The Effects of Water-based Neuromuscular Exercises on Knee Proprioception and Pain in Older Women With 2nd/3rd Grade Knee Osteoarthritis: A Clinical Trial

Introduction
Osteoarthritis (OA) is a degenerative and progressive disease that may become one of the main causes of lower limb deformity in older adults. Recent studies have shown that the chronicity and recurrence of Knee OA (KOA) are very common, possibly attributed to the concept of central sensitization. On the other hand, people with KOA experience a loss of proprioception. These factors can affect the posture and the risk of falling. 
Several studies have proposed exercise as a therapeutic method for KOA. Neuromuscular training, as one of the therapeutic exercise methods, is based on biomechanical principles and targets the sensorimotor system. Another exercise method for people with KOA is water-based exercises. This study aims to investigate the effect of neuromuscular exercises in water on pain and proprioception in older women with 2nd/3rd grade KOA.

Materials and Methods
In this randomized clinical trial, the study population consists of older women with 2nd/3rd grade KOA in Kerman, Iran. Based on the Kellgren-Lawrence classification and a diagnosis from a specialist doctor, they were randomly divided into two groups of 2nd-grade KOA (n=12) and 3rd-grade KOA (n=12). After familiarization with the exercises, all participants completed a demographic form, general health questionnaire, and physical activity readiness questionnaire. 
After 10 minutes of warm-up exercises, a camera was used to record the knee proprioceptive data. A tripod was used to stabilize the camera at a height of 185 cm. AutoCAD 2014 software was used to determine the error rate. The subject was asked to sit on a chair with adjustable height and backrest, while their feet were far from the ground and hanging of the chair. In the initial state, the knee was at about 85 degrees of flexion, the ankle was at rest, the trunk was 30 degrees behind the vertical plane, and the thigh was almost horizontal. In this condition, without changing the position of the ankle, the examiner changed the subject’s knee position to a 45° flexion and maintained it for five seconds so that the subject could remember the target knee angle. The first photo was taken from the outside of the knee, and then the knee was returned to the resting position. After seven seconds, the subject was asked to actively move the leg and, restore the target knee angle and say it when it reached the desired angle. This repeated three times and the average of these three angles was recorded as the reconstruction angle. The difference between the knee angle created by the examiner and the average of three reconstructed target angles was considered as the error angle. In addition, to measure the amount of knee pain, the Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) was used. 
After completing the pre-test phase, an eight-week protocol of neuromuscular exercises in water (three sessions per week), including 10 minutes of warming up, 45 minutes of main exercises, and 5 minutes of cooling down, was carried out in the pool of the Faculty of Physical Education, Shahid Bahonar University of Kerman. All tests performed in the pre-test phase were repeated after the eight-week exercise program under the same conditions.

Results
There were no significant differences between the two groups in terms of age, weight, height, and body mass index. The results of repeated measures analysis of variance showed that after eight weeks of exercises in water, the interaction effect of time and group was no significant on proprioception and pain (P>0.05). The between-group comparisons did not show a significant difference between the two groups in proprioception and pain (P>0.05). The results of within-group comparisons indicated a significant difference between the pre-test and post-test phases in the 2nd KOA group (P=0.001 for proprioception, P=0.044 for pain) and the 3rd grade KOA group (P=0.018 for proprioception, P=0.001 for pain).

Conclusion 
Performing neuromuscular exercises in water can improve knee joint proprioception and reduce knee pain in older women with 2nd/3rd grade KOA. There is no significant difference between women with 2nd-grade and 3rd-grade KOA in these factors. Therefore, older women with KOA can benefit the neuromuscular exercises in water.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles such as the informed consent of the participants, their confidentiality, and the right to leave the research were considered. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the Shahid Bahonar University of Kerman (Code: IR.UK.REC.1402.002) and was registered by the Iranian Registry of Clinical Trials (ID: IRCT20231015059728N1).

Funding
This article was extracted from the PhD thesis of Sahar Khajeh at the Department of Sport Injuries and Corrective Exercises, Shahid Bahonar University of Kerman. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for profit sectors.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all the women who participated in the study for their cooperation.

مقدمه و اهداف
استئوآرتریت (OA) یک بیماری دژنراتیو و پیش‌رونده مفصلی است که عمدتاً مفاصل تحمل‌کننده وزن، مانند لگن، زانو و مچ پا را درگیر می‌کند و یکی از علل اصلی ناتوانی اندام تحتانی در میان سالمندان محسوب می‌شود [1]. در مطالعات گذشته به‌خوبی ثابت شده است که استئوآرتریت زنان را 3/5 برابر بیشتر تحت تأثیر قرار می‌دهد و شیوع آن با افزایش سن به‌شدت افزایش می‌یابد [2]. براساس یافته‌های رادیولوژیکی، در کشورهای غربی، شیوع استئوآرتریت زانو در افراد زیر 45 سال 2 درصد، در افراد بین 45 تا 64 سال 35 درصد و در افراد مسن‌تر از 65 سال، 60 تا 90 درصد ذکر شده است [3, 4]. در برخی جوامع از‌جمله ایران نیز به علت عادات خاص در زندگی روزمره، از‌جمله استفاده از توالت ایرانی، نشستن بر روی زمین و غیره که سبب فشار بیشتر به مفصل زانو می‌شود، استئوآرتریت مفصل زانو (KOA) شایع‌تر است و در سنین پایین‌تر ظاهر می‌شود [4]. نتایج مطالعات قبلی نشان داده است که بی‌ثباتی زانو با افزایش درد، اختلال در فعالیت روزانه، تغییر الگوی راه رفتن و همچنین افزایش خطر زمین خوردن همراه است [5, 6, 7]. علاوه‌بر‌این تحقیقات گزارش کرده‌اند که عوامل دخیل در نقص عصبی‌عضلانی، مانند شلی مفصلی، کمبود حس عمقی و استراتژی‌های جبرانی سفتی عضلانی بیماران استئوآرتریت مفصل زانو را در معرض بی‌ثباتی قرار می‌دهند [7-9]. 
اولین و مهم‌ترین علامت استئوآرتریت مفصل زانو بروز درد در هنگام فعالیت‌های روزمره و دردهای شبانه و به مرور زمان در زمان استراحت است. علت درد در فعالیت می‌تواند فشار مکانیکی استئوفیت‌ها بر کپسول و لیگامان‌ها باشد [10]. از دلایل درد زمان استراحت و شبانه نیز افزایش فشار خون درون استخوان به علت انسداد جریان خون وریدی و کاهش قدرت عضلات اطراف مفصل زانو است [10]. تحقیقات اخیر شواهدی را ارائه می‌دهد که مزمن بودن و عود درد در استئوآرتریت مفصل زانو بسیار شایع است و احتمالاً می‌تواند به مفهوم حساسیت مرکزی (CS) نسبت داده شود [11]. از طرفی نیز افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل زانو از دست دادن حس عمقی را تجربه می‌کنند. این موارد بر ثبات وضعیتی و خطر افتادن تأثیر می‌گذارد [12]. حس عمقی تحت عنوان حس وضعیت فضایی مفصل و حس حرکت در اندام است و آوران‌های حسی را از گیرنده‌های دوک عضلانی، تاندون و مفاصل دریافت می‌کند و موقعیت، شدت، جهت و سرعت حرکت مفصل را مشخص می‌کند. از‌این‌رو تحقیقات حاکی از آن است که افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل زانو با کاهش ایمپالس‌های حس عمقی از گیرنده‌های مفصلی روبه‌رو هستند [13]. در این زمینه برای استئوآرتریت مفصل زانو واژه‌هایی همچون «خالی کردن»، «لغزیدن»، «عدم اعتماد به زانو» و «کمانش» به کار برده‌ شده ‌است [13، 7]. به‌طور‌کلی می‌توان گفت وضعیت خالی کردن زانو، باعث می‌شود فرد احساس بی‌ثباتی کند و به دنبال آن کاهش حمایت وضعیتی را تجربه کند. این موارد موجب می‌شود بیمار اعتماد به زانو در زمان تحمل وزن را از دست بدهد. قابل‌ذکر است که خالی کردن زانو واکنش طبیعی مفصل به‌منظور کاهش فشارهای وارده به مفصل زانو و پیشگیری از آسیب‌های بیشتر در بیماران استئوآرتریت مفصل زانو است [6، 14]. 
بار مراقبت‌های بهداشتی مربوط به استئوآرتریت در حال رشد است و در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته ناپایدار تلقی می‌شود. به‌عنوان مثال در اسپانیا و ایتالیا، 2 کشور با طولانی‌ترین امید به زندگی در اروپا، میانگین هزینه سالانه داروهای استئوآرتریت برای هر بیمار بین 1000 تا 1500 یورو در سال برآورد شد [15, 16]. شواهدی که از اثربخشی و مقرون‌به‌صرفه بودن ورزش‌درمانی، مدیریت وزن و تغذیه درمانی در افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل زانو حمایت می‌کند، در مطالعات اخیر نشان ‌داده ‌شده‌اند [17-20]. با‌این‌حال، طبق شواهد و مدارک انجمن بین‌المللی تحقیقات استئوآرتریت، ورزش‌درمانی اغلب به‌عنوان یک استاندارد مراقبتی در نظر گرفته می‌شود و گنجاندن آن به‌عنوان اولین مداخله برای افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل زانو در دستورالعمل‌های بالینی پشتیبانی می‌شود [19]. 
مرینات درمانی‌ عصبی‌عضلانی مبتنی بر اصول بیومکانیکی است و سیستم حسی‌حرکتی را هدف قرار می‌دهد [21]. این تمرینات مفصل را در حین حرکت تثبیت می‌کند و اعتماد بیمار را به زانوی خود افزایش می‌دهد. اهداف این نوع تمرینات درمانی عبارت‌اند از: کنترل وضعیتی، بهبود حس عمقی، فعال‌سازی عضلانی، قدرت عضلانی و هماهنگی. این تمرینات شامل مفاصل و گروه‌های عضلانی متعدد، زنجیره‌های حرکتی بسته و وضعیت‌های دراز کشیدن، نشستن و ایستادن است [21]. از طرفی نیز تمرینات درمانی در آب در بهبود حس عمقی و کنترل عصبی‌عضلانی، موثر گزارش شده است. با‌توجه‌به مطالعات گذشته در‌مورد این موضوع، یکی از بهترین پروتکل‌های درمانی برای افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو، تمرینات درمانی مبتنی بر آب است. خواص آب، مانند فشار هیدرواستاتیک و دمای آب می‌تواند گردش خون را تسهیل کند. همچنین مقاومت در برابر آب که در جهت مخالف حرکت بدن عمل می‌کند، ممکن است تقویت عضلانی را افزایش دهد. علاوه بر تسهیل جریان خون و تقویت قدرت عضلات، متخصصان در این زمینه به کاهش وزن به‌عنوان نتیجه نیروی شناوری و مهار گیرنده‌های درد اشاره کرده‌اند [18، 22-24]. 
همان‌طور که عنوان شد، اثربخشی تمرینات مختلف ورزشی و درمانی بر استئوآرتریت مفصل زانو مورد بررسی قرار گرفته است و بیان شده که بیماری استئوآرتریت مفصل زانو درمان قطعی ندارد و راهکارهای درمانی از‌جمله تمرین‌درمانی و توان‌بخشی‌های ورزشی به کاهش سرعت پیشرفت بیماری، مدیریت درد، بهبود خشکی مفصلی و وضعیت‌های عملکرد ورزشی و ارتقای کیفیت زندگی کمک می‌کند [13]. تمرینات در محیط آب در وضعیت عدم تحمل وزن انجام می‌شوند و از طرفی نیز تمرینات عصبی‌عضلانی کمک شایانی در بهبود وضعیت افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل زانو می‌کند [21]. از‌این‌رو با‌توجه‌به اینکه محققین مطالعه‌ای یافت نکردند که تأثیر تمرینات عصبی‌عضلانی بر افراد استئوآرتریت مفصل زانو را در محیط آبی بررسی کرده باشد، هدف پژوهش حاضر بررسی تأثیر تمرینات عصبی‌عضلانی در آب بر درد و حس عمقی در زنان مبتلا به استئوآرتریت مفصل زانوی درجه 2 و 3 است.

مواد و روش‌ها
شیوه اجرای تحقیق
پژوهش حاضر با اعمال متغیر مداخله‌ای، انتخاب آزمودنی‌ها به صورت در دسترس و هدفمند و با طرح 2 مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون از نوع تحقیقات نیمه‌تجربی با ماهیت کاربردی بود. بدین ترتیب تمامی زنان سالمند با دامنه سنی 50 تا 65 سال مبتلا به استئوآرتریت زانوی درجه 2 و 3 در شهرستان کرمان جامعه آماری تحقیق حاضر را تشکیل می‌دادند. سپس همه آزمودنی‌ها به پزشک متخصص معرفی شدند. پس از بررسی رادیوگرافی و انجام معاینات بالینی از تمامی افراد، جهت تقسیم‌بندی بیماران به 2 گروه (استئوآرتریت درجه 2 و 3) از معیارهای طبقه‌بندی کلگرن لارنس (کاهش فضای مفصلی، تشکیل استئوفیت و اسکلروز استخوان زیر غضروف) توسط پزشک متخصص استفاده شد [25]. در‌نهایت با استفاده از نتایج نرم‌افزار جی پاور، با‌توجه‌به روش آماری تحلیل واریانس ترکیبی با اندازه‌گیری مکرر و اندازه اثر 0/4، توان آماری 0/95 و سطح معناداری 0/05، تعداد حجم نمونه در هر گروه 12 نفر محاسبه شد.
بدین ترتیب آزمودنی‌ها با‌توجه‌به معیار‌های ورود همچون توانایی در راه رفتن مستقل و انجام فعالیت‌های روزانه بدون استفاده از وسایل کمکی، عدم ابتلا به بیماری‌های سرطان، بیماری‌های التهابی و عدم اختلالات عصبی و ترس از آب به تحقیق حاضر وارد شدند. علاوه‌بر‌این افرادی که طی 6 ماه گذشته علائم پاتولوژیک، شکستگی، تزریق، تعویض مفصل، جراحی در اندام یا سابقه شرکت در جلسات فیزیوتراپی یا پروتکل ورزشی خاصی را طی دوماه گذشته داشتند و همچنین افرادی که 48 ساعت قبل از تست‌گیری از داروهای آرامبخش و ضد درد استفاده کرده بودند یا افرادی که در حین تست‌گیری‌ها و تمرینات درد شدید داشتند یا مشارکت لازم را نداشتند، از تحقیق خارج شدند [1، 4]. بدین ترتیب 12 نفر از زنان سالمند دارای استئوآرتریت درجه 2 و 12 نفر از زنان سالمند دارای استئوآرتریت درجه 3، در پژوهش حاضر مشارکت کردند. تمامی آزمودنی‌ها پس از شرکت در جلسه آشنایی با روند تحقیق و تمامی تست‌ها آشنا شدند و سپس از آنان خواسته شد تا فرم رضایت‌نامه کتبی و فرم اطلاعات فردی (به همراه پرسش‌نامه‌های سلامت عمومی و آمادگی فعالیت بدنی) را تکمیل کنند. سپس آزمودنی‌ها طبق زمان‌بندی محقق جهت انجام تست‌ها به آزمایشگاه دانشکده تربیت‌بدنی شهید باهنر کرمان مراجعه کردند. در ابتدا مؤلفه‌های جمعیت‌شناختی افراد ثبت شد و سپس آزمودنی‌ها جهت گرم کردن و آمادگی برای انجام تست‌ها از 10 دقیقه حرکات نرمشی و کششی عمومی مارش، کشش عضلات دو سربازویی و سه سربازویی، عضلات مربع کمری، چهار سر رانی، همسترینگ و ادداکتور‌ها استفاده کردند. در تمامی مراحل تست‌گیری سعی شد تا شرایط برای تمامی آزمودنی‌ها یکسان باشد. بدین‌گونه تمامی آزمودنی‌ها، تمامی تست‌ها را با ترتیب تصادفی اجرا کردند. همچنین تمامی آزمودنی‌ها در تمامی مراحل تست‌گیری به‌صورت کلامی تشویق ‌شدند. همچنین توصیه‌هایی جهت خواب، تغذیه و فعالیت‌های روزمره در طول تمرینات و تست‌گیری به تمامی آمودنی‌ها داده شد تا تأثیر متغیر‌های مزاحم به حداقل برسد. به‌علاوه تمامی روند تست‌گیری در نوبت صبح (8 الی 11 صبح) و توسط یکی از محققین که تمرینات را اجرا نکرده بود، اندازه‌گیری شد.

حس عمقی مفصل زانو
در ابتدا و انتهای دوره تمرینات عصبی‌عضلانی در آب، جهت ثبت اطلاعات حس عمقی مفصل زانو از روش عکس‌برداری با دوربین سونی با وضوح 21 مگاپیکسل استفاده شد. دوربین با استفاده از سه‌پایه در ارتفاع 185 سانتی‌متر تثبیت شد و سپس جهت محاسبه میزان خطا از نرم‌افزار اتوکد 2014 استفاده شد. این روش از پایایی و روایی بسیار بالایی (0/9=ICC) برخوردار است [26]. 
بدین ترتیب جهت مشخص کردن لندمارک‌های مورد‌نیاز ابتدا تروکانتر بزرگ استخوان ران لمس شد، سپس نوک تروکانتر بزرگ با خط‌کش به قسمت میانی خط مفصلی خارجی زانو وصل ‌شد و مارکر اول در یک‌چهارم فوقانی این خط، مارکر دوم در گردن فیبولا و مارکر سوم در قسمت فوقانی قوزک خارجی پا چسبانده شد. سپس فرد بر روی صندلی در وضعیتی که زانو 90 درجه خم است نشست و مارکر چهارم در قسمت فوقانی چین پوپلیته آل در راستای لبه فوقانی کشکک چسبانده شد. در ادامه جهت ارزیابی حس عمقی مفصل زانو، وضعیت نشسته در نظر گرفته شد. در این وضعیت فرد مورد‌مطالعه در انتهای یک صندلی با قابلیت تنظیم ارتفاع و تنظیم پشتی(تکیه‌گاه) نشست؛ به‌طوری‌که پاهای او از زمین فاصله داشت و به‌صورت آویزان قرار گرفت. در حین تست‌گیری از فرد خواسته شد تا سر خود را در امتداد تنه نگه داشته و دست‌ها و ساعد خود را روی محل مخصوص صندلی قرار دهد. بدین‌ترتیب در حالت اولیه مفصل زانو تقریباً در 85 درجه فلکشن و مچ پا در حالت استراحت و تنه نیز 30 درجه از سطح عمود عقب‌تر و ران تقریباً افقی قرار می‌گرفت. در همین وضعیت، آزمونگر بدون تغییری در وضعیت مچ پا، زانوی آزمودنی را به زاویه 45 درجه فلکش برده (اندازه‌گیری به‌وسیله گونیامتر) و به مدت 5 ثانیه در همان وضعیت نگه می‌داشت تا آزمودنی زاویه هدف را در حافظه کوتاه‌مدت خود حفظ کند. در این وضعیت، اولین عکس از جانب خارج زانوی آزمودنی گرفته می‌شود و سپس زانو به وضعیت استراحت برگردانده شده و پس از 7 ثانیه از آزمودنی درخواست می‌شد تا ساق پا را به‌صورت فعال حرکت داده و زاویه مورد‌نظر را بازسازی کند و آن را با کلمه «رسیدم» اعلام کند.
 جهت حذف مداخله بینایی در حین اندازه‌گیری، چشم‌های آزمودنی توسط چشم‌بند بسته و از وی درخواست می‌شد تا سر خود را صاف و ثابت نگه دارد. بدین ترتیب میزان اختلاف موجود بین زاویه ایجادشده توسط آزمودنگر با زاویه هدف بازسازی‌شده، بدون در نظر گرفتن مثبت یا منفی بودن جهت حرکت، به‌عنوان زاویه خطا (خطای مطلق) مورد بررسی آماری قرار گرفت. اندازه‌گیری حس عمقی 3 بار تکرار شد و میانگین این 3 زاویه به‌عنوان زاویه بازسازی مفصل ثبت شد [26].

شاخص درد
علاوه‌بر‌این جهت ارزیابی میزان درد از استئوآرتریت از مجموعه سؤالات بخش درد (9 سؤال بخش اول)، پرسش‌نامه پیامد صدمات زانو و استئوآرتریت (KOOS) استفاده شد. طبق گزارش خوشرو و همکاران در سال 2022، روایی و پایایی این روش در حد مطلوب (0/9=ICC) گزارش شد [27]. پرسش‌نامه جهانی KOOS، پیامدهای استئوآرتریت را در 5 بخش درد زانو، میزان علائم، مشکلات عملکرد حرکتی در فعالیت‌های روزانه، ورزشی، تفریحی و کیفیت زندگی در مفصل زانو مورد بررسی قرار می‌دهد. پرسش‌نامه KOOS دارای 42 سؤال است. 9 سؤال در ارتباط با احساس درد، 17 سؤال در ارتباط با فعالیت‌های زندگی روزمره، 5 سؤال در ارتباط با فعالیت‌های ورزشی و تفریحی، 4 سؤال در ارتباط با کیفیت زندگی و 7 سؤال در ارتباط با سایر علائم مربوط به بیماری استئوآرتریت است و پاسخ‌دهی آزمودنی‌ها با استفاده از مقیاس لیکرت می‌بود. به علاوه هر خرده‌مقیاس به‌صورت جداگانه و با مقیاس صفر تا 100 نیز محاسبه شد. بدین گونه عدد 100 نشانگر فقدان مشکل و صفر به‌عنوان وخیم‌ترین وضعیت در نظر گرفته شد [27].

تمرینات عصبی‌عضلانی در آب
پس از اتمام پیش‌آزمون، پروتکل 8 هفته‌ای تمرینات عصبی‌عضلانی در آب (هر هفته 3 جلسه)، شامل 10 دقیقه گرم کردن، 45 دقیقه تمرینات اصلی و 5 دقیقه سرد کردن در استخر دانشکده تربیت‌بدنی شهید باهنر کرمان انجام شد. پروتکل اصلی تمرینات عصبی‌عضلانی، شامل تمرینات لانچ، بلند کردن لگن روی سطح ناپایدار با استفاده از نودل در زیر ساق پا، اسکات، لانچ ساید یک‌طرفه، گام‌برداری روی استپ، ایستادن تک پا، پریدن تک پا به جلو و عقب، دامنه دسترسی پا در جهات مختلف با جابه‌جایی پارچه، اسکات با نوسان کتل بل، پلانک پهلو، حرکت اکستنشن ران با کش لوپ، اصلاح تکنیک راه رفتن به جلو و پهلو و عقب و در‌نهایت حرکت ترکشن در قسمت عمیق استخر به مدت 5 دقیقه بود. همچنین تمرینات در 3 سطح با تغییر تعداد، جهت و سرعت حرکات و / یا تغییر سطح حمایت و با نظر و تأیید پزشک متخصص ارتقا پیدا می‌کرد [28]. 

تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
در این پژوهش، جهت تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های پژوهش حاضر از نرم افزار SpSS نسخه 26 استفاده شد. بدین‌گونه که جهت ارزیابی پیش‌فرض‌های آماری همچون نرمالیتی و همگنی واریانس‌ها و همگنی کوواریانس‌ها به ترتیب از آزمون شاپیرو ویلک، لون و ام‌باکس استفاده شد و در‌نهایت جهت مقایسه داده‌ها در پیش‌آزمون و پس‌آزمون و همچنین مقایسه بین‌گروهی از آزمون تحلیل واریانس ترکیبی با اندازه‌گیری مکرر با سطح معناداری 0/05 استفاده شد. همچنین جهت قیاس 2 جفت گروه‌ها از آزمون تعقیبی بونفرونی استفاده شد. اندازه اثر هر متغیر نیز با استفاده از آماره پارشال اتا اسکور (η) و تفاسیر کوهن دی (0/01=اثر کوچک، 0/06=اثر متوسط، و 0/14=اثر بزرگ) مورد بررسی قرار گرفت [29، 30].

یافته‌ها
مشخصات جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها و نتایج بررسی همگنی گروه‌های پژوهش در جدول شماره 1 نشان داده‌ شده ‌است.

آزمون آنالیز واریانس یک‌طرفه نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها از‌نظر این شاخص‌ها وجود ندارد. همچنین نتایج طی پیش‌آمون نشان داد در تمام متغیرها بین گروه درجه 2 و درجه 3 به لحاظ آماری اختلاف معناداری وجود ندارد (05/p>0) (جدول شماره 1).
نتایج آزمون آنالیز واریانس با اندازه‌های مکرر نیز نشان‌داده ‌است که پس از 8 هفته مداخله درمانی تمرینات عصبی‌عضلانی در آب، تعامل گروه در زمان در زمان نشان داد که در متغیرهای حس عمقی (2/339=22,1 F و 0/096=η2 و 0/140=p) و درد (0/795=22,1 F و 0/035=η2 و 0/382=p) تفاوت معنی‌داری وجود ندارد. همچنین نتایج بین‌گروهی تفاوت معناداری بین 2 گروه پژوهش (درجه 2 و درجه 3) در متغیر حس عمقی (0/487=p) و درد (0/950=p) را نشان نداد. اما نتایج درون‌گروهی حاکی از آن بود که در 2 گروه مورد‌مطالعه (درجه 2: حس عمقی (0/001=p) و درد (0/044=p)، درجه 3: حس عمقی (0/018=p) و درد (0/001=p)) از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون تفاوت معنادار بوده است (تصویر شماره 1).

بحث
هدف از انجام پژوهش حاضر، بررسی تأثیر 8 هفته تمرینات عصبی‌عضلانی در آب بر حس عمقی مفصل زانو و میزان درد در زنان سالمند مبتلا به استئوآرتریت زانوی درجه 2 و 3 بود. بدین ترتیب میزان خطای بازسازی زاویه هدف در مفصل زانو و میزان درد در هر دو گروه در 2 مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون مورد بررسی قرار گرفت. نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو در هر 2 درجه، پس از انجام تمرینات عصبی‌عضلانی در آب بهبود معناداری را در فاکتورهای حس عمقی مفصل زانو و درد نشان داده‌اند. تفاوت بین‌گروهی در هیچ‌کدام از فاکتورهای حس عمقی و درد معنادار نبود. بنابراین می‌توان با استناد به این نتایج، چنین ذکر کرد که افراد مبتلا به استئوآرتریت زانوی درجه 2 و 3 می‌توانند به نسبت حدوداً یکسان از مزایای این تمرینات بهره‌مند شوند. همچنین با‌توجه‌به میانگین‌های سن و شاخص توده بدنی در هر دو گروه و مقایسه با میانگین‌های جهانی می‌توان این‌گونه نتیجه گرفت که شیوع استئوآرتریت در سنین پایین زنان ایرانی رو به افزایش است و همچنین بالا بودن میانگین شاخص توده بدنی نسبت به محدوده نرمال، لزوم توجه به وزن این بیماران و کاهش فشار وارد‌شده بر زانو را نمایان می‌کند.
در سال‌های اخیر مطالعات متعددی در‌زمینه بررسی تأثیر پروتکل‌های تمرینات ورزشی بر پیامدهای استوآرتریت مفصل زانو انجام شده است [3، 6، 19، 22، 24، 28]. در این زمینه  رایزه و همکاران، گزارش کردند افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو با افزایش خطای بازسازی زاویه هدف در مفصل زانو در معرض کاهش تعادل و ثبات پاسچر قرار می‌گیرند. آنان همچنین بیان کردند تغییرات پیش‌رونده، از‌جمله آتروفی عضلانی می‌تواند علاوه‌بر ساختار مفصل و گیرنده‌های مکانیکی و اطلاعات اعصاب آورن بر سیستم عصبی نیز تأثیر بگذارد. علاوه‌بر‌این حس عمقی و عملکرد گیرنده‌ها و اعصاب آوران تحت تأثیر درد و ادم نیز قرار می‌گیرد [31]. همچنین اعتصامی و همکاران، بیان کردند که افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو جهت کاهش درد هنگام عملکرد‌های روزانه همچون راه رفتن، از الگوهای حرکتی جبرانی استفاده می‌کنند که این موضوع می‌تواند فرد را در چرخه درد و آسیب گرفتار کند [32]. 
علاوه‌بر‌این کلاو و همکاران، بر این عقیده بودند که مکانیسم درد در بیماری استئوآرتریت همیشه محیطی نبوده و گاه ترکیبی از درد‌های محیطی و مرکزی را منعکس می‌کند. به‌عبارت‌دیگر گاه میزان آسیب وارده نمی‌تواند درد را پیش‌بینی کند. زیرا گزارشات حاکی از آن هستند که 30 تا 50 درصد از افرادی که در رادیو‌گرافی تغییرات متوسط تا شدیدی را نشان می‌دهند، بدون علامت هستند. این در حالی‌ است که نزدیک به 10 درصد از افرادی که درد متوسط تا شدیدی دارند تغییرات رادیوگرافی خفیفی را نشان می‌دهند [11]. بنابراین با‌توجه‌به درگیری گیرنده‌های درد، حجم اطلاعات ورودی به سیستم اعصاب مرکزی افزایش یافته و در‌نتیجه بیماران با کاهش اطلاعات ورودی از گیرنده‌های مکانیکی حس عمقی روبه‌رو هستند. به‌عبارت‌دیگر بیماران مبتلا به استئوآرتریت معمولاً در چرخه درد و آسیب گرفتار شده و به‌صورت پیشرونده با پیامدهای بیماری همچون کاهش حس وضعیت مفصل، درد و ضعف عضلانی مواجه‌اند. اما با‌توجه‌به اثرات فعالیت‌های ورزشی و حرکت در درگیری اعصاب حرکتی، می‌توان با کاهش درد زمینه افزایش اطلاعات حسی‌حرکتی، دامنه حرکتی، قدرت و کارایی مفاصل را فراهم کرد. بنابراین در‌زمینه بهبود پیامدهای استئوآرتریت، انجام تمرینات ورزشی تخصصی و هدفمند در اولویت قرار می‌گیرد [26]. 
از جهت دیگر ناگای و همکاران، گزارش کردند باتوجه‌به افت هماهنگی سیستم عصبی‌عضلانی و سیستم‌های حس عمقی در طی روند سالمندی، تمرینات عصبی‌عضلانی و حسی‌حرکتی می‌تواند موجب بهبود حس عمقی، هماهنگی عصب‌عضلانی، قدرت و الگوی فعال‌سازی عضلانی، ثبات داینامیک مفاصل و به علاوه سلامت روان، استرس درک‌شده و کیفیت خواب در سالمندان فعال نیز بشود [33]. همچنین چن و همکاران، نشان دادند پروتکل 4 هفته تمرینات راه رفتن به عقب می‌تواند با کاهش درد، بهبود حس عمقی تعادل و عملکرد روزمره در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو همراه باشد. آنان گزارش کردند این تمرینات با‌توجه‌به متفاوت بودن الگوی حرکتی روزانه موجب فعالیت سیستم کنترل حرکتی و درگیری واحدهای حرکتی بیشتر و فعال‌سازی عضلات شده و بدین ترتیب با اختلالات موجود مقابله می‌کند. علاوه‌بر‌این با‌توجه‌به کاهش تأثیر بینایی در این تمرینات، شرکت‌کنندگان بیشتر به حس وضعیت و هماهنگی عصبی‌عضلانی متکی بودند [34]. علی‌رغم اینکه هیدی و همکاران، بیان کردند هر دو پروتکل تمرینات تقویتی و تمرینات عصبی‌عضلانی در فاکتورهای کاهش میزان درد و ناتوانی و همچنین افزایش عملکرد روزانه افراد مبتلا به استوآرتریت مؤثر بوده و تفاوت بین‌گروهی در این تمرینات معنادار گزارش نشد [35]، اما در یک بررسی مروری سیستماتیک گزارش شد تمرینات عصبی‌عضلانی با قرار دادن فرد در معرض چالش‌های مکرر عصبی‌عضلانی باعث سازگاری سیستم عصبی مرکزی و محیطی شده و اطلاعات دریافتی از تاندون‌ها (اندام وتری گلژی)، ماهیچه‌ها (دوک عضلانی) و سایر گیرنده‌های مکانیکی را در جهت حرکات ارادی دقیق یا اصلاح اختلالات حرکتی به کار می‌برد. بنابراین درنتیجه این سازگاری در پاسخ‌های حرکتی در سایر اجزای عملکرد فیزیکی بهبود ایجاد می‌‌شود [36]. همچنین جوشی و همکاران گزارش کردند که تمرینات عصبی‌عضلانی در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو نتایج مؤثرتری را در بهبود درد، تعادل و عملکرد فرد، نسبت به تمرینات تقویتی به‌ همراه دارد [37]. بنابراین طبق تحقیقات یافت‌شده، چنین استنباط می‌شود که محققین به واسطه استفاده از پروتکل‌های تمرینی و روش‌های تست‌گیری متفاوت با نتایج ضد‌و‌نقیضی روبه‌رو هستند که این موضوع دستیابی به یک پروتکل جامع را محدود می‌‌کند. 
علی‌رغم دستورالعمل و توصیه‌های مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت‌های سلامتی، در جهت استفاده از یک رویکرد جامع و یکسان در ارزیابی و بهبود افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو، تاکنون محققان یک پروتکل درمانی شناخته‌شده‌ را جهت بهبود پیامدهای استئوآرتریت زانو معرفی نکرده‌اند. اما محققان در یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز، گزارش کردند انواع پروتکل‌های ورزشی همچون پیلاتس، ایروبیک و تمرینات تقویتی هم در محیط خشکی و آب می‌توانند به‌صورت قابل‌توجهی درد را کاهش دهند و بالطبع آن عملکرد فیزیکی را بهبود بخشد [38]. 
باوجوداین در پژوهش دیگری که توسط کفاشیان و همکاران انجام شد، چنین گزارش شد که تمرینات تقویتی اندام فوقانی، اندام تحتانی و قسمت تنه در محیط آب برای سالمندان مبتلا به استئوآرتریت تأثیرات فوق‌العاده‌ای را به همراه دارد. آنان بر این باور بودند که تمرین در محیط آب کنترل حسی‌حرکتی و حس عمقی را بهبود داده و باعث بهبود تعادل، پیشگیری از افتادن و بهبود عملکرد افراد مبتلا به استئوآرتریت می‌شود [24]. علاوه‌براین خاصیت ویسکوزیته یا مقاومت آب، می‌تواند باعث بازآموزی الگوهای صحیح فعال‌سازی عضلات و پیشرفت بیشتر افراد شود [6]. علی‌رغم اینکه محققان معتقدند محیط آب به دلیل دمای آب، کاهش بارگذاری و فشار هیدرواستاتیک، برای اغلب افراد مکانی ایدئال‌تر برای شروع ورزش و همراه با افزایش انگیزه است، تفاوت معناداری در نتایج حاصله از تمرینات در آب و خشکی گزارش نشده است [23، 38]. بنابراین این‌گونه توصیه شده که افراد می‌توانند براساس شرایط خود پروتکل تمرینات عصبی‌عضلانی را در محیط آب یا خشکی انجام دهند. 

نتیجه‌گیری
بدین ترتیب نتایج پژوهش حاضر حاکی از آن بود که اجرای 8 هفته تمرینات عصبی‌عضلانی در آب، می‌تواند بهبود درد و به دنبال آن بهبود حس عمقی را در زنان سالمند مبتلا به استئوآرتریت زانو درجه 2 و 3 به همراه داشته باشد. بنابراین با‌توجه‌به اثرات سوء بیماری استئوآرتریت بر درد، حس عمقی، تعادل، عملکرد و کیفیت زندگی افراد، اهمیت پیشگیری و شکستن چرخه درد و آسیب در سالمندان مبتلا به استوآرتریت بیش‌از‌پیش احساس می‌شود. بنابراین سالمندان مبتلا به استئوآرتریت می‌توانند با حفظ ایمنی از مزایای پروتکل تمرینات عصبی‌عضلانی بهره‌مند شوند. همچنین پیشنهاد می‌شود جهت اثرگذاری بهتر، تمرینات با مدت‌زمان و سطوح سختی بیشتری در دستورالعمل تمرین افزوده شوند. 
مطالعه حاضر با محدودیت‌هایی همچون کمبود تعداد آزمودنی‌ها و عدم پیگیری ماندگاری تمرینات عصبی‌عضلانی در آب مواجه بود‌. علاوه‌بر‌این تحقیق حاضر بر تأثیر تمرینات عصبی‌عضلانی روی زنان سالمند دارای استئوآرتریت زانوی درجه 2 و 3 تمرکز داشت و تأثیر این تمرینات در پیشگیری از این بیماری ناشناخته است. همچنین در سایر مراحل تست‌گیری عدم کنترل تأثیر فاکتور درد به‌عنوان محدودیت پژوهش در نظر گرفته شد. همچنین شرایط روحی و روانی، میزان اضطراب و انگیزه افراد و نیز شرایط ارگونومیکی محل زندگی افراد ازجمله عواملی بودند که از کنترل کامل ما خارج بودند و ممکن است تا حدودی بر نتایج پژوهش اثرگذار بوده باشند. همچنین با‌توجه‌به کمبود مطالعات در‌زمینه تمرینات عصبی‌عضلانی در آب پیشنهاد می‌شود در تحقیقات آینده مزایای پروتکل حاضر در 2 محیط خشکی و آب مقایسه شوند. همچنین پیشنهاد می‌شود در تحقیقات آینده این محدودیت‌ها تا حد ممکن مورد توجه قرار گیرد تا محققان و بیماران هر‌چه سریع‌تر به یک رویکرد جامع برای درمان استئوآرتریت زانو دست یابند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی کرمان در نظر گرفته شده است و کد اخلاق به شماره IR.UK.REC1402.002 دریافت شده است. همچنین کد کارآزمایی بالینی از مرکز ثبت بین المللی کارآزمایی بالینی ایران (IRCT20231015059728N1) دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله بر‌اساس پایان‌نامه دوره دکتری تخصصی آسیب‌شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی سحر خواجه گروه آسیب‌های ورزشی و تمرینات اصلاحی دانشگاه شهید باهنر کرمان است. این مقاله هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان تأمین‌کننده مالی در بخش‌های عمومی و دولتی، تجاری، غیرانتفاعی دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نشده است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی بخش‌های این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
بدین وسیله از زنان شرکت‌کننده در مطالعه تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Abdollahi A, Goodarzi B, Shakoori SK. [The effect of isokinetic training on pain and function in patients with knee osteoarthritis: Clinical traial (Persian)]. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences. 2019; 41(1):56-64. [Link]
2. Javed S, Riaz H, Saeed A, Begum R. Effects of biodex balance training on symptomatic knee osteoarthritis in Rawalpindi: A randomized control trial. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2021; 71(2):402-5. [DOI:10.47391/JPMA.331][PMID]
3. Etesami AS, Zamani J, Zolaktaf V, Ghasemi G. [Effectiveness of aquatic exercise therapy on the quality of life in women with knee osteoarthritis (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2015;10(3):62-71. [Link]
4. Jamali Masoomi S, Khoshraftar Yazdi N, Rashidlamir A, Raezaie Yazdi Z. [The effect of pilates trainings on pain intensity and indicators of balance in the female with knee osteoarthritis (Persian)]. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation. 2019; 8(1):101-8. [DOI:10.22038/jpsr.2019.23997.1634]
5. Knoop J, van der Leeden M, van der Esch M, Thorstensson CA, Gerritsen M, Voorneman RE, et al. Association of lower muscle strength with self-reported knee instability in osteoarthritis of the knee: Results from the Amsterdam Osteoarthritis cohort. Arthritis Care & Research. 2012; 64(1):38-45. [DOI:10.1002/acr.20597][PMID]
6. Assar S, Gandomi F, Mozafari M, Sohaili F. The effect of total resistance exercise vs. aquatic training on self-reported knee instability, pain, and stiffness in women with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation. 2020; 12:27. [DOI:10.1186/s13102-020-00175-y][PMID]
7. van der Esch M, Knoop J, van der Leeden M, Voorneman R, Gerritsen M, Reiding D, et al. Self-reported knee instability and activity limitations in patients with knee osteoarthritis: Results of the Amsterdam osteoarthritis cohort. Clinical Rheumatology. 2012; 31(10):1505-10. [DOI:10.1007/s10067-012-2025-1][PMID]
8. An YW, An YW. Neurophysiological mechanisms underlying functional knee instability following an anterior cruciate ligament injury. Exercise Science. 2018; 27(2):109-17. [DOI:10.15857/ksep.2018.27.2.109]
9. Skou ST, Wrigley TV, Metcalf BR, Hinman RS, Bennell KL. Association of knee confidence with pain, knee instability, muscle strength, and dynamic varus-valgus joint motion in knee osteoarthritis. Arthritis Care & Research. 2014; 66(5):695-701. [DOI:10.1002/acr.22208][PMID]
10. Ghiamirad A, Hassanpour V. [The effect of cognitive-motor exercises on pain, range of motion, and quality of life in elderly female patients with knee osteoarthritis (Persian)]. Research in Sport Management and Motor Behavior. 2022; 12(24):1-15. [DOI:10.52547/JRSM.12.24.1]
11. Clauw DJ, Hassett AL. The role of centralised pain in osteoarthritis. Clinical and Experimental Rheumatology. 2017; 35(Suppl 107):79-84. [PMID]
12. Khalaj N, Abu Osman NA, Mokhtar AH, Mehdikhani M, Wan Abas WA. Balance and risk of fall in individuals with bilateral mild and moderate knee osteoarthritis. Plos One. 2014; 9(3):e92270. [DOI:10.1371/journal.pone.0092270][PMID]
13. Chaharmahali L, Gandomi F, Yalfani A, Fazaeli A. [Evaluation of cerebral waves related to balance, pain, and knee proprioception among women with knee osteoarthritis with and without knee instability (Persian)]. EBNESINA. 2023; 25(2):24-35. [DOI:10.22034/25.2.24]
14. Blalock D, Miller A, Tilley M, Wang J. Joint Instability and osteoarthritis. Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders. 2015; 8:15-23. [DOI:10.4137/CMAMD.S22147][PMID]
15. Chen A, Gupte C, Akhtar K, Smith P, Cobb J. The global economic cost of osteoarthritis: How the UK compares. Arthritis. 2012; 2012:698709. [DOI:10.1155/2012/698709][PMID]
16. Basile M, Rumi F, Palmeri M, Mattozzi I, Manzoli L, Mammuccari M, et al. Economic burden of prescriptive inadequacy in the management of osteoarthritis in Italy: Il burden economico dell’inappropriatezza prescrittiva nella gestione dell’osteoartrite in Italia. Global and Regional Health Technology Assessment. 2020; 7(1):101-8. [Link]
17. Villafañe JH, Pirali C, Dughi S, Testa A, Manno S, Bishop MD, et al. Association between malnutrition and Barthel Index in a cohort of hospitalized older adults article information. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(2):607-12. [DOI:10.1589/jpts.28.607][PMID]
18. Villafañe JH. Exercise and osteoarthritis: An update. Journal of Exercise Rehabilitation. 2018; 14(4):538-9. [DOI:10.12965/jer.1836352.176][PMID]
19. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2019; 27(11):1578-89. [DOI:10.1016/j.joca.2019.06.011][PMID]
20. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis & Rheumatology. 2020; 72(2):220-33. [DOI:10.1002/art.41142][PMID]
21. Roos EM, Arden NK. Strategies for the prevention of knee osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology. 2016; 12(2):92-101. [PMID]
22. Dias JM, Cisneros L, Dias R, Fritsch C, Gomes W, Pereira L, et al. Hydrotherapy improves pain and function in older women with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2017; 21(6):449-56. [DOI:10.1016/j.bjpt.2017.06.012][PMID]
23. Etesami AS, Zolaktaf V, Esmaeili H. [Comparison of the effect of 8 weeks of land exercise therapy and hydrotherapy on functional activities of elderly women with knee osteoarthritis (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2022; 17(2):154-69. [DOI:10.32598/sija.2022.546.2]
24. Kunduracilar Z, Guvenir Sahin H, Sonmezer E, Sozay S. The effects of two different water exercise trainings on pain, functional status and balance in patients with knee osteoarthritis. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2018; 31:374-8. [DOI:10.1016/j.ctcp.2018.01.004][PMID]
25. Kellgren JH, Lawrence J. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Annals of The Rheumatic Diseases. 1957; 16(4):494-502. [DOI:10.1136/ard.16.4.494][PMID]
26. Ebrahimipour E, Sabet F, Daneshjoo A, Mohammadipour F. [Effects of 4-week of Swedish massage on knee joint proprioception, muscle strength of quadriceps and osteoarthritis symptoms in women with knee osteoarthritis (Persian)]. Studies in Sport Medicine. 2022; 14(33):37-58. [DOI:10.22089/smj.2022.11098.1527]
27. Khoshrou H, Mostafaee N, Negahban H, Raeesi SJ. [Reliability and Validity of the Persian Version of the University of California at Los Angeles (UCLA) Activity Scale in Candidates for Knee Replacement Surgery (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2022; 23(1):112-25. [DOI:10.32598/RJ.23.1.3429.1]
28. Clausen B, Holsgaard-Larsen A, Roos EM. An 8-week neuromuscular exercise program for patients with mild to moderate knee osteoarthritis: A case series drawn from a registered clinical trial. Journal of Athletic Training. 2017; 52(6):592-605. [DOI:10.4085/1062-6050-52.5.06][PMID]
29. Pallant J. SPSS survival manual: A step by step guide to data analysis using IBM SPSS. London: Routledge; 2020. [DOI:10.4324/9781003117452]
30. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Routledge; 1988. [DOI:10.4324/9780203771587]
31. Raizah A, Reddy RS, Alshahrani MS, Tedla JS, Dixit S, Gular K, et al. Investigating knee joint proprioception and its impact on limits of stability using dynamic posturography in individuals with bilateral knee osteoarthritis-A cross-sectional study of comparisons and correlations. Journal of Clinical Medicine. 2023; 12(8):2764. [DOI:10.3390/jcm12082764][PMID]
32. Etesami AS, Zolaktaf V, Esmaeili H. [Effect of knee osteoarthritis on plantar pressure distribution pattern and timing of stance sub-phases in elderly females (Persian)]. Studies in Sport Medi 2021; 13(29):97-114. [DOI:10.22089/smj.2021.10989.1522]
33. Nagai T, Bates NA, Rigamonti L, Hollman JH, Laskowski ER, Schilaty ND. Effects of neuromuscular and proprioceptive training on self-reported wellness and health scores and knee sensorimotor characteristics in active seniors. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2023; 36:370-9. [DOI:10.1016/j.jbmt.2023.06.008][PMID]
34. Chen Z, Ye X, Wang Y, Shen Z, Wu J, Chen W, et al. The efficacy of backward walking on static stability, proprioception, pain, and physical function of patients with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2021; 2021:5574966.[DOI:10.1155/2021/5574966][PMID]
35. Bennell KL, Egerton T, Wrigley TV, Hodges PW, Hunt M, Roos EM, et al. Comparison of neuromuscular and quadriceps strengthening exercise in the treatment of varus malaligned knees with medial knee osteoarthritis: A randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders. 2011; 12:276. [DOI:10.1186/1471-2474-12-276][PMID]
36. Concha-Cisternas Y, Castro-Piñero J, Leiva-Ordóñez AM, Valdés-Badilla P, Celis-Morales C, Guzmán-Muñoz E. Effects of neuromuscular training on physical performance in older people: A systematic review. Life. 2023; 13(4):869. [DOI:10.3390/life13040869][PMID]
37. Joshi S, Kolke S. Effects of progressive neuromuscular training on pain, function, and balance in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. European Journal of Physiotherapy. 2023; 25(4):179-86. [Link]
38. Raposo F, Ramos M, Lúcia Cruz A. Effects of exercise on knee osteoarthritis: A systematic review. Musculoskeletal Care. 2021; 19(4):399-435. [DOI:10.1002/msc.1538][PMID]