نقش والگوس داینامیک زانو در آسیب‌های شایع زانو: مروری بر مطالعات

Introduction
The increased risk of knee joint injury may be related to the deviation in the alignment of the lower limbs [1]. One of the lower limb malalignments is knee valgus [2, 3]. Dynamic knee valgus (DKV) is a risk factor for knee injuries [4, 5]. It occurs in both frontal plane (hip adduction, knee abduction, and ankle eversion) and horizontal plane (internal rotation of the femur and internal/external rotation of the tibia) [2-4, 6]. The DKV is related to various factors such as range of motion, muscle strength and activity, and bone alignment [7]. The difference in the kinematic components of the hip and knee joints in this condition may explain the emergence of various problems associated with pain in people with movement impairments [8]. During Durdeceleration and landing , it can cause many injuries, especially in women [7]. Biomechanical changes caused by abnormal alignment may affect joint loads, mechanical efficiency of muscles, and proprioceptive feedback from the hip and knee, and lead to change in neuromuscular function and lower limb control [10]. Improper neuromuscular control leads to the inability of the knee to maintain alignment and absorb enough ground reaction force during dynamic activities, which increases knee valgus and stress on ligaments, and leads to their damage [4]. It is believed that excessive movement of the lower limbs in the frontal plane during sports activities is the cause of many injuries, especially in the knee joint [9]. There is no comprehensive study to determine the exact role of DKV in the prevalence of knee injuries. Therefore, the present study aims to determine the role of DKV in occurrence of knee injuries.

Materials and Methods
In the present study, a search was conducted for related studies published from 2005 to May 2021 in databases such as Science Direct, Scopus, PEDro, Google Scholar, PubMed, SID, ISC, Medlib, MagIran and IranDoc using the keywords: Dynamic Knee Alignment, Dynamic Knee Valgus, Knee Joint Kinematics, Medial Collapse, Medial Knee Displacement, Frontal Plane Knee Excursion, Projection Angle, Dynamic Lower Extremity Valgus, Knee Injury. Initial search yielded 230 articles. After examining their titles and abstracts, 67 articles in field of the role of DKV in common knee injuries were found by reading their full texts and removing duplicates. Based on the inclusion and exclusion criteria, 34 articles were finally selected for the review.

Results
Most of studies about the possibility of knee injury due to having DKV were reported the anterior cruciate ligament (ACL) injury. People with DKV, especially during jump-landing task, put more pressure on their ACL and their neuromuscular control is impaired, which can be a cause of knee injury. Muscle activity in a proper position, compared to DKV or knee varus, reduces the possibility of injury. Other common injuries caused by DKV included patellofemoral pain syndrome and tibiofemoral osteoarthritis.

Conclusion
Among all the reported injuries caused by DKV, the most common injury was ACL injury. This may be due to the popularity of research in the field of ACL. Dynamic knee valgus is a poor movement pattern [43], which increases the likelihood of non-contact injuries in the knee ligaments, especially the ACL [4, 39, 43]. Various mechanisms have been reported for this disorder, including muscle imbalance, muscle weakness, disorder in static alignment, and effect on dynamic alignment. ACL injury, patellofemoral pain syndrome, and tibiofemoral and patellofemoral osteoarthritis are among the most important and common injuries caused by DKV. According to the structural and biomechanical characteristics of women, the most injuries were found in women due to the greater degree of dynamic valgus, considering that most of studies have been conducted on women. A proper understanding of how the trunk and pelvis rotate on the femur may provide new strategies for assessment and prevention or treatment measures for the lower limbs. Screening with the aim of detecting possible injuries and better neuromuscular control is recommended to correct this situation.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This is a meta-analysis/systematic review study with no experiments on human or animal samples. Therefore, there were no ethical principles to be considered in this research.

Funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
The authors contributed equally to preparing this paper.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
This is a meta-analysis/systematic review study with no experiments on human or animal samples. Therefore, there were no ethical principles to be considered in this research.

مقدمه
افزایش خطر آسیب‌دیدگی در مفصل زانو ممکن است مربوط به انحراف در راستای اندام تحتانی باشد [1]. یکی از الگوهای غلط اندام تحتانی، والگوس زانو یا والگوس اندام تحتانی می‌باشد [2, 3]؛ والگوس داینامیک زانو، در 3 صفحه حرکتی رخ می‌دهد و شامل چرخش داخلی، اداکشن استخوان ران و افت هم‌زمان لگن طرف مقابل می‌باشد [1]. والگوس داینامیک زانو (ابداکشن زانو-حرکات زانو در صفحه فرونتال)، به‌عنوان کینماتیک تغییریافته ران، زانو و مچ پا نیز یاد می‌شود که یک عامل خطر برای آسیب‌دیدگی لیگامان‌های زانو می‌باشد [4، 5]، نه تنها به‌عنوان حرکت در صفحه فرونتال (ادداکشن ران، ابداکشن زانو و اورژن مچ پا) بلکه به‌عنوان حرکت در صفحه هوریزنتال (چرخش داخلی استخوان ران و چرخش داخلی یا خارجی درشت‌نی) نیز در نظر گرفته می‌شود [2 ,3 ,4, 6]. 
در مورد جهت چرخش درشت‌نی در هنگام والگوس داینامیک زانو، اجماع نظر وجود ندارد. چرخش درشت‌نی به‌طور قابل‌توجهی توسط کینماتیک مچ پا تأثیر می‌پذیرد. اورژن مچ پا منجر به چرخش داخلی درشت‌نی می‌شود. همچنین چرخش داخلی و خارجی پا نیز از لحاظ نظری منجر به چرخش داخلی و خارجی درشت‌نی توسط مفصل مچ پا می‌شود [6]. والگوس داینامیک زانو با عوامل مختلفی مانند دامنه حرکتی، قدرت و فعالیت عضلانی و راستای استخوانی در ارتباط است [7].
تفاوت در مؤلفه‌های کینماتیک مفصل ران و زانو در چنین وضعیتی، ممکن است ظهور مشکلات مختلف همراه با درد در افرادی که دارای نقص حرکتی هستند، را توضیح دهد [8]. در حالت کلی، والگوس داینامیک زانو هنگام اجرای آزمون، معمولاً به‌صورت وضعیت بدنی زانوی ضربدری، در زمان کاهش شتاب و فرود پدیدار می‌شود [7]. حرکت بیش ازحد زانو در صفحه فرونتال حین فعالیت‌های ورزشی عامل شناخته‌شده‌ای برای بسیاری از آسیب‌های حاد و مزمن زانو است [9]. همچنین در مرحله کاهش شتاب و فرود در فعالیت‌ها می‌تواند عامل بسیاری از این آسیب‌ها به‌ویژه در زنان باشد [7]. تغییرات بیومکانیکی ناشی از راستای غیرطبیعی ممکن است بر بارهای وارده به مفصل، کارایی مکانیکی عضلات و حس عمقی و بازخورد از لگن و زانو تأثیر گذارد و منجر به تغییر عملکرد عصبی عضلانی و کنترل اندام تحتانی شود [10]. کنترل نامناسب عصبی عضلانی منجر به ناتوانی زانو در حفظ راستا و جذب کافی نیروی عکس‌العمل زمین در طی فعالیت‌های داینامیک می‌شود که باعث افزایش والگوس زانو، افزایش استرس بر روی لیگامنت‌ها و منجر به آسیب آن‌ها می‌شود [4]. عدم تعادل عضلانی در ساق پا شامل سفتی عضلات سر خارجی دوقلو و نعلی و عضلات نازک‌نئی ممکن است به ابداکشن و چرخش خارجی درشت‌نی و همچنین افزایش حرکت زانو به سمت داخل و ایجاد والگوس داینامیک زانو منجر شود. همچنین ضعف عضلات سر داخلی دوقلو، درشت‌نی قدامی و درشت‌نی خلفی ممکن است توانایی کنترل حرکات پرونیشن پا و والگوس زانو را کاهش دهد و منجر به افزایش والگوس داینامیک زانو شود [11].
از تکالیف پرش–‌فرود و همچنین اسکوات تک‌پا (تعیین زاویه سطح فرونتال زانو) برای کسب داده‌های بیومکانیک زانو و مربوط به اندازه‌گیری والگوس داینامیک زانو استفاده شده است [3 ,4]. تصور می‌شود حرکت بیش از حد اندام تحتانی در صفحه فرونتال در طول فعالیت‌های ورزشی، عامل بسیاری از آسیب‌ها به‌یژه در مفصل زانو ‌باشد [9]. این وضعیت آسیب‌زا می‌تواند باعث افزایش بار بر روی دیگر ساختارهای لیگامانی ‌شود که خود ناشی از ضعف عضلانی یا کنترل نامناسب عصبی عضلانی است [4]. کاهش فلکشن و افزایش والگوس زانو، چرخش درشت‌نی، اداکشن و چرخش داخلی ران در حین فرود و مانورهای برش معمولاً موجب آسیب‌دیدگی لیگامان‌ها می‌شود و می‌تواند استرس بر لیگامان‌ها را افزایش دهد [5].
تغییرات در وضعیت بدنی اندام تحتانی می‌تواند باعث افزایش بارهای وارده بر مفاصل اندام تحتانی همراه با کاهش فلکشن زانو، افزایش چرخش داخلی ران و افزایش والگوس زانو شود [5]. گزارشات موردی وجود دارند مبنی‌بر اینکه افزایش حرکت در والگوس داینامیک زانو در طول فعالیت‌های داینامیک (افزایش راستای رو به داخل زانو در حین فعالیت‌های عملکردی همچون فرود، دویدن و غیره) می‌تواند با افزایش آسیب‌های اندام تحتانی همراه باشد که ممکن است باعث فشارهای بیش از حد در مفصل زانو و یا مفصل ران شود [2، 5، 8، 12]. همچنین برخی مطالعات مروری همچون دیکس و همکاران به بررسی قدرت عضلات ران و ارتباط با والگوس داینامیک زانو پرداختند که درنهایت به نتایج متناقضی درخصوص نقش عضلات در تشدید والگوس دینامیک دست پیدا کردند و نقش عضلات را متناسب با تکلیف دانستند و در مطالعه آن‌ها گزارشی درخصوص آسیب‌های زانو ارائه نشد [2]؛ یا رابلو و لوکارلی به بررسی نقش ضعف عضلات و والگوس داینامیک در افراد مبتلا به درد پاتلوفمورال پرداختند. آن‌ها به نتیجه روشنی درخصوص علت ابتلا و یا تشدید در این افراد دست نیافتند. آن‌ها توصیه کردند مطالعات بیشتر در این زمینه و به‌ویژه علل مکانیکی درد پاتلوفمورال صورت گیرد [13]. 
ساکی و همکاران به بررسی عوامل خطرآفرین بیومکانیکی و عصبی عضلانی مرتبط با آسیب لیگامنت متقاطع قدامی در زنان ورزشکار پرداختند. در مطالعه مروری آن‌ها تنها به آسیب لیگامنت متقاطع قدامی پرداخته شد و سایر آسیب‌های زانو مرتبط با والگوس داینامیک زانو گزارش نشد [14]. آنچه تاکنون به وضوح روشن نشده و یا به‌صورت یکپارچه و به‌طور جامع به این مسئله پرداخته نشده است تا به سایر محققین تصویر روشنی ارائه دهد، تعیین نقش دقیق والگوس داینامیک در شیوع آسیب‌های زانو در یک گزارش می‌باشد. ازاین‌رو، پژوهشگران حاضر سعی کردند تا با جمع‌آوری پژوهش‌های مرتبط با این موضوع، به این سؤال پاسخ دهند یا تصویر روشن‌تری از این مسئله ارائه دهند. 
همچنین می‌توان میزان شیوع هریک از آسیب‌های زانو مرتبط با این اختلال در راستای طبیعی بدن را باتوجه‌به نتایج سایر پژوهش‌ها تعیین کرد. گروه‌های هدف می‌توانند با استفاده از این نتایج، طراحی دقیق‌تری برای برنامه‌های تمرینی خود داشته باشند، تا از بروز این آسیب‌ها پیشگیری کنند.

مواد و روش‌ها
در پژوهش حاضر، تحقیقات منتشرشده بین سال‌های 2005 الی ماه می 2021 (1384 الی اردیبهشت 1400) که برای بررسی نقش والگوس داینامیک زانو در آسیب‌های شایع آن انجام شده بودند، جست‌وجو شدند. در این مطالعه، جست‌وجو مقالات مرتبط با در نظر گرفتن کلیدواژه‌های تخصصی انگلیسی و فارسی شامل: Dynamic Knee Alignment، Dynamic Knee Valgus، Knee Joint Kinematics، Medial Collapse،Medial Knee Displacement،Frontal Plane Knee Excursion،Projection Angle ، Dynamic Lower Extremity Valgus، Knee Injury، والگوس داینامیک زانو، راستای داینامیک اندام تحتانی، زاویه پروجکشن، حرکت زانو در صفحه فرونتال و آسیب‌های زانو در پایگاه‌های تخصصی انگلیسی و فارسی مگیران، مدلیب، مؤسسه استنادی و پایش علم و فناوری جهان اسلام، پایگاه مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، پابمد، گوگل‌اسکالر، پدرو، اسکوپوس، ساینس دایرکت و ایرانداک انجام شد.
جست‌وجو مقالات در ابتدا به شیوه‌های الکترونیکی و سپس به طریق دستی از میان مقالات چاپ‌شده در پایگاه‌های یادشده انجام شد. معیار ورود به پژوهش برای مقالات انتخاب‌شده بدین شرح است: 
- به زبان انگلیسی و یا فارسی باشند؛ 
- حداقل در نشریات علمی پژوهشی چاپ شده باشند؛ 
- در مورد نقش والگوس داینامیک زانو در آسیب‌های زانو پژوهش صورت گرفته باشد. 
همچنین جامعه آماری مطالعات نیز شامل افراد سالم و بدون آسیب و یا با آسیب‌دیدگی‌های اندام تحتانی باشند و همچنین در مواردی نیز به صورتی شبیه‌سازی‌شده بر روی زانو اجساد، آزمایشات انجام شده است. معیار خروج از پژوهش نیز شامل مطالعاتی بود که نقش والگوس داینامیک زانو در آسیب‌های زانو را بررسی نکرده باشند و به بررسی برنامه‌های پیشگیری و یا توان‌بخشی و درمان آسیب‌های زانو پرداخته باشند.
پس از جست‌وجو در پایگاه‌های گفته‌شده، تعداد 230 مقاله درخصوص والگوس داینامیک زانو یافت شد که پس از بررسی عنوان و چکیده مطالعات، تعداد 67 مقاله بر اساس متن کامل و همچنین حذف موارد تکراری، درزمینه ارتباط و نقش والگوس داینامیک با آسیب‌های شایع در زانو مورد بررسی دقیق قرار گرفت. حاصل جست‌وجوهای صورت‌گرفته براساس معیارهای ورود و خروج از پژوهش درنهایت شناسایى 34 مقاله درزمینه مورد بررسی بود. چنان‌چه مقالات با معیار ورود و خروج هم‌خوانی داشتند، از نتایج آن در مطالعه مروری استفاده و در غیر این صورت کنار گذاشته می‌شد.

یافته‌ها
نتایج حاصل از مطالعات پژوهشی در جدول شماره 1 ارائه شده است.

هدف از مطالعه حاضر، بررسی تحقیقات به چاپ‌رسیده درزمینه نقش والگوس داینامیک زانو در آسیب‌های شایع زانو و همچنین ارائه یک جمع‌بندی مناسب از نتایج تحقیقات پیشین بود. در این راستا جست‌وجوی مقالات در پایگاه‌های تخصصی صورت گرفت و سپس 34 مقاله مرتبط که براساس معیارهای ورود و خروج انتخاب شدند، تجزیه‌و‌تحلیل شدند (تصویر شماره 1).

باتوجه‌به یافته‌های حاصل از تحقیقات پژوهشی (مجموع 34 تحقیق) (جدول شماره 1)، الگو حرکتی والگوس داینامیک زانو، فرد را مستعد آسیب‌های زانو همچون آسیب‌های لیگامانی به‌ویژه لیگامنت متقاطع قدامی (21 تحقیق) [4-6، 14-17، 19-21، 23، 24، 26، 27، 30، 33-35، 38، 39، 41]، سندرم درد پاتلوفمورال (7 تحقیق) [8، 21، 24، 25، 31، 32، 37]، استئوآرتریت تیبیوفمورال (4 تحقیق) [18, 22, 28, 29]، استئوآرتریت پاتلوفمورال (1 تحقیق) [3]، استئوآرتریت بخش داخلی زانو (1 تحقیق) [36]، آسیب‌های درد مزمن مفاصل ران و زانو (1 تحقیق) [40]، و درد تیبیوفمورال (1 تحقیق) [42] و همچنین آسیب‌های غضروفی (1 تحقیق) [28] می‌کند. 
همچنین 15 تحقیق در جامعه زنان (2492 نفر)، 14 تحقیق در جامعه زنان و مردان (4522 نفر زن و 3536 نفر مرد) و 3 تحقیق در جامعه مردان (65 نفر) صورت گرفته است. بیشتر تحقیقات در رده سنی جوانان (18 تا 30)، سپس در رده سنی نوجوانان (8 تا 15 سال) و تعدادی نیز در رده سنی بالای 56 سال (56 تا 83 سال) صورت گرفته است. همچنین جامعه هدف پژوهش‌ها بیشتر افراد فعال (ورزش انفرادی و تفریحی و یا ورزش دانشگاهی) بودند که در این میان ورزش بسکتبال زنان نیز انحراف بیشتری در راستای زانو در صفحه فرونتال داشتند. 
بیشترین گزارشات در مورد آسیب و یا احتمال وقوع آسیب در وضعیت‌های والگوس داینامیک زانو مربوط به آسیب لیگامنت متقاطع قدامی می‌باشد. افراد با وضعیت والگوس داینامیک زانو به‌ویژه در تکالیفی همچون پرش–‌فرود، فشار بیشتری به لیگامنت متقاطع قدامی خود وارد می‌کنند. در برخی مطالعات نیز گزارش شده که بعد از آسیب لیگامنت متقاطع قدامی، بروز وضعیت والگوس داینامیک فشار را بر روی این لیگامنت ترمیم‌شده بیشتر کرده است و درنهایت فرد مستعد آسیب مجدد می‌شود. به دنبال این وضعیت‎‌ها، کنترل عصبی‌عضلانی نیز مختل می‌شود که خود می‌تواند عاملی برای بروز آسیب باشد. همچنین فعالیت عضلانی در وضعیت راستای نرمال نسبت به وضعیت‌های والگوس داینامیک و یا واروس، موجب کاهش احتمال آسیب می‌شود. از دیگر موارد آسیب‌های شایع ناشی از وضعیت والگوس داینامیک نیز می‌توان به سندرم درد پاتلوفمورال و استئوآرتریت تیبیوفمورال نیز اشاره کرد که طبق گزارشات این وضعیت موجب افزایش درد پاتلوفمورال و همچنین پیشرفت استئوآرتریت می‌شود. 

بحث
آسیب‌های لیگامانی و سازوکار مرتبط با والگوس داینامیک زانو
از میان تمامی آسیب‌های گزارش‌شده که با والگوس داینامیک زانو ارتباط دارند، آسیب‌های لیگامانی به‌ویژه آسیب لیگامنت متقاطع قدامی و یا افزایش خطر آسیب آن، درصد قابل توجهی از این موارد را به خود اختصاص داده است. در مورد علت این امر می‌توان به این نکته اشاره کرد که باتوجه‌به محبوبیت پژوهش درزمینه لیگامنت متقاطع قدامی، توجهات به آسیب‌شناختی نیز بیشتر می‌شود و طبیعی به نظر می‌رسد که تعداد تحقیقات بیشتری نیز در ارتباط با این آسیب صورت گرفته باشد. والگوس داینامیک بیش از حد زانو، یک استراتژی حرکتی ضعیف است [43] که احتمال آسیب غیر برخوردی لیگامان‌های زانو به‌ویژه لیگامنت متقاطع قدامی را افزایش می‌دهد [4، 39، 43]. راستای استاتیک زانو ممکن است به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده مشکلات احتمالی که در حین حرکت رخ می‌دهد، مورد توجه قرار گیرد [27]. دیسچیاوی در گزارشی عنوان کرد که والگوس داینامیک زانو یک حرکت 3 صفحه‌ای است که برای مدیریت نیروهای عکس‌العمل زمین استفاده می‌شود و باید به‌عنوان یک حرکتی طبیعی که نیاز به کنترل دارد، به جای پیشگیری درک شود [1]. 
ورزشکاران زن بیشتر در معرض خطر آسیب غیر برخوردی لیگامنت متقاطع قدامی هستند [35]. زنان بیومکانیک‌های متغیر در صفحه فرونتال داشتند که ممکن است آن‌ها را مستعد آسیب زانو کند [25]. در ورزشکاران زن با آسیب لیگامنت متقاطع قدامی، کاهش کنترل عصبی‌عضلانی و افزایش بارگذاری والگوس داینامیک زانو، خطر آسیب دوباره لیگامنت متقاطع قدامی بیشتر می‌شود [15]. چرخش زانو در صفحه فرونتال در حین فرود تا حدی به دامنه حرکتی موجود در ران و مچ پا نسبت داده شد که تجزیه‌وتحلیل حرکات پروگزیمال و دیستال مفصل زانو نیز بایستی مدنظر گرفته شود [9]. 
در زنان ممکن است بارهایی با ریسک خطر بالا در زانو که ناشی از افزایش اداکشن ران در هنگام انجام تکالیف داینامیک است، احتمال آسیب لیگامنت متقاطع قدامی را افزایش دهد [19]. ابداکشن و چرخش بیرونی زانو، ممکن است در صورت وجود والگوس داینامیک، خصوصاً در موقعیت جهت انگشت پا به خارج، نیز روی کندیل استخوان ران تأثیر بگذارد که نهایتاً احتمال آسیب لیگامنت متقاطع قدامی را افزایش می‌دهد [39]. 
در مطالعه‌ای دیگر نشان داده شد که خستگی ناشی از تمرین باعث افزایش والگوس داینامیک زانو در ورزشکاران جوان می‌شود. ورزشکاران زن و افراد با سن بیشتر هم بیشترین تأثیر را گزارش کردند [38]. سطح خستگی بیشتر با افزایش والگوس داینامیک زانو، ممکن است ورزشکاران را در معرض خطر بیشتری از آسیب لیگامنت متقاطع قدامی قرار دهد [38، 43]. گزارش شده است که هنگامی‌که ﻋﻀﻼت اﺑﺪاﮐﺘﻮر ران دچار خستگی ﺷﻮﻧﺪ، آزﻣﻮدﻧﻰ‌ﻫﺎ در ﺣﯿﻦ ﻓﺮود، واﻟﮕﻮس بزرگتری را ﻧﺸﺎن ﻣﻰدﻫﻨﺪ [44]. در مطالعه النبرگر و همکاران که بر روی راستای والگوس داینامیک زانو ورزشکاران اسکی آلپاین در رده سنی جوانان انجام شد، گزارش دادند که بلوغ بیولوژیکی بر غربالگری این راستا تأثیر می‌گذارد [45]. در مطالعه آگوستینون و همکاران نیز گزارش شد که در افراد با آسیب و نقص لیگامنت متقاطع قدامی، راستای معیوب در تیبیا و زانو شکل خواهد گرفت که درنهایت بر عملکرد تأثیر خواهد گذاشت و خطر ابتلا به استئوآرتریت را نیز افزایش خواهد داد [46].
راستای والگوس یا واروس، آستانه آسیب را در مقایسه با راستای نرمال کاهش می‌دهد، اما می‌توان با افزایش انقباض گروه‌های عضلانی ابداکتور و اداکتور ران، آستانه آسیب را افزایش داد [16]. کاهش قدرت عضلات ران ممکن است با افزایش والگوس زانو در تحمل وزن ارتباط داشته باشد. به‌کارگیری گلوتئوس ماکسیموس ممکن است ارتباط بیشتری با کاهش والگوس زانو در زنان نسبت به قدرت چرخش خارجی در حین انجام تکلیف فرود داشته باشد. افزایش قدرت گلوتئوس مدیوس ممکن است با افزایش والگوس زانو همراه باشد [47]. بین قدرت ابداکتورها و اکستنسورهای ران و حرکات ران و زانو در صفحه فرونتال با خطر آسیب لیگامنت متقاطع قدامی ارتباط وجود دارد. گلوتئوس ماکسیموس که به‌عنوان ابداکشن مفصل ران عمل می‌کند، ممکن است نقش مهمی در کنترل اداکشن ران و حرکت والگوس زانو در طول این نوع تکالیف داشته باشد [48].
به نظر می‎رسد جابه‌جایی داخلی زانو در حین انجام تکالیف اسکوات با افزایش فعال‌شدن اداکتورهای ران و افزایش فعال‌شدن عضلات گاستروسنیموس و تیبیالیس آنتریور همراه است [24]. ایموال و همکاران عنوان کردند سازوکار‌هایی که منجر به افزایش ابداکشن زانو در زنان ورزشکار هنگام انجام تکلیف برشی می‌شود، در درجه اول حرکات در صفحه فرونتال در مفصل ران هستند که با کنترل تنه و لگن با کمک تقویت عضلات می‌توان راستای اندام تحتانی را به سمت راستای مطلوب هدایت کرد [19]. هنگام فرود تک‌پا، ورزشکاران باید از وضعیت‌های چرخش شدید پا به بیرون خودداری کنند تا از بارگذاری بر روی زانو در ارتباط با خطرات آسیب غیربرخوردی رباط صلیبی قدامی به حداقل برسند [34]. وضعیت سه بعدی بدن بر تنش کلی در سیستم اسکلتی‌عضلانی و درنهایت بر عملکرد تأثیر می‌گذارد [1]. در مجموع والگوس زانو اوج فشار لیگامنت متقاطع قدامی را در هنگام فرود افزایش می‌دهد [20].

آسیب‌ها با درد مزمن و سازوکار مرتبط با والگوس داینامیک زانو
والگوس داینامیک زانو و چرخش خارجی ران در حین تحمل وزن ازجمله هنگام فرود، خطر بروز درد مزمن زانو مانند درد پاتلوفمورال را افزایش می‌دهد. انحراف بیش از حد دامنه‌های طبیعی راستای استاتیک اندام تحتانی و حرکات داینامیک ران نیز ممکن است خطرات درد پاتلوفمورال را افزایش دهد [32]. پاورز در بررسی مطالعات بیومکانیکی و بالینی در این زمینه گزارش داد که اختلال در کنترل عضلات مفصل ران، لگن و تنه می‌تواند بر کینماتیک مفصل تیبیوفمورال و پاتلوفمورال و کینتیک در چندین صفحه تأثیر بگذارد. به‌ویژه، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد اختلالات حرکتی در ران ممکن است با آسیب‌هایی مانند آسیب‌های لیگامانی، سندرم ایلیوتیبیال باند و درد مفاصل پاتلوفمورال همراه باشد. علاوه‌براین، نشان داده شد که زنان ممکن است بیشتر از مردان در معرض قرار بگیرند [49]. در افراد با والگوس داینامیک بیش از حد زانو، فلکشن مفاصل لگن و زانو و دامنه حرکتی ران، زانو و مچ پا نسبت به افراد سالم، کمتر نشان داده شد که این موارد احتمالاً آن‌ها را مستعد آسیب‌های اندام تحتانی می‌کند [50].
ورزشکاران با زاویه بیشتر پروجکشن صفحه فرونتال زانو، خطر بالاتری از آسیب اندام تحتانی دارند [51]. سندرم درد پاتلوفمورال یک آسیب شایع عضلانی‌اسکلتی اندام تحتانی در زنان به‌ویژه جوانان و نوجوانان می‌باشد [31]. افراد مبتلا به درد پاتلوفمورال در راستای فرونتال درجات بیشتری را نسبت به افراد سالم نشان می‌دهند [31، 37]. در مطالعه اشمیت و همکاران حرکت در صفحه فرونتال در افراد مبتلا به درد مزمن مفصل ران در مقایسه با افراد با درد پاتلوفمورال بیشتر بود. حرکات غیرطبیعی صفحه عرضی در زانو (چرخش خارجی زانو) در گروه درد پاتلوفمورال و حرکت در صفحه فرونتال ران (ادداکشن و چرخش داخلی ران) در گروه‌ درد مزمن مفصل ران، بیشتر بود [8]. همچنین ﺿﻌﻒ ﻋﻀﻼت ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل ﻣﺎﻧﻨﺪ ﭼﺮﺧﺎﻧﻨﺪه‌ﻫﺎى ﺧﺎرﺟﻰ ران در زﻧﺎن ممکن است منجر به ﺣﺮﮐت واﻟﮕﻮس و ﭼﺮﺧﺶ داﺧﻠﻰ ران شود که فرد را ﺑﯿﺸﺘﺮ در ﻣﻌﺮض ﺳﻨﺪرم درد پاتلوفمورال ﻗﺮار ‌دهد. ﻇﻬﻮر ﺿﻌﻒ در اﯾﻦ ﻋﻀﻼت ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﻪ‌دﻟﯿﻞ اداﮐﺸﻦ زﯾﺎد ﯾﺎ ﭼﺮﺧﺶ داﺧﻠﻰ ران ﺑﺎﺷﺪ [44].
اﺳﺘﺌﻮآرﺗﺮﯾﺖ ﯾﮑﯽ از ﺷﺎﯾﻊﺗﺮﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎریﻫﺎی ﺳﯿﺴﺘﻢ اﺳﮑﻠﺘﯽ‌ﻋﻀﻼﻧﯽ است [52]. راستای داینامیک و استاتیک به‌عنوان عوامل خطر مرتبط با پیشرفت ساختاری استئوآرتریت زانو گزارش شده است [36]. راستای غیرطبیعی والگوس داینامیک خطر پیشرفت استئوآرتریت زانو و همچنین خطر آسیب غضروفی را افزایش می‌دهد [28]. در مطالعه شارما و همکاران، راستای واروس اما نه والگوس، خطر بروز استئوآرتریت تیبیوفمورال را افزایش داد، اما هر دو راستا بخش‌های داخلی و خارجی زانو را تحت تأثیر قرار دادند [22]. در مطالعه اسکو و همکاران نیز افراد با استئوآرتریت زانو در طی راه‌ رفتن احساس درد، بی‌ثباتی مفصل زانو و راستای غیر طبیعی واروس و والگوس را نشان دادند [29]. افزایش سفتی عضلات ران و تحرک مچ پا ممکن است به کنترل والگوس دینامیک زانو کمک کند [12].

جنسیت و ارتباط با والگوس داینامیک زانو 
در ارتباط با جنسیت آزمودنی‌ها، مطالعات حاضر نشان دادند که تحقیقات بسیار کمی درزمینه تأثیر والگوس داینامیک زانو بر آسیب‌های شایع زانو در مردان انجام شده است؛ بنابراین بیشتر اطلاعات و نتایج براساس مطالعاتی می‌باشد که بر روی بانوان صورت گرفته است. تفاوت‌های جنسیتی در راستای اندام تحتانی در میان هزاران نفر، از عوامل خطر به‌عنوان یک دلیل بالقوه برای افزایش شیوع آسیب زانو در زنان عنوان شده است [53]. در زنان راستای استاتیک که به‌صورت آناتومیکی با وضعیت چرخش و والگوس زانو همراه است، در هنگام فرود، والگوس داینامیک بیشتری را تجربه می‌کنند [54]. در طول فرود تک‌پا، به‌کارگیری گلوتئوس ماکسیموس ممکن است ارتباط بیشتری با کاهش والگوس زانو در زنان نسبت به قدرت چرخش خارجی در حین انجام تکلیف فرود داشته باشد. قدرت گلوتئوس مدیوس ممکن است با افزایش والگوس زانو همراه باشد [47]. بنابراین در زنان و باتوجه‌به ویژگی‌های جنسیتی، والگوس داینامیک زانو با درجات بیشتری رخ می‌دهد که به همین میزان احتمال آسیب در اندام تحتانی نیز افزایش می‌یابد.

نتیجه‌گیری
والگوس داینامیک بیش از حد زانو به‌عنوان یک الگوی حرکتی معیوب، افراد مبتلا را مستعد آسیب‎های اندام تحتانی می‌کند. سازوکارهای مختلفی برای این اختلال گزارش شده است که عدم تعادل عضلانی، ضعف عضلات و اختلال در راستای استاتیک و تأثیر آن بر راستای داینامیک از مهم‌ترین این سازوکارها می‌باشد. آسیب‌های لیگامانی به‌ویژه لیگامنت متقاطع قدامی، سندرم درد پاتلوفمورال، استئوآرتریت تیبیوفمورال و پاتلوفمورال از مهم‌ترین و شایع‌ترین آسیب‌های گزارش‌شده در تحقیقات سال‌های اخیر می‌باشند؛ همچنین باتوجه‌به ویژگی‌های ساختاری و بیومکانیکی زنان، بیشترین آسیب‌ها باتوجه‌به درجه بیشتر والگوس داینامیک در زنان با ذکر این نکته که سهم بیشتر مطالعات نیز بر روی زنان انجام شده است، یافت شده است. درک صحیح نحوه چرخش تنه و لگن بر روی استخوان ران، ممکن است راهکارهای جدیدی برای ارزیابی و گزینه‌های پیشگیری و درمانی برای اندام تحتانی ارائه دهد. غربالگری با هدف تشخیص آسیب‌های احتمالی و کنترل بیشتر عصبی–عضلانی جهت اصلاح این وضعیت توصیه شده است.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری نظام‌مند/فراتحلیل است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی نداشته است. بنابراین نیازمند در نظر گرفتن ملاحظات اخلاقی نبوده است.

حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان از مسئولین پژوهشی و آموزشی دانشگاه گیلان و دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی تشکر و قدردانی می‌کنند.

References

1. Dischiavi SL, Wright AA, Hegedus EJ, Bleakley CM. Rethinking dynamic knee valgus and its relation to knee injury: Normal movement requiring control, not avoidance. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2019; 49(4):216-8. [DOI:10.2519/jospt.2019.0606] [PMID]
2. Dix J, Marsh S, Dingenen B, Malliaras P. The relationship between hip muscle strength and dynamic knee valgus in asymptomatic females: A systematic review. Physical Therapy in Sport. 2019; 37:197-209. [DOI:10.1016/j.ptsp.2018.05.015][PMID]
3. Wyndow N, Collins NJ, Vicenzino B, Tucker K, Crossley KM. Foot and ankle characteristics and dynamic knee valgus in individuals with patellofemoral osteoarthritis. Journal of Foot and Ankle Research. 2018; 11:65. [DOI:10.1186/s13047-018-0310-1][PMID][PMCID]
4. Gerber LD, Papa EV, Kendall EA. Biomechanical differences in knee valgus angles in collegiate female athletes participating in different s International Journal of Kinesiology and Sports Science. 2019; 7(2):8-14. [DOI:10.7575/aiac.ijkss.v.7n.2p.8]
5. Munro A, Herrington L, Comfort P. Comparison of landing knee valgus angle between female basketball and football athletes: Possible implications for anterior cruciate ligament and patellofemoral joint injury rates. Physical Therapy in sport. 2012; 13(4):259-64. [DOI:10.1016/j.ptsp.2012.01.005][PMID]
6. Ishida T, Yamanaka M, Takeda N, Aoki Y. Knee rotation associated with dynamic knee valgus and toe direction. The Knee. 2014; 21(2):563-6. [DOI:10.1016/j.knee.2012.12.002][PMID]
7. Shahheidari S, Norasteh AA, Daneshmandi H. [The effect of a 3-week neuromuscular training program and its retention on the movement pattern of drop vertical jump in active girls with knee valgus (Persian)]. Sport Sciences and Health Research. 2018; 10(1):35-51. [DOI:10.22059/JSMED.2018.248543.868]
8. Schmidt E, Harris-Hayes M, Salsich GB. Dynamic knee valgus kinematics and their relationship to pain in women with patellofemoral pain compared to women with chronic hip joint pain. Journal of Sport and Health Science. 2019; 8(5):486-93. [DOI:10.1016/j.jshs.2017.08.001][PMID][PMCID]
9. Sigward SM, Ota S, Powers CM. Predictors of frontal plane knee excursion during a drop land in young female soccer players. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2008; 38(11):661-7. [DOI:10.2519/jospt.2008.2695][PMID]
10. Nguyen AD, Shultz SJ. Identifying relationships among lower extremity alignment characteristics. Journal of Athletic 2009; 44(5):511-8. [DOI:10.4085/1062-6050-44.5.511][PMID][PMCID]
11. Bell DR, Padua DA, Clark MA. Muscle strength and flexibility characteristics of people displaying excessive medial knee displacement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitat 2008; 89(7):1323-8.[DOI:10.1016/j.apmr.2007.11.048][PMID]
12. Nakagawa TH, Petersen RS. Relationship of hip and ankle range of motion, trunk muscle endurance with knee valgus and dynamic balance in males. Physical Therapy in Sport. 2018; 34:174-9. [DOI:11016/j.ptsp.2018.10.006][PMID]
13. Rabelo NDDA, Lucareli PRG. Do hip muscle weakness and dynamic knee valgus matter for the clinical evaluation and decision-making process in patients with patellofemoral pain? Brazilian Journal of Physical Therapy. 2018; 22(2):105-9. [DOI:10.1016/j.bjpt.2017.10.002][PMID][PMCID]
14. Saki F, Daneshmandi H, Rajabi R, Mohammadpour S. [Neuromuscular and biomechanical risk factors associated with ACL Injury in female athletes (Persian)]. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2013; 18(3):112-23. [Link]
15. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, McLean SG, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: A prospective study. The American journal of Sports Medicine. 2005; 33(4):492-501. [DOI:10.1177/0363546504269591][PMID]
16. Chaudhari AM, Andriacchi TP. The mechanical consequences of dynamic frontal plane limb alignment for non-contact ACL injury. Journal of Biomechanics. 2006; 39(2):330-8. [DOI:10.1016/j.jbiomech.2004.11.013][PMID]
17. Withrow TJ, Huston LJ, Wojtys EM, Ashton-Miller JA. The effect of an impulsive knee valgus moment on in vitro relative ACL strain during a simulated jump landing. Clinical Biomechanics. 2006; 21(9):977-83. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2006.05.001][PMID]
18. Brouwer GM, van Tol AW, Bergink AP, Belo JN, Bernsen RM, Reijman M, et al. Association between valgus and varus alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheumatism. 2007; 56(4):1204-11. [DOI:10.1002/art.22515][PMID]
19. Imwalle LE, Myer GD, Ford KR, Hewett TE. Relationship between hip and knee kinematics in athletic women during cutting maneuvers: A possible link to noncontact anterior cruciate ligament injury and prevention. Journal of Strength and Conditioning Research. 2009; 23(8):2223-30. [DOI:10.1519/JSC.0b013e3181bc1a02][PMID][PMCID]
20. Shin CS, Chaudhari AM, Andriacchi TP. The effect of isolated valgus moments on ACL strain during single-leg landing: A simulation study. Journal of Biomechanics. 2009; 42(3):280-5. [DOI:10.1016/j.jbiomech.2008.10.031][PMID][PMCID]
21. Rabin A, Kozol Z. Measures of range of motion and strength among healthy women with differing quality of lower extremity movement during the lateral step-down test. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010; 40(12):792-800. [DOI:10.2519/jospt.2010.3424][PMID]
22. Sharma L, Song J, Dunlop D, Felson D, Lewis CE, Segal N, et al. Varus and valgus alignment and incident and progressive knee osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2010; 69(11):1940-5. [DOI:10.1136/ard.2010.129742][PMID][PMCID]
23. Donnelly CJ, Lloyd DG, Elliott BC, Reinbolt JA. Optimizing whole-body kinematics to minimize valgus knee loading during sidestepping: Implications for ACL injury risk. Journal of Biomechanics. 2012; 45(8):1491-7. [DOI:10.1016/j.jbiomech.2012.02.010][PMID]
24. Padua DA, Bell DR, Clark MA. Neuromuscular characteristics of individuals displaying excessive medial knee displacement. Journal of Athletic Training. 2012; 47(5):525-36. [DOI:10.4085/1062-6050-47.5.10][PMID][PMCID]
25. Nakagawa TH, Moriya ÉT, Maciel CD, Serrão AF. Frontal plane biomechanics in males and females with and without patellofemoral pain. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2012; 44(9):1747-55. [DOI:10.1249/MSS.0b013e318256903a][PMID]
26. Quatman CE, Kiapour AM, Demetropoulos CK, Kiapour A, Wordeman SC, Levine JW, et al. Preferential loading of the ACL compared with the MCL during landing: A novel in sim approach yields the multiplanar mechanism of dynamic valgus during ACL injuries. The American Journal of Sports Medicine. 2014; 42(1):177-86. [DOI:10.1177/0363546513506558][PMID][PMCID]
27. Arai T, Miaki H. Influence of static alignment of the knee, range of tibial rotation and tibial plateau geometry on the dynamic alignment of "knee-in" and tibial rotation during single limb drop landing. Clinical Biomechanics. 2013; 28(6):642-8. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2013.05.003][PMID]
28. Felson DT, Niu J, Gross KD, Englund M, Sharma L, Cooke TD, et al. Valgus malalignment is a risk factor for lateral knee osteoarthritis incidence and progression: Findings from the Multicenter Osteoarthritis Study and the Osteoarthritis Initiative. Arthritis and Rheumatism. 2013; 65(2):355-62. [DOI:10.1002/art.37726][PMID][PMCID]
29. Skou ST, Wrigley TV, Metcalf BR, Hinman RS, Bennell KL. Association of knee confidence with pain, knee instability, muscle strength, and dynamic varus-valgus joint motion in knee osteoarthritis. Arthritis Care & Research. 2014; 66(5):695-701. [DOI:10.1002/acr.22208][PMID]
30. Nilstad A, Krosshaug T, Mok KM, Bahr R, Andersen TE. Association between anatomical characteristics, knee laxity, muscle strength, and peak knee valgus during vertical drop-jump landings. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2015; 45(12):998-1005. [DOI:10.2519/jospt.2015.5612][PMID]
31. Holden S, Boreham C, Doherty C, Delahunt E. Two-dimensional knee valgus displacement as a predictor of patellofemoral pain in adolescent females. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2017; 27(2):188-194. [DOI:10.1111/sms.12633][PMID]
32. Uota S, Nguyen AD, Aminaka N, Shimokochi Y. Relationship of Knee Motions With Static Leg Alignments and Hip Motions in Frontal and Transverse Planes During Double-Leg Landing in Healthy Athletes. Journal of Sport Rehabilitation. 2017; 26(5):396-405. [DOI:10.1123/jsr.2016-0053][PMID]
33. Tamura A, Akasaka K, Otsudo T, Shiozawa J, Toda Y, Yamada K. Dynamic knee valgus alignment influences impact attenuation in the lower extremity during the deceleration phase of a single-leg landing. Plos One. 2017; 12(6):e0179810. [DOI:10.1371/journal.pone.0179810][PMID][PMCID]
34. Teng PSP, Kong PW, Leong KF. Effects of foot rotation positions on knee valgus during single-leg drop landing: Implications for ACL injury risk reduction. Knee. 2017; 24(3):547-54.[DOI:10.1016/j.knee.2017.0014][PMID]
35. Numata H, Nakase J, Kitaoka K, Shima Y, Oshima T, Takata Y, et al. Two-dimensional motion analysis of dynamic knee valgus identifies female high school athletes at risk of non-contact anterior cruciate ligament injury. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2018; 26(2):442-7. [DOI:10.1007/s00167-017-4681-9][PMID]
36. Mahmoudian A, van Dieёn JH, Bruijn SM, Baert IAC, Faber GS, Luyten FP, et al. Dynamic and static knee alignment at baseline predict structural abnormalities on MRI associated with medial compartment knee osteoarthritis after 2 years. Gait & Posture. 2017; 57:46-51. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2017.05.024][PMID]
37. Gwynne CR, Curran SA. Two-dimensional frontal plane projection angle can identify subgroups of patellofemoral pain patients who demonstrate dynamic knee valgus. Clinical Biomechanics. 2018; 58:44-8. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2018.06.021][PMID]
38. Fidai MS, Okoroha KR, Meldau J, Meta F, Lizzio VA, Borowsky P, et al. Fatigue increases dynamic knee valgus in youth athletes: results from a field-based drop-jump test. Arthroscopy. 2020; 36(1):214-22.e2. [DOI:10.1016/j.arthro.2019.07.018][PMID]
39. Mueske N, Feifer DT, VandenBerg C, Pace JL, Katzel MJ, Zaslow T, et al. Effect of static anatomic alignment on dynamic limb valgus during side-step cutting in uninjured adolescent athletes. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019; 7(3 Suppl):2325967119S00028. [DOI:10.1177/2325967119S00028][PMCID]
40. Mozafaripour E, Rajabi R, Minoonejad H. [The study of the relationship between the lower extremity anatomical alignment and Q angle (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2017; 5(4):173-81. [DOI:10.22037/JRM.2016.1100199]
41. Emami Hashemi SA, Rezvankhah Golsefidi N, Shirzad E, Mir Karimpour SH. [Kinematic comparison of anterior cruciate ligament injury risk between men and women during cutting maneuver (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences. 2015; 22(138):12-22. [Link]
42. Shahheidari S, Norasteh AA, Daneshmandi H. [A comparison of range of motion of joints and isometric strength of lower extremity muscles in female athletes with and without dynamic knee valgus (Persian)]. Journal of Exercise Science and Medicine. 2017; 9(1):83-101. [DOI:10.22059/JSMED.2017.62873]
43. Hunnicutt JL, Jayanthi NA, Labib SA. Editorial commentary: Considering fatigue when assessing athletes for dynamic knee valgus: Is this the next big step in identifying anterior cruciate ligament injury risk? Arthroscopy. 2020; 36(1):223-4. [DOI:10.1016/j.arthro.2019.10.002][PMID]
44. Pirani M, Norasteh AA. [The effect of excessive Q angle on dynamic postural control in female athletes (Persian)]. Olympic. 2011; 18(4):131-40. [Link]
45. Ellenberger L, Oberle F, Lorenzetti S, Frey WO, Snedeker JG, Spörri J. Dynamic knee valgus in competitive alpine skiers: Observation from youth to elite and influence of biological maturation. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020; 30(7):1212-20. [DOI:10.1111/sms.13657][PMID]
46. Agostinone P, Di Paolo S, Grassi A, Pinelli E, Bontempi M, Bragonzoni L, et al. ACL deficiency influences medio-lateral tibial alignment and knee varus-valgus during in vivo activities. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2021; 29(2):389-397. [DOI:10.1007/s00167-020-05979-6][PMID]
47. Hollman JH, Ginos BE, Kozuchowski J, Vaughn AS, Krause DA, Youdas JW. Relationships between knee valgus, hip-muscle strength, and hip-muscle recruitment during a single-limb step-down. Journal of Sport Rehabilitation. 2009; 18(1):104-17. [DOI:10.1123/jsr.18.1.104][PMID]
48. Cronin B, Johnson ST, Chang E, Pollard CD, Norcross MF. Greater hip extension but not hip abduction explosive strength is associated with lesser hip adduction and knee valgus motion during a single-leg jump-cut. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016; 4(4):2325967116639578. [DOI:10.1177/2325967116639578][PMID][PMCID]
49. Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: A biomechanical perspective. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010; 40(2):42-51. [DOI:10.2519/jospt.2010.3337][PMID]
50. Watanabe M, Matsumoto T, Ono S, Koseki H, Watarai K. Relationship of lower extremity alignment during the wall squat and single-leg jump: Assessment of single-leg landing using three-dimensional motion analysis. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(6):1676-80. [DOI:10.1589/jpts.28.1676][PMID][PMCID]
51. Räisänen AM, Pasanen K, Krosshaug T, Vasankari T, Kannus P, Heinonen A, et al. Association between frontal plane knee control and lower extremity injuries: A prospective study on young team sport athletes. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2018; 4(1):e000311. [DOI:10.1136/bmjsem-2017-000311][PMID][PMCID]
52. Norasteh AA, Mahmoudi H, Emami S, Hajihosseini E. [Is there a relationship between sport and osteoarthritis? (Persian)] The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2018; 7(3):285-98. [DOI:10.22037/JRM.110923.1628]
53. Nguyen AD, Shultz SJ. Sex differences in clinical measures of lower extremity alignment. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2007 ;37(7):389-98. [DOI:10.2519/jospt.2007.2487][PMID]
54. Nguyen AD, Shultz SJ, Schmitz RJ. Landing biomechanics in participants with different static lower extremity alignment profiles. Journal of Athletic Training. 2015; 50(5):498-507. [DOI:10.4085/1062-6050-49.6.03][PMID][PMCID]