوند قرنیه برای آن‌ها امکان‌پذیر نیست یا خطر رد پیوند قرنیه در آن‌ها بالا است. بیماری که کاندیدای استفاده ازکراتوپروتز است، باید به دقت ارزیابی شود. شرایط فعلی بیمار و نتیجه معاینات سگمان قدامی و خلفی چشم بیمار، درمان‌ها و جراحی‌های قبلی و داروهای مورد استفاده باید ملاحظه شود. وضعیت اشک و پلک بیمار نیز باید بررسی شود. 
موارد ذکرشده در انتخاب نوع کراتوپروتز تأثیر مهمی دارد. برای مثال، بیماری که وضعیت اشکی و پلکی مناسبی دارد کاندیدای خوبی جهت استفاده از کراتوپروتز Boston نوع 1 است، در‌حالی‌که برای بیماری با چشم خشک و کراتنیزه بهتر است کراتوپروتز نوع Osteo-odento یا Boston  نوع II مد‌نظر قرار گیرد. 
اگر فردی دچار بیماری‌های شبکیه یا گلوکوم پیشرفته است، کاندیدای مناسبی برای استفاده از کراتوپروتز نیست. باید به دید بیمار نیز توجه شود، در صورتی که دید بیمار در هریک از 2 چشم در حد درک نور یا تشخیص حرکت دست باشد، جهت استفاده از کراتوپروتز مناسب است. 
نکته آخر اینکه باوجود تحقیقات فراوانی که در‌زمینه طراحی و ساخت کراتوپروتز انجام شده ‌است، می‌توان گفت هنوز هیچ نوعی از آن وجود ندارد که بتواند بدون عوارض جانبی و برای همه بیماران نیازمند قابل‌استفاده باشد، اما محققان هنوز در حال تلاش برای بهبود کیفیت انواع کراتوپروتزها هستند که بتوانند با حداقل عوارض، دید از‌دست‌رفته بیماران را به آن‌ها بازگردانند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد. هیچ ملاحظات اخلاقی در‌نظر گرفته نشده ‌است.
حامی مالی
این مقاله هیچ کمک مالی از هیچ سازمانی دریافت نکرده ‌است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
تشکر و قدردانی
از همکاری تمام همکاران مرکز تحقیقات چشم و بیمارستان لبافی‌نژاد تشکر و تقدیر می‌شود.

References

1. Matonti F, Roux S, Denis D, Picaud S, Chavane F. Blindness and visual rehabilitation (French)]. Journal Francais d’Ophtalmologie. 2015; 38(2):93-102. [DOI:10.1016/j.jfo.2014.06.012] [PMID]
2. Neroev VV, Khvatova AV. [Possibilities for prevention and treatment of blindness and impaired vision in children caused by congenital eye diseases (Russian)]. Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk. 2007; 8:28-31. [PMID]
3. Mojon-Azzi SM, Sousa-Poza A, Mojon DS. Impact of low vision on employment. Ophthalmologica. 2010; 224(6):381-8. [DOI:10.1159/000316688][PMID]
4. Bhuvaneswari M, Immanuel Selvaraj C, Selvaraj B, Srinivasan T. Assessment of psychological and psycho-physiological problems among visually impaired adolescents. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2016; 10(1):e3895. [DOI:10.17795/ijpbs-3895][PMID][PMCID]
5. Lamm V, Hara H, Mammen A, Dhaliwal D, Cooper DK. Corneal blindness and xenotransplantation. Xe 2014; 21(2):99-114. [DOI:10.1111/xen.12082][PMID][PMCID]
6. Evans JR, Fletcher AE, Wormald RP. Depression and anxiety in visually impaired older people. Ophthalmology. 2007; 114(2):283-8. [DOI:10.1016/j.ophtha.2006.10.006][PMID]
7. Mojon-Azzi SM, Sousa-Poza A, Mojon DS. Impact of low vision on well-being in 10 European countries. Ophthalmologica. 2008; 222(3):205-12. [DOI:10.1159/000126085][PMID]
8. Ghassemi-Broumand M, Rahmani S, Nazari M, Nouri RahimAbadi SF, Masoumi M. [Epidemiology of eye diseases in monocular blind veterans in 19 provinces of Iran from 2010 to 2016 (Persian)]. Journal of Military Medicine. 2019; 20(6):601-8. [Link]
9. Krumpaszky HG, Klauss V, Kloske G. [Social costs of visual handicap and blindness. Rehabilitation resources for blind patients (German)]. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 1992; 201(6):370-4. [DOI:10.1055/s-2008-1045914][PMID]
10. Boissin JP, Chambet C. [In 1986, the rehabilitation of patients with recent visual deficiency and blindness after 25 years’ experience (French)]. Bulletin des Societes d’Ophtalmologie de France. 1987; 87(6-7):713-7. [PMID]
11. Carlson S, Hyvarinen L, Raninen A. Persistent behavioural blindness after early visual deprivation and active visual rehabilitation: A case report. The British Journal of Ophthalmology. 1986; 70(8):607-11. [DOI:10.1136/bjo.70.8.607][PMID][PMCID]
12. No author. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: A systematic analysis for the global burden of disease study 2015. The Lancet. 2016; 388(10053):1545-602. [DOI:10.1016/S0140-6736(16)31678-6] [PMID] [PMCID]
13. No author. Trends in prevalence of blindness and distance and near vision impairment over 30 years: An analysis for the global burden of disease study. The Lancet Global Health. 2021; 9(2):e130-43. [DOI:10.1016/S2214-109X(20)30425-3] [PMID] [PMCID]
14. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. The British Journal of Ophthalmology. 2012; 96(5):614-8. [DOI:10.1136/bjophthalmol-2011-300539][PMID]
15. Bourne RR, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H, et al. Causes of vision loss worldwide, 1990-2010: A systematic analysis. The Lancet Glob Health. 2013; 1(6):e339-49. [DOI:10.1016/S2214-109X(13)70113-X]
16. Rajavi Z, Katibeh M, Ziaei H, Fardesmaeilpour N, Sehat M, Ahmadieh H, et al. Rapid assessment of avoidable blindness in Iran. Ophthalmology. 2011; 118(9):1812-8. [DOI:10.1016/j.ophtha.2011.01.049][PMID]
17. Fotouhi A, Hashemi H, Mohammad K, Jalali KH. The prevalence and causes of visual impairment in Tehran: The Tehran eye study. The British Journal of Ophthalmology. 2004; 88(6):740-5. [DOI:10.1136/bjo.2003.031153][PMID][PMCID]
18. Hashemi H, Rezvan F, Yekta A, Ostadimoghaddam H, Soroush S, Dadbin N, et al. The prevalence and causes of visaual impairment and blindness in a rural population in the north of Iran. Iranian Journal of Public Health. 2015; 44(6):855-64. [PMID][PMCID]
19. Shahriari HA, Izadi S, Rouhani MR, Ghasemzadeh F, Maleki AR. Prevalence and causes of visual impairment and blindness in Sistan-va-Baluchestan province, Iran: Zahedan eye study. The British Journal of Ophthalmology. 2007; 91(5):579-84. [DOI:10.1136/bjo.2006.105734][PMID][PMCID]
20. Feghhi M, Khataminia G, Ziaei H, Latifi M. Prevalence and causes of blindness and low vision in Khuzestan province, Iran. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2009; 4(1):29-34. [PMID] [PMCID]
21. Katibeh M, Pakravan M, Yaseri M, Pakbin M, Soleimanizad R. Prevalence and causes of visual impairment and blindness in central Iran; The Yazd eye study. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2015; 10(3):279-85. [DOI:10.4103/2008-322X.170362][PMID][PMCID]
22. Akpek EK, Alkharashi M, Hwang FS, Ng SM, Lindsley K. Artificial corneas versus donor corneas for repeat corneal transplants. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; 11(11):CD009561. [DOI:10.1002/14651858.CD009561.pub2][PMID][PMCID]
23. Yiu SC. Ocular therapeutics of the future. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2013; 20(1):1-2. [DOI:10.4103/0974-9233.106378][PMID][PMCID]
24. Robaei D, Watson S. Corneal blindness: A global problem. Clinical & Experimental Ophthalmology. 2014; 42(3):213-4. [DOI:10.1111/ceo.12330][PMID]
25. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: A global perspective. Bulletin of the World Health Organization. 2001; 79(3):214-21. [PMID] [PMCID]
26. Avadhanam VS, Smith HE, Liu C. Keratoprostheses for corneal blindness: A review of contemporary devices. Clinical Ophthalmology. 2015; 9:697-720. [DOI:10.2147/OPTS27083][PMID][PMCID]
27. Yu T, Rajendran V, Griffith M, Forrester JV, Kuffova L. High-risk corneal allografts: A therapeutic challenge. World Journal of Transplantation. 2016; 6(1):10-27. [DOI:10.5500/wjt.v6.i1.10][PMID][PMCID]
28. Salvador-Culla B, Kolovou Keratoprosthesis: A review of recent advances in the field. Journal of Functional Biomaterials. 2016; 7(2):13. [DOI:10.3390/jfb7020013][PMID][PMCID]
29. Caldwell DR. The soft keratoprosthesis. Transactions of the American Ophthalmological Society. 1997; 95:751-802. [PMID] [PMCID]
30. Gomaa A, Comyn O, Liu C. Keratoprostheses in clinical practice - a review. Clinical & Experimental Ophthalmology. 2010; 38(2):211-24. [DOI:10.1111/j.1442-9071.2010.02231.x][PMID]
31. Pintucci S, Pintucci F, Cecconi M, Caiazza S. New dacron tissue colonisable keratoprosthesis: Clinical experience. The British Journal of Ophthalmology. 1995; 79(9):825-9. [DOI:10.1136/bjo.79.9.825][PMID][PMCID]
32. Maskati QB, Maskati BT. Asian experience with the Pintucci keratoprosthesis. Indian Journal of Ophthalmology. 2006; 54(2):89-94. [DOI:10.4103/0301-4738.25828][PMID]
33. Rahmani S, Bagheri A, Karimian F, Javadi MA, Delfazayebaher S. Vision rehabilitation with a native Pintucci-type keratoprosthesis. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2019; 14(1):101-4. [DOI:10.4103/jovr.jovr_52_17][PMID][PMCID]
34. Rahmani S, Kanavi MR, Javadi MA, Langroudi MM, SA A. Histopathologic evaluation of polymer supports for Pintucci-type Keratoprostheses: An animal study. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2019; 14(3):243-50. [DOI:10.18502/jovr.v14i3.4779][PMID][PMCID]
35. Khan BF, Harissi-Dagher M, Khan DM, Dohlman CH. Advances in Boston keratoprosthesis: Enhancing retention and prevention of infection and inflammation. International Ophthalmology Clinics. 2007; 47(2):61-71. [DOI:10.1097/IIO.0b013e318036bd8b][PMID]
36. Fu L, Hollick EJ. Artificial cornea transplantation. St. Petersburg: StatPearls Publishing; 2021. [Link]
37. Rudnisky CJ, Belin MW, Guo R, Ciolino JB. Visual acuity outcomes of the boston keratoprosthesis type 1: Multicenter study results. American Journal of Ophthalmology. 2016; 162:89-98. [DOI:10.1016/j.ajo.2015.10.023][PMID][PMCID]
38. Sivaraman KR, Hou JH, Allemann N, de la Cruz J, Cortina MS. Retroprosthetic membrane and risk of sterile keratolysis in patients with type I Boston Keratoprosthesis. American Journal of Ophthalmology. 2013; 155(5):814-22. [DOI:10.1016/j.ajo.2012.11.019][PMID]
39. Al Arfaj K. Boston keratoprosthesis - Clinical outcomes with wider geographic use and expanding indications - a systematic review. Saudi Journal of Ophthalmology. 2015; 29(3):212-21. [DOI:10.1016/j.sjopt.2015.02.001][PMID][PMCID]
40. Basu S, Nagpal R, Serna-Ojeda JC, Bhalekar S, Bagga B, Sangwan V. LVP keratoprosthesis: Anatomical and functional outcomes in bilateral end-stage corneal blindness. The British Journal of Ophthalmology. 2018; 3(5):592-8. [DOI:10.1136/bjophthalmol-2017-311649][PMID]
41. De La Paz MF, De Toledo JA, Charoenrook V, Sel S, Temprano J, Barraquer RI, et al. Impact of clinical factors on the long-term functional and anatomic outcomes of osteo-odonto-keratoprosthesis and tibial bone keratoprosthesis. American Journal of Ophthalmology. 2011; 151(5):829-39. [DOI:10.1016/j.ajo.2010.11.011][PMID]
42. Liu C, Paul B, Tandon R, Lee E, Fong K, Mavrikakis I, et al. The osteo-odonto-keratoprosthesis (OOKP). Seminars in Ophthalmology. 2005; 20(2):113-28. [DOI:10.1080/08820530590931386][PMID]
43. Tan DT, Tay AB, Theng JT, Lye KW, Parthasarathy A, Por YM, et al. Keratoprosthesis surgery for end-stage corneal blindness in Asian eyes. Ophthalmology. 2008; 115(3):503-10. [DOI:10.1016/j.ophtha.2007.04.065][PMID]
44. Marchi V, Ricci R, Pecorella I, Ciardi A, Di Tondo U. Osteo-odonto-keratoprosthesis. Description of surgical technique with results in 85 patients. Cornea. 1994; 13(2):125-30. [DOI:10.1097/00003226-199403000-00004][PMID]
45. Avadhanam VS, Liu CS. A brief review of Boston type-1 and osteo-odonto keratoprostheses. The British Journal of Ophthalmology. 2015; 99(7):878-87. [DOI:10.1136/bjophthalmol-2014-305359][PMID]
46. Ngakeng V, Hauck MJ, Price MO, Price FW, Jr. AlphaCor keratoprosthesis: A novel approach to minimize the risks of long-term postoperative complications. Cornea. 2008; 27(8):905-10. [DOI:10.1097/ICO.0b013e3181705cbc][PMID]
47. Hicks CR, Crawford GJ, Dart JK, Grabner G, Holland EJ, Stulting RD, et al. AlphaCor: Clinical outcomes. Cornea. 2006; 25(9):1034-42. [DOI:10.1097/01.ico.0000229982.23334.6b][PMID]
48. Chalam KV, Chokshi A, Agarwal S, Edward DP. Complications of AlphaCor keratoprosthesis: A clinicopathologic report. Cornea. 2007; 26(10):1258-60. [DOI:10.1097/ICO.0b013e31813e0bd8][PMID]
49. Hollick EJ, Watson SL, Dart JK, Luthert PJ, Allan BD. Legeais BioKpro III keratoprosthesis implantation: Long term results in seven patients. The British Journal of Ophthalmology. 2006; 90(9):1146-51. [DOI:10.1136/bjo.2006.092510][PMID][PMCID]
50. Kim MK, Lee JL, Wee WR, Lee JH. Seoul-type keratoprosthesis: Preliminary results of the first 7 human cases. Archives of 2002; 120(6):761-6. [DOI:10.1001/archopht.120.6.761][PMID]
51. Iakymenko S. Forty-five years of keratoprosthesis study and application at the Filatov Institute: A retrospective analysis of 1 060 cases. International Journal of Ophthalmology. 2013; 6(3):375-80. [DOI:10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.22][PMID] [PMCID]
52. Huang Y, Yu J, Liu L, Du G, Song J, Guo H. Moscow eye microsurgery complex in Russia keratoprosthesis in Beijing. Ophthalmology. 2011; 118(1):41-6. [DOI:10.1016/j.ophtha.2010.05.019][PMID]
53. Ma X, Xiang R, Meng X, Qin L, Wu Y, Tain L, et al. Russian keratoprosthesis in Stevens-Johnson syndrome. Cornea. 2017. 36(3):304-9. [DOI:10.1097/ICO.0000000000001094][PMID]
54. Huang Y, Dong Y, Wang L, Du G, Yu J, Song J, et al. Long-term outcomes of MICOF keratoprosthesis in the end stage of autoimmune dry eyes: An experience in China. The British Journal of Ophthalmology. 2012; 96(1):28-33. [DOI:10.1136/bjo.2010.193029][PMID]
55. Ghaffariyeh A, Honarpisheh N, Karkhaneh A, Abudi R, Moroz ZI, Peyman A, et Fyodorov-Zuev keratoprosthesis implantation: Long-term results in patients with multiple failed corneal grafts. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011; 249(1):93-101. [DOI:10.1007/s00417-010-1493-8][PMID]
56. Shastri VP. Non-degradable biocompatible polymers in medicine: Past, present and future. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2003; 4(5):331-7. [DOI:10.2174/1389201033489694][PMID]
57. Pintucci S, Perilli R, Formisano G, Caiazza S. Influence of dacron tissue thickness on the performance of the Pintucci biointegrable keratoprosthesis: An in vitro and in vivo study. Cornea. 2001; 20(6):647-50. [DOI:10.1097/00003226-200108000-00018][PMID]
58. Xue L, Greisler HP. Biomaterials in the development and future of vascular grafts. Journal of Vascular Surgery. 2003; 37(2):472-80. [DOI:10.1067/mva.2003.88][PMID]
59. Mehta JS, Futter CE, Sandeman SR, Faragher RG, Hing KA, Tanner KE, et al. Hydroxyapatite promotes superior keratocyte adhesion and proliferation in comparison with current keratoprosthesis skirt materials. The British Journal of Ophthalmology. 2005; 89(10):1356-62. [DOI:10.1136/bjo.2004.064147][PMID][PMCID]
60. Liu C, Okera S, Tandon R, Herold J, Hull C, Thorp S. Visual rehabilitation in end-stage inflammatory ocular surface disease with the osteo-odonto-keratoprosthesis: Results from the UK. The British Journal of Ophthalmology. 2008; 92(9):1211-7. [DOI:10.1136/bjo.2007.130567][PMID]
61. Narayanan V, Nirvikalpa N, Rao SK. Osteo-odonto-keratoprosthesis - a maxillofacial perspective. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2012; 40(8):e426-31. [DOI:10.1016/j.jcms.2012.02.020][PMID]
62. Abbasi Z, Bahrololoom ME, Shariat MH, Bagheri R. Bioactive glasses in dentistry: A review. Journal of Dental Biomaterials. 2015; 2(1). [Link]
63. Huhtinen R, Sandeman S, Rose S, Fok E, Howell C, Froberg L, et al. Examining porous bio-active glass as a potential osteo-odonto-keratoprosthetic skirt material. Journal of Materials Science Materials in Medicine. 2013; 24(5):1217-27. [DOI:10.1007/s10856-013-4881-x][PMID]
64. Laattala K, Huhtinen R, Puska M, Arstila H, Hupa L, Kellomaki M, et al. Bioactive composite for keratoprosthesis skirt. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials. 2011; 4(8):1700-8. [DOI:10.1016/j.jmbbm.2011.05.025][PMID]
65. Tan XW, Thompson B, Konstantopoulos A, Goh TW, Setiawan M, Yam GH, et al. Application of graphene as candidate biomaterial for synthetic keratoprosthesis skirt. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2015; 56(11):6605-11. [DOI:10.1167/iovs.15-17306][PMID]
66. Li L, Zhou J, Wang XM, Wang XP, Cui FZ, Lu YJ, et al. [Biocompatible study of modified titanium skirt for keratoprosthesis (Chinese)]. Chinese Journal of Ophthalmology. 2010; 46(9):815-20. [PMID]
67. Tan XW, Riau A, Shi ZL, Tan AC, Neoh KG, Khor KA, et al. In vitro effect of a corrosive hostile ocular surface on candidate biomaterials for keratoprosthesis skirt. The British Journal of Ophthalmology. 2012; 96(9):1252-8. [DOI:10.1136/bjophthalmol-2012-301633][PMID][PMCID]
68. Bakshi SK, Graney J, Paschalis EI, Agarwal S, Basu S, Iyer G, et al. Design and outcomes of a novel keratoprosthesis: Addressing unmet needs in end-stage cicatricial corneal blindness. Cornea. 2020; 39(4):484-90. [DOI:10.1097/ICO.0000000000002207][PMID]
69. Rudnisky CJ, Belin MW, Todani A, Al-Arfaj K, Ament JD, Zerbe BJ, et al. Risk factors for the development of retroprosthetic membranes with Boston keratoprosthesis type 1: Multicenter study results. Ophthalmology. 2012; 119(5):951-5. [DOI:10.1016/j.ophtha.2011.11.030][PMID][PMCID]
70. Talajic JC, Agoumi Y, Gagne S, Moussally K, Harissi-Dagher M. Prevalence, progression, and impact of glaucoma on vision after Boston type 1 keratoprosthesis surgery. American Journal of Ophthalmology. 2012; 153(2):267-74. [DOI:10.1016/j.ajo.2011.07.022][PMID]
71. Lee WB, Shtein RM, Kaufman SC, Deng SX, Rosenblatt MI. Boston keratoprosthesis: Outcomes and complications: A Report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2015; 122(7):1504-11. [DOI:10.1016/j.ophtha.2015.03.025][PMID]
72. Khair D, Salimi A, Harissi-Dagher M. Vitreoretinal complications in Boston keratoprosthesis type 1. American Journal of Ophthalmology. 2021; 231:101-8. [DOI:10.1016/j.ajo.2021.06.002][PMID]
73. Javadi M, Nasiri N, Salour H, Bagheri H, Karimian F, Jafarinasab M, et al. [Outcomes of keratoprosthesis at Labbafinejad medical center ?(Persian)]. Bina Journal of Ophtalmology . 2006; 11 (3):362-8. [Link]