مقایسه تعادل ایستا، پویا و حس وضعیت مفصل زانو بین زنان مبتلا به ویروس کرونا (کووید-19) و سالم

مقدمه
ویروس کرونا یک بیماری همه‌گیر است که در سال 2019 در ووهان چین پدید آمد [1]. ویروس کرونا به سرعت در سراسر جهان گسترش یافت و در زمان کمی به یک همه‌گیری و مشکل جهانی تبدیل شد [2]، به‌طوری که بعد از افزایش تعداد مبتلایان و همه‌گیری جهانی این ویروس، سازمان بهداشت جهانی در 30 ژانویه 2020 شیوع ویروس کرونا را ششمین عامل وضعیت اضطراری بهداشت عمومی در سراسر جهان اعلام کرد [3]. اکثر مبتلایان به ویروس کرونا ابتدا علائم خفیفی مشابه با علائم سرماخوردگی دارند، اما بعد از گذشت چند روز از ابتلای فرد به این ویروس علائم شدیدتر بروز می‌کند [4]. در 14 اسفند 1398 محققان چین از گسترش و تأثیر این ویروس از دستگاه تنفسی به سیستم عصبی مرکزی گزارش‌هایی را ارائه دادند مبنی بر این که ویروس کرونا می‌تواند باعث ایجاد اختلالات عصبی و در موارد شدیدتر باعث آسیب به سیستم عصبی مرکزی شود [5]. شایع‌ترین و مهم‌ترین علائم ویروس کرونا 2019 (کووید-19) بیماری تنفسی است، اما گزارشات مربوط به علائم سیستم عصبی مرکزی در حال افزایش است. برای ورود و تأثیر ویروس کرونا به سیستم عصبی مرکزی راه‌های متفاوتی وجود دارد. یکی از این راه‌ها گیرنده آنزیم مبدل آنژیوتانسیون دو می‌باشد که این گیرنده هدفی مهم برای انواع ویروس‌ها از جمله ویروس کرونا می‌باشد [6].

ویروس کرونا با اتصال به آنزیم مبدل آنژیوتانسیون دو در اندوتلیوم مویرگی باعث آسیب سد خونی (محدوده جداکننده بین مایع برون‌سلولی مغز در سیستم اعصاب مرکزی و جریان گردش خون) می‌شود و از این طریق وارد سیستم عصبی مرکزی می‌شود [7, 8]. راه‌های عصبی نیز یکی دیگر از مسیرهای ورود ویروس کرونا به سیستم عصبی مرکزی می‌باشد، به‌طوری که این ویروس با آلوده کردن پایانه‌های اعصاب حسی یا حرکتی با انتقال عصبی رو به عقب یا رو به جلو از طریق پروتئین‌های حرکتی (دینئین و کینزین)، سیستم عصبی مرکزی را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد [9, 10]. یکی دیگر از راه‌های ورود ویروس کرونا به سیستم عصبی مرکزی از طریق دستگاه بویایی می‌باشد. به این صورت که بعد از گذشت 7 روز، ویروس کرونا از طریق دستگاه بویایی به مایع مغزی و مغز می‌رسد و باعث ایجاد التهاب و واکنش دمیلینه‌کننده در سیستم عصبی مرکزی می‌شود [11]. 
میلین در رشته‌های عصبی، مانع عبور ویروس از بافت اطراف به آکسون می‌شود عدم وجود میلین در اعصاب اتونوم منجر به حمله ویروس کرونا به آکسون می‌شود که این مورد هم ممکن است راهی دیگر برای انتقال ویروس به سیستم عصبی مرکزی باشد [12]. همچنین با قرار گرفتن چشم‌ها در برابر این ویروس و از طریق عصب بینایی به سیستم عصبی مرکزی منتقل می‌شود. [13]. همچنین ابتلا به ویروس کرونا باعث واکنش بسیار شدید سیستم ایمنی بدن می‌شود. التهاب ناشی از فعالیت بیش از حد سیستم ایمنی بدن، یکی دیگر از عوامل آسیب به سیستم عصبی مرکزی می‌باشد. ویروس کرونا به‌ویژه ویروس سارس باعث ایجاد سندرم طوفان سایتوکاین می‌شود که می‌تواند یکی ازعوامل دخیل در آسیب حاد مغزی در مبتلایان به این ویروس باشد [14, 15].
در سیستم عصبی، دو سلول اصلی گلیال نقش سیستم ایمنی را ایفا می‌کنند و ویروس کرونا می‌تواند سلول‌های گلیال را فعال کرده و حالت التهابی را ایجاد کند [16, 17]. ورود ویروس کرونا به سیستم عصبی مرکزی می‌تواند عوارضی شامل سردرد، اختلال هوشیاری، آنژیتاسیون، انسفالیت یا التهاب مغز، میلیت، انسفالوپاتی حاد، سکته مغزی، ضایعه عقده‌های قاعده‌ای، سندرم نورولپتیک بدخیم، اختلال بینایی، اختلالات شنوایی و دهلیزی، سرگیجه را ایجاد کند. ویروس کرونا می‌تواند مستقیماً باعث بروز این عوارض ‌شود یا اینکه وضعیت موجود را تشدید کند [18, 19].

یکی از رایج‌ترین نظریه‌ها در مورد تعادل، نظریه سیستم‌ها است. طبق نظریه سیستم‌ها، حفظ کنترل قامت در فضا و تعادل، حاصل عملکرد و تداخل بین سیستم‌های مختلف عضلانی، اسکلتی و عصبی می‌باشد. به طوری که سیستم عصبی مرکزی از اطلاعات سیستم‌های بینایی، دهلیزی و حسی-پیکری (ﺷﺎﻣﻞ ﺣﺲ وﺿﻌﯿﺖ ﻣﻔﺎﺻﻞ و ﺣــﺲ ﻣﺤﯿﻄـﯽ) استفاده می‌کند و نسبت به وضعیت قرارگیری بدن و مرکز ثقل بدن در فضا آگاه شده و در صورت نیاز، پاسخ حرکتی مناسب را برای مقابله با موقعیت بدن و یا حفظ آن، فعال می‌کند [20]. به نظر می‌رسد مشکلات سیستم عصبی مرکزی ناشی از ویروس کرونا ممکن است تعادل این افراد را کاهش دهد.
تعادل، توانایی نگهداری خط مرکـز ثقـل در محـدوده سـطح اتکا تعریف می‌شود [21]. تعادل را می‌توان به دو صورت ایستا «توانایی ماندن در یک حالت پایه با کمترین حرکت» و پویا «توانایی اجرای یک کار در حالتی که وضعیت پایدار بماند» دسته بندی کرد [22]. همان‌طور که اشاره شد، هنگام انجام یک عمل، اجزای محیطی و مرکزی سیستم عصبی به‌طور مداوم برای حفظ راستای بدن و مرکز ثقل در محدوده سطح اتکا با یکدیگر تعامل دارند، به‌طوری که سیستم عصبی مرکزی، داده‌های اجزای محیطی دخیل در حفظ تعادل شامل سیستم‌های بینایی، دهلیزی و حس عمقی را پردازش کرده و مناسب‌ترین پاسخ عضلانی را برای کنترل وضعیت بدن انتخاب می‌کند [23]. اهمیت تعادل در اکثر فعالیت‌های روزمره مانند نشستن، ایستادن، راه رفتن بسیار زیاد است [24].
حس عمقی شـامل آگـاهی از وضعیـت مفصــل، حرکـت مفصـــل و نیروی موردنیاز برای حرکت می‌باشد [25]. در این تحقیق، حس وضعیت مفصل به‌عنوان یکی از اجزاء حس عمقی در زنان مبتلا به ویروس کرونا و سالم اندازه‌گیری شد. حس وضعیت مفصل، حسی است که به‌ وسیله آن فرد حرکت و موقعیت اعضای بدن خود را درک می‌کند [26]. این حس در مفصـل زانـو از مجمـوع پیام‌آورهای‌ گیرنده‌های عضلات، تاندون‌ها، کپسول مفصلـی، لیگامان‌هـا، اتصـالات منیسـکی و پوسـت ناشـی می‌شـود. گیرنده‌هــای عضله و مفصل عمده‌ترین منابع تــأمین‌کننـده حـس وضعیت مفصل زانو هستند. همچنین فعالیت عضلانی اطراف مفصل که ســبب ایجـاد ثبـات در مفصل می‌شود، تحت‌تأثیر سیستم عصبی مرکــزی بـوده و وابسته به داده‌های ناشی از سیستم حسی-حرکتی (شـامل داده‌های حس وضعیت) می‌باشد [27]. در همه گروه‌های سنی نقش و تأثیر نسبی حس وضعیت مفصل در غیاب سایر حواس بر تعادل بسیار زیاد است. چنانکه افراد برای حفظ تعـادل بیش از هر چیز به اطلاعات این حس وابسته هستند [28, 29]. 
از آنجا که تعادل و حس وضعیت در انجام فعالیت‌های روزمره و زندگی مطلوب ضروری است و به دلیل ایجاد مشکلات ساختاری و عملکردی در سیستم عصبی مرکزی ناشی از بیماری کرونا، به نظر می‌رسد تعادل این افراد دچار اختلال شود. با توجه به روند رو به افزایش بیماری کرونا در ایران و جهان و اینکه مطالعات محدودی در این زمینه انجام شده است، محقق بر آن شد تا تعادل ایستا و پویا و حس وضعیت مفصل زانو  با استفاده از تست‌های مربوط به این فاکتورها در زنان میان‌سال مبتلا به ویروس کرونا و سالم را بررسی کند و درنهایت، برای اینکه به پاسخ این سؤال برسیم که آیا بین تعادل ایستا و پویا و حس وضعیت زنان میان‌سال مبتلا به ویروس کرونا (کووید-19) و سالم اختلاف معناداری وجود دارد یا خیر؟
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع کاربردی است. شرکت‌کنندگان با توجه به پرسش‌نامه ثبت اطلاعات فردی و سوابق بیماری که از قبل تهیه و در اختیار شرکت‌کنندگان قرار داده شده بود، وارد این مطالعه شدند. شرایط ورود به تحقیق اعم از رده سنی میان‌سال و برخورداری از سلامت عمومی جسمی و روحی افراد مبتلا به ویروس کرونا قبل از ابتلا و برخورداری از سلامت عمومی جسمی و روحی افراد مبتلا نشده به ویروس کرونا و شاخص توده بدنی متناسب با دیگر آزمودنی‌ها و عدم مصرف هر گونه موادمخدر و داشتن حس شنوایی سالم در حدی که در ایجاد ارتباط با دیگران مشکلی نداشته باشند، بود. همچنین شرایط عدم نیاز به وسایل کمکی نظیر عصا و واکر برای ایستادن و راه رفتن و عینک نداشتن و دارای دید نزدیک به 6/60 را داشته باشند. نمونه آماری پژوهش شامل 15 نفر زن مبتلا به ویروس کرونا (سن (سال) 3/44±47/3، قد (سانتی‌متر)4/17±162/53، جرم (کیلوگرم) 67/0±70/33 و شاخص توده بدنی (کیلوگرم بر متر2) 1/62±26/63) است. این افراد علائم شاخص رنج تنفسی از جمله شروع زودرس تنگی نفس و درد قفسه سینه به همراه گیجی، خستگی و علائم گوارشی داشتند و در بیمارستان بستری شده‌اند و از بیمارستان مرخص شده بودند. جامعه آماری شامل 15 نفر زن سالم (سن (سال) 3/27±47/53، قد (سانتی‌متر)، 4/56±161/13، جرم (کیلوگرم) 4/25±67/66 و شاخص توده بدنی (کیلوگرم بر متر2) 11/10±26/2) است. افرادی که در دوره پاندمی کرونا هیچ‌گونه علائم مربوط به ویروس کرونا را نداشتند. قبل از انجام آزمون درباره چگونگی و نحوه اندازه‌گیری‌ها، آزمودنی‌ها توجیه شدند و از آن‌ها خواسته شد رضایت‌نامه کتبی شرکت در تجقیق را تکمیل کنند. آزمون‌دهنده‌ها در صورت عدم همکاری مناسب از تحقیق خارج می‌شدند.  
ارزیابی تعادل ایستا
 برای ارزیابی تعادل ایستا از آزمون شارپندرومبرگ استفاده شد. این آزمون شامل وضعیت ثابتی است که در آن آزمودنی بدون کفش روی سطح صاف می‌ایستد و پای برتر را جلوی پای غیربرتر می‌گذارد؛ به این صورت که پاشنه پای جلو به پنجه پای عقب برخورد کند. دست‌ها به حالت ضرب‌در روی سینه و کف دست روی شانه طرف مخالف قرار می‌گیرد. این آزمون با چشمان بسته اجرا شد (تصویر شماره 1).

مدت زمانی که آزمودنی قادر باشد این حالت را با چشمان بسته حفظ کند، امتیاز وی محسوب می‌شود (پایایی با چشم بسته 0/77 – 0/76) [30].
ارزیابی تعادل پویا
 برای ارزیابی تعادل پویا از آزمون زمان برخاستن و رفتن استفاده شد. این آزمون شامل 6 مرحله است که آزمودنی باید آن‌ها را پشت سر هم انجام دهد. برای اجرای این آزمون ابتدا یک صندلی به فاصله 3 متری از یک مانع (پایان مسیر) قرار داده می‌شود (تصویرشماره 2).

سپس از آزمودنی خواسته شد بدون کمک دست‌هایش از روی صندلی برخیزد و پس از طی مسیر 3 متری برگردد و روی صندلی بنشیند. از آزمودنی خواسته شد که در سریع‌ترین حالت ممکن و بدون دویدن این عمل را انجام دهد. برای آشنایی با نحوه اجرای آزمون، آزمودنی‌ها قبل از ثبت رکورد آزمون، این عمل را 3 بار تمرین کردند [31]. سپس آزمودنی 3 بار آزمون را اجرا کرد و میانگین این 3 بار به‌عنوان رکورداش ثبت شد (پایایی 0/99) [32].
ارزیابی حس وضعیت مفصل زانو
 در اندازه‌گیری حس وضعیت از روش مارکرگذاری، کس‌برداری با دوربین دیجیتال (دوربین دیجیتال کانن مدل EOS 750D ) و محاسبه زاویه‌ها از نرم‌افزار اتوکد استفاده شد (تصویرشماره 3).

پایایی این روش اندازه‌گیری با نرم‌افزار اتوکد بالا (0/97=ICC) گزارش شده است. در ابتدا، فرد به‌صورت راحت ایستاده و مارکرها را به ترتیب در نقاط (مارکر اول در یک چهارم فوقانی خط بین برجستگی بزرگ تا قسمت میانی خارجی مفصل زانو، مارکر دوم در گردن فیبولا و مارکر سوم در قسمت فوقانی قوزک خارجی) چسبانده شد. سپس از آزمودنی خواسته شد که بر روی صندلی نشسته به وضعیتی که زانو 90 درجه خم است. چهارمین مارکر را در قسمت فوقانی چین پوپلیته آل در راستای لبه فوقانی کشکک چسبانده شد. انتخاب محل مارکرها بر اساس مطالعه لافورچون و لامروکس انجام شد [34 ،33]. ارتفاع صندلی به گونه‌ای بود که پای فرد در تماس با زمین نباشد و از فرد درخواست شد سر و ستون‌فقرات خود را صاف و مستقیم نگه داشته و دست خود را در کنار بدن نگه دارد. زانو تقریباً 90 درجه فلکشن و مچ پا در حالت خنثی و تنه نیز 30 درجه از سطح عمود عقب‌تر و ران تقریباً موازی با خط افقی است. سپس از آزمودنی خواسته شد بدون اینکه تغییری در وضعیت مچ پای خود ایجاد کند زانو را به زاویه هدف 45 درجه فلکشن برده و این زاویه توسط گونیامتر اندازه‌گیری شد. زاویه توسط فرد برای 5 ثانیه نگه داشته شد و فرد باید این زاویه را در حافظه کوتاه‌مدت خود ذخیره کند. در این حالت اولین عکس را گرفته (زاویه اصلی) و سپس از فرد خواسته شد که پای خود را به حالت اولیه برگرداند و پس از چند ثانیه فرد به‌صورت فعال پای خود را به زاویه موردنظر برساند و آن را برای ثبت عکس به آزمون‌گر اعلام کند. این عمل را باید 3 مرتبه تکرار کند و از هر تکرار یک عکس ثبت شد. سپس با نرم‌افزار اتوکد میزان خطای بازسازی برای هر زاویه محاسبه و میانگین 3 تکرار به‌عنوان میزان خطا ثبت شد [35]. دوربین بر روی سه‌پایه در فاصله 3 متر از آزمودنی قرار گرفت و عمل کالیبره انجام شد، به‌طوری که فاصله کانونی در حالت عادی قرار داده شد. بعد از عکس برداری، عکس از دوربین به کامپیوتر منتقل شد. برای تعیین زاویه در نرم افزار اتوکد ابتدا با استفاده از attach عکس را وارد نرم افزار اتوکد می‌کنیم با توجه به اینکه زاویه در هر مقیاسی تغییر نمی کند نیازی به تغییر مقیاس عکس نمی‌باشد. سپس مارکرها را با استفاده از دستور لاین به هم متصل می‌کنیم. برای اینکه خطوط صاف باشند ابتدا فرمان ortho را فعال می‌کنیم. آنگاه با استفاده از فرمان angular و مشخص کردن دو خطی که زاویه را می‌سازند، زاویه بین آن دو خط در نرم‌افزار نمایش داده می‌شود.  برای حذف بازخورد بینایی در طول آزمون از چشم‌بند استفاده شد.
از آزمون شاپیرو ویلک برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها  و از آزمون تی مستقل برای مقایسه تعادل ایستا، پویا و حس وضعیت بین دو گروه استفاده شد. برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از نرم‌افزار SPSS و سطح معناداری 0/05 برای تعیین معناداری استفاده شد.

یافته‌ها
در جدول شماره 1، ویژگی‌های فردی آزمودنی‌های دو گروه زنان مبتلا به ویروس کرونا و زنان سالم که شامل میانگین و انحراف معیار سن، وزن، قد و شاخص توده بدنی بود، مقایسه شد.

در جدول شماره 2، نتایج آزمون تی مستقل برای تعادل ایستا، پویا و خطای بازسازی زاویه بین دو گروه ارائه شده است.

نتایج حاصل از مقایسه میانگین زمان تعادل ایستا، پویا و خطای بازسازی زاویه نشان می‌دهد زمان آزمون تعادل ایستا و پویا بین دو گروه دارای اختلاف معناداری می‌باشد. ارزشP خطای بازسازی زاویه نیز نشان می‌دهد که بین دو گروه سالم و مبتلا به ویروس کرونا تفاوت معناداری وجود دارد.
بحث
هدف از این مطالعه، مقایسه تعادل ایستا، تعادل پویا و حس وضعیت مفصل زانو بین زنان مبتلا به ویروس کرونا و سالم می‌باشد. نتایج این مطالعه نشان می‌دهد تعادل افراد بیمار کمتر از افراد سالم بود. مقایسه خطای بازسازی زاویه مفصل زانو در زاویه 45 درجه بین دو گروه افراد مبتلا به کرونا و سالم نشان داد میزان خطا در افراد گروه بیمار بیشتر از افراد سالم بود. بنابراین، کاهش تعادل افراد مبتلا به کرونا و نداشتن آگاهی فضایی نسبت به اندام‌های تحتانی به علت ابتلا به بیماری کووید-19 آن‌ها را در معرض خطرات سقوط و مشکلات ناشی از آن قرار می‌دهد.
با توجه به اینکه بیماری کرونا یک پدیده ناشناخته و جدید می‌باشد، تحقیقاتی در این زمینه موجود نبود. بدین ترتیب به نتایج مطالعات مشابه اشاره می‌شود. تحقیق علیپور و همکاران‌اش (2020) نشان می‌دهد عفونت ناشی از کرونا می‌تواند بر سیستم عصبی و به دنبال آن شناخت فرد تأثیر بگذارد. در حال حاضر، اعتقاد بر ‌این است که این ویروس با هماهنگی سیستم ایمنی بدن فرد می‌تواند عفونت را به یک عفونت مداوم تبدیل کرده و بیماری‌های عصبی را نیز ایجاد کند [36]. در نتیجه، نتایج مطالعه حاضر نشان داد افراد مبتلا به کووید-19 عوارض عصبی را نیز بروز داده‌اند.

طبق تحقیق سان و همکاران‌اش (2020) در ابتدا بیشتر عوارضی مانند علائم تنفسی و سرفه از ویروس کووید _ گزارش شد. سایر عوارضی که قبلاً ناشناخته بود مانند اختلالات عصبی به تدریج به این عوارض اضافه شد [5]. نتایج تحقیق خانی‌زاده و همکاران‌اش گویای آن است که آلودگی به ویروس کرونا باعث ایجاد آسیب به سیستم‌های مختلف از جمله دستگاه گوارش، دستگاه تنفسی،  کلیه و سیستم عصبی مرکزی می‌شود [37]. نتیجه این تحقیق نیز گویای آن است که آسیب به سیستم عصبی مرکزی از عوارض ویروس کرونا می‌باشد.
بر اساس نتایج مطالعه شاموی-کوک و همکاران‌اش (2012) توانایی کنترل موقعیت‌های مختلف بدن در فضا یا تعادل ناشی از تعامل پیچیده سیستم‌های عصبی، اسکلتی و عضلانی است و اختلال در هرکدام از این سیستم‌ها می‌تواند سایر سیستم‌ها را تحت‌تأثیر قرار دهد و درنهایت تعادل و حس وضعیت فرد را دستخوش تغییر کند [38]. 
در تحقیق دیگری که جعفرنژاد و همکاران‌اش بر روی افراد مبتلا به کرونا انجام دادند، نتایج نشان داد عوارض حسی و حرکتی ناشی از آسیب اعصاب محیطی به دنبال کووید-19 بر عملکرد عضلات در فازهای مختلف راه رفتن تأثیر می‌گذارد و موجب خارج شدن الگوی راه رفتن بیماران از الگوی درست و طبیعی می‌شود. در واقع، شرایط عملکردی نادرستی که به دنبال کووید-19 بر افراد مبتلا عارض می‌شود، تکلیف حرکتی راه رفتن معمولی را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد [39]. می‌توان نتیجه گرفت افراد مبتلا به کووید-19 دارای تعادل پویای ضعیف‌تری نسبت به افراد غیر مبتلا بودند.
 بسیاری از بیماران مبتلا به کووید-19 بدون علامت هستند. با این حال، در میان بیمارانی که علامت‌دار هستند، به نظر می‌رسد بیماری‌های شبیه آنفولانزا از جمله تب، میالژی و علائم تنفسی شایع‌ترین علائم در همه گروه‌های سنی باشد. بنابراین، در ابتدا این بیماری، بیماری تنفسی به نظر می‌رسد، اما حدود 36/4 درصد تا 69 درصد بیماران مبتلا به کووید-19 در بیمارستان علائم عصبی داشتند [35 ،5]. علائم عصبی عفونت کووید-19 بر سیستم عصبی مرکزی (سردرد، سرگیجه، اختلال هوشیاری، بیماری حاد مغزی، تشنج و آتاکسی) [2] و سیستم عصبی محیطی  ( آنوسمی، پیری، اختلال بینایی، درد عصب) و عضلات اسکلتی [40] اثرگذار می‌باشد. 
مطالعات زیادی بر روی افراد مبتلا به کرونا انجام شده است. در تعدادی از تحقیقات در بیماران بزرگ‌سال مبتلا به کووید-19 نوریت دهلیزی گزارش شده است [41, 42 ,43]. نوریت دهلیزی نوعی اختلال گوش داخلی است که با علائمی همچون سرگیجه و مشکلات تعادلی همراه است که ناشی از اختلال به عصب هشتم گردنی است که عفونت ویروسی منجر به التهاب این عصب می‌شود [44]. نوریت دهلیزی یک بیماری خوش‌خیم است و معمولاً علائم ممکن است که پس از گذشت چند روز تا چند ماه بهبود یابند [45]. در مطالعه که در شهر ووهان چین انجام شد، نتایج نشان داد 8 درصد از افراد مبتلا به کووید-19 سرگیجه داشتند و در مطالعه دیگری که به بررسی علائم دهلیزی در افراد مبتلا به کووید-19 پرداخته شده بود، نتایج تحقیقاتشان نشان داد 16/8 درصد از افراد مبتلا، سرگیجه را گزارش کردند [46 ،44]. این احتمال وجود دارد یکی از دلایل کاهش تعادل در افراد مبتلا به کرونا نوریت دهلیزی باشد. 
همچنین با استناد به نتایج تحقیقاتی که تاکنون انجام شده است، بیماری کووید-19 می‌تواند باعث گسترش سندروم گیلن‌باره شود [47, 48]. سندروم گیلن‌باره یک بیماری خود ایمنی التهابی است که با بروز حاد ضعف حرکتی اندام‌ها، درد عضلانی، بی‌حسی دست و پا، مشکلات هماهنگی میان دست و پا، کاهش یا از بین رفتن رفلکس تاندون، اختلالات شناختی، اختلالات حسی و کاهش در کنترل تعادل، پاسـچر و عملکرد راه رفتن در ارتباط اسـت [50 ،49]. این بیماری ریشه‌های اعصاب نخاعی عموماً حرکتی را درگیر می‌کند و باعث ضعف عضلات و درنهایت اختلال در حرکت می‌شود و علت این بیماری وجود آنتی‌بادی ‌های فعال بر ضدغلاف میلین اطراف ریشه‌های اعصاب نخاعی می‌باشد [51, 52].
در مطالعات جدید که بر روی کووید-19 انجام شده است نشانه‌هایی از بیماری میلیت عرضی در افراد مبتلا به کووید-19 مشخص شده است [53, 54]. میلیت عرضی حاد، یک سندروم بالینی است که به علت التهاب طناب نخاعی ایجاد می‌شود. از آنجا که میلیت عرضی حاد به‌عنوان یک بیماری با واسطه ایمنی شناخته شده است، در این سندروم میلین فیبرهای عصبی تخریب می‌شود. به علت آسیب و تخریب میلین، فیبرهای عصبی باعث درد، فلج، اختلالات حسی-حرکتی، کاهش تعادل، کاهش قدرت، کاهش انعطاف‌پذیری، کاهش اسقامت و سرعت راه رفتن، ضعف و خستگی عضلانی و مشکلات عملکردی مثانه و روده می‌شود. میلیت عرضی معمولاً باعث درگیری اندام در هر دو سمت می‌شود [55 ,56, 57]. 
تحقیقات دیگری که حاکی از نشانه‌های عصبی بیمار کووید-19 است، نشان می‌دهد این بیماری باعث بروز یا تشدید بیماری انسفالومیلیت حاد می‌شود [58, 59]. بیماری انسفالومیلیت، یک بیماری التهابی منوفازیک سیستم عصبی مرکزی می‌باشد که تشابه زیادی به بیماری مالتیپل اسکلروزیس دارد [61 ،60]. یکی از عوارض بیماری انسفالومیلیت اختلالات تعادل می‌باشد [62].
اگر چه سازوکاری که  باعث التهاب نوریت دهلیزی، سندروم گیلن‌باره، میلیت عرضی و انسفالوپاتی می شود، نامشخص است، این احتمال وجود دارد که موارد اشاره شده از جمله عواملی باشد که تعادل ایستا و پویا را در افراد مبتلا به  کاهش دهد. بنابراین، این اختلاف در تعادل و حس وضعیت بین دو گروه می‌تواند به دلیل آسیب به سیستم‌ عصبی که یکی از عوارض این بیماری است، باشد. از طرفی، با توجه به ناشناخته بودن این بیماری نیاز به مطالعات و بررسی‌های بیشتر در این زمینه وجود دارد. ارزیابی اثرات طولانی‌مدت بر فعالیت‌های عصبی از دیگر نیازهای مهم تحقیقاتی در آینده خواهد بود. در تحقیقات آینده برای شناخت عمیق‌تر از این بیماری، استفاده از تست‌های دقیق و معتبر برای شناخت عمیق‌تر نسبت به بیماری و درگیری سیستم عصبی مرکزی می‌تواند مفید باشد تا بتوان عوارض ناشی از بیماری به‌ویژه عوارض نورولوژیک آن را شناسایی و آن‌ها را کاهش داد.
نتیجه‌گیری
به‌طور کلی ابتلا به بیماری کرونا در زنان میان‌سال و عوارض ناشی از این ویروس از جمله آسیب به سیستم عصبی مرکزی و محیطی و اختلال در ساختار و عملکرد این بخش از بدن، تعادل ایستا و پویا و حس وضعیت مفصل زانو زنان مبتلا به ویروس کرونا کاهش می‌یابد. از آنجا که عدم تعادل و حس وضعیت بسیاری از فعالیت‌های فرد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و برای داشتن زندگی مطلوب، داشتن تعادل الزامی می‌باشد، می‌توان با تشخیص به‌موقع تفاوت بین تعادل افراد مبتلا به ویروس کرونا و سالم، هزینه‌های درمان ناشی از عدم تعادل را کاهش داد و با ارائه تمرینات توانبخشی برای بهبود تعادل و حس عمقی برای این افراد بعد از ترخیص از بیمارستان از عواقب خطرناک ناشی از آن مانند سقوط و زمین خوردن که می‌تواند باعث ناتوانی دائمی یا حتی مرگ ناشی از سقوط شود، جلوگیری کرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کلیه اصول اخلاقی در این مقاله لحاظ شده است. اصول اخلاقی رعایت شده در مقاله مانند رضایت آگاهانه شرکت‌کنندگان، محرمانه بودن اطلاعات، اجازه شرکت‌کنندگان برای انصراف از شرکت در پژوهش، تأییدیه اخلاقی از کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه شهید باهنر دریافت شد. (کد اخلاق: IR.UK.REC.1400/016) 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه صالحه نگارستانی دانشجو گروه بیومکانیک ورزشی، دانشکده تربیت‌بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه شهید باهنر، کرمان می‌باشد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، طراحی تحقیق، روش‌شناسی، تحلیل داده‌ها، نگارش و گردآوری داده‌ها: صالح نگارستانی؛ نظارت بر کلیه مراحل مطالعه، مفهوم‌سازی و بررسی، طراحی تحقیق، روش‌شناسی، تحلیل داده‌ها و نگارش: محمدرضا امیرسی‌فالدینی و عبدالحمید دانشجو؛ نگارش، تحلیل داده‌ها: مسعود کریم زاده؛ گردآوری اطلاعات: شیدا شورآبادی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
 از تمام حمایت‌ها و راهنمایی‌های بی‌دریغ اساتید محترم و تمامی آزمودنی‌ها که در انجام این تحقیق ما را همراهی کردند و از دانشکده تربیت‌بدنی دانشگاه شهید باهنر کرمان برای حمایت‌ها تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Thompson R. Pandemic potential of 2019-nCoV. The Lancet Infectious Diseases. 2020; 20 (3):280. [DOI:10.1016/S1473-3099(20)30068-2]
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11):1061-9. [DOI:10.1001/jama.2020.1585][PMID][PMCID]
3. Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020; 55(3):105924. [DOI:10.1016/j.ijantimicag.2020.105924][PMID][PMCID]
4. Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China. Journal of Medical Virology. 2020; 92(4):441-7. [DOI:10.1002/jmv.25689][PMID][PMCID]
5. Sun T, Guan J. Novel coronavirus and the central nervous system. European Journal of Neurology. 2020; 27(9):e52. [DOI:10.1111/ene.14227]
6. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 Spike Glycoprotein. Cell. 2020; 181(2):281-92. [DOI:10.1016/j.cell.2020.02.058][PMID][PMCID]
7. Mattern T, Scholz W, Feller AC, Flad HD, Ulmer AJ. Expression of CD26 (dipeptidyl peptidase IV) on resting and activated human T-lymphocytes. Scandinavian Journal of Immunology. 1991; 33(6):737-48. [DOI:10.1111/j.1365-3083.1991.tb02548.x][PMID]
8. Boonacker E, Van Noorden CJ. The multifunctional or moonlighting protein CD26/DPPIV. European Journal of Cell Biology. 2003; 82(2):53-73. [DOI:10.1078/0171-9335-00302][PMID]
9. Salinas S, Schiavo G, Kremer EJ. A hitchhiker’s guide to the nervous system: The complex journey of viruses and toxins. Nature Reviews. Microbio 2010; 8(9):645-55. [DOI:10.1038/nrmicro2395][PMID]
10. Swanson PA 2nd, McGavern DB. Viral diseases of the central nervous system. Current Opinion in Virology. 2015; 11:44-54. [DOI:10.1016/j.coviro.2014.12.009][PMID][PMCID]
11. Bohmwald K, Gálvez NMS, Ríos M, Kalergis AM. Neurologic alterations due to respiratory virus infections. Frontiers in Cellular Neuroscience. 2018; 12:386. [DOI:10.3389/fncel.2018.00386][PMID][PMCID]
12. Hill TJ. Ocular pathogenicity of herpes simplex virus. Current Eye Research. 1987; 6(1):1-7. [PMID]
13. Kotfis K, Williams Roberson S, Wilson JE, Dabrowski W, Pun BT, Ely EW. COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV-2 pandemic. Crit Care. 2020; 24(1):176. [DOI:10.1186/s13054-020-02882-x][PMID][PMCID]
14. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, et al. COVID-19: Consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020; 395(10229):1033-4. [DOI:10.1016/S0140-6736(20)30628-0]
15. Chen C, Zhang XR, Ju ZY, He WF. [Advances in the research of mechanism and related immunotherapy on the cytokine storm induced by coronavirus disease 2019 (Chinese)]. Zhonghua shao Shang Za Zhi. 2020; 36(6):471-5. [PMID]
16. Arcuri C, Mecca C, Bianchi R, Giambanco I, Donato R. The pathophysiological role of microglia in dynamic surveillance, phagocytosis and structural remodeling of the developing CNS. Frontiers in Molecular Neuroscience. 2017; 10:191. [DOI:10.3389/fnmol.2017.00191][PMID][PMCID]
17. Li Y, Fu L, Gonzales DM, Lavi E. Coronavirus neurovirulence correlates with the ability of the virus to induce proinflammatory cytokine signals from astrocytes and microglia. Journal of Virology. 2004; 78(7):3398-406. [DOI:10.1128/JVI.78.7.3398-3406.2004][PMID][PMCID]
18. Divani AA, Andalib S, Biller J, Di Napoli M, Moghimi N, Rubinos CA, et al. Central nervous system manifestations associated with COVID-19. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2020; 20(12):60. [DOI:10.1007/s11910-020-01079-7][PMID][PMCID]
19. Amiri M, Hasanalifard M, Delphi M. Impact of COVID-19 on the auditory and vestibular system. Auditory and Vestibular Research Journal. 2021; 30(3):152-9. [DOI:10.18502/avr.v30i3.6528]
20. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: Translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2007. https://www.google.com/books/edition/Motor_Control/BJcL3enz3xMC?hl=en&gbpv=0
21. Bernier JN, Perrin DH. Effect of coordination training on proprioception of the functionally unstable ankle. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 1998; 27(4):264-75. [DOI:10.2519/jospt.1998.27.4.264][PMID]
22. Yaggie JA, Campbell BM. Effects of balance training on selected skills. Journal of Strength and Conditioning Research. 2006; 20(2):422-8. [PMID]
23. Punakallio A. Balance abilities of different-aged workers in physically demanding jobs. Journal of Occupational Rehabilitation. 2003; 13(1):33-43. [DOI:10.1023/A:1021845823521][PMID]
24. Shumway-Cook A, Woollacot MH. Motor control: Theory and practical applications. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins Publishers; 2001.  https://www.google.com/books/edition/Motor_Control/301hQgAACAAJ?hl=en
25. Proske U, & Gandevia SC. Proprioception: The sense within. Scientist. 2016; 30(9).https://research.monash.edu/en/publications/proprioception-the-sense-within
26. Tuthill JC, Azim E. Proprioception. Current Biology. 2018; 28(5):R194-203. [DOI:10.1016/j.cub.2018.01.064][PMID]
27. Sharma L. Proprioceptive impairment in knee osteoarthritis. Rheumatic Diseases Clinics of North America. 1999; 25(2):299-314. [PMID]
28. Ergen E, Ulkar B. Proprioception and ankle injuries in soccer. Clinics in Sports Medicine. 2008; 27(1):195-217. [DOI:10.1016/j.csm.2007.10.002][PMID]
29. Vaugoyeau M, Viel S, Amblard B, Azulay JP, Assaiante C. Proprioceptive contribution of postural control as assessed from very slow oscillations of the support in healthy humans. Gait & Posture. 2008; 27(2):294-302. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2007.04.003][PMID]
30. Yim-Chiplis PK, Talbot LA. Defining and measuring balance in adults. Biological Research for Nursing. 2000; 1(4):321-31. [DOI:10.1177/109980040000100408][PMID]
31. Liu-Ambrose T, Khan KM, Eng JJ, Janssen PA, Lord SR, McKay HA. Resistance and agility training reduce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mas: A 6-month randomized, controlled trail. Journal of The American Geriatrics Society. 2004; 52(5):657-65. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2004.52200.x][PMID][PMCID]
32. Thrane G, Joakimsen RM, Thornquist E. The association between timed up and go test and history of falls: The Tromsø study. BMC Geriatrics. 2007; 7:1. [PMID]
33. Lafortune MA, Lambert CE, Lake MJ. Skin marker displacement at the knee joint. Journal of Biomechanics. 1993; 26(3):299. [DOI:10.1016/0021-9290(93)90408-7]
34. Lamoreux, Larry W. Coping with soft tissue movement in human motion analysis. In: IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Conference. Human motion analysis: Current applications and future directions. New Jersey: IEEE; 1996. https://www.google.com/books/edition/Human_Motion_Analysis/G9NqAAAAMAAJ?hl=en
35. Fouladi R, Rajabi R, Naseri N. [The comparison of two functional movement assessment knee joint proprioception in healthy athletes’ females (Persian)]. Journal of Exercise Science and Medicine. 2009; 1(1):123-257. https://jsmed.ut.ac.ir/article_21948.html
36. Alipour A, Oraki M, Kharaman A. [Review of the neurological and cognitive effects of the covid -19 (Persian)]. Journal of Neuropsychology. 2020; 5(19):135-46. https://clpsy.journals.pnu.ac.ir/article_6679.html?lang=en
37. Khanizadeh A, Ejlali M, Karimzadeh F. [The effect of SARS-COV-2 viruses on the function of different organs, especially the nervous system (Persian)]. Shefaye Khatam. 2020; 8(3):111-21. [DOI:10.29252/shefa.8.3.111]
38. No Authors. Translating research into clinical practice. Abstracts of the Seventh International Symposium on Osteoporosis. April 18-22, 2007. Washington, DC, USA. Osteoporos Int. 2007; 18 Suppl 2:S193-244. [DOI:10.1007/s00198-007-0358-4][PMID]
39. Jafarnezhad A, Valizadehorang A, Ghaderi K. [Comparison of muscular activities in patients with Covid-19 and healthy control individuals during gait (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2021; 10(1):168-. http://medrehab.sbmu.ac.ir/article_1101278.html
40. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurology. 2020; 77(6):683-90. [DOI:10.1001/jamaneurol.2020.1127][PMID][PMCID]
41. Karimi-Galougahi M, Naeini AS, Raad N, Mikaniki N, Ghorbani J. Vertigo and hearing loss during the COVID-19 pandemic - is there an association? Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2020; 40(6):463-5. [DOI:10.14639/0392-100X-N0820][PMID][PMCID]
42. Atluri P, Vasireddy D, Malayala S. COVID-19 encephalopathy in adults. Cureus. 2021; 13(2):e13052. [DOI:10.7759/cureus.13052]
43. Vanaparthy R, Malayala SV, Balla M. COVID-19-induced vestibular neuritis, hemi-facial spasms and raynaud’s phenomenon: A case report. Cureus. 2020; 12(11):e11752. [DOI:10.7759/cur11752][PMID][PMCID]
44. Brouwer MC, Ascione T, Pagliano P. Neurologic aspects of covid-19: A concise review. Le Infezioni in Medicina. 2020; 28(suppl 1):42-5.[PMID]
45. Smith T, Rider J, Cen S, Borger J. Vestibular neuronitis [Internet]. 2022 [Updated 2022 January 7]. Availble from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549866/
46. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. The New England Journal of Medicine. 2003; 348(11):1027-32. [DOI:10.1056/NEJMcp021154][PMID]
47. Alberti P, Beretta S, Piatti M, Karantzoulis A, Piatti ML, Santoro P, et al. Guillain-Barré syndrome related to COVID-19 infection. Neurology® Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2020; 7(4):e741. [DOI:10.1212/NXI.0000000000000741][PMID][PMCID]
48. Padroni M, Mastrangelo V, Asioli GM, Pavolucci L, Abu-Rumeileh S, Piscaglia MG, et al. Guillain-Barré syndrome following COVID-19: New infection, old complication? Journal of Neurology. 2020; 267(7):1877-9. [DOI:10.1007/s00415-020-09849-6][PMID][PMCID]
49. Van der Meché FG, Van Doorn PA, Meulstee J, Jennekens FG; GBS-consensus group of the Dutch Neuromuscular Research Support Centre. Diagnostic and classification criteria for the Guillain-Barré syndrome. European Neurology. 2001; 45(3):133-9. [DOI:10.1159/000052111][PMID]
50. Dalgas U, Stenager E, Lund C, Rasmussen C, Petersen T, Sørensen H, et al. Neural drive increases following resistance training in patients with multiple sclerosis. Journal of Neurology. 2013; 260(7):1822-32. [DOI:10.1007/s00415-013-6884-4][PMID]
51. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan Population incidence of Guillain-Barré Syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology .2011; 36(2):123-33. [DOI:10.1159/000324710][PMID][PMCID]
52. Mazaheri S, Rezaie A A, Hossein Zadeh A. [The ten years survey on clinical and epidemiologic features of guillain-barre syndrome in Sina Hospital, Hamadan, Iran (Persian)]. Avicenna Journal of Clinical Medicine. 2007; 14(2):56-60. http://sjh.umsha.ac.ir/article-1-432-en.html
53. Zachariadis A, Tulbu A, Strambo D, Dumoulin A, Di Virgilio G. Transverse myelitis related to COVID-19 infection. Journal of Neurology. 2020; 267(12):3459-61. [DOI:10.1007/s00415-020-09997-9][PMID][PMCID]
54. Chow CCN, Magnussen J, Ip J, Su Y. Acute transverse myelitis in COVID-19 infection. BMJ Case Reports. 2020; 13(8):e236720. [DOI:10.1136/bcr-2020-236720][PMID][PMCID]
55. West TW. Transverse myelitis--a review of the presentation, diagnosis, and initial management. Discovery Medicine. 2013; 16(88):167-77. [PMID]
56. Berman M, Feldman S, Alter M, Zilber N, Kahana E. Acute transverse myelitis: Incidence and etiologic considerations. Neurology. 1981; 31(8):966-71. [DOI:10.1212/WNL.31.8.966][PMID]
57. Schulz KH, Gold SM, Witte J, Bartsch K, Lang UE, Hellweg R, et al. Impact of aerobic training on immune endocrine parameters, neurotophic factors, quality of life and coordinative function in multiple sclerosis. Journal of The Neurological Sciences. 2004; 225(1-2):11-8. [DOI:10.1016/j.jns.2004.06.009][PMID]
58. Reichard RR, Kashani KB, Boire NA, Constantopoulos E, Guo Y, Lucchinetti CF. Neuropathology of COVID-19: A spectrum of vascular and acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)-like pathology. Acta Neuropathologica. 2020; 140(1):1-6. [DOI:10.1007/s00401-020-02166-2][PMID][PMCID]
59. Parsons T, Banks S, Bae C, Gelber J, Alahmadi H, Tichauer M. COVID-19-associated acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). Journal of Neurology. 2020; 267(10):2799-802. [DOI:10.1007/s00415-020-09951-9][PMID][PMCID]
60. Murthy SN, Faden HS, Cohen ME, Bakshi R. Acute disseminated encephalomyelitis in children. Pediatrics. 2002; 110(2 Pt 1):e21. [DOI:10.1542/peds.110.2.e21][PMID]
61. Mazdeh M, Rezaie L. [The case report of ADEM multiple sclerosis variant with clinical manifestation of coma and status epilepticus (Persian)]. Feyz. 2006; 10(1):55-9. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-107-en.html
62. Losavio FA, Mirabella M, Tricoli L, Silvestri G, De Fino C, Lucchini M, et al. A unique case of multiphasic ADEM or what else? Multiple Sclerosis and Related Disorder 2019; 35:73-5. [DOI:10.1016/j.msard.2019.07.012][PMID]