Effect of Eight Weeks of Ai Chi exercise on Balance, Proprioception, and Performance of Elite Female Athletes with Functional Ankle Instability

Introduction
Nowadays, due to the positive effect of exercise and physical activity on the health and mental development of individuals, the importance of devoting time to exercise and performing various activities has become evident and people tend to participate in sports activities more than before; however, these activities expose them to injuries that may occur for various reasons. These injuries reduce performance and waste time and impose costs on athletes. Ankle joint is one of the most common vulnerable joints in the body, especially in sports such as basketball, volleyball, handball, football, and other sports that require sudden starts and stops, jumping and movements. Ignoring ankle joint injuries and inadequate rehabilitation causes re-injury and problems such as chronic ankle instability, mechanical instability, and functional instability. Common rehabilitation programs for the treatment of ankle injury include strength training, balance exercises, aquatic exercises, endurance training, plyometric exercises, and proprioception exercises. One of the proposed methods for improving balance, neuromuscular coordination, and subsequently promoting proprioception is aquatic exercises. Due to the high prevalence of ankle sprain and functional ankle instability, aquatic exercises may be effective in improving balance, proprioception and performance of athletes. Therefore, this study aims to examine the effect of eight weeks of Ai chi training on static and dynamic balance, proprioception, and performance in elite female athletes with functional ankle instability.

Methods
In this quasi-experimental study, the study population consists of all female volleyball, basketball, and handball players in Kish Island, Iran with at least three years of activity in the relevant sport. The inclusion criteria were age 20-35 years, having functional ankle instability in the dominant foot, a score ≤26 in ankle joint function assessment tool (AJFAT), body mass index (BMI) of 18-25 kg/m2, not participating in rehabilitation programs in the past six months, and no visible musculoskeletal abnormalities in lower extremities. A total of 30 eligible samples were selected using purposive and convenience sampling methods. They were randomly divided into two groups of control (n= 15; age: 21.9±1.22 years, height: 164.54± 4.05 cm, weight: 61.19±7.40 kg, and BMI: 21.84±1.8 kg/m2) and training (n= 15; age: 22.53±1.71 years, height: 165.07±5.18 cm, and weight: 59.45±8.82 kg, and BMI: 21.87±1.17 kg/m2). The control group did not perform any exercises, while the training group performed Ai Chi exercises for eight weeks (twice per week, each for 30-60 min). The BIODEX balance system was used to evaluate the static and dynamic balance of both groups, and proprioception evaluation was done using a goniometer. To evaluate the performance, the figure 8 hop test and side-to-side hop test were used. Finally, after collecting the data, the demographic characteristics such as age, height and weight were described using descriptive statistics in SPSS software, version 22. Shapiro-Wilk test was used for checking the normality of data distribution, and Levene’s test was used to examine the homogeneity of variances. Paired T-test was used for between-group comparisons and independent T-test was used to compare the results in the study groups. The significant level was set at 0.05.

Results
The results showed that the Ai Chi exercises improved between-group and within-group changes of static and dynamic balance, proprioception, and performance in female athletes (P˂0.05).

Conclusion
Eight weeks of Ai Chi exercises can improve static and dynamic balance, proprioception, and performance of female athletes with functional ankle instability. Since impaired balance and function are the main risk factors for the occurrence of ankle sprain, these exercises can reduce the risk of ankle re-injury and subsequently reduce functional ankle instability during training or competition in the athletes.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
All ethical principles such as obtaining informed consent from the participants, confidentiality of their information, and allowing them to leave the study at any time, were considered in this study. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Tehran (Code: IR.UT.SPORT.REC.1399.036).

Funding
This study was extracted from the PhD thesis of Marjan Asadi registered by the Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Tehran, Kish International Campus. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

 
Authors' contributions
Th authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank the athletes in Kish Island for their cooperation in this study.

مقدمه
امروزه باتوجه‌به تأثیر مثبت ورزش و فعالیت بدنی بر سلامت و رشد فکری و ذهنی افراد، اهمیت اختصاصی ساعت‌هایی در روز به ورزش و فعالیت‌های مختلف بیشتر روشن شده است و مردم بیشتر از قبل تمایل به شرکت در فعالیت‌های ورزشی دارند [1]. اما آنچه را که نمی‌توان نادیده گرفت، آسیب‌های ناشی از فعالیت‌های ورزشی می‌باشد که به دلایل مختلف بروز می‌کند و از اصلی‌ترین دغدغه‌های مربیان و ورزشکاران است که این آسیب‌ها باعث کاهش عملکرد بدنی و اتلاف وقت می‌شود و هزینه‌های سرسام‌آور درمان را بر ورزشکاران تحمیل می‌کند [2].
ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻧﺸﺎن داده‌اﻧﺪ مفصل مچ پا از شایع‌ترین مفاصل آﺳﯿب‌پذیر بدن در فعالیت‌های ورزشی و زندگی روزمره می‌باشد [3]. به‌گونه‌ای‌که پیچ‌خوردگی این مفصل حدود 25 درصد کل صدمات ورزشی را ﺷﺎﻣﻞ ﻣﯽﺷﻮد [4]. ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ در ورزش‌هایی نظیر بسکتبال، والیبال، ﻫﻨﺪﺑﺎل، ﻓﻮﺗﺒﺎل و دﯾﮕﺮ ورزش‌ﻫﺎیی ﮐﻪ ﻧﯿﺎزﻣﻨﺪ ﺗﻮﻗﻒﻫﺎی ﻧﺎﮔﻬﺎﻧﯽ، جهش و ﺣﺮﮐﺎت ﭘﺮﺷﯽ ﻣﯽ‌ﺑﺎﺷﺪ، این آسیب ﺷﺎیع‌تر است [5]. نادیده گرفتن صدمات مچ پا و بازتوانی نادرست و ناکافی آن باعث بروز مجدد آسیب می‌شود و مشکلاتی همچون بی‌ثباتی مزمن مچ، ناپایداری مکانیکی و ناپایداری عملکردی ایجاد می‌کند [6].
استفاده از برنامه بازتوانی مؤثر برای افراد دچار بی‌ثباتی عملکردی مچ پا یک امر مهم به شمار می‌رود. برنامه‌های توان‌بخشی مرسوم برای درمان این آسیب، شامل تمرینات قدرتی، تمرینات تعادلی، تمرین در آب، تمرینات استقامتی، تمرینات پلایومتریک و تمرینات حس عمقی می‌باشند [7-9]. از روش‌های مطرح‌شده جهت بهبود تعادل، هماهنگی عصبی- عضلانی و به دنبال آن ارتقاء حس عمقی می‌توان به تمرینات در آب اشاره کرد [10، 11]. باتوجه‌به مطالعاتی که در سال‌های اخیر صورت گرفته است، محیط آبی می‌تواند تمامی این ویژگی‌ها را داشته باشد، زیرا حرکت آهسته در آب به فرد زمان بیشتری برای کنترل حرکت می‌دهد و سبب بازیابی تعادل و حس عمقی می‌شود [12-14]. محیط آبی با فراهم کردن محیطی هیدرواستاتیک و همچنین بالابردن سطح نیروی شناوری باعث کاهش نیروی وزن روی مفاصل می‌شود که درنهایت این امکان را فراهم می‌سازد که فرد در وضعیتی دور از درد، به تمریناتی بپردازد که روی زمین به‌دلیل آسیب‌ های قبلی، ضعف در تعادل و ترس از زمین خوردن نمی‌تواند آن‌ها را انجام دهد و یا از انجام آن‌ها هراس دارد [12، 15]. 
باتوجه‌به این که در آب هیچ وضعیت استراحتی ایستایی وجود ندارد، عضلات برای تثبیت وضعیت‌های بدن به‌صورت مداوم در حال فعالیت‌اند که این مسئله (تثبیت وضعیت‌ها) به فردِ تحت درمان در آب اجازه کسب قدرت، انعطاف‌پذیری و از همه مهم‌تر بهبود تعادل را می‌دهد [16]. همچنین آب به‌علت خاصیت ویسکوزیته بیشتر نسبت به هوا مقاومت بیشتری دارد؛ ازاین‌رو بازخورد حسی را افزایش و باعث بالا رفتن بیشتر حس آگاهی می‌شود و به همین دلایل است که محیط آب می‌تواند محیطی امن، با ثبات و غیر تهاجمی برای انجام تمرینات تعادلی و بهبود تعادل و به طبع آن ارتقاء حس عمقی باشد [16، 17].
آی‌چی یک روش نوین تمرینی در آب است که با استفاده از حرکات مکرر آرام برای ارتقاء قدرت، تعادل، استقامت و تحرک‌پذیری استفاده می‌شود. پژوهشگران متعددی از تمرینات آی‌چی در برنامه‌های تمرینی خود جهت افزایش هماهنگی حرکات بدن با الگوهای تنفسی، بهبود تعادل، کاهش خطر افتادن و درد استفاده کرده‌اند [12، 18، 19]. کوتزامانیدو و همکاران عنوان کردند که که فشار هیدرواستاتیک آب موجب تحریک گیرنده‌های مکانیکی لیگامان‌ها می‌شود که می‌تواند موجب بهبود حس عمقی و تعادل بزرگسالان سالم کنترل شود [20]. نتایج تحقیق کوویل و همکاران که به مطالعه مقایسه آب‌درمانی سنتی و آی‌چی در سالمندان با اختلالات تعادلی پرداختند، به این نتیجه دست یافتند که تمرینات آی‌چی تعادل سالمندان را نسبت به آب‌درمانی سنتی بهبود می‌بخشد [21].
در حال حاضر آی‌چی به‌عنوان ظهور روشی نوین برای بازیابی تعادل، حداقل رساندن خطر سقوط، افزایش قدرت و کاهش خستگی تحت بررسی می‌باشد، اما بااین‌حال مطالعات کمی از اثربخشی این نوع مداخله به‌طور دقیق بر تعادل و حس عمقی بر بازیکنان ورزش‌های پرشی و سریع ازقبیل والیبال، فوتبال، هندبال و بسکتبال، مبتلا به ناپایداری عملکردی مچ پا وجود دارد، بنابراین محقق بر آن شد تا به بررسی تأثیر 8 هفته تمرینات آی‌چی بر تعادل ایستا، پویا، حس عمقی و عملکرد زنان ورزشکار نخبه دارای  بی‌ثباتی عملکردی مچ پا بپردازد.

مواد و روش‌ها
باتوجه‌به اهداف و مداخله تمرینی، تقسیم‌بندی تصادفی آزمودنی‌ها و وجود گروه کنترل، تحقیق حاضر از نوع نیمه‌تجربی می‌باشد. جامعه آماری تحقیق حاضر، دختران ورزشکار 20 الی 35 سال جزیره کیش، دارای سابقه 3 سال فعالیت ورزشی منظم به میزان حداقل هفته‌ای 3 جلسه در رشته‌های والیبال، بسکتبال و هندبال است که مبتلا به بی‌ثباتی عملکردی مچ پا بودند (کسب نمره کمتر یا مساوی 26 در پرسش‌نامه ارزیابی عملکرد مفصل مچ پا [22] و در 6 ماه اخیر حداقل 1 بار احساس خالی کردن مچ پا را تجربه کرده بودند، انتخاب و به‌صورت تصادفی به 2 گروه 15 نفره کنترل و آزمایش تقسیم‌بندی شدند (برای تعیین حداقل نمونه مطالعه، از نرم‌افزار برآورد حجم نمونه جی‌پاور نسخه 3/1، توان آزمون 0/95 و اندازه اثر 0/80 و سطح معناداری 0/05 استفاده و تعداد حداقل 12 نفر برای هر گروه تعیین شد که با احتساب ریزش احتمالی نمونه‌ها، 15 آزمودنی برای هر گروه در نظر گرفته شد. 
معیارهای خروج از مطالعه شامل سابقه اختلالات تعادلی، ناپایداری مکانیکی (تشخیص از طریق آزمون کشویی قدامی)، حساسیت‌های پوستی و تنفسی به محیط استخر، وجود ناهنجاری‌های اسکلتی‌ عضلانی قابل مشاهده در اندام تحتانی قابل رویت (ژنوواروم، ژنووالگوم، پرونیشن مچ پا، کف پای صاف و کف پای گود)، لگن (عدم هم‌راستایی لگن) و ناهنجاری‌های ستون فقرات (اسکولیوز، کایفوز و لوردوز) براساس چارت ارزیابی پاسچر نیویورک و سابقه جراحی در مفاصل اندام تحتانی در 6 ماه گذشته بودند [23]. پس از شناسایی افراد باتوجه‌به معیارهای ورود و خروج، آزمودنی‌ها در دو گروه 15 نفر همگن کنترل (با میانگین سنی 1/22±21/90 سال، قد 4/05±164/54 سانتی‌متر، وزن 7/40±61/19 کیلوگرم و شاخص توده بدنی 1/8±21/84 کیلوگرم بر متر مربع) و آزمایش (با میانگین سنی 1/71±22/53 سال، قد 5/18±165/07 سانتی‌متر، وزن 8/82±59/45 کیلوگرم و شاخص توده بدنی 1/17±21/87 کیلوگرم بر متر مربع) به‌صورت تصادفی قرار گرفتند. آزمودنی‌های مطالعه پس از توضیحات محقق درخصوص روش انجام پروتکل تمرینی با تکمیل فرم رضایت‌نامه در مطالعه حاضر شرکت داده شدند. تمام آزمایشات و اندازه‌گیری‌ها در آزمایشگاه استعدادیابی مرکز نوآوری کیش انجام شد. پروپوزال این تحقیق توسط کمیته اخلاق دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی دانشگاه تهران با شناسه اختصاصی تأیید شده است.

ارزیابی میزان تعادل ایستا و پویا با استفاده از دستگاه بایودکس 
ارزیابی تعادل در پیش‌آزمون و پس‌آزمون، با استفاده از دستگاه تعادل سنج بایودکس- مدل Biodex Balance SD 950-302 با آزمونگر ماهر و آموزش‌دیده بدون آگاهی از گروه‌بندی داوطلبان انجام شد. از این سیستم تعادلی در تحقیقات متعددی استفاده شده است [24]. سیستم تعادلی بایودکس جهت ارزیابی کنترل عصبی-عضلانی از طریق محاسبه شاخص‌های نشان‌دهنده توانایی ثبات پاسچرال (تعادل) استفاده می‌شود. این دستگاه، تعادل ایستا و نیمه پویا را در 3 سطح به ‌ورت ثبات کلی، ثبات قدامی-خلفی و ثبات طرفی اندازه‌گیری می‌کند. این سیستم دارای یک صفحه تعادلی متحرک است که می‌تواند تا 20 درجه نسبت به افق در تمامی جهات کج شود. همچنین برای اندازه‌گیری تعادل، این دستگاه در 12 سطح متفاوت تنظیم می‌شود، سطح 1 کمترین و سطح 12 بیشترین ثبات را دارد. در تحقیق حاضر تست تعادل تک پا در دو حالت چشم باز و بسته برای ارزیابی تعادل ایستا و ارزیابی تعادل پویای آزمودنی‌ها، توسط تست ثبات پاسچرال انجام شد. برای اندازه‌گیری تعادل ایستا از آزمودنی‌ها خواسته شد تا روی پایی که دچار بی‌ثباتی است و پیش از انجام تست مشخص شده است بایستد و پای غیر اتکا تقریباً 30 درجه فلکشن در ران، 45 درجه فلکشن در زانو و دست‌ها به‌صورت ضربدری روی سینه قرار بگیرد و در حین آزمون صحبت نکند. پس از مشخص شدن مرکز ثقل و ثبت آن، تست تعادل تک پا (با سطح 8، 3 تکرار 20 ثانیه‌ای و استراحت بین هر تکرار 10 ثانیه) به عمل خواهد آمد و میانگین 3 تکرار ثبت می‌شود. همین فرآیند با چشم بسته انجام و اطلاعات ثبت می‌شود [25].
پس از اندازه‌گیری تعادل ایستا به‌وسیله دستگاه تعادل‌سنج بایودکس، برای ثبت تعادل پویا از آزمودنی‌ها خواسته شد که بدون کفش روی صفحه دایره‌ای شکل دستگاه تعادل سنج بایستند و به مکان نمای روی صفحه بایودکس نگاه کنند و تا حد ممکن مکان‌نما را در مرکز صفحه نگه دارند. سپس جای‌گذاری پای آن‌ها ثبت شد (موقعیت پاهای فرد، پاشنه‌ها بر روی D16، D6 با زاویه 15 درجه نسبت به صفحه ساجیتال). شرکت‌کننده باید در هر تلاش تعادل و ثبات وضعیتی خود را بدون کوچکترین نوسان حفظ کند. در آزمون ثبات وضعیتی با ناپایداری از سطح 4 تا 8 شرکت کنند و 3 کوشش 20 ثانیه‌ای که بین هر کوشش 10 ثانیه استراحت است را انجام دادند. پیش از آن نیز آزمودنی‌ها یک کوشش تمرینی را انجام دادند که توسط آزمون‌گر حمایت از پشت صورت گرفت (تصویر شماره 1). آزمون‌ها درمحیط آرام صورت گرفت و سعی شد توجه و تمرکز آزمودنی‌ها بر آزمون باشد. میزان نوسان خط عمودی وضعیت بدن از مرکز ثقل و مرکز سطح اتکا روی صفحه ثابت تعادل‌سنج ثبت شد. در تحقیقات مختلف روایی و پایایی بالایی برای سیستم تعادلی بایودکس بیان کرده‌اند. در حین فعالیت استاتیک: ثبات کلی 85 /0، ثبات قدامی-خلفی 0/78 و ثبات طرفی 0/84 و در حین فعالیت داینامیک: ثبات کلی 0/77 ، ثبات قدامی-خلفی 0/77 و ثبات طرفی 0/65 بوده است [26].

اندازه‌گیری حس مفصل مچ پا
از گونیامتر یونیورسال برای اندازه‌گیری حس عمقی مفصل مچ پا برای آزمودنی‌ها استفاده شد. در این روش از مارکر‌گذاری پوستی و دوربین دیجیتالی استفاده شد. از آزمودنی‌ها خواسته شد طوری نشستن خود را تنظیم کنند که پاشنه پا کاملاً از لبه تخت آزاد و سپس 3 مارکر را به‌ترتیب در امتداد سر استخوان فیبولا، بر قوزک خارجی و امتداد استخوان پنجم متاتارسال قرار دهند. باتوجه‌به اینکه بیشترین احتمال بروز آسیب در 10 درجه تا 30 درجه پلانتار فلکشن مچ پا رخ می‌دهد، در این تحقیق زاویه 20 درجه پلانتار فلکشن برای اندازه‌گیری انتخاب شد [27]. آزمون‌گر درحالی‌که فرد با چشم‌بند، چشم‌های خود را بسته بود، مچ پای فرد را با گونیامتر از حالت 90 درجه (خنثی یا طبیعی) به 20 درجه پلانتارفلکشن برد. شخص این حالت را تا 5 ثانیه حفظ کرد. در این وضعیت اولین عکس از زاویه خارجی مچ گرفته شد و بعد از این مچ به‌مدت 7 ثانیه به حالت استراحت قرار گرفت و 3 مرتبه این عمل تکرار و عکس‌برداری انجام شد (تصویر شماره 2). میانگین این 3 زاویه بدون در نظر گرفتن مثبت و منفی بودن جهت خطا به‌عنوان خطا زاویه بازسازی مفصل ثبت شد [28].

ارزیابی عملکرد
آزمودنی‌ها پس از گرم کردن (5-10 دقیقه کشش و دویدن نرم) به اجرای آزمون جهش به‌شکل عدد 8 لاتین و جهش جانبی پرداختند (تصویر شماره 3)، زیرا این آزمون‌ها با فشار بر ساختارهای خارجی پا، یعنی لیگامنت‌های جانبی مچ پا و عضلات نازک‌نئ و همچنین فشار چرخشی که در جهش به‌شکل عدد 8 لاتین بود، به مچ پا وارد می‌کنند، نقص‌های عملکردی-اجرایی را در افراد آسیب‌دیده آشکار می‌کنند. از طرف دیگر مرکز تحقیقات ورزشی اسمیت و چندین مؤسسه معتبر دیگر در مطالعات خود از این آزمون‌های عملکردی-اجرایی استفاده کرده‌اند که دارای دقت و اعتبار هستند (r=0/31) [29]. سپس 8 هفته پروتکل تمرینات منتخب آی‌چی بر روی نمونه‌های گروه آزمایش انجام شد. گروه کنترل نیز در طول اجرای تحقیق تنها به فعالیت‌های روزمره پرداختند.

برنامه تمرینی 
پس از گروه‌بندی، آزمودنی‌های گروه آزمایش به‌مدت 8 هفته (3 جلسه در هفته) تمرینات خود را انجام دادند، درحالی‌که گروه کنترل در طول مطالعه از انجام سایر روش‌های تمرینی به‌جز فعالیت‌های روزانه )که هم‌زمان با گروه آزمایش علاوه‌بر پروتکل تمرینی انجام دادند) اجتناب کردند.
پروتکل تمرینی منتخب، توسط محقق و همکاران با بهره‌گیری از تحقیقات و مستندات موجود براساس اصل ویژگی تمرین متناسب با توان‌مندی آزمودنی‌های شرکت‌کننده در تحقیق طراحی شد [30]. یک روز بعد از اندازه‌گیری‌های اولیه، گروه آزمایش اولین جلسه تمرینی خود را آغاز کردند. آزمودنی‌ها برنامه آی‌چی را که یک برنامه حرکتی پیش‌رونده و تدریجی است را به‌مدت 8 هفته و هر هفته 2 جلسه 30 تا 60 دقیقه‌ای که بین هر ست 1 دقیقه استراحت و بین هر تمرین هم 1 تا 2 دقیقه استراحت دریافت می‌کنند [21]. زمان تمرین صبح و در استخر مجموعه آرین جزیره کیش با دمای آب بین 30-32 درجه سانتی‌گراد و عمق آب تا بالای سینه گروه تمرینی، انجام شد [31، 32]. در هر جلسه، ابتدا هر آزمودنی به‌مدت 5 دقیقه بدن خود را با حرکات ساده مانند حرکات کششی در آب، راه رفتن به جلو، به عقب، به پهلو و راه رفتن به‌صورت ضربدری گرم کردند و همچنین با راهنمایی‌های آزمونگر از نودل‌های فومی جهت استفاده در قسمت پرعمق استخر استفاده کردند. سپس به‌ترتیب تمرینات شماره 1 الی 16 را در حالی انجام دادند که تا شانه در عمق آب بودند؛ در تمام مراحل اجرای تمرینات، زانوها کمی خم (نیمه اسکات) بود و آزمودنی تمرکز بر حرکات خود داشتند (تصویر شماره 4).

 الگوهای جدید حرکتی در هر جلسه توسط آزمونگر به‌صورت کامل توضیح داده و اجرا شد. در پایان نیز آزمودنی‌ها به‌مدت 5 دقیقه با تمرینات کششی عمومی و قدم زدن آهسته در آب، بدن خود را سرد کردند. 5 تمرینات تجویزشده آی‌چی، به‌صورت هدف‌مند و براساس یافته‌های محقق که دارای مدرک بین‌المللی آی‌چی و آب‌درمانی بودند، طراحی شد. پیشرفت در برنامه موردنظر به‌صورت اصل افزایش بار و شدت تدریجی تنظیم شد [18، 21]. جدول شماره 1 پروتکل تمرینی آی‌چی را نشان می‌دهد.

به منظور تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک برای نرمال بودن داده‌ها، ارزیابی همگنی واریانس‌ها از آزمون لون، از آزمون تی زوجی جهت مقایسه درون گروهی و از آزمون تی مستقل جهت مقایسه نتایج به‌دست‌آمده بین گروه‌های تحقیق استفاده شد. اندازه اثر بین 0/01 تا 0/06 اندازه اثر کوچک، اثر بین 0/06 تا 0/14 اندازه اثر متوسط و اندازه اثر 0/14 به بالا بزرگ در نظر گرفته شد [33]. همچنین، سطح معناداری در سراسر تحقیق در سطح 95 درصد با آلفای کوچکتر و یا مساوی با 05/0 در نظرگرفته شد.

یافته‌ها
جدول شماره 2 مشخصات توصیفی و همچنین نتایج همگنی گروه‌های مطالعه را نشان می‌دهد. 

در بخش آمار استنباطی، قبل از تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، از آزمون شــاپیرو ویلک برای کسب اطمینان از نرمال بودن توزیع داده‌ها استفاده شد که نتایج نشان‌دهنده نرمال بودن داده‌ها بود. جداول شماره 3 و 4 آزمون تی زوجی و میزان تغییرات درون‌گروهی در گروه‌های تحقیق و همچنین جداول شماره 5 و 6 نتایج آزمون تی مستقل و تغییرات بین گروهی را نشان می‌دهد.

در این پژوهش برای استنباط آماری فرضیه‌های تحقیق از آزمون آماری تی همبسته (درون گروهی) استفاده شد و باتوجه‌به نتایج بالا، میانگین گروه آزمایش (از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون)تغییر معناداری را در میزان رسش هر 3 جهت نشان می‌دهد (05/P≤0)، در‌حالی‌که تغییرات درون گروهی میانگین گروه کنترل تغییر معنا‌داری را نشان نمی دهد (05/P≤0).

ابتدا برای بررسی میزان تغییرات درون گروهی گروه‌های تحقیق در دو مرحله (پیش‌آزمون و پس‌آزمون) از آزمون تی زوجی استفاده شد که تفاوت معناداری در میزان تغییرات درون گروهی متغیر تعادل، حس عمقی و عملکرد در گروه آزمایش وجود داشت (05/P≤0).
همچنین نتایج تی مستقل نشان داد تفاوت معناداری بین میزان تغیرات تعادل، حس عمقی مفص مچ پا و عملکرد گروه آزمایش وجود داشت (05/P≤0).

بحث
هدف تحقیق حاضر بررسی تأثیر 8 هفته تمرینات آی‌چی بر تعادل ایستا، پویا، حس عمقی و عملکرد زنان ورزشکار نخبه دارای بی‌ثباتی عملکردی مچ پا بود. نتایج تحقیق نشان داد تمرینات آی‌چی می‌تواند باعث بهبود تعادل در هر 3 متغیر ثبات کلی، قدامی-خلفی، داخلی-خارجی و حس عمقی مفصل مچ پا در گروه آزمایش شود و همچنین عملکرد ورزشکاران را بهبود بخشد که به‌علت عدم تغییرات در گروه کنترل، این بهبود را می‌توان به تأثیر تمرین آی‌چی در آب نسبت داد. برخی مطالعات نشان داده‌اند افراد با بی‌ثباتی عملکردی مچ پا دچار نقص در کنترل وضعیت بدنی، ضعف در تعادل، نقص در عملکرد و اختلال در حس عمقی هستند و این عامل به‌عنوان یک ریسک فاکتور مهم برای وقوع مجدد اسپرین مچ پا تلقی می‌شود [34-36]. 
درخصوص تأثیر مثبت انجام تمرینات در آب باید به برخی خصوصیات درمانی آب توجه ویژه کرد. شناوری بر ضدجاذبه عمل می‌کند و به‌وسیله کاهش نیروهای فشارآورنده بر روی مفصل، وزن بدن را کاهش می‌دهد و اندام آسیب‌دیده را به‌گونه‌ای حمایت می‌کند که بدون افزایش درد در وضعیت راحتی قرار گیرد. همچنین خواص فیزیکی و دمای آب نقش نیروهای مهمی در افزایش یا حفظ دامنه حرکتی مفصل ایفا می‌کند. بنابراین حرکت در آب آسان‌تر و با درد کمتری انجام می‌شود [37]. نیروهای برهم زننده ثبات و تعادل در آب نیز محیط مناسبی را برای فعالیت‌های تعادلی و به چالش کشیدن سیستم‌های درگیر فراهم می‌کند و به‌دلیل چگالی آب انجام هر حرکتی در این محیط با مقاومت روبه‌رو می‌شود و این مقاومت باعث کاهش سرعت انجام حرکات و افزایش فعالیت عضلات نسبت به محیط خشکی می‌شود که کاهش تورم و نیروهای وارد بر مفاصل در آب را به دنبال دارد که موجب انجام آسان حرکات در دامنه‌های حرکتی بیشتر می‌شود و اثرات روانی مثبتی مانند افزایش روحیه و اعتماد به نفس ورزشکاران را به دنبال دارد و ازآنجاکه عضلات در آب برای تثبیت موقعیت‌های مختلف بدن به‌طور مداوم فعال هستند و حالت استراحت ایستایی وجود ندارد، انجام تمرینات در آب موجب تقویت عضلات و احتمالاً سبب بهبود تعادل، حس عمقی و به دنبال آن عملکرد می‌شود [38].
از دلایل بهبود تعادل، در تحقیق حاضر پس از 8 هفته تمرین آی‌چی، می‌توان کاهش محدودیت‌های به‌وجود‌آمده برای سیستم حسی-حرکتی درنتیجه اجرای تمرینات را بیان کرد. در مورد تأثیر مثبت اجرای تمرینات در آب در ورزشکاران دارای بی‌ثباتی عملکردی مچ پا باید به برخی خصوصیات درمانی آب توجه کرد. نیروهای برهم زننده تعادل و ثبات در محیط آب امکان فعالیت‌های تعادلی و همچنین به چالش کشیدن سیستم‌های درگیر در تعادل را فراهم می‌کند [8]. به‌دلیل افزایش زمان واکنش، تمرینات در محیط آب برای افراد دچار نقصان در تعادل مناسب می‌باشد. همچنین به‌علت خاصیت ویسکوزیته آب، حرکات آهسته‌تر صورت می‌گیرد و افراد فرصت بیشتری برای ایجاد پاسخ و عکس‌العمل در اختیار خواهند داشت [39]. همچنین تمرین در آب به‌طور هم‌زمان بر مشکلات عضلانی و تعادل اثرگذار می‌باشد. همان‌طور‌که گفته شد برای حفظ و بهبود تعادل لازم است که سیستم‌های وستیبولار، دیداری، سوماتوسنسوری (حس پیکری) بهبود پیدا کند که درنتیجه آن عضلات ضدجاذبه فعال و تعادل ارتقاء می‌یابد و یکی از راه‌های ارتقاء تحریکات حسی برای افزایش تعادل، فعالیت بدنی در آب می‌باشد[40].
 نتایج به‌دست‌آمده، با نتایج تحقیقات کوتزامانیدو و همکاران که تأثیر تمرینات آی‌چی بر ثبات وضعیتی ایستا و پویا در بزرگسالان سالم را مورد مطالعه قرار داده بودند، همسو می‌باشد. یافته‌های این تحقیق نشان داد تمرینات آی‌چی باعث ارتقاء ثبات وضعیتی ایستا و پویای گروه آزمایش شده است و اعلام کردند اعمال تمرین‌های ورزشی در آب، به‌عنوان یک محیط نامتعادل و بی‌ثبات، سیستم‌های فیزیولوژیکی درگیر در تعادل را به چالش می‌کشد که نتیجه آن بهبود در تعادل ایستا و پویای آزمودنی‌ها و کاهش درد و محدودیت حرکتی آنان بود [20].
از دیگر تحقیقات همسو با مطالعه حاضر می‌توان به مطالعه هرناندز و همکاران اشاره کرد که فواید آی‌چی در اختلالات اسکلتی‌عضلانی را مورد مطالعه قرار دادند. نتایج این تحقیق نشان داد، تمرینات آی‌چی بر تعادل و هماهنگی سالمندان با اختلالات اسکلتی‌عضلانی تأثیر معنادار دارد. محققان اعلام کردند آی‌چی یک تکنیک است که به‌عنوان یک درمان مکمل در آسیب‌های متعدد استفاده می‌شود و اثربخشی این مداخله باتوجه‌به بهبود عملکرد اسکلتی‌عضلانی مانند کمر درد، آرتریت روماتوئید، آرتروز اثبات شده است که از دلایل احتمالی تأثیر آن می‌توان چنین گفت که افراد با وجود درد، توانایی انجام حرکات را در وضعیت بهتر، با مدت و تکرار بیشتری خواهند داشت که این امر می‌تواند یکی از دلایل تأثیر آی‌چی بر بهبود تعادل و تحرک‌پذیری در تحقیق حاضر باشد [41].

مرور تحقیقات بیانگر این است که ورزش در آب به‌علت خواص ویژه و منحصر به فرد، ابزاری مناسب برای بهبود حس عمقی می‌باشد. حس عمقی قابل آموزش است و برنامه‌های توان‌بخشی که عمدتاً شامل آموزش حس عمقی است، باعث پیشرفت حرکات عملکردی می‌شود. برای آموزش حس عمقی این سیستم باید درگیر شود و این منظور با تمرینات خاصی محقق می‌شود. گروه زیادی از تمرینات حس عمقی شامل تمرینات بر روی سطوح ناپایدار است. تمرین در وضعیت ناپایدار موجب تحریک گیرنده‌های حس عمقی می‌شود، بازخوردی برای حفظ تعادل و تشخیص موقعیت بدن به دست می‌آورد؛ ازاین‌رو تمرینات تعادلی بر روی سطوح ناپایدار همچون تخته تعادل و محیط آبی برای بهبود اختالالت حس عمقی توصیه شده است. محیط آبی شرایط ناپایداری را برای فرد ایجاد می‌کند و این شرایط ناپایدار باعث تحریک گیرنده‌های حس عمقی می‌شود و این امر منتج به افزایش حس عمقی در افراد می‌شود [42، 43]. 
نتایج تحقیق حـاضر با اکثر گزارش‌‌های صورت‌‌گرفته در این زمینه هم‌خوانی دارد. پرنتیس و همکاران عنوان کردند که فشار هیدرواستاتیک آب موجب تحریک گیرنده‌های مکانیکی لیگامان‌ها می‌شود که این امر می‌تواند موجب افزایش بهبودی حس عمقی مفاصل شود [44]. یافته‌های تحقیق با پژوهش‌های اشتون میلر و همکاران نیز همسو بود. آن‌ها معتقدند تمرینات آب‌درمانی تعداد گیرنده‌های محیطی را دچار تغییر می‌کند و اعلام کردند یک مکانیسم احتمالی برای بهبود حس عمقی در اثر تمرین، افزایش توجه می‌باشد. توجه یک روند نوروسایکولوژیک است که سیستم عصبی-مرکزی از این طریق بر اطلاعات دریافتی تأثیر می‌گذارد. احتمالاً تمرینات حس عمقی، توجه به علائم حس عمقی توسط مغز را، ابتدا در سطح هوشیارانه و پس از تمرین در سطح اتوماتیک افزایش می‌بخشد [45]. یافته‌های  بیک و همکاران، گوکتپ و همکاران و کیم و همکاران با مطالعه حاضر همسو نمی‌باشد [35، 46، 47]. مدت و شدت تمرینات از دلایل احتمالی عدم بهبود حس عمقی مفصل مچ پا در مطالعات مذکور می‌تواند باشد.
مهم‌ترین جنبه آب‌درمانی، نیروی شناوری آب است که فشارهای ناشی از تحمل وزن را روی اندام‌های تحتانی کاهش می‌دهد و تمرین مؤثر و بدون درد عضلات و مفاصل را نسبت به روش‌های دیگر، فراهم و از این طریق، فعالیت‌های روزمره و عملکرد ورزشی را بهبود می‌بخشد. با بررسی ادبیات پیشینه، تحقیقی که به‌صورت مستقیم تأثیر یک دوره برنامه تمرینی آی‌چی بر عملکرد زنان ورزشکار نخبه دارای بی‌ثباتی عملکردی مچ پا پرداخته شود، یافت نشد؛ اما درخصوص اثربخشی تمرینات مختلف آب‌درمانی بر عملکرد ورزشکاران دارای بی‌ثباتی عملکردی مچ پا می‌توان به نتایج پژوهش حاضر با تحقیقات دولاک و همکاران که به بررسی یک دوره تمرین در آب بر تعادل و عملکرد در افراد دارای درد سندروم کشککی-رانی پرداختند، اشاره کرد. نتایج نشان داد  آب‌درمانی موجب بهبود تعادل و عملکرد اندام تحتانی این افراد می شود که با نتایج تحقیق حاضر همسو می‌باشد، وجه تشابه آن تحقیق با پژوهش حاضر انجام تمرینات در محیط آب می‌باشد. همچنین گزارش شده است که فعالیت در آب می‌تواند اختلالات فیزیولوژیکی چون ضعف عضلانی، حس عمقی، تعادل، آمادگی قلبی‌عروقی و محدودیت دامنه حرکتی مفصل را بهبود و از طریق تقویت عضلات اطراف مفصل و کاهش فشار وارد بر آن در کاهش درد و بهبود عملکرد مؤثر باشد [48]. 
درنهایت می‌توان بیان کرد، تمرینات آی‌چی مورد استفاده در مطالعه حاضر منجر به بهبود تعادل در هر 3 متغیر ثبات کلی، قدامی-خلفی، داخلی-خارجی، حس عمقی و عملکرد ورزشکاران دارای بی‌ثباتی عملکردی مچ پا شد که از دلایل آن شاید بتوان به تلاش بیشتر به حفظ تعادل و ثبات در آب اشاره کرد. تحقیقات انجام‌شده نشان می‌دهد قدرت عضلات احاطه‌کننده و عمل‌کننده بر مفصل و هم‌انقباضی آن‌ها جهت تثبیت مفاصل اندام تحتانی، فعالیت گیرنده‌های عمقی و کنترل عصبی‌عضلانی به منظور حفظ تعادل هنگام انجام تمرینات در آب از اهمیت ویژه‌ای برخوردار می‌باشد، بنابراین از دلایل بهبود فاکتورهای مورد نظر درنتیجه تمرین آی‌چی در مطالعه حاضر، می‌توان به افزایش قدرت عضلات اندام تحتانی آزمودنی‌ها پس از شرکت در پروتکل تمرینی مرتبط کرد. درنتیجه تمرینات آی‌چی موجب فعال‌سازی بیشتر مکانیسم‌های بهبوددهنده تعادل و حس عمقی می‌شود و با بهبود عملکرد همراه است [49، 50]. مکانیسم احتمالی برای توجیه بهبود حس عمقی در اثر تمرینات آی‌چی، می‌تواند فعال شدن مسیرها، افزایش تعداد سیناپس‌ها و افزایش منطقه حسی مربوطه باشد؛ البته مشخص نیست آیا این مکانیسم‌ها می‌توانند تغییرات دقت حس عمقی را در اثر تمرین توجیه کنند یا خیر؟ همچنین مطالعات نشان داده‌اند خروجی دوک عضلانی را می‌توان به‌طور ارادی افزایش داد که می‌تواند از طریق تغییر توان، دقت عمل را افزایش و تعداد گیرنده‌ها را تغییر دهد [51، 52].
هرچند مطالعات کمی در مورد اثرگذاری تمرینات آی‌چی بر فاکتورهای مختلف موجود است. بنابراین در این زمینه نیاز به تحقیقات بیشتری می‌باشد. این تحقیق اثر کوتاه‌مدت تمرین آی‌چی را مورد بررسی قرار داده است؛ ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد می‌شود ﺗأﺛﯿﺮات ﻃﻮﻻﻧﯽ‌ﻣﺪت ﭘﺮوﺗﮑﻞ ﺗﻤﺮﯾﻨﯽ آی‌چی بررسی شود. 

نتیجه‌گیری 
براساس نتایج موجود می‌توان گفت انجام تمرینات آی‌چی مورد استفاده در تحقیق حاضر می‌تواند در مدت 8 هفته موجب بهبود تعادل ایستا و پویا در ورزشکاران مبتلا به بی‌ثباتی عملکردی مچ پا و ارتقاء حس عمقی شود و ازآنجاکه نقص در تعادل، حس عمقی و عملکرد از عوامل اصلی خطرزای وقوع اسپرین مچ پا هستند، بنابراین این تمرینات می‌توانند ریسک اسپرین مجدد مچ پا و به دنبال آن بی‌ثباتی عملکردی مچ پا در جلسه تمرینی یا مسابقه را برای ورزشکاران کاهش دهند. در کشورهای مختلف هزینه‌های هنگفتی برای درمان افراد مبتلا به  بی‌ثباتی عملکردی مچ پا صرف می‌شود، بهتر است علاوه‌بر درمان‌ دارویی و تمرینات متنوع، تمرینات آی‌چی باتوجه‌به محیط آبی فضایی شاد، امن و جذاب برای افراد مبتلا به این عارضه در سطح کشورتوسط مربیان اجرا شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی دانشگاه تهران در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.UT.SPORT.REC.1399.036 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم مرجان اسدی با راهنمایی هومن مینونژاد و مشاوره حسین علیزاده گروه تربیت بدنی دانشگاه تهران پردیس بین‌المللی کیش می‌باشد. این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از همکاری صمیمانه ورزشکاران عزیز جزیره کیش، همکاران و اساتید گرانقدر که ما را در انجام این پژوهش یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Malm C, Jakobsson J, Isaksson A. Physical activity and sports-real health benefits: A review with insight into the public health of Sweden. Sports (Basel, Switzerland). 2019; 7(5):127. [DOI:10.3390/sports7050127] [PMID] [PMCID]
2. Walia B, Boudreaux CJ. The cost of players’ injuries to professional sports leagues and other sports organizations. Managerial Finance. 2020; 47(6):779-88. [DOI:10.1108/MF-06-2020-0301]
3. Duignan C, Doherty C, Caulfield B, Blake C. 139 Single-question athlete self report measures in team sport athlete monitoring, and their relationship with training load: A systematic review and narrative synthesis. British Journal of Sports Medicine. 2020; 54(Suppl 1):A59. [Link]
4. Kaminski TW, Gerlach TM. The effect of tape and neoprene ankle supports on ankle joint position sense. Physical Therapy in Sport. 2001; 2(3):132-40. [DOI:10.1054/ptsp.2000.0061]
5. Karpov VY, Zavalishina SY, Dorontsev AV, Skorosov KK, Ivanov DA. Physiological basis of physical rehabilitation of athletes after ankle injuries. Indian Journal of Public Health Research & Development. 2019; 10(1):2051-5.[Link]
6. Walls RJ, Ross KA, Fraser EJ, Hodgkins CW, Smyth NA, Egan CJ, et al. Football injuries of the ankle: A review of injury mechanisms, diagnosis and management. World Journal of Orthopedics. 2016; 7(1):8-19. [DOI:10.5312/wjo.v7.i1.8][PMID][PMCID]
7. Mohammadi N, Hadian MR, Olyaei G. The effects of wii fit plus training on functional ability in athletes with functional ankle instability. Sports Orthopaedics and Traumatology. 2020; 36(1):52-9. [DOI:10.1016/j.orthtr.2020.01.003]
8. Ragab IMA. Aquatic therapy versus combined aquatic and land-based therapy in the treatment of chronic lateral ankle sprain. Egyptian Journal of Physical Therapy. 2020; 2(1):16-23. [DOI:10.21608/ejpt.2020.32561.1008]
9. Lee HM, Oh S, Kwon JW. Effect of plyometric versus ankle stability exercises on lower limb biomechanics in taekwondo demonstration athletes with functional ankle instability. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(10):3665. [DOI:10.3390/ijerph17103665][PMID][PMCID]
10. Pérez-de la Cruz S. Influence of an aquatic therapy program on perceived pain, stress, and quality of life in chronic stroke patients: A randomized trial. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(13):4796. [DOI:10.3390/ijerph17134796][PMID][PMCID]
11. Iliescu AM, McIntyre A, Wiener J, Iruthayarajah J, Lee A, Caughlin S, et al. Evaluating the effectiveness of aquatic therapy on mobility, balance, and level of functional independence in stroke rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilit 2020; 34(1):56-68. [DOI:10.1177/0269215519880955][PMID]
12. Skinner EH, Dinh T, Hewitt M, Piper R, Thwaites C. An ai chi-based aquatic group improves balance and reduces falls in community-dwelling adults: A pilot observational cohort study. Physiotherapy Theory and Practice. 2016; 32(8):581-90. [DOI:10.1080/09593985.2016.1227411][PMID]
13. Nissim M, Hutzler Y, Goldstein A. A walk on water: Comparing the influence of ai chi and tai chi on fall risk and verbal working memory in ageing people with intellectual disabilities - a randomised controlled trial. Journal of Intellectual Disability Research. 2019; 63(6):603-13. [DOI:10.1111/jir.12602][PMID]
14. Buckthorpe M, Pirotti E, Villa FD. Benefits and use of aquatic therapy during rehabilitation after acl reconstruction-a clinical commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2019; 14(6):978. [PMID][PMCID]
15. Yin L, Qin G, Qian HZ, Zhu Y, Hu W, Zhang L, et al. Continued spread of HIV among injecting drug users in southern Sichuan Province, China. Harm Reduction Journal. 2007; 4:6. [DOI:10.1186/1477-7517-4-6][PMID][PMCID]
16. Roth AE, Miller MG, Ricard M, Ritenour D, Chapman BL. Comparisons of static and dynamic balance following training in aquatic and land envi Journal of Sport Rehabilitation. 2006; 15(4):299-311. [DOI:10.1123/jsr.15.4.299]
17. Johansen KH, Dellinger EP, Loeser JD. Abdominal pain caused by other diseases. In: Loeser JD, Bonica JJ, editors. Bonica's management of pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. [Link]
18. So BCL, Kong ISY, Lee RKL, Man RWF, Tse WHK, Fong AKW, et al. The effect of ai chi aquatic therapy on individuals with knee osteoarthritis: A pilot study. Journal of Physical Therapy Science. 2017; 29(5):884-90. [DOI:10.1589/jpts.29.884][PMID][PMCID]
19. Camilotti BM, Leite N, Alberti D, Francisco IA, Israel VL. Effects of ai chi and yamamoto new scalp acupuncture on chronic low back pain. Fisioterapia em Movimento. 2015; 28(4):723-30. [DOI:10.1590/0103-5150.028.004.AO09]
20. Kotzamanidou MC, Panoutsakopoulos V, Bommer A, Lambeck J, Daly D, Kollias IA. Effect of a clinical ai chi aquatic therapy intervention in static and dynamic postural stability of healthy adults. Paper presented at: 8^th Congress of the Hellenic Society of B 1-2 September 2018; Thessaloniki, Greece. [Link]
21. Covill LG, Utley C, Hochstein C. Comparison of ai chi and impairment-based aquatic therapy for older adults with balance problems: A clinical study. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2017; 40(4):204-13. [DOI:10.1519/JPT.0000000000000100][PMID]
22. Sivakumar C, Sudhakar S, Sudan S, Nandakumar R. Effectiveness strengthening exercises and Mulligan’s mobilization in patients with unilateral ankle sprain. International Journal of Research in Pharmaceutical Sciences. 2017; 8(4):555-9. [Link]
23. Yun YD, Shin HJ, Kim SJ, Lim SW, Choi SJ, Seo DK, et al. The effects of resistance exercise and balance exercise on proprioception and WOMAC index of patients with degenerative knee osteoarthritis. Journal of International Academy of Physical Therapy Research. 2010; 1(2):169-75. [Link]
24. Shousha TM, Abo-Zaid NA, Hamada HA, Abdelhamid Abdelsamee MY, Behiry MA. Virtual reality versus Biodex training in adolescents with chronic ankle instability: A randomized controlled Trial. Archives of Medical Science. 2023; 19(4):1059–68. [DOI:10.5114/aoms/134635]
25. Glave AP, Didier JJ, Weatherwax J, Browning SJ, Fiaud V. Testing postural stability: Are the star excursion balance test and biodex balance system limits of stability tests consistent? Gait & Posture. 2016; 43:225-7. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2015.09.028][PMID]
26. Arifin N, Abu Osman NA, Wan Abas WA. Intrarater test-retest reliability of static and dynamic stability indexes measurement using the Biodex Stability System during unilateral stance. Journal of Applied Biomechanics. 2014; 30(2):300-4. [DOI:10.1123/jab.2013-0130][PMID]
27. Reese NB, Bandy WD, Yates Ch. Measurement of range of motion and muscle length: Background, history, and basic principles. In: Reese NB, Bandy WD, editors. Joint range of motion and muscle length testing. Louis: Saunders/Elsevier; 2010. [Link]
28. Alawna MA, Unver BH, Yuksel EO. The reliability of a smartphone goniometer application compared with a traditional goniometer for measuring ankle joint range of motion. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2019; 109(1):22-9. [DOI:10.7547/16-128][PMID]
29. Gioftsidou A, Malliou P, Pafis G, Beneka A, Godolias G, Maganaris CN. The effects of soccer training and timing of balance training on balance ability. European Journal of Applied Physiology. 2006; 96(6):659-64. [DOI:10.1007/s00421-005-0123-3][PMID]
30. Lambeck J, Bommer A. Clinical Ai Chi: Application in clinical practice. In: Cole AJ, Becker BE, editors. Comprehensive aquatic therapy. Oxford: Butterworth Heinemann; 2004. [Link]
31. Pohl M, Mcnaughton L. The physiological responses to running and walking in water at different depths. Research in Sports Medicine: An International Journal. 2003; 11(2):63-78. [DOI:10.1080/0308354]
32. Javorac D, Stajer V, Ostojic S. Case report: Acute hydrotherapy with super-saturated hydrogen-rich water for ankle sprain in a professional athlete. F1000Research. 2020; 9:245. [DOI:10.12688/f1000research.22850.1][PMID][PMCID]
33. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Routledge; 2013. [DOI:10.4324/9780203771587]
34. Park C, Kim BG. Effect of jumping exercise on supporting surface on ankle muscle thickness, proprioception and balance in adults with functional ankle instability. Journal of International Academy of Physical Therapy Research. 2019; 10(2):1756-62. [DOI:10.20540/JIAPTR.2019.10.2.1756] [Link]
35. Baek JS, Kim YJ, Kim HJ, Park JH, Lee NR, Lee BR, et al. The effect of unstable supporting exercise in young adults with functional ankle instability when training with a virtual reality-head mounted display system. PNF and Movement. 2019; 17(1):81-92. [Link]
36. Gioftsidou A, Grekidis A, Barbas I, Pafis G, Malliouida P. Functional unstable ankles and balance training. International Journal of Wrestling Science. 2020; 10(1):45-50. [Link]
37. Yalfani A, Mokhtari M, Gandomi F. [The effect of eight weeks of Aquatic therapy with patella taping on pain, motor function and unstable balance in women with the patellofemoral pain syndrome (Persian)]. Feyz. 2018; 22(3):309-17.[Link]
38. Holmberg PM, Gorman AD, Jenkins DG, Kelly VG. Lower-body aquatic training prescription for athletes. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2021; 35(3):859-69. [DOI:10.1519/JSC.0000000000003925][PMID]
39. Mirmoezzi M, Irandoust K, H'mida C, Taheri M, Trabelsi K, Ammar A, et al. Efficacy of hydrotherapy treatment for the management of chronic low back pain. Irish Journal of Medical Science. 2021; 190(4):1413-21. [DOI:10.1007/s11845-020-02447-5][PMID]
40. Goudarzian M, Rahimi M, Karimi N, Samadi A, Ajudani R, Sahaf R, et al. Mobility, balance, and muscle strength adaptations to short-term whole body vibration training plus oral creatine supplementation in elderly women. Asian Journal of Sports Medicine. 2017; 8(1):e36 [DOI:10.5812/asjsm.36793]
41. Macías-Hernández SI, Vázquez-Torres L, Morones-Alba JD, Coronado-Zarco R, de Los Angeles Soria-Bastida M, Cruz-Medina E, et al. Water-based tai chi: Theoretical benefits in musculoskeletal diseases. Current evidence. Journal of Exercise Rehabilitation. 2015; 11(3):120-4. [DOI:10.12965/jer.150207][PMID][PMCID]
42. Hajouj E, Hadian MR, Mir SM, Talebian S, Ghazi S. Motor control changes after innovative aquatic proprioceptive training in athletes with anterior cruciate ligament reconstruction: Voluntary response index analysis. Archives of Neuroscience. 2021; 8(2):e112185. [DOI:10.5812/ans.112185]
43. Gramatikova M, Mitova S, Valchev N. Effect of hydrotherapy on chronic pain in the lumbar region. Journal of IMAB-Annual Proceeding Scientific Papers. 2020; 26(4):3485-9. [DOI:10.5272/jimab.2020264.3485]
44. Prentice WE, Kaminski TW, Scibek J. Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training. California: Slack; 2015. [Link]
45. Wojtys EM, Huston LJ, Schock HJ, Boylan JP, Ashton-Miller JA. Gender differences in muscular protection of the knee in torsion in size-matched athletes. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2003; 85(5):782-9. [DOI:10.2106/00004623-200305000-00002][PMID]
46. Göktepe MM, Günay M. The effects of proprioceptive exercise programme given to female footballers their on balance, proprioceptive sense and functional performance. Journal of Human Sciences. 2019; 16(4):1051-70. [DOI:10.14687/jhs.v16i4.5824]
47. Kim E, Choi H, Cha JH, Park JC, Kim T. Effects of neuromuscular training on the rear-foot angle kinematics in elite women field hockey players with chronic ankle instability. Journal of Sports Science & Medicine. 2017; 16(1):137. [PMID][PMCID]
48. Bagheri S, Bayat MR, Halabchi F. The effect of 8-week exercise program on patellofemoral pain syndrome (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2011; 7(3):357-67. [DOI:10.22122/JRRS.V7I3.154]
49. Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does hydrotherapy improve strength and physical function in patients with osteoarthritis-A randomised controlled trial comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening programme. Annals of the Rheumatic D 2003; 62(12):1162-67. [DOI:10.1136/ard.2002.005272][PMID][PMCID]
50. Rezai V, Mahdavi-Nejad R, Zolaktaf V. Comparing the effects of different types of aquatic walking on endurance and electrical activities of spine extensor muscles in men with nonspecific chronic back pain. International Journal of Preventive Medicine. 2020; 11:168. [PMID] [PMCID]
51. Hu X, Lai Z, Wang L. Effects of Taichi exercise on knee and ankle proprioception among individuals with knee osteoarthritis. Research in Sports Medicine. 2020; 28(2):268-78. [DOI:10.1080/15438627.2019.1663520][PMID]
52. Myers JB, Wassinger CA, Lephart SM. Sensorimotor contribution to shoulder stability: Effect of injury and rehabilitation. Manual Therapy. 2006; 11(3):197-201. [DOI:10.1016/j.math.2006.04.002][PMID]