مقایسه تأثیر بازآموزی عملکردی با و بدون تمرینات دوگانه بر عملکرد، تون عضلات اندام فوقانی و فعالیت‌های روزمره بیماران مبتلا به سکته مغزی مزمن

Introduction
Stroke is one of the 5th leading cause of death in the world. More than 80% of patients with stroke suffer from the upper limb dysfunction which can cause upper limb disability, increased independence, decreased self-confidence, depression, and decreased quality of life. One of the main goals of rehabilitation in these patients is to improve their upper limb function. 
Activities of daily living (ADL) often include doing two or more activities at the same time. For patients with stroke, due to impaired mental and physical function, it is difficult to concentrate on performing two or more activities at the same time. Dual-task training (DTT) is one of the rehabilitation methods for stroke patients, which include performing motor tasks, along with mental exercises. This study aims to investigate the effect of DTT on upper limb function, elbow flexor muscle tone, wrist active extension range of motion (ROM), ADL of women with chronic stroke.

Materials and Methods
 In this pilot study, participants were 16 female patients suffering from chronic stroke for more than 6 months. After obtaining their informed consent, they were divided into two groups of 8 including training and control. In both groups, the routine treatment included 15-minute electrical stimulation of the quadriceps and dorsiflexors of the affected side, 10 minutes of bicycling, and performing three movement tasks (sorting the colored blocks, opening and closing the bottle cap with the affected hand, and moving the beans with a spoon towards a determined point). In the training group, DTT included performing the three movement tasks simultaneously as well as a mental task (patient is asked to start at 100 and subtract 3 from 100 and then keep subtracting 3; if she was not able, she was asked to subtract 2, or 1). The training was performed for 4 weeks at 12 sessions, three sessions per week.
The upper limb function was measured by the box & block test, the elbow flexor muscle tone (spasticity) by modified Ashworth scale, the active ROM of wrist extension by a goniometer, and the ADL by the Barthel index, before and after training. 

Shapiro-Wilk test was used to check the normality of data distribution. Independent t-test was used to examine the difference between the two groups at the pretest phase, and two-way mixed ANOVA test was used to examine the difference at the posttest phase. In case of abnormal data distribution, the non-parametric Mann-Whitney U test was performed for between-group comparison and the Wilcoxon test was used for within-group comparison. All data were analyzed in SPSS software, version 24 and the significance level was set at 0.05.

Results
The results of normality test showed that the distribution of all data was normal, except for the variable of active ROM of wrist extension. So, the parametric test was used for the variables of upper limb function, elbow flexor muscle tone, and ADL, and the non-parametric test was used for active ROM of wrist extension. No significant difference was found in any variables between the two groups (P>0.05). In both groups, there was a significant improvement in the three variables of elbow flexor muscle tone, upper limb function, and ADL after 4 weeks of the DTT compared to baseline (P<0.05). However, no significant difference was found between the two in the active ROM of wrist extension in any groups (P>0.05).

Conclusion
The results showed that training with and without DTT led to significant improvement in upper limb function, elbow flexor muscle tone, and the ability to perform ADL in females with chronic stroke. There was no improvement in the ROM of wrist extension. The DTT had no superiority. For having significant effect on spasticity probably a longer period of training is needed, which is recommended to be used in future studies.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
All ethical principles, such as obtaining informed consent from the participants, protecting their confidentiality, and giving them the right to leave the study, were considered in this study. Ethical approval was obtained from the Ethics Committee of Shahid Beheshti University of Medical Sciences (Code: IR.SBMU.RETECH.REC.1401.842)

Funding
This study was extracted from the master’s thesis of Zahra Khodabakhsh registered by the Department of Physiotherapy, School of Rehabilitation, Shahid Beheshti University of Medical Sciences. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' contributions
Authors contributed equally to preparing this article.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors wish to thank all the participants and their families for their participation and contribution to the research study.

مقدمه
سکته مغزی سومین بیماری شایع در جهان و پنجمین بیماری شایع در کشور ما محسوب می‌شود[1، 2]. این عارضه هنگامی ایجاد می‌شود که در اثر اختلال در خون‌رسانی (ایسکمیک یا هموراژیک) بافت مغز‌، عملکرد مغز مختل و منجر به ناتوانی‌های عملکردی در اندام‌ها می‌شود [3، 4]. اختلال در عملکرد اندام فوقانی بیمار شامل ضعف عضلانی، اختلالات حسی، افزایش تون عضلات و عدم کنترل و هماهنگی مغز و عضلات منجر به عدم توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های شخصی روزمره شده و استقلال فرد مختل می‌شود [5]. بیش از 80 درصد بیماران سکته مغزی مزمن، از اختلال عملکرد اندام فوقانی رنج می‌برند [6]. این مشکلات سطح وابستگی بیمار را در فعالیت‌های شخصی روزمره افزایش می‌دهد و موجب کاهش اعتماد‌به‌نفس بیمار، افسردگی و کاهش کیفیت زندگی فرد می‌شود [7]. بنابراین یکی از اهداف اصلی توان‌بخشی در این بیماران، بهبود عملکرد اندام فوقانی آنهاست [2، 3].
فعالیت‌های روزانه اغلب شامل انجام 2 یا چند فعالیت به‌طور هم‌زمان است [7]. فرد مبتلا به سکته مغزی که باتوجه‌به عارضه‌اش توانایی ذهنی و جسمانی‌اش مختل شده است، اگر بخواهد 2 یا چند عملکرد را هم‌زمان انجام دهد، تمرکز بر انجام عملکرد برایش سخت می‌شود [8, 9]. درنتیجه توانایی فرد بر انجام فعالیت‌های روزمره که نیازمند انجام حداقل 2یا چند وظیفه به‌طور هم‌زمان است، دچار مشکل می‌شود [8]. بازآموزی همراه با تمرینات دوگانه، یک روش درمانی است که مربوط به انجام فعالیت‌های روزانه واقعی بیمار است و فراتر از تمرینات سطح کلینیک است و کمک می‌کند فرد بتواند تمرکزش را بر فعالیت‌های 2 یا چندگانه بالا ببرد. درواقع به تمریناتی گفته می‌شود که در آن هم‌زمان 2 یا چند وظیفه از بیمار خواسته می‌شود [9, 10]. مطالعاتی که تاکنون در بیماران سکته مغزی انجام شده، بیشتر مربوط به بررسی این نوع درمان بر اندام تحتانی، راه رفتن و تعادل بیماران بوده است و مطالعات در‌مورد اثر این نوع بازآموزی در اندم فوقانی کمتر است [11-19]. گرچه مطالعات در این زمینه اندک است، ولی بهبودی معناداری نسبت به گروه کنترل نشان داده شده است [20]. برای بررسی اثر این نوع درمان، بهتر است مقایسه‌ای بین این نوع بازآموزی و درمان روتین انجام شود تا مشخص شود اضافه کردن 2 یا چند وظیفه، بهبودی مضاعفی ایجاد می‌کند یا خیر. بنابراین در این مطالعه‌، اثر بازآموزی ذهنی حرکتی و حرکتی بر عملکرد‌، تون‌، قدرت‌، دامنه حرکتی و فعالیت‌های روزمره بیماران سکته مغزی مزمن بررسی و مقایسه شد. 

مواد و روش‌ها
16 بیمار بر‌اساس معیارهای ورود و خروج انتخاب شدند و سپس به مرکز مورد‌نظر جهت درمان مراجعه کردند. شرایط و نحوه اجرا برای بیماران توضیح داده شد. سپس فرم رضایت‌نامه آگاهانه و فرم مربوط به اطلاعات شخصی و پرسش‌نامه‌ها توسط آن‌ها تکمیل شد. این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی تصویب شد. بیماران به‌صورت تصادفی به 2  گروه آزمایش و کنترل‌، در هر گروه 8 نفر تقسیم شدند. پس از ثبت متغیرهای زمینه‌ای شامل سن (پرسش شفاهی)، قد (با متر دیواری)، وزن (ترازوی دیجیتال)، بیمار با لباس راحت و در محیطی آرام قرار گرفت. درمانگر (فیزیوتراپیست) عملکرد اندام فوقانی را با آزمون بلوک و جعبه، تون عضلات فلکسور آرنج را با مقیاس دو بار اصلاح شده اشورت، دامنه حرکتی فعال اکستنشن مچ دست را با گونیامتری و توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره را با ایندکس بارتل اندازه گیری و ثبت کرد. 

آزمون بلوک و جعبه
 این تست برای بررسی عملکرد اندام فوقانی استفاده شد. بیمار روی یک صندلی با ارتفاع مناسب نشست و روبه‌روی جعبه‌ای دو‌قسمتی قرار گرفت که یک قسمت آن حاوی150 مکعب با ابعاد 5/2 سانتی‌متر و قسمت دیگر آن خالی بود. بیمار طی 60 ثانیه مکعب ها را یکی‌یکی برمی‌داشت و به قسمت خالی منتقل می‌کرد. هرچه تعداد بلوک‌هایی که بیمار جابه‌جا می‌کرد، بیشتر می‌بود، چابکی بیمار بیشتر بود [18-21].

مقیاس دو بار اصلاح شده اشورت
این تست برای ارزیابی تون عضلات (میزان اسپاستیسیته) اندام فوقانی بیمار استفاده شد. بیمار روبه‌روی آزمونگر روی صندلی راحتی نشست و آزمونگر دست بیمار را گرفت و آرنج بیمار را باز کرد بدون اینکه بیمار در انجام این حرکت دخیل باشد (حرکت پاسیو). آزمونگر باتوجه‌به میزان سفتی و مقاومت عضلات در برابر حرکت‌، درجه تون عضلات خم‌کننده آرنج بیمار را مشخص کرد. میزان سفتی عضلات از صفر تا 4 درجه‌بندی شد [22, 23]. 

گونیامتر
 برای اندازه‌گیری دامنه حرکتی مفصل مچ دست استفاده می‌شود و دارای 2 بازوی متحرک و مدرج است که حرکت مفصل را بر‌حسب زاویه نشان می‌دهد.

ایندکس بارتل
 این تست برای سنجش میزان توانایی فرد در انجام فعالیت‌های روزمره استفاده شد و شامل 10 آیتم است که به‌صورت شفاهی از بیمار پرسیده و ثبت می‌شود [24].
درمان، سه روز در هفته به مدت 4 هفته و در‌مجموع در 12 جلسه برگزار شد. در ضمن درمان یکسان برای اندام تحتانی سمت درگیر برای هر 2 گروه شامل تحریک الکتریکی عضلات چهارسر و دورسی فلکسورهای اندام تحتانی سمت درگیر، 10 دقیقه دوچرخه و انجام 3 وظیفه حرکتی برای اندام فوقانی انجام شد. در درمان اندام فوقانی، 3 وظیفه حرکتی از بیمار گرفته شد و در طول دوره درمان‌، بازآموزی عملکردی این 3 وظیفه با بیمار کار شد. این 3 وظیفه شامل چیدن بلوک‌های رنگی کنار هم براساس رنگشان (تصویر شماره 1) ، حرکت دادن لوبیاها به سمت هدفی معین با قاشق (تصویر شماره 2) و باز و بسته کردن در بطری با دست درگیر (تصویر شماره 3) است [18].

تفاوت گروه آزمایش با گروه کنترل، در بازآموزی اندام فوقانی سمت درگیر بود که هم‌زمان با انجام بازآموزی حرکتی‌، محاسبات ذهنی (‌از بیمار می‌خواهیم از 100، سه‌تا سه‌تا کم کند و اگر نتوانست دوتا دوتا و اگر نتوانست یکی‌یکی) هم انجام شد . بعد از اتمام دوره درمان، مجدداً متغیرهای عملکرد‌، تون عضله‌، دامنه حرکتی فعال اکستتنشن مج دست و فعالیت روزمره بیمار اندازه‌گیری شدند.
برای بررسی نرمال بودن داده‌ها، از آزمون شاپیرو‌ ویلک استفاده شد. برای بررسی تفاوت بین 2 گروه قبل از دریافت مداخله، از آزمون تی مستقل استفاده شد. برای تحلیل داده‌ها بعد از مداخله آزمون آنووای دو‌طرفه استفاده شد در صورت نرمال نبودن توزیع متغیرها، از آزمون ناپارامتری، از آزمون من‌ویتنی برای مقایسه بین‌گروهی و از آزمون ویلکاکسون برای مقایسه درون‌گروهی استفاده شد. تمام داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 24 با سطح معناداری (P) کمتر از 0/05 انجام شد. 

یافته‌ها
میانگین دامنه سنی، وزن، قد، مدت‌زمان بیماری و طرف درگیر  در 2 گروه آزمایش و کنترل در جدول شماره 1 آورده شده است و نتایج تفاوت معناداری بین 2 گروه نشان نداد.

نتایج نرمالیتی نشان داد که توزیع داده‌های عملکرد اندام فوقانی و انجام فعالیت‌های روزانه نرمال می‌باشد، و توزیع داده‌های  اسپاستیسیتی و دامنه حرکتی فعال نرمال نمی‌باشد، بنابراین از آزمون پارامترهای برای متغیرهای عملکرد‌ و فعالیت روزمره بیمار و از آزمون ناپارامتریک برای متغیر دامنه حرکتی فعال مچ دست و اسپاستیسیتی استفاده شد.
همان‌طور که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود، اثر متقابل تمام متغیرهای جدول معنادار بود.

به‌علاوه اثر گروه نیز معنادار نبود. به این معنی که تفاوت معناداری بین 2 گروه بعد از مداخله وجود نداشت (P>0/05). در ادامه چون اثر متقابل معنادار بوده است، از آزمون تی زوجی برای بیان تفاوت قبل و بعد مداخله در هر گروه استفاده شده است (جدول شماره 3).

همان‌طور که نتایج جدول شماره 3 نشان می‌دهد، هم در گروه کنترل و هم در گروه آزمایش بهبود معناداری در 3 متغیر اسپاستیسیتی، عملکرد اندام فوقانی و انجام فعالیت‌های روزانه بعد 4 هفته مداخله در مقایسه با شرایط بیس لاین دیده می‌شود (P<0/05). 
جهت مقایسه بین‌گروهی و درون‌گروهی متغیر دامنه حرکتی فعال از آزمون ناپارامتری استفاده شد. در مقایسه بین‌گروهی نتایج نشان داد بعد 4 هفته مداخله در مقایسه با شرایط بیس لاین تفاوت معناداری در این متغیر برای گروه کنترل (P=0/680) یا آزمایش (P=0/461) مشاهده نشد (جدول شماره 4).

همچنین مقایسه بین‌گروهی متغیر دامنه حرکتی فعال نشان داد که تفاوت معناداری بین 2 گروه کنترل و آزمایش بعد 4 هفته درمان وجود نداشت (P=789) (جدول شماره 4). 

بحث
از‌آنجا‌که بهبود عملکرد اندام فوقانی موجب افزایش استقلال بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره‌اش می‌شود، یکی از اهداف مهم توان‌بخشی بیماران مزمن سکته مغزی، بهبود عملکرد است. بیشتر فعالیت‌های روزانه شامل فعالیت‌هایی است که نیازمند انجام هم‌زمان 2 یا چند عملکرد است. باتوجه‌به اینکه در بیمار سکته مغزی عملکرد فیزیکی و شناختی، هر دو مختل می‌شود، بنابراین تمرکز برای انجام 2 کار هم‌زمان سخت است و توانایی فرد در انجام فعالیت‌های روزمره مختل می‌شود. 
بازآموزی همراه با تمرینات دوگانه یک روش درمانی برای افزایش تمرکز و توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزانه‌ای است که بیمار در خارج از کلینیک و در جامعه با آن‌ها سروکار دارد و شامل انجام هم‌زمان 2 یا چند کار است. بیشتر تحقیقات انجام‌شده در‌زمینه بازآموزی دوگانه مربوط به راه رفتن، تعادل و کنترل تنه است و تحقیقی که بیشترین همسویی را با تحقیق حاضر دارد، مطالعه پارک است که در سال 2019 اثر بازآموزی دوگانه را بر عملکرد اندام فوقانی و فعالیت‌های روزمره در 21 بیمار سکته مغزی مزمن بررسی کرد. تحقیق حاضر هم اثر بازآموزی دوگانه را بر عملکرد و انجام فعالیت‌های روزانه بررسی کرد و نتایج، بهبودی نشان داد که تحقیق پارک نیز این نتیجه را تأیید می‌کند [18] که بازآموزی دوگانه بر بهبود عملکرد اندام فوقانی و توانایی در انجام فعالیت‌های روزمره مؤثر است. با این تفاوت که در تحقیق ما، بازآموزی دوگانه با بازآموزی حرکتی مقایسه شده است و تفاوتی بین دو نوع بازآموزی مشاهده نشد که در مطالعه پارک مقایسه‌ای انجام نشد تا اثر بازآموزی دوگانه در مقایسه با بازآموزی حرکتی سنجیده شود.
تحقیقات دیگر توسط ژو و اقبال در‌زمینه بازآموزی دوگانه انجام شد و تأثیر این درمان بر عملکرد و تعادل و راه رفتن گزارش شد و اثر بازآموزی دوگانه را تأیید کرد. تحقیق اقبال همچنین 2 نوع بازآموزی دوگانه و حرکتی را نیز مقایسه کرد و تفاوتی بین بازآموزی دوگانه و حرکتی گزارش نکرد [19، 20]. این 2 مطالعه، راه رفتن و تعادل را مورد بررسی قرار داده است. آن و همکاران، تأثیر 3 نوع بازآموزی حرکتی به‌تنهایی، ذهنی به‌تنهایی و ذهنی‌حرکتی را با هم مقایسه کردند و 33 بیمار را در 8 هفته و 3روز در هفته بررسی کردند. نتایج، بازآموزی دوگانه را روش مؤثرتری نشان دادند [26] که البته این پژوهش بر راه رفتن و تعادل صورت گرفته است و تاکنون تحقیقی که بازآموزی دوگانه را در اندام فوقانی بررسی و اثر آن را با بازآموزی حرکتی مقایسه کند، انجام نشده است. باتوجه‌به دانش ما، تحقیق حاضر تنها مطالعه‌ای است که 2 نوع بازآموزی را در اندام فوقانی این بیماران مقایسه کرده است.
نتایج این تحقیق نشان می‌دهد بازآموزی حرکتی و بازآموزی ذهنی‌حرکتی، هر دو موجب بهبود عملکرد شدند، اما در مقایسه باهم هنوز نیاز به تحقیقات بیشتری است. در تحقیق حاضر اضافه کردن تمرینات ذهنی، نتوانسته بهبودی بیشتری در عملکرد اندام فوقانی سمت درگیر بیماران مزمن سکته مغزی ایجاد کند. در شیب تصویر شماره 4 و آنالیز دقیق‌تر، در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل، بهبودی کمتری (شیب افزایشی کمتر) مشاهده شده است که شاید به این دلیل باشد که افراد در گروه آزمایش به دلیل چالش ذهنی در انجام محاسبات عددی حین اجرای وظایف عملکردی، سرعت عملشان کاهش یافته و در آزمون بلوک و جعبه امتیاز کمتری کسب کرده‌اند.

بهبود اسپاستیسیتی موجب بهبود عملکرد و توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره می‌شود .کاهش تون و سفتی عضلانی به‌منظور انجام حرکات ارادی توسط بیمار، یکی از اهداف مهم توان‌بخشی بیماران سکته مغزی است. بازآموزی ذهنی‌حرکتی با درگیر کردن تمرکز فرد و غافل شدن از تلاش و افزایش تون برای ایجاد حرکت ارادی ممکن است بتواند موجب بهبودی در عملکرد و کاهش تون شود. در تحقیقی که توسط لی در سال2013 در 6 هفته و 3 روز در هفته انجام شد و 2 گروه 7 نفره بیمار سکته مغزی (گروه کنترل کاردرمانی و گروه مداخله بازی ویدئویی هم‌زمان با حرکت) مقایسه شدند نشان داده شد در گروه دوم بهبود عملکرد بیشتر است اما کاهش تون دیده نشد [26]. در این تحقیق، هر 2 نوع بازآموزی حرکتی و دوگانه موجب کاهش تون در عضلات شد، اما بازآموزی دوگانه نتوانسته موجب کاهش اسپاستیسیتی بیشتری در بیماران مزمن سکته مغزی شود (تصویر شماره 5).

درواقع اضافه کردن تمرینات ذهنی نتوانست کاهش تون بیشتری در مقایسه با بازآموزی حرکتی در این بیماران ایجاد کند. احتمالاً اثر درمان بر اسپاستیسیتی، نیاز به مدت‌زمان بیشتری دارد که پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده مورد بررسی قرار گیرد.
دیگر نتایج مطالعه حاضر نشان داد در هر 2 گروه بعد از 4 هفته مداخله، افزایش در دامنه حرکتی مفصل مچ دست در مقایسه با قبل از مداخله دیده نشد. همچنین بین 2 گروه کنترل و آزمایش، تفاوت معناداری دیده نشد. بنابراین، نتایج نشان می‌دهد در این تحقیق، تمرینات حرکتی و ذهنی‌حرکتی، نتوانسته افزایشی در دامنه حرکتی فعال اکستنشن مچ دست ایجاد کند. شیب تصویر شماره 6 و آنالیز دقیق‌تر گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل، افزایش بیشتر (شیب افزایشی بیشتر) را نشان می‌دهد؛ اما به سطح معناداری نرسیده است که شاید به دلیل این باشد که در گروه آزمایش به‌دلیل تمرکز فرد بر شمارش معکوس اعداد حین انجام وظایف عملکردی، کاهش تون عضلانی ایجاد شده و همین مسئله موجب افزایش دامنه حرکتی فعال اکستنشن مچ می‌شود.

در بررسی مطالعات پیشین، هیچ مطالعه‌ای انجام نشده که تأثیر این نوع بازآموزی را بر دامنه حرکتی فعال مچ دست در بیماران سکته مغزی بررسی کند. با‌توجه‌به تحقیق حاضر، بازآموزی دوگانه ذهنی‌حرکتی و بازآموزی حرکتی هیچ‌کدام تأثیری بر دامنه حرکتی فعال باز کردن مچ دست در این بیماران ندارد.
افزایش توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره موجب افزایش استقلال فرد در زندگی و افزایش کیفیت زندگی فرد می‌شود. تحقیقات انجام‌شده در‌مورد بررسی اثر بازآموزی دوگانه بر توانایی در انجام فعالیت‌های روزمره بیمار، در قسمت عملکرد کامل توضیح داده شده است. در تحقیق حاضر بازآموزی حرکتی و ذهنی‌حرکتی هر دو موجب بهبودی در انجام فعالیت‌های روزمره شدند که این نتیجه در تحقیقات پیشین هم تأیید شده است (در قسمت عملکرد کامل با ذکر منبع آمده است). در مقایسه بین‌گروهی تفاوتی در میزان بهبودی گروه کنترل و مداخله دیده نشد. این نشان می‌دهد اضافه کردن تمرینات ذهنی، بهبودی بیشتری در توانایی فرد در انجام فعالیت‌های روزمره ایجاد نمی‌کند. شیب تصویر شماره 7 و آنالیز دقیق‌تر، نشان می‌دهد گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل، بهبودی بیشتری (شیب افزایشی بیشتر) نشان می‌دهد؛ اما به سطح معناداری نرسیده است.

در بررسی مطالعات پیشین، مطالعه‌ای که تأثیر بازآموزی حرکتی را با بازآموزی ذهنی‌حرکتی بر توانایی فرد در انجام فعالیت‌های روزمره در بیماران سکته مغزی مقایسه کند، انجام نشده است. با‌توجه‌به تجربه آزمونگر و گزارش بیماران، در افرادی که در گروه آزمایش قرار داشتند، شمارش اعداد موجب پویا شدن مغز، حس خوب، افزایش انگیزه بیماران در انجام تمرینات و افزایش اعتماد‌به‌نفس بیماران شد و شاید دلیل افزایش توانایی فرد در انجام فعالیت‌های روزمره، همین مسئله باشد. 

نتیجه‌گیری
تحقیق حاضر اثر بازآموزی همراه با تمرینات دوگانه ذهنی‌حرکتی را بر عملکرد اندام فوقانی، تون عضلات فلکسور آرنج، دامنه حرکتی فعال اکستنشن مچ دست و توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره در بیماران مزمن سکته مغزی بررسی و با بازآموزی حرکتی مقایسه کرد. نتایج نشان داد هر 2 نوع بازآموزی با و بدون تمرینات دوگانه، موجب بهبود قابل‌ملاحظه در عملکرد، اسپاستیسیتی و توانایی فرد در فعالیت‌های روزمره بیماران مبتلا به سکته مغزی مزمن شد. در هر 2 گروه کنترل و آزمایش بهبودی دامنه حرکتی دیده نشد. همچنین بازآموزی همراه با تمرینات دوگانه تأثیر بیشتری نسبت به گروه کنترل نداشت. 

محدودیت‌های مطالعه
-دسترسی به بیمارانی که مدت درگیری مشابهی (از‌لحاظ قرابت زمانی) داشته باشند، سخت بود. با افزایش تعداد نمونه برای مطالعه، نتایج جامع‌تری حاصل می‌شود.
-با‌توجه‌به مزمن شدن عارضه در مغز، افزایش مدت‌زمان درمان ممکن است اثرات بازآموزی را به‌خصوص بر اسپاستیسیتی دقیق‌تر نشان دهد.
-با‌توجه‌به تعداد جلسات مطالعه، مزمن شدن عارضه و سن بالای بیماران، انگیزه برای ادامه درمان کاهش یافته و تعدادی از بیماران در اواسط جلسات، ادامه ندادند که ناگزیر شدیم بیمار جایگزین قرار دهیم.
به‌طور‌کلی پیشنهاد می‌شود اثر این نوع بازآموزی همراه با تمرینات دوگانه بر اسپاستیسیتی، دامنه حرکتی فعال و اعتماد‌به‌نفس بیماران در مطالعات آینده بررسی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کلیه اصول اخلاقی از جمله کسب رضایت آگاهانه از شرکت‌کنندگان، حفظ محرمانه بودن آن‌ها و دادن حق ترک مطالعه به آن‌ها در این پژوهش در نظر گرفته شد.
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.SBMU.RETECH.REC.1401.842 دریافت شده است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم زهرا خدابخشی در گروه فیزیوتراپی دانشگاه دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی است. این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده سازی این مقاله مشارکت یکسان داشتند 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان مایلند از همه شرکت‌کنندگان و خانواده‌های آن‌ها برای مشارکت و مشارکت آن‌ها در مطالعه تحقیق تشکر کنند.

References

1. Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, et al. Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017; 48(2):e44-e71. [PMID]
2. Eng JJ, Tang PF. Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: A synthesis of the Expert Review of Neurotherapeutics. 2007; 7(10):1417-36. [DOI:10.1586/14737175.7.10.1417] [PMID]
3. Prange GB, Jannink MJ, Groothuis-Oudshoorn CG, Hermens HJ, Ijzerman MJ. Systematic review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2006; 43(2):171-84. [DOI:10.1682/JRRD.2005.04.0076] [PMID]
4. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet. Neurology. 2021; 20(10):795-820. [DOI:10.1016/S1474-4422(21)00252-0][PMID]
5. Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, Troch M, Herregodts I, Lafosse C, et al. Trunk performance after stroke and the relationship with balance, gait and functional ability. Clinical Rehabilitation. 2006; 20(5):451-8. [DOI:10.1191/0269215505cr955oa] [PMID]
6. Duncan PW, Goldstein LB, Matchar D, Divine GW, Feussner J. Measurement of motor recovery after stroke. Outcome assessment and sample size requirements. Stroke. 1992; 23(8):1084-9. [DOI:10.1161/01.STR.23.8.1084] [PMID]
7. Bowen A, Wenman R, Mickelborough J, Foster J, Hill E, Tallis R. Dual-task effects of talking while walking on velocity and balance following a stroke. Age and Ageing. 2001; 30(4):319-23. [DOI:10.1093/ageing/30.4.319] [PMID]
8. Regnaux JP, David D, Daniel O, Smail DB, Combeaud M, Bussel B. Evidence for cognitive processes involved in the control of steady state of walking in healthy subjects and after cerebral damage. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2005; 19(2):125-32. [DOI:10.1177/1545968305275612] [PMID]
9. Pellecchia GL. Dual-task training reduces impact of cognitive task on postural sway. Journal of Motor Behavior. 2005; 37(3):239-46. [DOI:10.3200/JMBR.37.3.239-246] [PMID]
10. Wang XQ, Pi YL, Chen BL, Chen PJ, Liu Y, Wang R, et al. Cognitive motor interference for gait and balance in stroke: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Neurology. 2015; 22(3):555-e37. [DOI:10.1111/ene.12616] [PMID]  
11. Mori T, Takeuchi N, Izumi SI. Prefrontal cortex activation during a dual task in patients with stroke. Gait & Posture. 2018; 59:193-8. [Link]
12. Bensoussan L, Viton JM, Schieppati M, Collado H, Milhe de Bovis V, Mesure S, et al. Changes in postural control in hemiplegic patients after stroke performing a dual task. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2007; 88(8):1009-15. [DOI:10.1016/j.apmr.2007.05.009] [PMID]
13. Ghai S, Ghai I, Effenberg AO. Effects of dual tasks and dual-task training on postural stability: A systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions in Aging. 2017; 12:557-77. [DOI:10.2147/CIA.S125201][PMID]
14. Liu YC, Yang YR, Tsai YA, Wang RY. Cognitive and motor dual task gait training improve dual task gait performance after stroke - A randomized controlled pilot trial. Scientific Reports. 2017; 7(1):4070. [DOI:10.1038/s41598-017-04165-y] [PMID]
15. Won KA, Lim SJ, Park HY, Park JH. Effects of the dual-task training on stroke patients: A systematic review and meta-analysis. Therapeutic Science for Rehabilitation. 2020; 9(2):7-25. [Link]
16. He Y, Yang L, Zhou J, Yao L, Pang MYC. Dual-task training effects on motor and cognitive functional abilities in individuals with stroke: A systematic review. Clinical Rehabilitation. 2018; 32(7):865-77. [DOI:10.1177/0269215518758482] [PMID]
17. Park MO, Lee SH. Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation. 2019; 44(2):239-49. [DOI:10.3233/NRE-182563] [PMID]
18. Park J. Dual task training effects on upper extremity functions and performance of daily activities of chronic stroke patients. Osong Public Health and Research Persp 2019; 10(1):2-5. [DOI:10.24171/j.phrp.2019.10.1.02] [PMID]
19. Iqbal M, Arsh A, Hammad SM, Haq IU, Darain H. Comparison of dual task specific training and conventional physical therapy in ambulation of hemiplegic stroke patients: A randomized controlled trial. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2020; 70(1):7-10. [DOI:10.47391/JPMA.10443][PMID]
20. Zhou Q, Yang H, Zhou Q, Pan H. Effects of cognitive motor dual-task training on stroke patients: A RCT-based meta-analysis. Journal of clinical neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2021; 92:175-82. [DOI:10.1016/j.jocn.2021.08.009] [PMID]
21. Ranjan A, Raj LE, Kumar D, Sandhya P, Danda D. Reliability of Box and Block Test for manual dexterity in patients with rheumatoid arthritis: A pilot study. International Journal of Rheumatic Diseases. 2016; 19(12):1272-7. [DOI:10.1111/1756-185X.12655] [PMID]
22. Vinstrup J, Calatayud J, Jakobsen MD, Sundstrup E, Jørgensen JR, Casaña J, et al. Hand strengthening exercises in chronic stroke patients: Dose-response evaluation using electromyography. Journal of hand therapy: Official Journal of the American Society of Hand Therapists. 2018; 31(1):111-21. [DOI:10.1016/j.jht.2017.01.004] [PMID]
23. Harb A, Kishner SS. Modified Ashworth Scale. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. [Link]
24. Natalia TA. Barthel index [Internet]. 2019 [Updated 2019 April 27]. Available from: [Link]
25. An HJ, Kim JI, Kim YR, Lee KB, Kim DJ, Yoo KT, et al. The effect of various dual task training methods with gait on the balance and gait of patients with chronic stroke. Journal of Physical Therapy Science. 2014; 26(8):1287-91. [DOI: 10.1589/jpts.26.1287][PMID]
26. Lee G. Effects of training using video games on the muscle strength, muscle tone, and activities of daily living of chronic stroke patients. Journal of Physical Therapy Science. 2013; 25(5):595-7. [DOI: 10.1589/jpts.25.595][PMID]