The Effects of Mindfulness-based Cognitive Therapy on Executive Functions, Impulsivity, and Working Memory in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

Introduction
Atention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is classified in the DSM-5 as a behavioral and neurological disorder marked by attention deficits, hyperactivity, and impulsivity. While often identified in childhood, 2.5% to 4.4% of individuals with ADHD experience symptoms long into adulthood. These adults encounter significant challenges in daily life skills, including concentration, organization, and self-discipline. The symptoms of ADHD are believed to arise from deficits in executive functions, which are cognitive processes controlling attention, thinking, and action. One meta-analysis indicated that children and adolescents with ADHD show deficits in executive functions such as planning, inhibition, verbal and spatial memory, and cognitive flexibility compared to their peers without ADHD. Impulsivity is another core characteristic of ADHD, defined as an immediate reaction to stimuli without consideration of negative consequences. This impulsivity can lead to risky behaviors and decisions, resulting in feelings of guilt, shame, and low self-esteem. Furthermore, individuals with ADHD often struggle with working memory, which is essential for managing information necessary for complex cognitive tasks like learning and reasoning. Koffler et al. [12] highlighted the critical role of working memory in regulating behaviors and performance in individuals with ADHD.
Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) has emerged as a promising treatment for adults with ADHD. Some studies suggest that MBCT positively impacts various deficits associated with ADHD. However, research on its effectiveness for adult ADHD remains limited. This study aims to determine whether MBCT enhances executive functions, reduces impulsivity, and improves working memory in adults diagnosed with ADHD.

Methods
This quasi-experimental study employed a pretest-posttest design with a control group. The statistical population included all adults diagnosed with ADHD living in Tabriz City, Iran, during the last quarter of 2023. A total of 30 individuals were recruited through a convenience sampling method from two psychiatric outpatient clinics in Tabriz from October 2023 to December 2023. Participants were randomly (with block randomization method) assigned to the experimental group (15 participants; 6 men, 9 women) with a mean age of 26.8 and a control group (15 participants; 11 women, 4 men) with a mean age of 28.13. All participants provided written informed consent. Study tools included the Barratt impulsiveness scale, Barkley deficits in executive functioning scale, Daneman and Carpenter working memory test, and Conners adult ADHD rating scale self-report. The experimental group received an eight-session MBCT protocol based on Bowens and Marlatt, each lasting one and a half hours.

Results
Demographically, the experimental group comprised 7 men and 8 women; the control group included 9 men and 6 women. Regarding marital status, 8 individuals (53.3%) in the experimental group were married compared to 6 individuals (40%) in the control group. Multivariate covariance analysis revealed significant differences between groups concerning executive function components (Wilks’ λ= 0.833, F(5, 19)=19.005, P<0.001). To understand the difference between groups in which the components of this variable occurred, univariate covariance analysis was used in the MANCOVA context. Also, univariate covariance analysis was used to investigate the between-group differences in working memory and impulsivity
The results indicated that MBCT improved time self-management (F(1, 29)=29.80, η2=0.28, P<0.001), self-organization (F(1, 29)=6.90, η2=0.23, P=0.015), self-control (F(1, 29)=12.34, η2=0.35, P=0.002), self-motivation (F(1, 29)=21.50, η2=0.48, P<0.001), and self-regulation of emotion (F(1, 29)=6.36, η2=0.22, P=0.019) in the experimental group. Also, analysis of covariance revealed a significant improvement in overall executive functions (F(1, 29)=68.48, η2=0.71, P<0.001) to the extent of 0.71, and in impulsivity (F(1, 29)=53.18, η2=0.66, P<0.001) to the extent of 0.66. However, for active memory, the F value obtained for the average difference was not statistically significant (F(1, 29)=3.57, η2=0.11, P=0.070). Therefore, MBCT did not show a significant impact on improving working memory in adults with ADHD.

Conclusion
The findings suggest that MBCT effectively enhances executive functions in adults with ADHD by promoting cognitive control through present-moment awareness and minimizing distractions. Mindfulness exercises help reduce cognitive inflexibility by encouraging flexible thinking patterns. Regarding impulsivity reduction, MBCT enhances cognitive regulation by fostering non-reactive awareness of thoughts and feelings, leading to better decision-making and reduced impulsive responses. However, no improvements were observed in working memory performance among participants, possibly due to the inherent complexities of ADHD itself. This finding indicates that while MBCT offers therapeutic benefits for improving executive functions and reducing impulsivity associated with ADHD, it may not comprehensively address all cognitive challenges faced by these individuals. Limitations of this research include a small sample size and reliance on self-reporting tools that may affect measurement accuracy. Additionally, the absence of follow-up periods made it impossible to assess the maintenance of treatment results effectively. Future studies should utilize more objective assessment tools to evaluate the long-term effects of MBCT over follow-up periods while considering combining this treatment approach with other methods to address the multifaceted nature of ADHD.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
The current study was approved by the Research Ethics Committee of Islamic Azad University, Tabriz Branch, Iran (Code: IR.IAU.TABRIZ.REC.1402.269). Participants declared written informed consent after being informed about the study objectives, confidentiality of their information, and the right to leave the study at any time.

Funding
The paper was extracted from the master’s thesis of Mahsa Soltani at the Department of Clinical Psychology, Islamic Azad University, Tabriz Branch, Iran. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally to the conception and design of the study, data collection and analysis, interpretation of the results, and drafting of the manuscript. Each author approved the final version of the manuscript for submission.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
We thank all study participants for their cooperation and contribution.

مقدمه و اهداف
اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی، براساس پنجمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی به‌عنوان یک اختلال رفتاری و عصبی با ویژگی‌های نقص توجه/بیش‌فعالی و تکانشگری و یا هر دوی آن‌ها تعریف می‌شود [1]. این اختلال اغلب در دوران کودکی شناخته می‌شود؛ اما 5/2 تا 4/4 درصد افراد با این اختلال وارد دوران بزرگسالی می‌شوند [2]. افراد بزرگسال دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی، درجه بالایی از دشواری در مهارت‌های زندگی روزمره، مانند تمرکز، سازماندهی و حفظ انضباط را تجربه می‌کنند. همچنین این افراد با مشکلاتی در زمینه‌های شغلی و تحصیلی، روابط شخصی و اجتماعی، مدیریت وقت و هزینه‌ها و اعتمادبه‌نفس پایین روبه‌رو هستند [3].
تاکنون چندین نظریه مطرح کرده‌اند که علائم اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی از نقص اولیه در کارکردهای اجرایی ناشی می‌شود [4]. کارکردهای اجرایی به ساختارهای مهمی اشاره دارند که با فرایندهای روان‌شناختی مسئول کنترل هوشیاری، تفکر و عمل مرتبط هستند [5]. بارکلی در نظریه خود کنترل بازداری را فرایند محوری فروپاشی فرایندهای پردازشی در تکالیف کارکرد اجرایی در اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی مطرح کرد [4]. یک فراتحلیل در‌مورد کارکرد اجرایی در اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی نشان داد کودکان و نوجوانان دارای اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی در توانایی‌های عصب روان‌شناختی مربوط به کارکردهای اجرایی شامل برنامه‌ریزی، بازداری، حافظه کلامی و فضایی و انعطاف‌پذیری شناختی نسبت به افراد بهنجار نقص دارند [6].
از سوی دیگر، طبق ملاک‌های تشخیصی این اختلال، تکانشگری از نقص‌های اساسی در اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی است. تکانشگری به‌عنوان واکنش سریع و برنامه‌ریزی‌نشده به محرک‌های داخلی و خارجی بدون توجه به پیامدهای منفی آن تعریف می‌شود [7]. اخیراً نظریه‌ها یک مدل فرایند دوگانه را برای تبیین تکانشگری در اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی پیشنهاد کرده‌اند: مسیر سبک انگیزشی که با بیزاری شدید نسبت به تأخیر و ترجیح پاداش‌های فوری مشخص می‌شود و مسیر فکر و عمل که با اختلالات شناختی گسترده‌تر که بر کنترل مهار تأثیر می‌گذارند، مرتبط است [8]. اقدامات تکانشی در هر‌کدام از این سیستم‌ها علاوه بر ایجاد رفتارها و تصمیمات پرخطر با ایجاد احساس گناه، شرم و عزت‌نفس پایین چالش‌های پیش‌روی افراد دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی را تشدید می‌کند [9].

علاوه‌بر‌این پژوهش‌ها نشان می‌دهند افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی با دشواری‌هایی در حافظه فعال روبه‌رو هستند. حافظه فعال به‌عنوان سیستم ذخیره موقت و مدیریت اطلاعات مورد نیاز برای انجام وظایف شناختی پیچیده، مانند یادگیری، استدلال و درک مطرح است [10]. در یک مطالعه مروری، السد و همکاران [11] با بررسی مطالعات مقطعی و طولی به این نتیجه رسیدند نقص‌های حافظه فعال زیربنای بسیاری از علائم رفتاری اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی از‌جمله، ناتوانی در حفظ و به ‌خاطر آوردن اطلاعات مربوط به وظایف جاری، مشکلات در توجه پایدار و ناتوانی در مهار تکانه‌های ناگهانی هستند. کافلر و همکاران نیز در یک مطالعه نشان دادند حافظه فعال نقش مهمی در کنترل تمایلات و عملکرد افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی دارد [12]. با‌توجه‌به اینکه مطالعات نشان می‌دهد که اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی درمان‌نشده با پیامدهای منفی مختلفی، از‌جمله نرخ بالاتر اختلالات روانی همایند، مانند اضطراب و افسردگی، افزایش خطر اختلالات مصرف مواد و به‌طور‌کلی کیفیت پایین‌تر زندگی و حتی افزایش خطرات مرگ‌و‌میر همراه است [13]، کنترل و درمان این اختلال اهمیت فراوانی دارد.
مدیریت اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی در بزرگسالی شامل ترکیبی از درمان‌های دارویی، روان‌درمانی، تغییرات در سبک زندگی [14] کاردرمانی [15] و توان‌بخشی [16] است. با وجود اینکه دارودرمانی با متیل فندیت خط اول درمان این بیماری شناخته شده است، 20 تا 50 درصد بیماران بزرگسال به آن پاسخ نمی‌دهند، بنابراین نیاز به درمان‌هایی است که هم مکانیسم‌های عصبی‌بیولوژیکی و هم مشکلات روانی‌اجتماعی بیماران مبتلا به اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی را هدف قرار دهد [17]. شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی (MBCT) از رویکردهای درمانی جدید برای بزرگسالان دارای اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی است. این رویکرد ترکیبی استاندارد از درمان‌های ذهنی‌بدنی، شامل مراقبه ذهن‌آگاهی، آموزش به بیمار و حمایت گروهی است که توسط کابات زین مطرح و برای کمک به افراد دارای استرس، اضطراب، افسردگی و درد به کار برده شده است [18]. این درمان از اجتناب از افکار و احساسات دردناک جلوگیری کرده و به افراد امکان می‌دهد تا آن‌ها را حتی اگر ناخوشایند هستند تحمل کنند [19]. تاکنون برخی از مطالعات تأثیر شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی را بر ابعاد مختلف نقص‌ها در اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی‌ نشان داده است. از‌جمله در یک مطالعه سانچز ـ سانچز و همکاران [20]، اثربخشی 12 هفته تمرینات ذهن آگاهی را بر کاهش سطوح تکانشگری در ابعاد شناختی، حرکتی و کنش برنامه‌ریزی‌نشده با اندازه اثر بزرگ در یک‌ نمونه 41 نفری بزرگسال نشان دادند. وایتفیلد و همکاران [21] نیز در یک فراتحلیل تأثیر مثبت آموزش ذهن‌آگاهی بر کارکردهای اجرایی در بزرگسالان را گزارش کردند. علاوه‌بر‌این، یانگز و همکاران [22] نیز در یک مطالعه نشان دادند آموزش ذهن‌آگاهی در‌ بهبود حافظه فعال در افراد بزرگسال مؤثر است. منطق کاربرد این روش برای بهبود نقص‌های مرتبط با اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی این است که ذهن‌آگاهی به افراد کمک می‌کند تا با تمرکز بر آگاهی لحظه‌به‌لحظه و پذیرش بدون قضاوت افکار و احساسات، کنترل خود را بر روی تکانه‌ها و واکنش‌های خود و نیز تمرکز توجه و انعطاف‌پذیری شناختی را به دست آورند [17، 23]. با وجود اینکه تاکنون چندین فراتحلیل در‌زمینه اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی در نقص‌های مربوط به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی اثرات نویدبخش این درمان را نشان داده‌اند (برای نمونه [24]). اما در ایران تعداد بیشتر مطالعات بر روی کودکان انجام شده است و مطالعات محدودی اثربخشی آن را در بزرگسالان مطالعه کرده‌اند. تنها در یک مطالعه مرادی و همکاران [25] نشان داده‌اند شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر بهبود کنترل بازداری و توجه انتخابی بزرگسالان مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی مؤثر است. مطالعات بیشتر در این حوزه از آن نظر اهمیت دارد که مطالعات نشان می‌دهد فرهنگ‌های مختلف ممکن است سطوح مختلفی از پذیرش و درک شیوه‌های ذهن‌آگاهی داشته باشند که به‌طور بالقوه بر اثربخشی تأثیر می‌گذارد [26]. همچنین اعتقاد بر این است که در‌حالی‌که درمان‌های مبتنی بر ذهن‌آگاهی امیدوارکننده هستند، نیاز به تحقیقات بیشتر برای تعیین اثربخشی و مقبولیت آن‌ها در زمینه‌های فرهنگی مختلف وجود دارد [27]. بر‌این‌اساس،  پژوهش حاضر با هدف پر کردن این خلأ به دنبال پاسخ این سؤال است که آیا شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر کارکردهای اجرایی، تکانشگری و بهبود حافظه فعال در بزرگسالان دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی مؤثر است؟

مواد و روش‌ها
در این مطالعه نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون پس‌آزمون با گروه کنترل، جامعه آماری کلیه افراد بزرگسال دارای تشخیص اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی شهر تبریز در 3 ماهه سوم سال 1402 بود. از این جامعه 30 نفر از مراجعین به روان‌شناسان و روانپزشکان 2 کلینیک روانپزشکی در شهر تبریز از تاریخ مهر 1402 تا آذر 1402 (کلینیک امام خمینی و کلینیک بزرگمهر. 15 نفر در گروه کنترل شامل 6 مرد و 9 زن و 15 نفر در گروه آزمایش شامل 11 زن و 4 مرد) به روش نمونه‌گیری دردسترس انتخاب شدند. ملاک‌های ورود به مطالعه: دارا بودن اختلال کامل کمبود توجه / بیش‌فعالی بنا به تشخیص روان‌پزشک یا روان‌شناس و  براساس نتیجه آزمون مقیاس تشخیصی خودگزارشی اختلال کمبود توجه/بیش‌فعالی بزرگسالی کانرز، حداقل سطح سواد دیپلم، سن بین 18 تا 50 سال و اعلام رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش. ملاک‌های خروج از مطالعه: اعتیاد فعلی به مصرف مواد، الکل یا داروهای روان‌گردان، ابتلای هم‌زمان به افسردگی شدید یا اختلال‌های سایکوتیک، تغییر دُز داروها در طول درمان در صورتی که فرد تحت دارودرمانی باشد، حضور هم‌زمان در سایر دوره‌های روان‌درمانی و غیبت بیش از 2 جلسه در درمان.

روش اجرا
در فرایند اجرای پژوهش، در مرحله اول 47 نفر از سوی روان‌پزشکان و روان‌شناسان به درمانگر معرفی شدند. از افراد داوطلب مجدداً مصاحبه تشخیصی به عمل آمد و پرسش‌نامه‌های خودگزارشی توسط آنان تکمیل شد. در این مرحله 7 نفر از مراجعین به دلیل عدم احراز ملاک‌های کامل اختلال، 9 نفر نفر به دلیل دارا بودن ملاک‌های خروج (عمدتاً مصرف الکل یا مواد، سطح سواد پایین‌تر از دیپلم) و 1 نفر به علت احتمال از دست دادن برخی جلسات به علت مسافرت شغلی هفتگی (طبق خودگزارشی) از نمونه نهایی کنار گذاشته شدند. از بین افراد باقی‌مانده 30 نفر با روش تصادفی‌سازی بلوکی (3 بلوک 10 نفره)  در 2 گروه آزمایش (15 نفر) و گروه کنترل (15 نفر) جایگزین شدند. به نمونه نهایی در‌مورد اهداف پژوهش و نحوه اجرای آن، اصل رازداری، حق انصراف از درمان در هر مرحله از آن و عدم محرومیت از خدمات درمانی در صورت عدم شرکت در مطالعه توضیحات شفاهی داده شد و فرم کتبی رضایت آگاهانه توسط آنان امضا شد. شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی براساس پروتکل 8 جلسه‌ای باونز و مارلات [28] در مدت8 هفته، به‌صورت 1 جلسه یک و نیم ساعته در هفته توسط نویسنده اول مقاله که کارشناس ارشد روان‌شناسی بالینی بود و دارای گواهی آموزش عملی در شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی است، اجرا شد (جدول شماره 1). پس از اتمام جلسات درمانی، آزمودنی‌های هر دو گروه مجدداً از‌نظر متغیرهای وابسته، یعنی ابعاد مختلف کارکردهای اجرایی، تکانشگری و حافظه فعال مورد بررسی قرار گرفتند. گروه کنترل در لیست انتظار قرار گرفت و به آنان اطلاع داده شد پس از تکمیل درمان گروه آزمایش و حدود 2 ماه بعد، جلسات درمانی برای آنان برگزار خواهد شد.

ابزارهای گردآوری داده‌ها

مقیاس تکانشگری بارت
 این ابزار ۳۰ ماده‌ای [29] به ارزیابی عدم برنامه‌ریزی، تکانشگری حرکتی و تکانشگری شناختی در افراد بالای 18 سال می‌پردازد. در ایران تعداد گویه‌ها از 30 به 25 کاهش یافته و پایایی این پرسش‌نامه با ضریب آلفای کرونباخ 81/0 و با ضریب بازآزمایی 77/0 تعیین شده است [30].
کارکردهای اجرایی بارکلی
 نسخه بزرگسالان این مقیاس [31] 89 ماده‌ای دارای 5 خرده‌مقیاس خود‌مدیریتی زمان، خودسازماندهی / حل مسئله، خودکنترلی / بازداری، خود انگیزشی و خود‌نظم‌جویی هیجان بود و با هدف سنجش نارساکنشوری اجرایی در جمعیت‌های غیر‌بالینی و بالینی در دامنه سنی 18 تا 81 سال طراحی شده است. نمرات بالا نشان‌دهنده نارسایی بیشتر در آن کنش اجرایی است. در پژوهش مشهدی و همکاران [32] ضرایب آلفای کرونباخ برای خرده‌مقیاس‌ها بین 80/0 تا 92/0 و برای کل آزمون 96/0 گزارش شد.

حافظه فعال دانیمن و کارپنتر
 این مقیاس [33] برای سنجش حافظه کاری در افراد بالای 16 سال تدوین شده و شامل 27 جمله نسبتاً دشوار تقسیم‌بندی‌شده در بخش‌های 2 جمله‌ای، 3 جمله‌ای، 4 جمله‌ای، 5 جمله‌ای، 6 جمله‌ای و 7 جمله‌ای است. جملات هر بخش روی کارت‌ها نوشته شده و در اختیار آزمودنی قرار می‌گیرد تا با صدای بلند بخواند و سپس کارت‌ها را دور کند. روش دیگر این است که آزمونگر جملات را برای آزمودنی‌ها می‌خواند تا به ‌دقت گوش داده و سپس به آن جواب دهند. بالاترین نمره 54 و پایین‌ترین آن صفر است. میرزایی و همکاران [34] پایایی این آزمون رادر یک مطالعه با روش کودر-ریچاردسون 87/0 به دست آورده اند.
مقیاس تشخیصی کوتاه خودگزارشی اختلال کمبود توجه‌ـ بیش‌فعالی بزرگسالان کانرز
 این مقیاس [35] ابزاری برای ارزیابی اختلال کمبود توجه ـ بیش‌فعالی در بزرگسالان بالای 18 سال است. هر سؤال از صفر (هرگز، اصلاً) تا 3 (خیلی زیاد، همیشه) نمره می‌گیرد و نقطه برش آن برای تشخیص این اختلال نمره کل 50 است. ضرایب آلفای کرونباخ این پرسش‌نامه بین 80/0 تا 90/0 [28] و در نمونه ایرانی بین 75/0 تا 86/0 گزارش شده است [36].
جهت تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها علاوه بر اندازه‌گیری فراوانی، درصد، میانگین و انحراف معیار متغیرها جهت بررسی فرضیه‌ها، پس از بررسی پیش‌فرض‌ها، از روش تحلیل کوواریانس چندمتغیری و تحلیل کوواریانس تک‌متغیری توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 23 استفاده شد.

یافته‌ها
از‌نظر متغیرهای جمعیت‌شناختی گروه آزمایش 7 مرد و 8 زن و گروه کنترل شامل 9 مرد و 6 زن را شامل می‌شد. میانگین سنی گروه آزمایش 80/26 (با انحراف استاندارد 38/5) و گروه کنترل 13/28 (با انحراف استاندارد 70/4) بود. از‌نظر تحصیلات در گروه کنترل، 4 نفر دیپلم (6/26 درصد)، 10 نفر لیسانس (6/66 درصد)، 1 نفر فوق‌لیسانس (6/6 درصد) و در گروه آزمایش، 2 نفر دیپلم (13/32 درصد)، 8 نفر لیسانس (3/53 درصد)، 3 نفر (20 درصد) فوق‌لیسانس و 2 نفر (3/13درصد) تحصیلات دکتری تخصصی داشتند. از‌نظر وضعیت تأهل نیز 8 نفر (3/53 درصد)، در گروه آزمایش و 6 نفر (40 درصد) در گروه کنترل متأهل بودند. نتیجه آزمون تی مستقل جهت مقایسه گروه‌ها در متغیر سن بیانگر عدم تفاوت معنادار در سن (476/0=‌P ،71/0=‌28‌t) بود. همچنین براساس نتیجه آزمون خی دو نیز تفاوتی معناداری در متغیرهای جنسیت (439/0‌=‌P، 60/0‌= ‌1)X2)، سطح تحصیلات (105/0‌=‌P، 140/6=‌(3)X2) و تأهل (464/0‌=‌P، 53/0=‌(1)X2)‌ بین گروه‌ها وجود نداشت. همچنین براساس خودگزارشی 10 نفر در گروه آزمایش (6/66 درصد) و 13 نفر در گروه کنترل (6/86‌ درصد) در زمان مطالعه تحت مصرف دارو بودند. ویژگی‌های توصیفی متغیرهای مورد‌مطالعه در جدول شماره 2 ارائه شده است.

پیش از بررسی فرضیه‌های پژوهش مفروضه‌های تحلیل کوواریانس چندمتغیره و تک‌متغیره مورد بررسی قرار گرفت. نتایج آزمون کولموگروف اسمیرنف نشان داد مقادیر این شاخص در هر دو گروه از‌نظر آماری معنادار نبوده (05/0<P) و توزیع متغیرها نرمال است. برای بررسی پیش‌فرض همگنی واریانس‌ها در 2 گروه از آزمون لون استفاده شد که نتایج این آزمون همگنی واریانس‌ها را در متغیر تکانشگری (08/0‌P=‌، 15/3‌=‌F) و حافظه فعال (509/0‌P=،04/0‌=‌F) و نیز تمام مؤلفه‌های متغیر کارکردهای اجرایی تأیید کرد. برای تحلیل واریانس چندمتغیره برای بررسی اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر مؤلفه‌های کارکردهای اجرایی پیش‌فرض همگنی کوواریانس‌ها مورد تأیید قرار گرفت (94/0= P،31/42= Box’s M). همچنین جهت بررسی اینکه همبستگی متعارف بین ابعاد مختلف کارکردهای اجرایی جهت انجام تحلیل کواریانس چندمتغیره وجود دارد، از آزمون کرویت بارتلت استفاده شد که نتایج آن بیانگر وجود همبستگی متعارف بین آن‌ها بود (001/0>‌P‌، 91=df، 067/150=X2).
نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیره (جدول شماره 3) تفاوت معنادار بین‌گروهی را در مؤلفه‌های کارکردهای اجرایی نشان داد (001/0‌>P، 005/19‌=(5،19)F، 833‌/0‌=.(Wilks’ λ

برای فهم اینکه تفاوت بین گروه‌ها در کدام‌یک از مؤلفه‌های این متغیر رخ داده از تحلیل کوواریانس تک‌متغیره در متن مانکووا استفاده شد. همچنین برای بررسی تفاوت بین‌گروهی در متغیرهای حافظه فعال و تکانشگری نیز از تحلیل کوواریانس تک‌متغیره استفاده شد که نتایج این تحلیل‌ها در جدول شماره 4 مشاهده می‌شود.

همان‌طور که مندرجات جدول شماره 4 نشان می‌دهد شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی بر بهبود خودمدیریتی زمان (001/0>‌P، 56/0=η2، 80/29‌=(1و29)F)، خودسازمان‌دهی (015/0=‌P، 23/0=‌η2، 90/6‌=(1و29)F)، خودکنترلی (002/0=‌P، 35/0=‌η2, 34/12=(1و29)F)، خودانگیزشی (001/0>‌P , 48/0=‌η2, 50/21‌=(1و29)F) و خودنظم‌دهی هیجان بزرگسالان دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی (019/0=P، 22/0=‌η2, 36/6‌=(1و29) F) و نیز کاهش در مشکلات کلی عملکردهای اجرایی در گروه آزمایش تأثیر داشت (001/0>‌P، 71/0=‌η2، 483/68‌=(1و29)F). همچنین نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌‌آگاهی بر کاهش کلی مشکلات عملکردهای اجرایی (001/0>‌P، 71/0=‌η2, 483/68‌=(1و29)F) به میزان 71/0 و بر تکانشگری در بزرگسالان دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی به میزان 66/0 واحد تأثیر داشت (001/0>‌P، 66/0=η2، 18/53‌=(1و29)F). با‌این‌حال درمورد متغیر حافظه فعال، مقدار F به‌دست‌آمده برای تفاوت میانگین حافظه فعال به لحاظ آماری معنادار نبود (070/0‌=P، 11/0=‌η2 ،57/3‌=(1و29)F). بنابراین شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن‌­آگاهی بر بهبود حافظه فعال در بزرگسالان دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی تأثیر معناداری نشان نداد.

 بحث
نتایج حاصل از تحلیل داده‌ها نشان داد شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر بهبود کارکردهای اجرایی و کاهش تکانشگری در بزرگسالان مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی تأثیر دارد. با‌این‌حال تأثیر این درمان بر حافظه فعال بیماران مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی معنادار به دست نیامد.
یافته اول این مطالعه در‌مورد اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر بهبود کارکردهای اجرایی در بزرگسالان مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی با نتایج مطالعات هپارک و همکاران [37] و جنسن و همکاران [38] که تأثیر شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر مؤلفه‌های توجه انتخابی، تصمیم‌گیری پرخطر و خودتنظیمی افراد دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی و بهبود کلی کارکردهای اجرایی را نشان داده‌اند همسو است. در تبیین این یافته می‌توان گفت شناخت‌‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی با آموزش تمرکز بر لحظه حال و کاهش پراکندگی ذهنی، به بیماران کمک می‌کند تا کنترل شناختی خود را بهبود بخشند [39]. برای نمونه یک مطالعه نشان داد افرادی که تحت شناخت‌‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی قرار می‌گیرند، ظرفیت بیشتری برای مهار پاسخ‌ها داشته و در‌نتیجه کنترل شناختی کلی آن‌ها را افزایش می‌یابد [40].
از سوی دیگر، تمرین‌های ذهن‌آگاهی مرتبط با شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی، مانند تمرین مشاهده افکار بدون قضاوت آنان را به کاهش انعطاف‌ناپذیری شناختی، یعنی تمایل به فکر کردن به شیوه ثابت متمایل و در‌نتیجه الگوهای تفکر انعطاف‌پذیرتر را ترویج می‌کند [28]. این کاهش از‌طریق تکنیک‌های ذهن‌آگاهی به دست می‌آید که شرکت‌کنندگان را تشویق می‌کند افکار و احساسات را همان‌طور که هستند، بدون چسبیدن به آن‌ها یا اجتناب از آن‌ها بپذیرند. این پذیرش می‌تواند انتقال بین تکالیف و افکار و انجام متناوب فعالیت‌های ذهنی را تسهیل کند، زیرا افراد کمتر به نتایج خاص یا روش‌های تفکر وابسته می‌شوند. این به‌ویژه برای افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی که ممکن است به دلیل حواس‌پرتی با تغییر تمرکز خود از یک کار به کار دیگر مشکل داشته باشند، مفید است [41]. همچنین شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی با بهبود توانایی تنظیم هیجان، تداخل عاطفی را در طول وظایف شناختی کاهش داده و به تفکر واضح‌تر و فرایندهای تصمیم‌گیری بهتر منجر می‌شود [42].
 هماهنگ با یافته‌های مطالعه حاضر، مطالعات تصویربرداری تشدید مغناطیسی کارکردی(FMRI) نشان داده است شرکت‌کنندگان در شناخت‌‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی تغییراتی را در فعالیت مغزی مرتبط با تنظیم احساسات نشان می‌دهند که با افزایش کنترل اجرایی مرتبط است [42]. در‌واقع تمرین‌های مختلف ذهن‌آگاهی افراد را تشویق می‌کند تا حالات عاطفی خود را به‌جای واقعیت‌های ثابت، به‌عنوان تجربیات موقت مشاهده کنند. این دیدگاه به کاهش شدت واکنش‌های هیحانی کمک می‌کند و امکان پاسخ سازگارانه‌تر به آنان را فراهم می‌کند [41]. همچنین با تقویت یک موضع غیر واکنشی نسبت به احساسات، ذهن‌آگاهی به افراد کمک می‌کند قبل از پاسخ به محرک‌ها مکث کنند. این توانایی برای عقب‌نشینی از پاسخ‌های هیجانی فوری برای بهبود خودکنترلی و تصمیم‌گیری که از ابعاد کارکردهای اجرایی است، اهمیت دارد [43، 44].

علاوه‌بر‌این، براساس مبانی نظری، توجه پایدار یکی از مؤلفه‌های کلیدی در کارکردهای اجرایی است که در افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی به‌شدت مختل می‌شود.شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی‌ با آموزش تنظیم توجه سازگارانه که شامل تغییر تمرکز از افکار منفی به تجربیات خنثی یا مثبت (مانند آگاهی از تنفس) است، به افراد کمک می‌کند تا کنترل بیشتری بر منابع توجهی خود داشته باشند و علی‌رغم حواس‌پرتی‌های احتمالی، توجه خود را بر روی وظایف مربوطه حفظ کنند [45]. تمرین‌های ذهن‌آگاهی مانند اسکن بدن و تنفس ذهن‌آگاهانه، با بهبود کنترل توجه و ایجاد امکان تمرکز بهتر بر روی فعالیت در حال انجام، به سازمان‌دهی افکار و پردازش اطلاعات به‌طور مؤثرتری که برای حل مشکلات پیچیده ضروری است، کمک می‌کند [46]. از‌نظر فیزیولوژیکی نیز اعتقاد بر این است که درنتیجه شیوه‌های مراقبه ذهن‌آگاهانه، شبکه‌های عصبی درگیر در توجه و خودتنظیمی فعالیت بیشتری پیدا می‌کنند [14]. یک مکانیسم دیگر احتمالی کنترل توجه با شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی از‌طریق کاهش نشخوار فکری ـ به معنای تفکر منفی مداوم گذشته‌نگر ـ است که می‌تواند توجه پایدار را از بین ببرد. شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی با آموزش به افراد برای تشخیص و جدا شدن از افکار نشخوار‌کننده، توانایی آن‌ها را برای هدایت تمرکز به سمت تجربیات لحظه حال افزایش می‌دهد [47]. 
یافته دیگر مطالعه نشان داد شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن‌‌آگاهی بر کاهش تکانشگری در افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی مؤثر است. این یافته با نتایج مطالعات سانچز و همکاران [20] و ادل و همکاران [48] همسو است. در تبیین این یافته می‌توان گفت شناخت­‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی با افزایش آگاهی از تجارب درونی موجب نظارت مؤثرتر بر افکار و احساسات خود می‌شود. این آگاهی افزایش‌یافته امکان تشخیص بهتر تمایلات تکانشی و پیامدهای بالقوه اقدامات را فراهم و نتیجه تصمیم‌گیری آگاهانه‌تر را تقویت می‌کند [49]. تمرین‌های ذهن‌آگاهی با تشویق عدم واکنش به افکار و احساسات، کنترل شناختی را نیز تقویت می‌کند. این کاهش در پاسخ‌های خودکار می‌تواند منجر به بهبود فرایندهای تصمیم‌گیری شده و به افراد این امکان را بدهد که قبل از اقدام تکانشی، مکث و تأمل کنند [49]. علاوه‌براین با‌توجه‌به اینکه مشخص شده است شناخت‌‌درمانی مبتنی بر ذهن­‌آگاهی‌ ظرفیت خودانعکاسی را که میانجی رابطه بین ذهن‌آگاهی و رفتار تکانشی است، تقویت می‌کند، از این طریق به افراد کمک کند تا تکانه‌های خود را به‌طور انتقادی ارزیابی کرده و پاسخ‌های جایگزین را در نظر بگیرند [50]. از سوی دیگر، ذهن‌آگاهی نحوه درک افراد از زمان را تغییر داده و لذت را به تأخیر می‌اندازد، که این‌ها جنبه‌های مهم تکانشگری هستند [47]. به لحاظ فیزیولوژیکی نیز تمرینات ذهن‌آگاهی منجر به تغییرات مثبت در نواحی مغزی مرتبط با کنترل تکانه‌ها و به‌طور ویژه در نواحی پیش‌پیشانی می‌شود [23].
یافته سوم ما این بود که شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر بهبود حافظه فعال در بزرگسالان مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی تأثیر معنادار ندارد. این یافته با نتایج مطالعه برانسکی و اواس [45] که عدم تأثیر فنون مطالعات ذهن‌آگاهی را بر حافظه فعال نشان دادند همسو است.
 با‌این‌حال با نتیجه مطالعه یانگز و همکاران [19] که اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی را بر حافظه فعال نشان داده ‌است، ناهمخوان است. در تبیین این یافته می‌توان به به پیچیدگی ذاتی اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی اشاره کرد. اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی شامل نقص‌های گسترده‌ای در عملکرد اجرایی است که حافظه فعال تنها یکی از این نقص‌ها است. افراد دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی ممکن است در یک یا چندین جنبه از این عملکردها دچار مشکل باشند که این نقص‌ها می‌تواند تأثیر مستقیم بر حافظه فعال داشته باشد. از‌این‌رو درمان‌هایی مانند شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی که تمرکز اصلی آنان بر کاهش استرس و افزایش آگاهی لحظه به لحظه است، ممکن است به‌طور مستقیم نتوانند حافظه فعال را بهبود بخشند. همچنین تمرین‌های ذهن‌آگاهی برای تقویت عملکردهای شناختی، مانند توجه و تنظیم هیجان طراحی شده‌اند و طبق شواهد موجود تأثیر آن‌ها بر حافظه فعال ممکن است چندان برجسته نباشد. علاوه‌بر‌این تحقیقات دیگر نشان داده‌اند مزایای آموزش ذهن‌آگاهی ممکن است در کاهش اضطراب و بهبود رفاه هیجانی به‌جای افزایش حافظه کاری مشهودتر باشد [51].
علاوه‌براین مدت مداخلات ذهن‌آگاهی نیز می‌تواند بر نتایج تأثیر بگذارد. مشخص شده است آموزش ذهن‌آگاهی کوتاه‌مدت یا فشرده ممکن است باعث بهبود قابل‌توجهی در حافظه کاری نشود [52]. حتی در درمان‌های بلندمدت (بیش از 8 هفته) هم میزان انگیزه و تمرین افراد متفاوت است. با‌توجه‌به اینکه میزان تمرین و کسب مهارت در مداخلات ذهن‌آگاهی بر اثربخشی آن اهمیت دارد، تمرین محدود توسط شرکت‌کنندگان می‌تواند مزایای این درمان را کاهش دهد. شواهد فیزیولوژیکی در‌مورد عدم تأثیر درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی بر حافظه فعال نیز چندین یافته مهم را نشان می‌دهد. ازجمله اینکه یک مرور سیستماتیک نشان داد درحالی‌که شواهد بهبود جنبه‌های حافظه و انعطاف‌پذیری شناختی را در شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی‌ نشان می‌دهد، عملکرد حافظه کاری را به‌طور معناداری در هنگام ارزیابی ازطریق تست‌های عصب روان‌شناختی عینی افزایش نمی‌دهد. به‌طور خاص، این مطالعه مروری هیچ بهبود معناداری در عملکردهایی که ارتباط نزدیکی با قابلیت‌های حافظه فعال دارند، پیدا نکرد [43].

علاوه‌بر‌این، همبسته‌های عصبی مرتبط با عملکرد حافظه کاری، بهبود معناداری را پس از مداخله شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی نشان نمی‌دهند که نشان می‌دهد آموزش ممکن است به اندازه کافی مکانیسم‌های شناختی درگیر در حافظه کاری را هدف قرار ندهد [53]. همچنین حافظه فعال نیازمند فرایندهای شناختی پیچیده‌ای است که شامل توجه متمرکز، به خاطر سپردن و بازیابی اطلاعات در کوتاه‌مدت می‌شود. از‌این‌رو روش‌های درمانی که به‌طور اختصاصی به تقویت این فرایندها بپردازند، ممکن است نتایج بهتری در بهبود حافظه فعال در افراد دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی داشته باشند. همچنین نباید این نکته را نیز نادیده گرفت که تفاوت‌های فردی در پاسخ به درمان است. همه افراد دارای اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی به یک شکل به درمان پاسخ نمی‌دهند. تفاوت‌های فردی در شدت و نوع علائم، توانایی‌های شناختی و توانایی‌های مقابله با استرس، می‌توانند تا حد زیادی بر اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی تأثیر داشته باشند. این یافته نشان می‌دهد در‌حالی‌که شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی مزایای روان‌شناختی و شناختی متعددی دارد، اثربخشی آن در تقویت حافظه کاری به‌طور خاص ممکن است به رویکردهای متناسب‌تر یا درمان طولانی‌مدت‌تر برای مشاهده تغییرات مهم نیاز داشته باشد.

نتیجه‌گیری
یافته‌های مطالعه حاضر در‌مورد بهبود عملکردهای اجرایی و کاهش تکانشگری، به مزایای درمانی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی، به‌ویژه برای بهبود نقص‌های شناختی اصلی اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی تأکید می‌کند. همچنین عدم بهبود حافظه فعال نشان می‌دهد احتمالاً شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی راه‌حل جامعی برای همه چالش‌های شناختی افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی نیست. این پژوهش با محدودیت‌هایی همراه بوده است. از‌جمله اینکه تعداد نمونه محدود بود. همچنین از ابزارهای خودگزارشی استفاده شده است که می‌تواند دقت سنجش متغیرها را کاهش دهد. علاوه‌بر‌این، به دلیل عدم وجود دوره پیگیری، امکان سنجش حفظ نتایج درمانی فراهم نشد. همچنین در این مطالعه شدت علائم اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی مورد کنترل قرار نگرفت. 
در مطالعه حاضر، اطلاعات دقیق در‌مورد نوع و دُز داروی مصرفی شرکت‌کنندگان جمع‌آوری نشده است، نبود اطلاعات دقیق در‌مورد داروهای مصرفی مانع‌ فهم کامل تأثیر آن بر نتایج می‌شود. مطالعات آینده باید اطلاعات دقیق در‌مورد نوع دارو، دُز و مدت آن را به‌منظور ارزیابی بهتر اثرات مخدوش‌کننده بالقوه آن‌ها جمع‌آوری کنند. همچنین مطالعه حاضر در چارچوب طرح‌های شبه‌آزمایشی انجام شده است و برخی سوگیری‌های احتمالی می‌تواند بر نتایج و نیز تعمیم‌پذیری یافته‌ها اثر بگذارد. تحقیقات آینده باید کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده را برای افزایش اطمینان استنباط‌های علّی و به حداقل رساندن سوگیری‌های احتمالی به کار بگیرند. علاوه‌بر‌این پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده ضمن به‌کارگیری ابزارهای ارزیابی عینی‌تر و مبتنی بر تکلیف، اثرات بلندمدت شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی را با در نظر گرفتن دوره‌های پیگیری بسنجند و این درمان را در ترکیب سایر روش‌های درمانی برای پرداختن به ماهیت چندوجهی اختلال کمبود توجه / بیش‌فعالی به کار ببرند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
طرح پژوهش حاضر دارای کد اخلاق (IR.IAU.TABRIZREC.1402.269) از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی آزاد تبریز است. تمام شرکت‌کنندگان پس از آگاهی از اهداف و فرایندهای پژوهش، اصل رازداری، مشارکت داوطلبانه و حق خروج از مطالعه در هر زمان و فرم رضایت آگاهانه را تکمیل کردند.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد مهسا سلطانی در گروه علمی روانشناسی بالینی، واحد علوم پزشکی تبریز، دانشگاه آزاد اسلامی تبریز است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از همه شرکت‌کنندگان در مطالعه به‌دلیل همکاری و مشارکتشان سپاس‌گزاری می‌شود.

References

1. Krieger V, Amador-Campos JA. Clinical presentations of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents: Comparison of neurocognitive performance. Child Neuropsychology 2021; 27(8):1024-53. [DOI:10.1080/09297049.2021.1917530] [PMID]
2. Rogers MA, MacLean J. ADHD symptoms increased during the covid-19 pandemic: A meta-analysis. Journal of Attention Disorders. 2023; 27(8):800-11. [DOI:10.1177/10870547231158750] [PMID] [PMCID]
3. Hinshaw SP, Nguyen PT, O'Grady SM, Rosenthal EA. Annual research review: Attention-deficit/hyperactivity disorder in girls and women: Underrepresentation, longitudinal processes, and key directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 2022; 63(4):484-96. [DOI:10.1111/jcpp.13480] [PMID]
4. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. J Psychological Bulletin. 1997; 121(1):65-94. [Link]
5. Kriakous SA, Elliott KA, Lamers C, Owen R. The effectiveness of mindfulness-based stress reduction on the psychological functioning of healthcare professionals: A systematic review. Mindfulness. 2021; 12(1):1-28. [DOI:10.1007/s12671-020-01500-9] [PMID] [PMCID]
6. Ziereis S, Jansen P. Effects of physical activity on executive function and motor performance in children with ADHD. Research in Developmental Disabilities. 2015; 38:181-91. [DOI:10.1016/j.ridd.2014.12.005] [PMID]
7. Esteves M, Moreira PS, Sousa N, Leite-Almeida H. Assessing impulsivity in humans and rodents: Taking the translational road. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2021; 15:647922. [DOI:10.3389/fnbeh.2021.647922] [PMID] [PMCID]
8. Winstanley CA, Eagle DM, Robbins TW. Behavioral models of impulsivity in relation to ADHD: Translation between clinical and preclinical studies. Clinical Psychology Review. 2006; 26(4):379-95. [DOI:10.1016/j.cpr.2006.01.001] [PMID] [PMCID]
9. Barkley RA, Poillion MJ. Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. Behavioral Disorders. 1994; 19(2):150-2. [DOI:10.1177/019874299401900205]
10. Fuchs LS, Fuchs D, Sterba SK, Barnes MA, Seethaler PM, Changas P. Building word-problem solving and working memory capacity: A randomized controlled trial comparing three intervention approaches. Journal of Educational Psychology. 2022 Oct;114(7):1633. [DOI:10.1037/edu0000752]
11. Al-Saad MSH, Al-Jabri B, Almarzouki AF. A review of working memory training in the management of attention deficit hyperactivity disorder. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2021; 15:686873. [DOI:10.3389/fnbeh.2021.686873] [PMID] [PMCID]
12. Kofler MJ, Groves NB, Chan ESM, Marsh CL, Cole AM, Gaye F, et al. Working memory and inhibitory control deficits in children with ADHD: An experimental evaluation of competing model predictions. Frontiers in Psychiatry. 2024; 15:1277583. [DOI:10.3389/fpsyt.2024.1277583] [PMID] [PMCID]
13. Hall EB, Buckett C. Diagnosing and treating adult attention-deficit/hyperactivity disorder. British Columbia Medical Journal. 2023; 65(9):334-9. [Link]
14. Poissant H, Mendrek A, Talbot N, Khoury B, Nolan J. Behavioral and cognitive impacts of mindfulness-based interventions on adults with attention-deficit hyperactivity disorder: A systematic review. Behavioural Neurology. 2019; 2019:5682050. [DOI:10.1155/2019/5682050] [PMID] [PMCID]
15. Adamou M, Asherson P, Arif M, Buckenham L, Cubbin S, Dancza K, et al. Recommendations for occupational therapy interventions for adults with ADHD: A consensus statement from the UK adult ADHD network. BMC Psychiatry. 2021; 21(1):72. [DOI:10.1186/s12888-021-03070-z] [PMID] [PMCID]
16. Virta M, Vedenpää A, Grönroos N, Chydenius E, Partinen M, Vataja R, et al. Adults with ADHD benefit from cognitive-behaviorally oriented group rehabilitation: A study of 29 participants. Journal of Attention Disorders. 2008; 12(3):218-26. [DOI:10.1177/1087054707311657] [PMID]
17. Bachmann K, Lam AP, Philipsen A. Mindfulness-based cognitive therapy and the adult ADHD brain: A neuropsychotherapeutic perspective. Front in Psychiatry. 2016; 7:117. [DOI:10.3389/fpsyt.2016.00117] [PMID] [PMCID]
18. Dimidjian S, Kleiber BV, Segal ZV. Mindfulness-based cognitive therapy. In: Kazantzis N, Reinecke MA, editors. Cognitive and behavioral theories in clinical practice. New York: Guilford Press; 2010. [Link]
19. Williams K, Hartley S, Anderson IM, Birtwell K, Dowson M, Elliott R, et al. An ongoing process of reconnection: A qualitative exploration of mindfulness-based cognitive therapy for adults in remission from depression. Psychology and psychotherapy. 2022; 95(1):173-90. [DOI:10.1111/papt.12357] [PMID]
20. Sánchez-Sánchez LC, Franco C, Amutio A, García-Silva J, González-Hernández J. Influence of mindfulness on levels of impulsiveness, moods and pre-competition anxiety in athletes of different sports. Healthcare. 2023; 11(6):898. [DOI:10.3390/healthcare11060898] [PMID] [PMCID]
21. Whitfield T, Barnhofer T, Acabchuk R, Cohen A, Lee M, Schlosser M, et al. The effect of mindfulness-based programs on cognitive function in adults: A systematic review and meta-analysis. Neuropsychology Review. 2022; 32(3):677-702. [DOI:10.1007/s11065-021-09519-y] [PMID] [PMCID]
22. Youngs MA, Lee SE, Mireku MO, Sharma D, Kramer RSS. Mindfulness meditation improves visual short-term memory. Psychological Reports. 2021; 124(4):1673-86. [DOI:10.1177/0033294120926670] [PMID] [PMCID]
23. Gallant SN. Mindfulness meditation practice and executive functioning: Breaking down the benefit. Consciousness and Cognition. 2016; 40:116-30. [DOI:10.1016/j.concog.2016.01.005] [PMID]
24. Oliva F, Malandrone F, di Girolamo G, Mirabella S, Colombi N, Carletto S, et al. The efficacy of mindfulness-based interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder beyond core symptoms: A systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Journal of Affective Disorders. 2021; 292:475-86. [DOI:10.1016/j.jad.2021.05.068] [PMID]
25. Moradi Kelarde S, Mikaeili N, Narimani M, Hosseinkhanzadeh A. [Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy on inhibitory control and selective attention in adults with attention-deficient/hyperactivity disorder (Persian)]. Advances in Cognitive Sciences 2022; 24(2):1-12. [Link]
26. Tse B. Questioning the universality of mindfulness-based programs: Reflections from a self-construal perspective. Frontiers in Psychology. 2022; 13:908503. [DOI:10.3389/fpsyg.2022.908503] [PMID] [PMCID]
27. Fuchs C, Lee JK, Roemer L, Orsillo SM. Using mindfulness- and acceptance-based treatments with clients from nondominant cultural and/or marginalized backgrounds: Clinical considerations, meta-analysis findings, and introduction to the special series. Cognitive and Behavioral Practice. 2013; 20(1):1-12. [DOI:10.1016/j.cbpra.2011.12.004] [PMID] [PMCID]
28. Bowen S, Chawla N, Marlatt GA. Mindfulness-based relapse prevention for addictive behaviors: A clinician’s guide. New York: Guilford; 2021. [Link]
29. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. Journal of Clinical Psychology. 1995; 51(6):768-74. [DOI:10.1002/1097-4679(199511)51:6<768:AID JCLP2270510607>3.0.CO;2-1]
30. Javid M, Mohammadi N, Rahimi C. [Psychometric properties of an Iranian version of the barratt impulsiveness scale-11 (BIS-11) (Persian)]. Psychological Models and Methods, 2012; 2(8):23-34. [Link]
31. Barkley RA. Barkley deficits in executive functioning scale (BDEFS). New York: Guilford; 2011. [DOI:10.1037/t37378-000]
32. Mashhadi A, Mirdoraghi F, Hosainzadeh-Maleki Z, Hasani J, Hamzeloo M. [Factor structure, reliability and validity of persian version of barkley deficits in executive functioning scale (BDEFS)-adult version (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2015; 7(1):51-62. [DOI:10.22075/jcp.2017.2190]
33. Daneman M, Carpenter PA. Individual differences in working memory and reading. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior. 1980; 19(4):450-66. [DOI:10.1016/S0022-5371(80)90312-6]
34. Mirzaee P, Sadeghi Vadeghani F, Mizabi Asl M. [Investigating the effectiveness of CBT on improving the cognitive and psychological performance of diabetics who have recovered from Corona (Persian)]. Rooyesh. 2003;  12(4):167-76. [Link]
35. Conners CK, Erhardt D, Epstein JN, Parker JD, Sitarenios G, Sparrow E. Self-ratings of ADHD symptoms in adults I: Factor structure and normative data. Journal of Attention Disorders. 1999; 3(3):141-51. [DOI:10.1177/108705479900300303]
36. Moghadasin M, Dibajnia P. [Validation of the Persian version of the Conner’s Adult ADHD Rating Scales self-report (persian)]. Clinical Psychology and Personality. 2020; 18(1):177-99. [DOI:10.22070/cpap.2020.2931]
37. Hepark S, Janssen L, de Vries A, Schoenberg PL, Donders R, Kan CC, et al. The efficacy of adapted MBCT on core symptoms and executive functioning in adults with ADHD: A preliminary randomized controlled trial. Journal of Attention Disorders. 2019; 23(4):351-62. [DOI:10.1177/1087054715613587]
38. Janssen L, de Vries AM, Hepark S, Speckens AEM. The feasibility, effectiveness, and process of change of mindfulness-based cognitive therapy for adults with ADHD: A mixed-method pilot study. Journal of Attention Disorders. 2020; 24(6):928-42. [DOI:10.1177/1087054717727350] [PMID] [PMCID]
39. Janssen L, Kan CC, Carpentier PJ, Sizoo B, Hepark S, Grutters J, et al. Mindfulness based cognitive therapy versus treatment as usual in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). BMC Psychiatry. 2015; 15:216. [DOI:10.1186/s12888-015-0591-x] [PMID] [PMCID]
40. Kuyken W, Hayes R, Barrett B, Byng R, Dalgleish T, Kessler D, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): A randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386(9988):63-73. [DOI:10.1016/S0140-6736(14)62222-4] [PMID]
41. Ahmed Aboalola N. The effectiveness of a mindfulness-based intervention on improving executive functions and reducing the symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in young children. Applied Neuropsychology: Child. 2024; 13(4):366-74. [DOI:10.1080/21622965.2023.2203321]
42. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG. Mindfulness training and problem formulation. 2003;  Clinical Psychology: Science and Practice. 10(2):157 - 60.  [Link]
43. Keng SL, Smoski MJ, Robins CJ. Effects of mindfulness on psychological health: A review of empirical studies. Clinical Psychology Review. 2011; 31(6):1041-56. [DOI:10.1016/j.cpr.2011.04.006] [PMID] [PMCID]
44. Mitchell JT, McIntyre EM, English JS, Dennis MF, Beckham JC, Kollins SH. A pilot trial of mindfulness meditation training for ADHD in adulthood: Impact on core symptoms, executive functioning, and emotion dysregulation. Journal of Attention Disorders. 2017; 21(13):1105-20. [DOI:10.1177/1087054713513328] [PMID] [PMCID]
45. Verhoeven JE, Vrijsen JN, van Oostrom I, Speckens AE, Rinck M. Attention effects of mindfulness-based cognitive therapy in formerly depressed patients. Journal of Experimental Psychopathology. 2014; 5(4):414-24. [DOI:10.5127/jep.037513]
46. Wimmer L, Bellingrath S, von Stockhausen L. Cognitive effects of mindfulness training: Results of a pilot study based on a theory driven approach. Frontiers in Psychology. 2016; 7:1037. [DOI:10.3389/fpsyg.2016.01037]
47. Williams K. Neuropsychological mechanisms of mindfulness-based cognitive therapy for depression [doctoral dissertation]. Manchester: The University of Manchester; 2017. [Link]
48. Edel MA, Hölter T, Wassink K, Juckel G. A comparison of mindfulness-based group training and skills group training in adults with ADHD. Journal of Attention Disorders. 2017; 21(6):533-9. [DOI:10.1177/1087054714551635] [PMID]
49. Davis JP, Barr N, Dworkin ER, Dumas TM, Berey B, DiGuiseppi G, Cahn BR. Effect of mindfulness-based relapse prevention on impulsivity trajectories among young adults in residential substance use disorder treatment. Mindfulness. 2019; 10:1997-2009. [DOI: 1007/s12671-019-01164-0]
50. Liang P, Jiang H, Wang H, Tang J. Mindfulness and impulsive behavior: Exploring the mediating roles of self-reflection and coping effectiveness among high-level athletes in Central China.‌ Frontiers in Psychology. 2024; 15:1304901. [DOI:10.3389/fpsyg.2024.1304901] [PMID] [PMCID]
51. Kramer RS, Weger UW, Sharma D. The effect of mindfulness meditation on time perception. Consciousness and Cognition. 2013; 22(3):846-52. [DOI:10.1016/j.concog.2013.05.008] [PMID]
52. Baranski MF, Was CA. A more rigorous examination of the effects of mindfulness meditation on working memory capacity. Journal of Cognitive Enhancement. 2018; 2:225-39. [DOI:10.1007/s41465-018-0064-5]
53. Zeidan F, Johnson SK, Diamond BJ, David Z, Goolkasian P. Mindfulness meditation improves cognition: Evidence of brief mental training. Consciousness and Cognition. 2010; 19(2):597-605. [DOI:10.1016/j.concog.2010.03.014] [PMID]