The Effect of Corrective Exercises on the Foot Posture and Balance in Female Karate Athletes With Flat Foot

Introduction
Karate is one of the most popular martial arts worldwide. In this sport, frequent contacts between the tatami and the sole are likely to affect the supporting arches of the foot and change the musculoskeletal structure of this area. Perhaps this is why the abnormal foot arch is a common disorder among the elite karateka. This abnormality can negatively affect the kinematics and function of the lower extremities. Postural control and balance reduction are one of the most important complications of this disorder, especially in athletes. These two factors are of particular importance in athletes, including karateka.
On the other hand, the results of previous studies have yielded contradictory results. They have shown that this disorder can positively respond to corrective exercises and can be controlled and improved by performing appropriate exercises. However, it has also been reported that some training methods are superior to others, so more advanced training protocols should always be sought and provided. Therefore, it seems necessary to conduct this study considering the prevalence of this disorder in karate and its effect on the performance of the athletes. On the other hand, this type of research gap exists in this group. Most exercises in this area are done locally and only on foot. Because the body is connected in a chain and balance is one of the variables this disorder affects, it is better to do the exercises more comprehensively. So, the effect of the corrective exercises on the foot posture and balance of female karatekas with the flat foot posture has been investigated in this study.
Materials and Methods
This research was a quasi-experimental study performed in two phases: Pre-test and post-test. Forty female karatekas with flexible flat foot posture entered the study as subjects and were randomly divided into two groups of exercise (Mean±SD age: 20.00±1.81 y, Mean±Sd height cm: 161.4±6.49, and Mean±Sd weight: 55.27±6.56 kg) and control (Mean±SD age: 21.02±2.19 y, Mean±SD height cm: 160.4±4.23, and Mean±SD weight: 55.75±3.90 kg). As one of the inclusion criteria, a navicular drop test was performed for all subjects to assess the condition of the foot posture. Also, the balance error scoring system and Y balance tests were used for all subjects to check the static and dynamic balance. Then, the exercise group performed 6 weeks of corrective exercises, but the control group did not perform any specific exercises during this period. After 6 weeks, the tests were repeated. Statistical analysis was performed in SPSS software version 26. A covariance analysis test was used to evaluate the between-group differences, and paired sample t test was used to evaluate the within-group changes.
Results
Descriptive and inferential statistics were used to analyze the study data. Demographic characteristics of the subjects, including age, height, weight, body mass index, and sports history, were compared by independent t test due to the normal distribution of data in all variables in the two groups, and the results showed the similarity of both groups (P<0.05). The results of the covariance analysis test showed that after controlling the effect of the pre-test (covariate), there was a significant difference between the control and experimental groups (P<0.05) in the amount of navicular drop test, static balance, as well as the dynamic balance in all three anterior, posterior-lateral and posterior-medial directions, and also in the combined score of Y test in thepost-test; so that the rate of navicular drop test, static and dynamic balance in the experimental group was significantly better than the control group (Table 1).

The results of paired sample t-test showed that significant changes from the pr-etest to the post-test (P<0.01) had occurred in the experimental group, in the results related to foot posture, Y dynamic balance in the anterior, posterior-lateral, posterior-medial, and combined Y dynamic balance score, as well as the results of static balance. However, there was no significant change in the control group between the different phases of the research in balance and posture (Table 2).

Conclusion
The results of the present study show that 6 weeks of comprehensive corrective exercises significantly improved posture and static and dynamic balance in the female karateka with flat foot. According to the results obtained in this study, comprehensive corrective exercises can be used in this group to improve balance function and foot posture correction. It is also suggested that in assessing and adjusting the exercise protocols of athletes with flat foot disorder, the posture and balance of these people should be studied and practiced with special attention.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The study was conducted following the guidelines of the Ethics Committee and the ethical code: IR.SSRC.REC.1400.031 has been received from Sports Sciences and Physical Education Research Institute.

Funding
The paper was extracted from the MSc. thesis of Fereshteh Kazemi Pakdel under the guidance of Parisa Sadeghi in the Department of Sports Injuries and Corrective Exercises, Faculty of Physical Education and Sports Sciences, University of Guilan.

Authors' contributions
All authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
We want to thank the Karate Committee of Ghom Province and all athletes and coaches that helped us with this research.

مقدمه
تمرینات و مسابقات کاراته عمدتاً در سالن‌های ورزشی با سطح پوشش تاتمی یا تاتامی که نوعی سطح نرم است، انجام می‌شود. زوونار و همکاران بیان کردند که تحرک بر یک پد منعطف ممکن است منجر به تقویت عضلات کف پا شود/ از طرف دیگر، تماس‌های مکرر بین تاتمی و کف پا احتمال دارد بر قوس‌های حمایتی پا تأثیر بگذارد. شاید به همین دلیل است که قوس کف پای غیرطبیعی از ناهنجاری‌های شایع در بین کاراته‌کارهای نخبه می‌باشد. در ورزشکاران عدم تعادل و هماهنگی میان انعطاف‌پذیری و قدرت در عضلات کف پایی یا عضلات ساق پا می‌باشد که همین عدم تعادل عضلانی می‌تواند باعث به وجود آمدن ناهنجاری کف پا صاف شود و ساختار اسکلتی‌عضلانی ورزشکار را دستخوش تغییرات کند [1]. 
ساختار اسکلتی‌عضلانی مناسب از عوامل مهم و نقش‌آفرین در کیفیت زندگی افراد است. این ساختار به‌ویژه در اندام تحتانی هر فرد از عوامل تأثیرگذار و مؤثر در عملکرد مطلوب است که می‌تواند بیومکانیک حرکات و بدن انسان را حتی در حرکات روزمره و پرتکرار مانند دویدن، راه رفتن و به‌طورکلی حرکات جابه‌جایی انسان را تحت تأثیر خود قرار دهد [2]. در اندام تحتانی پای انسان و ساختار کف پایی او، ساختار پیچیده و چند مفصلی است که نقش حیاتی را در عملکرد اندام تحتانی ایفا می‌کند [3]. در فعالیت‌هایی نظیر راه رفتن که بعد از تنفس، پرتکرارترین الگوی مورداستفاده در زندگی انسان است، پا به‌عنوان اندام تحمل‌کننده وزن، نقشی اساسی را ایفا می‌کند و در این میان نقش‌هایی چون جذب نیروهای برخوردی پا با زمین، حفظ تعادل و انتقال نیروهای جلو برنده را بر عهده دارد [4 ,5]. 
به این منظور، در این چرخه پا باید به‌طور متعادل و هماهنگی نیروهای خمشی، پیچشی، برشی و قیچی‌وار را به‌طور مطلوب توزیع کند [5]. عدم توزیع مناسب این نیروها می‌تواند سبب ایجاد صدماتی به اندام تحتانی شود و پیامد‌هایی ازقبیل خستگی عضلانی، تغییر شکل‌های مفصلی، برهم خوردن تعادل بیومکانیکی بدن و درد‌های اسکلتی‌عضلانی را به دنبال داشته باشد. از طرفی دیگر، اگر این ناهنجاری‌ها به موقع شناسایی و درمان نشوند، عوارض متعددی را ممکن است به دنبال داشته باشد و فرد را مستعد برخی از آسیب‌ها ‌کند [6, 7]. یکی از مهم‌ترین این عوارض به‌ویژه در ورزشکاران احتمال کاهش کنترل پاسچر و تعادل است [6, 7].
 کنترل پاسچر و یا حفظ تعادل نیازمند تقابل پیچیده، میان سیستم‌های اسکلتی‌عضلانی و عصبی است. اجزای عصبی ضروری برای کنترل پاسچر شامل فرایندهای حرکتی ازجمله سینرژی‌های عصبی-‌عضلانی، فرایندهای حسی ازقبیل سیستم‌های بینایی، دهلیزی و حس عمقی و فرایندهای عصبی بالاتر می‌باشد. به‌عبارت دیگر، به منظور حفظ کنترل پاسچر، ارتباط متقابل و پیچیده میان درون‌دادهای حسی و پاسخ‌های حرکتی مناسب همچون وجود کنترل سیستم حرکتی مناسب و قدرت عضلانی کارآمد لازم است [8]. 
کنترل پاسچر را می‌توان به‌عنوان حفظ یک وضعیت با کمترین حرکت (ایستا)، حفظ یک وضعیت درحالی‌که سطح اتکا جابه‌جا می‌شود (نیمه پویا) و حفظ ثبات سطح اتکا درحالی‌که یک حرکت توصیف‌شده اجرا می‌شود (پویا) دسته‌بندی کرد. ازآنجاکه حفظ تعادل، فعالیتی در زنجیره حرکتی بسته است و به بازخورد ادغام‌شده حرکات مفاصل لگن، زانو و مچ پا متکی است، ممکن است در اثر اختلال در ارسال اطلاعات حسی آوران یا اختلال در قدرت و استحکام مکانیکی هریک از مفاصل یا ساختار متعلق به اندام تحتانی مختل شود. بدین ترتیب، باتوجه‌به اینکه پا، پایین‌ترین قسمت این زنجیره را تشکیل می‌دهد و محدوده کوچکی از سطح اتکا را برای حفظ تعادل فراهم می‌کند، منطقی به نظر می‌رسد که تغییرات بیومکانیکی کوچک در محدوده سطح اتکا، کنترل تعادل را تحت تأثیر احتمالی قرار دهد [9]. در همین راستا مطالعه روم و براون، تفاوت قابل توجهی در تعادل بین افراد سالم و افراد دارای کف پای صاف پا پیدا کرده‌اند [10]. به صورتی که افراد مبتلا به کف پای صاف نسبت به افراد دارای کف پای طبیعی در تعادل پویا، عملکرد ضعیف‌تری دارند. همچنین بیرینسی و همکاران در پژوهشی که به بررسی ارتباط بین موبیلیتی (جابه‌جایی) قوس طولی داخلی و کنترل پاسچر پرداختند، نشان دادند هنگامی که موبیلیتی قوس کف پا کاهش می‌یابد، انحراف از مرکز تعادل و درنتیجه درجه نوسان افزایش می‌یابد [11].
نکته قابل ذکر درخصوص ناهنجاری‌های اندام تحتانی این مورد است که ناهنجاری کف پا صاف یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌ها در این بخش از بدن است [12] که می‌تواند عملکرد و کنترل پاسچر [13] فرد را نیز دچار مشکل کند. از نگاهی دیگر، نتایج پژوهش‌های پیشین دارای نتایج ضد و نقیض هستند و همچنین نشان داده‌اند که این ناهنجاری به تمرینات اصلاحی پاسخ مثبت نشان می‌دهد و می‌توان با انجام تمرینات مناسب این ناهنجاری را کنترل و بهبود بخشید، اما در همین زمینه گزارش شده است که برخی از روش‌های تمرینی بر سایر روش‌ها برتری دارد [14, 15]. در همین راستا بسیاری از مطالعات تنها به انجام تمرینات به‌صورت موضعی در ناحیه ناهنجاری پرداخته‌اند. ازآنجایی‌که بدن همانند یک زنجیره به هم پیوسته عمل می‌کند و تغییرات نامطلوب در یک ناحیه بر سایر نواحی بدن نیز تأثیر می‌گذارد و از آن تأثیر می‌پذیرد، بهتر است تمرینات طراحی‌شده به منظور بهبود ناهنجاری‌های اسکلتی‌عضلانی نیز بر روابط بین مفاصل و عصلات تأکید کند و سعی در بهبود فاکتورهای دیگری مانند تعادل داشته باشد که به دنبال ناهنجاری، احتمال ضعف در آن وجود دارد. بنابراین باتوجه ‌به میزان شیوع این ناهنجاری در ورزش کاراته و تأثیر این ناهنجاری بر عملکرد ورزشکار و از طرفی جای خالی این نوع از تحقیقات در این گروه، انجام این پژوهش ضروری به نظر می‌رسد. 
 بنابراین در این تحقیق به بررسی اثر 6 هفته تمرینات اصلاحی بر پاسچر کف پا، تعادل ایستا و تعادل پویا در دختران کاراته‌کار مبتلا به ناهنجاری کف پای صاف پرداخته شده است.
مواد و روش‌ها
این تحقیق باتوجه‌به انجام تمرین اصلاحی به‌عنوان متغیر مداخله‌ای و همچنین انتخاب هدفمند آزمودنی‌ها براساس معیارهای ورود و خروج از نوع نیمه‌تجربی با انجام پیش‌آزمون و پس‌آزمون و در 2 گروه کنترل و آزمایش بود. در یک بررسی اولیه، ابتدا تعداد 80 کاراته‌کار دختر ساکن شهر قم با حداقل 4 سال سابقه کاراته که در بررسی اولیه مشکوک به داشتن ناهنجاری کف پای صاف منعطف بودند از میان جامعه آماری توسط آزمونگر پژوهش شناسایی شدند. سپس، محقق با استفاده از روش افت ناوی افراد دارای کف پای صاف منعطف را از آن میان انتخاب کرد و در نهایت پس از کسب رضایت آگاهانه و براساس معیارهای ورود به تحقیق (داشتن سن بین 18 تا 30 سال، افت ناوی بالاتر از 10 میلی‌متر، شاخص توده بدنی نرمال بین 18/5 تا 24/9، نداشتن بیماری‌های مربوط به اعصاب، نداشتن سابقه اسپرین مچ پا، شکستگی و یا جراحی در اندام تحتانی، ستون فقرات و لگن در 1 سال گذشته و عدم استفاده از کفی طبی و شرکت در برنامه اصلاحی دیگر) تعداد 44 کاراته‌کار مبتلا به ناهنجاری کف پای صاف انتخاب و به‌صورت تصادفی در 2 گروه 22 نفری تمرین و کنترل قرار گرفتند. این حجم نمونه براساس نرم‌افزار جی‌پاور (توان 95 درصد، خطای آلفای 0/05 و اندازه اثر 0/61) تعداد 38 نفر برای 2 گروه مورد نیاز بود که با احتمال ریزش 44 نفر در نظر گزفته شد. درپایان تعداد 2 نفر از گروه آزمایش به‌دلیل غیبت بیش از حد در تمرینات و 2 نفر از گروه کنترل به‌دلیل عدم حضور در انجام آزمون‌های مربوط به مرحله پس‌آزمون از روند تحقیق کنار گذاشته شدند. پس از تقسیم شدن آزمودنی‌ها در 2 گروه، در گام اول اطلاعات جمعیت‌شناختی از هر 2 گروه گرفته شد و علاوه‌بر آزمون‌ بررسی قوس کف پا، آزمون‌های تعادل ایستا و تعادل پویا از آزمودنی‌ها گرفته شد و نتایج این آزمون‌ها به‌عنوان داده‌های پیش‌آزمون برای هر آزمودنی ثبت شد. سپس افراد گروه آزمایش به انجام 6 هفته مداخله تمرینات اصلاحی پرداختند، اما گروه کنترل مداخله اصلاحی خاصی را دریافت نکردند. پس از اتمام 6 هفته، مجدداً تمامی آزمون‌ها تکرار و نتایج آزمون‌ها در این مرحله به‌عنوان داده‌های مربوط به پس‌آزمون ثبت شد.
روش اندازه‌گیری شاخص افت ناوی
از شاخص افت ناوی با روش برادی به منظور سنجش پاسچر کف پا استفاده شد [16]. در این روش ابتدا آزمودنی به حالت نشسته روی صندلی به‌نحوی‌که پا در حالت بی‌وزنی بود، قرار گرفت. پای آزمودنی در حالت طبیعی زیر قاپی قرار می‌گیرد و آزمونگر با لمس ناحیه‌ داخلی مچ پا و درحالتی‌که به‌طور هم‌زمان پای آزمودنی را به حرکت درون چرخی و برون چرخی کف پا می‌برد، برجسته‌ترین نقطه سر استخوان ناوی را مشخص و علامت‌گذاری کرد. یک بار فاصله این نقطه تا زمین در حالت بدون تحمل وزن اندازه‌گیری و مقدار آن به میلی‌متر ثبت شد. سپس از آزمودنی درخواست شد بایستد و در حالت تحمل وزن مجدداً همین فاصله اندازه‌‍‌گیری و ثبت شد. اختلاف بین این 2 حالت توسط آزمونگر اندازه‌گیری و میزان آن به‌عنوان افت ناوی ثبت شد (تصویر شماره 1). 

آزمودنی‌های با میزان افت ناوی بیشتر از 10 میلی‌متر به‌عنوان نمونه وارد تحقیق حاضر شدند. در مطالعات، پایایی درون‌آزمونگر و بین آزمونگر بین 0/73 تا 0/96 برای این آزمون گزارش شده است. کاهش در میزان افت ناوی به معنای بهبود در ناهنجاری است [17].
ارزیابی تعادل پویا
این آزمودن در 3 جهت قدامی، خلفی‌-‌داخلی و خلفی-‌خارجی به ارزیابی تعادل پویا می‌پردازد. در این آزمون، آزمودنی روی یک پا در مرکز دستگاه تعادل‌سنج Y قرار می‌گرفت و سعی می‌کرد با حفظ تعادل روی پای تکیه‌گاه، با پای دیگر عمل دستیابی را انجام دهد. در این آزمون برای به حداقل رساندن اثرات یادگیری هر آزمودنی 6 بار با فاصله 15 ثانیه استراحت، این آزمون را در هریک از جهت‌های 3 گانه تمرین کرد. بعد از 5 دقیقه استراحت، آزمودنی آزمون اصلی را در جهت‌های اصلی انجام داد. در صورت بروز خطا، اگر پایی که در مرکز قرار داشت، حرکت می‌کرد یا تعادل فرد دچار اختلال می‌شد و یا دست‌ها از تنه جدا یا پاشنه پای تکیه‌گاه از مرکز دستگاه بلند می‌شد، از آزمودنی خواسته می‌شد آزمون را دوباره تکرار کند. ازنظر اینکه این آزمون با طول پا رابطه معناداری دارد، به منظور اجرای این آزمون و نرمال کردن اطلاعات قبل از شروع فرایند اندازه‌گیری، با استفاده از متر نواری طول واقعی پا از خار خاصره قدامی فوقانی تا انتهای قوزک داخلی در حالت طاقباز و در حالت خوابیده بر روی زمین اندازه‌گیری شد [18]. نمره آزمون در هر جهت از طول دستیابی در هر جهت تقسیم بر طول پای آزمودنی به دست آمد و  میانگین نمرات 3 جهت به‌عنوان نمره کلی آزمون در نظر گرفته شد (تصویر شماره 2).

ضریب پایایی درون آزمونگر و بین آزمونگر برای جهات مختلف به‌ترتیب بین 0/85 تا 0/91 و 0/99 تا 1/00 درصد و همچنین ضریب پایایی درون آزمونگر و بین آزمونگر برای نمره کلی آزمون به‌ترتیب 0/91 و 0/99 درصد توسط پلیسکی گزارش شده است. در این تست افزایش در میزان دستیابی و درنتیجه نمره بالاتر، نشان‌دهنده بهبود است [19].
ارزیابی تعادل ایستا 
تعادل ایستا در این پژوهش به‌وسیله آزمون سیستم نمره‌دهی خطای تعادل سنجیده شد. این آزمون در 6 حالت مورد بررسی قرار گرفت: ایستادن روی دو پا، ایستادن به‌صورت تک‌پا و ایستادن با پاهای پشت سر هم که هر 3 این حالت‌ها روی 2 سطح زمین و فوم ارزیابی شد. هر 3 حالت را فرد به‌مدت 20 ثانیه با چشمان بسته و درحالتی‌که دست‌هایش بر روی ایلیاک خاصره قرار داشت، حفظ می‌کرد. سطح بی‌ثبات شامل بالشتک فوم فشرده ساخت ایران به ابعاد 13×50×50 سانتی‌متر و سطح با ثبات، کف‌پوش از جنس پارکت سفت بود (تصویر شماره 3).

در حین انجام هریک از این وضعیت‌ها خطاهای فرد توسط آزمون‌گیرنده ثبت می‌شد. خطاها شامل موارد زیر بودند:
1. برداشتن دست‌ها از کمر از ناحیه تاج خاصره، 
2. باز کردن چشم‌ها، 
3. قدم برداشتن، 
 4. تلوتلو خوردن و یا افتادن،
5. ابداکشن یا فلکشن بیشتر از 30 درجه در ران،
 6. بلند کردن پنجه یا پاشنه از سطح،
7. باقی ماندن در خارج از موقعیت آزمون برای مدت بیش از 5 ثانیه. 
برای هر خطا 1 نمره در نظر گرفته شد. حداکثر تعداد خطا نیز برای هریک از حالت‌ها 10 در نظر گرفته می‌شد. درنهایت خطاهای مربوط به هر موقعیت ثبت و با جمع خطاهای صورت گرفته در هر موقعیت 1 نمره کلی برای  تعادل ایستا آزمودنی محاسبه شد (حداکثر نمره خطا برای آزمون 60 می‌باشد) [20]. ضریب پایایی بین آزمونگر و درون آزمونگر برای این آزمون به‌ترتیب 0/57 و 0/74 درصد توسط فاینوف گزارش شده است. در این تست کاهش در تعداد خطا و درنتیجه نمره پایین‌تر، نشان‌دهنده بهبود است [21].
پروتکل تمرینات اصلاحی
برنامه تمرینی تحقیق حاضر به‌مدت 6 هفته و 3 جلسه در هفته در مدت زمانی بین 45 تا 60 دقیقه تحت نظارت مستقیم مربی حرکات اصلاحی انجام شد. برنامه تمرینات اصلاحی در پژوهش حاضر به‌صورت جامع و با تأکید بر بهبود روابط بین عضلانی متشکل از تمرینات ابداکشن ران با تراباند، چرخش خارجی ران با تراباند، رولینگ کف پا، چرخاندن هر 2 مچ به سمت یکدیگر، جمع کردن پارچه با کف پا، بلند کردن پاشنه با کمک صندلی، راه رفتن روی پاشنه با زانوی صاف، راه رفتن آرام (با کنترل پرونیشن پا)، اسکات جفت پا (با کنترل پرونیشن پا)، ایستادن روی یک پا، راه رفتن سریع (با کنترل پرونیشن پا)، اسکات تک پا (با کنترل پرونیشن پا)، چرخاندن هر 2 مچ به سمت یکدیگر (با قرار دادن توپ بین 2 مچ پا)، برداشتن حلقه‌های کوچک و قرار دادن آن‌ها دور 1 میله با نوک انگشتان پا، بلند کردن پاشنه با وزنه در 2 دست، ایستادن روی 1 پا (با وزنه در 2 دست) و راه رفتن روی شن (با کنترل پرونیشن پا) بود. این 15 تمرین در قالب یک برنامه 6 هفته‌ای انجام شد، به‌گونه‌ای که 10 تمرین در هر هفته تمرینی در برنامه قرار گرفت و توسط آزمودنی‌ها انجام شد. گروه کنترل نیز در این دوره به فعالیت‌های روزانه خود پرداختند و در برنامه تمرینی شرکت نداشت. برنامه تمرینی جامع در جدول شماره 1 ارائه شده است[22]: اصل اضافه بار در تمرین حاضر با‌توجه‌به نیازهای فرد آزمودنی با افزایش بار از طریق تغییر مقاومت کش تراباند، افزایش میزان زمان تمرین و همچنین تغییر در نوع تمرینات اعمال شد.

در تمام جلسات تمرینی اصل گرم کردن و سرد کردن در ابتدا و انتهای تمرینات انجام شد.
روش تجزیه‌و‌تحلیل آماری داده‌ها
اطلاعات به‌دست‌آمده و ثبت‌شده از ارزیابی‌‌ها، با استفاده از نسخه 26 نرم‌افزار SPSS و آمار توصیفی و استنباطی تجزیه‌وتحلیل شدند. به‌وسیله‌‌ آزمون شاپیرو ویلک نرمال بودن توزیع داده‌‌ها بررسی شد و باتوجه‌به برقرار بودن شرط توزیع نرمال از آزمون تحلیل کوواریانس برای بررسی تفاوت‌های بین 2 گروه استفاده شد. برای بررسی دقیق‌تر تغییرات درون‌گروهی از آزمون تی همبسته استفاده شد. سطح معناداری در این تحقیق برابر با 95 درصد و آلفای کوچک‌تر و یا مساوی با 0/05 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها 
اطلاعات مربوط به سن، قد، وزن، شاخص توده بدنی و شرکت‌کننده‌‌ها در قالب 2 گروه مجزا در جدول شماره 2 ارائه شده است و همچنین مقایسه 2 گروه از طریق آزمون تی مستقل انجام شد که نتایج این آزمون نشان داد 2 گروه ازنظر ویژگی‌های فردی همسان هستند.

مقایسه 2 گروه با یکدیگر در مرحله پس‌آزمون از طریق آزمون تحلیل کوواریانس با کنترل اثر پیش‌آزمون به‌عنوان متغیرکووریت انجام شد که نتایج آن در جدول شماره 3 مشاهده می‌شود.

نتایج آزمون تحلیل کوواریانس نشان داد که پس از کنترل اثر پیش‌آزمون (کووریت)، در میزان شاخص افت ناوی، تعادل ایستا و همچنین تعادل پویا در هر 3 جهت قدامی، خلفی-خارجی و خلفی-داخلی و همچنین نمره کلی آزمون Y در پس آزمون بین 2 گروه کنترل و آزمایش اختلاف معنا‌داری وجود دارد (0/0001=P). به این صورت که در پس‌آزمون در گروه آزمایش شاخص افت ناوی کمتر، تعداد خطا در تعادل ایستا کمتر و دستیابی بیشتری در تعادل پویا نسبت به گروه کنترل دیده شد. برای بررسی تغییرات انجام‌شده از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون در 2 گروه به‌صورت مجزا از آزمون تی همبسته استفاده شد که اطلاعات آن در جدول شماره 4 گزارش شده است.

نتایج آزمون تی همبسته نشان داد در گروه آزمایش در نتایج مربوط به پاسچر کف پا کاهش معناداری، در تعادل پویای Y در جهت قدامی، خلفی-خارجی، خلفی-داخلی و نمره کلی آزمون تعادلیY، افزایش معناداری در میزان دستیابی و همچنین در نتایج مربوط به تعادل ایستا، کاهش معناداری در میزان خطا از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون مشاهده شد (0/0001=P) که در گروه کنترل تغییر معناداری بین مراحل مختلف پژوهش در متغیر تعادل دیده نشد.
بحث 
نتایج این پژوهش نشان داد 6 هفته تمرینات اصلاحی بر پاسچر، تعادل ایستا و تعادل پویا در دختران کاراته‌کار دارای کف پای صاف منعطف به‌طور معناداری تأثیر دارد. در این پژوهش، تعادل ایستا به‌وسیله آزمون سیستم نمره‌دهی خطای تعادل و پاسچر کف پا از طریق شاخص افت ناوی ارزیابی شد. اندازه‌گیری تعادل پویا نیز با استفاده از آزمون تعادل Y در 3 جهت قدامی، خلفی-خارجی و خلفی-داخلی انجام شد. نتایج تحقیق نشان داد پاسچر کف پا و تعادل پویا در هر 3 جهت بعد از 6 هفته تمرینات جامع اصلاحی به‌طور معناداری بهبود پیدا کرد. همچنین نشان داده شد که تعادل ایستا نیز بعد از 6 هفته تمرینات اصلاحی به‌طور معناداری بهبود یافت. در بسیاری از پژوهش‌های پیشین برای ارزیابی وضعیت کف پا از شاخص افت ناوی استفاده کرده بودند. آن‌ها همچنین نتایجی همسو با پژوهش حاضر را گزارش کردند [22-27]. پارک و همکاران در پژوهش خود گزارش دادند که با افزایش قدرت عضلات عمل‌کننده بر ناحیه پا در طول تمرینات و کاهش تنش فاشیای کف پایی اختلاف ارتفاع افت ناوی کاهش یافته و از این طریق پاسچر کف پا اصلاح شده است [24]. پوسا و همکاران بیان کردند که کنترل افت ناوی به‌شدت وابسته به عضلات اکستنسور پا به‌ویژه عضله تیبیالیس خلفی و عضلات سه سر ساق می‌باشد و تمرینات اصلاحی با تقویت این عضلات توانسته‌اند به‌طور مؤثری وضعیت کف پا را اصلاح کنند [25]. 
نجفی و همکاران نیز گزارش کردند که تمرینات اصلاحی می‌تواند منجر به تغییر فعالیت عضلات مسئول کنترل قوس پا مانند تیبیالیس قدامی ‌شوند و وضعیت پرونیت‌شده پا را اصلاح کنند [23]. درمجموع با‌توجه‌به پیشینه تحقیقات و تأکید آن‌ها بر تقویت عضلات مؤثر بر ناهنجاری کف پا صاف وضعیتی به‌ویژه عضله درشت‌نی خلفی، به نظر می‌رسد تقویت این عضلات می‌تواند یکی از دلایل احتمالی بهبود این ناهنجاری باشد. نتایج به‌دست‌آمده در پژوهش حاضر نیز نشان داد تمرینات اصلاحی جامع با رعایت اصل (فرکانس، شدت، زمان و نوع) توانسته است قدرت و توانایی عضلات کنترل‌کننده قوس کف پا را افزایش دهد، به‌صورت فعال ثبات ناحیه مرکزی پا را ایجاد کند، تنش روی بافت‌های غیرفعال مانند فاشیای کف پایی را کاهش دهد، با کنترل استخوان ناوی به‌ویژه از طریق تقویت عضله تیبیالیس قدامی، وضعیت پا را اصلاح کند و از افت بیش از حد ناوی پیشگیری کند.
 از نگاهی دیگر، تحقیقات نشان داده‌اند که کاهش توده عضلانی در ناحیه پا منجر به ایجاد پاسخ‌های مکانیکی غلط می‌شود و عضلات این ناحیه به‌ویژه تیبیالیس خلفی مکانیسم‌های ایجاد ثبات و حفظ قوس را از دست می‌دهند و همین امر منجر به ناهنجاری کف پای صاف خواهد شد [28]، بنابراین می‌توان چنین بیان کرد که تمرینات اصلاحی جامع طی 6 هفته با ایجاد سازگاری‌های عصبی‌عضلانی خصوصاً در زنجیره‌های حرکتی، این مکانیسم ثباتی را بازیابی کند و از این راه مسیر‌های عصبی جدیدی برای ارسال پیام‌های محیطی به سیستم عصبی مرکزی ایجاد کند و با افزایش وابران‌های حرکتی از مغز به عضلات، کنترل قوس کف پا را به شکل فعال به دست آورد و منجر به اصلاح ناهنجاری کف پای شوند. لازوتا و همکاران، در یک مقاله مروری به بررسی تأثیر مداخلات تمرینی بر پاسچر کف پای صاف پرداختند، آن‌ها بیان کردند که مداخلات اصلاحی عضلات را تمرین می‌دهند تا قوس مناسبی به پا دهند و با فراهم کردن بازخورد‌ها و داده‌های حسی دائمی، برای سیستم عصبی مرکزی این پیام را ارسال می‌کنند که وضعیت قوس کف پا باید به چه شکل باشد و این اطلاعات حتی در زمانی که عضلات تحت تمرین نیستند نیز به مغز ارسال می‌شوند؛ درنتیجه سیستم عصبی مرکزی هم این پیام را به عضلات ارسال می‌کند که حتی در شرایط غیرتمرینی وضعیت صحیح پا را حفظ کنند که این مورد نیز می‌تواند یکی دیگر از دلایل احتمالی بهبود ناهنجاری کف پا صاف وضعیتی در این پژوهش باشد.
نتایج به‌دست‌آمده در پژوهش حاضر درخصوص تعادل ایستا و تعادل پویا با بسیاری از مطالعات پیشین همسو است [22, 23, 27, 29, 30]. گلچینی و رهنما بیان کردند که فعالیت هماهنگ ایجادشده در عضلات بعد از تمرینات اصلاحی در گروه آزمایش علت اصلی بهبود تعادل بوده است [29]. نیکخوامیری و همکاران، نیز همانند پژوهش حاضر تعادل را با اجرای آزمون‌های تعادلی ایستا و پویا مورد بررسی قرار دادند و نشان دادند که تعادل ایستا و پویا به دنبال یک دوره تمرینات اصلاحی، به‌طور معناداری بهبود پیدا کرده است. این پژوهشگران با اشاره به تفاوت‌های موجود در ساختار و بیومکانیک پا و همچنین تفاوت ویژگی‌های فیزیولوژیک پا مانند گیرنده‌های حس عمقی و مفصلی در افراد دارای کف پای صاف و نرمال بیان کردند که مداخلات تمرینی با اصلاح پاسخ‌های تأخیری عضلات و مدت زمان بازیابی تعادل، ثبات و پایداری مکانیکی را به مفصل مچ پا بازگردانده و از این طریق تعادل را بهبود داده است [22]. 
همچنین بیان شده است که تمرینات اصلاحی با تغییر فعالیت عضلات مسئول کنترل تعادل مانند تیبیالیس قدامی می‌تواند سازگاری‌های مثبتی در راستای بهبود تعادل ایجاد کند [22]. پوسا و همکاران بیان کردند که تعادل اساس عملکرد روزانه افراد می‌باشد و پا به‌عنوان سطح اتکا و منبع دریافت اطلاعات حسی و بازخوردی نقش مهمی بر کنترل پاسچر و تعادل دارد، درنتیجه با افزایش قدرت عضلات پا و کنترل بهتر این عضلات استراتژی‌های تعادلی به‌ویژه استراتژی تعادلی مچ پا بهبود می‌یابد و به دنبال آن با ایجاد آگاهی پاسچرال، کنترل پاسچر نیز بهبود می‌یابد [25]. مطالعات پیشین به این موضوع اشاره کردند که بسیاری از ناهنجاری‌های اسکلتی‌عضلانی می‌توانند موجب ضعف در تعادل شوند و حفظ تعادل و برخوردار بودن از تعادل مطلوب نیازمند تنظیم مداوم فعالیت عضلات و موقعیت مفاصل می‌باشد. ازاین‌رو افراد دارای کف پای صاف تعادل پویای کمتری نسبت به افراد با کف پای نرمال دارند. تعادل ضعیف‌تر با توده عضلانی کمتر و از دست دادن مکانیسم‌های ثباتی همراه است که درنهایت منجر به تغییر کنترل پاسچر و تعادل خواهد شد [16، 28، 31]. 
با بهبود وضعیت پرونیشن پا و افزایش قدرت عضلانی و همچنین بهبود حس عمقی و حس وضعیت مچ پا، بهبود تعادل و کنترل پاسچر امری منطقی به نظر می‌رسد. در همین راستا مالیگان و کوک نیز تعادل پویای افرادی دارای کف پای صاف را با استفاده از تست ستاره ارزیابی کردند و در تمامی مؤلفه‌ها به غیر از جهت قدامی، نتایجی مثبت و همسو با پژوهش حاضر به‌ دست آوردند، اما علت این تضاد در جهت قدامی می‌تواند به‌دلیل مدت زمان کمتر مداخله تمرینی بوده باشد؛ زیرا در این پژوهش پروتکل تمرینی به‌مدت 4 هفته اجرا شد، درحالی‌که بسیاری محققان معتقدند که برای اطمینان از ایجاد هم‌زمان سازگاری‌های عصبی عضلانی و فیزیولوژکی بهتر است مداخلات تمرینی حداقل به‌مدت 6 هفته ادامه یابند [32]. 
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به ناتوانی در کنترل سطح انگیزش و عوامل روحی روانی آزمودنی‌ها تک جنسیتی بودن پژوهش به‌دلیل مسائل فرهنگی و مذهبی تحقیق و عدم کنترل بر خواب و تغذیه آزمودنی‌ها‌ اشاره کرد که در همین زمینه پیشنهاد می‌شود پژوهشی مشابه در گروه مردان صورت گیرد.
نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد 6 هفته تمرینات اصلاحی به‌طور معناداری باعث بهبود پاسچر، تعادل ایستا و تعادل پویا در دختران کاراته‌کار دارای کف پای صاف منعطف شده است. بنابراین باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده در این پژوهش به نظر می‌رسد مربیان و متخصصین مرتبط با ورزشکاران کاراته‌کار می‌توانند از مزایای تمرینات جامع اصلاحی در جهت پیشگیری و اصلاح وضعیت پاسچر کف پا بهره بگیرند. ازطرفی با اصلاح پاسچر کف پا امکان دارد این ورزشکاران وضعیت کنترل پاسچر و تعادل بهتری را در مقایسه با افراد دارای کف پای صاف داشته باشند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.SSRC.REC.1400.031 از پژوهشگاه تربیت بدنی و علوم ورزشی دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد فرشته کاظمی پاکدل با راهنمایی پریسا صداقتی در گروه آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه گیلان است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از مسئولین محترم هیئت کاراته استان قم و تمام ورزشکاران و مربیانی که در انجام پژوهش حاضر ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Zvonar M, Lutonska K, Reguli Z, Sebera M, Vespalec T. Influence of combative sports on state of plantar pressure. Journal of Martial Arts Anthropology. 2012; 12(1):30-5. [Link]
2. Twomey D, McIntosh AS, Simon J, Lowe K, Wolf SI. Kinematic differences between normal and low arched feet in children using the Heidelberg foot measurement method. Gait & Posture. 2010; 32(1):1-5. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2010.01.021] [PMID]
3. Ledoux WR, Hillstrom HJ. The distributed plantar vertical force of neutrally aligned and pes planus feet. Gait & Posture. 2002; 15(1):1-9. [DOI:10.1016/S0966-6362(01)00165-5] [PMID]
4. Tasoojian E, Dizaji E, Memar R, Alizade F. [The comparison of plantar pressure and ground reaction force in male and female elite karate practitioners (Persian)]. Journal of Paramedical Science and Rehabilitation. 2016; 5(3):42-54. [DOI:10.22038/jpsr.2016.7343]
5. Abboud R. (i) Relevant foot biomechanics. Orthopaedics and Trauma. 2002; 16(3):165-79. [DOI:10.1054/cuor.2002.0268]
6. Arshadi R, Rajabi R, Alizadeh MH, Vakili J. [Correlation between back extensor strength and spine flexibility with degree of kyphosis and lordosis (Persian)]. Olympic. 2009; 17(2):127-36. [Link]
7. Van Gheluwe B, Kirby KA, Hagman F. Effects of simulated genu valgum and genu varum on ground reaction forces and subtalar joint function during gait. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2005; 95(6):531-41. [DOI:10.7547/0950531] [PMID]
8. Hadad A, Ganz N, Intrator N, Maimon N, Molcho L, Hausdorff JM. Postural control in karate practitioners: Does practice make perfect? Gait & Posture. 2020; 77:218-24. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2020.01.030] [PMID]
9. Sahli S, Baccouch R, Borji R, Sassi B, Rebai H. Postural control and neuromuscular responses in young Kung-Fu pr Science & Sports. 2021; 36(2):112-9. [DOI:10.1016/j.scispo.2019.12.008]
10. Rome K, Brown C. Randomized clinical trial into the impact of rigid foot orthoses on balance parameters in excessively pronated feet. Clinical Rehabilitation. 2004; 18(6):624-30. [DOI:10.1191/0269215504cr767oa] [PMID]
11. Birinci T, Demirbas SB. Relationship between the mobility of medial longitudinal arch and postural control. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2017; 51(3):233-7. [PMID] [PMCID]
12. Alamy B. [An epidemiologic study of flat foot in Iran (Persian)]. Tehran University of Medical Sciences Journal. 1997; 55(3 and 4):78-83. [Link]
13. Cobb SC, Tis LL, Johnson BF, Higbie EJ. The effect of forefoot varus on postural stability. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2004; 34(2):79-85. [DOI:10.2519/jospt.2004.34.2.79] [PMID]
14. Listyorini I, Shanti M, Prabowo T. Effectiveness in Dynamic Balance: A Comparison between Foot Muscle Strengthening Using Elastic Band and without Elastic Band in Children Aged 8-12 with Flexible Flatfeet. International Journal of Integrated Health Sciences. 2015; 3(1):26-32. [DOI:10.15850/ijihs.v1n1.102]
15. Marisa PPT, Hines S, Sennett B. Validity of lower extremity postural sway for baseline concussion testing. International Journal of Sports and Exercise Medicine. 2020; 6:171. [DOI:10.23937/2469-5718/1510171]
16. Cote KP, Brunet ME, Gansneder BM, Shultz SJ. Effects of pronated and supinated foot postures on static and dynamic postural stability. Journal of Athletic Training. 2005; 40(1):41-6. [PMID] [PMCID]
17. Sell KE, Verity TM, Worrell TW, Pease BJ, Wigglesworth J. Two measurement techniques for assessing subtalar joint position: A reliability study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1994; 19(3):162-7. [DOI:10.2519/jospt.1994.19.3.162] [PMID]
18. Moradi K, Minoonejad H, Rajabi R. The immediate effect of core stability exercises on postural sway in athletes with functional ankle instability. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine, 2015; 4(3):101-10. [DOI:10.22037/jrm.2015.1100154]
19. Plisky PJ, Gorman PP, Butler RJ, Kiesel KB, Underwood FB, Elkins B. The reliability of an instrumented device for measuring components of the star excursion balance test. North American Journal of Sports Physical Therapy. 2009; 4(2):92. [PMID] [PMCID]
20. Bell DR, Guskiewicz KM, Clark MA, Padua DA. Systematic review of the balance error scoring system. Sports Health. 2011; 3(3):287-95. [DOI:10.1177/1941738111403122] [PMID] [PMCID]
21. Finnoff JT, Peterson VJ, Hollman JH, Smith J. Intrarater and interrater reliability of the balance error scoring system (BESS). The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation. 2009; 1(1):50-4. [DOI:10.1016/j.pmrj.2008.06.002] [PMID]
22. Nikkhouamiri F, Akochakian M, Shirzad Araghi E, Hosein Nejad SE. Effect of a course of selected corrective exercises on balance and function of female adolescents with flexible flatfoot. International Journal of Musculoskeletal Pain Prevention. 2019; 4(2):170-9. [DOI:10.52547/ijmpp.4.2.170]
23. Najafi M, Shojaedin S, Haddadnejad M, Barati AH. Effect of eight-week corrective exercises on the activity of involved muscles in ankle balance strategies in girls with lower limb pronation syndrome. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2018; 7(1):77-87. [Link]
24. Park DJ, Lee KS, Park SY. Effects of two foot-ankle interventions on foot structure, function, and balance ability in obese people with pes planus. Healthcare. 2021; 9(6):667. [DOI:10.3390/healthcare9060667] [PMID] [PMCID]
25. Posa G, Betak O, Nagy E. Balance in focus: A simple observational scale to monitor the effect of exercises on static balance in case of childhood flexible flat foot. Journal of Physical Therapy Science. 2020; 32(11):735-41. [DOI:10.1589/jpts.735] [PMID] [PMCID]
26. Rashid HF, Daneshmandi H. [The effects of a 6 weeks corrective exercise program on improving flat foot and static balance in boys (Persian]). Journal of Practical Studies of Biosciences in Sport. 2013; 1(2):52-66. [DOI:10.22077/jpsb2013.37]
27. Ghani Zadeh Hesar N, Ahmad Alidokht F, Sadehdel Fadafan Z. [The impact of the reform program (NASM) on performance tests and indicators foot structure (FPI) in children with flat foot (Persian]). Paper presented at: 10^th International Congress on Sport Sciences. 26-27 April 2017; Tehran, IRAN. [DOI:10.22089/10thconf.2017.94]
28. Mohamed MIA, Mohamed SEM. Dynamic postural balance in subjects with and without flat foot. Bulletin of Faculty of Physical Therapy. 2011; 16(1):7-11. [Link]
29. Golchini A, Rahnama N. The effects of 12 weeks of systematic and functional corrective exercises on body posture of students suffering from pronation distortion syndrome. Iranian Rehabilitation Journal. 2020; 18(2):181-92. [DOI:10.32598/irj.18.2.937.1]
30. Ghaderiyan M, Ghasemi GA, Zolaktaf V. [The effect of rope jumping training on postural control, static and dynamic balance in boy students with flat foot (Persian)]. Journal of Practical Studies of Biosciences in Sport. 2017; 4(8):89-102. [DOI:10.22077/jpsbs.2017.456]
31. Hajirezayi P, Ghasemi G, Arghavani H, Sadeghi-Demneh E. [Comparison of postural control factors, static and dynamic balance in students with different foot arches (Persian)]. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation. 2019; 8(2):69-76. [DOI:10.22038/jpsr.2019.29860.1769]
32. Mulligan EP, Cook PG. Effect of plantar intrinsic muscle training on medial longitudinal arch morphology and dynamic function. Manual Therapy. 2013; 18(5):425-30. [DOI:10.1016/j.math.2013.02.007] [PMID]