Hip-Based Interventions Versus Other Treatments in Patellofemoral Pain Syndrome: A Narrative Review

Introduction
Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is a frequent cause of anterior knee pain, especially among active individuals, with a higher prevalence in young women aged 15-30 years. The condition is typically associated with biomechanical imbalances or movement dysfunctions affecting the patellofemoral joint. While conventional rehabilitation has often focused on knee-specific interventions, recent studies have suggested that proximal factors, such as weakness or poor control in the hip and pelvic muscles, may significantly contribute to PFPS symptoms. This growing evidence has led to increased interest in hip-focused rehabilitation strategies. The aim of this narrative review is to compare the effectiveness of hip-based exercise interventions with other treatment approaches in individuals with PFPS, with a focus on outcomes such as pain reduction, functional improvement, and muscle strength.

Methods
A comprehensive search was conducted across several electronic databases, including AMED, CINAHL, the Cochrane Library, EMBASE, PEDro, PubMed, ScienceDirect, and SPORT Discus to identify relevant studies. The search included publications from January 2000 to January 2025. Keywords included combinations of terms, such as “patellofemoral pain syndrome,” “hip,” “trunk,” “gluteus,” “proximal,” “exercise,” “rehabilitation,” “strength,” “endurance,” and “motor control.” The review included studies that applied strengthening protocols targeting the hip and pelvic muscles, compared them with other interventions or control groups, and evaluated at least one of the following outcomes: pain intensity, physical function, or lower limb biomechanics.
Eligible study designs included randomized controlled trials (RCTs), non-RCTs, cohort studies, case-control studies, and case reports. Only full-text articles published in English were included. After screening and eligibility assessment, 25 studies were included in the final analysis.

Results
The initial database search yielded 1 124 articles. After screening titles and abstracts, 1 089 articles were excluded for not meeting the inclusion criteria. The remaining 35 articles were reviewed in full; however, six were excluded due to unclear methodologies or insufficient data. Thus, 24 studies were included in this review. Most studies involved female participants aged 18-35 years and evaluated hip-strengthening programs, comparing them with other interventions or a control group over durations ranging from 4 to 12 weeks. Interventions focused on strengthening the hip abductors, external rotators, and extensor muscles, which play a key role in stabilizing the pelvis and maintaining proper lower limb alignment during functional activities. Compared to control groups, most of the included studies reported that hip-targeted exercises significantly reduced pain and improved knee function in individuals with PFPS.

Conclusion
Overall, the findings of this review suggest that hip-focused rehabilitation programs are an effective component in the management of PFPS. Targeting the muscles around the hip, especially the abductors and external rotators, helps correct faulty movement patterns and reduces mechanical stress on the patellofemoral joint. Incorporating these exercises into a comprehensive rehabilitation program, particularly when combined with knee strengthening and proprioceptive training, may yield the most effective clinical outcomes.
However, it is crucial to acknowledge that some studies did not report a significant difference between the various exercise approaches. These inconsistencies highlight the need for further high-quality research to clarify the specific conditions under which hip-targeted interventions are beneficial. Future studies should explore long-term effects, optimal exercise protocols, and individualized treatment plans to maximize functional recovery in patients with PFPS.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This article is a narrative review with no human or animal samples. There were no ethical considerations in this study.

Funding
This research did not receive any funding from public, commercial, or non-profit agencies.

Authors' contributions
The authors contributed equally to the preparation of this article.

​​​​​​​Conflict of interest
The authors declared no conflicts of interest.

مقدمه و اهداف
سندرم درد کشککی–رانی به‌عنوان یک عارضه‌ شایع عضلانی – اسکلتی در افراد فعال با دامنه‌ سنی 15 تا 30 سال محسوب می‌شود [1]. شیوع این عارضه در نوجوانان فعال حدود 21 تا 45 درصد و در بزرگسالان 15 تا 33 درصد با درگیری بیشتر زنان نسبت به مردان گزارش شده است [1، 2] رایج‌ترین شکایات افراد مبتلا به این بیماری شامل درد اطراف کشکک در حین فعالیت‌هایی مانند دویدن، بالا و پایین رفتن از پله، اسکات و نشستن با زانوهای خم برای مدت زمان طولانی می‌باشند. از دیگر علائم شایع آن می‌توان به کریپتاسیون و پدیده‌ خالی شدن اشاره کرد [3].
محققین دلایل مختلفی را به‌عنوان عوامل ایجادکننده سندرم درد کشککی–رانی نام برده‌اند. در بسیاری از مطالعات صورت‌گرفته، الگوهای حرکتی غیرطبیعی در اندام تحتانی به‌عنوان یکی از این دلایل مطرح شده است [4]. پرونیشن بیش از حد پا می‌تواند با القای چرخش داخلی استخوان درشت‌نی به افزایش زاویه‌ والگوس زانو منجر گردد. در چنین شرایطی، عضله‌ چهارسر، به‌ویژه در نقش دینامیک خود، در حفظ پایداری و هدایت مناسب کشکک در شیار فمورال نقش کلیدی ایفا می‌کند [5]. علاوه‌براین، عدم تعادل در فعالیت عضله‌ پهن داخلی در مقایسه با سایر بخش‌های عضلات چهارسر ممکن است موجب انحراف جانبی کشکک گردد؛ موضوعی که می‌تواند باعث افزایش تنش در بخش خارجی مفصل کشککی رانی شود [6]. 
شواهد حاصل از مطالعات بیومکانیکی حاکی از آن است که بیماران مبتلا به این سندروم در حین فعالیت‌های عملکردی روزمره، دامنه حرکتی بیشتری در مفصل ران، به‌ویژه در صفحات فرونتال و ترنسورس، نشان می‌دهند. این موضوع ممکن است با تغییر در نیروهای خارجی مؤثر بر کشکک و افزایش استرس بر مفصل همراه باشد [7، 8]. علاوه‌براین، چرخش داخلی ران در فاز تحمل وزن با انحراف جانبی کشکک مرتبط بوده و می‌تواند کینماتیک مفصل پاتلوفمورال را تحت تأثیر قرار دهد [9]. همچنین، کوتاهی عضله‌ همسترینگ، نوار ایلیوتیبیال و رتیناکلوم کشکک از دیگر عواملی هستند که با افزایش تنش وارده بر مفصل کشککی-رانی مرتبط شناخته شده‌اند [3، 9].
تمرین درمانی به‌عنوان یک مداخله‌ مؤثر در کاهش درد مبتلایان به سندرم درد کشککی–رانی مطرح می‌باشد. تمرکز عمده‌ برنامه‌های تمرینی بر بهبود قدرت عضلات چهار سر ران و عملکرد عضله پهن داخلی می‌باشد [10]. بسیاری از بیماران به درمان محافظه‌کارانه پاسخ می‌دهند، اما بخشی از بیماران همچنان علائم پایدار دارند. بنابراین درمان سندرم کشککی–رانی به‌عنوان یک چالش جدی مطرح می‌باشد. بر همین اساس محققین در سال‌های گذشته به بررسی نقش ساختارهای عضلانی پروگزیمال (شامل کمربند لگنی و ناحیه‌ی کمری‌-لگنی) پرداخته‌اند. مستندات پژوهشی موجود نشان می‌دهند ضعف عضلات هیپ و کاهش ثبات پاسچرال می‌توانند به‌عنوان دلایل کینماتیک غیرطبیعی مفصل کشککی-رانی مطرح باشند [11، 12]. به همین دلیل اضافه کردن تمرینات ساختارهای پروگزیمال به برنامه‌ توانبخشی بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی–رانی با هدف کاهش بار اِعمال‌شده بر این مفصل و اصلاح کینماتیک این مفصل در تحقیقات سال‌های اخیر به‌طور قابل‌توجهی مورد توجه قرار گرفته است.
دو مطالعه‌ نظام‌مند به بررسی اثر درمان‌های محافظه‌کارانه (شامل تمرین درمانی) بر شدت درد مبتلایان به سندرم درد کشککی–رانی پرداخته‌اند [13، 14]. در یکی از این مطالعات کولینس و همکاران به این نتیجه رسیدند که یک برنامه‌ فیزیوتراپی جامع با تمرکز بر کل اندام تحتانی و نواحی پروگزیمال باعث کاهش درد بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی–رانی می‌شود. این محققین عنوان کردند اثرات برنامه تمرینی زانو با اضافه کردن تمرینات پروگزیمال یا سایر مداخلات با بهبودی همراه نشد [13]. علاوه‌براین، عنوان شد مشکلات مربوط به ثبات ناحیه‌ مرکزی در مطالعات مورد بررسی قرار نگرفته است. در یک مطالعه‌ مروری دیگر که بولگا و همکاران انجام دادند، عنوان شد تمرینات هیپ موجب کاهش درد بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی‌–‌رانی می‌شود، اما این مداخلات با ترکیب تمرینات یا درمان‌های دستی زانو همراه بودند که همین مورد باعث ابهام در نتایج شده است. این محققین عنوان کردند تمرین عضلات چهارسر (در زنجیره‌ حرکتی باز یا بسته) در بسیاری از موارد باعث کاهش سطح درد شده است [14]. بولگا و همکاران ضرورت بررسی تأثیر تمرینات تقویتی هیپ (به تنهایی) در درمان مبتلایان به سندرم درد کشککی–رانی و اثربخشی درمان در بیماران با گروه‌های مختلف را مطرح کردند. هاروی و همکاران در یک مطالعه‌ مروری به بررسی پارامترهای تمرینی مؤثر برای درمان سندرم درد کشککی–رانی پرداختند، اما بین نواحی مختلف بدن تفاوتی قائل نشدند [14].
باتوجه‌به تعداد زیاد تحقیقات انجام‌شده درارتباط‌با اثرات تمرین درمانیِ بخش‌های پروگزیمال در بیماران سندرم درد کشککی–رانی، این مطالعه با هدف مرور پژوهش‌های انجام‌شده درارتباط‌با اثر تمرینات تقویتی هیپ و مقایسه آن‌ها با سایر مداخلات درمانی صورت گرفت. 

مواد و روش‌ها
مرور مطالعات پیشین با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی پابمد، پدرو، امباس، کوکران، سیناهل، آمِد، ساینس دایرکت و اسپرت‌دیسکاس تا سال 2025 صورت گرفت. الگوی جست‌وجو جهت تعیین اصطلاحات و واژگان کلیدی براساس مطالعه‌ مروری‌ای که نوس و همکاران انجام داده بودند تعیین گردید [15] و واژگان کلیدی که برای جست‌وجوی مقالات استفاده شد، به شرح ذیل است: patellofemoral pain syndrome OR gluteus OR proximal OR trunk OR hip AND exercise OR rehabilitation AND strength OR endurance OR motor control. 
در مطالعه‌ مروری حاضر فقط مقالات انگلیسی زبان که دارای متن کامل بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. مطالعات کارآزمایی کنترل‌شده‌ تصادفی، غیرتصادفی، هم‌گروهی، مورد شاهدی و مطالعات موردی که به بررسی اثرات تمرینات تقویتی، برای مفصل هیپ در بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی–رانی پرداخته بودند و حداقل یکی از متغیرهای درد، عملکرد یا شاخصه‌های بیومکانیکی را مورد ارزیابی قرار داده بودند، وارد مطالعه‌ شدند. هیچ‌گونه محدودیتی برای سن یا جنسیت در جست‌وجوی مطالعات وجود نداشت اما مطالعاتی که آزمودنی‌های آن‌ها دارای ناپایداری مفصل کشککی–رانی یا استئوآرتریت مفصل کشککی–رانی بودند، از روند بررسی خارج شدند.
چکیده و متن کامل کلیه‌ مقالات جمع‌آوری‌شده مورد مطالعه قرار گرفت و دو پژوهشگر مستقل و با تجربه وظیفه‌ تصمیم‌گیری نهایی برای ورود مقالات منتخب به فرآیند مرور را بر عهده داشتند. اطلاعاتی که از هر مقاله استخراج گردید، شامل این موارد بود: طراحی مطالعه، خصوصیات آزمودنی‌ها، نوع تمرین، وضعیت، تکرار، فرکانس، شدت و متغیرهای اندازه‌گیری‌شده.
 از مقیاس PEDRo جهت ارزیابی مطالعات کارآزمایی کنترل‌شده‌ تصادفی و غیرتصادفی استفاده شد. همچنین برای ارزیابی مطالعات مشاهده‌ای از شاخص ارزیابی برنامه مهارت‌های ارزیابی انتقادی  بهره برده شد. علاوه‌براین، ارزیابی مطالعات موردی به‌وسیله دستورالعمل‌های مرکز آکسفورد برای پزشکی مبتنی بر شواهد صورت گرفت.

یافته‌ها
تعداد 1124 مقاله‌ مرتبط با موضوع موردنظر در جست‌وجوی اولیه یافت شدند که 1089 مقاله براساس عنوان و چکیده از روند مرور مقالات خارج شدند. متن کامل 36 مقاله مورد مطالعه قرار گرفت که از این تعداد، 6 مقاله به‌دلیل عدم گزارش شفاف و واضح اطلاعات از روند مرور کنار گذاشته شدند. بنابراین درنهایت تعداد 25 مقاله واجد معیارهای ورود شدند. ارزیابی متدولوژیک مقالات مرورشده در جدول شماره 1، اطلاعات و جزئیات مقالات مرورشده در جدول شماره 2 نشان داده شده است.

مرور مطالعات نشان داد نمونه‌ها در یک تحقیق به‌صورت تصادفی خوشه‌ای انتخاب شده بودند [16] و یک مطالعه هم از روش نمونه‌گیری در دسترس برای انتخاب آزمودنی‌ها استفاده کرده بود [17]. همچنین در دو تحقیق از روش متوالی برای انتخاب آزمودنی‌ها استفاده شده بود [18، 19] و در یک تحقیق هم اشاره‌ای به الگوی گروه‌بندی آزمودنی‌ها نداشت [20]؛ اما در سایر مطالعات(20تحقیق) از الگوی نمونه‌گیری تصادفی برای گروه‌بندی آزمودنی‌ها استفاده شده است [21-39]. در میان تحقیقات ارزیابی‌شده، یک پژوهش به‌صورت مشاهده‌ای [17]، یک مطالعه به‌صورت کارآزمایی مقایسه‌ای [19]، یک مطالعه به‌صورت کارآزمایی پایلوت طراحی‌شده [34] و در یک مطالعه هم اشاره‌ای به نوع طراحی تحقیق نشده بود [20]. سایر مطالعات (21 تحقیق) به‌صورت کارآزمایی بالینی کنترل‌شده طراحی شده بودند [16، 18، 21-33، 35-40].

بحث
مطالعه حاضر با هدف مرور تحقیقات داخلی و بین‌المللی منتشرشده در مجلات معتبر، در زمینه تأثیر مداخلات درمانی متمرکز بر مفاصل پروگزیمال (کمربند لگنی و ناحیه کمری‌ـ‌لگنی) بر بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی‌ـ‌رانی و مقایسه این مداخلات با سایر روش‌های درمانی انجام شد. نتایج نشان داد تمرکز محققین در این حوزه بر تمرینات عضلات ران و کمربند لگنی که شامل بازکننده‌ها، خم‌کننده‌ها، دورکننده‌ها و چرخش‌دهنده‌های داخلی و خارجی ران به‌عنوان درمانی مؤثر بوده است که باعث بهبود عملکرد و کاهش درد این بیماران شده است. ازسوی‌دیگر، تعدادی از مطالعات به برسی تأثیر تمرینات زانو (عضلات چهار سر) در کنار تمرینات کمربند لگنی و ران و یا در مقایسه با آن‌ها پرداختند که این نوع مداخله نیز به بهبود معنی‌دار عملکرد و درد منجر شد. هرچند در مقایسه بین دو گروه، در اکثر پژوهش‌ها، تمرین کمربند لگنی و ران نسبت به گروه تمرینات عضلات چهار سر ران به تنهایی، بهبود بیشتری به دنبال داشت.
 نتایج مطالعات انجام‌شده حاکی از آن بود که نزدیک شدن و چرخش بیش از حد هیپ، می‌تواند باعث اعمال استرس اضافی بر ساختارهای خارجی مفصل کشککی رانی گردد [18، 43]. همچنین ضعف عضلات دورکننده و چرخش‌دهنده‌های ران در افراد دارای درد کشککی رانی مشاهده شده است [38]. در مطالعه‌ای که ساختار استخوان ران، عملکرد و الگوی حرکتی هنگام دویدن در افراد مبتلا به سندرم درد کشککی-رانی را بررسی کرده است، مشخص شد این افراد به‌طور متوسط دارای افزایش 4/4 درجه‌ای در زاویه انحراف ران هستند. علاوه‌براین، محققان گزارش کردند بیماران دارای ضعف عضلات هیپ و افزایش چرخش داخلی ران در طول دویدن هستند. این تغییرات به افزایش فشار مکانیکی بر غضروف‌ها و سایر ساختارهای مفصل کشککی-رانی منجر می‌شود [44]، و ضعف عضلات پروگزیمال لگن رابطه مستقیمی با اختلالات دیستال آن دارد [5]. این یافته‌ها اهمیت عملکرد عضلات هیپ جهت کنترل حرکات ران را در این بیماران به‌خوبی روشن می‌سازد.
خیام‌باشی و همکاران تمرینات تقویتی دوطرفه دورکننده‌ها و چرخش‌دهنده‌های خارجی ران در گروه تمرین را با دریافت پلاسیبو در گروه کنترل که شامل 1000 میلی‌گرم امگا3، 400 میلی‌گرم کلسیوم بود مقایسه کرد، که کاهش معنی‌دار درد و افزایش وضعیت سلامت در گروه تمرین تا 6 ماه پس از مطالعه نیز ادامه یافت [18]. ازآنجایی‌که نزدیک شدن و چرخش بیش از حد ران، باعث اعمال بار اضافه به مفصل کشککی رانی می‌گردد، این امکان وجود دارد که تغییر عملکرد عضلانی هیپ به کاهش اعمال بار اضافی به مفصل زانو و در نتیجه کاهش درد منجر ‌شود [1، 18]. نتایج اندازه اثر برای دو متغیر ارزیابی‌شده در پژوهش خیام‌باشی و همکاران شامل عملکرد (0/78) و شدت درد (0/84)، نشان‌دهنده اثربخشی بالای تمرینات هیپ بود [18]. نتایج مطالعات رازقی و همکاران نشان داد تمرینات اکستانسور زانو به تنهایی یا همراه با تقویت عضلات هیپ باعث بهبود شدت درد می‌شود که اندازه تمرینات ترکیبی (0/72) نسبت بیش از 1/5 برابر اندازه اثر تمرینات زانو (0/43) به تنهایی بود [35].
مطالعه‌ای که به‌تازگی با هدف مقایسه‌ سه نوع برنامه‌ تمرینی مختلف در بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی-رانی انجام شده، شواهد معنی‌دار در حمایت از اثربخشی تمرینات تقویتی مفصل ران ارائه کرده است. در این پژوهش، شرکت‌کنندگانی که تمرینات تقویتی عضلات دورکننده و چرخاننده‌ خارجی مفصل ران را به‌همراه درمان محافظه‌کارانه دریافت کردند، بهبودی قابل‌توجه‌تری در عملکرد، براساس نمرات مقیاس AKPS، در مقایسه با دیگر گروه‌ها نشان دادند. این یافته از فرضیات مکانیکی مربوط به نقش ضعف عضلات مفصل ران در ایجاد و تداوم علائم سندروم درد کشککی-رانی پشتیبانی می‌کند، به‌طوری‌که ضعف در عضلات دورکننده و چرخاننده‌ خارجی ران ممکن است به افزایش چرخش داخلی ران و حرکت بیش‌ازحد آن به سمت نزدیک شدن منجر شود. این وضعیت می‌تواند با افزایش زاویهQ، سبب اختلال در مسیر حرکتی کشکک و افزایش فشار بر مفصل کشککی-رانی گردد [39].
تمرینات در زنجیره حرکتی بسته نسبت به تمرینات با زنجیره حرکتی باز رابطه قوی‌تری با فعالیت روزانه دارد [45]. در یک مطالعه، اسماعیل و همکاران تمرینات زنجیره بسته حرکتی را به تنهایی با ترکیب این تمرینات و تمرینات هیپ مقایسه کردند [32]، که نتایج سودمندی در درد، عملکرد و حداکثر گشتاور عضلات ران در دو گروه مشاهده شد و اگرچه تفاوت معنی‌دار بین دو گروه در حداکثر گشتاور ران نبود اما گروه ترکیبی از نظر آماری در شاخصه درد و عملکرد بهبود معنی‌دار را گزارش کرد که با یافته‌های مطالعات قبلی همخوانی داشت [45، 46]؛ به‌عنوان‌مثال، حرکت نیم اسکوات در زنجیره حرکتی بسته مؤثرتر از تمرینات زنجیره حرکتی باز مانند بالا آوردن پا (SLR) می‌باشد [45]. یکی از دلایل احتمالی این برتری، شاید کاهش زاویهQ در زنان شرکت‌کننده باشد که با بهبود راستا و کینماتیک اندام تحتانی احتمالاً به بهبود درد در این افراد کمک کرده است [46]. پژوهش اسماعیل  و همکاران نیز نشان داد تمرینات زنجیره حرکتی بسته ممکن است باعث افزایش توانایی عملکردی برای فعال‌سازی عضله پهن داخلی در مقایسه با پهن خارجی شود که احتمالاً به اصلاح راستای کشکک و مسیر حرکتی آن منجر شده و ممکن است باعث کم شدن زاویهQ  شود [47، 48].
علاوه‌بر آن اسماعیل و همکاران، درنتیجه افزایش قدرت در دورکننده‌ها و چرخش‌دهنده‌های ران کاهش درد و افزایش عملکرد را گزارش کردند که این نتایج با مطالعه فوکودا  و همکاران که آزمودنی‌ها را به‌طور تصادفی به دو گروه تمرین که شامل تمرینات زانو در گروه اول و تمرینات زانو همراه با دورکننده‌ها و چرخش‌دهنده‌های ران در گروه دوم بود تقسیم کردند هم‌راستا بود. نتایج نشان می‌داد گروهی که تمرینات هیپ را به‌علاوه تمرینات زانو دریافت کردند نتایج سودمندتری را نسبت به گروه دیگر دریافت کردند [29]. همچنین شواهد نشان می‌دهد علت درد بهبودیافته مربوط به افزایش گشتاور ران نیست و احتمالاً به افزایش الکترومیوگرافی و تغییر راستا و بهبود کنترل حرکتی هیپ در هنگام فعالیت‌های عملکردی مربوط باشد.این پیشنهاد بر اساس مطالعه ناکاگاوا و همکاران بود که نشان داد بهبود معنی‌دار در درد و افزایش فعالیت الکترومیوگرافی عضله سرینی میانی می‌تواند بدون افزایش گشتاور عضلات ران رخ دهد، زمانی که مداخلات شامل تمرینات تقویتی دورکننده‌ها و چرخاننده‌های هیپ باشد [34].
ترکیب تمرینات مقاومتی و تمرینات حسی‌-‌حرکتی برای عضلات هیپ، در مقایسه با مداخلاتی که صرفاً بر آموزش شناختی یا تمرینات موضعی زانو تمرکز دارند، تأثیر بیشتری بر کاهش درد، بهبود عملکرد، تقویت عضلات دورکننده و بازکننده ران و اصلاح الگوهای حرکتی نظیر کاهش والگوس داینامیک و افتادگی لگن نشان داده‌اند [25]. شواهد موجود نشان می‌دهند عدم تعادل عضلانی و اختلالات بیومکانیکی به افزایش بار مکانیکی بر مفصل کشککی–رانی در فعالیت‌های عملکردی منجر می‌شود و ضعف عضلات اندام تحتانی با شدت و مزمن شدن علائم سندرم درد کشککی–رانی مرتبط است [49، 50]. همچنین کم شدن قدرت اندام تحتانی به نظر با شدت و مدت‌زمان سندرم درد کشککی رانی رابطه دارد [51]. این یافته‌ها با مطالعات متعددی هم‌راستا هستند که نشان داده‌اند تمرکز بر تقویت عضلات هیپ، به‌ویژه همراه با تمرینات حس‌عمقی و آموزش مجدد الگوی حرکتی، نه‌تنها باعث بهبود قدرت عضلات می‌شود بلکه آگاهی از بدن را نیز ارتقا می‌دهد و درنتیجه به بهبود عملکرد کلی اندام تحتانی منجر می‌گردد [24، 33].
به‌طورکلی، از میان 24 مطالعه مرورشده، مستندات موجود بیانگر این واقعیت می‌باشد که افزودن تمرینات ناحیه کمربند کمری ـ لگنی، و ران به پروتکل تمرینی احتمالاً تأثیر معنی‌دار را در بهبود درد، کاهش ناتوانی و بهبود عملکرد، بهبود قدرت عضلات هیپ شامل دورکننده‌ها و چرخاننده‌های ران در افراد دارای سندروم درد کشککی‌ـ‌رانی به دنبال خواهد داشت. در مطالعه‌ای که ساد و همکاران انجام دادند، تقویت عضلات چهار سر، تقویت و ثبات هیپ و تمرینات کششی، هر سه تأثیرات معنی‌دار را نسبت به شرایط کنترل (عدم تمرین) داشتند و تفاوت معنی‌دار بین گروه‌ها گزارش نشد [36]. براساس این یافته، احتمالاً کوتاهی همسترینگ می‌تواند به افزایش استرس بر مفصل کشککی-‌رانی منجر شود و ازاین‌رو، تمرینات کششی احتمالاً به بهبود درد و عملکرد این افراد کمک می‌کند و به اندازه برنامه تقویتی برای زانو و هیپ می‌تواند مؤثر باشد [36، 52].  
ازطرفی‌دیگر، در مطالعه آوراهام و همکاران 3 گروه از شرکت‌کنندگان TENS را به‌ترتیب همراه با تمرینات رایج توانبخشی زانو، تمرینات توانبخشی متمرکز بر ران و چرخاننده‌های خارجی آن و تمرینات تلفیقی از مداخلات دو گروه قبلی دریافت کردند. نتایج شامل بهبود معنی‌دار درد و عملکرد در هر سه گروه بدون تفاوت معنی‌دار بین گروه‌ها بود [21]. این یافته‌ها مشابه یافته‌های هات  و همکاران در مقایسه تمرین متمرکز بر هیپ در یک گروه، تمرین زانو و عدم تمرین در دو گروه‌های دیگر بود، هرچند هات  و همکاران، تفاوت معنادار قدرت ابداکشن و اکستنشن زانو را در گروه تمرینات هیپ گزارش کردند [31]. اگرچه اثرات مثبت تمرینات پروگزیمال بر علائم بیماران مبتلا به سندروم درد کشککی‌ـ‌رانی در مطالعات مختلف تأیید شده است [14، 26-30، 34، 35، 39]، اما نتایج برخی تحقیقات نشان می‌دهد باید پژوهش‌های بیشتری دررابطه‌با تأثیرگذاری این مداخله در مقایسه با دیگر مداخلات تمرینی صورت بگیرد [31، 41].
یکی از نکات مهم مطالعات واردشده، نبود پروتکل واحد برای تمرینات تقویتی مفصل ران بود. تمرینات به‌کاررفته در مطالعات مختلف ازنظر نوع تمرین، شدت، مدت‌زمان و دفعات تکرار تفاوت قابل‌توجهی داشتند. این ناهمگونی ممکن است باعث ایجاد تفاوت در نتایج شده و مقایسه‌ مستقیم بین مطالعات را دشوار کند. در برخی مطالعات نیز از مداخلات ترکیبی استفاده شده بود که تفسیر نقش دقیق تمرینات مفصل ران را چالش‌برانگیز می‌کرد.
علاوه‌براین، محدودیت‌هایی مانند تفاوت در ابزارهای ارزیابی عملکرد، عدم کورسازی ارزیابان، حجم نمونه‌ کم و فقدان پیگیری بلندمدت در برخی مطالعات، بر کیفیت کلی شواهد تأثیر گذاشته است. بااین‌حال، باتوجه‌به نتایج کلی به‌‌دست‌آمده، به نظر می‌رسد تمرینات تقویتی مفصل ران، به‌ویژه در مراحل ابتدایی توانبخشی، می‌توانند نقش مؤثری در کاهش درد و بهبود عملکرد بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی-رانی ایفا کنند.
در مجموع، یافته‌های این مرور نظام‌مند از به‌کارگیری تمرینات تقویتی مفصل ران به‌عنوان یکی از اجزای کلیدی در برنامه‌های درمانی حمایت می‌کند. بااین‌حال، انجام مطالعات با طراحی دقیق‌تر، پروتکل‌های تمرینی استاندارد و پیگیری‌های بلندمدت برای بررسی پایداری نتایج توصیه می‌شود.
از میان مطالعات مرورشده، دو مطالعه از الگوی نمونه‌گیری متوالی [18، 19]، یک مطالعه از روش در دسترس [17] و در یک مطالعه هم به الگوی نمونه‌گیری اشاره نشده بود [20] که می‌تواند نقطه ضعف برای پژوهش‌ها باشد، اما در باقی مطالعات الگوی نمونه‌گیری تصادفی استفاده شده بود. ازسوی‌دیگر در 24 مطالعه مرورشده، در پنج مورد اصل کورسازی رعایت نشد [17-19، 23، 28]، در یک مطالعه اشاره‌ای به کورسازی نشده [20]، یک مطالعه به‌صورت دو سویه کور [37] و سایر مطالعات به‌صورت یک سور کور انجام شده بودند. براین‌اساس، جهت نیل به نتایج معتبرتر در آینده پیشنهاد می‌شود نمونه‌گیری و کورسازی ارزیاب‌گران و آزمودنی‌ها در مطالعات بعدی رعایت شود.

نتیجه‌گیری
تمرینات تقویتی مفصل ران به‌ویژه در ناحیه دورکننده‌ها، بازکننده‌ها و چرخاننده‌های خارجی، می‌توانند به‌طور مؤثری باعث کاهش شدت درد و بهبود عملکرد در افراد مبتلا به سندرم درد کشککی-رانی شوند. مقایسه این تمرینات با سایر مداخلات نشان می‌دهد رویکردهای مبتنی بر تمرینات مفصل ران، به‌ویژه در مراحل اولیه درمان، نتایج بالینی بهتری در کاهش علائم نسبت به مداخلات صرفاً زانو-محور دارند.
بااین‌حال، به‌دلیل ناهمگونی در پروتکل‌ های تمرینی، مدت‌زمان مداخله و ابزارهای ارزیابی، انجام مطالعات آینده با طراحی دقیق‌تر، حجم نمونه بیشتر و دوره‌های پیگیری بلندمدت ضروری است تا بتوان توصیه‌های قطعی‌تری درخصوص اولویت‌بندی و به‌کارگیری این تمرینات در برنامه‌های توانبخشی ارائه داد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری نظام‌مند/ فراتحلیل است که بر روی نمونه‌های انسانی و حیوانی انجام نشده است. براین‌اساس نیاز به کد اخلاق نبود و تمام قوانین اخلاق در پژوهش رعایت شده است.

حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. Mazloum V, Sahebozamani M. [A review study on various conservative management strategies for patellofemoral pain syndrome: What is the best intervention? (Persian)]. Journal of Kerman University of Medical Sciences. 2014; 22(1):116-36.[Link]
2. Mazloum V, Mahdavinejad R. Effects of Swedish massage techniques and therapeutic exercise on patellofemoral pain syndrome. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2012; 8(2):363-71. [Link]
3. Mazloum V, Sobhani V, Khatibi Aghda A, Hesarikia H, Emami Meybodi M. [The comparison of the effects of trigger points pressure release and kinesio taping on pain and hip abductor muscles strength in patients with patellofemoral pain syndrome (Persian)]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences. 2016; 16(3):271-81. [Link]
4. Mazloum V, Akbari H. Non-Aggressive treatment in knee osteoarthritis patients: A literature review. Journal of Modern Rehabilitation. 2023; 17(3):231-50. [Link]
5. Xie P, István B, Liang M. The relationship between patellofemoral pain syndrome and hip biomechanics: A systematic review with meta-analysis. Healthcare. 2022; 11(1):99. [DOI:10.3390/healthcare11010099] [PMID]
6. Hassan KA, Youssef RSE, Mahmoud NF, Eltagy H, El-Desouky MA. The relationship between ankle dorsiflexion range of motion, frontal plane projection angle, and patellofemoral pain syndrome. Foot and Ankle Surgery. 2022; 28(8):1427-32. [DOI:10.1016/j.fas.2022.08.003][PMID]
7. Kayll SA, Hinman RS, Bryant AL, Bennell KL, Rowe PL, Paterson KL. Do biomechanical foot-based interventions reduce patellofemoral joint loads in adults with and without patellofemoral pain or osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2023; 57(13):872-81. [DOI:10.1136/bjsports-2022-106542][PMID]
8. Mazloum V, Rahnama N. [Comparison of the effects of vibration technique and resistive exercise on knee pain and proprioception in patients with chondromalacia patellae (Persian)]. Journal of Kerman University of Medical Sciences. 2014; 21(1):437-45. [Link]
9. Aghakeshizadeh F, Letafatkar A, Thomas AC. Internal and external focus show similar effect on the gait kinematics in patients with patellofemoral pain: A randomised controlled trial. Gait & Posture. 2021; 84:155-61. [DOI:10.1016/j.gaitp2020.11.030][PMID]
10. Otsudo T, Hattori H, Hasebe Y, Okubo Y, Sawada Y, Akasaka K. Effectiveness of an educational approach between adolescents and adults with patellofemoral pain syndrome: A scoping review with meta-analysis. Journal of Physical Therapy 2023; 35(9):659-66. [DOI:10.1589/jpts.35.659][PMID]
11. Wu Z, Zou Z, Zhong J, Fu X, Yu L, Wang J, et al. Effects of whole-body vibration plus hip-knee muscle strengthening training on adult patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled tria Disability and Rehabilitation. 2022; 44(20):6017-25. [DOI:10.1080/09638288.2021.1954703][PMID]
12. Na Y, Han C, Shi Y, Zhu Y, Ren Y, Liu W. Is isolated hip strengthening or traditional knee-based strengthening more effective in patients with patellofemoral pain syndrome? A systematic review with meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2021; 9(7):23259671211017503. [DOI:10.1177/23259671211017503][PMID]
13. Collins NJ, Bisset LM, Crossley KM, Vicenzino B. Efficacy of nonsurgical interventions for anterior knee pain: Systematic review and meta-analysis of randomized trials. Sports Medicine. 2012; 42(1):31-49. [DOI:10.2165/11594460-000000000-00000][PMID]
14. Bolgla LA, Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: A systematic review of the literature from 2000 to 2010. International Journal of Sports Physical Therapy. 2011; 6(2):112-25. [PMID]
15. Nunes GS, de Oliveira J, Iacob GS, Signori LU, Diel AP, Schreiner R, et al. Effectiveness of interventions aimed at changing movement patterns in people with patellofemoral pain: A systematic review with network meta-analysis. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2023; 53(12):748-60. [DOI:10.2519/jospt.2023.11956][PMID]
16. Coppack RJ, Etherington J, Wills AK. The effects of exercise for the prevention of overuse anterior knee pain: A randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. 2011; 39(5):940-8. [DOI:10.1177/0363546510393269][PMID]
17. Greaves H, Comfort P, Liu A, Herrington L, Jones R. How effective is an evidence-based exercise intervention in individuals with patellofemoral pain? Physical Therapy in Sport. 2021; 51:92-101. [DOI:10.1016/j.pt2021.05.013][PMID]
18. Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012; 42(1):22-9. [DOI:10.2519/jospt.2012.3704][PMID]
19. Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J, Powers C. Posterolateral hip muscle strengthening versus quadriceps strengthening for patellofemoral pain: A comparative control trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014; 95(5):900-7. [DOI:10.1016/j.apmr.2013.12.022][PMID]
20. Kölle T, Alt W, Wagner D. Effects of a 12-week home exercise therapy program on pain and neuromuscular activity in patients with patellofemoral pain syndrome. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2020; 140(12):1985-92. [DOI:10.1007/s00402-020-03543-y][PMID]
21. Avraham F, Aviv S, Ya'akobi P, Faran H, Fisher Z, Goldman Y, et al. The efficacy of treatment of different intervention programs for patellofemoral pain syndrome--a single blinded randomized clinical trial. Pilot study. TheScientificWorldJournal. 2007; 7:1256-62. [DOI:10.1100/tsw.2007.167][PMID]
22. Bagheri S, Naderi A, Mirali S, Calmeiro L, Brewer BW. Adding mindfulness practice to exercise therapy for female recreational runners with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. Journal of Athletic Training. 2021; 56(8):902-11.[DOI:10.4085/1062-6050-0214.20][PMID]
23. Bolgla LA, Earl-Boehm J, Emery C, Hamstra-Wright K, Ferber R. Pain, function, and strength outcomes for males and females with patellofemoral pain who participate in either a hip/core-or knee-based rehabilitation program. International Journal of Sports Physical Therapy. 2016; 11(6):926-35. [PMID]
24. Baldon RDM, Serrão FV, Scattone Silva R, Piva SR. Effects of functional stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in women with patellofemoral pain: A randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014; 44(4):240-51. [DOI:10.2519/jospt.2014.4940][PMID]
25. da Silva Boitrago MV, de Mello NN, Barin FR, Júnior PL, de Souza Borges JH, Oliveira M. Effects of proprioceptive exercises and strengthening on pain and functionality for patellofemoral pain syndrome in women: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2021; 18:94-9. [DOI:10.1016/j.jcot.2021.04.017][PMID]
26. Dolak KL, Silkman C, Medina McKeon J, Hosey RG, Lattermann C, Uhl TL. Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2011; 41(8):560-70. [DOI:10.2519/jospt.2013499][PMID]
27. Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: A multicenter randomized controlled trial. Journal of Athletic Training. 2015; 50(4):366-77. [DOI:10.4085/1062-6050-49.3.70][PMID]
28. Foroughi F, Sobhani S, Yoosefinejad AK, Motealleh A. Added value of isolated core postural control training on knee pain and function in women with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled tria Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2019; 100(2):220-9. [DOI:10.1016/j.apmr.2018.08.180][PMID]
29. Fukuda TY, Rossetto FM, Magalhães E, Bryk FF, Lucareli PR, de Almeida Aparecida Carvalho N. Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010; 40(11):736-42. [DOI:10.2519/jospt.2010.3246][PMID]
30. Fukuda TY, Melo WP, Zaffalon BM, Rossetto FM, Magalhães E, Bryk FF, et al. Hip posterolateral musculature strengthening in sedentary women with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012; 42(10):823-30. [DOI:10.2519/jospt.2012.4184][PMID]
31. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Paulsen G, Liavaag S. Effectiveness of isolated hip exercise, knee exercise, or free physical activity for patellofemoral pain: A randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. 2019; 47(6):1312-22. [DOI:10.1177/0363546519830644][PMID]
32. Ismail MM, Gamaleldein MH, Hassa KA. Closed kinetic chain exercises with or without additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2013; 49(5):687-98. [PMID]
33. Motealleh A, Mohamadi M, Moghadam MB, Nejati N, Arjang N, Ebrahimi N. Effects of core neuromuscular training on pain, balance, and functional performance in women with patellofemoral pain syndrome: A clinical trial. Journal of Chiropractic Medicine. 2019; 18(1):9-18. [DOI:10.1016/j.jcm.2018.07.006][PMID]
34. Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon Rde M, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation. 2008; 22(12):1051-60.[DOI:10.1177/0269215508095357][PMID]
35. Razeghi M, Etemadi Y, Taghizadeh S, Ghaem H. Could hip and knee muscle strengthening alter the pain intensity in patellofemoral pain syndrome? Iranian Red Crescent Medical Journal. 2010; 12(2):104-10. [Link]
36. Saad MC, Vasconcelos RA, Mancinelli LVO, Munno MSB, Liporaci RF, Grossi DB. Is hip strengthening the best treatment option for females with patellofemoral pain? A randomized controlled trial of three different types of exercises. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2018; 22(5):408-16. [DOI:10.1016/j.bjpt.2018.03.009][PMID]
37. Silva NC, Silva MC, Guimarães MG, Nascimento MBO, Felicio LR. Effects of neuromuscular training and strengthening of trunk and lower limbs muscles in women with Patellofemoral Pain: A protocol of randomized controlled clinical trial, blinded. T 2019; 20(1):586. [DOI:10.1186/s13063-019-3650-7][PMID]
38. Kasitinon D, Li WX, Wang EXS, Fredericson M. Physical examination and patellofemoral pain syndrome: An updated review. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2021; 14(6):406-12. [DOI:10.1007/s12178-021-09730-7][PMID]
39. Raju A, Jayaraman K, Nuhmani S, Sebastian S, Khan M, Alghadir AH. Effects of hip abductor with external rotator strengthening versus proprioceptive training on pain and functions in patients with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. Medicine. 2024; 103(7):e37102. [DOI:10.1097/MD.0000000000037102][PMID]
40. Kons RL, Orssatto LBR, Ache-Dias J, De Pauw K, Meeusen R, Trajano GS, et al. Effects of plyometric training on physical performance: An umbrella review. Sports Medicine - Open. 2023; 9(1):4. [DOI:10.1186/s40798-022-00550-8][PMID]
41. Song CY, Lin YF, Wei TC, Lin DH, Yen TY, Jan MH. Surplus value of hip adduction in leg-press exercise in patients with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. Physical Therapy. 2009; 89(5):409-18. [DOI:10.2522/ptj.20080195][PMID]
42. Yañez-Álvarez A, Bermúdez-Pulgarín B, Hernández-Sánchez S, Albornoz-Cabello M. Effects of exercise combined with whole body vibration in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomised-controlled clinical trial.MC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1):582. [DOI:10.1186/s12891-020-03599-2][PMID]
43. Nakagawa TH, Serrão FV, Maciel CD, Powers CM. Hip and knee kinematics are associated with pain and self-reported functional status in males and females with patellofemoral pain. International Journal of Sports Medicine. 2013; 34(11):997-1002. [DOI:10.1055/s-0033-1334966][PMID]
44. Noehren B, Pohl MB, Sanchez Z, Cunningham T, Lattermann C. Proximal and distal kinematics in female runners with patellofemoral pain. Clinical Biomechanics. 2012; 27(4):366-71. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2011.10.005][PMID]
45. Clijsen R, Fuchs J, Taeymans J. Effectiveness of exercise therapy in treatment of patients with patellofemoral pain syndrome: Systematic review and meta-analysis. Physical Therapy. 2014; 94(12):1697-708. [DOI:10.2522/ptj.20130310][PMID]
46. Bakhtiary AH, Fatemi E. Open versus closed kinetic chain exercises for patellar chondromalacia. British Journal of Sports Medicine. 2008; 42(2):99-102. [DOI:10.1136/bjsm.2007.038109][PMID]
47. Stensdotter AK, Hodges PW, Mellor R, Sundelin G, Häger-Ross C. Quadriceps activation in closed and in open kinetic chain exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2003; 35(12):2043-7. [DOI:10.1249/01.MSS.0000099107.03704.AE][PMID]
48. Doucette SA, Child DD. The effect of open and closed chain exercise and knee joint position on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1996; 23(2):104-10. [DOI:10.2519/jospt.1996.23.2.104][PMID]
49. Neal BS, Lack SD, Lankhorst NE, Raye A, Morrissey D, van Middelkoop M. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medi 2019; 53(5):270-81. [DOI:10.1136/bjsports-2017-098890][PMID]
50. Powers CM, Witvrouw E, Davis IS, Crossley KM. Evidence-based framework for a pathomechanical model of patellofemoral pain: 2017 patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester, UK: Part 3. British Journal of Sports Medicine. 2017; 51(24):1713-23. [DOI:10.1136/bjsports-2017-098717][PMID]
51. Şahin M, Ayhan FF, Borman P, Atasoy H. The effect of hip and knee exercises on pain, function, and strength in patientswith patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. Turkish Journal of Medical Sciences. 2016; 46(2):265-77. [DOI:10.3906/sag-1409-66][PMID]
52. Whyte EF, Moran K, Shortt CP, Marshall B. The influence of reduced hamstring length on patellofemoral joint stress during squatting in healthy male adults. Gait & Posture. 2010; 31(1):47-51. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2009.08.243][PMID]