مقایسه روش‌های مختلف درمانی بر روی درد، ناتوانی عملکردی و ضخامت عضلات ناحیه کمری در بیماران مبتلابه کمردرد مزمن غیراختصاصی: مطالعه مروری

Introduction
Low back pain (LBP) is a common musculoskeletal disorder, such that more than 70-80% of people have experienced it at least once in their life. This disorder has affected people in developed and developing countries. The previous review studies have shown that LBP is one of the most costly health problems. The annual cost for chronic LBP in the United States is estimated at more than $100 billion. LBP is usually categorized as specific and non-specific. Nonspecific LBP accounts for 95% of patients with LBP who have symptoms without a specific cause. Dysfunction of the trunk muscles, especially the core muscles, is the most common cause of instability in the lower back. One of the most important core muscles is the transverse abdominal, whose role is to maintain the stability of the spine independent of other muscles. In people with chronic LBP, the decreased activity of the transverse abdominal and the increased compensatory activity of the gluteus maximus and gluteus medius muscles disturb joint stability. Due to the high prevalence of LBP and the significant financial costs spent for its treatment, attention to this disease is important. Various treatments such as electrotherapy, hydrotherapy, and exercise therapy have been suggested to relieve nonspecific LBP. By identifying the most effective therapies, we can prevent and control the risk factors of chronic LBP. In this regard, the present study aims to review various therapeutic interventions, including exercise therapy and physiotherapy, used for relieving pain, reducing functional disability, and increasing the thickness of core muscles in patients with non-specific LBP.

Materials and Methods 
This is a review study. A search was conducted in Google Scholar, Scopus, PubMed, ScienceDirect databases for related articles published from 2016 to 2021 using the keywords such as non-specific chronic low back pain, exercise therapy, physiotherapy, manual therapy, electrotherapy. The studies that examined the effect of different therapies for the improvement of non-specific LBP in adults over 18 years of age with at least 3 months of feeling pain in the area between the distal thoracic and gluteal folds with no specific cause, and had no pathophysiological problems (e.g., nerve root damage, osteoporosis, infections, rheumatoid arthritis, vertebral fractures, diabetes, cardiovascular and respiratory diseases). The PEDro scale was used to evaluate the quality of the found articles. 
This scale consists of 11 items answered by yes (1 point) or no (zero points). The total score ranges from 0 to 10; a score of 9-10 shows excellent quality, a score of 6-8 shows good quality, a score of 4-5 shows poor quality, and a score < 4 shows very poor quality.

Results
The initial search yielded 68 articles, of which 15 were finally selected. Their participants included men and women with non-specific LBP aged 18-60 years. Most of studies, in addition to assessing the intensity of pain and functional disability, investigated factors such as muscle thickness and activity. According to their results, the most common methods were core stabilization and Pilates exercises. Although the muscles used in Pilates exercises are similar to those involved in core stabilization exercises, the  core stabilization exercises were more effective in relieving pain and reducing functional disability compared to Pilates exercises. Electrotherapy was also shown to relieve pain and improve mobility, but it received less attention in recent studies.

Conclusion
The present study was conducted to help therapists in identifying the best and most appropriate methods for the control, management and treatment of chronic LBP. Based on the results, core stabilization exercise is the most widely used method, which can be used for relieving pain and reducing functional disability of people with chronic LBP, according to their age and functional ability. 

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This is a review study with no human or animal samples. There were no ethical principles to be considered in this research.

Funding
This research did not receive any grant from funding agencies in the public, commercial, or non-profit sectors.

Authors' contributions
Authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

مقدمه
کمردرد از اختلالات عضلانی‌اسکلتی شایع در جوامع امروزی است، به‌طوری‌که بیش از 70 تا 80 درصد افراد حداقل یک‌بار در زندگی کمردرد را تجربه می‌کنند [1]. این اختلال تمام افراد را در جوامع توسعه‌یافته و در‌حال‌توسعه تحت تأثیر قرار می‌دهد [2]. مطالعات مروری گذشته نیز نشان می‌دهند کمردرد یکی از پر‌هزینه‌ترین مشکلات بهداشتی‌درمانی در جوامع امروزی است [3]. هزینه‌های ناشی از کمردرد مزمن در ایالات متحده آمریکا سالیانه بیش از 100 بیلیون دلار تخمین زده شده است [4]. باتوجه‌به شیوع بالای کمردرد و هزینه‌های مالی قابل‌توجهی که دارد، توجه به این بیماری همیشه از اولویت‌های پژوهشی و درمانی است [5]. کمردرد به‌طورکلی به انواع اختصاصی و غیراختصاصی، تقسیم می‌شود. 95 درصد بیماران دارای کمردرد، با ‌عنوان کمردرد غیراختصاصی شناخته می‌شوند که دارای علائمی بدون علت مشخص و واضح هستند. کمردرد مزمن (غیر‌اختصاصی) سیکل معیوبی از ترکیب عوامل مسبب را نشان می‌دهد [6]. اختلال عملکرد عضلات تنه خصوصاً عضلات عمقی بیشترین علت ایجاد بی‌ثباتی در کمر است[7]. یکی از مهم‌ترین عضلات عمقی، عضله ترنسورس ابدومینیس است که در حفظ ثبات ستون فقرات مستقل از سایر عضلات عمل می‌کند [8]. در افراد مبتلا به کمردرد مزمن، تغییر الگوی فعالیت این عضلات با کاهش فعالیت مجزای عضله ترنسورس‌ ابدومینیس و افزایش فعالیت جبرانی عضلات گلوتئوس ماگزیموس و گلوتئوس مدیوس به بر‌هم خوردن ثبات مفصلی در این بیماران منجر می‌شود [9]. فرانکا و همکاران طی تحقیقی که بر روی افراد با کمردرد مزمن انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که ثبات کمری ایجادشده به دنبال تمرینات ثبات عضلات عمقی مولتی فیدوس و عرضی شکم، نسبت به تقویت عضلات سطحی در کاهش کمر درد مزمن مؤثرتر است [10]. 
ریچاردسون و همکاران در سال 1990 مطرح کردند که ثبات ستون فقرات از‌طریق تسهیل هم‌انقباضی عضلات اطراف ستون فقرات کمری، به‌خصوص مورب داخلی، عرضی شکمی، ارکتور اسپاین و مولتی فیدوس افزایش می‌یابد و در سال 1995 فرض کردند که پایداری طبیعی ستون مهره‌ها به انقباض عضله عرضی شکمی سومین و عمقی‌ترین لایه دیواره شکم و عضله مولتی فیدوس نیاز دارد [11]. امروزه ابزارها و برنامه‌های تمرینی و توان‌بخشی زیادی برای توسعه عضلات تنه طراحی و استفاده شده‌اند. ازجمله این ابزارها دستگاه بیوفیدبک فشاری است. این دستگاه (توسط گروه فیزیوتراپی آمریکا) طراحی شده است و یک وسیله ساده است که تغییرات فشار را ثبت می‌کند. این وسیله حرکات بدن را مخصوصاً حرکات ریز ستون فقرات را در طول تمرینات مشخص می‌کند. این دستگاه یک عقربه دارد که بازخورد حرکات بدن را در طول اجرای حرکت فراهم می‌کند. بازخورد ایجاد‌شده برای دقت در عملکرد تمرینی و تست‌گیری بسیار مفید است. این دستگاه همچنین یک دستگاه تمرینی جهت افزایش تدریجی فعالیت پایدار‌کننده‌های ستون مهره‌هاست. این دستگاه کاربرد بسیار آسانی دارد و اطلاعات کمی را در اختیار ما قرار می‌دهد. همچنین این دستگاه با بازخوردی که برای فرد ایجاد می‌کند یکی از مفیدترین وسایل جهت تقویت عضلات عمقی ستون فقرات و بهبود ناهنجاری‌های این ناحیه است [11]. 
انواع مختلفی از مداخلات درمانی، شامل تمرین‌درمانی وجود دارد که پرکاربردترین آن‌ها شامل ایروبیک، ویلیامز (تمرینات فلکسوری)، مکنزی (تمرینات اکستنسوری)، یوگا، پیلاتس، کششی، ثبات مرکزی، حسی‌حرکتی و تمرینات تقویتی است و هر‌کدام با هدف خاصی طراحی و اجرا می‌شوند [12]. برخی محققین با تکیه بر تمرینات تقویتی داینامیک عضلات عرضی شکم، مولتی فیدوس، دیافراگم و کف لگن سعی در کنترل و بهبود این بیماری دارند [13] و برخی دیگر تقویت استاتیک ویژه عضلات مرکزی بدن و ثبات‌دهنده‌های ‌ستون فقرات را پیشنهاد کرده‌اند [14]. در‌حالی‌که تعدادی از محققین تأکید بر تمرینات تعادلی با هدف درگیر کردن منابع مختلف حسی شامل گیرنده‌های حس پیکری، دستگاه دهلیزی و بینایی دارند [15]. تعدادی دیگر ورزش‌های عمومی را برای درمان کمردرد مزمن مفید می‌دانند [16]. بعضی نیز تمرینات فلکسوری ویلیامز را پیشنهاد می‌کنند [17] و بعضی دیگر تمرینات مکنزی [18].
در‌نهایت تمامی این تمرینات ممکن است از‌نظر شدت، تکرار و مدت‌زمان اجرا در تحقیقات مختلف، متفاوت باشند. برخی دیگر از محققین به بررسی روش‌های مختلف درمانی مانند الکتروتراپی، لیزرتراپی در درمان بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند. سؤالی که مطرح می‌شود این است که روش‌های درمانی مختلف هر‌یک چه اثراتی بر سیستم عصبی، اسکلتی و عضلانی دارند و اینکه آیا می‌توان هر نوع از این روش‌های تمرینی را برای توان‌بخشی و درمان بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پیشنهاد کرد؟
به‌طور‌کلی، مطالعات انجام‌شده در‌زمینه درمان کمر‌درد مزمن غیر‌اختصاصی، روش‌های محافظه‌کارانه را به‌عنوان یکی از مؤثرترین مداخلات درمانی این گروه از بیماران معرفی می‌­کنند، از‌جمله درمان‌های محافظه‌کارانه برای این بیماران، می‌­توان به ورزش‌درمانی و فیزیوتراپی اشاره کرد که حداقل عوارض جانبی را درپی دارند. در بین مطالعات انجام‌شده، اختلاف‌نظرهایی ممکن است مشاهده شود، اما اکنون این توافق وجود دارد که استراحت مطلق برای بیماران چندان مطلوب نیست و ادامه فعالیت‌های روزمره توصیه می­‌شود. باتوجه‌به شیوع بالای کمردرد، شناسایی مؤثرترین روش‌های درمانی برای درمان آن از اهیمت زیادی برخوردار است تا هزینه‌ها و زمان درمان به نحو مؤثری کاهش یابد. از این حیث هدف از مطالعه حاضر مرور نظام‌مند بررسی اثر مداخلات درمانی مختلف، اعم از تمرین‌درمانی و فیزیوتراپی بر بهبود درد و ناتوانی عملکردی و ضخامت عضلات عمقی بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی است.

مواد و روش‌ها 
مطالعه حاضر از نوع مروری است که با جست‌وجو ازطریق بانک‌های اطلاعاتی گوگل‌اسکالر، اسکوپوس، پابمد و ساینس‌دایرکت با کلید‌واژه‌های مرتبطی چون Exercise,  Intervention, Thickness, Pain, Disability, Back,  Physiotherapy, Electrotherapy,  Chronic nonspecific low back pain,   در طی سال‌های 2016 تا 2021 و تنها محدود به مطالعات انگلیسی‌زبان انجام شد. ابتدا پس از آشنایی کامل مرورگران با نحوه جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی مورد‌نظر، مرورگران به یک جمع‌بندی واحد دست یافتند. نحوه جست‌وجو این‌گونه بود که ابتدا مرورگر اول تمامی عناوین را در بانک‌های اطلاعاتی بررسی کرد و عناوین مرتبط را جهت بررسی و انتخاب با مرورگر دوم به اشتراک گذاشت. در‌نهایت مقالاتی که مرتبط با تحقیق بودند، جدا و مقالات غیر‌مرتبط حذف شدند. در‌صورتی‌که هر‌کدام از مرورگران نمی­‌توانستند ورود یا حذف مطالعه را براساس عنوان و چکیده تعیین کنند، کل مقاله بررسی می‌‌شد. در جست‌وجوی مقالات انجام‌شده جنسیت آزمودنی و همچنین طول دوره مداخلات شامل معیارهای ورود و خروج در نظر گرفته نشدند. در‌صورتی‌که نویسندگان حین جست‌وجو با مقالات مشابهی که به‌صورت مروری و فراتحلیل بود مواجه می‌شدند آن‌ها از مطالعه کنار گذاشته می‌شدند و تنها در صورت نیاز از منابع این مقالات استفاده می‌شد.

معیارهای ورود و خروج به مطالعه
معیارهای انتخاب در این مطالعه مروری بر مبنای جنبه‌های کلینیکال، مانند منابع انسانی، مداخلات تمرینی و فیزیوتراپی (الکتروتراپی) صورت‌گرفته در حوزه کمردرد مزمن غیراختصاصی و نتیجه‌گیری از نتایج این مطالعات بود.

آزمودنی‌ها
آزمودنی‌های تحقیق حاضر از کلیه مطالعاتی که نمونه‌های آن‌ها را جمعیت بزرگسال بالای 18 سال که دارای کمردرد مزمن غیراختصاصی بودند، تشکیل می‌شدند. آزمودنی‌ها، حداقل 3 ماه سابقه درد، در مابین دیستال توراسیک و ابتدای چین‌های گلوتئال احساس می‌کردند که علت درد آن‌ها مشخص نبود یا به‌عبارت‌دیگر دچار مشکلات پاتوفیزیولوژیکال (آسیب ریشه‌های عصبی، پوکی استخوان، عفونت، آرتریت روماتوئید، شکستگی مهره و بیماری‌های دیابت، قلبی و عروقی و تنفسی) نبودند. همچنین مقالاتی که جامعه مورد‌بررسی آن‌ها فقط شامل جمعیت عمومی دارای کمردرد مزمن غیراختصاصی بود به مطالعه وارد شدند و در‌صورتی‌که مرورگران در حین انجام جست‌وجو با مقالاتی که کمردرد مزمن را در جوامع خاص (ورزشکاران، پارکینگسون، زنان باردار وام اس، سرطان و غیره) مورد‌بررسی قرار داده بودند روبه‌رو می‌شدند، از بررسی آن مقاله صرف نظر می‌کردند و آن مقاله از مطالعه حذف می‌شد.

ارزیابی کیفیت مقالات
برای بررسی کیفیت مقالات از مقیاس PEDRO استفاده شد که دارای روایی و پایایی بالا و قابل‌استناد در تحقیقات انجام‌شده است [19، 20]. این مقیاس شامل 11 آیتم است که پاسخ هر آیتم با علامت (+)، اجرای صحیح آیتم مورد‌نظر در مطالعه) و منفی (-)، اجرای نادرست آیتم مورد‌نظر یا عدم اشاره به آن در مطالعه) مشخص می‌‌شود (جدول شماره 1).

هر نمره (+) دارای یک امتیاز است و نمرات (-) امتیازی نخواهد داشت. علاوه‌براین پاسخ به سؤال اول نیز نمره‌ای ندارد. در‌نهایت تمامی امتیازات جمع و به‌عنوان نمره کل محسوب می‌شوند که نمرات کسب‌شده در این مقیاس از (0) تا (10) در نظر گرفته می‌شود. بدین‌ترتیب که امتیاز 9 و 10 عالی، امتیاز 6 تا 8 خوب، امتیاز 4 و 5 ضعیف و امتیاز کمتر از 4 بسیار ضعیف در نظر گرفته می‌شود [19].

یافته‌ها
با استفاده از کلمات کلیدی پیش‌گفت، 68 کار‌آزمایی بالینی دریافت و از بین آن‌ها 48 مقاله انتخاب شد. آزمودنی‌های شرکت‌کننده در مقالات به‌دست‌آمده شامل مردان و زنانی بودند که در دامنه سنی 18 تا 60 ِسال قرار داشتند و در‌مجموع می‌توان گفت 15 مقاله در اغلب پژوهش‌ها علاوه‌بر ارزیابی میزان درد و ناتوانی عملکردی، به فاکتورهایی از قبیل ضخامت و فعالیت  عضلات نیز پرداخته‌اند (تصویر شماره 1).

بحث
هدف از انجام مطالعه حاضر مروری بر مطالعات انگلیسی‌زبان جهت بررسی اثر روش‌های مختلف درمانی بر درد و ناتوانی عملکردی و ضخامت عضلات ناحیه کمری‌لگنی در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی بود. با‌توجه‌به معیار ورود و خروج، 15 مقاله با 602 آزمودنی وارد مطالعه شد. مطالعه مروری حاضر نشان می‌­دهد که روند تحقیقاتی پژوهشگران، حیطه تمرین‌درمانی برای بهبود درد و ناتوانی عملکردی بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی، از ابتدای دهه اخیر تا به امروز بیشتر به سمت تمرینات ثباتی و پیلاتس و ترکیب آن‌ها با سایر پروتکل‌های تمرینی گرایش داشته و کمتر از تمریناتی از‌جمله تمرینات فلکسوری و اکستنسوری، مانند ویلیامز و مکنزی برای کاهش درد که یکی از عوامل اصلی مورد‌بررسی مطالعه حاضر است بهره برده‌اند (جدول شماره 2) [13].  

سئو و همکاران در 2016 به ارزیابی اثر ثبات ستون فقرات کمری با استفاده از ابزار بیوفیدبک فشاری بر روی ابداکشن هیپ در وضعیت به پهلو در افراد مبتلا به کمردرد مزمن پرداختند. نتایج نشان داد در‌صورتی‌که آزمودنی‌ها حرکت ابداکشن هیپ را با تأکید بر عضلات ثبات‌دهنده کمری انجام دهند، ضخامت عضله کوادراتوس لومباروم و فعالیت عضله گلوتئوس مدیوس، بهبودی معناداری را در مقایسه با گروه کنترل که حرکت ابداکشن هیپ را بدون ثبات کمری انجام دادند، نشان ‌می‌دهد (0/001>P) [21]. فولادی و همکاران در سال 2017 به مقایسه اثر تمرینات ثبات مرکزی و الکتروتراپی بر بهبود علائم زنان مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند. نتایج آن‌ها نشان داد 6 هفته تمرینات ثبات‌دهنده مرکزی به‌طور روزانه به‌مدت 30 تا 45 دقیقه و نیز درمان با مداخله الکتروتراپی به‌مدت 10 جلسه روزانه و مدت‌زمان هر جلسه حدود 40 تا 45 دقیقه در بهبود درد مؤثر هستند، اما به‌طور‌کلی الکتروتراپی در بهبود درد مؤثرتر است (0/000=P) [22]. 
کروز و همکاران نیز با بهره‌گیری از روش پیلاتس به ارزیابی فاکتورهای درد، عملکرد، ترس از حرکت و فعال‌سازی عضله عرضی شکم بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند. آن‌ها با استفاده از 2 روش تمرینی پیلاتس با دستگاه‌های ورزشی و بدون دستگاه و تجهیزات گزارش کردند که هر 2 نوع پروتکل تمرینی در متغیرهای مورد‌ارزیابی آن‌ها اثربخشی مثبت داشته، اما تمرینات پیلاتس با دستگاه در مقایسه با روش سنتی بهبودی قابل‌توجه‌تری را در متغیرها نشان داد [23]. در مطالعه بهادوریا و گورودوت در سال 2017 به مقایسه اثر 3 روش تمرینی بر درد، دامنه حرکتی، قدرت ناحیه مرکزی و عملکرد در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن پرداخته شد. پروتکل‌های مورد‌استفاده آن‌ها شامل تمرینات ثبات‌دهنده کمری، قدرتی داینامیک و پیلاتس بود. نتایج آن‌ها بعد از 3 هفته و 10 جلسه تمرین نشان داد تمرینات ثبات‌دهنده ناحیه کمری اثر‌بخشی قابل‌توجه‌تری در بهبودی متغیرهای مورد‌ارزیابی بیماران مبتلا به کمردرد مزمن دارد [24].
قربان‌پور و همکاران در سال 2018، به مقایسه اثر تمرینات ثبات‌دهنده مک‌گیل و فیزیوتراپی روتین بر روی درد، ناتوانی عملکردی و دامنه حرکتی فلکشن و اکستنشن کمری در افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند و نشان دادند بین تمرینات ثبات‌دهنده مک‌گیل و تمرینات روتین فیزیوتراپی (به‌مدت 6 هفته، هر هفته 3 روز) تفاوت معناداری وجود ندارد، اما درصد بهبودی درد، ناتوانی عملکردی و دامنه حرکتی در گروه تمرینات ثبات‌دهنده نسبت به گروه تمرینات روتین بیشتر بود [25].
فینتا و همکاران در سال 2019، به مقایسه اثر مداخلات تمرینی شامل تمرینات کششی، تقویتی، تمرینات استاتیک و دینامیک و تمرینات تعادلی در 2 گروه افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی و گروه افراد سالم بر روی درد، ضخامت عضله مولتی فیدوس و ثبات وضعیتی پرداختند. نتایج نشان داد ضخامت عضله مولتی فیدوس در گروه کمردرد بعد از 8 هفته مداخله افزایش معناداری داشت. درد و ثبات وضعیتی در گروه تمرینی نیز کاهش یافت، اما در گروه سالم کاهش معناداری در ضخامت عضله مولتی فیدوس بعد از 8 هفته مشاهده شد و در‌مورد درد و ثبات وضعیتی در گروه سالم تغییرات معناداری بعد از 8 هفته مشاهده نشد [26].
خالق‌دادی و همکاران در سال 2019، در مطالعه‌ای به مقایسه اثر تمرینات ثبات‌دهنده ناحیه سینه‌ای و کمری بر روی درد و ناتوانی عملکردی در افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند. نتایج نشان داد تمرین به‌مدت 6 هفته و هفته‌ای 3  جلسه در هر 2 گروه تمرینات ثبات‌دهنده سینه‌ای و کمری باعث کاهش درد و بهبود ناتوانی عملکردی می‌شوند و تغییرات معناداری بین 2 گروه مشاهده نشد، اما به‌طور‌کلی گروه تمرینات ثبات‌دهنده سینه‌ای کاهش درد محسوس‌تر و گروه ثبات‌دهنده کمری بهبودی در ناتوانی عملکردی محسوس‌تری نشان دادند. البته در هر 2 گروه نیز از مداخله الکتروتراپی برای اثر بهتر استفاده شد [27]. روبیرا و همکاران در مطالعه‌ای به تأثیر اثر لیزر کم‌توان، اولتراسوند به‌صورت پالس و به‌صورت پیوسته بر روی شدت و کیفیت درد و ناتوانی عملکردی در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند و نتایج تحقیق آن‌ها حاکی از این بود که بعد از 10 جلسه درمانی، هر 3 روش باعث بهبود درد و ناتوانی عملکردی شدند، منتها گروهی که تحت درمان با لیزر کم‌توان قرار گرفتند کاهش درد بیشتری را نشان دادند و گروهی که تحت درمان با اولتراسوند پالس بودند، بهبودی بیشتری در ناتوانی عملکردی نشان دادند [28].
کراستو و همکاران در سال 2019، در مطالعه‌ای که به بررسی اثر ابزار بیوفیدبک فشاری در ارزیابی میزان فعالیت عضلات شکمی و تغییرات فشار پرداختند، نشان دادند این ابزار، به‌عنوان ابزار کلینیکی مفیدی برای افراد مبتلا به کمردرد مزمن است و در حین حرکت SLR میزان فعالیت عضلات شکمی افزایش معناداری داشت و میزات تغییرات فشار در حین انجام این حرکت در هنگام استفاده از ابزار بیوفیدبک، کاهش معنادری نشان داد [29]‌. کاکرا بورتی و همکاران در سال 2019 که به مقایسه تمرینات ثبات مرکزی عمومی و تمرینات کنترل حرکتی بر روی درد، دامنه حرکتی و ناتوانی عملکردی، پرداختند، بعد از 4 هغته تمرین، بهبودی معناداری در متغیرهای درد، دامنه حرکتی و ناتوانی عملکردی در هر 2 گروه تمرین را نشان دادند، اما گروه تمرینات کنترل حرکتی در مقایسه با گروه تمرینات پایداری مرکزی بهبودی معناداری در متغیرهای درد، دامنه حرکتی و ناتوانی عملکردی نشان داد (0/05>P) [30].  
اصغری آشتیانی و همکاران در سال 2020، در مطالعه‌ای به مقایسه تأثیر تمرینات پیلاتس و عمومی بر روی کنترل حرکتی ناحیه کمری‌لگنی و استقامت عضلات شکم و کمر در افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند و نتایج آن‌ها بعد از 6 هفته نشان داد هر 2 گروه پیلاتس و تمرینات عمومی باعث بهبودی درد، ناتوانی عملکردی، کنترل حرکتی ناحیه کمری‌لگنی و استقامت ناحیه شکم و کمر می‌شود و تفاوت معناداری بین 2 گروه مشاهده نشد، اما به‌طور‌کلی نتایج نشان داد تمرینات پیلاتس اثر بهتری دارد [31].
صراف‌الدین و همکاران در سال 2020، در مطالعه‌ای به تأثیر تمرینات ثبات مرکزی با استفاده از بیوفیدبک اولتراسوند در افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند، بعد از 6 هفته تمرین، شرکت‌کنندگان بهبودی معناداری در میزان ضخامت عضله مولتی فیدوس، شدت درد، ناتوانی عملکردی نشان دادند (0/05>P)، اما بهبودی معناداری در نتایج کیفیت زندگی آزمودنی‌ها مشاهده نشد (0/05<P) [32].
نارویی و همکاران در سال 2020، به مقایسه تأثیر تمرینات ثبات مرکزی و فیزیوتراپی به‌صورت الکتروتراپی بر روی درد، ناتوانی عملکردی، ضخامت و فعالیت عضلات ناحیه تنه و لگن در افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند. نتایج آن‌ها بعد از 4 هفته و هفته‌ای 5 جلسه نشان داد تمرینات ثبات‌دهنده می‌تواند باعث کاهش درد، بهبود ناتوانی عملکردی و افزایش ضخامت و فعالیت عضلات ناحیه تنه شود، اما در‌مورد درد و ناتوانی عملکردی نسبت به گروه الکتروتراپی بهبودی معناداری نشان نداد [33]. شاه و همکاران در سال 2020 به مقایسه اثر بخشی تمرینات ثبات‌دهنده مرکزی همراه با تمرینات تنفسی در مقابل تمرینات ثبات‌دهنده مرکزی به‌تنهایی در افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی پرداختند و مطرح کردند که تمرینات ثبات مرکزی همراه با تمرینات تنفسی تأثیر بیشتری در بهبودی درد و عملکرد بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی، نسبت به تمرینات ثبات‌دهنده دارد [34]. زو و همکاران در سال 2021، در یک مطالعه، به بررسی تأثیر تمرین عضله عرضی شکم با شدت‌های متفاوت (کم و زیاد) توسط ابزار بیوفیدبک فشاری بر روی آستانه تحمل درد افراد مبتلا به کمردرد مزمن غیر‌اختصاصی پرداختند. نتایج آن‌ها نشان داد انجام تمرینات با استفاده از ابزار بیوفیدبک فشاری با شدت بالای تمرین، عضلات مرکزی بیشتری را نسبت به تمرینات با شدت پایین فعال می‌کند. به دنبال تمرینات با شدت بالا 4 عضله شامل عضلات ایلیوپسولس، کوادراتوس لومباروم، عرضی شکمی و ارکتور اسپاین، اما به دنبال تمرینات با شدت پایین، 3 عضله شامل عضلات کوادراتوس لومباروم، پریفورمیس و عرضی شکم فعال می‌شود و میزان درد انتشاری در تمرینات با شدت بالا نسبت به تمرینات با شدت پایین بهبودی معناداری داشت و به‌طور‌کلی تمرینات با شدت بالا اثرات بهتری نسبت به تمرینات با شدت پایین داشتند [35].
از میان مطالعات بررسی‌شده سئو و همکاران [21]، کروز و همکاران [23]، بهادوریا و همکاران [24]، اصغری و همکاران [31] به تأثیر تمرینات پیلاتس به‌تنهایی یا با مقایسه با دیگر مداخله‌های درمانی پرداختند که در هر 4 مطالعه تمرینات پیلاتس باعث بهبودی درد، پاسچر، ناتوانی عملکردی، فعال‌سازی عضله عرضی شکم و بهبود دامنه حرکتی شد، اما در تحقیق بهادوریا اثر تمرینات پیلاتس با تمرینات ثبات‌دهنده کمری و قدرتی داینامیک سنجیده شد. تمرینات ثبات‌دهنده کمری اثربخشی بهتری نسبت به مداخلات دیگر داشت. فولادی [22]، بهادوریا [24]، قربان‌پور [25]، خالق دادی [27] و نارویی [33] از تأثیر تمرینات ثبات‌دهنده استفاده کردند و نشان دادند که تمرینات ثبات‌دهنده تأثیر بیشتری نسبت به دیگر مداخلات و تمرینات دارد. به غیر از مطالعه فولادی که نشان داد فیزیوتراپی همراه با تحریک الکتریکی تأثیر بیشتری در بهبود درد و ناتوانی عملکردی داشت، در میان مطالعات انجام‌شده 5 تحقیق به تأثیر بیشتر تمرینات ثبات‌دهنده و 4 تحقیق به تأثیر بیشتر تمرینات پیلاتس پرداختند.

نتیجه‌گیری
با‌توجه‌به نتایج به‌دست‌آمده از مقالات می‌­توان چنین اثبات کرد که از بین مداخلاِت درمانی به‌کار‌رفته، تمرینات ثباتی و پیلاتس بیشتر از سایر روش‌ها بر بهبود درد و ناتوانی عملکردی بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی اثر داشته‌اند. هرچند که عضلات به‌کار‌گرفته در تمرینات پیلاتس بسیار نزدیک به تمرینات ثباتی هستند، اما به‌طور‌کلی تمرینات ثباتی اثر‌بخشی بسیار قابل‌توجه‌تری در بهبود درد و ناتوانی عملکردی نسبت به تمرینات پیلاتس و سایر روش‌های تمرینی در درمان این بیماران دارد. تحقیق حاضر برای کمک درمانگران در شناسایی بهترین و مناسب‌ترین روش تمرینی در کنترل، مدیریت و درمان کمردرد مزمن صورت گرفته است. بنابراین تحقیق حاضر نشان می‌دهد تمرینات ثباتی بیشترین کاربرد را در بین محققین دهه  اخیر داشته و با‌توجه‌به سن و توانایی عملکردی بیمار می‌تواند به‌عنوان یکی از بهترین روش‌های مورد‌استفاده در بهبود درد و ناتوانی عملکردی در درمان بیماران مبتلا به کمردرد مزمن غیراختصاصی باشد. روش‌های الکتروتراپی نیز در بهبود درد و ناتوانی حرکتی اثر دارد، اما در مطالعات اخیر کمتر به این موضوع پرداخته شده است.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ نمونه انسانی و حیوانی ندارد. هیچ ملاحظات اخلاقی در نظر گرفته نشده است.

حامی مالی
این مقاله یک مقاله مروری است و هیچ کمک مالی از هیچ سازمانی دریافت نشده است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

References

1. Ehrlich GE. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization. 2003; 81(9):671-2. [PMID]
2. Hill JJ, Keating JL. A systematic review of the incidence and prevalence of low back pain in children. Physical Therapy Reviews. 2009; 14(4):272-84. [DOI:10.1179/108331909X12488667116899]
3. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain. 2000; 84(1):95-103. [DOI:10.1016/S0304-3959(99)00187-6] [PMID]
4. Katz JN. Lumbar disc disorders and low-back pain: Socioeconomic factors and conseq The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2006; 88 Suppl 2:21-4. [DOI:10.2106/JBJS.E.01273] [PMID]
5. Wolter T, Szabo E, Becker R, Mohadjer M, Knoeller SM. Chronic low back pain: Course of disease from the patient's perspective. International Orthopaedics. 2011; 35(5):717-24. [DOI:10.1007/s00264-010-1081-x] [PMID] 
6. van Tulder M, Koes B. Evidence-based medicine for low back pain. In: Van Goethem JWM, van den Hauwe L, Parizel PM, editors. Spinal imaging. Medical radiology. Berlin: Springer; 2007. [DOI:10.1007/978-3-540-68483-1_5]
7. Wallwork TL, Stanton WR, Freke M, Hides JA. The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Manual Therapy. 2009; 14(5):496-500. [DOI:10.1016/j.math.2008.09.006] [PMID]
8. Hodges PW. Changes in motor planning of feedforward postural responses of the trunk muscles in low back pain. Experimental Brain Research. 2001; 141(2):261-6. [DOI:10.1007/s002210100873] [PMID]
9. O’Sullivan PB, Twomey L, Allison GT. Altered abdominal muscle recruitment in patients with chronic low back pain following a specific exercise intervention. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 1998; 27(2):114-24. [DOI:10.2519/jospt.1998.27.2.114] [PMID]
10. França FR, Burke TN, Hanada ES, Marques AP. Segmental stabilization and muscular strengthening in chronic low back pain: A comparative study. Clinics (Sao Paulo, Brazil). 2010; 65(10):1013-7. [DOI:10.1590/S1807-59322010001000015] [PMID]
11. Richardson C, Hodges PW, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization: A motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. London: Chuechill Livingstone; 2004. [Link]
12. Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical research ed.). 2019; 364:l689. [DOI:10.1136/bmj.l689] [PMID]
13. Chan EWM, Adnan R, Azmi R. Effectiveness of core stability training and dynamic stretching inrehabilitation of chronic low back pain patient. Malaysian Journal of Movement, Health & Exercise. 2019; 8(1):1-13. [DOI:10.15282/MOHE.V8I1.210]
14. Cho SH, Park SY. Immediate effects of isometric trunk stabilization exercises with suspension device on flexion extension ratio and strength in chronic low back pain patientss. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2019; 32(3):431-6. [DOI:10.3233/BMR-181298] [PMID]
15. Letafatkar A, Nazarzadeh M, Hadadnezhad M, Farivar N. The efficacy of a HUBER exercise system mediated sensorimotor training protocol on proprioceptive system, lumbar movement control and quality of life in patients with chronic non-specific low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2017; 30(4):767-78. [DOI:10.3233/BMR-150404] [PMID]
16. Frost H, Klaber Moffett JA, Moser JS, Fairbank JC. Randomised controlled trial for evaluation of fitness programme for patients with chronic low back pain. BMJ (Clinical Research ed.). 1995; 310(6973):151-4. [DOI:10.1136/bmj.310.6973.151] [PMID]
17. Blackburn SE, Portney LG. Electromyographic activity of back musculature during Williams' flexion exercises. Physical Therapy. 1981; 61(6):878-85. [DOI:10.1093/ptj/61.6.878] [PMID]
18. Nwuga G, Nwuga V. Relative therapeutic efficacy of the Williams and McKenzie protocols in back pain management. Physiotherapy Practice. 1985; 1(2):99-105. [DOI:10.3109/09593988509163857]
19. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: A demographic study. The Australian Journal of Phys 2009; 55(2):129-33. [DOI:10.1016/S0004-9514(09)70043-1] [PMID]
20. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical Therapy. 2003; 83(8):713-21. [DOI:10.1093/ptj/83.8.713] [PMID]
21. Seo YT, Chon SCh. Effects of lumbar stabilization using a pressure biofeedback unit during hip abduction in sidelying in patients with low back pain. Physical Therapy Korea. 2016; 23(2):67-74. [DOI:10.12674/ptk.2016.23.2.067]
22. Fouladi N, Gangi Namin B, Sokhangoei Y. Comparing the effect of core stability exercises and electrotherapy on nonspecific chronic low back pain in mother assistants working in mentally or physical retarded children wards. Journal of Modern Rehabilitation. 2017; 11(1):63-72. [DOI:10.18869/nirp.jmr.11.1.63]
23. Cruz-Díaz D, Bergamin M, Gobbo S, Martínez-Amat A, Hita-Contreras F. Comparative effects of 12 weeks of equipment based and mat pilates in patients with chronic low back pain on pain, function and transversus abdominis activation. A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine. 2017; 33:72-7. [DOI:10.1016/j.ctim.2017.06.004] [PMID]
24. Bhadauria EA, Gurudut P. Comparative effectiveness of lumbar stabilization, dynamic strengthening, and Pilates on chronic low back pain: Randomized clinical trial. Journal of Exercise Rehabilitation. 2017; 13(4):477-85.[DOI:10.12965/jer.1734972.486] [PMID]
25. Ghorbanpour A, Azghani MR, Taghipour M, Salahzadeh Z, Ghaderi F, Oskouei AE. Effects of McGill stabilization exercises and conventional physiotherapy on pain, functional disability and active back range of motion in patients with chronic non-specific low back pain. Journal of Physical Therapy Science. 2018; 30(4):481-5. [DOI:10.1589/jpts.30.481] [PMID]
26. Finta R, Polyák I, Bender T, Nagy E. Effects of exercise therapy on postural stability, multifidus thickness, and pain intensity in patients with chronic low-back pain. Developments in Health Sciences. 2019; 2(1):15–21. [DOI:10.1556/2066.2.2019.003]
27. Khaleghdadi H, Akbari A, Giasi F, Hosseinifar M, Askari Ashtianiy A. Comparison of the effect of thoracic and lumbar stability exercises on the pain and disability of women with non-specific chronic low back pain. Journal of Biochemical Technology. 2019; 10(2):167-73. [Link]
28. Rubira APFA, Rubira MC, Rubira LA, Comachio J, Magalhães MO, Marques AP. Comparison of the effects of low-level laser and pulsed and continuous ultrasound on pain and physical disability in chronic non-specific low back pain: A randomized controlled clinical trial. Advances in Rheumatology (London, England). 2019; 59(1):57. [DOI:10.1186/s42358-019-0099-z] [PMID]
29. Crasto CFB, Montes AM, Carvalho P, Carral JMC. Pressure biofeedback unit to assess and train lumbopelvic stability in supine individuals with chronic low back pain. Journal of Physical Therapy Science. 2019; 31(10):755-9. [DOI:10.1589/jpts.31.755] [PMID]
30. Chakraborty J, Kumar P, Sarkar B. Comparative study of motor control exercises and global core stabilization exercises on pain, rom and function in subjects with chronic nonspecific low back pain-A randomized clinical trial. International Journal of Health Sciences and Research. 2019; 9(8):116-23. [Link]
31. Asgari Ashtiani A, Askari A. Effects of modified pilates exercises on pain, disability, and lumbopelvic motor control in patients with chronic low back pain. Physical Treatments. 2020; 10(4):195-204. [DOI:10.32598/ptj.10.4.72.5]
32. Sarafadeen R, Ganiyu SO, Ibrahim AA. Effects of spinal stabilization exercise with real-time ultrasound imaging biofeedback in individuals with chronic nonspecific low back pain: A pilot study. Journal of Exercise Rehabilitation. 2020; 16(3):293-9. [DOI:10.12965/jer.2040380.190] [PMID]
33. Narouei S, Barati AH, Akuzawa H, Talebian S, Ghiasi F, Akbari A, et al. Effects of core stabilization exercises on thickness and activity of trunk and hip muscles in subjects with nonspecific chronic low back pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2020; 24(4):138-46. [DOI:10.1016/j.jbm2020.06.026] [PMID]
34. Shah S, Shirodkar S, Deo M. Effectiveness of core stability and diaphragmatic breathing v/s core stability alone on pain and function in mechanical non-specific low back pain patients: A randomised control trial. International Journal of Health Sciences and Research. 2020; 10(2):232-41. [Link]
35. Xu C, Fu Z, Wang X. Effect of transversus abdominis muscle training on pressure-pain threshold in patients with chronic low Back pain. BMC Sports Science, Medicine & Rehabilitation. 2021; 13(1): [DOI:10.1186/s13102-021-00262-8] [PMID]