اثربخشی تمرینات جسمانی و ورزشی در کاربران کاشت حلزون شنوایی: یک مرور نظام‌مند

Introduction
Hearing loss is a major global health issue affecting over 1.5 billion people. For those with severe to profound sensorineural hearing loss, cochlear implantation (CI) is a transformative intervention that restores hearing and improves quality of life. However, CI surgery can damage the inner ear’s vestibular system, leading to balance disorders, dizziness, and an increased risk of falls in both children and adults. To address these side effects, targeted rehabilitation, including physical exercise and vestibular therapy, is crucial. These interventions aim to improve postural stability and motor function by enhancing the integration of sensory inputs. Therefore, this systematic review aimed to synthesize the scientific evidence on the effectiveness of exercise-based interventions for improving motor performance, balance, and quality of life in CI users.

Methods
This systematic review followed the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) 2020 guidelines. The research question was based on the population, intervention, comparison, and outcome (PICO) framework. A comprehensive search was conducted in MEDLINE, PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Scopus, ProQuest, SPORTDiscus, Embase, and Taylor & Francis, as well as in the Persian databases Scientific Information Database(SID) and Magiran. Articles published between January 2015 and August 2025 were considered, with no language restriction during the search; only English and Persian articles were included in the final analysis. Search terms combined population (e.g. “cochlear implantation,” “hearing prosthesis”) and intervention (e.g. “physical exercise,” “sports,” “vestibular rehabilitation,” “balance,” “motor activity”). 
Inclusion criteria were: 1. unilateral or bilateral CI users of any age; 2. interventions involving structured physical or sports exercise, balance training, vestibular rehabilitation, or occupational therapy; 3. controlled clinical trials, quasi-experimental studies, pre-test/post-test designs, case-control studies, and case reports; and 4. outcomes related to balance, motor function, gait, or quality of life. Exclusion criteria included reviews, editorials, theoretical papers, non-exercise interventions, non-CI populations, and studies with insufficient data or low quality. 
Two reviewers independently screened titles/abstracts and reviewed eligible full texts; disagreements were resolved by consensus or by a third reviewer. Data were extracted using a standardized form (name of author(s), year, country, study design, participants, intervention details, outcomes, and main results). Methodological quality was assessed using the PEDro scale for trials, the Newcastle-Ottawa Scale for the case-control study, JBI checklists for quasi-experimental studies and case reports, and overall certainty graded using GRADE. 

Results
The initial database search yielded 4,920 records. After removing 2,580 duplicates, 2,340 records were screened by title and abstract. Following screening, 105 full-text articles were assessed for eligibility, of which 94 were excluded (e.g. irrelevant population, no exercise intervention, and review articles). Ultimately, 11 studies met the inclusion criteria and were included in the qualitative synthesis. These studies, published between 2016 and 2025, originated from Iran, Ukraine, India, Canada, Egypt, Turkey, and South Africa. The included designs consisted of one controlled clinical trial, one prospective case-control study, seven quasi-experimental studies, and two case reports. 
Participants ranged from young children (3 years) to older adults (61 years), all with severe to profound hearing loss who had received a CI. Interventions were heterogeneous in nature, duration, and intensity. Common types included static and dynamic balance exercises (20.9%), gait and mobility training (16.3%), and eye-hand/visuomotor coordination tasks (14%). Other interventions included multi-sensory vestibular programs, skill-specific training (e.g. Tai Chi, Taekwondo), and fine motor occupational therapy. Durations varied from a single session to a 4-year program, with frequencies ranging from daily to weekly. 
Quality assessment revealed significant methodological limitations. Although several quasi-experimental studies scored highly on the JBI checklist, their GRADE certainty was downgraded to “low” or “very Low” due to a lack of randomization and, in some cases, the absence of a control group. The case reports were rated “very Low,” while the controlled clinical trial and the case-control study were downgraded from “High” to “Moderate” certainty due to risks of bias stemming from a lack of blinding and potential selection bias. 

Despite the heterogeneity and limitations, the findings were largely positive. Most studies reported significant improvements following interventions, including enhanced static and dynamic balance, reduced vestibular symptoms (e.g. dizziness), improved gait parameters, better motor coordination, and higher self-reported quality of life. Structured programs incorporating balance, visuomotor, and proprioceptive training improved postural stability. Task-oriented and sport-specific training, such as Tai Chi, were also effective in improving functional mobility and balance in both adult and pediatric CI users. 

Conclusion 
This systematic review confirms that physical, sports, and vestibular rehabilitation exercises are promising and effective in improving balance, motor function, and quality of life in CI users. The available evidence, although derived primarily from studies with low to moderate certainty, consistently indicates that targeted exercise programs can successfully address the vestibular and motor deficits commonly associated with CI. The interventions varied widely, from fundamental balance tasks to complex, multi-sensory, and sport-specific protocols, suggesting that a range of approaches can be beneficial for this population. 
However, the field is constrained by significant methodological weaknesses, including a predominance of non-randomized designs, small sample sizes, short follow-up periods, and inconsistent reporting of intervention parameters (frequency, intensity, and duration). This heterogeneity makes it difficult to draw definitive conclusions or formulate standardized clinical guidelines. To advance the evidence base, there is a pressing need for more high-quality research, particularly well-designed randomized controlled trials (RCTs) with larger cohorts, active control groups, and long-term follow-up. Future studies should also focus on standardizing intervention protocols and outcome measures to facilitate meta-analysis and the development of evidence-based best practices for the physical rehabilitation of CI recipients. 

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
All ethical principles were considered in this article. This article is a meta-analysis/systematic review with no human or animal samples. There were no ethical considerations to be considered in this research. 

Funding
This research did not receive any grant from funding agencies in the public, commercial, or non-profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally to the conception and design of the study, data collection and analysis, interpretation of the results, and drafting of the manuscript. Each author approved the final version of the manuscript for submission.

Conflict of interest
The authors declared no conflicts of interest.

مقدمه و اهداف
افزایش مداوم شیوع کم‌شنوایی در جهان، ضرورت به‌کارگیری راهکارهای مؤثر بازتوانی شنوایی را بیشتر کرده است. بر‌اساس پژوهش جهانی بار بیماری‌ها در سال ۲۰۱۹ حدود 1/57میلیارد نفر در سراسر جهان درجاتی از کم‌شنوایی داشته‌اند. این آمار معادل تقریباً 1 نفر از هر 5 نفر (معادل 20 درصد جمعیت دنیا) است.از میان کل افراد مبتلا به کم‌شنوایی، نزدیک به 0/7 درصد دچار کم‌شنوایی شدید تا عمیق هستند. این گروه شامل افرادی است که بیشترین نیاز را به مداخلات تخصصی مانند کاشت حلزون شنوایی دارند، به‌ویژه در شرایطی که سایر راهکارها، از جمله سمعک، اثربخشی کافی نداشته باشند [1]. برآوردهای ملی نشان می‌دهد در ایران، تقریباً 3 تا 5 نوزاد در هر 1000 تولد زنده دچار درجاتی از کم‌شنوایی هستند. همچنین شیوع ناشنوایی شدید تا عمیق در جمعیت نوزادان، حدود 1 در هر 1000 تولد زنده تخمین زده می‌شود. از این میان، هر ساله تقریباً 2000 کودک مبتلا به ناشنوایی شدید تا عمیق با بهره‌مندی از عمل کاشت حلزون شنوایی، به سطحی از شنوایی مؤثر برای درک گفتار دست می‌یابند. تاکنون بیش از ۲۰ هزار عمل کاشت حلزون شنوایی در کشور انجام شده است و با‌توجه‌به آمار سالیانه، انجام حدود 2 هزار کاشت حلزون در سال پاسخ‌گوی نیازهای فعلی کشور است [2]. 
کاشت حلزون نشان‌دهنده پیشرفتی قابل‌توجه در توان‌بخشی شنوایی است و راه‌حلی پیشگامانه برای افراد مبتلا به کم‌شنوایی شدید تا عمیق ارائه می‌دهد. این دستگاه‌های الکترونیکی پیچیده که با دقت و از‌طریق جراحی کاشته می‌شوند، با هدف بازگرداندن حس شنوایی از‌طریق تحریک مستقیم عصب شنوایی عمل می‌کنند [3، 4]. این دستگاه‌ها برای افرادی استفاده می‌شوند که از سمعک بهره کمی می‌برند یا هیچ بهره‌ای نمی‌برند. این دستگاه‌ها درک صدا را برای تسهیل ارتباط فراهم می‌کنند [5]. کاشت حلزون شنوایی به‌طور قابل‌توجهی کیفیت زندگی، تعاملات اجتماعی و مهارت‌های ارتباطی افراد ناشنوا را بهبود می‌بخشد و این تأثیرات مثبت در طولانی‌مدت نیز حفظ می‌شود [6-8]. علاوه بر ارتقای عملکرد شنوایی، کاشت حلزون موجب افزایش عزت‌نفس و پیشرفت تحصیلی و اجتماعی کودکان و نوجوانان می‌‌شود [9، 10]. نتایج مطالعات همچنین نشان می‌دهد توجه به بازتوانی جامع و ارزیابی استاندارد می‌تواند به ارتقای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت این بیماران کمک شایانی کند [11]. 
از سوی دیگر، کم‏شنوایی و جراحی کاشت حلزون شنوایی می‌تواند باعث افزایش یا رخداد اختلالات دهلیزی و کاهش تعادل، به‌ویژه در کودکان شود که این اختلالات با ضعف حدت بینایی و عملکرد تعادلی همراه است [12]. در بزرگسالان اگرچه طی 1 سال پس از کاشت، بهبود جبران دهلیزی مشاهده می‌شود، اما همچنان برخی بیماران دچار اختلالات ماندگار دهلیزی، از‌جمله بی‌ثباتی نگاه و اختلال تعادل هستند [13، 14]. همچنین اختلال عملکرد دهلیزی، به‌عنوان یک عامل خطر مهم برای نارسایی کاشت در کودکان شناخته می‌شود [15، 16]. پوسچروگرافی استاتیک و سایر آزمون‌های تعادل، تفاوت‌های قابل‌توجهی را بین کودکان و نوجوانان با و بدون کاشت حلزون شنوایی نشان داده‌اند [17-20]. این یافته‌ها بر اهمیت ارزیابی و توان‌بخشی جامع دهلیزی در بیماران کاشت حلزون شنوایی برای بهینه‌سازی نتایج و جلوگیری از عوارض احتمالی تأکید می‌کند.
مطالعات اخیر نشان داده‌اند بسیاری از کاربران کاشت حلزون، به‌ویژه بزرگسالان، با مشکلات تعادل، ناپایداری راه رفتن و اختلال عملکرد دهلیزی مواجه هستند [13]. با‌این‌حال ورودی شنوایی ناشی از کاشت می‌تواند کنترل وضعیتی را در نوجوانان و بزرگسالان بهبود بخشد [20، 21]. آموزش تعادل در کودکان دچار کم‌شنوایی، توانایی تعادلی، هماهنگی حرکتی و توجه را افزایش می‌دهد [22]. همچنین نتایج برخی پژوهش‌ها نشان می‌دهد سن پایین‌تر در زمان کاشت با عملکرد بهتر تعادل ایستا مرتبط است؛ هرچند همه ابعاد تعادل تحت تأثیر سن کاشت قرار نمی‌گیرد [23]. همچنین استفاده از فناوری‌هایی مانند بازی‌های واقعیت مجازی به افزایش ثبات حرکتی در این گروه کمک کند [24]. عواملی که بر نتایج تأثیر می‌گذارند شامل سن در زمان کاشت، کیفیت تحریک شنوایی قبلی و برنامه‌های توان‌بخشی است [25]. این یافته‌ها اهمیت ارزیابی و مداخلات توان‌بخشی چند‌بعدی برای بهبود قابلیت‌های حرکتی و کیفیت زندگی کاربران کاشت حلزون را در تمامی گروه‌های سنی برجسته می‌کند.
شکاف پژوهشی موجود در این پژوهش، فقدان شواهد نظام‌مند و کافی درباره اثربخشی انواع تمرینات جسمانی و حرکتی (از‌جمله تمرینات تعادلی، توان‌بخشی وستیبولار، واقعیت مجازی و غیره) در بهبود عملکرد حرکتی، تعادل و کیفیت زندگی افراد کاربر کاشت حلزون شنوایی است، به‌ویژه محدودیت مطالعات، مقایسه‌ای دقیق بین انواع مختلف مداخلات و نبود اطلاعات کافی درباره تفاوت نتایج این مداخلات در گروه‌های سنی و شرایط مختلف کاربران کاشت حلزون‌، منجر به عدم جمع‌بندی علمی دقیق در این زمینه شده است. بنابراین نیاز به جمع‌آوری و تحلیل منسجم شواهد به‌منظور ارائه راهنمایی مبتنی بر شواهد برای طراحی و اجرای مداخلات جسمانی و ورزشی مناسب در این جمعیت احساس می‌شود.

پژوهش حاضر با هدف ارزیابی شواهد علمی موجود، به بررسی تأثیر انواع تمرینات جسمانی و حرکتی بر عملکرد حرکتی، تعادل و کیفیت زندگی افراد کاربر کاشت حلزون شنوایی در گروه‌های سنی مختلف پرداخته است. این مطالعه بر‌اساس چارچوب PICO (جمعیت/بیمار، مداخله، مقایسه، پیامد) طراحی شده است؛ به‌گونه‌ای که جمعیت مورد‌مطالعه را افراد دارای کاشت حلزون تشکیل می‌دهند. مداخلات شامل انواع تمرینات جسمانی و ورزشی، نظیر تمرینات تعادلی، توان‌بخشی وستیبولار، واقعیت مجازی، تکواندو، تایچی و ترکیبی است. گروه مقایسه شامل افراد بدون دریافت مداخله ورزشی یا دریافت‌کنندگان مراقبت‌های استاندارد بوده و پیامدها شامل بهبود عملکرد حرکتی و تعادلی، ارتقای کیفیت زندگی و کاهش ریسک افتادن است. بر‌این‌اساس سؤالات اصلی پژوهش عبارت‌اند از: تا چه میزان تمرینات جسمانی و ورزشی موجب بهبود عملکرد حرکتی و تعادلی در افراد کاربر کاشت حلزون می‌شود؟ کدام‌یک از انواع این مداخلات بیشترین اثربخشی را دارند؟ و آیا این مداخلات در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، به‌طور معناداری بر کیفیت زندگی و کاهش خطر افتادن اثرگذار هستند؟

مواد و روش‌ها

طراحی مطالعه و چارچوب پژوهش 
این تحقیق یک مرور نظام‌مند است که مطابق با دستورالعمل پریزما انجام شد و هدف آن جمع‌آوری و تحلیل شواهد مرتبط با اثربخشی تمرینات جسمانی و ورزشی در دریافت‌کنندگان کاشت حلزون شنوایی بود. سؤال پژوهش بر‌اساس چارچوب PICO طراحی شد. به‌گونه‌ای که جمعیت مورد‌مطالعه شامل دریافت‌کنندگان کاشت حلزون شنوایی بود. نوع مداخله انواع تمرینات جسمانی و ورزشی، از‌جمله تمرینات تعادلی و راه‌ رفتن، تمرینات جسمانی، فعالیت بدنی، توان‌بخشی وستیبولار، واقعیت مجازی و سایر اشکال تمرین را شامل می‌شد، مقایسه در مطالعاتی که دارای گروه کنترل بودند با گروه کنترل و در سایر مطالعات با وضعیت قبل از مداخله انجام گرفت و پیامدهای مد‌نظر نیز شامل عملکرد حرکتی، هماهنگی حرکتی، تعادل، راه‌رفتن، کنترل پوسچرال، کیفیت زندگی، خطر افتادن و بهبود مهارت زبانی و شنوایی بودند.

شناسایی و انتخاب مطالعات
جست‌وجوی نظام‌مند در پایگاه‌های بین‌المللی وب‌آوساینس، اسکوپوس، اِم‌بیس، پروکوئست، اسپورت دیسکاس، کاکرین، پابمد، مدلاین، تیلور و فرانسیس و پایگاه‌های فارسی مگیران و پایگاه مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی انجام شد. کلیدواژه‌ها بر‌اساس اصطلاحات مش و معادل‌های فارسی با ترکیب منطقی AND و OR (جدول شماره 1) انتخاب شدند.

استراتژی دقیق جست‌وجو برای هر پایگاه داده، در جدول شماره 2 ارائه شده است. اولین جست‌وجو در تاریخ 22 اسفند 1403 انجام شد. دامنه جست‌وجو از ابتدای ژانویه 2015 تا انتهای آگوست 2025 بوده و محدودیتی از‌نظر زبان وجود نداشت. جهت جامعیت بیشتر، جست‌وجوی دستی منابع و فهرست مقالات منتخب نیز صورت گرفت. همچنین جست‌وجوی به‌روزرسانی دیگری در تاریخ 8 شهریور 1404 جهت افزودن مطالعات جدید انجام شد.

مقالات موجود در هر پایگاه داده به‌طور مستقل توسط هر دو داور مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفتند که پس از خواندن عناوین و چکیده‌ها، مطابق با معیارهای ورود به این مطالعه، ارتباط آن‌ها را قضاوت کردند. در اولین تجزیه‌و‌تحلیل، مقالات به 2 دسته واجد شرایط یا حذف‌شده برای این بررسی تقسیم شدند. مطالعاتی که چکیده‌های مشکوکی داشتند یا پتانسیل ورود به این بررسی را داشتند، جدا شده و به‌طور کامل خوانده شدند. اختلاف‌نظرها در مورد گنجاندن یا عدم گنجاندن یکی از مطالعات توسط داوران حل‌و‌فصل شد و هنگامی که به اجماع نرسیدند، از داور سوم خواسته شد تا داوری کند. فرایند گزینش مطالعات در فلوچارت شناسایی مطالعات پریزما نشان داده شد (تصویر شماره 1). 

معیارهای ورود و خروج
مطالعاتی واجد شرایط ورود بودند که بر روی کاربران کاشت حلزون شنوایی انجام شده و شامل مداخله تمرینی (مانند تمرینات جسمانی و ورزشی، تعادلی، توانبخشی و کاردرمانی) بودند. همچنین مطالعاتی که از نوع کارآزمایی بالینی، شبه‌تجربی، گزارش مورد‌شاهدی و گزارش موردی و به زبان فارسی یا انگلیسی بودند، بین سال‌های ۲۰۱۵ تا ۲۰۲۵ منتشر شده بودند و حداقل یکی از پیامدهای مرتبط با عملکرد حرکت، تعادل، راه رفتن، هماهنگی حرکتی یا کیفیت زندگی را گزارش کرده بودند. در مقابل، مطالعاتی حذف شدند که بر افراد فاقد کاشت حلزون انجام شده یا از نوع مطالعات مروری، نامه به سردبیر، مرور روایتی یا مقالات نظری بودند، فاقد مداخله تمرینی بودند یا پیامدهای موردنظر را گزارش نکرده بودند، کیفیت پایینی بر‌اساس چک‌لیست پریسما داشتند یا به زبانی غیر از فارسی و انگلیسی منتشر شده بودند. همچنین مطالعات تکراری یا با داده‌های ناقص نیز کنار گذاشته شدند. 

استخراج داده‌ها
داده‌ها با فرم استخراج از پیش تعیین‌شده، توسط 2 ارزیاب مستقل جمع‌آوری شد. اطلاعات شامل نام نویسنده، سال، کشور، نوع مطالعه، ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، مداخله، ارزیابی، پیامدها و نتایج اصلی و محدودیت‌ها بود.

ارزیابی کیفیت مطالعات
تعداد 11 مطالعه مرتبط با مداخلات تمرینی و توان‌بخشی در گیرندگان کاشت حلزون با استفاده از چارچوب GRADE (سیستم درجه‌بندی و ارزیابی کیفیت شواهد و توصیه‌ها) و ابزارهای استاندارد ارزیابی کیفیت بررسی شد که شامل چک‌لیست JBI (Institute Briggs Joanna) برای مطالعات شبه‌تجربی، چک لیست JBI برای گزارش‌های موردی، مقیاس نیوکاسل–اتاوا (NOS) برای مطالعه مورد–شاهدی آینده‌نگر و کور، و مقیاس پدرو برای کارآزمایی بالینی کنترل ‌شده بود. امتیازات خام ابزارها به مقیاس مشترک از (۱۰) و (درصد) تبدیل شد که بر‌این‌اساس، 7 مطالعه (5 شبه‌تجربی و 2 گزارش موردی) امتیاز کامل ۱۰ از ۱۰ (۱۰۰‌ درصد)، 3 مطالعه امتیاز 8/89 از ۱۰ (۸۸/۸۹ درصد) و 1 مطالعه امتیاز ۷ از ۱۰ (۷۰ درصد) کسب کردند. در ارزیابی GRADE، 5 مطالعه شبه‌تجربی با وجود کیفیت روش‌شناسی بالا به دلیل فقدان تصادفی‌سازی در سطح پایین باقی ماندند [26-30]. 2 گزارش موردی به‌علت ماهیت توصیفی و محدودیت تعمیم‌پذیری در سطح بسیار پایین قرار گرفتند [31، 32] و 2 مطالعه شبه‌تجربی فاقد گروه کنترل از سطح پایین بهVery Low  تنزل یافتند [33، 34]. همچنین یک مطالعه مورد‌شاهدی آینده‌نگر و کور [35] به‌‌دلیل احتمال سوگیری انتخاب و یک کارآزمایی بالینی کنترل‌شده [36] به‌‌دلیل عدم کورسازی، از سطح بالا به ‌سطح متوسط کاهش یافتند. در‌مجموع، بدنه شواهد عمدتاً در سطوح پایین و بسیار پایین و قرار داشت و تنها دو مطالعه به‌سطح متوسط رسیدند که این امر لزوم انجام کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل‌شده با طراحی قوی را برای ارتقای قطعیت شواهد در‌زمینه اثربخشی مداخلات تمرینی و توان‌بخشی در گیرندگان کاشت حلزون برجسته می‌کند. نتایج تفصیلی این ارزیابی‌ها در جدول شماره 3 ارائه شده است.

یافته‌ها 
در این مرور نظام‌مند، از میان مقالات جست‌وجو‌شده، 11 مقاله که با معیارهای ورود مطابقت داشتند و در بازه زمانی ۲۰۱۵ تا ۲۰۲۵ منتشر شده‌اند، وارد تحلیل شدند [26-36]. مطالعات واردشده از کشورهای ایران، اوکراین، هند، کانادا، مصر، ترکیه، آفریقای جنوبی و رژیم اشغالگر قدس بودند. این پراکندگی بیانگر دامنه جغرافیایی وسیع و تنوع فرهنگی‌سازمانی پژوهش‌ها در این حوزه است. از‌نظر طراحی، پژوهش‌ها شامل کارآزمایی بالینی کنترل‌شده، مطالعه مورد‌شاهدی آینده‌نگر و کور، مطالعات شبه‌تجربی (با پیش‌آزمون پس‌آزمون و گروه کنترل) و گزارش‌های موردی بودند. جامعه مورد‌بررسی طیف وسیعی از گروه‌های سنی را دربر می‌گرفت: از کودکان پیش‌دبستانی (۳ تا ۵ سال) و کودکان دبستانی تا نوجوانان و بزرگسالان (تا ۶۱ سال). اغلب مطالعات بر کاربران کاشت حلزون متمرکز بودند که در برخی موارد با گروه‌های کنترل سالم یا استفاده‌کنندگان از سمعک مقایسه شده‌اند. معیارهای ورود معمولاً شامل تأیید پزشکی کم‌شنوایی حسی‌عصبی، سن مشخص، گذشت حداقل 6 ماه از کاشت حلزون، توانایی انجام آزمون‌های عملکردی و عدم وجود اختلالات بینایی، اسکلتی‌عضلانی یا نورولوژیک بوده است. معیارهای خروج در بیشتر مطالعات، مشکلات عصبی‌عضلانی، اختلالات بینایی جدی، بیماری‌های مزمن همراه یا غیبت از جلسات توان‌بخشی را شامل می‌شد. از‌نظر علت کم‌شنوایی، طیف متنوعی گزارش شد: علل ژنتیکی (مانند سندرم آشر)، عفونی (مننژیت، سرخجه)، ایدیوپاتیک، ضربه به سر، بیماری‌های گوش داخلی (مانند منیر یا اوتیت مزمن) و علل ناشناخته. شدت کم‌شنوایی در اغلب موارد در محدوده شدید تا عمیق قرار داشت که ضرورت انجام کاشت حلزون را توجیه می‌کرد. توزیع جغرافیایی، طراحی متنوع مطالعات و اختلافات در ویژگی‌های نمونه، بیانگر گستره وسیع شواهد موجود و در‌عین‌حال، چالش‌های مقایسه و همگن‌سازی نتایج است. این بخش بر مبنای داده‌های خلاصه‌شده در جدول شماره ۴ تدوین شده و بازتاب‌دهنده ویژگی‌ها و تنوع مطالعات واردشده در مرور نظام‌مند حاضر است.

تحلیل مقایسه‌ای مطالعات وارد‌شده در این مرور نظام‌مند، نشان‌دهنده تنوع قابل‌توجه در نوع، ساختار و هدف مداخلات تمرینی در کاربران کاشت حلزون است. طیف مداخلات به‌کاررفته در مطالعات مرورشده، دامنه‌ای از تمرینات پایه تا تخصصی را در‌بر می‌گیرد؛ از تمرینات تعادلی ایستا و پویا (ایستادن یک‌پا، اسکوات، عبور از موانع) و راه ‌رفتن در شرایط متنوع (سطوح متفاوت، خط مستقیم، پله) تا عادت‌دهی / سازگاری دهلیزی (حرکات تکراری سر و چشم با ورودی چندحسی)، تمرینات مهارتی اختصاصی (تای‌چی، تکواندو، اسپارک، بازی‌های توپ)، و فعّالیت‌های چشم ـ دست و بینایی‌حرکتی. برخی پروتکل‌ها ماهیت چندحسی‌وستیبولار داشتند (تحریک اپتوکینتیکی، بازی‌های حرکتی با اسکوتر / ترامپولین) و در مواردی فناوری کمک‌کار مانند دستگاه BalanCI به‌ کار رفت. همچنین تمرینات تنفسی‌گفتاری، مداخلات حمایتی‌محیطی (مشارکت والدین، هاردنینگ، تمرین خانگی) و کاردرمانی‌های متنوع شامل تکلیف‌محور (فعالیت‌های معنادار روزمره)، یکپارچگی حسی (تحریک چندوجهی، کاهش حساسیت لمسی) و مهارت‌های ظریف /فعالیت‌های روزمره زندگی (پوشیدن لباس، بستن دکمه) بخشی از این دامنه را شکل دادند. دامنه برنامه‌ها از پروتکل‌های یک‌ساله پیچیده و چندبُعدی [26] تا مداخلات کوتاه‌مدت یا حتی یک‌مرحله‌ای (آزمایش BalanCI) [35] متغیر بود. بخش مهمی از این مداخلات بر بهبود تعادل و ثبات وضعیتی به‌عنوان هدف اصلی یا فرعی متمرکز بوده‌اند. این هدف در قالب روش‌هایی از تمرینات ساده روی سطوح ناپایدار تا تکالیف شبیه‌ساز فعالیت‌های روزمره دیده می‌شود. به‌عنوان مثال حامدی همکاران [27] و کومار و هری [30] با رویکرد تکلیفی‌محور بر ارتباط مستقیم تمرین و عملکرد واقعی زندگی تأکید داشته‌اند، در‌حالی‌که کروگر و همکاران [32] با استفاده از یکپارچگی حسی و محرک‌های چندوجهی، به افزایش مدت تحمل استفاده از کاشت حلزون پرداخته‌اند. در حوزه تمرینات ساختارمند، برنامه ستین و همکاران [36] 2 پروتکل متمایز (تای‌چی و تعادل متعارف) را با محتوای بومی‌سازی‌شده و ترکیب عناصر تعادل ایستا / پویا به اجرا گذاشتند که هم‌زمان کنترل وضعیت بدنی، عملکرد حرکتی و فعالیت‌های روزمره را هدف قرار داده است. شدت و ساختار جلسات نیز ناهمگنی چشمگیری داشت؛ از برنامه‌های روزانه فشرده (ساکی و همکاران [33] با ۷ جلسه هفتگی، همراه با تکرارهای متعدد روزانه) تا برنامه‌های طولانی‌مدت با فواصل زیاد (ژور و همکاران [31]، با کاهش تدریجی دفعات جلسات) یا پروتکل‌های فاقد گزارش دقیق از زمان‌بندی (کروگر و همکاران [32]، مداخله ۴ ساله بدون اطلاعات کامل). این تفاوت‌ها در «شدت، مدت و تعداد جلسات تمرین» و عدم گزارش استاندارد مشخصات مداخله، محدودیت‌هایی جدی برای مقایسه آماری و ترکیب نتایج ایجاد می‌کند.
کنترل مطالعات نیز یکپارچگی کافی نداشت؛ برخی پژوهش‌ها از گروه کنترل فعال (کاردرمانی معمول یا تمرینات تعادلی پایه) استفاده کردند. برخی تنها مقایسه با افراد سالم داشتند و در تعدادی دیگر کنترل به کلی وجود نداشت (به‌ویژه در مطالعات موردی و مداخلات کوچک). این رویکردها بیانگر تلاش برای سنجش اثربخشی روش‌های نوین یا فردمحور در برابر اقدامات مرسوم یا شرایط پایه هستند، اما نبود کنترل قوی، استنباط قطعی از نتایج را دشوار می‌کند. از‌نظر محتوایی، اغلب پروتکل‌ها ترکیبی از تمرینات حسی‌حرکتی (هماهنگی چشم ـ دست، تحریک وستیبولار، تعادل دیداری)، مهارت‌های جابه‌جایی و راه‌ رفتن و در برخی موارد بازی و تعامل اجتماعی (نمونه: برنامه زاستاونا [26]) را شامل شدند. با‌این‌حال فقدان ارزیابی نظام‌مند پایبندی شرکت‌کنندگان در اکثر مطالعات، مانع از تحلیل ارتباط دقیق میزان مشارکت با پیامدهای عملکردی شده است. در‌مجموع، شواهد موجود نشان می‌دهد با وجود تنوع گسترده در رویکردها و نوآوری‌های محتوایی برای ارتقای عملکرد جسمانی در این گروه، تفاوت‌های ساختاری، نوسان شدید در شدت و مدت مداخله  و ناهمگنی در کیفیت کنترل، ارزیابی کمّی دقیق و همگن را محدود می‌کند. ارتقای کیفیت گزارش‌دهی، استانداردسازی شاخص‌ها و استفاده از طراحی‌های کنترل‌شده با قدرت آماری کافی، پیش‌شرط ضروری برای تولید شواهد قابل‌اتکا در این حوزه است. این بخش بر مبنای داده‌های خلاصه‌شده در جدول شماره 5 تدوین شده و بازتاب‌دهنده ویژگی‌های مداخلات مطالعات واردشده در مرور نظام‌مند حاضر است.

بررسی مطالعات نشان می‌دهد سنجش اثربخشی مداخلات جسمانی در کاربران کاشت حلزون طیفی وسیع از پیامدها و ابزارها را پوشش داده است (جدول شماره ۶)؛ از ارزیابی‌های عملکرد تعادلی و کنترل قامتی تا سنجش مهارت‌های بینایی‌حرکتی، آگاهی واج‌شناختی، عملکرد یکپارچگی حسی و شاخص‌های کیفیت زندگی مرتبط با سرگیجه. این تنوع از یکسو غنای داده‌ها را افزایش داده و از سوی دیگر، چالش مقایسه‌پذیری بین مطالعات را ایجاد کرده است. بخش قابل‌توجهی از پژوهش‌ها بر پیامدهای تعادل (ایستا و پویا) متمرکز بوده و از ابزارهایی چون مقیاس تعادل کودکان، خرده‌مقیاس بروینینکس ـ اوزرتسکی، آزمون‌های عملکردی (مانند آزمون برخاستن و راه‌رفتن زمان‌دار و آزمون پله‌)، و شاخص‌های عینی مرکز فشار استفاده کرده‌اند. در اغلب موارد، این مداخلات (مانند تای‌چی، تمرینات تعادلی مرسوم یا کاردرمانی تکلیف‌محور) اثرات معنادار آماری و بالینی در بهبود تعادل و کاهش خطر سقوط نشان داده‌اند. بااین‌حال محدودیت‌هایی نظیر حجم نمونه کم، نبود پیگیری طولانی‌مدت و اتکا به یک ارزیاب بدون کورسازی در چند مطالعه تکرار شده که قدرت شواهد را محدود کرده. پیامدهای مرتبط با عملکرد وستیبولار و سرگیجه، به‌ویژه با استفاده از پرسش‌نامه درجه ناتوانی ناشی از سرگیجه، مقیاس آنالوگ دیداری و آزمون‌های فیزیولوژیک (ویدئویی ایمپالس سر، تست کالریک، پتانسیل‌های برانگیخته دهلیزی) ارزیابی شده‌اند. یافته‌ها حاکی از کاهش چشمگیر شدت سرگیجه و بهبود عملکرد دهلیزی پس از مداخلات توان‌بخشی هدفمند هستند. بااین‌حال وجود مطالعات موردی و جمعیت‌های محدود (یک مرکز یا گروه‌های بسیار کوچک) خطر سوگیری و محدودیت قابلیت تعمیم را جدی می‌کند.

برخی مطالعات، حوزه‌های غیرمستقیم، ولی مرتبط با عملکرد حرکتی‌دهلیزی مانند مهارت‌های بینایی‌حرکتی، آگاهی واج‌شناختی و مشارکت در فعالیت‌های روزمره را سنجیده‌اند. مداخلاتی نظیر تکواندو و برنامه اسپارک، علاوه بر اثر بر مهارت‌های حرکتی، بهبود معنادار در شاخص‌های زبانی، شناختی و بینایی‌فضایی ایجاد کرده‌اند. چنین یافته‌هایی از ارتباط دو‌سویه مهارت‌های حرکتی و مهارت‌های زبانی‌شناختی در کودکان کاشت حلزون حمایت می‌کنند و اهمیت رویکردهای چندوجهی را برجسته می‌‌کنند. مطالعاتی با رویکردهای ترکیبی، مانند یکپارچگی حسی یا برنامه‌های چندبعدی شامل کینزیوتراپی، یوگا، کاردرمانی و مشارکت فعال والدین، گزارش‌های مثبتی از بهبود کلی عملکرد جسمی، اجتماعی ‌شدن و حتی افزایش مدت استفاده روزانه از دستگاه کاشت حلزون ارائه داده‌اند. هرچند در این مطالعات نیز مشکلاتی مانند نبود گروه کنترل، اطلاعات ناکافی از ابزارهای سنجش یا شدت، مدت و تعداد جلسات تمرین و خطر تأثیر عوامل محیطی (مثل حمایت خانواده) بر نتایج وجود دارد. در‌مجموع، شواهد موجود به نفع تأثیر مثبت مداخلات جسمانی متنوع در بهبود تعادل، عملکرد دهلیزی، مهارت‌های بینایی‌حرکتی و کیفیت زندگی کاربران کاشت حلزون است؛ اما ناهمگنی در ابزارهای اندازه‌گیری، تنوع روش‌شناسی و محدودیت‌های گزارش‌دهی، نیاز به استانداردسازی پروتکل‌ها و طراحی کارآزمایی‌های باکیفیت بالاتر را برجسته می‌کند.

بحث

هدف مطالعه
مرور نظام‌مند حاضر با هدف تبیین نقش تمرینات حرکتی، توان‌بخشی وستیبولار و رویکردهای چندوجهی در بهبود تعادل، رشد زبان و عملکردهای ادراکی‌حرکتی گیرندگان کاشت حلزون انجام شد.

یافته‌های حوزه تعادل و عملکرد حرکتی
تحلیل 11 مطالعه واجد شرایط نشان داد مداخلات هدفمند جسمانی طیف وسیعی از پیامدهای مثبت ایجاد کرده‌اند: بهبود تعادل ایستا و پویا؛ ارتقای مهارت‌های بینایی‌حرکتی؛ کاهش سرگیجه؛ پیشرفت در مؤلفه‌های زبانی و شناختی.
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی و مطالعات شبه‌تجربی مانند ستین و همکاران، کومار و هَری، حامدی و همکاران نشان می‌دهد پس از مداخلاتی نظیر تای‌چی، تمرینات مرسوم تعادلی و کاردرمانی تکلیف‌محور، شاخص‌های استاندارد نظیر مقیاس تعادل کودکان، خرده‌مقیاس بروینینکس ـ اوزرتسکی، آزمون برخاستن و راه‌رفتن زمان‌دار و آزمون پله بهبود معنی‌دار داشته‌اند. این بهبودها خصوصاً در آزمون‌های با چشمان بسته یا سطوح ناپایدار مشهودتر بوده‌اند که اهمیت تمرینات با چالش حسی بالاتر را تأیید می‌کند [27، 30، 36]. گزارش دکگل و همکاران [37] اشاره دارد که کاشت حلزون می‌تواند باعث تأخیرهای حرکتی گذرا شود؛ اما با اجرای تمرینات هدفمند و پیگیری بلندمدت، روند جبرانی و بهبود تدریجی حاصل می‌شود.

عملکرد وستیبولار و کاهش سرگیجه
مطالعاتی نظیر زور و همکاران کاهش قابل‌توجه ناتوانی ناشی از سرگیجه را بر اساس پرسش‌نامه درجه ناتوانی ناشی از سرگیجه پس از اجرای برنامه توانبخشی دهلیزی مبتنی بر عادت‌دهی و سازگاری گزارش کرده‌اند. همچنین مطالعاتی مانند ساکی و همکاران و محمِد و همکاران بهبود معنادار شاخص‌های بالینی مرتبط با تعادل را متعاقب این مداخلات نشان داده‌اند.بااین‌حال محدودیت‌هایی مانند حجم نمونه کوچک یا فقدان گروه کنترل، تعمیم‌پذیری نتایج را کاهش می‌دهد [31، 33، 34]. این یافته‌ها با نتایج ابراهیمی و همکاران [38]، هدایتجو و همکاران [22] و شارما و همکاران [39] همسوست که نشان داده‌اند تمرینات تطابقی، عادت‌دهنده و جانشینی حسی علاوه بر بهبود عملکرد جسمانی، کیفیت زندگی را حتی در کوتاه‌مدت ارتقا داده‌اند.

مهارت‌های بینایی‌حرکتی و حوزه‌های زبانی‌شناختی
مطالعات رحیمی و ارشم و یداللهی و همکاران نشان داده‌اند برنامه‌هایی مانند اسپارک و تکواندو نه‌تنها عملکرد حرکتی را بهبود می‌بخشند، بلکه موجب ارتقای آگاهی واج‌شناختی و توانایی خواندن نیز می‌شوند. این ارتباط از منظر رشد عصبی، بیانگر پیوند نزدیک سیستم‌های حسی‌حرکتی با زبان و شناخت است [28، 29]. یافته‌ها همسو با نتایج مهری و همکاران [40] و کامل و همکاران [41] هستند که نقش تمرینات ادراکی‌حرکتی منظم را در بهبود عملکرد جسمی و روان‌شناختی و شاخص‌های کیفیت زندگی گروه کم‌شنوا و کاشت حلزون اثبات کرده‌اند.

رویکردهای چندوجهی و فناوری‌محور
مداخلات نوآورانه مانند یکپارچگی حسی (کروگر و همکاران [32]) و فناوری‌های کمکی مانند BalanCI (ولتر و همکاران [35]) نشان دادند تطبیق رویکردها با نیاز فردی و استفاده از ابزارهای جدید می‌تواند تأثیر مثبت پایداری بر مشارکت روزمره، افزایش مدت استفاده از دستگاه و استقلال عملکردی داشته باشد؛ هرچند شواهد مستقیم برای مقایسه این فناوری‌ها با روش‌های سنتی محدود است. مطالعه بنجامین و همکاران به‌ویژه تأثیر مثبت BalanCI را بر تثبیت فیزیکی و حفظ عملکرد شناختی در شرایط تکلیف دوگانه تأیید می‌کند.

مطالعات موردی و جمعیت‌های ویژه
در موارد نادر اختلال تعادلی مقاوم، مانند گزارش ژور و همکاران [31]، پروتکل‌های شخصی‌سازی‌شده شامل تمرینات تقویتی و تطابقی باعث بازگشت قابل‌توجه عملکرد تعادلی و بهبود کیفیت زندگی شده‌اند. این یافته بر اهمیت شناسایی موارد پیچیده و طراحی تمرینات فردمحور تأکید دارد. این یافته‌ها با شواهد سایر محققان مانند ساکی و همکاران، محمد توفیق و همکاران، ابراهیمی و همکاران، هدایتجو و همکاران و شارما و همکاران [22، 33، 34، 38، 39] هم‌راستا هستند که همگی بر بهبود اختلالات تعادلی و کاهش سرگیجه با تمرینات هدفمند وستیبولار تأکید کرده‌اند.
جدول شماره ۷، توزیع انواع تمرینات توان‌بخشی گزارش‌شده در مطالعات مرور‌شده را نشان می‌دهد. همان‌طور که مشاهده می‌شود، پرتکرارترین مداخله‌ها تمرینات تعادلی ایستا و پویا هستند (20/9 درصد) که شامل ایستادن یک‌پا، اسکوات، تمرین روی تخته تعادل، عبور از موانع و استفاده از استپ فومی می‌شود. پس از آن، تمرینات راه‌رفتن و جابه‌جایی (16/3 درصد) و تمرینات چشم ـ دست / بینایی ـ حرکتی (14 درصد) بیشترین سهم را داشته‌اند. مداخلاتی با رویکرد چندحسی / وستیبولار (9/3 درصد) و عادت‌دهی / سازگاری دهلیزی (7 درصد) نیز نقش مهمی در بهبود عملکرد حرکتی و ادراکی کودکان داشته‌اند. گروهی از مداخلات، ماهیت مهارتی خاص داشتند (7 درصد) مانند تای‌چی، تکواندو یا بازی‌های 2‌ نفره با توپ. سهم کمتری به مداخلات فناوری‌محور (2/3 درصد، دستگاه BalanCI)، تمرینات تنفسی‌گفتاری (2/3 درصد) و رویکردهای حمایتی‌محیطی (2/3 درصد) تعلق گرفته است. در حوزه کاردرمانی، تمرکز یا بر فعالیت‌های معنادار و تکلیف‌محور (4/7 درصد) بوده یا بر یکپارچگی حسی (2/3 درصد) و مهارت‌های ظریف و روزمره (11/6 درصد). این الگو بیانگر آن است که تمرکز غالب پژوهش‌ها بر بهبود تعادل، توانایی جابه‌جایی و هماهنگی دیداری‌حرکتی بوده است. در‌حالی‌که فناوری‌های نوین و رویکردهای چندحسی نیز به‌عنوان مداخلات مکمل، جایگاهی قابل‌توجه پیدا کرده‌اند.

ارزیابی خطر سوگیری
بررسی کیفی نشان داد در برخی مطالعات خطر سوگیری انتخاب (به‌ علت تخصیص غیرتصادفی یا اطلاعات ناقص درباره فرایند تصادفی‌سازی) و سوگیری عملکرد (به ‌دلیل فقدان کورسازی شرکت‌کنندگان یا درمانگران) وجود دارد. همچنین گزارش‌دهی ناقص یا انتخابی نتایج، خطر سوگیری گزارش‌دهی را افزایش داده است. این محدودیت‌ها همراه با ناهمگنی در طراحی و مداخله، می‌تواند بر برآورد واقعی اثرات مداخلات تأثیر بگذارد.

نتیجه‌گیری
مرور نظام‌مند حاضر  که بر پایه تحلیل 11 مطالعه با طراحی‌های متنوع انجام شد  نشان داد مداخلات جسمانی، تمرینات تعادلی، توان‌بخشی وستیبولار و رویکردهای چندحسی و فناوری‌محور، می‌توانند بهبودهای معناداری در شاخص‌های تعادل ایستا و پویا، عملکرد حرکتی و کاهش علائم دهلیزی در گیرندگان کاشت حلزون ایجاد کنند، به‌ویژه تمرینات چندحسی و تعادلی بیشترین فراوانی را در مداخلات داشته‌اند (جدول شماره ۷). با‌این‌حال ناهمگونی در نوع، شدت و مدت مداخله‌ها، تفاوت در ویژگی‌های جمعیت‌ها، حجم نمونه محدود، کوتاهی دوره پیگیری و وجود سوگیری‌های محتمل، باعث شد کیفیت شواهد عمدتاً در سطوح پایین و بسیار پایین قرار گیرد و تنها 2 مطالعه به سطح متوسط برسند (جدول شماره ۳).
با‌توجه‌به محدودیت‌های موجود و نبود مقایسه نظام‌مند میان انواع مداخلات، ارائه یک نسخه درمانی واحد برای تمام گیرندگان کاشت حلزون در شرایط کنونی امکان‌پذیر نیست. برای ارتقای قطعیت شواهد و تدوین پروتکل‌های مبتنی بر شواهد، انجام کارآزمایی‌های تصادفی و چندمرکزی با حجم نمونه کافی، پروتکل‌های استانداردشده، استفاده از ابزارهای ارزیابی معتبر و پیگیری‌های بلندمدت ضروری است. ادغام این مداخلات در برنامه‌های توان‌بخشی پیش و پس از کاشت، با‌توجه‌به تنوع نیازها و ویژگی‌های فردی بیماران، می‌تواند گامی کلیدی در ارتقای تعادل، عملکرد حرکتی و کیفیت زندگی این گروه از بیماران باشد.

محدودیت‌های مرور حاضر
ناهمگنی بارز در نوع و شدت مداخلات، مدت و توالی جلسات و گزارش‌دهی ناقص درباره «شدت، مدت و تکرار جلسات تمرین»، که متاآنالیز کمی را غیرممکن کرد. ضعف طراحی مانند حجم نمونه کم، نبود کورسازی، کنترل کوتاه‌مدت یا غیرفعال که قدرت استنباط علی را محدود می‌کند.

پیامد بالینی و پیشنهادات
شواهد موجود بیانگر آن است که مداخلات جسمانی هدفمند، به‌ویژه چندحسی و تکلیف‌محور با مشارکت فعال بیمار و خانواده، می‌توانند اثرات معناداری بر تعادل، عملکرد دهلیزی، رشد حرکتی و حتی حوزه‌های زبانی‌شناختی گیرندگان کاشت حلزون داشته باشند. بر‌اساس داده‌های جدول شماره ۷، سهم قابل‌توجهی از مداخلات بررسی‌شده به تمرینات چندحسی اختصاص داشته است و در کنار آن، تمرینات تعادلی بیشترین اثرات پایدار را گزارش کرده‌اند. این نتایج، ادغام چنین رویکردهایی را در پروتکل‌های توان‌بخشی استاندارد توجیه می‌کند. برای تولید شواهد قوی و قابل‌تعمیم، طراحی کارآزمایی‌های چندمرکزی، استفاده از ابزارهای معتبر و پیگیری بلندمدت ضروری است. همچنین باید پروتکل‌های بومی متناسب با شرایط فرد و محیط طراحی و در مراکز توان‌بخشی، مدارس استثنایی و برنامه‌های روتین پزشکی ادغام شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله مرور نظام‌مند است که بر روی نمونه‌های انسانی و حیوانی انجام نشده است. براین‌اساس نیاز به دریافت کد اخلاق نبود و تمام قوانین اخلاق در پژوهش رعایت شده است.

حامی مالی
این مقاله هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین‌کننده مالی در بخش های عمومی و دولتی، تجاری، غیرانتفاعی دانشگاه یا مرکز تحقیقات دریافت نکرده است. 

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. GBD 2019 Hearing Loss Collaborators. Hearing loss prevalence and years lived with disability, 1990-2019: Findings from the global burden of disease study 2019. Lancet. 2021; 397(10278):996-1009. [DOI:10.1016/S0140-6736(21)00516-X] [PMID]
2. IRNA. [97 percent success rate of hearing screening program in Iran / Cochlear implantation is free of charge (Persian) [Internet]. 2024 [Updated 2024 July 9. Available from: [Link]
3. Mudry A, Mills M. The early history of the cochlear implant: A retrospective. JAMa Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 2013; 139(5):446-53. [DOI:10.1001/jamaoto.2013.293] [PMID]
4. Dendys K, Bieniasz J, Bigos P, Kuźnicki W, Matkowski I, Potyrała P. Cochlear implants-An overview. Are CIs world’s most successful sensory prostheses? Journal of Education, Health and Sport. 2023; 24(1):126-42. [DOI:10.12775/JEHS.2023.24.01.012]
5. Demanez L, Renglet T, Bernard C, Vanderheyden C, Demanez JP. [Cochlear implants (French)]. Revue Medicale de Liege. 2000; 55(9):833-8. [PMID]
6. Reddy P, Schneider KJ, Tamati TN, Moberly AC. Effect of cochlear implantation on social life. Otology & Neurotology. 2024; 45(2):e78-83. [DOI:10.1097/MAO.0000000000004068] [PMID]
7. Calvino M, Sánchez-Cuadrado I, Gavilán J, Gutiérrez-Revilla MA, Polo R, Lassaletta L. Effect of cochlear implantation on cognitive decline and quality of life in younger and older adults with severe-to-profound hearing loss. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2022; 279(10):4745-59. [DOI:10.1007/s00405-022-07253-6] [PMID] 
8. Andries E, Gilles A, Topsakal V, Vanderveken OM, Van de Heyning P, Van Rompaey V, et al. Systematic review of quality of life assessments after cochlear implantation in older adults. Audiology and Neurotology. 2021; 26(2):61-75. [DOI:10.1159/000508433] [PMID] 
9. Ramos-Macías Á, Falcón González JC, Borkoski-Barreiro SA, Ramos de Miguel Á, Batista DS, Pérez Plasencia D. Health-related quality of life in adult cochlear implant users: A descriptive observational study. Audiol Neurootol. 2016; 21(Suppl 1):36-42. [DOI:10.1159/000448353] [PMID]
10. Cejas I, Barker DH, Petruzzello E, Sarangoulis CM, Quittner AL. Cochlear implantation and educational and quality-of-life outcomes in adolescence. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2023; 149(8):708-15. [DOI:10.1001/jamaoto.2023.1327] [PMID] 
11. Olsson MM, Lewis AT, Arvidsson L, Hua H. Health-related quality of life and work satisfaction in working-aged adults pre- and post-cochlear implant: A longitudinal study. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(23):7024. [DOI:10.3390/jcm11237024] [PMID]
12. Janky KL, Givens D. Vestibular, visual acuity, and balance outcomes in children with cochlear implants: A preliminary report. Ear and Hearing. 2015; 36(6):e364-e72, [DOI:10.1097/AUD.0000000000000194] [PMID] 
13. Murray D, Viani L, Garvan J, Murphy A, Vance R, Simoes-Franklin C, et al. Balance, gait and dizziness in adult cochlear implant users: A cross sectional study. Cochlear Implants International. 2020; 21(1):46-52. [DOI:10.1080/14670100.2019.1662978] [PMID]
14. Parietti-Winkler C, Lion A, Montaut-Verient B, Grosjean R, Gauchard GC. Effects of unilateral cochlear implantation on balance control and sensory organization in adult patients with profound hearing loss. BioMed Research International. 2015; 2015(1):621845. [DOI:10.1155/2015/621845] [PMID] 
15. Wolter NE, Gordon KA, Papsin BC, Cushing SL. Vestibular and balance impairment contributes to cochlear implant failure in children. Otology & Neurotology. 2015; 36(6):1029-34, [DOI:10.1097/MAO.0000000000000751] [PMID]
16. Wu Q, Zhang Q, Xiao Q, Zhang Y, Chen Z, Liu S, et al. Vestibular dysfunction in pediatric patients with cochlear implantation: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology. 2022; 13:996580, [DOI:10.3389/fneur.2022.996580] [PMID] 
17. Kelly A, Liu Z, Leonard S, Toner F, Adams M, Toner J. Balance in children following cochlear implantation. Cochlear Implants International. 2018; 19(1):22-5. [DOI:10.1080/14670100.2017.1379180] [PMID]
18. Nair S, Gupta A, Nilakantan A, Mittal R, Dahiya R, Saini S, et al. Impaired vestibular function after cochlear implantation in children: Role of static posturography. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2017; 69(2):252-8. [DOI:10.1007/s12070-017-1124-3] [PMID]
19. Bayat A, Farhadi M, Emamdjomeh H, Nadimi Z, Mirmomeni G, Saki N. Influence of cochlear implantation on balance function in pediatrics. International Tinnitus Journal. 2020; 24(1):31-5.[DOI:10.5935/0946-5448.20200006]
20. Nadimi Z, Ghahraman MA, Mohammadkhani G, Hoseinabadi R, Jalaie S, Malmir K, et al. Postural control during dual task in adolescent cochlear implant users under on/off-device conditions. Auditory and Vestibular Research. 2021; 30(3):183-8. [DOI:10.18502/avr.v30i3.6532]
21. Suarez A, Ferreira E, Garcia Pintos B, Arocena S, Suarez H. Postural control characterization according to age and auditory input in cochlear implant users. Cochlear Implants International. 2021; 22(1):29-34. [DOI:10.1080/14670100.2020.1813996] [PMID]
22. Hedayatjoo M, Rezaee M, Alizadeh Zarei M, Mirzakhany N, Nazeri A, Akbarzadeh Baghban A, et al. Effect of balance training on balance performance, motor coordination, and attention in children with hearing deficits. Archives of Neuroscience. 2020; 7(1):e84869. [DOI:10.5812/ans.84869]
23. Mujdeci B, Önder S, Alluşoğlu S, Boynuegri S, Kum O, Atan D. The effects of age at cochlear implantation on balance in children: A pilot study. The International Journal of Artificial Organs. 2021; 44(6):440-5, [DOI:10.1177/0391398820967367] [PMID]
24. Melo RS, Lemos A, Delgado A, Raposo MCF, Ferraz KM, Belian RB. Use of virtual reality-based games to improve balance and gait of children and adolescents with sensorineural hearing loss: A systematic review and meta-analysis. sensors. 2023; 23(14):24. [DOI:10.3390/s23146601] [PMID] 
25. Zahnert T, Mürbe D. [Kochleaimplantatversorgung von Kindern und Erwachsenen (German)]. Laryngo-rhino-otologie. 2017; 96(06):396-419. [DOI:10.1055/s-0043-104067] [PMID]
26. Zastavna OM. Principles of creation of complex physical rehabilitation program for children after cochlear implantation. Pedagog Psychol Med. 2016; 20(2):11-8. [DOI:10.15561/18189172.2016.0202]
27. Hamedi D, Saranajam S, Ahmadi SAM, Akbari M, Safari A. Effect of task-oriented occupational therapy intervention on balance performance of children with cochlear implants. Journal of Clinical Research in Paramedical Sciences. 2017; 6(1):e81184. [Link]
28. Cheshmeh AY, Nezakat-Alhosseini M, Nezakat-Alhossaini M. [The effect of motor sequential training on language development in 4-to 8-year-old deaf children with cochlear implants (Persian)]. Advances in Cognitive Science. 2019; 21(3):42-51. [DOI:10.30699/icss.21.3.42]
29. Rahimi T, Arsham S. [Effect of SPARK program on visual-motor skills of childrenwith profound hearing loss and a cochlear implant. Research paper on sports management and movement behavior(Persian)]. Journal of Sport Management & Behavior Movement. 2019; 15(29):213-24. [Link]
30. Kumar MA, Harry Pryya S. Effect of task-oriented approach based activities to improve balance among children with cochlear implant. Journal of Associated Medical Sciences. 2025; 58(3):65-71. [Link]
31. Zur O, Ben-Rubi Shimron H, Leisman G, Carmeli E. Balance versus hearing after cochlear implant in an adult. BMJ Case  Reports. 2017; 2017:bcr2017220391. [DOI:10.1136/bcr-2017-220391] [PMID] 
32. Kruger S, Uys K, Van Niekerk K, Botha T. The impact of occupational therapyh using Ayres Sensory Integration (R) on a child with cochlear implants: A case study. South African Journal of Occupational Therapy. 2025; 55(2):1-8. [DOI:10.17159/2310-3833/2025/vol52no2a3]
33. Saki N, Abshirini H, Karkhaneh S, Bayat A. Investigating the effects of vestibular rehabilitation on balance function in cochlear implant recipients. International Tinnitus Journal. 2020; 24(1):36-9. [DOI:10.5935/0946-5448.20200007]
34. Mohamed ST, Hazzaa N, Rahman TA, Eldin DME, Elhusseiny AM. Efficacy of vestibular rehabilitation program in children with balance disorders and sensorineural hearing loss. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2024; 179:111931. [DOI:10.1016/j.ijporl.2024.111931] [PMID]
35. Wolter NE, Gordon KA, Campos JL, Vilchez Madrigal LD, Pothier DD, Hughes CO, et al. BalanCI: Head-referenced cochlear implant stimulation improves balance in children with bilateral cochleovestibular loss. Audiology & Neuro-Otology. 2020; 25(1-2):60-71. [DOI:10.1159/000503135] [PMID]
36. Cetin SY, Erel S, Bas Aslan U. The effect of Tai Chi on balance and functional mobility in children with congenital sensorineural hearing loss. Disability and Rehabilitation. 2020; 42(12):1736-43. [DOI:10.1080/09638288.2018.1535629] [PMID]
37. De Kegel A, Maes L, Van Waelvelde H, Dhooge I. Examining the impact of cochlear implantation on the early gross motor development of children with a hearing loss. Ear and Hearing. 2015 36(3):e113-21. [DOI:10.1097/AUD.0000000000000133] [PMID]
38. Ebrahimi AA, Movallali G, Jamshidi AA, Haghgoo HA, Rahgozar M. Balance performance of deaf children with and without cochlear implants. Acta Medica Iranica. 2016; 54(11):737-42.[Link]
39. Sharma KG, Gupta AK. Efficacy and comparison of vestibular rehabilitation exercises on quality of life in patients with vestibular disorders. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2020; 72(4):474-9. [DOI:10.1007/s12070-020-01920-y] [PMID] 
40. Mehri G, Mohammadzadeh H, Ahmadi M. Effects of Sensory-Motor Training on Fine Motor Skills and Psychological Well-Being of Children with Hearing Impairment. Journal of Sports and Motor Development and Learning. 2023; 15(2):51-67. [DOI:10.22059/jsmdl.2023.355999.1705]
41. Kamel RM, Khaireldin A, Gad Allah MA, Bakhoom RYF, Abdelhakiem NM, Mehrem ES. Efficacy of balance exercises intervention on postural control-related impairment in children with sensorineural hearing loss. NeuroRehabilitation. 2024; 54(3):349-58. [DOI:10.3233/NRE-230284] [PMID]