اثر تمرینات ترکیبی اصلاحی و تنفسی در منزل بر زاویه کیفوز و ظرفیت‌های تنفسی کودکان آسمی

مقدمه
یکی از شایع‌ترین بیماری مزمن تنفسی و یکی از مشکلات اصلی سیستم‌های بهداشتی دنیا، آسم است. آسمِ دوران کودکی شایع‌ترین علت مراجعه و بستری‌شدن در بیمارستان و غیبت از مدرسه می‌باشد [1]. آسم کودکی در صورت عدم دریافت درمان مناسب می‌تواند به علت دفورمیتی که در راه‌های هوایی ایجاد می‌کند سبب ایجاد محدودیت‌های دائمی در عملکرد تنفسی و تبدیل به بیماری مزمن انسدادی ریه شود [2]. آسم دارای علائم متنوع و دوره‌ای شامل خس‌خس سینه و تنگی نفس می‌باشد [3]. گانکالوس و همکاران (2017) در تحقیقی به بررسی پاسچر بیماران مبتلا به آسم شدید پرداختند. نتایج آن‌ها نشان داد افراد مبتلا به آسم به علت الگوی تنفس آسمی دارای ناهنجاری ساختاری ستون‌فقرات شامل سر به جلو، شانه گرد و کیفوز قفسه سینه می‌باشند [4 ,5]. 
علی‌رغم اینکه تنفس در افراد سالم حالت خودکار دارد، اما در بیماران آسمی به دلیل به‌کارگیری عضلات کمکی همراه با تلاش است و این امر منجر به تغییرات در دیواره قفسه سینه و عضلات شکم، پکتورالیس ماژور، لاتیسموس دورسی، ارکتوراسپاین و تراپزیوس می‌شود [6]. این عضلات علاوه بر کمک به تنفس در حفظ پاسچر و حرکات ارادی مشارکت دارند [7]. مطالعات نشان می‌دهند نیروهای ناشی از عملکرد نامناسب تنفسی از دیواره قفسه سینه به مهره‌های ستون‌فقرات منتقل می‌شود و مفاصل کوستوورتبرال و ترانس کوستوورتبرال را تحت فشار و بار اضافی قرار می‌دهد [8]. همچنین افزایش مقاومت راه‌های هوایی در این بیماران منجر به فعالیت بیش از حد عضلانی شده که ادامه یافتن این وضعیت منجر به مسطح‌شدن دیافراگم و کوتاهی عضلات کمک تنفسی می‌شود. این وضعیت منجر به تغییرات در سیستم عضلانی نواحی گردن، شانه و قفسه سینه می‌شود. بنابراین ناهنجاری‌های پاسچرال از قبیل افزایش لوردوز گردنی و کمری در این بیماران مشاهده شده است. همچنین کاهش تحرک‌پذیری قفسه سینه، کوتاهی عضلات پکتورال، افزایش کیفوز و کتف بالدار نیز مشاهده می‌شود [9]. 
استفاده از روش‌های تکمیلی همراه با دارودرمانی برای افراد مبتلا به آسم مزمن می‌تواند در اصلاح وضعیت پاسچر و بازتوانی سیستم تنفسی مؤثر باشد. از این‌رو، به‌کارگیری تمرینات اصلاح انحنای هایپرکیفوزیس سبب تقویت عضلات اکستنسور تنه، سراتوس انتریور، رومبوئید و تراپز میانی می‌شود. از طرفی، تمرینات کششی افزایش انعطاف‌پذیری عضلات پکتورالیس به همراه دارد و موجب اصلاح دفورمیتی کمربند شانه‌ای و ستون‌فقرات پشتی شده که می‌تواند کاهش زاویه کیفوز و شانه گرد را دربر داشته باشد [10, 11]. به‌کارگیری تمرینات تنفسی علاوه بر بهبود سطح کیفی زندگی می‌تواند بر عملکرد ریوی با تأثیر فیزیولوژیکی بر راه‌های هوایی سبب کاهش تحریک‌پذیری و التهاب شود تا جایی که استفاده از داروهای برونکودیلاتور را کاهش دهد [12]. بنابراین به نظر می‌رسد بهره‌گیری مناسب از ترکیب تمرینات اصلاحی و تنفسی می‌تواند از یک طرف، سبب کاهش عوارض طولانی‌مدت آسم که ایمبالانس عضلانی در کمربند شانه‌ای و ستون‌فقرات گردنی و سینه‌ای است [13]، شود. از طرف دیگر، اصلاح پاسچر می‌تواند این عوارض را کاهش دهد و اصلاح پاسچر قفسه سینه عملکرد ریه را بهبود می‌دهد. تمرینات تنفسی علاوه تقویت عضلات اصلی و کمکی تنفسی، به اتساع‌پذیری قفسه سینه کمک می‌کند [14, 15]. در مطالعه سینگ و همکاران به بررسی اثر 6 هفته تمرینات ورزشی بر 12 بیمار آسمی پرداختند. نتایج تحقیقات نشان داد تمرینات ورزشی موجب بهبود عملکرد ریوی و کاهش ویزینگ شبانه آن‌ها شد [16]. محققین در مطالعه دیگری، 67 بیمار با آسم متوسط و بدون آلرژی را در سه گروه (A، B، C) قرار دادند. گروه‌ A، 16 هفته برنامه تمرینی با افزایش شدت تمرینات را با تمرکز بر بهبود عملکرد عضلات تنفسی و ریوی دریافت کردند. گروه B برنامه تمرینی با همان شدت بدون تمرکز تمرینی روی عملکرد ریوی دریافت کردند. گروه C گروه کنترل بودند. نتایج نشان داد گروه A کاهش در مصرف داروهای آسمی، بهبود در علائم و افزایش قابل توجه زمان سپری شده در فعالیت فیزیکی را تجربه کردند [17]. همچنین فلوگ و همکاران به بررسی انواع تمرینات حرکتی بر 36 بیمار آسمی پرداختند. گروه A تمرینات یوگا (تنفسی و کششی)، در گروه B تمرینات تنفسی فیزیوتراپی و گروه C گروه کنترل بودند. همه بیماران تحت درمان با آگونیست‌های بتا بودند. طی 3 هفته اول، بیماران تحت آموزش روش‌های ذکرشده بودند. سپس از آن‌ها خواسته شد این تمرینات را به مدت 4 ماه در خانه انجام دهند. در انتهای این مدت علائم در گروه‌های A و B بهبود یافت، اما عملکرد ریوی فقط به‌طور معناداری در گروه B بهبود یافت [18]. لیما و همکاران (2008) در مطالعه‌ای به بررسی تأثیر تمرینات عضلانی و تمرینات تنفسی در 60 کودک مبتلا به آسم با سن 8 تا 12 سال پرداختند. گروه آزمایش تحت درمان پزشکی، فیزیوتراپی تنفسی و آموزش‌های مراقبت خانگی آسم قرار گرفتند. گروه کنترل فقط درمان پزشکی دریافت کردند. برنامه آموزشی یک‌بار در ماه و با مدت زمان 60 دقیقه انجام شد. فیزیوتراپی تنفسی شامل تمرینات تنفسی و تقویت عضلات تنفسی 2 بار در هفته هر جلسه 50 دقیقه به مدت 7 هفته انجام شد. نتایج نشان داد گروه آزمایش علاوه بر بهبود در عملکرد ریوی، کاهش معناداری در حملات آسمی و استفاده از دارو داشتند [19].
با توجه به شیوع آسم مزمن در کودکان و عوارض ناشی از آن شامل ایمبالانس عضلانی و اختلال پاسچرال که علی‌رغم اهمیت موضوع کمتر مورد مطالعه قرار گرفته و بیشتر تحقیقاتی که تاکنون انجام شده تمرکز بر به‌کارگیری تمرینات تنفسی داشته است. در بین تحقیقات موجود نیز استفاده از تمرینات اصلاح پاسچر در این بیماران مشاهده نشد. از این‌رو، به‌کارگیری تمرینات حرکات اصلاحی-با تمرکزی که بر اصلاح ایمبالانس عضلانی در اختلال‌های پاسچرال دارد-می‌تواند در ترکیب با تمرینات تنفسی، علاوه بر اصلاح پاسچر بر ظرفیت‌های تنفسی این افراد و عملکرد ریوی آنان تأثیرگذار باشد. بنابراین در این مطالعه به بررسی اثر ترکیبی تمرینات اصلاحی و تنفسی بر انحنای ستون فقرات پشتی، ظرفیت‌های تنفسی و شاخص‌های آنتروپومتریک قفسه سینه در کودکان مبتلا به آسم خفیف پرداخته شده است.
مواد و روش‌ها 
این تحقیق از نوع کارآزمایی بالینی است. جامعه مورد مطالعه شامل کودکان مبتلا به آسم مراجعه‌کننده به بیمارستان 17 شهریور رشت بودند که از بین آن‌ها طبق مطالعات پیشین [18] با توجه به معیارهای ورود و خروج از پژوهش، تعداد 30 کودک مبتلا به آسم خفیف دختر و پسر در سنین بین 8-14سال به‌عنوان نمونه آماری این تحقیق به‌طور داوطلبانه شرکت کردند. میزان شدت خفیف‌ بودن آسم توسط پزشک فوق تخصص ریه تأیید شد. اسپیرومتری که نشان‌دهنده کاهش مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار/ظرفیت حیاتی اجباری کمتر از 80 درصد باشد، نشانه آسم خفیف است. نمونه‌ها به‌صورت تصادفی در دو گروه 15 نفر آزمایش (تمرینات ترکیبی اصلاحی و تنفسی استفاده از دارو) و گروه کنترل (استفاده از دارو) قرار گرفتند. پس از تکمیل رضایت‌نامه کتبی توسط والدین در این تحقیق شرکت کردند. 
معیارهای ورود به پژوهش شامل سن بین 8ـ14سال، ابتلا به آسم خفیف و تمایل آزمودنی و والدین برای حضور در پژوهش و معیارهای خروج از پژوهش شامل سنین بالاتر و پایین‌تر، ابتلا به آسم شدید یا متوسط، حملات شدید آسم و داشتن اسکولیوز و مشکلات ارتوپدیک، عدم تمایل کودک یا والدین برای شرکت در پژوهشی، ابتلا به ناهنجاری‌های اسکلتی-عضلانی، ابتلا کودک به بیماری قلبی یا هر گونه بیماری که توسط پزشک از فعالیت و ورزش منع شده باشد و همچنین تشدید حملات آسم با اجرای برنامه تمرینی بود. اندازه‌گیری متغیرهای وابسته در دو مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون شامل ارزیابی انحنای ستون‌فقرات پشتی (کیفوز) با استفاده از خط‌کش منعطف، ظرفیت‌های تنفسی (مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار،کاهش مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار/ظرفیت حیاتی اجباری) با استفاده از اسپیرومتری، شاخص‌های آنتروپومتریک (عرض، عمق و محیط قفسه سینه) با استفاده از بن کالیپر انجام گرفت. 
برنامه تمرینی
در تحقیق حاضر گروه آزمایش به مدت 8 هفته، 3 جلسه در هفته و هر جلسه 30 تا 45 دقیقه تمرینات منتخب اصلاحی و تنفسی انجام دادند، اما گروه کنترل در هیچ برنامه تمرینی منظمی شرکت نکردند و فقط فعالیت‌های روزمره خود را انجام دادند. تمرینات اصلاحی منتخب در این پژوهش برای کاهش کیفوز و باز شدن قفسه سینه انتخاب شده‌اند و این تمرینات در 4 مرحله انجام می‌شود. مرحله اول، مهار از فوم غلطان استفاده شده برای مهار یا رها‌سازی عضلات ستون‌فقرات پشتی و لاتیسموس دورسی و تراپزوس فوقانی است. مرحله دوم، کشش عضلات پکتورال، پشتی بزرگ ، جناغی چنبری پستانی، ستون‌مهره پشتی، ذوزنقه فوقانی، گوشه‌ای است. مرحله سوم، تقویت عضلات ارکتور اسپاین، رومبوئید، تراپز میانی و تحتانی است. مرحله چهارم، انسجام که از تمرینات پویا و منسجم کومبو، بالا رفتن از پله و استپ و پرس بالای سر استفاده شد [20 ،10]. تمرینات تنفسی شامل تنفس دیافراگماتیک، تنفس سگمنتال، تنفس عمیق با تأکید بر اتساع نواحی خلفی تحتانی ریه، تنفس لب غنچه‌ای و تمرینات تنفسی مقاومتی (بازآموزی عضلات دمی، تنفس زبانی حلقی و تحرک قفسه سینه) بود [21 ,19 ,14, 15]. برای بازآموزی عضلات دمی اعمال مقاومت، ابزاری مثل لوله‌های باریک با قطر متفاوت (مثل لوله خودکار) روی دهان فرد قرار داده شد و فرد برای مدت زمان مشخص با این وسیله نفس می‌کشید جزئیات بیشتر تمرینات در جدول شماره 1 نشان داده شده است.

تمرینات در این تحقیق، در دو مرحله حضوری و غیر حضوری انجام شد. 3 جلسه اول تمرینات شامل تمرینات تنفسی و اصلاحی به‌صورت حضوری به کودکان و والدین آن‌ها آموزش داده شد. فیلم آموزشی (به‌صورت سی‌دی) اجرای تمرینات در اختیار والدین قرار گرفت و سپس مراحل انجام تمرینات به‌طور مستمر در منزل از روش‌های ارتباط تلفنی و مجازی مانند برنامه واتساپ پیگیری شد. پیگیری‌های مستمر از طریق تماس‌های هفتگی شرکت‌کنندگان انجام شد. تداوم اجرای برنامه از طریق جلسات حضوری در هفته پیگیری شد [19]. 
ارزیابی ظرفیت تنفسی
برای اندازه‌گیری عملکرد ریوی و ظرفیت‌های تنفسی از دستگاه اسپیرومتری ساخت شرکت رادپا، مدل تستو آلمان برای اندازه‌گیری دو شاخص (مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار،کاهش مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار/ظرفیت حیاتی اجباری) استفاده شد. برای ارزیابی از 24 ساعت قبل دارو استفاده نشد. از 2 ساعت قبل فرد از غذا خوردن منع شد. نیم ساعت قبل از تست‌گیری فرد از انجام فعالیت شدید منع شد و در حالت نشسته و استراحت قرار داشت. تست اسپیرومتری در همه افراد در شرایط یکسان فیزیکی و محیطی انجام شد. در زمان انجام تست از آزمودنی‌ها خواسته شد بر روی صندلی نشسته و گیره مخصوص بینی را بر روی بینی خود قرار داده و بعد از یک دم عمیق یک بازدم حداکثری را داخل لوله اسپیرومتروارد کنند و منحنی ثبت شد. پس از 3 بار انجام دادن تست، بالاترین عدد ثبت شد [22, 23]. 
اندازه‌گیری کیفوز توراسیک: استفاده از خط‌کش منعطف با پایایی مناسب (r=0/97) توسط خط‌کش منعطف 40 سانتی‌متری شرکت‌کگران انجام شد. برای ارزیابی فرد در حالت ایستاده با دست‌های آویزان در کنار بدن و در نمای پشتی قرار می‌گیرد. خط‌کش از مهره دوم پشتی تا مهره 12 پشتی قرار گرفت. سپس خط‌کش فرم گرفته را بر روی کاغذ ویژه منتقل کرده و دو ناحیه طول و ارتفاع انحنای ترسیم شده را با خط‌کش اندازه‌گیری و با قرار دادن اعداد در فرمول شماره 1 زاویه محاسبه می‌شود [24].
1. ϴ=4ArC tAn(2h/1)
ارزیابی شاخص‌های آنتروپومتریک: برای اندازه‌گیری‌های عمق و عرض قفسه سینه از بن کالیپر استفاده شد. برای شروع ارزیابی عمق قفسه سینه فرد در حالت ایستاده، دست‌ها در کنار بدن آویزان قرار گرفت، یک سر کالیپر روی زائده استیلوئید استرنوم و سر دیگر روی تنه دنده دوازدهم قرار گرفت. اندازه پس از یک بازدم عادی ثبت شد [25]. برای اندازه‌گیری عرض قفسه سینه، آزمودنی در حالت ایستاده، دست‌ها در ابداکشن 90 درجه قرار گرفت. فاصله بین دو دنده ششم که هم‌سطح با چهارمین مفصل دنده‌ای-جناغی است، تعیین شد. فاصله دو سر کالیپر مورد اندازه‌گیری قرار گرفت و بر حسب سانتی‌متر پس از یک بازدم عادی ثبت شد [25]. برای اندازه‌گیری محیط قفسه سینه با استفاده از متر نواری در راستای وسط استرنوم هم‌سطح با چهارمین دنده دور قفسه‌ سینه ارزیابی شد و اندازه بر حسب سانتی‌متر پس از یک بازدم عادی ثبت شد [25].
آنالیز آماری با استفاده از نسخه 24نرم افزار SPSS انجام شد. برای آزمون همگنی داده‌ها از آزمون تی مستقل، وضعیت نرمالیتی داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد و مقایسه تغییرات درون‌گروهی با استفاده از آزمون تی‌زوجی و در مقایسه تغییرات میانگین داده‌ها در قبل و بعد از پروتکل بین دو گروه با استفاده از آزمون کوواریانس انجام شد. نتایج در سطح معناداری P<0/05 بررسی شد.
یافته‌ها
مشخصات جمعیت‌شناختی آزمودنی‌های گروه کنترل و آزمایش در جدول شماره 2 نشان داده شده است.

نتایج آزمون تی مستقل تفاوت معناداری را در متغیرهای زمینه‌ای بین دو گروه نشان نداد و نتایج آزمون شاپیرو ویلک طبیعی بودن توزیع داده‌ها را نشان داد.
جدول شماره 3، نتایج آزمون آنالیز کوواریانس را نشان می‌دهد که پس از کنترل اثر پیش‌آزمون (کوواریت) در میزان نتایج انحنای ستون‌فقرات پشتی و ظرفیت‌های تنفسی (مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار و کاهش مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار/ظرفیت حیاتی اجباری ) در پس‌آزمون بین دو گروه کنترل و تجربی اختلاف معناداری وجود دارد (0/05>P).

به این صورت که نتایج انحنای ستون‌فقرات پشتی و ظرفیت‌های تنفسی در گروه تمرینی به‌طور معناداری بهتر ازگروه کنترل بود. همچنین نتایج آزمون آنالیزکوواریانس نشان داد پس از کنترل اثر پیش‌آزمون (کووریت) در میزان نتایج عرض، عمق و دور قفسه سینه در پس‌آزمون بین دو گروه‌ کنترل و تجربی اختلاف معناداری وجود دارد (0/05>P)، به این صورت که نتایج متغیر عرض، عمق و دور قفسه سینه در گروه تمرینی به‌طور معناداری بهتر از گروه کنترل بود.
بر اساس جدول شماره 4، نتایج آزمون تی‌زوجی‌ نشان می‌دهد تمرینات ترکیبی اصلاحی و تنفسی بر متغیرهای انحنای ستون‌فقرات پشتی، ظرفیت‌های تنفسی، عرض، عمق و دور قفسه سینه آزمودنی‌ها گروه تمرینی تأثیر معناداری داشت (0/05>P). 

در گروه کنترل تفاوت معناداری بین نمرات پیش‌آزمون و پس‌آزمون متغیر عرض، عمق و دور قفسه سینه مشاهده نشد.
بحث
مطابق نتایج این تحقیق، ترکیب تمرینات اصلاحی و تنفسی می‌تواند علاوه بر کاهش انحنای کیفوز سینه‌ای بر بهبود ظرفیت‌های تنفسی و افزایش اتساع‌پذیری قفسه سینه کودکان مبتلا به آسم مزمن تأثیر معناداری داشته باشد. این در حالی است که پاسچر افراد مبتلا به آسم مزمن در اثر تقلای تنفسی و به‌کارگیری بیش از حد عضلات اصلی و فرعی تنفسی و الگوی تنفس دهانی دچار تغییرات شده و افزایش شیوع هایپرکایفوزیس را موجب می‌شود [6]. مطالعاتی که مستقیماً در زمینه اثر تمرینات اصلاحی بر وضعیت پاسچر افراد آسمی انجام شده باشد، یافت نشد. با این حال در تحقیقی که صداقتی و همکاران به بررسی تأثیر تمرینات اصلاحی بر زاویه کیفوز و اتساع‌پذیری قفسه سینه زنان سالمند پرداختند، نشان دادند تحت‌تأثیر تمرینات جامع اصلاحی، کاهش معناداری در زاویه کیفوز و بهبود در اتساع‌پذیری قفسه سینه سالمندان مشاهده شد [10].
همچنین جوازی و همکاران به بررسی تأثیر تمرینات منتخب اصلاحی بر سندرم متقاطع فوقانی کاربران رایانه پرداختند. نتایج آن‌ها نشان داد تحت‌تأثیر 6 هفته تمرین کاهش زاویه کیفوز و بهبود اتساع قفسه سینه مشاهده شد [11]. همچنین گاد و همکاران تأثیر تمرینات اصلاحی را بر کاهش کیفوز در بیماران انسدادی مزمن ریوی استفاده کردند. یک گروه، ترکیبی از تمرینات اصلاحی و تنفسی را دریافت کردند. گروه دوم فقط تمرینات تنفسی دریافت کردند. نتایج، بهبود عملکرد ریوی را در هر دو گروه نشان داد، اما زاویه کیفوز فقط در گروه تمرینات اصلاحی کاهش یافت [26]. در مطالعه‌ای، آلمیدا و همکاران به مقایسه وضعیت پاسچر و عملکرد ریوی کودکان مبتلا به آسم با کودکان سالم پرداختند. مقایسه دو گروه، تفاوت معناداری در عملکرد ریوی نشان داد. با وجود تفاوت در وضعیت پاسچر این دو گروه، اما تفاوت معنادار نبود. این مسئله احتمالاً می‌تواند تحت‌تأثیر سنین پایین گروه‌ها باشد، به‌طوری که هنوز ناهنجاری‌های پاسچرال به‌وجودآمده تثبیت نشده و بیشتر به شکل عملکردی ظاهر می‌شوند [27]. در مطالعه‌ای که لوپز و همکاران انجام دادند به اثرات تمرینات عضلات تنفسی در ترکیب با درمان دستی و برنامه ورزش درمانی بر وضعیت پاسچر و عملکرد تنفسی در افراد آسمی پرداختند. نتایج آن‌ها نشان داد این تمرینات بر پاسچر سر به جلو و زاویه کایفوز و ماکزیمم فشار دمی اثر معناداری داشت [28]. گل سفیدی و همکاران نیز به بررسی تأثیر 4 هفته تمرینات اصلاحی بر وضعیت پاسچر و شاخص‌های اسپیرومتری دختران پرداختند. نتایج، تأثیر معناداری را بر شاخص حداکثر تهویه ارادینشان داد [29]. 
یافته‌های مطالعه حاضر نیز نشان‌دهنده کاهش زاویه کیفوز در کودکان مبتلا به آسم در نتیجه انجام تمرینات ترکیبی اصلاحی و تنفسی می‌باشد. همچنین نشان می‌دهد تحت‌تأثیر تمرینات ترکیبی این مطالعه، عملکرد تنفسی کودکان آسمی با افزایش مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار و افزایش نسبت مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار بر FVC بهبود یافت. در مقاله مروری کاستیلو و همکاران گزارش شد محققین در مطالعات زیادی نشان دادند تحت‌تأثیر تمرینات عضلات دمی و ورزش‌های تنفسی، کودکان آسمی در عملکرد ریوی بهبود داشته‌اند [30]. زرنشان و همکاران (2018)، تأثیر تمرینات تنفسی و هوازی را بر عملکرد ریوی و کنترل علائم آسم در افراد دارای آسم خفیف و متوسط مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد تحت‌تأثیر 12 هفته تمرینات تنفسی و هوازی، علائم آسم کنترل و در شاخص مقدار هوایی که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار، حداکثر اکسیژن مصرفی با افزایش معناداری مشاهده شد [31]. زانگ و همکاران هم بر روی تأثیر فیزیوتراپی تنفسی بر عملکرد ریوی کودکان آسمی مطالعه کردند. فیزیوتراپی تنفسی شامل تمرینات تنفسی، بازآموزی انقباض عضلات دمی و بازدمی و نیز ورزش هوازی مانند پیاده‌روی بود. نتایج این مطالعه نشان داد همه این تمرینات به‌طور جداگانه اثر بخش بوده‌اند، اما برای به‌کارگیری بر روی کودکان آسمی نیاز به تحقیقات بیشتری است [32]. در مطالعه‌ای اواریستو و همکاران نیز به مقایسه اثرات تمرینات هوازی با تمرینات تنفسی در کنترل علائم آسم پرداختند. نتایج نشان داد هر دو نوع تمرینات در بهبود علائم آسم می‌تواند مفید باشد [33]. همچنین نتایج مطالعه‌ای که یوس و همکاران بر تأثیر تمرینات تنفسی یوگا پرداختند نشان داد این تمرینات بر ظرفیت‌های تنفسی تأثیر معناداری داشت [34].
در تأیید نتایج این تحقیق مبنی بر اینکه بر اثر تمرینات ترکیبی بر افزایش اتساع‌پذیری قفسه سینه در کودکان مبتلا به آسم، می‌توان به مطالعه صداقتی و همکاران اشاره کرد که تحت‌تأثیر 6 هفته تمرینات جامع اصلاحی ابعاد و اتساع‌پذیری محیط قفسه سینه افزایش معناداری نشان داد [10]. ساراکارا و همکاران به بررسی اثر تمرینات تنفسی سگمنتال بر اتساع‌پذیری قفسه سینه در بیماران مبتلا به آمپیما پرداختند. نتایج، افزایش معناداری در ابعاد عمق، عرض و محیط قفسه سینه تحت‌تأثیر تمرینات تنفسی سگمنتال نشان داد [35]. همچنین لی لانگریوب و همکاران اثر تمرینات کششی و تحرک قفسه سینه را روی اتساع و افزایش محیط قفسه سینه و کاهش حجم ذخیره بازدمی در بیماران انسداد مزمن ریوی بررسی کرد و درنهایت افزایش محیط قفسه سینه را گزارش کرد [36]. کیم و همکاران نیز به بررسی تأثیر 4 هفته تمرینات تنفسی (تنفس دیافراگماتیک و تنفس لب غنچه‌ای) در بیماران مبتلا به سکته مغزی پرداخت که درنهایت اتساع قفسه سینه و افزایش محیط قفسه سینه را گزارش کرد [37]. علی‌رغم اینکه کیفوز می‌تواند اتساع‌پذیری قفسه سینه را کاهش دهد و کاهش اتساع‌پذیر قفسه سینه می‌تواند سبب محدودیت عملکرد تنفسی شود، اما به نظر می‌رسد تمرینات اصلاحی برای اصلاح کیفوز می‌تواند سبب بهبود اتساع‌پذیری قفسه سینه شود و افزایش ابعاد انتروپومتریک قفسه سینه را در پی خواهد داشت [10, 11]. در مورد این فرضیه مطالعات بسیار محدودی انجام شده و مطالعه غیر همسو یافت نشد. هر دو تمرین اصلاحی و تنفسی در اتساع قفسه سینه مؤثر بودند، اما مطالعه‌ای که از هر دو تمرین یاد شده به‌صورت ترکیبی برای بررسی اثر ترکیبی هر دو تمرین روی اتساع قفسه سینه و شاخص‌های آنتروپومتریک قفسه سینه استفاده کند، یافت نشد. یافته‌های تحقیق موردنظر نشان می‌دهد ترکیب تمرینات اصلاحی و تنفسی سبب افزایش عمق، عرض و محیط قفسه سینه در کودکان مبتلا به آسم می‌شود. از محدودیت‌های این تحقیق می‌توان به عدم امکان برگزاری کامل جلسات تمرینی به‌صورت حضوری به دلیل شرایط شیوع ویروس کرونا اشاره کرد. به دلیل محدودیت تعداد نمونه‌ها هر دو جنسیت در این تحقیق مشارکت داده شدند. در عین حال سعی شد از نظر تعداد، نمونه‌های دختر و پسر در هر دو گروه همسان‌سازی شود. 
نتیجه‌گیری
یافته‌های تحقیق حاضر نشان دادند ترکیب تمرینات تنفسی و اصلاحی راهی مناسب برای بهبود عملکرد ریوی و اتساع‌پذیری قفسه سینه باشد. علاوه بر اثراتی که در اصلاح پاسچر برای افراد مبتلا به آسم مزمن می‌تواند داشته باشد، در یافته‌های پیشین تمرکز بیشتر بر به‌کارگیری تمرینات تنفسی در افزایش ظرفیت‌های تنفسی و بهبود عملکرد ریوی مشهود است. از طرفی، تحقیقاتی که بر اصلاح پاسچر با انجام تمرینات اصلاحی در افراد غیر آسمی تأکید دارد، گسترده است. این در حالی است که مطالعات مختلفی شیوع انواع ناهنجاری‌های پاسچرال از جمله کیفوز ،کتف بالی و شانه گرد را در افراد مبتلا به آسم گزارش کرده‌اند. بنابراین به نظر می‌رسد که با تأکید بر نتایج این تحقیق، می‌توان پیشنهاد داد آموزش اتخاذ پاسچر مناسب و ارائه تکنیک‌های اصلاح پاسچر در کنار دیگر روش‌های مکمل (تمرینات تنفسی) برای مرتفع کردن ناهنجاری‌های پاسچرال این افراد به‌کار گرفته شود. اصلاح پاسچر ناحیه ستون‌فقرات گردنی و سینه‌ای با توجه به تأثیری که بر عملکرد سیستم تنفسی این افراد دارد، می‌تواند در کاهش علائم آسم نیز مؤثر باشد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش، ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان در نظر گرفته شده است و کد اخلاق به شمارهIR.GUMS.REC.1398.537 و از مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران کد IRCT20160815029373N6 دریافت شده است. کلیه مراحل انجام تحقیق طبق دستورالعمل اخلاقی هلسینکی عمل شد.

حامی مالی
مقاله از مقطع کارشناسی ارشد استخراج شد. پایان نامه گروه آسیب های ورزشی و ورزش های اصلاحی، دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه گیلان.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از همکاری صمیمانه دکتر کوروش فخیمی فوق‌تخصص ریه کودکان که در مراحل انجام این تحقیق همکاری داشتند و از حمید ذوالقدر که در اجرا و تدوین این مطالعه شرکت نمودند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Belli JF, Chaves TC, de Oliveira AS, Grossi DB. Analysis of body posture in children with mild to moderate asthma. European Journal of Pediatrics. 2009; 168(10):1207-16. [DOI:10.1007/s00431-008-0911-y] [PMID]
2. Holt EW, Cook EF, Covar RA, Spahn J, Fuhlbrigge AL. Identifying the components of asthma health status in children with mild to moderate asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008; 121(5):1175-80. [PMID][PMCID]
3. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BM. Nelson textbook of pediatrics e-book. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2007. https://www.google.com/books/edition/Nelson_Textbook_of_Pediatrics_E_Book/8CWKCwAAQBAJ?hl=en
4. Gonçalves MA, Francisco DD, Medeiros CS, Brüggemann AK, Mazo GZ, Paulin E. Postural alignment of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Fisioterapia em Movimento. 2017; 30(3):549-58. [DOI:10.1590/1980-5918.030.003.ao13]
5. Brzęk A, Knapik A, Sołtys J, Gallert-Kopyto W, Famuła-Wąż A, Plinta R. Body posture and physical activity in children diagnosed with asthma and allergies symptoms: A report from randomized observational studies. Medicine. 2019; 98(7):e14449. [DOI:10.1097/MD.0000000000014449][PMID][PMCID]
6. Cala SJ, Edyvean J, Engel LA. Chest wall and trunk muscle activity during inspiratory loading. Journal of Applied Physiology. 1992; 73(6):2373-81. [DOI:10.1152/jappl.1992.73.6.2373][PMID]
7. Lavietes MH, Grocela JA, Maniatis T, Potulski F, Ritter AB, Sunderam G. Inspiratory muscle strength in asthma. Chest. 1988; 93(5):1043-8. [DOI:10.1378/chest.93.5.1043][PMID]
8. Ratnovsky A, Elad D, Halpern P. Mechanics of respiratory muscles. Respiratory Physiology & Neurobiology. 2008; 163(1-3):82-9. [DOI:10.1016/j.2008.04.019][PMID]
9. Shavandi N, Shahrjerdi S, Heidarpor R, Sheikh-Hoseini R. [The effect of 7 weeks corrective exercise on thoracic kyphosis in hyper-kyphotic students (Persian)]. Journal of Shahrekord Uuniversity of Medical Sciences. 2011;13(4):42-50. http://78.39.35.44/article-1-818-fa.html
10. Sedaghati P, Mohamadi BM, Saki F. [The effect of trainings based on modern corrective approaches on posture status and spine function of the elderly women of Paveh City: A randomized clinical trial (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2019; 18(5):469-82. http://journal.rums.ac.ir/article-1-4430-en.html
11. Javazi F, Sedaghati P, Daneshmandi H. The effect of selected corrective exercises with physioball on the posture of female computer users with upper crossed syndrome. Journal of Sport Biomechanics. 2019; 5(2):112-23. [DOI:10.32598/biomechanics.5.2.5]
12. Turner S, Eastwood P, Cook A, Jenkins S. Improvements in symptoms and quality of life following exercise training in older adults with moderate/severe persistent asthma. Respiration. 2011; 81(4):302-10. [DOI:10.1159/000315142][PMID]
13. Feng Q, Wang M, Zhang Y, Zhou Y. The effect of a corrective functional exercise program on postural thoracic kyphosis in teenagers: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2018; 32(1):48-56. [DOI:10.1177/0269215517714591][PMID]
14. Grosbois JM, Gicquello A, Langlois C, Le Rouzic O, Bart F, Wallaert B, et al. Long-term evaluation of home-based pulmonary rehabilitation in patients with COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2015; 10:2037-44. [DOI:10.2147/COPD.S90534][PMID][PMCID]
15. Porter S. Tidy’s physiotherapy, 15e. Kolkata: Elsevier India; 2013. https://www.google.com/books/edition/Tidy_s_Physiotherapy_15e/KbirAAAAQBAJ?hl=en&gbpv=0
16. Singh V. Personal experiences: Effect of respiratory exercises on asthma the pink city lung exerciser. The Journal of Asthma. 1987; 24(6):355-9. [PMID]
17. Girodo M, Ekstrand KA, Metivier Deep diaphragmatic breathing: Rehabilitation exercises for the asthmatic patient. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1992; 73(8):717-20. [PMID]
18. Flüge T, Richter J, Fabel H, Zysno E, Weller E, Wagner TO. [Long-term effects of breathing exercises and yoga in patients with bronchial asthma (German)]. Pneumologie. 1994; 48(7):484-90. [PMID]
19. Lima EV, Lima WL, Nobre A, dos Santos AM, Brito LM, Costa Mdo R. Inspiratory muscle training and respiratory exercises in children with asthma. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2008; 34(8):552-8. [PMID]
20. Clark MA, Lucett S, Corn RJ, National Academy of Sports Medicine. NASM essentials of personal fitness training. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. https://www.google.com/books/edition/NASM_Essentials_of_Personal_Fitness_Trai/-qW8oV-SXo4C?hl=en&gbpv=0
21. Holloway EA, Ram FS. Breathing exercises for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; (1):CD001277. [DOI:10.1002/14651858.CD001277.pub2]
22. Ebrahemi-Torkmani B, Siahkouhian M, Azizkhahe-alanag S. The assessment of correlation between sleep quality and lung function indices and body mass index in active and inactive male students of Mohaghegh Ardabili University in 2017 (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2017; 16(8):743-56. http://journal.rums.ac.ir/article-1-3852-en.html
23. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. The European Respiratory Journal. 2005; 26(2):319-38. [PMID]
24. Greendale GA, Nili NS, Huang MH, Seeger L, Karlamangla AS. The reliability and validity of three non-radiological measures of thoracic kyphosis and their relations to the standing radiological Cobb angle. Osteoporosis International. 2011; 22(6):1897-905. [DOI:10.1007/s00198-010-1422-z][PMID][PMCID]
25. Eston R, Reilly T. Kinanthropometry and exercise physiology laboratory manual: Tests, procedures and data: Volume two: Physiology. London: Routledge; 2008. [DOI:10.4324/9780203868737]
26. Gaude GS, Savadatti R, Hattiholi J. Postural correction for kyphosis improves the dyspnea index and pulmonary functions in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized trial over 12 weeks. International Journal of Health & Allied Scien 2014; 3(1):44-51. [DOI:10.4103/2278-344X.130615]
27. Almeida VP, Guimarães FS, Moço VJ, Menezes SL, Mafort TT, Lopes AJ. [Correlation between pulmonary function, posture, and body composition in patients with asthma (Portuguese)]. Revista Portuguesa de Pn 2013; 19(5):204-10. [DOI:10.1016/j.rppnen.2013.03.005]
28. López-de-Uralde-Villanueva I, Candelas-Fernández P, de-Diego-Cano B, Mínguez-Calzada O, Del Corral T. The effectiveness of combining inspiratory muscle training with manual therapy and a therapeutic exercise program on maximum inspiratory pressure in adults with asthma: A randomized clinical trial. Clinical Rehabilitation. 2018; 32(6):752-65. [DOI:10.1177/0269215517751587][PMID]
29. Golsefidi NR, Hashemi SA. [Effect of four weeks of corrective exercises on forward head angle and spirometry parameters of female college students (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2015; 4(4):125-32. http://medrehab.sbmu.ac.ir/article_1100228.html?lang=en
30. Castilho T, Itaborahy BD, Hoepers A, Brito JN, Almeida AC, Schivinski CI. Effects of inspiratory muscle training and breathing exercises in children with asthma: A systematic review. Journal of Human Growth and Development. 2020; 30(2):291-300.[DOI:10.7322/jhgd.v30.10381]
31. Zarneshan A. [The efficacy of aerobic and breathing exercise training on asthma control and physical-psychological health promotion in women with asthma (Persian)]. Iranian Journal of Health Education and Health Promotion. 2018; 6(2):179-88. [DOI:10.30699/acadpub.ijhehp.6.2.188]
32. Zhang W, Wang Q, Liu L, Yang W, Liu H. Effects of physical therapy on lung function in children with asthma: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Research. 2021; 89(6):1343-51. [PMID]
33. Evaristo KB, Mendes FAR, Saccomani MG, Cukier A, Carvalho-Pinto RM, Rodrigues MR, et al. Effects of aerobic training versus breathing exercises on asthma control: A randomized trial. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2020; 8(9):2989-96. [DOI:10.1016/j.jaip.2020.06.042][PMID]
34. Erdoğan Yüce G, Taşcı Effect of pranayama breathing technique on asthma control, pulmonary function, and quality of life: A single-blind, randomized, controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2020; 38:101081. [DOI:10.1016/j.ctcp.2019.101081][PMID]
35. Sarkar A, Sharma H, Razdan S, Kuhar S, Bansal N, Kaur G. Effect of segmental breathing exercises on chest expansion in empyema patients. / Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy. 2010; 4(3):17-20. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.4&rep=rep1pe=21
36. Leelarungrayub D, Pothongsunun P, Yankai A, Pratanaphon S. Acute clinical benefits of chest wall-stretching exercise on expired tidal volume, dyspnea and chest expansion in a patient with chronic obstructive pulmonary disease: A single case study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2009; 13(4):338-43. [DOI:10.1016/j.jbmt.2008.11.004][PMID]
37. Kim K. [The effect of chest expansion and pulmonary function of stroke patients after breathing exercise (Korean)]. The Journal of Korean Physical Therapy. 2009; 21(3):25-32. https://www.koreascience.or.kr/article/JAKO200924448123904.page