اعتباریابی طبقه‌بندی مبتنی بر اختلال سیستم حرکتی در زنان مستعد ابتلا به کمردرد

Introduction
The main goal of corrective exercises is to prevent musculoskeletal pains through identifying neuromusculoskeletal impairments that predispose the human body to pain, and modifying these impairments through planning and implementing an integrated strategy. Low back pain (LBP) is one of the most common musculoskeletal disorders worldwide. About 80% of adults experience LBP at least once in their life, 10% of which is accounted for the specific LBP. The high prevalence rate and treatment costs and the complexity of treatment have caused LBP to be a major health concern. Therefore, any preventive measure to prevent LBP in the susceptible population may have great benefits to both physicians and the government. 
The studies have shown conflicting results regarding the effectiveness of various types of corrective exercises, possibly due to the heterogeneity of LBP-related impairments in people. Therefore, classifying the susceptible individuals into homogeneous groups based on their LBP-related impairments may lead to a more accurate and effective corrective intervention. One of the suggested models for classification is Sahrmann’s movement system impairment (MSI) model, which classifies LBP into five general categories (flexion, extension, rotation, rotation-flexion, rotation-extension) based on the signs and symptoms developed through a set of movement and postural tests. Since it is designed based on the kinesiopathologic concept of movement, the MSI model is applicable both for therapeutic and preventive purposes. 
Although the validity of the MSI model in the therapeutic approach has been confirmed, its applicability to preventive measures is still not clear. Results of previous studies have demonstrated a significant difference between the performance of females and males in MSI test items. Accordingly, this study aims to examine the structural validity of the MSI classification system in females susceptible to LBP. 

Materials and Methods
In this study, 250 females susceptible to LBP participated. All subjects were asked to self-report LBP using a 100-mm visual analog scale (VAS) rating from “no pain” to “severe pain” during 30 minutes of prolonged standing protocol (PSP). The participants with a VAS score above 10 mm were included. Other inclusion criteria were age between 18-75 years and body mass index <30 kg/m2. The exclusion criteria were any symptoms of musculoskeletal disorders, dizziness and balance disorders 12 months before participation in this study; lifetime history of LBP that had resulted in seeking health intervention, missing work or school for 3 or more consecutive days, or changing the activities of daily living for 3 or more days; lifetime history of spinal surgery; severe hyperkyphosis or scoliosis; inability to stand and walk without an assistive device; abnormal gait pattern; pregnancy; pain in any part of the body at the time of testing; LBP symptoms at the beginning of the PSP and unwillingness to complete the test session.
For data analysis, principal component analysis (PCA) was conducted in SPSS software, version 20 The MSI test items with an extraction value >0.4 entered the analysis. We hypothesized that the items proposed for characterizing the five LBP categories would emerge in the same component in the current study. The component correlation matrix was assessed to identify any possible relationship between the items of derived components and the five LBP categories suggested in the MSI model. Each component was characterized by items with factor loading >0.4 in the component correlation matrix.

Results
Based on the results of the PCA, the 5 extracted components explained almost 87% of the total cumulative variance. The initial un-rotated PCA revealed the presence of four components with eigenvalues >1 and one component with an eigenvalue of 0.74. Attributing items to specific components based on their factor loading in the component correlation matrix, revealed that the five derived components represented extension-rotation, flexion-rotation, flexion, rotation and extension-rotation categories, respectively. It was discovered that 16 items (out of 25 items) had high validity (factor loading >0.6).
These items included: Prone hip extension with flexed knee, prone hip extension with extended knee, supine knee to chest, side lying hip abduction, side lying hip adduction, prone hip medial rotation, prone hip lateral rotation, prone knee flexion, quadruped arm flexion, forward bending, side bending, side rotation, increased lumbar lordosis, supine/ side lying hip abduction-lateral rotation, hip flexor length test, and sitting knee extension. The higher factor loading of these 16 items indicates that the categories might be recognized more easily based on using these test items. 

Conclusion 
The results provided evidence for the construct validity of the MSI classification system for LBP-related preventive measures in females. By using the MSI-suggested movements and items, specialists can classify females susceptible to LBP into homogenous subgroups based on their movement and postural impairments. This classification would allow specialists to plan more specified preventive interventions and corrective strategies based on impairments specific to each subgroup.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles such as obtaining informed consent from the participants, ensuring the confidentiality of their information and respecting their rights to leave the study, were observed in this article. Ethical approval was obtained from the Research Ethics Committee of the University of Tehran (Code: IR.UT.SPORT.REC.1400.039)

Funding
This study was extracted from the master’s thesis of Fatemeh Tabatabaei Molazi at the Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Tehran. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
Conceptualization, data collection and analysis, writing and editing: Fatemeh Tabatabaei Molazi; Editing and review: Mohammad Karimizadeh Ardakani and , Reza Rajabi; Data collection: Rahil Mahdian.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all women participated in this study for their cooperation.

مقدمه و اهداف
ازجمله دردهای اسکلتی‌عضلانی شایع، کمردرد است که از نگرانی‌های اساسی عصر حاضر در حیطه سلامتی محسوب شده و اکثر افراد حداقل یک‌بار در زندگی به آن دچار می‌شوند [1]. نزدیک به 80 درصد از افراد در جهان برای یک بار هم که شده کمردرد را در طول زندگی خود تجربه کرده‌اند. مطالعات درخصوص شیوع کمردرد در ایران حاکی از شیوع 84/4 درصدی کمردرد در طی زندگی است [2]. 
کمردرد در اکثر بیماران از نوع غیراختصاصی است، به‌طوری‌که تنها کمتر از 10 درصد این مبتلایان دچار کمردرد اختصاصی هستند [3]. درمان کمردرد غیراختصاصی، یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های پزشکی مدرن محسوب شده و همین امر آن را به یکی از پرهزینه‌ترین بیماری‌های دنیای غرب تبدیل کرده است. ازاین‌رو پیشگیری، به‌خصوص در افراد مستعد ابتلا به کمردرد غیراختصاصی و به‌ویژه زنان، بهترین راه مقابله با کمردرد به نظر می‌رسد. زنان به‌دلیل عواملی چون تفاوت‌های آناتومیکی [4]، حساسیت بالاتر به درد [5]، استفاده از کفش‌های پاشنه بلند [6] و بارداری و زایمان [7] حدود 3 برابر بیشتر از مردان در معرض ابتلا به کمردرد هستند [8]. قشر مستعد کمردرد درواقع افرادی هستند که با وجود اینکه در ظاهر سالم و بدون علائم‌اند، احتمال ابتلای آن‌ها به کمردرد ظرف 2 سال بسیار بالا است. این افراد با آزمون‌های خاصی ازقبیل آزمون غربالگری ابداکشن فعال ران [9] و آزمون ایستادن طولانی‌مدت [10] قابل‌شناسایی هستند.
طبق مدل کینزیوپاتولوژیک، اختلالات در الگوهای حرکتی و پاسچرال، از عوامل زمینه‌ساز دردهای اسکلتی‌عضلانی ازجمله کمردرد محسوب می‌شود و با اصلاح آن‌ها ‌می‌توان از ابتلا به کمردرد پیشگیری کرد. این در حالی است که امروزه مطالعات، نتایج ضد و نقیضی درخصوص کارایی روش‌های درمانی [11] و انواع تمرینات اصلاحی عمومی در راستای پیشگیری از کمردرد غیراختصاصی [12] دارند که متخصصان یکی از دلایل اصلی آن را عدم همگنی نمونه‌ها بیان کردند و معتقدند برای انجام هرگونه مداخله درمانی یا پیشگیرانه در زمینه کمردرد، باید از یک سیستم طبقه‌بندی مناسب برای ایجاد گروه‌های همگن استفاده کرد [11]. ازاین‌رو سیستم‌های مختلفی برای طبقه‌بندی افراد مستعد یا مبتلا به کمردرد ارائه شده است [13].
یکی از این تقسیم‌بندی‌ها، مدل اختلالات سیستم حرکتی سهرمن است [4]. سهرمن در راستای تبیین این رویکرد، مدل کینزیوپاتولوژیک را ارائه کرده است و عقیده دارد همواره یک سری اختلالات حرکتی و پاسچرال قبل از وقوع درد ایجاد می‌شود که در صورت شناسایی و اصلاح به‌موقع آن‌ها می‌توان از ابتلا به دردهای اسکلتی‌عضلانی پیشگیری کرد. وی به این منظور مجموعه‌ای از آزمون‌هایی تحت عنوان سیستم ارزیابی استاندارد، شامل ارزیابی الگوهای حرکتی و پاسچرال را برای نواحی مختلف بدن ازجمله ناحیه ستون فقرات کمری ارائه کرده است؛ براین‌اساس انواع اختلالات زمینه‌ساز کمردرد را در قالب 5 سندروم فلکشن، اکستنشن، روتیشن، فلکشن -روتیشن و فلکشن -اکستنشن طبقه‌بندی کرده و اختلالات اسکلتی عضلانی نیازمند اصلاح در هر دسته را به‌طور مجزا بیان ‌می‌کند. اساس و مبنای این مدل بر قابلیت پیشگیری از ابتلا به دردهای اسکلتی‌عضلانی از طریق اصلاح به‌هنگام اختلالات پاسچرال و حرکتی خاص است. ازاین‌رو، رویکرد اخیر علاوه‌بر حیطه‌درمانی، در حیطه حرکات اصلاحی نیز بسیار موردتوجه قرار دارد. در حیطه درمان و درخصوص مبتلایان به کمردرد و زانودرد، اعتبار [11، 14] این مدل بررسی و تأیید شده است اما تا به حال مطالعه‌ای به بررسی اعتبار این سیستم طبقه‌بندی در حوزه پیشگیری نپرداخته است.
باتوجه‌به تفاوت معنی‌دار عملکرد زنان و مردان در آزمون‌های اختلالات سیستم حرکتی [15]، مطالعه حاضر قصد دارد با ارزیابی اعتبار این مدل در زنان مستعد ابتلا به کمردرد غیراختصاصی، بررسی کند که آیا می‌توان این افراد را براساس اختلالات مشاهده‌شده در آزمون‌های حرکتی و پاسچرال مدنظر، در قالب گروه‌های همگن (سندروم‌های 5 گانه) پیشنهادی توسط سهرمن دسته‌بندی کرد یا خیر؟ در صورت تأیید اعتبار این مدل یا بخشی از آن، متخصصان حرکات اصلاحی قادر خواهند بود الگوهای حرکتی و پاسچرال نیازمند اصلاح را در زنان مستعد ابتلا به کمردرد شناسایی کرده و براساس آن‌ها، در وهله اول با اقدامات و آموزش‌های مناسب، از سرعت تشدید این اختلالات و بروز درد کاسته شود و هم‌زمان با تجویز تمرینات اصلاحی مناسب، در راستای پیشگیری از بروز درد اقدام کنند.​​​​​​​

مواد و روش‌ها
این تحقیق از جنس مقطعی، از نوع همبستگی مقایسه‌ای و از حیث هدف کاربردی بود. جامعه آماری در این مطالعه شامل زنان بدون سابقه کمردرد مستعد ابتلا به کمردرد بود که باتوجه‌به مطالعه انجام‌شده درخصوص ارزیابی اعتبار این مدل در زنان مبتلا به کمردرد، بازه سنی بین 18 تا 75 سال برای آن‌ها در نظر گرفته شد [11]. 
باتوجه‌به اینکه این مطالعه با روش تحلیل عاملی به روش مؤلفه اصلیPCA) ) انجام می‌شد و تعداد حداقل نمونه مناسب برای انجام تحلیل مؤلفه اصلی 5-10 نمونه به ازای هر متغیر بود [16]؛ با در نظر گرفتن تعداد متغیر‌های این مطالعه ( 25 مورد ارزیابی حرکتی و پاسچرال قابل‌قبول ازلحاظ سطح پایایی و سطح استخراج)، تعداد250 نمونه برای این مطالعه در نظر گرفته شد.
معیارهای ورود شامل جنسیت زن، قرار داشتن در محدوده سنی 18 تا 75 سال [11] و شاخص توده بدنی کمتر از 30 (5/18 تا 30) [17] بود و افراد در صورت:
 1. وجود سرگیجه، اختلالات متابولیکی، اختلالات تعادلی در طول12ماه گذشته [18]،
 2. سابقه کمردردی که به استفاده از مداخلات پزشکی، عدم امکان حضور در محل کار یا تحصیل برای بیش از 3روز، یا تغییر در فعالیت‌های روزمره برای 3 روز یا بیشتر منجر شده باشد [17]، 
3. سابقه آسیب‌دیدگی در 1 سال گذشته در ناحیه تنه و اندام تحتانی که نیازمند مراقبت‌های پزشکی بوده و تأثیر احتمالی بر نتایج آزمون‌ها داشته باشد [19]، 
4. سابقه جراحی ستون فقرات [11]، 
5. کایفوز شدید یا اسکولیوز شدید [11]،
 6. عدم توانایی راه رفتن بدون وسیله کمکی [11]،
 7. مشاهده هر گونه دشواری در راه رفتن یا راه رفتن غیرطبیعی (راه رفتن قیچی‌وار، راه رفتن صفحه‌ای، راه رفتن اردکی، لنگیدن، راه رفتن با افتادگی مچ پا، راه رفتن اسپاستیک، راه رفتن روی پنجه پا)،
 8. بارداری، 
9. گزارش هرگونه علائمی بیش از صفر میلی‌متر در VAS در شروع پروتکل ایستادن طولانی‌مدت (PSP) در ناحیه کمر [17]، 
 10. عدم تمایل به اتمام جلسه آزمون، از مطالعه حذف شدند.
پس از موافقت آزمودنی‌ها، برای شرکت در تحقیق، افراد واجد شرایط طبق معیارهای ورود و خروج برای شرکت در تحقیق انتخاب شدند و فرم رضایت‌نامه و اطلاعات فردی را تکمیل کردند. برای تشخیص افراد مستعد ابتلا به کمردرد از پروتکل ایستادن طولانی‌مدت استفاده شد.
این پروتکل قابلیت ایجاد کمردرد در افراد مستعد را دارد. به این منظور از آزمودنی‌ها خواسته شد حداکثر به‌مدت 30 دقیقه در مساحت محدود 40 در 50 سانتی‌متر به حالت معمول خود و بدون تکیه دادن هیچ قسمتی از بدن به‌جایی، به‌گونه‌ای بایستند که به‌طور معمول در صف یا پشت پیشخوان منتظر می‌مانند [10] و به‌محض احساس ناراحتی در ناحیه کمر، سطح درد خود را با مقیاس VAS 100 میلی‌متری که در اختیار آن‌ها قرار داشت بررسی کنند و مقدار آن را به ارزیاب گزارش دهند. این معیار دارای روایی ساختاری خوب [20] و پایایی [21] است. روایی پروتکل ایستادن طولانی‌مدت در بروز کمردرد، بالا گزارش شده است و این آزمون دارای تکرارپذیری عالی است (80<ICCs) [22]. 
افراد با نمره ثبت‌شده بیشتر از 10 میلی‌متر، مستعد کمردرد طبقه‌بندی شدند [9]. ازآنجایی‌که طبق مطالعات، درد در افراد مستعد معمولاً از 15 تا 30 دقیقه بعد از شروع پروتکل حس ‌می‌شود [23] و حداکثر زمان ایجاد آن 42 دقیقه گزارش شده است[24]، برای اطمینان از استعداد ابتلای افراد به کمردرد، تنها افرادی که در 30 دقیقه ابتدایی، مقیاس بالاتر از 10 VAS را گزارش کرده بودند وارد مطالعه شدند. 
در مرحله بعد به‌صورت شفاهی توضیحات و جزئیات لازم درمورد تحقیق حاضر و پروتکل‌های آن در اختیار آزمودنی‌ها قرار داده شد. سپس الگوهای حرکتی و راستای ستون فقرات آن‌ها طبق روند اشاره‌شده در جدول شماره 1 ارزیابی و داده‌های به‌دست‌آمده در فرم ثبت داده‌ها ثبت شد.

طی تمامی این آزمون‌ها از افراد خواسته شد که حرکات را آن‌طور که موردترجیح و عادت آن‌هاست انجام دهند و هیچ‌گونه بازخورد یا آموزشی درخصوص نحوه صحیح اجرای حرکت به فرد داده نشد. در مواردی که آزمودنی با یک بار انجام حرکت، به نتایج مطمئن دست نیافت، تا زمان حصول نتیجه مطمئن از آزمودنی خواسته شد حرکات را مجدداً انجام دهد. 
کلیه تجزیه‌وتحلیل‌های این پژوهش با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20 انجام شد. به منظور توصیف اطلاعات آزمودنی‌ها و همچنین توصیف نتایج ارزیابی‌های انجام‌شده از آماره‌های توصیفی فراوانی و درصد فراوانی و انحراف‌معیار استفاده شد. به منظور ارزیابی روایی ساختاری این سیستم طبقه‌بندی، از تحلیل عاملی به روش تحلیل مؤلفه اصلی یا PCA استفاده شد [11]. هدف تحلیل عاملی مؤلفه اصلی، بررسی همبستگی بین متغیرها و کشف الگوی روابط بین متغیرهاست. در این روش مجموعه متغیرهای اصلی به تعدادی از متغیرهایی که عامل نامیده ‌می‌شوند کاهش ‌می‌یابد. مجموعه‌ای از عامل‌هایی که با هم همبستگی دارند یک مؤلفه را تشکیل ‌می‌دهند و مفهوم و معنایی که هر مؤلفه بررسی ‌می‌کند، ساختار نهفته مجموعه آزمون و ابعاد آن را مشخص ‌می‌کند. به این منظور ابتدا سطح استخراج هر آزمون چک شد و سطوح کمتر از 0/4 از تحلیل حذف شده‌اند. برای جلوگیری از حذف تأثیرات مشترک بعضی آزمون‌ها، ماتریس مؤلفه‌ها چرخانده نشده است و برای تحلیل نتایج از ماتریس چرخانده‌نشده مؤلفه‌ها استفاده شده است [25].

یافته‌ها
اطلاعات توصیفی مربوط به سن، قد، وزن، شاخص توده بدنی و بازه سنی این افراد در جداول شماره 2 و 3 ارائه شده است.

به منظور تحلیل عاملی به روش تحلیل مؤلفه اصلی یا PCA ابتدا سطح استخراج تمام موارد آزمون بررسی شد. سطح استخراج هر مورد (بیانگر مقدار واریانسی است که توسط هر مورد تعیین ‌می‌شود.) در جدول شماره 4 ارائه شده است.

مواردی با سطح استخراج کمتر از 0/4 به‌دلیل نقش کم در طبقه‌بندی موارد، از تحلیل حذف شدند و تحلیل مجدد انجام شد. 
طبق نتایج تحلیل، مشاهده شد متغیرها در قالب 5 مؤلفه قابل‌بررسی هستند. درصد واریانس قابل‌تبیین توسط هر مؤلفه و سطح مقادیر ویژه  آن در جدول شماره 5 آمده است.

همان‌طور که مشاهده ‌می‌شود، این 5 مؤلفه قابلیت تبیین 83/25 درصد واریانس را دارند. به منظور شناسایی مؤلفه‌ها و بررسی قابلیت تطبیق آن‌ها با سندروم‌های 5 گانه، متغیرهای با بار عاملی بیش از 0/3 برای هر دسته در جدول شماره 6 تبیین شده است.

با جمع‌بندی نتایج مشاهده ‌می‌شود متغیرها (که همان موارد ارزیابی در مدل طبقه‌بندی اختلالات سیستم حرکتی هستند) در قالب مؤلفه‌های 1 تا 5 به‌گونه‌ای طبقه‌بندی شده‌اند که به‌ترتیب با سندرم‌های اکستنشن- روتیشن، فلکشن روتیشن، فلکشن، روتیشن و اکستنشن مطابقت دارند (جدول شماره 7).

براین‌اساس ‌می‌توان نتیجه گرفت 5 مؤلفه اصلی تبیین‌شده توسط این مدل، با سندروم‌های پیشنهادی سهرمن مطابقت دارد و ازاین‌رو روایی ساختاری این مدل طبقه‌بندی برای زنان مستعد کمردرد، تأیید ‌می‌شود. همچنین باتوجه‌به بار عاملی متغیرها، آزمون‌ها و اختلالاتی که در تبیین هر سندروم در زنان مستعد ابتلا به کمردرد بیشترین نقش را داشته‌اند قابل‌شناسایی هستند.

بحث
یکی از اهداف این پژوهش تعیین سندروم‌هایی از مدل سهرمن بود که در زنان مستعد کمردرد قابل‌شناسایی هستند. همان‌طور که ذکر شد، به این منظور از تحلیل عاملی مؤلفه اصلی استفاده شد. با بررسی عامل‌ها (مواردی از آزمون) که در این تحلیل در قالب یک مؤلفه معرفی شده‌اند مشاهده شد:

مؤلفه 1
 تمام موارد مربوط به اختلالات در دو جهت اکستنشن و روتیشن بودند. ازاین‌رو ‌می‌توان نتیجه گرفت این مؤلفه به شناسایی سندروم اکستنشن-‌روتیشن اختصاص دارد و به‌عنوان اولین مؤلفه در تحلیل مؤلفه اصلی، با قابلیت تبیین 33 درصد  واریانس، بیشترین نقش را در ساختار مورد بررسی دارد. در بررسی اعتبار این مدل در افراد مبتلا به کمردرد که ون دیلن و همکاران در سال 2003 انجام دادند نیز این سندرم به‌عنوان مؤلفه اول تعیین شده است [11].
موارد و گزینه‌های آزمون با بار عاملی بیشتر از 0/6 که این مؤلفه را تشکیل داده‌اند، در قالب چهاردسته کلی قابل‌بررسی هستند: 
1. آیتم‌هایی که اکستنشن ناحیه لومبار را در اثر حرکت اندام تحتانی بررسی ‌می‌کنند شامل اکستنشن هیپ با زانوی خم یا صاف در حالت دمر.
 2. آیتم‌هایی که روتیشن ناحیه لومبار را در اثر حرکت اندام بررسی ‌می‌کند شامل جمع کردن یک پا در سینه در حالت طاقباز، ابداکشن- اداکشن هیپ در حالت خوابیده به پهلو، چرخش داخلی- خارجی هیپ در حالت دمر، خم کردن زانو در حالت دمر، خم کردن شانه در حالت چهار دست‌وپا.
3. آیتم‌هایی که روتیشن ناحیه لومبار را حین حرکات تنه بررسی ‌می‌کند شامل عدم تقارن در خم شدن و چرخش به طرفین. 
4. لوردوز افزایش‌یافته ناحیه کمری. 
درواقع از ویژگی‌های این مدل طبقه‌بندی، توجه به تأثیر حرکات اندام تحتانی و فوقانی بر ناحیه لومبار است [11، 26-29]. در مطالعات پیشین اهمیت بررسی تأثیر حرکات اندام بر ناحیه لومبار، در ارزیابی و تشخیص سندروم افراد مبتلا به کمردرد [11، 27-29] تأیید شده است. باتوجه‌به موارد تعریف‌کننده سندروم اکستنشن-روتیشن در این مطالعه (موارد دسته 1 و 2)، اهمیت ارزیابی تأثیر حرکات اندام بر ناحیه لومبار در تعیین سندروم در زنان مستعد ابتلا به کمردرد هم تأیید ‌می‌شود. 
در پژوهش ون دیلن و همکاران که به اعتبارسنجی این مدل طبقه‌بندی در افراد مبتلا به کمردرد پرداختند، الگوی حرکتی خم شدن جانبی جزء آیتم‌های سندروم اکستنشن-روتیشن طبقه‌بندی شده است. ‌می‌توان این را بدان معنا دانست که در شناسایی سندروم‌های حرکتی در افراد مبتلا به کمردرد، اختلال در الگوی حرکت خم شدن به طرفین، در تبیین سندروم اکستنشن-روتیشن بیش از سندروم روتیشن نقش دارد. 
یافته‌های پژوهش اخیر نیز در راستای یافته این پژوهش نشان ‌می‌دهد اختلال در الگوی حرکتی خم شدن به طرفین (مورد دسته 3)، یکی از عوامل اصلی در شناسایی زنان مستعد کمردرد با سندروم اکستنشن-روتیشن است و هم‌سو با نتایج اعتبارسنجی در افراد مبتلا به کمردرد [11]، با مقایسه بارهای عاملی ‌می‌توان نتیجه گرفت که نقش آن در سندروم اکستنشن-روتیشن بیشتر از سندروم روتیشن تبیین شده است. این یافته با استفاده از نتایج مطالعه گمبتو و همکاران درخصوص مقایسه الگوی حرکتی خم شدن جانبی بین دو سندروم اکستنشن-روتیشن و روتیشن قابل‌توجیه است. نتایج مطالعه آن‌ها نشان می‌دهد که این اختلال در گروه اکستنشن-روتیشن در اوایل یا اواسط دامنه حرکتی و در سندروم روتیشن، در انتهای دامنه حرکتی رخ ‌می‌دهد [30]. باتوجه‌به اینکه فعالیت‌های روزمره به‌ندرت در انتهای دامنه حرکتی انجام ‌می‌شود، اختلال در الگوی خم شدن جانبی در سندروم اکستنشن-روتیشن نسبت به سندروم روتیشن محسوس‌تر و آسیب‌رسان‌تر بوده و ‌می‌تواند از عوامل زمینه‌ساز و مستعدکننده کمردرد باشد.
ازآنجایی‌که در این مدل طبقه‌بندی، به اختلالات پاسچرال عموماً به‌عنوان عاملی تأییدکننده برای سندروم تشخیصی توجه ‌می‌شود تا عاملی تعیین‌کننده، پیش‌بینی می‌شد لوردوز افزایش‌یافته تنها به‌عنوان نشان تأییدی بر سندروم اکستنشن محسوب ‌شود، اما در پژوهش اخیر مشاهده لوردوز افزایش‌یافته کمری جزء موارد اصلی سندروم اکستنشن روتیشن در افراد مستعد کمردرد تبیین شد. هرچند پژوهش نورتون هم لوردوز افزایش‌یافته در افراد با دو سندروم اکستنشن و اکستنشن-روتیشن را تأیید کرده است [31]؛ بااین‌حال یکی از دلایل احتمالی شیوع لوردوز افزایش‌یافته در نمونه‌ها این است که افراد مستعد کمردرد در این پژوهش، از طریق پروتکل ایستادن طولانی‌مدت شناسایی شده‌اند و لوردوز افزایش‌یافته در ناحیه کمری به‌عنوان یکی از مکانیسم‌های احتمالی ایجاد درد حین ایستادن طولانی‌مدت محسوب می‌شود [32]. 

مؤلفه 2
 عامل‌های اصلی تشکیل‌دهنده، مربوط به دو جهت فلکشن و روتیشن بود که نشان ‌می‌دهد این مؤلفه به شناسایی سندروم فلکشن- روتیشن اختصاص دارد. این موارد در سه دسته کلی قابل‌بررسی هستند: 
1 و 2. مواردی که روتیشن ناحیه لومبار را در اثر حرکت اندام و تنه بررسی ‌می‌کنند (مشابه موارد 2 و 3 در سندروم اکستنشن-روتیشن). 
3. مواردی که فلکشن ناحیه لومبار را در اثر حرکات تنه و اندام بررسی ‌می‌کنند. 

مؤلفه 3 
این مؤلفه به شناسایی سندروم فلکشن اختصاص دارد و با موارد مربوط به بررسی فلکشن ناحیه لومبار در اثر حرکات تنه و اندام تبیین می‌شود‌. این مؤلفه شامل گزینه: فلکشن لومبار یا تیلت خلفی لگن با جمع کردن یک زانو در سینه، قوس به سمت بیرون در ناحیه کمر در حالت خم به جلو، خم شدن هیپ کمتر از 80 درجه هنگام خم شدن به جلو، و فلکشن ستون فقرات کمری با جمع کردن هر دو زانو در سینه است.
همان‌طور که در موارد مربوط به جهت فلکشن (موارد دسته 3) مشاهده ‌می‌شود، به‌جز مورد اول که به اختلال در سفتی نسبی بین گلوتئال و لومبار مربوط بوده، سه مورد بعدی به بررسی کوتاهی و سفتی همسترینگ اختصاص دارد. با اینکه مطالعات نتایج ضد و نقیضی درخصوص نقش کوتاهی همسترینگ در ابتلا به کمردرد [33] و همچنین نقش کوتاهی این عضله در ایجاد کمردرد حین ایستادن طولانی‌مدت و استعداد ابتلا به کمردرد ارائه داده‌اند [24]، نتایج آخرین مطالعه فراتحلیل انجام‌شده در این خصوص، حاکی از آن است که دلیل تناقض در نتایج، بررسی افراد مبتلا به کمردرد در قالب یک گروه واحد بوده و در صورت بررسی این افراد در قالب سندروم‌های حرکتی همگن، نتیجه این ارتباط مثبت خواهد شد [33].
 در یافته‌های پژوهش اخیر نیز نقش کوتاهی همسترینگ به‌عنوان یکی از اختلالات عمده مشاهده‌شده در افراد مستعد کمردرد با سندروم فلکشن و فلکشن- روتیشن تأیید شده و براین‌اساس ‌می‌توان ادعا کرد در صورت بررسی سندرومی افراد مستعد کمردرد، سفتی و کوتاهی همسترینگ به‌عنوان یکی از اختلالات مشخصه گروهی از زنان مستعد کمردرد محسوب ‌می‌شود. 

مؤلفه 4
در این مؤلفه آیتم‌های مربوط به عدم تقارن در الگوی حرکات تنه و شامل عدم تقارن در خم شدن و چرخش به طرفین بود. به این ترتیب این مؤلفه منطبق با سندروم روتیشن ‌است. نتایج مطالعات پیشین نیز نشان ‌می‌دهد عدم تقارن در الگوهای حرکتی از اختلالات مهم شناخته‌شده در افراد مبتلا و مستعد [26، 30، 34-36] کمردرد محسوب می‌شود. 

مؤلفه 5
مؤلفه پنجم نیز در قالب دو آیتم به بررسی اختلالات ناحیه لومبار در جهت اکستنشن ‌اختصاص داشت: آزمون طول فلکسورهای هیپ و برگشت از حالت خم با کمر. ازاین‌رو ‌می‌توان این مؤلفه را به شناسایی سندروم اکستنشن مرتبط دانست. مطالعات درباره اختلالات حرکتی در افراد مستعد کمردرد نشان ‌می‌دهد، در این افراد حین برگشت از حالت خم، اکستنسورهای کمری زودتر از اکستنسورهای هیپ فعال ‌می‌شود که باعث ‌می‌شود این افراد عموماً با کمر، برگشت از حالت خم را انجام دهند [37]. این اختلال در مطالعه اخیر هم شیوع بالایی داشته و مشاهده شد حدود 75 درصد از زنان مستعد کمردرد در این مطالعه هنگام برگشتن از حالت خم به جلو، حرکت را با کمر آغاز ‌می‌کنند. باتوجه‌به اینکه این اختلال از عوامل تبیین‌کننده سندروم اکستنشن شناسایی شده است، ‌می‌توان نتیجه گرفت سندروم اکستنشن شیوع بالایی در زنان مستعد کمردرد دارد. 
سورنسن اعتقاد دارد اکثر افرادی که از طریق پروتکل ایستادن طولانی‌مدت مستعد کمردرد شناخته ‌می‌شوند، دارای اختلالات حرکتی و پاسچرال مربوط به یکی از دو سندروم اکستنشن یا اکستنشن-روتیشن هستند [32]. مطالعه‌ای تا امروز این ادعا را بررسی نکرده است، اما همان‌طور که در این مطالعه مشاهده شد، ‌می‌توان طبق این یافته ادعا کرد شایع‌ترین سندروم‌های اختلالات حرکتی و پاسچرال در زنان مستعد ابتلا به کمردرد، هم‌سو با این ادعا، سندروم اکستنشن و اکستنشن-روتیشن است. 
به‌طور کلی نتایج این مطالعه نشان داد موارد ارزیابی پاسچرال و حرکتی مجموعه آزمون اختلالات سیستم حرکتی سهرمن، قابلیت شناسایی هر 5 سندروم را در زنان مستعد ابتلا به کمردرد دارد. علاوه‌براین، متخصصان می‌توانند با استفاده از آزمون ایستادن طولانی‌مدت، افرادی که به‌دلیل هر کدام از این اختلالات، مستعدکمردرد هستند را شناسایی کنند. 

نتیجه‌گیری
نتایج این تحقیق نشان داد موارد ارزیابی اختلالات پاسچرال و حرکتی در قالب 5 سندروم قابل‌بررسی هستند. بنابراین ‌می‌توان ادعا کرد ساختار این مدل طبقه‌بندی در زنان مستعد کمردرد معتبر است. باتوجه‌به تأیید اعتبار مدل ارزیابی استاندارد برای طبقه‌بندی زنان مستعد ابتلا به کمردرد، ‌می‌توان نتیجه گرفت این افراد ازنظر اختلالات حرکتی مستعدساز در قالب 5 دسته همگن ازنظر اختلالات حرکتی و پاسچرال قابل‌بررسی هستند. برای پیشگیری از ابتلای زنان مستعد به کمردرد، لازم است ابتدا زیرگروه یا سندروم حرکتی شناسایی شود. برای شناسایی سندروم در زنان مستعد کمردرد، 16 مورد از 25 مورد ارزیابی الگوی حرکتی، دارای اعتبار بالا (بار عاملی بیشتر از 0/6) هستند. بنابراین سندروم مدنظر با این 16 مورد به‌درستی قابل‌تشخیص است. این به این معنی نیست که افراد مستعد در سایر موارد اختلال ندارند، بلکه بیانگر این است که تشخیص سندروم از طریق آن موارد دشوار می‌باشد. 
سهرمن در مدل اختلالات سیستم حرکتی اعتقاد دارد، افراد دچار کمردرد مزمن، دارای اختلالات حرکتی و پاسچرالی هستند که براساس آن‌ها قابل‌بررسی در گروه‌های همگن ‌می‌باشند. طبق مدل کینزیوپاتولوژیک، فرض بر این است که این اختلالات پیش از ابتلای فرد به کمر درد وجود داشته و در صورت شناسایی و اصلاح به‌موقع ‌می‌توان از ابتلای فرد به کمردرد پیشگیری کرد. نتایج این پژوهش، این فرض را در زنان مستعد کمردرد تأیید کرده و نشان ‌می‌دهد این اختلالات حرکتی و پاسچرال پیش از وقوع کمردرد ایجاد شده و زنان مستعد کمردرد مانند افراد مبتلا، براساس این اختلالات قابل‌بررسی در 5 گروه همگن هستند. بنابراین احتمال دارد بتوان با شناسایی، جلوگیری از تشدید و اصلاح به‌موقع به‌خصوص برخی از آن‌ها، از احتمال ابتلای زنان به کمردرد کاست. 
ازاین‌رو پیشنهاد ‌می‌شود از تجویز هرگونه تمرین عمومی جهت پیشگیری از کمردرد تا حد امکان پرهیز شود و قبل از تجویز تمرین جهت پیشگیری از کمردرد، حتماً فرد از نظر نوع سندروم اختلالات حرکتی بررسی شود، چراکه تمرینات پیشگیرانه در افراد با سندروم خاص امکان دارد علائم و وضعیت را در افراد با سندروم دیگر تشدید کند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه تهران در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.UT.SPORT.REC.1400.039 دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه فاطمه طباطبایی ملاذی در گروه بهداشت و طب ورزشی، دانشکده تربیت بدنی دانشگاه تهران می‌باشد و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
 طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها، نگارش مقاله و ویرایش مقاله: فاطمه طباطبایی ملاذی؛ مرور و ویرایش محتوای علمی و ادبی مقاله: محمد کریمی‌زاده اردکانی و رضا رجبی؛ جمع‌آوری داده‌ها: راحیل مهدیان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
از تمامی افرادی که در انجام این پژوهش همکاری داشتند، تقدیر و تشکر می‌شود.

References

1. Reeves NP, Cholewicki J, Milner TE. Muscle reflex classification of low-back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2005; 15(1):53-60. [DOI:10.1016/j.jelekin.2004.07.001] [PMID]
2. Mohseni-Bandpei MA, Ahmad-Shirvani M, Golbabaei N, Behtash H, Shahinfar Z, Fernández-de-las-Peñas C. Prevalence and risk factors associated with low back pain in Iranian surgeons. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2011; 34(6):362-70. [DOI:10.1016/j.jmpt.2011.05.010][PMID]
3. O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005; 10(4):242-55. [DOI:10.1016/j.math.2005.07.001][PMID]
4. Sahrmann S, Azevedo DC, Dillen LV. Diagnosis and treatment of movement system impairment syndromes. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2017; 21(6):391-9. [DOI:10.1016/j.bjpt.2017.08.001][PMID]
5. Wáng YX, Wáng JQ, Káplár Z. Increased low back pain prevalence in females than in males after menopause age: Evidences based on synthetic literature review. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2016; 6(2):199-206. [DOI:10.21037/qims.2016.04.06][PMID]
6. Baaklini E, Angst M, Schellenberg F, Hitz M, Schmid S, Tal A, et al. High-heeled walking decreases lumbar lordosis. Gait & Posture. 2017; 55:12-4. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2017.03.035][PMID]
7. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Predicting persistent pregnancy-related low back pain. Spine. 2008; 33(12):E386-93. [DOI:10.1097/BRS.0b013e31817331a4][PMID]
8. Bailey A. Risk factors for low back pain in women: Still more questions to be answered. Menopause. 2009; 16(1):3-4. [DOI:10.1097/gme.0b013e31818e10a7][PMID]
9. Nelson-Wong E, Flynn T, Callaghan JP. Development of active hip abduction as a screening test for identifying occupational low back pain. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2009; 39(9):649-57. [DOI:10.2519/jospt.2009.3093][PMID]
10. Nelson-Wong E, Callaghan JP. Transient low back pain development during standing predicts future clinical low back pain in previously asymptomatic individuals. Spine. 2014; 39(6):E379-83. [DOI:10.1097/BRS.0000000000000191][PMID]
11. Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ. Movement system impairment-based categories for low back pain: Stage 1 validation. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2003; 33(3):126-42. [DOI:10.2519/jospt.2003.33.3.126][PMID]
12. Horneij E, Hemborg B, Jensen I, Ekdahl C. No significant differences between intervention programmes on neck, shoulder and low back pain: A prospective randomized study among home-care personnel. Journal of Rehabilitation Medicine. 2001; 33(4):170-6. [DOI:10.1080/165019701750300636][PMID]
13. Marras WS, Parnianpour M, Ferguson SA, Kim JY, Crowell RR, Bose S, et al. The classification of anatomic- and symptom-based low back disorders using motion measure models. Spine. 1995; 20(23):2531-46. [DOI:10.1097/00007632-199512000-00013][PMID]
14. Kajbafvala M, Ebrahimi-Takamjani I, Salavati M, Saeedi A, Ashnagar Z, Pourahmadi MR, et al. Validation of the movement system impairment-based classification in patients with knee pain. Manual Therapy. 2016; 25:19-26. [DOI:10.1016/j.math.2016.05.333][PMID]
15. Scholtes SA, Van Dillen LR. Gender-related differences in prevalence of lumbopelvic region movement impairments in people with low back pain. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2007; 37(12):744-53. [DOI:10.2519/jospt.2007.2610][PMID]
16. McLeod LD, Swygert KA, Thissen D. Factor analysis for items scored in two categories. In: Wainer TH, Thissen D, editors. Test scoring. New York: Routledge; 2001. [Link]
17. Sorensen CJ, George SZ, Callaghan JP, Van Dillen LR. Psychological factors are related to pain intensity in back-healthy people who develop clinically relevant pain during prolonged standing: A preliminary study. PM & R. 2016; 8(11):1031-8. [DOI:10.1016/j.pmrj.2016.02.013][PMID]
18. Ko MJ, Noh KH, Kang MH, Oh JS. Differences in performance on the functional movement screen between chronic low back pain patients and healthy control subjects. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(7):2094-6. [DOI:10.1589/jpts.28.2094][PMID]
19. Shojaedin SS, Letafatkar A, Hadadnezhad M, Dehkhoda MR. Relationship between functional movement screening score and history of injury and identifying the predictive value of the FMS for injury. International Journal of Injury Control and Safety Promotion. 2014; 21(4):355-60. [DOI:10.1080/17457300.2013.833942][PMID]
20. Summers S. Evidence-based practice part 2: Reliability and validity of selected acute pain instruments. Journal of Perianesthesia Nursing. 2001; 16(1):35-40. [DOI:10.1053/jpan.2001.20657][PMID]
21. O'Connor FG, Deuster PA, Davis J, Pappas CG, Knapik JJ. Functional movement screening: Predicting injuries in officer candidates. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2011; 43(12):2224-30. [DOI:10.1249/MSS.0b013e318223522d][PMID]
22. Nelson-Wong E, Callaghan JP. Repeatability of Clinical, Biomechanical, and Motor Control Profiles in People with and without Standing-Induced Low Back Pain. Rehabilitation Research and Practice. 2010; 2010:289278. [DOI:10.1155/2010/289278][PMID]
23. Marshall PW, Patel H, Callaghan JP. Gluteus medius strength, endurance, and co-activation in the development of low back pain during prolonged standing. Human Movement Science. 2011; 30(1):63-73. [DOI:10.1016/j.humov.2010.08.017][PMID]
24. Coenen P, Parry S, Willenberg L, Shi JW, Romero L, Blackwood DM, et al. Associations of prolonged standing with musculoskeletal symptoms-A systematic review of laboratory studies. Gait & Posture. 2017; 58:310-8. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2017.08.024][PMID]
25. Stern LD. Visual approach to SPSS for windows, A: A guide to SPSS 17.0. London: Pearson Education; 2013. [Link]
26. Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Relationship between the hip and low back pain in athletes who participate in rotation-related sport Journal of Sport Rehabilitation. 2009; 18(1):60-75. [DOI:10.1123/jsr.18.1.60][PMID]
27. Van Dillen LR, Bloom NJ, Gombatto SP, Susco TM. Hip rotation range of motion in people with and without low back pain who participate in rotation-related sports. Physical Therapy in sport. 2008; 9(2):72-81. [DOI:10.1016/j.ptsp.2008.01.002][PMID]
28. Scholtes SA. The effect of limb movement on the lumbopelvic region in people with low back pain [PhD dissertation]. St. Louis: Washington University; 2009. [Link]
29. Scholtes SA, Gombatto SP, Van Dillen LR. Differences in lumbopelvic motion between people with and people without low back pain during two lower limb movement tests. Clinical Biomechanics. 2009; 24(1):7-12. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2008.09.008][PMID]
30. Gombatto SP, Collins DR, Sahrmann SA, Engsberg JR, Van Dillen LR. Patterns of lumbar region movement during trunk lateral bending in 2 subgroups of people with low back pain. Physical Therapy. 2007; 87(4):441-54. [DOI:10.2522/ptj.20050370][PMID]
31. Norton BJ, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Differences in measurements of lumbar curvature related to gender and low back pain. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34(9):524-34. [DOI:10.2519/jospt.2004.34.9.524][PMID]
32. Sorensen CJ, Norton BJ, Callaghan JP, Hwang CT, Van Dillen LR. Is lumbar lordosis related to low back pain development during prolonged standing? Manual Therapy. 2015; 20(4):553-7. [DOI:10.1016/j.math.2015.01.001][PMID]
33. Hori M, Hasegawa H, Takasaki H. Comparisons of hamstring flexibility between individuals with and without low back pain: Systematic review with meta-analysis. Physiotherapy Theory and Practice. 2021; 37(5):559-82. [DOI:10.1080/09593985.2019.1639868][PMID]
34. Sorensen CJ, Johnson MB, Norton BJ, Callaghan JP, Van Dillen LR. Asymmetry of lumbopelvic movement patterns during active hip abduction is a risk factor for low back pain development during standing. Human Movement Science. 2016; 50:38-46. [DOI:10.1016/j.humov.2016.10.003][PMID]
35. Khoshroo F, Seidi F, Rajabi R, Thomas A. A comparison of functional movement patterns between female low back pain developers and non-pain developers. Work. 2021; 69(4):1247-54. [DOI:10.3233/WOR-213545][PMID]
36. Tamura A, Akasaka K, Otsudo T, Igarashi H, Yoshida S. Evaluation of the relationship between history of lower back pain and asymmetrical trunk range of motion. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2021; 34(6):975-81. [DOI:10.3233/BMR-181353][PMID]
37. Nelson-Wong E, Alex B, Csepe D, Lancaster D, Callaghan JP. Altered muscle recruitment during extension from trunk flexion in low back pain developers. Clinical Biomechanics. 2012; 27(10):994-8. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2012.07.007][PMID]