Effectiveness of the Alexander Technique on the Static and Dynamic Balance of Young Men With Upper Crossed Syndrome

Introduction
One of the major problems of today’s modern life is the lack of coordination and disorders caused by inappropriate daily habits and the improper use of muscles due to machine life, which in the long-term cause abnormalities in the musculoskeletal structure. The upper crossed syndrome is one of the physical disorders common in today’s society. In the upper crossed syndrome, the reduction in endurance and strength of the extensor muscles of the spine causes the thoracic arch to increase and the head to move forward. This position causes the anterior displacement of the body’s center of gravity and the line of gravity in relation to the base of support and enforces a negative effect on the balance. Because of the high prevalence of upper crossed syndrome and its physiological complications, correcting this musculoskeletal disorder is important. In recent years, the attention of health and rehabilitation experts toward postural education has increased. They use this education to prevent musculoskeletal disorders and correct abnormalities in the head, neck, and trunk. Few valid studies have examined the effectiveness of such studies. Alexander technique is one of the common methods of postural re-education worldwide. This technique helps the individual increase body awareness and use this information to achieve a more efficient function. The main focus of this technique is on education and not treatment. Alexander technique is relatively unknown compared to other methods and interventions and thus is poorly understood by the general public. It is clear that the existence and maintenance of balance are very important in improving function, and the safe performance of daily activities requires proper interaction of the sensory and motor systems through the central nervous system. Few studies have been done on the effectiveness of the Alexander technique on balance. Therefore, this study aimed to evaluate the effectiveness of the Alexander technique on static and dynamic balance in young men with the upper crossed syndrome.
Materials and Methods
The present study was quasi-experimental with a pretest-posttest design. The study population included volunteer male students of Tehran University of Arts with upper crossed syndrome. The study sample included 24 subjects with the upper crossed syndrome. The inclusion criteria were as follows: having physical health with normal body mass index, being 19 to 25 years old, having consent to participate in the study, having a forward head angle greater than 46 degrees, kyphosis greater than 42 degrees, and forward shoulder greater than 52 degrees. The subjects were randomly assigned to 2 groups: experimental (Alexander technique) and control groups (12 subjects in each group). The photogrammetry method was used to assess the forward head and forward shoulder. A flexible ruler was used to determine the amount of kyphosis angle in the subjects. This study used the Sharpened Romberg test to evaluate the static balance. The timed get up and go test (TUG) was used to assess the dynamic balance. After measuring the static and dynamic balance of both control and experimental groups in the pretest stage, the subjects in the experimental group received 12 sessions of the Alexander technique training intervention according to a predetermined protocol for 6 weeks. The purpose of the Alexander technique training protocol was to increase body awareness, correct inappropriate motor habits, correct faulty movement patterns, and promote the functioning of daily activities. During the training sessions, the subjects were taught the Alexander technique using manual guidance, as well as tactile, verbal, visual, and proprioception feedback by the researcher and under the direct supervision of a certified Alexander technique teacher. Analysis of covariance (ANCOVA) and paired t test were used in SPSS software, version 26 to test the research hypotheses. 
Results
The paired t test results showed no significant difference between the demographic variables of height, weight, body mass index, and age of study participants in the control and experimental groups (P<0.05). To evaluate the normality of data distribution, the Shapiro-Wilk test was used. The results showed that all variables had normal distribution in both control and experimental groups (P<0.05). The results of the ANCOVA test showed that after controlling the effect of the pretest, there was a significant difference between the mean static balance of the control and experimental groups. The results indicated that the Alexander technique significantly affected the static balance in young men with upper crossed syndrome and increased it (F(1, 21)=179.09, P<0.001, η2=0.89). Also, the results of the ANCOVA test showed that after controlling the effect of the pretest, there was a significant difference between the mean dynamic balance of the control and experimental groups. Therefore, the Alexander technique significantly affected the dynamic balance of young men with upper crossed syndrome and improved it (F(1, 21)=215.479, P<0.001, η2=0.91).
Conclusion
The study results showed that the Alexander technique’s effectiveness was high on the static balance in young men with the upper crossed syndrome. It seems that by increasing postural awareness, reducing additional muscle tension, and improving forward head posture, the Alexander technique leads the subject’s head to be placed vertically along the neck and the trunk. This change maintains the body’s center of gravity, puts it inside the base of support, and thus helps improve static balance in individuals suffering from the upper crossed syndrome. Also, regarding the reported effect size (0.91), the Alexander technique training has high effectiveness on dynamic balance. It can improve dynamic balance and help with daily activities in young people with the upper crossed syndrome. 
Finally, the findings of this study indicate the high effectiveness of the Alexander technique on static and dynamic balance in young men with the upper crossed syndrome. Further, the results show that the Alexander technique promotes dynamic and static balance by increasing body awareness, improving posture, reducing additional muscle tension, and promoting coordination and ease of movement. Therefore, the Alexander technique improves balance and may help perform daily activities better in young people with upper crossed syndrome. 

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles have been observed in this article, such as the informed consent of the participants, the confidentiality of information, and the permission of the participants to cancel their participation in the research. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the University of Tehran (Code: IR.UT.SPORT.REC.1400.032).

Funding
This paper was extracted from the PhD dissertation of the first author (Hamid Babaei) in Corrective Movements. The dissertation was guided by Mohammad Hosein Alizadeh and Houman Minonezhad and consulted with Dr Azin Movahed at the Department of Health and Sports Science, University of Tehran. The study has not received any grant from any university, research center, or private, public, financial, or not-for-profit organizations.

Authors' contributions
Conceptualization and supervision: Mohammad Hosein Alizadeh, Houman Minoonezhad; Methodology, investigation, writing the original draft, review, and editing: All authors; Protocol designing and data collection: Hamid Babaei, Azin Movahed; Data analysis: Hamid Babaei, Houman Minoonezhad.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The members of the sports medicine Department of Music, Tehran University, Tehran University and Department of Physical Education, Tehran University of Arts, the supervisors and advisors, and the volunteers participating in the study, who each played an important role in the process of this research, are gratefully acknowledged.

مقدمه و اهداف
یکی از شاخصه‌های تندرستی، ساختار طبیعی و سالم بدن است. وضعیت بدنی بخشی مهمی از زندگی فرد است و از کنش بین اجزا ساختاری (اسکلتی)، هماهنگی و انسجام بافت نرم و کنترل مناسب عصب‌عضلانی شکل می‌گیرد. از مشکلات عمده زندگی صنعتی امروزی، اختلالاتی است که در اثر وضعیت‌های نامناسب روزمره و عدم استفاده صحیح از عضلات به‌دلیل زندگی ماشینی ایجاد می‌شود و موجب بروز ناهنجاری‌هایی در ساختار بدن می‌شود [1]. «سندرم متقاطع فوقانی» یکی از ناهنجاری‌های بدنی است که در جوامع امروزی دارای شیوع بالایی است. برای نمونه در پژوهشی که توسط ناصیر و تاکیر در سال 2021 انجام شد، میزان شیوع سندرم متقاطع فوقانی در کارمندان 32/4 درصد، رانندگان 24/3 درصد و زنان خانه‌دار 27 درصد گزارش شد [2].
سندرم متقاطع فوقانی که سبب بروز تغییرات گسترده در یک‌چهارم فوقانی بدن می‌شود، غالباً با ناهنجاری‌های سر به جلو، شانه گرد، کتف‌های دورشده و کایفوز سینه‌ای افزایش‌یافته همراه است [3]. در سندرم متقاطع فوقانی، عضلات ذوزنقه فوقانی، جناغی چنبری پستانی، گوشه‌ای، پشتی بزرگ، گرد بزرگ و سینه‌ای کوچک و بزرگ دچار کوتاهی می‌شوند و عضلات ذوزنقه میانی و تحتانی، متوازی‌الاضلاع، عضلات عمقی گردن و دندانه‌ای قدامی، کشیده و مهار می‌شوند. درواقع این سندرم درنتیجه عدم تعادل عضلانی بین گروه‌های عضلانی تونیک و فازیک ایجاد می‌شود، به این صورت که عضلات تونیک مستعد تسهیل بیش از حد می‌شود و درنتیجه سفت می‌شوند و عضلات فازیک به سمت فعالیت کم و مهار پیش می‌روند [5].
پژوهش‌ها نشان می‌دهند در سندرم متقاطع فوقانی باتوجه‌به افزایش کایفوز سینه‌ای و ایجاد وضعیت بدنی سر به جلو، عواقب نامطلوبی در بدن ایجاد می‌شود که برخی از مهم‌ترین آن‌ها شامل کاهش عملکرد جسمانی [5]، اختلال عملکرد ریوی [6]، بروز مشکل در انجام فعالیت‌های زندگی روزانه [7]، کاهش کیفیت زندگی [8] و نقص در تعادل [9-12] می‌باشد. در این سندرم اسکلتی‌عضلانی باتوجه‌به کاهش استقامت و قدرت عضلات اکستنسور ستون فقرات، قوس پشتی افزایش می‌یابد، سر به سمت جلو متمایل می‌شود و نزدیک یا خارج از محدوده سطح اتکا قرار می‌گیرد. این وضعیت سبب جابه‌جایی قدامی مرکز جرم بدن و خط جاذبه در ارتباط با محدوده ثبات می‌شود و بر تعادل تأثیر منفی می‌گذارد [9]. بنابراین باتوجه‌به شیوع بالا و عوارض فیزیولوژیکی سندرم متقاطع فوقانی، اهمیت اصلاح این اختلال اسکلتی‌عضلانی مشهود است. 
دیدگاه‌های مختلف توان‌بخشی همیشه در تلاش بوده‌اند که به اصلاح ناهنجاری‌ها با روش‌های متفاوتی مانند تمرینات قدرتی و کششی، تمرینات اصلاحی و درمانی، استفاده از فرا صوت و افزایش آگاهی پاسچرال بپردازند [13]. روش‌های اصلاحی مورداستفاده برای افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی شامل درمان‌های دستی، تمرین، استفاده از نوار چسب‌ها، وسایل کمکی و بازآموزی وضعیت بدنی است [14]. در سال‌های اخیر توجه متخصصین حوزه سلامت و توان‌بخشی به آموزش وضعیت بدنی به‌عنوان روشی برای پیشگیری و اصلاح اختلالات سیستم اسکلتی‌عضلانی به‌ویژه ناهنجاری‌های مربوط به سر، گردن و تنه معطوف شده است که نسبت به سایر روش‌های متداول تا حدودی ناشناخته است و مطالعات معتبری که به بررسی اثربخشی این‌گونه مطالعات پرداخته باشد، معدود است [13]. برای نمونه کانگ و همکاران در سال 2012 پژوهشی با هدف بررسی تأثیر ناهنجاری سر به جلو بر تعادل پرداختند. نتایج مطالعه آنان نشان داد در کارکنانی که زمان طولانی از رایانه استفاده می‌کنند، به‌دلیل وضعیت بدنی سر به جلو، مرکز ثقل بدن به سمت جلو جا‌به‌جا می‌شود و توانایی تعادل در آن‌ها کاهش می‌یابد. بنابراین محققین بر اهمیت آموزش وضعیت بدنی تأکید و پیشنهاد کردند که به مطالعات بیشتری به منظور درک اثرات آموزش وضعیت بدن بر عوارض مختلف در ناهنجاری‌های اسکلتی‌عضلانی نیاز است [12].
تکنیک الکساندر یکی از روش‌های نسبتاً رایج بازآموزی وضعیت بدنی در دنیا است [15]. بررسی‌ها نشان می‌دهد با وجود اینکه تکنیک الکساندر در ابتدا در بین هنرمندان نمایشی رایج می‌شود، اما در سال‌های اخیر در حوزه توان‌بخشی و بهداشت مورد توجه قرار گرفته است و پژوهشگران به کاربرد این تکنیک در موارد مختلف مربوط به سلامت علاقه‌مند شده‌اند. هدف تکنیک الکساندر، کمک به فرد برای افزایش آگاهی بدنی و استفاده از این اطلاعات برای رسیدن به عملکردی کارآمدتر است. تکنیک الکساندر از الگوی معلم-دانش‌آموز استفاده می‌کند تا دانش‌آموز را قادر سازد از وضعیت بدنی‌اش به‌شکل حسی حرکتی آگاه شود و الگوهای حرکتی عادتی معیوب خود را تغییر دهد. تمرکز اصلی این تکنیک بر آموزش است و نه درمان. تکنیک الکساندر در مقایسه با روش‌ها و مداخلات دیگر، نسبتاً ناشناخته می‌باشد و توسط عموم مردم به‌درستی درک نشده است [13].
تکنیک الکساندر یک تمرین جسمانی است که سنگ بنای اصلی آن یادگیری این مطلب است که چه کارهایی را با بدن خود انجام ندهید، نه اینکه چه کاری انجام دهید. این فرایند از طریق رها کردن اعمال یا تمایلات جسمی که ممکن است مانع رسیدن فرد به عملکرد فیزیکی بهینه شوند، صورت می‌گیرد. این تکنیک توسط فردریک ماتیاس الکساندر طی یک دوره بیش از 60 ساله از اواخر دهه سال 1800 شروع شد. اعتقاد بر این است که از طریق این تکنیک، زمانی که فرد الگوهای منفی بدنی را رها می‌کند، بدن می‌تواند با آزادی، کارایی و سهولت بیشتری حرکت کند [16]. اصول اساسی که الکساندر کشف کرده و مورد استناد او هم است، به‌صورت خلاصه شامل این موارد می‌باشد: در تکنیک الکساندر ارتباط پویا بین سر، گردن و تنه با بقیه بدن و نیروی جاذبه برای سلامت عمومی فرد حیاتی تلقی می‌شود و از آن به‌عنوان «کنترل بنیادی» یاد می‌شود. همچنین به اهمیت «خودداری» با هدف اصلاح حرکات روتین در تکنیک الکساندر تأکید می‌شود، با خودداری کردن (خاموش کردن هوشیارانه) قبل از انجام یک حرکت، فرد قادر خواهد بود فعالیت را بازآرایی و حرکت را «هدایت» کند تا به‌شکل طبیعی و کارآمدتری انجام شود [17]. مکانیسم دقیق تکنیک‌های بازآموزی حرکات بدنی و چگونگی تأثیر آن‌ها بر بدن ناشناخته است. بااین‌حال به نظر می‌رسد مکانیسم اثرگذاری تکنیک الکساندر با مفهوم شکل‌پذیری عصبی (نوروپلاستی) بیشتر از هر نوع مداخله و روش جسمانی هم‌خوانی دارد و قابل توضیح است [18]. 
بررسی مطالعات گذشته در مورد تکنیک الکساندر نشان می‌دهد تحقیقات کنترل‌شده‌ کمی که دارای طراحی، روش‌شناسی مناسب و دارای معیارهای ارزیابی عینی و استاندارد باشند، در مجلات علمی منتشر شده است. بیشتر ادبیات پیشینه در این حوزه شامل مطالعات موردی و یا نظرات حمایتی در مورد اثربخشی این تکنیک است. اگرچه این شواهد از تأثیر تکنیک الکساندر حمایت می‌کند، اما وزن علمی کافی برای تأیید اثربخشی این تکنیک در بیشتر زمینه ها، هنوز وجود ندارد [13]. 
برای نمونه یک مطالعه مروری منظم توسط وودمن و مور در سال 2011 با عنوان «شواهد اثربخشی تکنیک الکساندر بر موارد مربوط به سلامت و پزشکی» انجام شد. نتایج این پژوهش نشان داد شواهد قوی درخصوص اثربخشی تکنیک الکساندر بر کاهش درد مزمن کمر و شواهد متوسطی در مورد کاهش ناتوانی ناشی از بیماری پارکینسون وجود دارد. همچنین شواهد مقدماتی حاکی از آن است که تکنیک الکساندر ممکن است منجر به پیشرفت و بهتر شدن مواردی همچون مهارت‌های تعادلی در سالمندان، درد مزمن عمومی، بهبود وضعیت بدنی، عملکرد تنفسی و لکنت زبان شود، اما شواهد علمی و پژوهشی کافی در این زمینه‌ها وجود ندارد [19]. بنابراین به نظر می‌رسد اثربخشی تکنیک الکساندر بر بهبود تعادل دارای پشتوانه پژوهشی محکمی نیست و مطالعات بالینی آینده‌‌نگر با استفاده از ابزارهای استاندارد می‌توانند شواهد عینی بیشتری برای حمایت از کاربرد این تکنیک‌ در حوزه‌های مختلف سلامت ارائه دهند. 
پرواضح است که وجود و حفظ تعادل بدن در بهبود عملکرد و انجام ایمن فعالیت‌های روزانه اهمیت زیادی دارد و مستلزم تعامل مناسب دستگاه‌های حسی (بینایی، دهلیزی و حسی-پیکری) و دستگاه حرکتی از طریق دستگاه عصبی مرکزی است [20]. در مورد تأثیر تکنیک الکساندر بر تعادل مطالعات معدودی انجام شده است. برای مثال، دنیس در مطالعه‌ای به بررسی تأثیر یادگیری تکنیک الکساندر بر تعادل سالمندان با استفاده از آزمون رسیدن عملکردی به‌عنوان یک شاخص کلینیکی ارزیابی تعادل، پرداخته است. در این پژوهش، گروه آزمایش آموزش تکنیک الکساندر را به‌صورت جلسات گروهی، 2 جلسه در هفته و به‌مدت 8 هفته دریافت کردند. در گروه تکنیک الکساندر، پیشرفت کمی در آزمون رسیدن عملکردی در مقایسه با امتیازات پیش‌آزمون و با گروه کنترل مشاهده شد. درنهایت نتایج نشان داد آموزش تکنیک الکساندر ممکن است در بهبود تعادل مؤثر باشد و موجب کاهش میزان سقوط در زنان سالمند شود [21]. 
در مطالعه‌ای دیگر که توسط گلیسون و همکاران در مجله توانبخشی کلینیکی در سال 2014 منتشر شد، هدف، پاسخ دادن به این سؤال بود که: آیا تکنیک الکساندر موجب بهبود تعادل و تحرک در سالمندان دارای اختلال بینایی می‌شود؟ تعداد 120 سالمند دارای اختلال بینایی با سن بالای 50 سال به‌عنوان آزمودنی مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج مطالعه نشان داد مداخله تأثیر معناداری بر شاخص ارزیابی تعادل نداشت، اما جهت کاهش نوسان پاسچر در گروه آزمایش مؤثر بود و قادر است میزان سقوط را کاهش دهد و تحرک را در افراد دارای سابقه سقوط بهبود بخشد. محققین براساس نتایج به‌دست‌آمده پیشنهاد کردند مطالعات بیشتری در مورد تکنیک الکساندر و اثربخشی آن بر تعادل صورت گیرد [22].
بررسی‌ها نشان می‌دهد اکثر مطالعاتی که به موضوع تأثیر تکنیک الکساندر بر تعادل پرداخته‌اند در سالمندان [21, 22, 23] و یا افراد دارای بیماری‌های خاص مانند پارکینسون [24] و کمردرد [25] بوده است و به تأثیر این تکنیک بر تعادل در افراد جوان کمتر پرداخته شده است. بنابراین باتوجه‌به شیوع بالای سندرم متقاطع فوقانی [13] و اثرات منفی این ناهنجاری بر تعادل [9, 10, 11, 12] و اینکه تاکنون مطالعه‌ای به بررسی اثربخشی آموزش تکنیک الکساندر بر تعادل ایستا و پویا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی در داخل کشور نپرداخته است، محقق در این پژوهش بر آن شد به جست‌وجوی پاسخ به این سؤالات بپردازد که: آیا آموزش تکنیک الکساندر موجب بهبود تعادل ایستا و پویا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی می‌شود؟ و میزان اثربخشی (احتمالی) تکنیک الکساندر بر تعادل ایستا و پویا چه مقدار است؟ به نظر می‌رسد نتایج این پژوهش باتوجه‌به معدود بودن مطالعات قبلی در مورد اثربخشی تکنیک الکساندر بر وضعیت تعادل، می‌تواند برای متخصصین حوزه توان‌بخشی و سلامت کاربرد داشته باشد. 
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر نیمه تجربی با طرح پیش‌آزمون-پس‌آزمون همراه با گروه کنترل بود. جامعه پژوهش شامل دانشجویان پسر دارای سندرم متقاطع فوقانی دانشگاه هنر تهران بود. نمونه آماری پژوهش شامل 24 نفر با دامنه سنی 19 تا 25 سال بود. از روش نمونه‌گیری دردسترس برای انتخاب نمونه استفاده شد. حجم نمونه با استفاده از نرم‌افزار جی پاور با سطح معناداری 5 صدم (0/05=α) ، توان آماری 80 درصد (0/2=β) و اندازه اثر (0/6=d)، برابر 24 نفر تعیین شد. این مطالعه با کسب تأییدیه گروه حرکات اصلاحی دانشکده تربیت بدنی دانشگاه تهران و مصوبه کمیته  اخلاق در پژوهش در سال 1400 انجام شد. در این تحقیق مداخله‌ای از افرادی که به‌صورت داوطلبانه در مطالعه شرکت کردند، پس از غربالگری اولیه توسط صفحه شطرنجی و شناسایی افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی، آزمودنی‌هایی که شرایط ورود به مطالعه شامل سلامت جسمانی، توده بدنی نرمال [26]، دامنه سنی 19 تا 25 سال، جنسیت مذکر، رضایت جهت شرکت در پژوهش، دارا بودن ناهنجاری سر به جلو بزرگتر از 46 درجه [27]، کایفوز بزرگتر از 42 درجه [26] و شانه به جلو بزرگتر از 52 درجه [27] را دارا بودند، به‌عنوان نمونه انتخاب شدند و در روند پژوهش قرار گرفتند. 
همچنین باتوجه‌به اهداف و ماهیت این مطالعه، افراد داوطلبی که دارای سابقه اختلال شدید بینایی یا شنوایی، سابقه هرگونه بیماری یا اختلال و یا مصرف داروی تأثیرگذار بر تعادل، دارای سرگیجه مکرر، افسردگی شدید، اضطراب یا سایر اختلالات روانی، وجود درد شدید در مفاصل اندام تحتانی یا تنه و دریافت برنامه فیزیوتراپی در زمان نزدیک به مطالعه یا طی دوران مطالعه، سابقه شکستگی، جراحی یا بیماری‌های مفصلی به‌ویژه در ستون فقرات، کمربند شانه و لگن داشتند و همچنین اگر دارای سابقه قهرمانی، عضویت در تیم‌های ورزشی و همچنین عدم علاقه آزمودنی به شرکت در مطالعه بودند، توسط محقق شناسایی و از پژوهش خارج  شدند [26]. درنهایت از بین داوطلبان دارای شرایط مذکور، تعداد 24 آزمودنی به‌صورت تصادفی به 2 گروه 12 نفری آزمایش (آموزش تکنیک الکساندر) و گروه کنترل تخصیص داده شدند. قبل از شروع مطالعه، توضیحات کاملی درخصوص روند پژوهش، محرمانه بودن نتایج و مجاز بودن آزمودنی‌ها به ادامه یا توقف همکاری در هر مرحله از روند پژوهش داده شد و سپس از آن‌ها رضایت‌نامه کتبی دریافت شد. سپس اطلاعات جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها توسط پرسش‌نامه ثبت شد و قد و وزن آنان به‌صورت دقیق و توسط ترازوی دیجیتالی و قدسنج اندازه‌گیری و شاخص توده بدنی آن‌ها محاسبه و ثبت شد. 
در مرحله بعد و پس از اندازه‌گیری تعادل ایستا و پویای هر 2 گروه کنترل و آزمایش در مرحله پیش‌آزمون، آزمودنی‌های گروه آزمایش مداخله آموزشی تکنیک الکساندر را طبق پروتکل از پیش تعیین‌شده در طول 6 هفته دریافت کردند. در مدت مطالعه، گروه کنترل هیچ‌گونه تمرین و آموزش خاصی نداشتند و صرفاً در پیش‌آزمون و پس‌آزمون ارزیابی شدند. درنهایت اطلاعات به‌دست‌آمده از ارزیابی متغیرهای موردمطالعه در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون هر 2 گروه مورد ارزیابی قرار گرفت. همه آزمودنی‌ها در مراحل مختلف پژوهش، شامل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و مداخله طبق برنامه شرکت کردند. قبل از شروع مداخله، مطالعه‌ای به‌صورت پایلوت شبیه‌سازی انجام شد. در این مرحله آزمون‌ها و ارزیابی‌های مورد نظر مطالعه اصلی و همچنین یک جلسه آموزش تکنیک الکساندر به‌صورت آزمایشی بر روی افراد داوطلب (4 نفر) انجام شد. 
هدف از انجام این مطالعه آزمایشی استفاده از اطلاعات به‌دست‌آمده برای اجرای بهتر پروتکل و ارزیابی دقیق آزمودنی‌ها در روند اصلی اجرای پژوهش بود. 
برای ارزیابی وضعیت بدنی سر به جلو و شانه به جلو از روش عکس‌برداری از نیمرخ استفاده شد. در این روش محل زائده خاری مهره هفتم گردن(C7)، زائده آخرمی و زائده گوش هر فرد با گذاشتن برچسب رنگی مشخص شد. سپس از آزمودنی خواسته شد که در فاصله 23 سانتی‌متری دیوار در محل مشخص‌شده طوری قرار بگیرد که بازوی سمت غیر غالب وی به سمت دیوار باشد و 3 مرتبه به سمت جلو خم شود و 3 بار نیز دست هایش را به بالای سر ببرد و به‌صورت کاملاً راحت و طبیعی ایستاده و به نقطه مشخص‌شده بر روی دیوار مقابل نگاه کند و مسیر دید در راستای افق باشد. سپس محقق توسط دوربینی که بر روی سه‌پایه و هم‌سطح شانه غالب آزمودنی تنظیم شده بود و در فاصله 265 سانتی‌متری از آزمودنی قرار داشت، از نیم‌رخ فرد عکس‌برداری کرد [28]. پس از گرفتن عکس از نمای نیم‌رخ آزمودنی، عکس به رایانه منتقل شد و توسط نرم‌افزار اتوکد زاویه بین خط واصل زائده گوش و زائده مهره هفتم گردنی با خط عمود به‌عنوان زاویه سر به جلو و زاویه بین خط واصل مهره هفت گردنی و زائده آخرمی با خط عمود به‌عنوان زاویه شانه به جلو (تصویر شماره 1) ثبت شد [27، 29].

از این روش در تحقیقات متعددی استفاده شده و از تکرارپذیری خوبی برخوردار بوده است. برای مثال رایوو و همکاران پایایی درون و بین آزمون‌گر را برای زاویه سر به جلو به‌ترتیب (0/66 و 0/87=ضریب همبستگی درون‌رده‌ای) و برای زاویه شانه به جلو(0/78 و 0/96=ضریب همبستگی درون‌رده‌ای) گزارش کردند [30]. 
برای تعیین میزان زاویه کایفوز در آزمودنی‌ها از خط‌کش منعطف استفاده شد به این صورت که زائده خاری مهره‌های دوم پشتی(T2) و مهره دوازدهم پشتی(T12) به‌عنوان نقاط ابتدایی و انتهایی قوس کایفوز سینه‌ای تعیین و مارکرگذاری شد. پس از منطبق کردن خط‌کش منعطف بر قوس پشتی آزمودنی و ترسیم شکل به‌دست‌آمده بر روی کاغذ A3، مقدار L و H که به‌ترتیب ارتفاع و طول انحنای کایفوز آزمودنی بود در فرمول شماره 1 قرار گرفت و زاویه کایفوز به‌صورت دقیق محاسبه شد (تصویر شماره 2) [31].

1. θ=4[Arctan (2H/L)]

 در پژوهش‌های زیادی از این ابزار برای اندازه‌گیری انحناهای ستون فقرات استفاده شده است. تکسیرا و کاروالیو اعتبار خط‌کش منعطف را جهت اندازه‌گیری کایفوز سینه‌ای در مقایسه با روش زاویه کوب بالا (0/86=r) ارزیابی کردند [32]. همچنین دی الیویرا و همکاران نیز در پژوهشی به اندازه‌گیری کایفوز سینه‌ای با خط‌کش منعطف و مقایسه اعتبار آن با روش زاویه کوب پرداختند که به ضریب همبستگی بالا و خوبی بین خط‌کش منعطف و عکس رادیوگرافی (0/70=r) در اندازه‌گیری کایفوز دست یافتند [33].
در این مطالعه، برای ارزیابی تعادل ایستا از آزمون شارپند رومبرگ استفاده شد. این آزمون شامل وضعیت ثابتی است که در آن آزمودنی بدون کفش روی سطح صاف می‌ایستد. پای برتر را جلوی پای غیر برتر می‌گذارد؛ به این صورت که پاشنه پای جلو به پنجه پای عقب برخورد کند و با آن در یک راستا باشد. در این تحقیق پای برتر، پایی در نظر گرفته می‌شد که فرد ترجیح می‌داد برای ایستادن تک پایی از آن استفاده کند. دست‌ها به حالت ضربدر روی سینه و انگشتان دست روی شانه طرف مخالف قرار می‌گیرد. این آزمون با چشمان بسته اجرا شد. مدت زمانی که آزمودنی قادر بود این حالت را با چشمان بسته حفظ کند، به‌عنوان امتیاز وی محسوب شد (تصویر شماره 3).

در صورت وقوع هریک از این خطاها (تاب خوردن زیاد، از دست دادن تعادل، باز کردن چشم‌ها و تکان خوردن دست‌ها) هنگام حفظ تعادل برای آزمودنی 1 امتیاز منفی ثبت می‌شد [34]. این آزمون به‌عنوان آزمون معتبری برای ارزیابی تعادل ایستا شناخته می‌شود. برای مثال پائولا و همکاران اعتبار این آزمون را در حالت چشم باز 0/91 و در حالت چشم بسته 0/77 درصد گزارش کردند. همچنین در مطالعه‌ای دیگر اعتبار آزمون بازآزمون این ابزار در وضعیت چشمان باز و بسته به‌ترتیب 0/84 و 0/86 درصدگزارش شد [35]. 
آزمون زمان برخاستن و رفتن (تاگ)
به منظور ارزیابی تعادل پویا از آزمون زمان برخاستن و رفتن (تاگ) استفاده شد. این آزمون شامل 6 مرحله است که آزمودنی باید مراحل 6 گانه آن را پشت سر هم انجام دهد. برای انجام این آزمون، ابتدا یک صندلی بدون دسته در فاصله 3 متری از یک مانع (پایان مسیر) قرار می‌گیرد. سپس از آزمودنی خواسته می‌شود بدون استفاده از دست‌هایش از روی صندلی برخیزد و پس از طی کردن مسیر 3 متری و دور زدن مانع برگردد و سپس روی صندلی بنشیند. 
مراحل 6 گانه آزمون به این شکل بود: 1) بلند شدن از روی صندلی، 2) طی کردن مسیر 3 متری مشخص‌شده، 3) چرخیدن دور مانع 4)، برگشت مسیر 3 متری در مرحله دوم، 5) چرخیدن، 6) نشستن روی صندلی. آزمودنی با شنیدن فرمان «رو» حرکت می‌کرد و آزمون گیرنده زمان را از آغاز تا پایان توسط کرنومتر و با دقت یک‌صدم ثانیه اندازه‌گیری و ثبت کرد (تصویر شماره 4). 

از آزمودنی‌ها خواسته شد که با بیشترین سرعت به‌صورت راه رفتن و بدون دویدن این عمل را تکمیل کنند. برای آشنایی با نحوه انجام آزمون، آزمودنی‌ها قبل از ثبت رکورد، آن را یک بار تمرین کردند، سپس هر آزمودنی 3 بار آزمون را اجرا کرد و میانگین این 3 بار به منزله رکورد وی ثبت شد [35, 36]. پودسیادلو و ریچاردسون اعتبار این آزمون را 0/99 تا 0/81 درصد گزارش کردند [37]. 
پس از ارزیابی‌های مرحله پیش‌آزمون، جهت آموزش تکنیک الکساندر در گروه آزمایشی، تعداد 12 جلسه آموزش در طول 6 هفته و به این صورت که 4 هفته اول، هر هفته 2 جلسه به‌صورت انفرادی و 2 هفته آخر، هر هفته 2 جلسه به‌صورت گروهی برحسب برنامه از پیش تعیین‌شده، اعمال شد. مدت زمان جلسات انفرادی 40 دقیقه و جلسات گروهی 60 دقیقه بود. جلسات آموزشی در یک کلاس دارای فضا، تهویه و نور مناسب در دانشکده موسیقی و هنرهای زیبای دانشگاه تهران براساس زمان‌بندی منظم برگزار شد. در مجموع 104 جلسه آموزش تکنیک الکساندر (96 جلسه آموزش انفرادی و 8 جلسه آموزش گروهی) فقط 1 جلسه غیبت در کلاس انفرادی و 1 جلسه غیبت در کلاس گروهی ثبت شد و همه آزمودنی‌ها تقریباً به‌صورت کامل و منظم در جلسات آموزشی شرکت کردند (نرخ حضور=0/98). برای جلوگیری از ازدحام و رعایت پروتکل‌های بهداشتی در جلسات آموزشی گروهی، آزمودنی‌ها به 2 گروه 6 نفره مجزا تقسیم شدند و تحت آموزش قرار گرفتند. 
هدف پروتکل آموزشی تکنیک الکساندر افزایش آگاهی بدنی، اصلاح عادات حرکتی نامناسب و کمک به عملکرد صحیح در فعالیت‌های روزانه بود. در طول جلسات آموزشی با استفاده از راهنمایی دستی، بازخوردهای شفاهی، بینایی و حس عمقی تکنیک الکساندر به آزمودنی‌ها تعلیم داده شد. هر جلسه انفرادی تکنیک الکساندر به‌مدت 40 دقیقه شامل 5 دقیقه بررسی عادات و الگوهای بدنی در حین فعالیت‌های مختلف و مرور آموزش‌های قبلی، 30 دقیقه آموزش و اعمال اصول کلی تکنیک الکساندر شامل کنترل بنیادی، خودداری و هدایت در فعالیت‌های گوناگون شامل نشستن، ایستادن، راه رفتن، مطالعه، کار کردن در حالت خمیده، بلند کردن اجسام و نحوه صحیح تنفس با استفاده از بازخورد های لمسی و شفاهی و 5 دقیقه پرسش و پاسخ و آموزش نحوه استفاده کاربردی از تکنیک الکساندر در فعالیت‌های روزمره برای هر فرد به‌صورت اختصاصی بود. در جلسات گروهی نیز به تکرار و یادآوری اصول اساسی تکنیک الکساندر با استفاده از حداقل بازخوردهای تماسی و شفاهی با هدف افزایش استقلال آزمودنی‌ها برای کاربرد تکنیک الکساندر در فعالیت‌های روزمره در جلساتی به‌مدت 60 دقیقه پرداخته شد (تصویر شماره 5).

در این کلاس‌ها در مورد مزایای افزایش آگاهی نسبت به خود و محیط در طول فعالیت تأکید می‌شد. علاوه‌براین شرکت‌کنندگان تشویق می‌شدند در فعالیت‌‌های معمول روزانه مانند ایستادن، نشستن، کار با رایانه، وظایف شخصی و کارهای خانه به ارزیابی خود و به کار بردن اصول فراگرفته‌شده تکنیک الکساندر جهت اصلاح عادات بدنی و حرکتی بپردازند. در طول آموزش‌ها از بازخوردهای لمسی برای تعلیم چگونگی حفظ ارتباط منسجم نواحی مختلف بدن در طول فعالیت‌ها به آزمودنی‌ها استفاده می‌شد [25]. آزمودنی‌ها تشویق شدند که هر گونه ابهام و مشکلی در فهم و اجرای آموزش‌ها و حرکات را در جلسات بیان کنند تا آموزش به‌شکل صحیح و دقیق انجام شود. برای آموزش درست و اصولی تکنیک الکساندر، محقق پس از گذراندن آموزش‌های لازم (24 جلسه آموزشی در طی 6 ماه) زیر نظر معلم تکنیک الکساندر و آشنایی با اصول اولیه و اساسی این تکنیک، اقدام به طراحی پروتکل آموزشی کرد. سپس پروتکل آموزشی تکنیک الکساندر با نظارت مستقیم معلم تکنیک الکساندر بر روی آزمودنی‌ها اعمال شد. باتوجه‌به خطر شیوع بیماری کووید-19  و جهت حفظ سلامتی آزمودنی‌های شرکت‌کننده در پژوهش، در تمامی مراحل این مطالعه شامل ارزیابی اولیه، پیش‌آزمون، انجام مداخله و پس‌آزمون، پروتکل‌های بهداشتی مربوطه از قبیل استفاده از ماسک و دستکش، ضد عفونی کردن دست‌ها و سطوح، رعایت فاصله فیزیکی تا حد ممکن انجام شد. باتوجه‌به انفرادی بودن اکثر جلسات آموزشی، اجرای کلاس‌های گروهی به‌صورت 2 گروه جداگانه جهت ایمنی بیشتر، واکسینه بودن آزمودنی‌ها و محققین در زمان انجام مداخله (پاییز 1400) و اجرای کامل پروتکل‌های بهداشتی خطر انتقال بیماری به حداقل رسید و خوشبختانه مشکل خاصی در این زمینه گزارش نشد. 
در مرحله تجزیه‌وتحلیل آماری، برای توصیف متغیرهای پژوهش از شاخص‌های آمار توصیفی شامل میانگین و انحراف‌معیار استفاده شد. همچنین پس از بررسی طبیعی بودن توزیع داده‌ها توسط آزمون شاپیرو ویلک و بررسی پیش‌فرض‌های لازم، جهت بررسی فرضیه‌های پژوهش از آزمون تحلیل کوواریانس (آنکووآ)  و آزمون تی‌همبسته در محیط نسخه 26 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. سطح معناداری برای تمامی آزمون‌های آماری برابر با 0/05 در نظر گرفته شد. جهت ارزیابی میزان اثربخشی مداخله تکنیک الکساندر بر متغیرهای تعادل ایستا و پویا اندازه اثر نیز محاسبه و گزارش شد.
یافته‌ها
یافته‌های توصیفی شرکت‌کنندگان در پژوهش در جدول شماره 1 ارائه شده است.

نتایج آزمون تی‌مستقل در جدول شماره 1 نشان داد بین میانگین متغیرهای جمعیت‌شناختی قد، وزن، شاخص توده بدن و سن شرکت‌کنندگان پژوهش در 2 گروه کنترل و آزمایش تفاوت معناداری وجود ندارد (0/05<P). 
جهت بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد که نتایج آن در جدول شماره 2 ارائه شده است که نتایج این جدول نشان داد همه متغیرها در 2 سطح گروه کنترل و آزمایش از توزیع نرمال برخوردار بودند (0/05<P).

توصیف متغیر تعادل ایستا در گروه‌ها و مراحل پژوهش در جدول شماره 3 ارائه شده است.

جهت بررسی تأثیر تکنیک الکساندر بر میزان تعادل ایستا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی از آزمون آنکووا استفاده شد. نتایج آزمون آنکووا نشان داد پس از کنترل اثر پیش‌آزمون، بین میانگین تعادل ایستا گروه کنترل و ازمایش تفاوت معناداری وجود دارد. بنابراین، می‌توان گفت تکنیک الکساندر بر میزان تعادل ایستا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی تأثیر معناداری دارد و موجب افزایش آن شده است
[F(1, 21)=179/09, P<0/001, η2=0/89]. این نتایج در جدول شماره 4 ارائه شده است.

برای مقایسه درون‌گروهی متغیر تعادل ایستا در آزمودنی‌های گروه آزمایش از آزمون تی‌همبسته استفاده شد. این نتایج نشان داد میانگین تعادل ایستا در آزمودنی‌های گروه آزمایش از مرحله پیش‌آزمون (2/656±9/20) به پس‌آزمون (4/332±15/00) افزایش معناداری داشته است 
[(0/001>P و 13/731-=(11)T)]. درنتیجه تکنیک الکساندر بر میزان تعادل ایستا نمونه مورد مطالعه تأثیر معناداری داشته و موجب بهبود آن شده است. نتایج در جدول شماره 5 ارائه شده است.

همچنین توصیف متغیر تعادل پویا در گروه‌ها و مراحل پژوهش در جدول شماره 3 ارائه شده است. برای بررسی تأثیر تکنیک الکساندر بر میزان تعادل پویا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی از آزمون آنکووا استفاده شد. نتایج آزمون آنکووا نشان داد، پس از کنترل اثر پیش‌آزمون بین میانگین تعادل پویا گروه کنترل و آزمایش، تفاوت معناداری وجود دارد. بنابراین، می‌توان گفت تکنیک الکساندر بر میزان تعادل پویا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی تأثیر معناداری دارد و موجب بهبود آن شده است [F(1, 21)=215/479, P<0/001, η2=0/91]. این نتایج در جدول شماره 4 ارائه شده است.
جهت مقایسه درون‌گروهی متغیر تعادل پویا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی نیز از آزمون تی‌همبسته استفاده شد. نتایج این آزمون نشان داد، میانگین تعادل پویا مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی از مرحله پیش‌آزمون (0/370±7/29) به پس‌آزمون (0/290±6/20) کاهش معناداری داشته است [(0/001>P و 16/399- =(11)T)]. درنتیجه تکنیک الکساندر بر میزان تعادل پویا نمونه مورد مطالعه تأثیر معناداری داشته و موجب بهبود آن شده است. این نتایج در جدول شماره 5 ارائه شده است. 
بحث
سندرم متقاطع فوقانی یک وضعیت بدنی غیرطبیعی است که به الگوهای فعالیت عضلانی تغییریافته خاصی در عضلات گردن و تنه اشاره دارد و همچنین موجب تغییر الگوهای حرکتی در کتف همراه با انحرافاتی در وضعیت بدنی شامل وضعیت سر و شانه به جلو و افزایش کایفوز سینه‌ای می‌شود. این تغییرات می‌تواند منجر به عوارض مختلف اسکلتی‌عضلانی در سر، گردن، شانه و ستون فقرات شود. باتوجه‌به تأثیرات منفی سندرم متقاطع فوقانی بر وضعیت تعادل، محققین در این پژوهش به دنبال بررسی میزان اثربخشی تکنیک الکساندر به‌عنوان یک روش بازآموزی وضعیت بدنی بر تعادل ایستا و پویا بودند. بدین منظور 24 آزمودنی که دارای سندرم متقاطع فوقانی و دیگر شرایط ورود به مطالعه بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. پروتکل آموزشی تکنیک الکساندر به مدت 6 هفته بر روی آزمودنی‌های گروه آزمایش اعمال شد. نتایج پژوهش نشان داد تعادل ایستا و پویا در گروه آزمایش پس از اعمال مداخله آموزشی تکنیک الکساندر نسبت به گروه کنترل تفاوت معناداری داشت و تکنیک الکساندر اثربخشی خوبی بر بهبود تعادل در نمونه مورد مطالعه داشته است. 
بررسی یافته‌های پژوهش نشان داد تکنیک الکساندر بر تعادل ایستا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی تأثیر معناداری داشته و موجب بهبود آن شده است
[0/89=η2 و 0/001>P و 179/09=(1,21)F]. امتیاز تعادل آزمودنی‌های گروه آزمایش در آزمون شارپند رومبرگ پس از شرکت در مداخله آموزشی تکنیک الکساندر به‌صورت میانگین 34 ثانیه افزایش داشت و باتوجه‌به اندازه اثر گزارش‌شده (0/89)، می‌توان نتیجه گرفت که میزان تعادل ایستا در نمونه مورد مطالعه بهبود چشمگیری داشته و تکنیک الکساندر اثربخشی بالایی بر تعادل ایستا در افراد دارای ناهنجاری سندرم متقاطع فوقانی داشته است. در تفسیر این مسئله می‌توان گفت باتوجه‌به اثر سوئی که ناهنجاری سندرم فوقانی بر تعادل ایستا دارد، تکنیک الکساندر ازطریق افزایش آگاهی پاسچرال، کاهش تنش‌های اضافی عضلانی و بهبود وضعیت بدنی به‌ویژه اصلاح وضعیت بدنی سر به جلو که موجب قرار گرفتن سر به‌صورت عمودی و در امتداد گردن و تنه می‌شود، منجر به حفظ مرکز ثقل در محدوده سطح اتکا ‌شده و درنتیجه به بهبود تعادل ایستا در افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی کمک می‌کند. در تأیید این موضوع می‌توان به مطالعه کوهن و همکاران اشاره کرد. هدف پژوهش آنان بررسی تأثیر آموزش‌های وضعیت بدنی مختصر بر تعادل در سالمندان سالم عنوان شد. 
آموزش‌های وضعیت بدنی «سبک» براساس اصول تکنیک الکساندر و با هدف کاهش تنش اضافی عضلانی و در عین حال تشویق به افزایش طول بدن متکی بودند. آموزش‌های وضعیت بدنی «پرتلاش» براساس روش‌های رایج اصلاح وضعیت بدنی (مانند حرکات اصلاحی و فیزیوتراپی) مبنی‌بر تلاش عضلانی برای حفظ وضعیت بدنی خوب تکیه داشتند. نتایج نشان داد آموزش‌های وضعیت بدنی پرتلاش باعث افزایش تکان‌های میانی جانبی و طول مسیر در حین اجرای تکلیف ایستادن شد، درحالی‌که آموزش‌های وضعیت بدنی سبک (تکنیک الکساندر) منجر به طولانی‌ شدن مدت زمان نگه‌داشتن پا در هوا و کمترین جابه‌جایی قدامی خلفی مرکز جرم بدن در حین انجام تکلیف بلند کردن پا در آزمودنی‌ها شد. درنهایت نتیجه‌گیری شد حفظ وضعیت بدنی عمودی (صاف) بدون تلاش زیاد، ممکن است تنش بیش از حد عضلانی را کاهش دهد و تعادل ایستا را بهبود بخشد، درحالی که فکر کردن به وضعیت بدنی صاف به‌صورت پرتلاش ممکن است تعادل را بدتر کند [38]. 
نتیجه به‌دست‌آمده در پژوهش حاضر با نتیجه مطالعات کاسیتور و همکاران [25]، باتسون و بارکر [23] و کوهن و همکاران [38] همسو و با نتیجه مطالعه گلیسون و همکاران [22] مغایر بود. گلیسون به بررسی تأثیر تکنیک الکساندر بر تعادل و تحرک در سالمندان دارای اختلال بینایی پرداخت. هدف آنان پاسخ دادن به این سؤال بود که آیا تکنیک الکساندر موجب بهبود تعادل و تحرک در سالمندان دارای اختلال بینایی می‌شود؟ تعداد 120 سالمند دارای اختلال بینایی به‌عنوان آزمودنی مورد بررسی قرار گرفتند. مداخله شامل 12 هفته تکنیک الکساندر و مراقبت‌های معمول بود. نتایج مطالعه نشان داد تکنیک الکساندر تأثیر معناداری بر شاخص‌های ارزیابی اولیه ازجمله آزمون تعادل ایستاده نداشت و بنابراین منجر به بهبود تعادل ایستا در سالمندان نشد. در تبین این مغایرت می‌توان به سن بالا (میانگین سنی 75 سال) و ضعف بینایی در شرکت‌کنندگان مطالعه مذکور در مقایسه با پژوهش حاضر که بر روی آزمودنی‌های جوان و سالم انجام شد، اشاره کرد. 
همچنین در مطالعه مذکور برای آموزش تکنیک الکساندر فقط از بازخوردهای شفاهی و دیداری استفاده شد و از بازخوردهای لمسی که نقش مهمی در آموزش و انتقال مفاهیم تکنیک الکساندر دارد و کمک زیادی به افزایش آگاهی وضعیتی و کاهش تنش‌های اضافی عضلات می‌کند، استفاده نشد. بنابراین باتوجه‌به اینکه آموزش تکنیک الکساندر فرایندی روان-تنی است، احتمالاً « افراد سالم و جوان توانایی یادگیری و سرعت انتقال بهتری از مفهوم «هدایت» جهت افزایش آگاهی وضعیت بدنی و کاربرد آن در زندگی روزمره دارند و طبیعتاً مواردی چون کاهش قابلیت‌های ذهنی و تمرکز در سالمندان، ضعف بینایی، ضعف سیستم اسکلتی‌عضلانی و سیستم عصبی‌عضلانی می‌تواند دلایل احتمالی برای توضیح عدم اثربخشی تکنیک الکساندر بر تعادل در تحقیق گلیسون و همکاران باشد. 
همچنین درخصوص اثربخشی تکنیک الکساندر بر تعادل پویا، یافته‌های پژوهش نشان داد تکنیک الکساندر بر تعادل پویا در مردان جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی تأثیر معناداری داشته و موجب بهبود قابل توجه آن شده است
[0/91=η2 و 0/001>P و 215/479=(1,21)F]. یافته‌ها حاکی از این بود که آزمودنی‌ها پس از تکمیل مداخله آموزشی تکنیک الکساندر در مرحله پس‌آزمون به‌طور میانگین 1/09 ثانیه رکورد کمتری در آزمون زمان برخاستن و رفتن (تاگ) به ثبت رساندند. باتوجه‌به اندازه اثر گزارش‌شده (0/91) می‌توان نتیجه گرفت که آموزش تکنیک الکساندر اثربخشی بسیار بالایی بر تعادل پویای نمونه‌های مورد مطالعه داشته است و می‌تواند منجر به بهبود تعادل پویا و تحرک عملکردی در افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی شود. بنابراین باتوجه‌به تأثیر منفی سندرم متقاطع فوقانی بر تعادل، تکنیک الکساندر با افزایش آگاهی وضعیت بدنی، بهبود وضعیت بدنی، کاهش تنش‌های اضافی عضلانی و ایجاد هماهنگی و سهولت در حرکت حین انجام فعالیت‌هایی مانند نشستن و برخاستن و راه رفتن موجب ارتقا تعادل پویا می شود و درنتیجه به بهبود عملکرد حین انجام فعالیت‌های روزمره کمک می‌کند.
 درنهایت نتیجه به‌دست‌آمده در این پژوهش با نتیجه مطالعات دنیس [21]، باتسون و بارکر [23]، کوهن و همکاران [38] و تونیکلیف [39] همسو است و مطالعه‌ای مغایر با نتایج یافت نشد. در توضیح اثربخشی بالای مشاهده‌شده در این پژوهش نسبت به مطالعات یادشده می‌توان گفت اکثر مطالعات قبلی به بررسی تأثیر تکنیک الکساندر بر تعادل در افراد سالمند و یا بیمار پرداخته‌اند، درحالی‌که نمونه موردمطالعه این پژوهش، جوان بودند و دارای بیماری نبودند. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که اثربخشی بالایی گزارش‌شده در پژوهش حاضر احتمالاً به‌دلیل سن کمتر و وضعیت جسمانی مناسب‌تر می‌تواند باشد و براین‌اساس پیشنهاد می‌شود در آینده به بررسی تأثیر  فاکتور سن بر میزان اثربخشی تکنیک الکساندر بر تعادل نیز  پرداخته شود. 
درمجموع یافته‌های این پژوهش حاکی از اثربخشی بالای تکنیک الکساندر بر تعادل ایستا و پویا در مردان جوان مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی بود. این اثربخشی به‌صورت ناچیزی بر تعادل پویا نسبت به تعادل ایستا بیشتر بود. باتوجه‌به تأثیرات مثبت تکنیک الکساندر بر افزایش آگاهی بدنی، هماهنگی و راحتی در حرکات، این تکنیک می‌تواند به افزایش تعادل ایستا، بهبود تعادل پویا و تحرک عملکردی در افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی کمک شایانی کند. همان‌طور که گفته شد تکنیک الکساندر به افراد آموزش می‌دهد تا با فکر کردن به وضعیت بدنی عمودی و بدون تلاش عضلانی بیش از حد، وضعیت بدنی مناسب را مدیریت کنند و همین تعدیل انقباض اضافی عضلات به بهبود تعادل ایستا و پویا کمک می‌کند، درحالی‌که تحقیقات نشان می‌دهند که حفظ وضعیت بدنی صاف به‌شکل پرتلاش و با انقباض‌های عضلانی ممکن است تعادل را بدتر کند [38]. بنابراین این مسئله یعنی استفاده از ذهن و ممانعت از ایجاد تنش‌های اضافی عضلانی در بدن، یکی از مزایای تمرینات روان-تنی مانند تکنیک الکساندر است که می‌تواند به بهبود تعادل کمک شایانی کند.
ازطرفی‌دیگر تکنیک الکساندر بر لزوم افزایش آگاهی ادراکی در حین فعالیت تأکید می‌کند و از تمرینات تکراری یا تمرینات قدرتی برای رسیدن به این هدف استفاده نمی‌کند. در این تکنیک تمرکز بر کیفیت حرکت و صرفه‌جویی در تلاش عضلانی است و به فرد یاد داده می‌شود که چگونه از منابعی که در اختیار دارد برای انجام فعالیت‌های معمول روزانه به بهترین شکل استفاده کند [22]. درواقع می‌توان چنین عنوان کرد که تغییرات اصلی ایجادشده توسط آموزش تکنیک الکساندر شامل بهبود در سازگاری و توزیع تن وضعیتی همراه با اصلاح طرح‌واره بدن است و این تغییرات زمینه‌ساز بسیاری از مزایای گزارش‌شده برای این تکنیک است. بنابراین می‌توان گفت تکنیک الکساندر تن عضلانی و طرح‌واره بدنی را از طریق توجه فضایی و فرآیندهای اجرایی تغییر می‌دهد و از این طریق بر عناصر حرکتی سطح پایین تأثیر می‌گذارد. برای درگیر کردن این مسیرها، تکنیک الکساندر به‌صورتی استراتژیک توجه، نیت و خودداری را همراه با ارتباطات لمسی درگیر می‌کند [40]. درواقع منحصربه‌‌فرد بودن این تکنیک از نحوه ترکیب شدن عوامل مذکور با یکدیگر ناشی می‌شود.
نتیجه‌گیری
بررسی مطالعات گذشته در مورد تکنیک الکساندر نشان می‌دهد با وجود شواهدی مبنی‌بر اثربخشی این تکنیک بر مواردی همچون وضعیت بدنی، تعادل در سالمندان و افراد دارای بیماری‌هایی مانند پارکینسون، پژوهش‌ها در این زمینه معدود است و نیاز به پژوهشی جامع و دارای طراحی تحقیق مناسب با هدف بررسی اثربخشی تکنیک الکساندر بر تعادل در افراد دارای سندرم متقاطع فوقانی احساس می‌شود. پژوهش حاضر  نیز با هدف پوشش این نیاز انجام شد و نتایج آن حاکی از اثربخشی بالای تکنیک الکساندر بر تعادل ایستا و پویا در مردان جوان مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی بود. 
یافته‌های نهایی این پژوهش با نظر متخصصین تکنیک الکساندر که معتقدند اگر این تکنیک به‌صورت منظم تمرین و استفاده شود، می‌تواند منجر به ایجاد مسیرهای حرکتی جدید، بهبود حس عمقی و ایجاد وضعیت بدنی بهتر در فرد شود و درنتیجه به بهبود هماهنگی و تعادل در بدن کمک کند، مطابق و هم‌راستا است و محققین براساس یافته‌های این مطالعه تکنیک الکساندر را به‌عنوان روشی اثربخش و مفید برای ارتقا تعادل ایستا و پویا در افراد جوان دارای سندرم متقاطع فوقانی معرفی و پیشنهاد می‌کنند. 
باتوجه‌به یافته‌های این مطالعه می‌توان نتیجه گرفت علی‌رغم ناشناخته بودن تکنیک الکساندر در داخل کشور و عدم وجود معلمین و متخصصین کافی در این زمینه، اما به دلایلی مانند ذهنی بودن تمرینات، عدم نیاز به تجهیزات و امکانات خاص و عدم نیاز به تلاش عضلانی زیاد و درنتیجه ایجاد خستگی، می‌توان تکنیک الکساندر را به‌عنوان رویکردی نوین، جذاب و کاربردی جهت مواردی چون بهبود تعادل و کمک به انجام بهتر فعالیت‌های روزمره، معرفی و پیشنهاد کرد تا مورد استفاده وسیع‌تری قرار بگیرد. همچنین باتوجه‌به اینکه در حوزه توان‌بخشی، اصلاح عادات نامناسب حرکتی به‌عنوان یکی از عوامل مهم در درمان اختلالات اسکلتی‌عضلانی مانند سندرم متقاطع فوقانی در نظر گرفته می‌شود، اما رویکردی مشخص، تعریف‌شده و کاربردی برای شناسایی و اصلاح عادات غلط در افراد دارای ناهنجاری‌های بدنی وجود ندارد. بنابراین متخصصین حوزه توان‌بخشی و سلامت ازجمله کارشناسان فیزیوتراپی و حرکات اصلاحی می‌توانند با فرا گرفتن این تکنیک (تحت آموزش یک معلم تکنیک الکساندر) به‌عنوان یک روش کاربردی بازآموزی روان-تنی با هدف افزایش آگاهی بدنی و اصلاح عادات حرکتی نادرست به درمان بهتر ناهنجاری‌های اسکلتی‌عضلانی، ارتقا تعادل و عملکرد در مراجعین خود کمک شایانی کنند. 
 باتوجه‌به محدوده زمانی انجام این مطالعه که مقارن با اوج همه‌گیری بیماری کووید-19 بود، محدودیت‌ها شامل کمبود تعداد داوطلبان شرکت‌کننده در پژوهش، محدود بودن تعداد جلسات آموزشی تکنیک الکساندر، دشواری حضور فیزیکی آزمودنی‌ها در جلسات آموزشی، درنتیجه محدودیت‌های ناشی از کرونا و لزوم رعایت پروتکل‌های بهداشتی ازقبیل ماسک، دستکش و حفظ فاصله مناسب بود که اجرای مداخله آموزشی تکنیک الکساندر را دشوار کرد و انجام مرحله پیگیری نتایج به‌دست‌آمده امکان‌پذیر نشد. 
همچنین دیگر محدودیت پژوهش حاضر، پیشینه پژوهشی بود. در واقع مطالعات معدودی به بررسی اثربخشی تکنیک الکساندر بر متغیرهای تعادل ایستا و پویا پرداخته بودند که این موضوع مقایسه نتایج مطالعه حاضر را با مطالعات گذشته مشکل می‌ساخت. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مقاله کلیه اصول اخلاقی ازجمله کسب رضایت آگاهانه شرکت‌کنندگان، محرمانه بودن اطلاعات، مجاز بودن آزمودنی‌ها برای انصراف از شرکت در پژوهش در نظر گرفته شده است. همچنین کد اخلاق از کمیته اخلاق پژوهش دانشگاه تهران دریافت شد (IR.UT.SPORT.REC.1400.032).

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه آقای حمید بابائی در رشته حرکات اصلاحی مقطع دکتری با راهنمایی آقایان محمدحسین علیزاده و هومن مینونژاد و مشاوره دکتر آذین موحد در گروه بهداشت و طب ورزشی دانشگاه تهران می‌باشد. در انجام این مطالعه هیچ گونه کمک مالی از سازمانی در بخش‌های عمومی و دولتی، تجاری، غیرانتفاعی و دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نشده است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و نظارت: محمدحسین علیزاده و هومن مینونژاد؛  طراحی-‌اجرای پروتکل و گردآوری داده: حمید بابائی و آذین موحد؛ تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: حمید بابائی و هومن مینونژاد؛ روش‌شناسی، تحقیق، نگارش، ویرایش و منابع: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از اعضای گروه طب ورزشی دانشگاه تهران، گروه موسیقی دانشکده هنر دانشگاه تهران، گروه تربیت بدنی دانشگاه هنر تهران، اساتید راهنما و مشاور و داوطلبان شرکت‌کننده در مطالعه که هر کدام نقش مهمی در روند انجام این پژوهش داشتند، قدردانی و سپاسگزاری می‌شود. 

References

1. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: Testing and function with posture and pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. [DOI:10.1093/ptj/86.2.304a]
2. Naseer R, Tauqeer S. Prevalence of upper cross syndrome in different occupations. Pakistan Journal of Physical Therapy. 2021; 4(2):03-07. [DOI:10.52229/pjpt.v980]
3. Page P, Frank CC, Lardner R. Assessment and treatment of muscle imbalance: The Janda approach. Illinois: Human Kinetics; 2010. [DOI:10.5040/9781718211445]
4. Yoo Wg, Yi CH, Kim MH. Effects of a ball-backrest chair on the muscles associated with upper crossed syndrome when working at a VDT. Work. 2007; 29(3):239-44. [DOI:10.2486/indhealth.46.289] [PMID]
5. Katzman WB, Huang MH, Lane NE, Ensrud KE, Kado DM. Kyphosis and decline in physical function over 15 years in older community-dwelling women: The study of osteoporotic fractures. Journals of Gerontology: Series A. 2013; 68(8):976-83. [DOI:10.1093/gerona/glt009] [PMID] [PMCID]
6. Lorbergs AL, O'Connor GT, Zhou Y, Travison TG, Kiel DP, Cupples LA, et al. Severity of kyphosis and decline in lung function: The framingham study. The Journals of Gerontology: Series A. 2017; 72(5):689-94. [DOI:10.1093/gerona/glw124] [PMID] [PMCID]
7. Ryan SD, Fried LP. The impact of kyphosis on daily functioning. Journal of the American Geriatrics Society. 1997; 45(12):1479-86. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1997.tb03199.x] [PMID]
8. Soleiman H. Health-related quality of life of adolescents with severe untreated congenital kyphosis and kyphoscoliosis in a developing country. Spine. 2018; 43(16):E942-8. [DOI:10.1097/BRS.0000000000002598] [PMID]
9. Nemmers TM, Miller JW. Factors influencing balance in healthy community-dwelling women age 60 and older. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2008; 31(3):93-100. [DOI:10.1519/00139143-200831030-00003] [PMID]
10. Gosselin G, Rassoulian H, Brown I. Effects of neck extensor muscles fatigue on balance. Clinical Biomechanics. 2004; 19(5):473-9. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2004.02.001] [PMID]
11. Stapley PJ, Beretta MV, Dalla Toffola E, Schieppati M. Neck muscle fatigue and postural control in patients with whiplash injury. Clinical Neurophysiology. 2006; 117(3):610-22. [DOI:10.1016/j.clinph.2005.11.007] [PMID]
12. Kang JH, Park RY, Lee SJ, Kim JY, Yoon SR, Jung KI. The effect of the forward head posture on postural balance in long time computer based worker. Annals of Rehabilitation Medicine. 2012; 36(1):98-104. [DOI:10.5535/arm.2012.36.1.98] [PMID] [PMCID]
13. Jain S, Janssen K, DeCelle S. Alexander technique and Feldenkrais method: A critical overview. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North Americ 2004; 15(4):811-25. [DOI:10.1016/j.pmr.2004.04.005] [PMID]
14. Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Changes in flexed posture, musculoskeletal impairments, and physical performance after group exercise in community-dwelling older women. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2007; 88(2):192-9. [DOI:10.1016/j.apmr.2006.10.033] [PMID]
15. Kutschke IP. The effects of the Alexander Technique training on neck and shoulder biomechanics and posture in healthy people [MSc. thesis]. Montréal: McGill University; 2010. [Link]
16. Nettl-Fiol R, Vanier L. Dance and the Alexander technique: Exploring the missing link. Illinois: University of Illinois Press; 2011. [Link]
17. Alexander FM. Constructive conscious control of the individual. New York: E.P. Dutton; 1923. [Link]
18. Davies J. Alexander Technique classes improve pain and performance factors in tertiary music students. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2020; 24(1):1-7. [DOI:10.1016/j.jbmt.2019.04.006] [PMID]
19. Woodman JP, Moore NR. Evidence for the effectiveness of Alexander Technique lessons in medical and health-related conditions: A systematic review. International Journal of Clinical Practice. 2012; 66(1):98-112. [DOI:10.1111/j.1742-1241.2011.02817.x] [PMID]
20. Hertel J, Gay MR, Denegar CR. Differences in postural control during single-leg stance among healthy individuals with different foot types. Journal of Athletic Training. 2002; 37(2):129-32. [PMID] [PMCID]
21. Dennis RJ. Functional reach improvement in normal older women after Alexander Technique instruction. Journals of Gerontology: Series A. 1999; 54(1):M8-11. [DOI:10.1093/gerona/54.1.M8] [PMID]
22. Gleeson M, Sherrington C, Lo S, Keay L. Can the Alexander Technique improve balance and mobility in older adults with visual impairments? A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2015; 29(3):244-60. [DOI:10.1177/0269215514542636] [PMID]
23. Batson G, Barker S. Feasibility of group delivery of the Alexander Technique on balance in the community-dwelling elderly: Preliminary find Activities, Adaptation & Aging. 2008; 32(2):103-19. [DOI:10.1080/01924780802073005]
24. Sedaghati P, Goudarzian M, Daneshmandi H, Ardjmand A. Effects of Alexander-based corrective techniques on forward flexed posture, risk of fall, and fear of falling in idiopathic Parkinson's disease. Archives of Neuroscience. 2018; 5(2):e61274. [DOI:10.5812/archneurosci.61274]
25. W Cacciatore T, Horak FB, Henry SM. Improvement in automatic postural coordination following Alexander Technique lessons in a person with low back pain. Physical Therapy. 2005; 85(6):565-78. [DOI:10.1093/ptj/85.6.565]
26. Seidi F, Rajabi R, Ebrahimi E, Alizadeh Mh, Daneshmandi H. The effect of a 10-week selected corrective exercise program on postural thoracic kyphosis deformity. Sport Sciences and Health Research. 2013; 5(1):5-22. [DOI:10.22059/JSMED.2013.32159]
27. Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, Guskiewicz K, Giuliani C, Keener JD, et al. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2010; 20(4):701-9. [DOI:10.1016/j.jelekin.2009.12.003] [PMID]
28. Seidi F. The effect of a 12-week corrective exercises program on Forward head and shoulder deformities. Studies in Sport Medicine. 2014; 5(14):31-44. [Link]
29. Cuccia AM, Carola C. The measurement of craniocervical posture: A simple method to evaluate head position. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2009; 73(12):1732-6. [DOI:10.1016/j.ijporl.2009.09.011] [PMID]
30. Ruivo RM, Pezarat-Correia P, Carita AI. Intrarater and interrater reliability of photographic measurement of upper-body standing posture of adolescents. Journal of Manipulative and Physiological The 2015; 38(1):74-80. [DOI:10.1016/j.jmpt.2014.10.009] [PMID]
31. Rajabi R, Seidi F, Mohamadi F. Which method is accurate when using the flexible ruler to measure the lumbar curvature angle"? deep point or mid-point of arch. World Applied Sciences Jou 2008; 4(6):849-52. [Link]
32. Teixeira F, Carvalho G. Reliability and validity of thoracic kyphosis measurements using flexicurve method. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2007; 11(3):199-204. [DOI:10.1590/S1413-35552007000300005]
33. de Oliveira TS, Candotti CT, La Torre M, Pelinson PPT, Furlanetto TS, Kutchak FM, et al. Validity and reproducibility of the measurements obtained using the flexicurve instrument to evaluate the angles of thoracic and lumbar curvatures of the spine in the sagittal plane. Rehabilitation Research and Practice. 2012; 2012:186156.[DOI:10.1155/2012/186156] [PMID] [PMCID]
34. Khasnis A, Gokula R. Romberg's test. Journal of Postgraduate Medicine. 2003; 49(2):169. [Link]
35. Yim-Chiplis PK, Talbot LA. Defining and measuring balance in adu Biological Research for Nursing. 2000; 1(4):321-31. [DOI:10.1177/109980040000100408] [PMID]
36. Liu-Ambrose T, Khan KM, Eng JJ, Janssen PA, Lord SR, McKay HA. Resistance and agility training reduce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mass: A 6-month randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2004; 52(5):657-65. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2004.52200.x] [PMID] [PMCID]
37. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society. 1991; 39(2):142-8. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x] [PMID]
38. Cohen RG, Baer JL, Ravichandra R, Kral D, McGowan C, Cacciatore TW. Lighten up! Postural instructions affect static and dynamic balance in healthy older adults. Innovation in Aging. 2020; 4(2):igz056. [DOI:10.1093/geroni/igz056] [PMID] [PMCID]
39. Tunnicliffe E. Alexander Technique: An exploration of overcoming fear of falling in people aged 60 and over [PhD dissertation]. Staffordshire: Keele University; 2021. [Link]
40. Cacciatore TW, Johnson PM, Cohen RG. Potential mechanisms of the Alexander Technique: Toward a comprehensive neurophysiological model. Kinesiology Review. 2020; 9(3):199-213. [DOI:10.1123/kr.2020-0026]