مقایسه اثر کوتاه‌مدت ماساژ و موبیلیزیشن ناحیه پا بر تعادل پرستاران زن چاق 35-45 سال بیمارستان‌های دانشگاه تهران

مقدمه و اهداف
چاقی به یک اپیدمی فراگیر در کل دنیا تبدیل شده و این روند رو ‌به‌رشد، جامعه را متحمل هزینه‌های زیادی می‌کند. بررسی‌ها از نقاط مختلف ایران نشان می‌دهد میزان شیوع چاقی در سنین بالاتر از 15 سال در زنان دو برابر مردان است [1]. علاوه بر نقشی که چاقی در بروز بیماری‌های قلبی و عروقی، دیابت، فشار خون و سرطان‌ها ایفا می‌کند، در بروز مشکلات جسمی-حرکتی نیز بی‌تأثیر نبوده است. کاهش فعالیت‌ عملکردی، کاهش تعادل و تغییر در وضعیت بدنی از جمله عوارض جسمی-حرکتی در این افراد است [2]. نگه ‌داشتن تعادل بدن بر ‌عهده سیستم کنترل وضعیت بدن است که شامل بخش‌های حسی، حرکتی و عملکرد سیستم عصبی است [3 ,4]. چاقی با کاهش تعادل در وضعیت بدنی یا به‌عبارتی اختلال در توانایی نگه داشتن مرکز ثقل بدن در محدوده سطح اتکا در ارتباط است [5, 6]. کاهش تعادل در افراد چاق می‌تواند منجر به افزایش خطر افتادن و کاهش فعالیت عملکردی روزانه شود [7]. بسیاری از تحقیقات، ارتباط شاخص‌های تعادل استاتیک و دینامیک افراد چاق را با تأکید بر ویژگی‌های آنتروپومتریک بررسی کرده است. کاهش تعادل به‌ویژه در محور جلو-عقبی و شرایط داینامیک افراد چاق نشان داده‌اند. این در حالی است که مطالعات دیگری در این مورد بیان می‌کنند کاهش تعادل می‌تواند ناشی از تغییرات بیومکانیکی و تغییرات ساختاری بارزی باشد که چاقی بر سیستم حرکتی این افراد تحمیل می‌کند، از آن جمله تغییرات قوس‌های ناحیه کمری و پشتی و قوس پاها است [8, 9, 10, 11]. بنابراین، نظریه‌های زیادی علت کاهش تعادل در افراد چاق را توضیح داده‌اند. در این افراد هندسه بدن تغییر می‌کند و به شکل واضحی حجم تنه و چربی شکمی افزایش می‌یابد [12 ,13]. افزایش چربی شکمی منجر به افزایش قوس ناحیه کمری و تغییر موقعیت مرکز ثقل بدن به جلو و کاهش تعادل می‌شود [10 ،5]. علت کاهش تعادل افراد چاق را در نظریه دیگری، کاهش عملکرد حسی در اندام تحتانی آن‌ها می‌دانند [14 ،8 ،6]. کنترل تعادل به شکل مدار بازخوردی بین سیستم اعصاب مرکزی و سیستم عضلانی-اسکلتی عمل می‌کند و داده‌ها از سیستم بینایی، شنوایی، دهلیزی (وستیبولار) و حس‌های عمقی وارد می‌شود.پس از پردازش به‌صورت برون‌داد حرکتی یا تعادل نمایش داده می‌شوند [15, 16]. در افراد چاق کاهش عملکرد حسی به‌علت فشار بالای حجم توده بدنی به اندام‌های تحتانی به‌ویژه در ناحیه پاشنه، میانه و انگشتان پا به‌وجود می‌آید [8]. پیام‌های حسی برای سامان‌دهی دستورات حرکتی لازم و ضروری هستند [17]. گیرنده‌های مکانیکی پا در صورت قرارگرفتن مدت طولانی تحت فشار بالاتر از حد آستانه خود، در فرستادن پیام حسی به مغز دچار اشتباه می‌شوند [18]. این مکانیزم به‌ویژه در افراد چاق مادامی‌که در موقعیت تحمل وزن قرار می‌گیرند منجر به حساسیت‌زدایی گیرنده‌های مکانیکی کف پا می‌شود و دقت انتقال پیام سیگنال‌های حسی را کاهش می‌دهد[6]. درنتیجه، تعادل در افراد چاق کمتر می‌شود. سطح کف پایی مهم‌ترین گزارش‌گر در تعیین مرکز فشار و کنترل تعادل محسوب می‌شود [19]. اطلاعات حسی ارسال شده از ناحیه پا به مغز از گیرنده‌های مکانیکی موجود در کف پا شامل گیرنده‌های فشار و گیرنده‌های حس عمقی مفصل، عضله و تاندون می‌آیند و نقش مهّمی در پاسخ‌های دینامیکی وضعیت بدنی و حفظ تعادل دارند. هرگونه نقص در وضعیت، انعطاف‌پذیری و قدرت و یا حس کف پا می‌تواند به این فرایند آسیب رسانده و فرد را مستعد کاهش تعادل نماید [20, 21, 22, 23]. لیدرمن (2010)، گیرنده‌های حس عمقی را از نظر عملکرد و مکان قرارگیری‌شان به 3 گروه ماهیچه-تاندونی، مفصلی و پوستی تقسیم‌بندی می‌کند. گیرنده‌های دوک عضلانی، گلژی-تاندونی و گیرنده 3 و4 عضلانی در گروه ماهیچه-تاندونی، 4 گیرنده یا پایانه حسی که در رباط‌ها و کپسول مفصلی یافت می‌شوند در گروه مفصلی و 5 گیرنده پوستی نیز در گروه گیرنده‌های حس عمقی پوستی قرار می‌گیرند [24]. مطالعات زیادی، تمرینات حس عمقی را در افزایش تعادل وضعیتی بدن مؤثر می‌دانند [25, 26 ,3].
تحریک هر کدام از گیرنده‌های حس عمقی در ناحیه کف پا با استفاده از مداخلات تحریک‌کننده مفصل، پوست و ماهیچه‌های اطراف آن‌ می‌تواند در بهبود مدار بازخوردی عصب و عضله و درنتیجه تعادل نقش داشته ‌باشد. با توجه به نقش اصلی ناحیه پا، مفاصل و پوست کف پایی در اجرای تعادل، علی‌رغم وجود تمرینات بسیار تقویت‌کننده تعادل و حس عمقی بدن، استفاده از دو مداخله ماساژ و موبیلیزیشن برای ناحیه پا که در مقیاس حجمی کوچک و حساسیتی بالا در اجرای تعادل بدن دارد، می‌تواند مناسب باشد. بسیاری از مطالعات اثرات مثبت این تکنیک‌ها را در بهبود تعادل بیان کرده‌اند. یک جلسه ماساژ و موبیلیزیشن ترکیبی ناحیه پا و مچ پا می‌تواند با تأثیر بر اطلاعات حسی‌_‌پیکری و دامنه حرکت مفاصل مچ پا، تعادل در سالمندان را بهبود بخشد [23]. کوبلاچ و همکاران (2018) در تحقیقی نشان دادند تنها 5 دقیقه ماساژ کف پا توسط تشکچه بادی و تحریک حس عمقی می‌تواند در بهبود تعادل ایستاده در افراد مؤثر باشد [27] و تنها یک جلسه ماساژ کف پا در بهبود تعادل ایستا و پویا و اجرای تعادل عملکردی افراد دیابتی نوع دو مؤثر است [28]. افراد پرمشغله جوامع امروزی به‌شدت متقاضی روش‌هایی هستند که در کوتاه‌ترین زمان ممکن بتوانند اثرات بهبودی را نشان دهند. بنابراین، به‌کاربردن روش‌های ساده و کوتاه‌مدت اثرگذار در ترغیب افراد به استفاده بیشتر از آن‌ها مؤثر است. علاوه بر فشار مضاعف وزن بالا، طول مدت قرار گرفتن در موقعیت تحمل وزن طی شبانه‌روز نیز بر میزان حساسیت زدایی گیرنده‌های حسی کف‌پا اثر دارد [18]. افراد چاقی‌که به‌دلیل شاغل بودن، مدت زمان طولانی‌تری در موقعیت‌های تحمل وزن قرار می‌گیرند با مشکلات بیشتری مواجه هستند. سابقه کار 11-20سال در شاغلین پرستار با میانگین سنی 36-45سال بیشترین فراوانی و درصد فرسودگی شغلی را نشان می‌دهد [29]. زنان دو برابر بیشتر از مردان دچار مشکلات تعادلی می‌شوند [8]. پیشینه تحقیقی در این زمینه، تأثیر تمرینات حسی کف پا بر مدار تعادل را در جمعیت‌های مختلفی مثل سالمندان و دیابتی‌ها و بعد از سکته‌های مغزی نشان می‌دهد. عدم وجود تحقیقی در این زمینه روی افراد چاق، انجام مطالعه حاضر را ضروری می‌کند. اکثر مطالعات کاهش تعادل در افراد چاق را با تأکید بر رابطه شاخص‌های آنتروپومتریک و کاهش تعادل بررسی کرده‌اند و تحقیقات کمتری علت کاهش تعادل در افراد چاق را از نظر بیومکانیکی و یا اختلال در سیستم حسی_ حرکتی جستجو ‌کرده‌اند. این تحقیق با تأکید بر تأثیر تمرینات تحریک‌کننده حسی کف پا در بهبود تعادل و به‌ویژه در پرستاران زن انجام شده است. هدف از این تحقیق، مقایسه اثر کوتاه‌مدت دو مداخله ماساژ کف پا و موبیلیزیشن مفاصل ناحیه پا بر تعادل پرستاران زن چاق 35-45سال بیمارستان‌های دانشگاه تهران است و به بررسی شاخص‌های تعادلی قبل و بعد از مداخله می‌پردازد.
مواد و روش‌ها
تحقیق حاضر یک طرح کاربردی از نوع نیمه‌تجربی با طرح پیش‌آزمون ‌پس‌آزمون است. روش نمونه‌گیری، غیر تصادفی در دسترس و هدف‌مند بوده است. حجم نمونه با توجه به اهداف تحقیق و با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه برای مطالعات تحلیلی (فرمول شماره 1)، حدود 45 نفر محاسبه شد [30]. جامعه آماری پژوهش حاضر را پرستاران زن بیمارستان‌های دانشگاه تهران تشکیل دادند.

نمونه‌های پژوهش در صورت داشتن شرایط موردنظر (داشتن شاخص توده بدنی بالاتر از 30 و سن بین 35 الی45 سال)، انتخاب و پس از شرح کامل پژوهش در صورت تمایل به شرکت در تحقیق، برای بررسی فاکتورهای ورود و خروج از تحقیق از طریق پرسش‌نامه عمومی عوارض و ناراحتی‌های اسکلتی-عضلانی (نوردیک) بررسی شدند. افرادی‌که هرگونه مشکلات بینایی، شنوایی، سرگیجه، نقص‌های نورولوژی، ارتوپدی، ساختاری مثل سابقه شکستگی در اندام‌های تحتانی، مشکلات عضلانی-اسکلتی و اختلالات سیستم حسی در اندام‌های تحتانی در اطلاعات پرسش‌نامه‌ای خود نوشته بودند، شرایط شرکت در پژوهش را نداشتند [3]. بدین ترتیب، 45 پرستار زن از بین جامعه موردمطالعه به‌صورت هدف‌مند انتخاب و به‌‌صورت تصادفی در 3 گروه ماساژ کف پا (15 نفر)، گروه موبیلیزیشن ناحیه پا (15 نفر) و گروه کنترل (15 نفر) قرار گرفتند. کلیه آزمون‌ها و مداخلات در سالن ورزشی بیمارستان مرکز قلب تهران در ساعاتی مشخص و توسط یک آزمون‌گر ماهر به تکنیک‌های دستی موبیلیزیشن و ماساژ انجام شد. 
در ابتدا دو آزمون‌ تعادل عملکردی ایستادن روی یک پا برای ارزیابی تعادل ایستا و آزمون‌ بلند شدن و رفتن برای ارزیابی تعادل پویا، تحت عنوان پیش‌آزمون از شرکت‌کننده‌ها گرفته شد. برای حذف اثر بهبودی ناشی از یادگیری، قبل از اجرای پیش‌آزمون، نحوه اجرای صحیح آزمون‌های سنجش تعادل، توسط آزمون‌گر به آزمودنی‌ها آموزش و 3 بار به شکل عملی انجام داده شد.
در آزمون ایستادن روی یک پا از فرد خواسته شد در حالی‌که دست‌ها در کنار بدن آویزان است با چشمان باز و پای برهنه روی یک پا بایستد. زمان ایستادن از لحظه‌ای که یک پا از زمین بلند می‌شد تا زمانی‌که دیگر قادر به حفظ تعادل بر روی پای تکیه‌گاه‌اش نباشد و یا دست‌ها از کنار بدن خارج و منجر به جابه‌جایی پای تکیه‌گاه شود، با کورنومتر محاسبه می‌شد (تصویر شماره 1).

این آزمون بدون در نظر گرفتن پای غالب، نخست در پای راست و سپس پای چپ انجام ‌شد. آزمون 3 بار تکرار و میانگین زمانی به‌‌عنوان اندازه واقعی محاسبه شد [31]. در مطالعه‌ای، پایایی این آزمون را 73 درصد=ICC اعلام کردند [32].
در آزمون بلند شدن و رفتن، فرد روی صندلی بدون دسته نشسته، در حالی‌که تکیه داده و کف پاها بر زمین است. از وی خواسته می‌شود با حداکثر سرعت خود از صندلی بلند شده و مسافت 3 متر را طی کرده و به صندلی باز گردد. مدت زمان صرف شده (برحسب ثانیه) برای انجام آزمون با دستگاه کورنومتر اندازه‌گیری می‌شود [33] (تصویر شماره 2). آزادی و همکاران در مطالعه‌ای بر سالمندان ساکن اجتماع و جوانان سالم پایایی آن ‌را 95 درصد=ICC ثبت کرده‌اند [34].

در گروه ماساژ دستورالعمل مشخص به‌صورت ماساژ کف پا با هدف تحریک سیستم حسی‌_‌پیکری و بهبود تعادل به مدت 20 دقیقه برای هر دو پا، در حالی‌که آزمودنی در موقعیت طاق‌باز قرار گرفته بود، انجام شد. جلسه مداخله ماساژ با ماساژ استروکینگ سطحی یا ماساژ دست کشیدن سطحی در ابتدا و انتهای جلسه ماساژ با هدف افزایش گردش خون و آماده‌سازی بافت برای ناحیه پشت پا، ناحیه داخل و خارج پا، انگشتان پا و کف پا شروع می‌شد. فشار وارده از جانب دست‌ها طی این ماساژ ثابت و به‌صورت سطحی باقی می‌ماند. سپس ماساژ نیدینگ یا ورز دادن با عمق و فشار بیشتر برای تحریک بافت کف پایی و تحریک گیرنده‌های توزیع فشار موجود در پوست کف پا انجام شد. در این ماساژ نیام کف پا با انگشتان دست گرفته می‌شد. فشرده و بلند و سپس رها می‌شد. پس از آن ماساژ فریکشن یا اصطکاکی که در آن نیز با قسمت گوشت آلود انگشت شست، حرکت عمقی و نفوذ‌کننده‌ای بر بافت کف پایی و بافت‌های زیرین آن داده می‌شد که به‌خوبی می‌توانست گیرنده‌های فشار و حس عمقی را برای تحریک‌آوران‌های حسی تحریک کند (تصویر شماره3).

درنهایت، این پروتکل دوباره با ماساژ استروکینگ سطحی تمام می‌شد [23].
در گروه موبیلیزیشن نیز پروتکل مشخص موبیلیزیشن به مدت 20 دقیقه برای هر دو پا در حالی‌که آزمودنی در موقعیت طاق‌باز قرار گرفته انجام شد. پروتکل موبیلیزیشن شامل حرکات چرخشی و لغزشی سطوح مفصلی همه مفاصل ناحیه پا بود که با حالت متوسط یا درجه دو با هدف تحریک گیرنده‌های مکانیکی مفصل، پوست و ماهیچه‌های اطراف آن و تأثیر بر دامنه حرکتی مفاصل و بهبود تعادل انجام شد. حرکات شامل: خم کردن و بازکردن در مفصل قاپی-ساقی، چرخش داخلی و خارجی در مفصل زیر قاپی یا مفصل پاشنه و قاپ (تصویر شماره 4).

حرکت لغزاندن قدامی‌_‌خلفی و خم کردن و بازکردن مفاصل بین استخوان‌های مچ پا، حرکت لغزاندن قدامی-خلفی مفاصل مچی-کف پایی، حرکت لغزاندن قدامی-خلفی مفاصل بین استخوان‌های کف پایی، خم و باز‌کردن مفاصل کف پایی-انگشتی، خم و باز‌کردن مفاصل بین انگشتی بود [23]. 
در گروه کنترل، آزمودنی به مدت 20 دقیقه به ‌حالت طاق‌باز بدون دریافت مداخله‌ روی تخت دراز کشیده بود. بلافاصله بعد از اتمام زمان مداخله در دو گروه مداخله و زمان استراحت در گروه کنترل، پس‌آزمون‌های تعادلی با همان ترتیب تصادفی تعیین شده در پیش‌آزمون تکرار شد و نتایج قبل و بعد از مداخله در هر 3 گروه مقایسه شد. 
برای بررسی و مقایسه تأثیر ماساژ و موبیلیزیشن بر تعادل ایستا و پویا از شاخص‌های آمار توصیفی برای تبیین ویژگی‌های آزمودنی‌ها، آزمون شاپیرو ویلک در نرمال بودن توزیع داده‌ها و برای آزمودن فرضیات از آنالیز واریانس یک سویه، کوواریانس و آزمون لوین برای بررسی برابری واریانس خطا استفاده شد. تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از نسخه 21 نرم‌افزار SPSS و سطح معناداری (0/05>P) در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
جدول شماره 1، آمار توصیفی مربوط به ویژگی‌های جمعیت‌شناختی آزمودنی‌های 3 گروه را نشان می‌دهد.

نتایج تحلیل واریانس یک‌سویه، اختلاف معناداری بین متغیرهای سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی بین 3 گروه را نشان نداد که مبین همگن بودن 3 گروه از نظر ویژگی‌های اثرگذار بر مداخله بود.
تغییرات پس‌آزمون 3، متغییر ایستادن روی یک پا (پای راست و چپ) و بلند شدن و رفتن در نمودار خطی آورده شده است. همان‌گونه که در تصویر شماره 5 ملاحظه می‌شود، میانگین نمرات متغیر ایستادن روی یک پا (پای راست و چپ) در دو گروه ماساژ و موبیلیزیشن نسبت به گروه کنترل در مرحله پس‌آزمون نسبت به مرحله پیش‌آزمون افزایش و برای آزمون بلند شدن و رفتن کاهش را نشان می‌دهد (تصویر شماره 5).

ابتدا برای بررسی نرمال بودن داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد. مطابق نتایج، تمام مؤلفه‌های اندازه‌گیری شده در سطح اطمینان 5 درصد دارای توزیع طبیعی بودند. برای تعیین برابری واریانس‌ها از آزمون لوین استفاده شد که مفروض برابری واریانس خطا بین گروه‌های مختلف تحقیق برای همه پارامترهای اندازه‌گیری شده تأیید می‌شود.
برای بررسی اثر ماساژ و موبیلیزیشن بر متغیر‌های ایستادن روی یک پا در پای راست و چپ و آزمون بلند شدن و رفتن از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده شد. در ابتدا، همه مفروضه‌های آزمون شامل همگنی رگرسیون، ارتباط خطی، همگنی ماتریس‌های کوواریانس و یکسانی واریانس‌ها مورد بررسی و تأیید قرار گرفت.
در آزمون ایستادن روی یک پا نتایج جدول شماره 2 نشان می‌دهد اثر متغیر پیش‌آزمون در هر دو پای راست و چپ معنادار شده که می‌تواند بیانگر همبستگی معنادار بین متغیر پیش‌آزمون و پس‌آزمون باشد (05/P<0).

علاوه بر آن اثر گروه نیز در جدول تحلیل واریانس معنادار است (05/P<0). نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی نیز در مقایسه میانگین گروه‌های آزمایش جدول شماره 3 نشان می‌دهد تفاوت تأثیر دو روش ماساژ و موبیلیزیشن در پای راست و چپ معنادار نیست (05/P>0).

بنابراین، هر دو مداخله ماساژ و موبیلیزیشن به یک میزان بر آزمون ایستادن روی یک پا در پای راست و چپ مؤثر هستند. این در حالی است که هر دو گروه ماساژ و موبیلیزیشن با گروه کنترل در هر دو پای راست و چپ تفاوت معناداری را نشان می‌دهند (05/P<0). تفاوت میانگین دو گروه ماساژ و موبیلیزیشن با گروه کنترل به‌ترتیب در پای راست 6/4 و 6/56 و در پای چپ 5/12 و 5/34 بود که نشان می‌دهد ماساژ به‌طور متوسط 6/4 نمره در پای راست و 5/12 نمره در پای چپ و موبیلیزیشن 6/56 نمره در پای راست و 5/34 نمره در پای چپ، متغیر ایستادن روی یک پا را نسبت به کنترل افزایش داده است.
در جدول شماره 4 در بررسی اثر ماساژ و موبیلیزیشن بر متغیر بلند شدن و رفتن از طریق تحلیل کوواریانس، اثر متغیر پیش‌آزمون معنادار شده است.

این موضوع نشان می‌دهد بین متغیر کووریت (پیش‌آزمون) و متغیر وابسته (پس‌آزمون) همبستگی معنادار وجود دارد (05/P<0). نتایج همچنین نشان می دهد اثر گروه نیز در جدول تحلیل واریانس معنادار است (05/P<0). مطابق جدول شماره 5، نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی بین گروه‌های آزمایش نیز بیانگر این است که تفاوت تأثیر دو روش ماساژ و موبیلیزیشن معنادار نیست (05/P>0).

بنابراین هر دو مداخله ماساژ و موبیلیزیشن به یک میزان بر آزمون بلند شدن و رفتن مؤثر بودند. نتایج همچنین نشان داد هر دو گروه ماساژ و موبیلیزیشن با گروه کنترل تفاوت معنادار دارند (05/P<0). تفاوت میانگین دو گروه ماساژ و موبیلیزیشن با گروه کنترل به ترتیب 0/952- و 0/903- بود که نشان می‌دهد ماساژ به‌طور متوسط 0/952 نمره و موبیلیزیشن به‌طور متوسط 0/903 نمره آزمون بلند شدن و رفتن را کاهش می‌دهد. با توجه به نتایج مذکور ماساژ و موبیلیزیشن بر آزمون بلند شدن و رفتن تأثیر مثبت داشته است، در حالی‌که تفاوت تأثیر ماساژ و موبیلیزیشن بر آزمون بلند شدن و رفتن تأیید نمی‌شود. 
بحث
نتایج تحقیق نشان می‌دهد ماساژ کف پا می‌تواند در بهبود تعادل در افراد چاق نقش داشته باشد. پری و همکاران (2000) و پری (2006) در تحقیقات خود نشان می‌دهند اطلاعات آوران‌های پوستی و گیرنده‌های مکانیکی سطح کف پا در هر ثانیه در حال تبادل گزارش‌هایی بسیار دقیق از اطلاعات توزیع فشار کف پا و اطلاعات مربوط به وضعیت بدنی با سیستم اعصاب مرکزی هستند [35 ،19]. ویلانت و همکاران (2009) نیز هرگونه مداخله‌ای که بتواند گیرنده‌های مکانیکی سطح کف پایی را تحریک کند، در بهبود وضعیت بدنی و تعادل مؤثر می‌داند [23]. مطالعات بسیاری که در گذشته انجام شده بیان می‌کنند سیستم حس عمقی بدن قادر است به شکل هوشمندانه‌ای بین پیام‌های دریافتی و پیام حرکتی تناسب برقرار کند [36, 37]. 
توتن یومین و همکاران (2017)، اثر 10 دقیقه ماساژ کلاسیک و فریکشن کف پا را در بهبود تعادل و افزایش پویایی در افراد دیابتی نوع 2 که با آزمون بلند شدن و رفتن سنجیده شد، مثبت گزارش می‌کند [28]. برنارد دمانز و همکاران (2004) نیز گزارش می‌دهند 10دقیقه ماساژ چرخشی کف پا در افراد سالم می‌تواند تغییراتی در اطلاعات‌آوران پوست کف ایجاد کرده و اثرات مثبتی در حفظ راستای آرام بدن داشته باشد و اشاره به تحریک نشانگر‌های حساس کف پا توسط ماساژ می‌کنند [22]. می‌توان چنین استنباط کرد که نتایج مثبت این تحقیقات ناشی از فعال شدن مکانیزم کنترل تعادل و افزایش یکپارچه‌سازی مغزی از طریق بالا رفتن سطح اطلاعات ورودی است و ماساژ کف پا توانسته است با تحریک گیرنده‌های مکانیکی ناحیه پوست کف پا، اطلاعات آوران را افزایش دهد. به‌علت قرارگیری انواع متعددی از گیرنده‌های مکانیکی حس پیکری مثل گیرنده‌های کنترل توزیع فشار در پوست کف پا که به گفته پری (2006)، مهم‌ترین گزارشگر حس تعادل هستند، تحریک این گیرنده‌ها و تقویت حس عمقی و بهبود تعادل با مداخله ماساژ قابل توجیه است. در هر دو تحقیق ذکر شده بر اهمیت کاربرد ماساژ کف پا علاوه بر دیگر تمرینات توان‌بخشی در درمان تعادل تأکید می‌شود. به‌ویژه در افرادی که به علت کاهش حساسیت پوست کف پا و یا اختلال در توزیع یکسان وزن با مشکلات تعادل مواجه هستند. بنابراین، افراد چاق موردنظر این تحقیق نیز به‌علت فشار بالای حجم توده بدنی با کاهش حساسیت گیرنده‌های فیزیکی کف پا و کاهش عملکرد حسی مواجه هستند [8] که به‌نظر می‌رسد استفاده از ماساژ و تحریک حسی پوست کف پا در این افراد بتواند در بهبود تعادل، تأثیر مثبتی داشته باشد. ویلانت و همکاران (2009) و حسینی و همکاران (2013) نیز تأثیر تنها یک جلسه‌ ترکیب ماساژ و موبیلیزیشن ناحیه پا و مچ پا را بر تعادل سالمندان مثبت ارزیابی می‌کنند [38 ،23]. صادقی ده چشمه و همکاران (2017)بیان می‌کنند که 8 جلسه ماساژ رفلکسولوژی کف پا می‌تواند در بهبود تعادل مردان سالمند اثرگذار باشد [39]. 
در تحقیق حاضر موبیلیزیشن ناحیه پا نیز می‌تواند در بهبود تعادل افراد چاق تأثیرگذار باشد. از جمله کاربرد‌های موبیلیزیشن مفصل، افزایش دامنه حرکتی، تحریک گیرنده‌های حسی و کاهش درد است [41 ،40] و بسیاری از تحقیقات هم دامنه حرکتی مفصل مچ پا ‌را از ملزومات حفظ تعادل می‌داند. ویلانت و همکاران (2008) در تحقیقی نشان می‌دهند دامنه حرکتی مفصل مچ پا نقش بسیار مهمی در حفظ تعادل و انجام حرکات بدن دارد که مربوط به نوع فیزیک و حرکت این مفصل است [42]. مکانجی و همکاران (2000) اظهار کردند افزایش دامنه حرکتی مفصل مچ پا می‌تواند از جمله روش‌های مؤثر در بهبود تعادل باشد [43]. هاچ و همکاران (2011) رابطه دامنه حرکتی مچ پا و اجرای آزمون‌های تعادلی و کنترل وضعیت بدنی را مثبت بیان کردند [44]. از این‌رو، نقش دامنه حرکتی مفاصل مچ پا بر حفظ تعادل روشن است. ممکن است تمرینات و تکنیک‌های تأثیرگذار بر افزایش دامنه حرکتی مفاصل مچ پا بتوانند تعادل را نیز بهبود بخشند. چو و همکاران (2012) تأثیر 4 هفته موبیلیزیشن مفصل مچ پا را بر تعادل عملکردی و دامنه حرکتی سالمندان ارزیابی کرده و به این نتیجه رسیدند که موبیلیزیشن مچ پا می‌تواند باعث افزایش دامنه حرکتی مفصل مچ پا و در نهایت افزایش تعادل عملکردی ‌شود [45]. دو مطالعه ویلانت و همکاران (2009) و حسینی و همکاران (2013) نیز اثر تنها یک جلسه‌ ترکیب ماساژ و موبیلیزیشن ناحیه پا و مچ پا را بر تعادل مثبت ارزیابی کرده‌اند و به تأثیر مکانیکی مداخله موبیلیزیشن در بهبود اجرای آزمون‌های تعادلی اشاره دارند. بدین ترتیب، موبیلیزیشن با افزایش دامنه حرکتی مفصل می‌تواند در بهبود تعادل نقش داشته باشد که مورد تأیید نتایج تحقیق حاضر نیز است. از سوی دیگر، کنترل وضعیت بدنی و تعادل حاصل پردازش اطلاعات حسی و حرکتی در سیستم اعصاب مرکزی است که در این میان فیبرهای عصبی آوران‌ از ناحیه مفاصل و عضلات نقش بسیار زیادی دارند [23]. ونگرن و هیکیلا (1998) در تحقیق خود بهبود تعادل را ناشی از تحریک گیرنده‌های حس عمقی مفصل و تأثیر بر آوران‌های حسی در اثر کاربرد روش‌های مکانیکی دستی بر مفاصل می‌دانند [46]. چو و همکاران (2012) نیز معتقدند موبیلیزیشن مفصل مچ پا می‌تواند باعث تحریک گیرنده‌های حس عمقی مفصل شود. در توجیه بهبود تعادل به‌دنبال موبیلیزیشن مفصلی، علاوه بر اثرات مکانیکی و افزایش دامنه حرکتی، بهبود عملکرد سیستم حسی‌_‌پیکری از طریق 4 گیرنده حس عمقی مفصلی که در شرایط استاتیک و دینامیک مفصل، حس وضعیت و حرکت را مانیتور می‌کنند و دوک‌های عضلانی و گلژی تاندون‌های موجود در عضلات و تاندون‌های ناحیه کف پا نیز مطرح است. 
نتیجه دیگر تحقیق حاکی از نبود تفاوت معنادار بین تأثیر دو روش ماساژ و موبیلیزیشن مچ پا در بهبود اجرای دو آزمون تعادلی است. هرچند هر دو روش ماساژ و موبیلیزیشن هر کدام به‌شکل مجزا بر تعادل عملکردی تأثیر مثبت نشان دادند. در توجیه اثربخشی ماساژ در بهبود تعادل به مکانیزم تقویت حس عمقی از طریق تحریک گیرنده‌های کنترل توزیع فشار در پوست کف پا و تأثیر بر پردازش اطلاعات سیستم حسی‌_‌پیکری اشاره شد. در بهبود تعادل به‌دنبال موبیلیزیشن، علاوه بر مکانیزم تقویت حس عمقی مفاصل ناحیه پا از طریق تحریک 4 گیرنده حس عمقی موجود در مفاصل و تأثیر بر پردازش اطلاعات سیستم حسی‌_‌پیکری، مکانیزم افزایش دامنه حرکتی مفصل مچ پا نیز مورد بحث قرار گرفت [44 ،42 ،23]. پیش‌بینی می‌شد در روش موبیلیزیشن به‌علت تأثیرات فیزیکی بر دامنه حرکتی مفصل، علاوه بر تحریک حس عمقی مفصل و تأثیر بر مدار تعادل اثربخشی بالاتری نسبت به روش ماساژ دیده شود. نبود تفاوت معنی‌دار بین دو روش ماساژ و موبیلیزیشن نشان می‌دهد در روش موبیلیزیشن نیز اثرات افزایشی آوران‌های حس عمقی بر مدار تعادلی (اجزای نرم‌افزاری مدار تعادل) نقش اساسی‌تری نسبت به اثر افزایش دامنه حرکتی مفاصل (اجزای سخت‌افزاری مدار تعادل) در ناحیه پا و مچ پا داشته است. در این راستا چو و همکاران (2012) و ویلانت و همکاران (2009) در تفسیر علت بهبودی تعادل پس از موبیلیزیشن مچ پا به اثرات افزایش حس عمقی علاوه بر اثرات فیزیکی آن اشاره داشتند [45 ،23]. این نتیجه مورد تأیید تحقیقات متعددی است که بیان می‌دارند اطلاعات حسی‌_‌پیکری که از ناحیه پا و مچ پا می‌آیند از مهم‌ترین آوران‌های حسی اجزای تشکیل‌دهنده مدار تعادلی محسوب می‌شوند [47 ،42 ،35]. 
در تحقیق حاضر از دو آزمون‌ تعادل عملکردی ایستادن روی یک پا برای ارزیابی تعادل ایستا و آزمون‌ بلند شدن و رفتن به‌عنوان شاخص ارزیابی تعادل استفاده شد که در هر دو تغییرات افزایشی پس از مداخله مشاهده شد. در تحقیقات ویلانت و همکاران (2009) و حسینی و همکاران (2013)، پس از مداخله ترکیبی ماساژ و موبیلیزیشن [38 ،23]، توتن یومین و همکاران (2017)، پس از ده دقیقه ماساژ کف پا [28] و مسکیتو و همکاران (2015) پس از یک دوره پروتکل تمرینی [3] از اجرای دو آزمون‌ تعادل عملکردی ایستادن روی یک پا برای ارزیابی تعادل ایستا و آزمون‌ بلند شدن و رفتن به‌عنوان شاخص ارزیابی تعادل استفاده شده که در همه آن‌ها بهبودی در اجرای این دو آزمون پس از مداخله گزارش شده است. 
نتایج حاصل از تحقیق مبنی بر تأثیر مثبت ماساژ و موبیلیزیشن کف پا بر تعادل در ارتباط با افراد چاقی است که فشار ناشی از چاقی و اضافه وزن، گیرنده‌های مکانیکی آوران کف پا را دچار حساسیت‌زدایی کرده است [6]. چاقی و کاهش تعادل در مطالعات متعددی مورد تأیید قرار گرفته است.مانند رضایی‌پور (2018)، ارزیابی ثبات قامت در مردان چاق [48]، سان (2016)، اثرات چاقی بر ثبات وضعیت بدنی[6]، اکبری و همکاران (2014)، بررسی رابطه شاخص‌های تعادلی و شاخص‌های آنتروپومتری[49]، تیزدیل و همکاران (2013)، تأثیر چاقی در کنترل حرکتی و تعادل [50]، هیو و همکاران (2007)، وزن بدن مهم‌ترین پیش‌گو در میزان ثبات و وضعیت بدنی [8]، فابریس دسوزا و همکاران (2005)، تغییرات وضعیت بدن در بیماران چاق[12]، همگی پیرامون کاهش تعادل و ثبات وضعیت بدنی در افراد چاق انجام شده و نشان می‌دهند افراد چاق نسبت به افراد با وزن نرمال با کاهش تعادل مواجه هستند. امیدوار و قدسی (2004)، شیوع چاقی را برای سنین بالاتر از 15 سال در ایران، در زنان دو برابر مردان ارزیابی می‌کند [1]. هیو و همکاران (2007) نیز معتقدند زنان دو برابر بیشتر از مردان دچار مشکلات تعادلی می‌شوند [8]. زنان چاقی که از نظر شغلی، مدت طولانی در موقعیت‌های تحمل وزن قرار می‌گیرند با فرسودگی شغلی بیشتری مواجه هستند. از طرفی، عبدی ماسوله و همکاران (2007)، نشان دادند که شاغلین پرستار با سابقه کار 20-11سال در میانگین سنی 45-36 سال بیشترین فراوانی و درصد فرسودگی شغلی را دارد [29] که در این تحقیق نیز ارزیابی تعادل در پرستاران زن چاق و در میانگین سنی 45-35سال مورد مطالعه قرار گرفت. 
در حالی‌که اثربخشی مداخلات درمانی برای بهبود تعادل با پروتکل‌های استاندارد طی10 هفته و هر هفته چند تکرار به تأیید عموم رسیده است (انجمن سالمندان آمریکا). نتیجه این تحقیق، تأثیر تنها 20 دقیقه ماساژ و موبیلیزیشن ناحیه کف پا را بلافاصله بعد از انجام این مداخلات در بهبود تعادل گزارش می‌دهد که می‌تواند از نظر کاربردی در ترغیب افراد به استفاده از این دو روش مورد توجه قرار گیرد. حس بهبودی و خوب شدن در کوتاه‌ترین زمان ممکن بزرگترین درخواست مردم پرمشغله امروزی است. تحقیقات متعددی از مداخلات کوتاه‌مدت کف پا برای بهبود تعادل استفاده کرده‌اند از آن جمله می‌توان به کوبلاچ و همکاران (2018)، ویلانت و همکاران (2009) و حسینی و همکاران (2013) اشاره کرد. تحقیقات دیگری که در آن‌ها اثر ماساژ و موبیلیزیشن را برای چند ساعت، چند روز یا هفته پس از انجام مداخله دنبال کند، لازم است تا بتوان ماندگاری اثر ماساژ و موبیلیزیشن را در بلندمدت و یا برای ساعاتی بعد از انجام مداخله تأیید کرد، زیرا این تحقیق اثر ماساژ و موبیلیزیشن را بلافاصله بعد از انجام مداخله مثبت ارزیابی کرده است. 
نتیجه‌گیری
نتایج تحقیق امکان استفاده از راهکارهایی کوتاه، ساده و کارآمد در بهبود تعادل افراد چاق نشان می‌دهد، زیرا نتایج حاکی از تأثیر مثبت تنها یک جلسه ماساژ و موبیلیزیشن ناحیه پا در بهبود شاخص‌های تعادلی افراد چاق و نبود تفاوت معنی‌دار بین دو روش ماساژ و موبیلیزیشن در روند بهبود تعادل است. برای کاربرد ساده‌تر نتایج تحقیق می‌توان به افراد چاقی که مدت طولانی طی روز در حال ایستاده قرار می‌گیرند، استفاده از ماساژ و موبیلیزیشن کف پا و یا ابزاری که از نظر عملکردی کاری شبیه آن‌ها را انجام دهد، پیشنهاد کرد. تحقیقات آینده می‌تواند استفاده از ابزار‌های کمکی ساده‌ و در دسترسی که بتواند گیرنده‌های مکانیکی ناحیه کف پا را تحریک کرده و جایگزین تکنیک‌های دستی باشد را در دستور کار خود قرار دهد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش، ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه پیام نور، واحد تهران جنوب درنظر گرفته شده است و با کد اخلاقIR.PNU.REC.1398.048  دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم سمیه بهمنی جهرمی با راهنمایی خانم دکتر سمیه مومنی و مشاوره خانم دکتر آذر آقایاری گروه تربیت‌بدنی دانشگاه پیام نور واحد تهران جنوب می‌باشد. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌ سازی این مقاله مشارکت یکسان داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از گروه تمرینات اصلاحی و آسیب‌های ورزشی واحد تهران جنوب، دانشگاه پیام نور تهران و پرستارانی که در این مطالعه مشارکت داشته‌اند تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Omidvar N, Ghodsi D. [Analysis of social reasons of overweight and obesity in Iranian women (Persian)]. Paper presented at: 8^th Iranian Nutrition Congress. 10 September 2004; Tehran, Iran. https://www.symposia.ir/INC08
2. Vincent HK, Vincent KR, Lamb KM. Obesity and mobility disability in the older adult. Obesity Reviews. 2010; 11(8):568-79. [DOI:10.1111/j.1467-789X.2009.00703.x] [PMID]
3. Mesquita LS, de Carvalho FT, Freire LS, Neto OP, Zângaro RA. Effects of two exercise protocols on postural balance of elderly women: A randomized controlled trial. BMC Geriatrics. 2015; 15:61. [DOI:10.1186/s12877-015-0059-3][PMID][PMCID]
4. Duarte M, Freitas SM. [Revision of posturography based on force plate for balance evaluation (Portuguese)]. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2010; 14(3):183-92. [DOI:10.1590/S1413-35552010000300003][PMID]
5. Corbeil P, Simoneau M, Rancourt D, Tremblay A, Teasdale N. Increased risk for falling associated with obesity: Mathematical modeling of postural control. IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering. 2001; 9(2):126-36. [DOI:10.1109/7333.928572][PMID]
6. Son SM. Influence of obesity on postural stability in young adults. Osong Public Health and Research Perspectives. 2016; 7(6):378-81. [DOI:10.1016/j.phrp.2016.10.001][PMID][PMCID]
7. Finkelstein EA, Chen H, Prabhu M, Trogdon JG, Corso PS. The relationship between obesity and injuries among U.S. adults. American Journal of Health Promotion. 2007; 21(5):460-8. [DOI:10.4278/0890-1171-21.5.460][PMID]
8. Hue O, Simoneau M, Marcotte J, Berrigan F, Doré J, Marceau P, et al. Body weight is a strong predictor of postural stability. Gait & Posture. 2007; 26(1):32-8. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2006.07.005][PMID]
9. Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Musculoskeletal disorders associated with obesity: A biomechanical perspective. Obesity Reviews. 2006; 7(3):239-50. [DOI:10.1111/j.1467-789X.2006.00251.x][PMID]
10. Onyemaechi NO, Anyanwu GE, Obikili EN, Onwuasoigwe O, Nwankwo OE. Impact of overweight and obesity on the musculoskeletal system using lumbosacral angles. Patient Preference and Adherence. 2016; 10:291-6. [DOI:10.2147/PPA.S90967][PMID][PMCID]
11. Rahimi A, Ghadirian F, RezaSoltani A, Zavieh MK. [Relationship between the medial longitudinal arch and the thoracic and lumbar curvatures with the static and dynamic stability in obese females (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2012; 1(2):15- http://medrehab.sbmu.ac.ir/article_1100049.html?lang=en
12. Fabris de Souza SA, Faintuch J, Valezi AC, Sant’Anna AF, Gama-Rodrigues JJ, de Batista Fonseca IC, et al. Postural changes in morbidly obese patients. Obesity Surgery. 2005; 15(7):1013-6. [DOI:10.1381/0960892054621224][PMID]
13. Rodacki AL, Fowler NE, Provensi CL, Rodacki Cde L, Dezan VH. Body mass as a factor in stature change. Clinical Biomechanics. 2005; 20(8):799-805. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2005.04.005][PMID]
14. Bernard PL, Geraci M, Hue O, Amato M, Seynnes O, Lantieri D. [Influence of obesity on postural capacities of teenagers (French)]. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique. 2003; 46(4):184-90. [DOI:10.1016/S0168-6054(03)00059-X]
15. Hrysomallis C. Balance ability and athletic performan Sports Medicine. 2011; 41(3):221-32. [DOI:10.2165/11538560-000000000-00000][PMID]
16. Ünlüsoy D, Aydoǧ E, Tuncay R, Eryüksel R, Ünlüsoy I, Çakci A. Postural balance in women with osteoporosis and effective factors. Turkish Journal of Osteoporosis. 2011; 17(2):37-43. https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_5767/37-43.pdf
17. Vandervoort AA. Ankle mobility and postural stability. Physiotherapy Theory and Practice. 1999; 15(2):91-103. [DOI:10.1080/095939899307793]
18. Hills AP, Hennig EM, McDonald M, Bar-Or O. Plantar pressure differences between obese and non- obese adults: A biomechanical analysis. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2001; 25(11):1674-9. [DOI:10.1038/sj.ijo.0801785][PMID]
19. Perry SD. Evaluation of age-related plantar-surface insensitivity and onset age of advanced insensitivity in older adults using vibratory and touch sensation tests. Neuroscience Letters. 2006; 392(1-2):62-7. [DOI:10.1016/j.neulet.2005.08.060][PMID]
20. Chehri SMR, Baluchi R, Eslami R, Zareian E. [effect of eight weeks of balance training on static and dynamic balance in boy students with inflexible flat foot (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2016; 5(2):158-72. http://medrehab.sbmu.ac.ir/article_1100326.html?lang=en
21. Goran MI, Reynolds KD, Lindquist CH. Role of physical activity in the prevention of obesity in children. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 1999; 23(Suppl3):S18-33. [DOI:10.1038/sj.ijo.0800880][PMID]
22. Bernard-Demanze L, Burdet C, Berger L, Rougier P. Recalibration of somesthetic plantar information in the control of undisturbed upright stance maintenance. Journal of Integrative Neuroscience. 2004; 3(4):433-51. [DOI:10.1142/S0219635204000580][PMID]
23. Vaillant J, Rouland A, Martigné P, Braujou R, Nissen MJ, Caillat-Miousse JL, et al. Massage and mobilization of the feet and ankles in elderly adults: Effect on clinical balance performance. Manual Therapy. 2009; 14(6):661-4. [DOI:10.1016/j.math.2009.03.004][PMID]
24. Lederman E. Neuromuscular rehabilitation. Neuromuscular Rehabilitation in Manual and Physical Therapy. 2010; 169-71. [DOI:10.1016/B978-0-443-06969-7.00014-0]
25. Romero-Franco N, Martínez-López EJ, Lomas-Vega R, Hita-Contreras F, Osuna-Pérez MC, Martínez-Amat A. Short-term effects of proprioceptive training with unstable platform on athletes’ stabilometry. Journal of Strength and Conditioning Research. 2013; 27(8):2189-97. [DOI:10.1519/JSC.0b013e31827de04c][PMID]
26. Granacher U, Gollhofer A, Hortobágyi T, Kressig RW, Muehlbauer T. The importance of trunk muscle strength for balance, functional performance, and fall prevention in seniors: A systematic review. Sports Medicine. 2013; 43(7):627-41. [DOI:10.1007/s40279-013-0041-1][PMID]
27. Koblauch H, Samuelsen JAS, Sporsheim BS. The effect of three different foot interventions on standing balance in healthy adults. European Journal of Physiotherapy. 2018; 20(1):20-4. [DOI:10.1080/21679169.2017.1347709]
28. Tütün Yümin E, Şimşek TT, Sertel M, Ankaralı H, Yumin M. The effect of foot plantar massage on balance and functional reach in patients with type II diabetes. Physiotherapy Theory and Practice. 2017; 33(2):115-23. [DOI:10.1080/09593985.2016.1271849][PMID]
29. Abdi masooleh F, Kaviani H, Khaghanizade M, Momeni Araghi A. The relationship between burnout and mental health among nurses. Tehran Univ Med J. 2007; 65(6):65-75. http://tumj.tums.ac.ir/article-1-776-en.html
30. Motamed N, Zamani [Sample size calculation in medical studies: An applied approach (Persian)]. Tehran: Asre-roshanbini; 2016. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=4383420&pageStatus
31. Lynch EA, Hillier SL, Stiller K, Campanella RR, Fisher PH. Sensory retraining of the lower limb after acute stroke: A randomized controlled pilot trial. Archives Of Physical Medicine and Rehabilitation. 2007; 88(9):1101-7. [DOI:10.1016/j.apmr.2007.06.010][PMID]
32. Troester JC, Jasmin JG, Duffield R. Reliability of single-leg balance and landing tests in rugby: union: Prospect of using postural control to monitor fatigue. Journal of Sports Science & Medicine. 2018; 17(2):174-80. [PMID]
33. Lin MR, Hwang HF, Hu MH, Wu HD, Wang YW, Huang FC. Psychometric comparisons of the timed up and go, One-leg stand, functional reach, and Tinetti balance measures in community-dwelling older people. Journal of The American Geriatrics Society. 2004; 52(8):1343-8. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2004.52366.x][PMID]
34. Azadi F, Parnianpour M, Shakeri H, Kazemnejad A, Akbari Kamrani AA, Arab AM, et al. [Relative and absolute reliability of timed up and go test in community dwelling older adult and healthy young people (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2014; 8(4):56-65. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-691-fa.html
35. Perry SD, McIlroy WE, Maki BE. The role of plantar cutaneous mechanoreceptors in the control of compensatory stepping reactions evoked by unpredictable, multi-directional perturbation. Brain Research. 2000; 877(2):401-6. [DOI:10.1016/S0006-8993(00)02712-8]
36. Brandt T, Glasauer S, Stephan T, Bense S, Yousry TA, Deutschlander A, et al. Visual-vestibular and visuovisual cortical interaction: New insights from fMRI and pet. Annals of the New York Academy of Sciences. 2002; 956:230-41. [PMID]
37. Roll R, Gilhodes JC, Roll JP, Popov K, Charade O, Gurfinkel V. Proprioceptive information processing in weightlessness. Experimental Brain Research. 1998; 122(4):393-402. [PMID]
38. Hosseini SM, Nikzad M, Khademi-Kalantari K, Akbarzadeh A. [Immediate effect of massage and mobilization of the feet and ankles on balance in the elderly adults (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2013; 2(1):40-7. http://medrehab.sbmu.ac.ir/article_1100108.html
39. Sadeghi H, Tasoujian E, Omidi A. [The effect of eight weeks foot reflexology massage on balance and ankle joint proprioception error in elderly men (Persian)]. J Pract Stud Biosci Sport. 2017; 4(8):123-35. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=305289
40. Hertling D, Kessler RM. Management of common muscluskeletal disorder: Physical therapy principles and methods. Philadelphia: Lippincott; 1996. https://www.google.com/books/edition/Management_of_Common_Musculoskeletal_Dis/=en
41. Maitland GD. Maitland’s vertebral manipulation Oxford: Butterworths Heinemann; 2005. https://www.google.com/books/edition/Maitland_s_Vertebral_Manipulation/=en
42. Vaillant J, Vuillerme N, Janvey A, Louis F, Braujou R, Juvin R, et al. Effect of manipulation of the feet and ankles on postural control in elderly adults. Brain Research Bulletin. 2008; 75(1):18-22. [DOI:10.1016/j.brainresbull.2007.07.009][PMID]
43. Mecagni C, Smith JP, Roberts KE, O’Sullivan SB. Balance and ankle range of motion in community-dwelling women aged 64 to 87 years: A correlational study. Physical Therapy. 2000; 80(10):1004-11. [DOI:10.1093/ptj/80.10.1004][PMID]
44. Hoch MC, Staton GS, McKeon PO. Dorsiflexion range of motion significantly influences dynamic balance. Journal of Science and Medicine in Sport. 2011; 14(1):90-2. [DOI:10.1016/j.jsams.2010.08.001][PMID]
45. Cho B, Ko T, Lee D. Effect of ankle joint mobilization on range of motion and functional balance of elderly adults. Journal of Physical Therapy Science. 2012; 24(4):331-3. [DOI:10.1589/jpts.24.331]
46. Heikkilä HV, Wenngren BI. Cervicocephalic kinesthetic sensibility, active range of cervical motion, and oculomotor function in patients with whiplash injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998; 79(9):1089-94. [DOI:10.1016/S0003-9993(98)90176-9]
47. Meyer PF, Oddsson LI, De Luca CJ. The role of plantar cutaneous sensation in unperturbed stance. Experimental Brain Research. 2004; 156(4):505-12. [DOI:10.1007/s00221-003-1804-y][PMID]
48. Rezaeipour M. Evaluation of postural stability in overweight and obese middle-aged men. Turk J Med Sci. 2018; 48(5):1053-7. [DOI:10.3906/sag-1709-108][PMID]
49. Papoli R, Ghiasi F, Akbari A, Jalali MA. [Relationship between Static and Dynamic Postural Stability Index and Anthropometrics Index in Healthy Men and Women with Normal BMI Index (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2014; 21(2):241-51. http://jsums.medsab.ac.ir/article_425.html?lang=fa
50. Teasdale N, Simoneau M, Corbeil P, Handrigan G, Tremblay A, Hue O. Obesity alters balance and movement cont Current Obesity Reports. 2013; 2(3):235-40. [DOI:10.1007/s13679-013-0057-8]