Effect of Corrective and Aerobic Exercises on the Aerobic Performance and Kyphosis Angle of Women With Hyperkyphosis

Introduction
Physical health is of particular importance for performing the activities of daily living. Any change (negative or positive) can affect the aspects of life. The curvature changes in thoracic kyphosis (distance between the first and twelfth vertebra) more than 40 degrees is called hyperkyphosis, which is a common type of spine curvature disorder that occurs when large external loads are applied to the spine of people who are in an upright position and have poor overall muscle strength. This deformity limits the range of motion of the upper limbs and reduces the range of thoracic extension. In this deformity, the anterior muscles of the chest, such as pectoralis major and minor muscles, become tight and the posterior muscles of this region, such as the extensors of the spine such as erector spinae and rhomboids, become weak, which leads to muscle imbalance in the upper trunk.
In old age, hyperkyphosis is very common, may be due to reasons such as erosion of vertebral ligaments, weakness or decrease in muscle mass, postural control disorders, compression fracture of vertebrae or destruction of vertebral discs. People with hyperkyphosis have respiratory disorders or shortness of breath, which is associated with reduced oxygen supply and metabolic capacity of peripheral muscles and premature fatigue. 
Exercise therapy is one of the most common correction methods for hyperkyphosis. The use of aerobic exercises is effective for restoring lung capacities, increasing the quality of life, and improving body structure, and if done regularly, planned, and concurrently with corrective exercises, they can have a significant positive effect on the improvement of hyperkyphosis. The findings about the combined effect of aerobic and corrective exercises are conflicting and limited. This study aims to investigate the effect of combining aerobic and corrective exercises on the aerobic performance and kyphosis angle of women with hyperkyphosis.

Materials and Methods 
This is a quasi-experimental study. The study population consisted of women with hyperkyphosis from Rasht, Iran. The inclusion criteria were age 30-55 years, kyphosis angle >40 degrees, no cardio-respiratory problems, and no history of regular sports activity. In this regard, 32 women were randomly divided into four groups of 8 (control, aerobic exercise, corrective exercise, and combined exercise). 
Aerobic performance was measured by the modified Bruce test. Subjects performed the test on a treadmill (model GXT-500) started at a gentle pace and slope. The heart rate was continuously recorded during the test by a heart rate monitor (PM110, Beurer Co., Germany). The kyphosis angle was measured from T2 to T12 vertebrae using a 60-cm flexible ruler. 
The aerobic exercise group performed the exercises at 3 sessions per week for 30 minutes, including 10 minutes of warm-up, 30 minutes of the main exercises, and 5 minutes of cooling down. At the beginning of the intervention, aerobic exercises were performed by running on a treadmill with an intensity of 65% of the heart rate reserve (HRR) for 30 minutes, which increased during the training period and reached 75% of the HRR. Karvonen’s method was used to estimate the maximum HRR. The corrective exercises included stretching, mobility and strengthening exercises, performed 3 sessions per week, each session for 60 minutes, including 10 minutes of warm-up and 5 minutes of cooling down. The overall duration of exercises was 6 weeks, performed in the evening at a specific time in a gym club. 
At the end of the intervention, the kyphosis angle and aerobic performance were measured again. For the statistical analysis, the Shapiro-Wilk test was used to check the level of data normality, paired t-test was used to compare the results of groups at the pre-test and post-test phases, and the analysis of covariance was used to check the effect of the interventions on the variables. The significance level was set at 0.05. SPSS software, version 23 was used for data analysis, and Excel 2016 software was used to draw graphs.

Results
Corrective exercises (P=0.023), aerobic exercises (P=0.020) and their combination (P=0.002) had a significant effect on aerobic performance. Aerobic exercises had no significant effect on the kyphosis angle (P=0.131), but the combined (P=0.001) and corrective (P=0.001) exercises had a significant effect on reducing the kyphosis angle.

Conclusion
Six weeks of aerobic and corrective exercises and their combination have a significant positive effect on the aerobic performance of women with hyperkyphosis, where the combined exercises have the greatest effect. Also, corrective and combined exercises can significantly reduce the kyphosis angle of these women. 

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles, such as the informed consent of the participants, their confidentiality, and their right to leave the study, were considered. Ethical approval was obtained from the Ethics in Research Working Group at the Sport Sciences Research Institute (Code: IR.SSRI.REC.2307.2305).

Funding
This article was extracted from the master’s thesis of Mohadese Golzar Jannat. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for profit sectors.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors thank all participating women for their cooperation.

مقدمه و اهداف
سلامت جسمانی و داشتن وضعیت بدنی مطلوب برای پیشبرد زندگی روزمره افراد از اهمیت خاصی برخوردار است و هرگونه تغییر به‌صورت منفی یا مثبت بر همه ابعاد زندگی اثر‌گذار خواهد بود. به شکل نرمال قسمت‌های مختلف بدن به گونه‌ای آرایش یافته‌اند که با تحمل کمترین فشار و با کمک قسمت‌های مختلف بدن قامت را حفظ کرده و یا در مقابل فشار‌های وارده و یا شرایط استرس‌زا، وزن بدن و شکل طبیعی قامت را به‌خوبی حفظ کنند [1]. فاصله بین مهره اول پشتی تا مهره دوازدهم را ناحیه کایفوز سینه‌ای نامیده‌اند که اگر این انحنا بیشتر از زاویه نرمال (40 درجه) تغییر شکل دهد اصطلاحاً هایپر کایفوز نامیده می‌شود. این ناهنجاری هم‌زمان با افزایش انحنای ناحیه سینه‌ای، دور شدن کتف‌ها و گرد شدن شانه‌ها ظاهر می‌شود [2]. 
هایپرکایفوز وضعیتی یک نوع اختلال شایع انحنای ستون فقرات است و زمانی ایجاد می‌شود که بارهای خارجی زیادی به ستون فقرات افرادی که در وضعیت عمودی قرار دارند و قدرت کلی عضلانی ضعیفی دارند اعمال می‌شود. خم شدن غیرطبیعی ستون فقرات مانع از رشد احشا می‌شود و کایفوز قفسه سینه با تغییر عملکرد تنفسی همراه می‌شود [3]. این ناهنجاری، محدوده تحرک اندام فوقانی را محدود می‌کند و محدوده کشش قفسه سینه را کاهش می‌دهد [4]. در‌واقع در این ناهنجاری، عضلات قدامی ناحیه سینه‌ای مانند عضلات سینه‌ای بزرگ و کوچک رو به سفتی و عضلات خلفی این ناحیه، مانند اکستنسورهای ستون فقرات رو به ضعف می‌روند که منجر به عدم تعادل عضلانی در ناحیه فوقانی تنه می‌شود [5]. 
این ناهنجاری تغییرات اساسی در وضعیت نرمال قامتی و اسکلتی افراد پدید می‌آورد. نقص در عملکردهای حرکتی و جسمانی، اختلال در عملکرد ریوی، افزایش تنگی نفس، اختلال در تعادل، سقوط و افزایش احتمال شکستگی مهره‌ها از متداول‌ترین عوارض هایپر کایفوز وضعیتی هستند که در مواردی این اختلال موجب کاهش اتساع‌پذیری ریوی در افراد مبتلا می‌شود [6]. در دوران سالمندی بیشتر شدن انحنای ستون فقرات سینه‌ای یا به عبارتی هایپر کایفوز بسیار شایع بوده و میزان بالای شیوع ممکن است به دلایلی، مانند فرسایش لیگامان‌های مهره‌ای، ضعف و یا کاهش توده عضلانی، اختلال کنترل پاسچر، شکستگی فشاری مهره‌ها و یا تخریب دیسک‌های مهره‌ای باشد. یکی از دلایل بالقوه کاهش عملکرد در افراد مبتلا ممکن است ناشی از اختلالات تنفسی و تنگی نفس باشد که به‌وسیله کاهش اکسیژن در‌دسترس باعث ایجاد اختلال در فرایند متابولیسم و زمینه‌ساز خستگی زود‌رس می‌شود [7].
 افراد مبتلا به هایپر کایفوز دارای اختلالات تنفسی و تنگی نفس هستند که با کاهش فراهم‌سازی اکسیژن و ظرفیت متابولیکی عضلات محیطی و خستگی زودرس همراه است. تمرین‌درمانی از رایج‌ترین روش‌های اصلاحی هایپرکایفوز است [8]. تمرینات اصلاحی یکی از روش‌های رایج برای اصلاح ناهنجاری‌های سر جلو، شانه جلویی و افزایش کایفوز قفسه سینه است. تمرینات کششی و قدرتی با هدف اصلاح وضعیت و همچنین کاهش درد ناشی از اصلاح وضعیت بدن انجام می‌شود. هدف هر برنامه اصلاح وضعیت بدنی، بازگرداندن تعادل عضلانی و عادی‌سازی دامنه حرکتی مفصل است [9]. 
تمرینات اصلاحی 3 هدف را دنبال می‌کنند؛ اول بهبود هایپرکایفوز قفسه سینه، دوم به تأخیر انداختن پیشرفت آن و سوم کاهش عوارض ناشی از هایپرکایفوز [10]. گفته شده است که استفاده از تمرینات هوازی برای بازسازی ظرفیت‌های ریوی، افزایش کیفیت زندگی و بهبود ساختار بدن مؤثر است و اگر به‌صورت منظم، برنامه‌ریزی‌شده و هم‌زمان با تمرینات اصلاحی باشند می‌توانند اثر مثبت معناداری بر بهبود اختلال هایپر کایفوز داشته باشند [11]. مداخلات مبتنی بر ورزش ممکن است، شامل تقویت عضلات ستون فقرات، تمرینات ثبات مرکزی و همچنین تمرینات کششی باشد. تقویت عضلات ستون فقرات به تمرینات تحمل وزن و تمرینات مقاومتی ستون فقرات اشاره دارد. افزایش قدرت عضلات ستون فقرات، به حفظ ستون فقرات در وضعیت عمودی کمک می‌کند [12]. 
تمرینات ثبات مرکزی را می‌توان به‌عنوان توانایی سیستم عصبی‌عضلانی برای کنترل موقعیت و حرکت تنه بر روی لگن و پاها به‌منظور امکان تولید، انتقال و کنترل بهینه نیروها و همچنین حرکت برای ایجاد ثبات با کنترل ستون فقرات توصیف کرد [13]. تمرینات کششی نوعی از تمرینات درمانی هستند که انعطاف‌پذیری ستون فقرات را با طویل کردن ساختارهایی که کوتاه شده‌اند و به مرور زمان کم حرکت شده‌اند، بهبود می‌بخشند [14]. اهداف تمرینات اصلاحی شامل کاهش درد ستون فقرات، کاهش وضعیت هایپرکایفوتیک، افزایش تحرک ستون فقرات و همچنین بهبود کیفیت زندگی فرد است. هدف پروتکل‌های ورزشی، اصلاح وضعیت بدن، افزایش قدرت عضلات بازکننده پشت و همچنین افزایش ثبات مرکزی تنه است [10]. 
در پژوهشی که توسط سنتیل و همکاران بر روی افراد 35 تا 55 سال مبتلا به هایپرکایفوز انجام شد، پس از 8 هفته تغییر معناداری در پاسچر و طول عضله سینه‌ای کوچک در هر دو گروه ( تمرینات اصلاحی و تمرینات معمولی ) مشاهده شد [15]. حقیقی و همکاران، تأثیر تمرینات عضلات تنفسی بر قوس سینه‌ای، حجم دمی و استقامت قلبی تنفسی پسران مبتلا به هایپرکایفوز را مورد مطالعه قرار دادند. گروه آزمایش، تمرینات اصلاحی و تمرینات عضلات تنفسی را انجام دادند و گروه کنترل فقط تمرینات اصلاحی انجام دادند. بعد از 12 هفته نتایج نشان داد حجم دمی و استقامت قلبی‌تنفسی در گروه آزمایش افزایش معناداری داشت، اما قوس سینه‌ای تغییر معناداری نداشت. آن‌ها نتیجه گرفتند احتمالاً تقویت عضلات تنفسی به‌تنهایی برای بهبود هایپرکایفوز کافی نیستند و در کنار آن استفاده از تمرینات اصلاحی توصیه می‌شود [4].
 تمرینات هوازی اثرات متعددی بر شاخص‌های مرتبط با سلامتی داشته و یافته‌ها در‌مورد اثرگذاری تلفیقی از تمرینات هوازی و اصلاحی ضد‌و‌نقیض و محدود است. تمرینات اصلاحی می‌تواند سطح فعالیت بدنی را افزایش داده و این افراد را قادر به راه رفتن با حفظ وضعیت صحیح بدن و در‌نهایت بهبود تعادل عملکردی و ثبات وضعیت بدن آن‌ها کند. کنترل وضعیتی نیاز به ارتباط و تعامل بین سیستم عصبی و اسکلتی‌عضلانی دارد. عملکرد سیستم اسکلتی‌عضلانی شامل دامنه حرکتی مفصل، انعطاف‌پذیری ستون فقرات، ویژگی‌های عضلانی و روابط بیومکانیکی بین قسمت‌های مختلف بدن است. فعالیت بدنی نقش مهمی در اصلاح حرکات ایفا می‌کند، بنابراین می‌توان با به‌کارگیری و آموزش وضعیت بدنی مناسب، هماهنگی حرکتی بهتری با محیط اطراف به دست آورد [16]. 
به‌صورت کلی، هم‌زمان با گرایش به سبک زندگی غیر‌فعال، افزایش وزن و کاهش توده عضلانی، اختلالات قامتی، مانند هایپر کایفوز نیز رشد چشمگیری داشته‌اند که هر ساله هزینه‌های مادی و معنوی بالایی را به همراه دارد. این عارضه یکی از دلایل اصلی سقوط و شکستگی استخوان‌ها در میان بزرگسالان است و سطح کیفیت زندگی و اعتماد‌به‌نفس را کاهش خواهد داد. با‌توجه‌به هزینه‌های بالای روش‌های تهاجمی مانند جراحی، استفاده از فعالیت منظم ورزشی و یا حرکات اصلاحی در حال حاضر مورد توجه جامعه علمی قرار گرفته است. در پژوهش حاضر برای اولین‌بار میزان اثرگذاری ترکیبی از تمرینات هوازی و حرکات اصلاحی برای بررسی احتمال نتیجه‌گیری مؤثر‌تر مورد بررسی قرار گرفته است.

مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع نیمه تجربی و کاربردی است. جامعه آماری را زنان دارای هایپر کایفوز شهرستان رشت تشکیل دادند. ابتدا فراخوان عمومی و سپس ثبت‌نام اولیه صورت گرفت. معیارهای ورود به پژوهش: سن30 تا 55 سال، زاویه کایفوز بیشتر از 40 درجه، نداشتن مشکلات قلبی‌تنفسی و نداشتن سابقه فعالیت ورزشی منظم. با استفاده پرسش‌نامه اطلاعات فردی و اندازه‌گیری اولیه زاویه کایفوز 35 نفر از نمونه‌ها مشخص و انتخاب شدند. 
پس از تکمیل رضایت‌نامه و پرسش‌نامه‌ها (پرسش‌نامه سابقه پزشکی و پرسش‌نامه سلامت عمومی) 3 نفر از آنان به دلیل داشتن مشکلات قلبی‌تنفسی حذف شدند. نفرات باقی‌مانده با اعلام آمادگی لازم از‌لحاظ روانی و جسمانی برای شرکت در پژوهش، در جلسه توجیهی که 1 هفته قبل از شروع تست اولیه برگزار شد، شرکت کردند و در این جلسه نحوه اجرای تحقیق و نکات ضروری به‌صورت شفاهی به آنان داده شد. به این ترتیب 32 نفر (میانگین تعداد نفرات انتخاب‌شده در مطالعات بررسی شده است) به‌طور تصادفی به 4 گروه 8 نفره (‌گروه کنترل، گروه تمرینات هوازی، گروه تمرینات اصلاحی و گروه تمرینات ترکیبی هوازی و اصلاحی) تقسیم شدند. 
عملکرد هوازی با تست بروس تعدیل‌شده اندازه‌گیری شد. آزمودنی‌ها پروتکل تعدیل‌شده بروس [17] را روی تردمیل (مدل GXT-500) اجرا کردند. مراحل ابتدایی این پروتکل دارای سرعت و شیب ملایم است. تواتر ضربان قلب به‌طور پیوسته در طول اجرای آزمون به‌وسیله ضربان‌سنج ( beurer مدل PM110 ساخت کشورآلمان ) ثبت می‌شد. زمان پایان پروتکل تمرینی ویژه تا زمان بروز خستگی ارادی جهت تعیین عملکرد هوازی ادامه می‌یافت [17]. اندازه‌گیری زاویه کایفوز از مهره T2 الی T12 با استفاده از خط‌کش منعطف 60 سانتی‌متری انجام شد. ابتدا زوائد خاری مهره‌های دوم (T2) و دوازدهم سینه‌ای (T12) شناسایی و به ترتیب به‌عنوان نقطه شروع و انتهایی قوس، به‌وسیله لندمارک (برچسب دایره‌ای قرمز رنگ به قطر 1 سانتی‌متر که قابل‌جدا شدن از روی پوست بود) مشخص شدند. سپس از آزمودنی خواسته شد تا به‌صورت کاملاً طبیعی و راحت در مقابل وسیله ثابت‌کننده ستون فقرات بایستد، به سمت جلو نگاه کند و وزنش را به‌طور یکسان بر روی دو پایش بیندازد (پاها به اندازه 10 تا 15 سانتی‌متر از یکدیگر فاصله داشتند). در این حالت 30 ثانیه صبر شد تا بدن فرد به وضعیت عادتی و راحت خود برسد.آنگاه 2 پایه برای ثبات ستون فقرات که طول و فاصله آن قابل‌تنظیم بود، در تماس با زائده خنجری جناغ سینه و سطح قدامی لگن قرار گرفت تا از جابه‌جا شدن فرد هنگام اندازه‌گیری جلوگیری شود. سپس خط‌کش منعطف بر روی ستون فقرات سینه‌ای فرد قرار داده شد تا شکل قوس را به خود بگیرد. پس از ثابت شدن خط‌کش منعطف، بر روی ستون فقرات، نقاطی از آن که در تماس با قسمت میانی برچسب‌ها بود با ماژیک علامت زده شد و بدون آنکه تغییری در شکل خط‌کش منعطف صورت گیرد، از روی بدن به‌آرامی و با دقت برداشته شد و بر روی کاغذ سفید گذاشته شد و انحنای قسمت محدب آن، روی کاغذ ترسیم و نقاط (T2) و (T12) روی آن علامت زده شد. برای محاسبه میزان زاویه کایفوز سینه‌ای از روی شکل به‌دست‌آمده از خط‌کش منعطف نیز به شیوه متداول عمل شد. فرایند مذکور 1 بار دیگر بعد از برداشتن برچسب‌ها از روی نشانه‌های استخوانی تکرار شد و میانگین 2 زاویه به‌دست‌آمده، به‌عنوان زاویه کایفوز سینه‌ای هر آزمودنی ثبت شد. با شروع مداخله، تمرینات هوازی (جدول شماره 1) به مدت 30 دقیقه دویدن بر روی تردمیل با شدت 65 درصد ضربان قلب ذخیره انجام شد که در طول دوره تمرینی افزایش یافت و به75  درصد ضربان قلب ذخیره رسید.

به‌منظور تعیین حداکثر ضربان قلب ذخیره از روش کارونن استفاده شد. تمرینات به‌صورت 3 جلسه در هفته و به مدت 30 دقیقه بود که با 10 دقیقه گرم کردن و 5 دقیقه سرد کردن در کل 45 دقیقه برای جلسه تمرین هوازی در نظر گرفته شد. تمرینات اصلاحی شامل تمرینات کششی، موبیلیتی و قدرتی بود  (جدول شماره 2) [18] که به‌صورت 3 جلسه در هفته و هر جلسه به‌مدت 60 دقیقه و شامل 10 دقیقه گرم کردن عمومی و 5 دقیقه سرد کردن بود.

کل مدت‌زمان تمرینات در طی 6 هفته بود که عصرها در یک ساعت مشخص در باشگاه انجام شد. در پایان مداخله، زاویه کایفوز و عملکرد هوازی مشابه پیش‌آزمون اندازه‌گیری شدند.
هر جلسه شامل 1 حرکت کششی (تمرین شماره 1)، 1 حرکت موبیلیتی (‌تمرین‌های شماره 2 و 3) و 2 حرکت مقاومتی بود (‌تمرین‌های شماره 4 و 5) بود (تصویر شماره 1) [18].

در بخش تجزیه‌و‌تحلیل آماری، برای بررسی سطح نرمال بودن داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد. از آزمون تی همبسته برای مقایسه نتایج حاصل از جامعه آماری در مقطع زمانی پیش‌آزمون و پس‌آزمون استفاده شد. همچنین برای بررسی میزان اثر‌گذاری متغیر مداخله‌گر بر نتایج حاصل از آزمون کوواریانس استفاده شد. آزمون فرضیات در سطح معنی‌داری 95 درصد با α<0/05 انجام شد. همچنین برای تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از برنامه spss نسخه 23 و برای ترسیم نمودارها از برنامه excel  نسخه 2016 استفاده شد.

یافته‌ها
جدول شماره 3، مشخصات جمعیت‌شناختی مانند سن× قد، وزن و شاخص توده بدن را در چهار گروه هوازی، ترکیبی، اصلاحی و کنترل نشان می‌دهد (تصویر شماره 2).

نتایج آزمون شاپیرو ویلک حاکی از طبیعی بودن توزیع داده‌ها بود. بر‌اساس یافته‌ها مداخلات ترکیبی، هوازی و اصلاحی منجر به بهبود معنادار عملکرد هوازی آزمودنی‌ها (p≤0/05) شد. یافته‌ها در بخش اثرگذاری مداخلات بر زاویه کایفوز نشان‌دهنده بهبود معنادار زاویه کایفوز در گروه مداخله ترکیبی و اصلاحی بود(p≤0/05). تمرینات هوازی اثرمعناداری بر بهبود زاویه کایفوز نداشت.
همان‌طور که در جدول شماره 4 مشاهده می‌شود، تمرینات اصلاحی (023/p=0)، هوازی (020/p=0) و ترکیب آن‌ها (002/p=0) بر عملکرد هوازی تأثیر معنی‌دار داشتند که بیشترین اثر مربوط به تمرینات ترکیبی بود.

همان‌طور که در جدول شماره 5 مشاهده می‌شود، تمرینات هوازی (131/p=0) تأثیر معنی‌دار در زاویه کایفوز نداشتند، ولی تمرینات ترکیبی (001/p=0) و اصلاحی (001/p=0) تأثیر معنی‌دار در کاهش زاویه کایفوز داشتند.

بحث
هدف از این پژوهش، بررسی اثر تمرینات هوازی و اصلاحی بر عملکرد هوازی افراد با هایپر کایفوز وضعیتی بود. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد 6 هفته تمرینات هوازی و اصلاحی و ترکیب آن‌ها بر عملکرد هوازی تأثیر معنی‌دار دارد. همچنین تمرینات اصلاحی و ترکیبی بر کاهش زاویه کایفوز افراد با هایپر کایفوز وضعیتی تأثیر معنی‌دار داشتند، ولی بین مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون تمرینات هوازی تفاوت معنی‌دار وجود نداشت. زاویه کایفوز در گروه کنترل افزایش یافته بود.
طبق نتایج پژوهش حاضر، تمرینات هوازی بر عملکرد هوازی زنان مبتلا به هایپر کایفوز وضعیتی مؤثر بوده است. پژوهشی با هدف بررسی تغییرات عملکرد ریوی و میزان اکسیژن مصرفی اوج بعد از یک دوره برنامه تمرینی هوازی انجام شد. بعد از 6 هفته، نتایج نشان‌دهنده بهبود توانمندی و هماهنگی عضلات تنفسی (به‌ویژه عضلات بازدمی) آزمودنی‌ها بود که این اثرگذاری مثبت ممکن است ناشی از افزایش ظرفیت‌ها و حجم‌های ریوی، اوج اکسیژن ریوی، بهبود خون‌رسانی (اکسیژن‌رسانی) و یا بهبود عملکرد کیسه‌های هوایی ریوی باشد [19].
در پژوهش محمددوست و همکاران که تأثیر تمرینات هوازی با شدت ثابت و متغیر را بر ترکیب بدن، برخی عوامل فیزیولوژیک و انعقادی زنان میانسال دارای اضافه‌وزن بررسی کردند، نتایج نشان داد بعد از 8 هفته، حداکثر اکسیژن مصرفی در هر دو گروه تمرین هوازی با شدت ثابت و متغیر افزایش معنی‌دار داشت [20] که با نتایج پژوهش ما در‌رابطه‌با اثرگذاری تمرینات هوازی بر حداکثر اکسیژن مصرفی همسو است. بهبود عملکرد هوازی نشان از سازگاری دستگاه‌های قلبی‌عروقی، عضلانی و متابولیک در فعالیت ورزشی هوازی دارد. افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی در اثر تمرین، احتمالاً به دلیل افزایش ظرفیت هوازی عضلات، افزایش در میزان کل هموگلوبین، افزایش سوخت چربی، افزایش حجم پایان دیاستول، کاهش حجم پایان سیستول و افزایش حجم ضربه‌ای است. علاوه‌بر‌آن بر‌اساس نتایج، افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی را می‌توان ناشی از افزایش تفاوت اکسیژن خون سرخرگی‌سیاهرگی به‌عنوان معیاری برای بررسی کارایی فرآیند حمل اکسیژن به بافت و استفاده آن استفاده می‌شود  هر چقدر این تفاوت بیشتر باشد کارایی نیز بیشتر است [20].
 در اثر فعالیت هوازی، به دلیل افزایش تراکم میتوکندری، ظرفیت آنزیم‌های اکسایشی در عضلات، فعالیت آنزیم‌های زنجیره انتقال الکترون، فعالیت آنزیم‌های دخالت‌کننده در اکسایش چربی‌ها، خصوصاً آنزیم‌های چرخه بتااکسیداسیون و همچنین فعالیت لیپوپروتئین لیپاز و اکسیداسیون چربی‌ها افزایش می‌یابد [21]. از دیگر نتایج پژوهش حاضر، تأثیر تمرینات اصلاحی و همچنین تمرینات ترکیبی (هوازی و اصلاحی) بر عملکرد هوازی زنان مبتلا به هایپرکایفوز وضعیتی بود. در پژوهش معماری و همکاران که با هدف سنجش اثر بخشی انجام 6 هفته تمرینات اصلاحی هم‌زمان با تمرین عضلات تنفسی بر شاخص‌های قلبی و ریوی انجام شد، بعد از 6 هفته نتایج نشان داد این برنامه تمرینی می‌تواند ظرفیت‌های تنفسی بیماران مبتلا به هایپر کایفوز را بهبود بخشد. تحقیقات نشان داده است مبتلایان به کایفوز، در اندام فوقانی با محدودیت حرکتی مواجه‌اند و میزان اتساع‌پذیری قفسه سینه آن‌ها کاهش می‌یابد [22]. 
در پژوهشی که بر همین موضوع متمرکز بود عنوان شد کاهش عملکرد ریوی و چرخه طبیعی تنفسی ممکن است ناشی از کاهش کامپلیانس ریوی و آتروفی عضلات بین‌دنده‌ای باشد که در بلند‌مدت منجر به کاهش عملکرد روزمره فرد مبتلا می‌شود [23]. از‌این‌رو به نظر می‌رسد که تمرینات هوازی در بهبود اختلالات ناشی از هایپر کایفوز مؤثر باشند. تمرینات هوازی با اثرگذاری بر عضلات تنفسی موجب افزایش توان حداکثر ریه‌ها، افزایش قدرت عضلات تنفسی، کاهش تواتر تنفس هنگام فعالیت و افزایش میزان تهویه حداکثری و درنهایت بهبود عملکرد جسمانی افراد می‌شوند. گفته شده است تمرینات هوازی می‌تواند توان عضلات تنفسی را 30 تا 50 درصد افزایش داده و همچنین موجب بهبود ظرفیت تهویه‌ای و کاهش زاویه کایفوز در مبتلایان به هایپر کایفوز شود [24]. 
دررابطه‌با بهبود زاویه کایفوز، نتایج پژوهش حاضر نشان‌دهنده تأثیر تمرینات اصلاحی و ترکیبی بر بهبود زاویه کایفوز در زنان مبتلا به هایپرکایفوز وضعیتی بود. در پژوهش صیدی و همکاران که با هدف بررسی 10 هفته تمرینات اصلاحی بر بهبود زاویه کایفوز مردان و زنان به انجام رسید، به این نکته اشاره شد که میانگین بهبود زاویه کایفوز در تحقیقات مختلف پیشین عددی بین 2 تا 3 درجه بوده است، اما در این پژوهش آزمودنی‌ها بعد از طی کردن یک دوره 10 هفته‌ای از حرکات اصلاحی، میانگین بهبود 4 درجه‌ای را ثبت کردند. با‌توجه‌به بیان محقق اثرگذاری بیشتر این برنامه‌های اصلاحی به دلیل شخصی‌سازی حرکات بر‌حسب نیاز‌های فردی شرکت‌کننده و دنبال کردن و نظارت مستقیم روند تمرینی آن‌ها توسط محقق بوده است [18]. 
در پژوهش جانگ و همکاران که با موضوع اثر یک برنامه ویژه اصلاحی (تقویت تنفس، تحرک قفسه سینه و ثبات پاسچر) بر وضعیت تعادل و بهزیستی زنان سالمند بالای 65 به انجام رسید، عنوان شد اجرای تمرینات اصلاحی به مدت 8 هفته ممکن است منجر به بهبود معنادار مشخصه‌های مرتبط با بهزیستی، تعادل و وضعیت ستون فقرات شود. محقق از این روش تمرینات به‌عنوان روشی کارآمد در مواجهه با هایپر کایفوز وضعیتی در زنان سالمند بالای 65 سال نام برده است [25]. مطالعه تاراسی و همکاران با موضوع بررسی اثرگذاری تمرینات تقویت‌کننده ستون فقرات به انجام رسید. بعد از 12 هفته نتایج نشان‌دهنده اثرگذاری معنادار تمرینات تقویت‌کننده ستون فقرات در کاهش زاویه کایفوز سینه‌ای گروه آزمایش بود [26]. 
در پژوهش همایون‌نیا و همکاران اثر یک دوره تمرینات اصلاحی بر وضعیت بدنی والیبالیست‌های نوجوان مورد بررسی قرار گرفت. پس از 10 هفته نتایج نشان داد این تمرینات بر ناهنجاری‌های کایفوز و سر به جلو و غیره تأثیر بسزایی داشته است [9]. نتایج پژوهش ما در رابطه با اثرگذاری تمرینات اصلاحی بر کاهش زاویه کایفوز با نتایج صیدی و همکاران، جانگ و همکاران و تاراسی و همکاران همسو است. همان‌طور که گفته شد یکی از عوامل بروز هایپر کایفوز ضعف قدرت عضلانی ستون فقرات و عضلات راست‌کننده است. در پژوهشی که با موضوع اثرگذاری تمرینات قدرتی (ایزومتریک) بر کاهش زاویه کایفوز انجام پذیرفت، در‌نهایت به این نتیجه رسیدند که افزایش قدرت عضلات راست‌کننده ستون فقرات نقش حیاتی در حفظ شکل طبیعی قامت دارند و اضافه بر آن تقویت و تمرین دادن این عضلات به‌گونه‌ای که موجب افزایش قدرت آن‌ها شود، در بهبود زاویه کایفوز افراد مبتلا مؤثر خواهد بود. به‌صورت کلی، حرکات اصلاحی شامل حرکات کششی، تمرینات قدرتی و تمرینات تسهیل عصبی‌عضلانی می‌شود که اگر بر‌حسب نیاز‌های شخصی و درجه آسیب افراد شخصی‌سازی شوند می‌توانند بهبود معناداری در زاویه کایفوز، افزایش اعتماد‌به‌نفس، افزایش کیفیت زندگی و طول عمر افراد مبتلا داشته باشند [6].
نتایج حاکی از آن است که تمرینات هوازی به‌تنهایی اثری بر بهبود زاویه کایفوز ندارند و در پژوهش ما نیز این‌گونه بود. از طرفی، انجام تمرینات اصلاحی نیز ممکن است به‌تنهایی تأثیر کافی بر عملکرد هوازی افراد مبتلا به هایپر کایفوز را نداشته باشد. در همین راستا در مطالعه‌ای با بررسی 2 نوع برنامه تمرین اصلاحی ساختاری و اصلاحی هوازی در افراد مبتلا به کایفوز، نشان دادند مقادیر تنفسی افراد مبتلا به ناهنجاری، در سطح پایین‌تری قرار دارد و با انجام تمرینات اصلاحی باز هم شاخص‌های تنفسی افزایش معناداری نداشته است [27].
 ساکی و همکاران به بررسی ارتباط بین استقامت قلبی‌تنفسی و کنترل پاسچر پویا با زاویه کایفوز سینه‌ای پرداختند. یافته‌های این پژوهش نشان‌دهنده رابطه منفی معنی‌دار میان استقامت قلبی‌عروقی و زاویه کایفوز سینه‌ای است. از‌این‌رو اثر‌گذاری بر توانایی قلبی‌عروقی و پاسچر پویا با استفاده از هر مداخله‌ای ممکن است موجب بهبود زاویه کایفوز سینه‌ای شود [28].
حقیقی و همکاران، تأثیر تمرینات عضلات تنفسی بر قوس سینه‌ای، حجم دمی و استقامت قلبی‌تنفسی پسران مبتلا به هایپر کایفوز را مورد مطالعه قرار دادند. بعد از 12 هفته، نتایج نشان داد زاویه کایفوز کاهش معنادار و حجم دمی و استقامت قلبی‌تنفسی در گروه آزمایش افزایش معناداری داشت. آن‌ها نتیجه گرفتند احتمالاً تقویت عضلات تنفسی به‌تنهایی برای بهبود هایپر کایفوز کافی نیستند و در کنار آن استفاده از تمرینات اصلاحی توصیه می‌شود [4]. 
نتایج پژوهش ما در‌رابطه‌با اثرگذاری ترکیب تمرینات هوازی و اصلاحی در بهبود عملکرد هوازی و زاویه کایفوز با پژوهش ساکی و همکاران، معماری و همکاران و حقیقی و همکاران همسو است. گرچه تفاوت‌هایی نظیر سن و جنس آزمودنی‌ها، نوع و شدت و مدت‌زمان تمرینات وجود دارد، به نظر می‌رسد ترکیب این تمرینات در افرادی که هایپر کایفوز وضعیتی دارند مؤثرتر است. عدم بررسی ناهنجاری‌های دیگر آزمودنی‌ها از محدودیت‌های تحقیق حاضر است. 

نتیجه‌گیری
در مطالعه حاضر، بعد از 6 هفته تمرینات هوازی و اصلاحی و ترکیب آن‌ها، بهبود معنی‌دار در عملکرد هوازی افراد مبتلا به هایپر کایفوز مشاهده شد که تمرینات ترکیبی بیشترین اثرگذاری را داشتند. همچنین کاهش معنی‌دار در زاویه کایفوز در‌نتیجه تمرینات اصلاحی و ترکیبی مشاهده شد. با‌توجه‌به اهمیت سلامت جسمانی و آمادگی بدنی افراد و با‌توجه‌به افزایش نرخ سالمندی در همه دنیا انتظار می‌رود بیماری‌های مرتبط با سالمندی به یکی از بزرگ‌ترین مشکلات جوامع بدل شوند، ازاین‌رو توجه به شیوه‌های پیشگیری و درمان این اختلالات باید بیشتر مورد توجه محققان و مربیان ورزشی قرار گیرد. بنابراین می‌توان از این پروتکل‌ها برای بهبود این ناهنجاری و فاکتورهای مرتبط با آن بهره برد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل دانشگاه گیلان در نظر گرفته شده است و کد اخلاق به شماره IR.SSRI.REC.2307.2305 از پژوهشگاه تربیت بدنی و علوم ورزشی دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد محدثه گلزار جنت گرایش فیزیولوژی ورزش، دانشکده تربیت بدنی، دانشگاه گیلان بود .

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌‌سازی بخش‌های این مقاله مشارکت یکسان داشته‌‌اند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

قدردانی و تشکر
نویسندگان از همه زنان شرکت‌کننده به خاطر همکاری‌شان تشکر می‌کنند.

References

1. Mashhadi M, Ghasemi G, Zolaktaf V. [Effect of combined training exercises on the thoracic kyphosis and lumbar lordosis of mentally retarded adolescents (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2012; 8(1):192-201. [Link]
2. Alizadeh M, Gheitasi M. Fundamental concepts of corrective exercises. Sport Science Research Center. 2019; 23(2):148-63. [Link]
3. Feng Q, Wang M, Zhang Y, Zhou Y. The effect of a corrective functional exercise program on postural thoracic kyphosis in teenagers: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2018; 32(1):48-56. [DOI:10.1177/0269215517714591] [PMID]
4. Haghighi M, Hamledari A, Ghasemikahrizsangi G. The effect of inspiratory muscle training on the thoracic spine curve, inspiratory volume and cardio-respiratory endurance in boys with hyper-kyphosis. International Journal of Health Studies. 2020; 6(2). [DOI:10.22100/ijhs.v6i2.739]
5. Torabi Nia E, Babakhani F, Baluchi R. [Selected muscles electromyography activity in kyphosis corrective exercises with and without head retraction (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2019; 8(3):188-98. [DOI:10.22037/jrm.2019.111466.2012]
6. Amini M, Alizadeh M, Jamali Brayjani S. ‎[A review of corrective exercise protocols in people with hyperkyphosis disorders‏‏ (Persian)]. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation. 2020; 9(3):96-107. [DOI:10.22038/jpsr.2020.51241.2153]
7. Naderi A, Rezvani MH, Shaabani F, Bagheri S. [Effect of kyphosis exercises on physical function, postural control and quality of life in elderly men with hyperkyphosis (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2019; 13(4):464-79. [DOI:10.32598/SIJA.13.4.464]
8. Lorbergs AL, O'Connor GT, Zhou Y, Travison TG, Kiel DP, Cupples LA, et al. Severity of kyphosis and decline in lung function: The framingham study. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 2017; 72(5):689-94. [PMID]
9. Firouzjah MH, Firouzjah EMAN, Ebrahimi Z. The effect of a course of selected corrective exercises on posture, scapula-humeral rhythm and performance of adolescent volleyball players with upper cross syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023; 24(1):489. [DOI:10.1186/s12891-023-06592-7] [PMID]
10. Duangkaew R, Bettany-Saltikov J, van Schaik P, Kandasamy G, Hogg J. PROTOCOL: Exercise interventions to improve back shape/posture, balance, falls and fear of falling in older adults with hyperkyphosis: A systematic review. Campbell Systematic Reviews. 2020; 16(3):e1101. [DOI:10.1002/cl2.1101] [PMID]
11. Fuschillo S, De Felice A, Martucci M, Gaudiosi C, Pisano V, Vitale D, et al. Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity in subjects with kyphoscoliosis and severe respiratory impairment. Respiratory Care. 2015; 60(1):96-101. [DOI:10.4187/respcare.03095] [PMID]
12. Ball JM, Cagle P, Johnson BE, Lucasey C, Lukert BP. Spinal extension exercises prevent natural progression of kyphosis. Osteoporosis International. 2009; 20(3):481-9. [DOI:10.1007/s00198-008-0690-3] [PMID]
13. Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Medicine. 2006; 36(3):189-98.[DOI:10.2165/00007256-200636030-00001] [PMID]
14. Kisner C, Colby LA, Borstad J. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. Pennsylvania: Fa Davis; 2017. [Link]
15. Senthil P, Sudhakar S, Radhakrishnan R, Jeyakumar S. Efficacy of corrective exercise strategy in subjects with hyperkyphosis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2017; 30(6):1285-9. [DOI:10.3233/BMR-169668] [PMID]
16. Sedaghati P, Ahmadabadi S, Goudarzian M. Evaluation of the durable effects of corrective exercises on the postural alignment and stability in hyperkyphotic elderly with a history of falls. BMC Geriatric 2022; 22(1):545. [DOI:10.1186/s12877-022-03210-4] [PMID]
17. Jalili M, Nazem F. [Evaluation of validity and reliability of diagnostic 6 minute walk test (6MWT) in the measurment of cardio-respiratory efficiency with gass exchage analysis in boys (Persian)]. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2017; 16(2):209-22. [DOI:10.22118/jsmj.2017.49246]
18. Seidi F, Rajabi R, Ebrahimi E, Alizadeh MH, Daneshmandi H. [The effect of a 10-week selected corrective exercise program on postural thoracic kyphosis deformity (Persian)]. Sport Sciences and Health Research. 2013; 5(1):5-22. [DOI:10.22059/jsmed.2013.32159]
19. Attarzadeh Hosseini SR, Hojati Oshtovani Z, Soltani H, Hossein Kakhk SA. [Changes in pulmonary function and peak oxygen consumption in response to interval aerobic training in sedentary girls (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2012; 19(1):42-51. [Link]
20. Mohammad Doost M, Fathi M, Hejazi K. [The effect of aerobic exercise with constant and variable intensities on body composition, some physiological indicators and coagulation factors in middle aged overweight women (Persian)]. Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2021; 24(3):51-61. [Link]
21. Taghian F, Kargarfard M, Kelishadi R. [Effects of 12 weeks aerobic training on body composition, serum homocysteine and CRP Levels in obese women (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2011; 29(149):1037-45. [Link]
22. Meamari H, Koushkie Jahromi M, Fallahi A, Sheikholeslami R. [Influence of structural corrective and respiratory exercises on cardiorespiratory indices of male children afflicted with kyphosis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2017; 18(1):51-62. [DOI:10.21859/jrehab-180151]
23. Naderi A, Shaabani F, Malki F, Khosravi F. [Kinematic changes of body alignment resulting from backpack weight, location and carrying duration in 10 to 12 years old boy schoolchildren (Persian)]. Journal of Applied Exercise Physiology. 2017; 13(25):25-36. [DOI:10.22080/jaep.2017.1585]
24. McConnell AK. Respiratory muscle training as an ergogenic Journal of Exercise Science & Fitness. 2009; 7(2):S18-S27. [DOI:10.1016/S1728-869X(09)60019-8]
25. Jang HJ, Hughes LC, Oh DW, Kim SY. Effects of corrective exercise for thoracic hyperkyphosis on posture, balance, and well-being in older women: A double-blind, group-matched design. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2019; 42(3):E17-E27. [DOI:10.1519/JPT.0000000000000146] [PMID]
26. Tarasi Z, Rajabi R, Minoonejad H, Shahrbanian S. The effect of spine strengthening exercises and posture training on functional thoracic hyper kyphosis in young individuals. Journal of Advances in Medical and Biomedical Research. 2019; 27(121):23-31. [DOI:10.30699/jambs.27.121.23]
27. Sayari AAA, Farahani AAF, Ghanbarzadeh M. [Study and comparison effect of structural corrective exercise and aerobic corrective exercise programs on some pulmonary indices of kyphotic students in Ahwaz Shahid Chamran University (Persian)]. Olympic. 2006; 14(3):61-9. [Link]
28. Saki F, Sedaghati P, Baghban M. [Correlation between the cardiorespiratory endurance, dynamic postural control and thoracic kyphosis angle among the students (Persian)]. Feyz Medical Sciences Journal. 2017; 21(2):149-56. [Link]