اثر 8 هفته بازی‌ بر راستای پاسچرال، نیمرخ حسی و نقص توجه کودکان پسر طیف اتیسم دارای سندرم متقاطع فوقانی

Introduction
Autism spectrum disorder (ASD) is one the common neurodevelopmental disorders in children, with an incidence of 1 in 36 children aged 3-8 years. Its incidence is 3.8 times higher in boys than in girls (43 vs 11.4). Although, traditionally, no significant differences have been described based on ethnicity, culture, or demographic factors, some features of ASD can be observed from an early age, the most relevant of which are difficulties in communication and social interaction, changes in the sensory profile, attention deficits, disturbance in intellectual capacity at different levels and restrictive behavior patterns. Previous studies have shown sensory changes in children with ASD as well as delays in developing gross and fine motor skills (especially problems in motor coordination) and muscle imbalances in the upper limbs that lead to musculoskeletal abnormalities such as forward head, forward shoulder, and kyphosis. Lack of postural control is related to the social development of these children, as it may limit their participation in sports and leisure activities. Concerns about early symptoms in ASDs have recently increased. 
Upper cross syndrome (UCS) is characterized by upper extremity abnormalities such as increased thoracic kyphosis, rounded shoulders and forward head. Some of the adverse effects of UCS include: Early fatigue, pain in the back, neck and shoulders, reduced respiratory capacity, reduced aerobic endurance, and hunched appearance. Therapists have emphasized the importance of assessing the position of the head, shoulders and spine because misalignment in these areas can affect several biomechanical variables, motor control and performance. However, no study has been done on the effect of exercises in the ASD children with UCS. Therefore, the present study aims to investigate the effect of 8 weeks of selected corrective exercises on the postural alignment, sensory profile and attention deficit of ASD male children with UCS.

Materials and Methods 
This is a quasi-experimental study. The study population included all male children with ASD and UCS aged 7-12 years at the Seday-e Autism Rehabilitation Center in Tehran, Iran. The total sample size was determined to be 20 using G*Power software, version 3.1.9.4 by considering a test power of 0.08, a significance level of 0.05 and an effect size of 0.83. The participants were randomly divided into two groups of exercise (n=10) and control (n=10). Before the intervention, the head and shoulder forward angles were measured using the side view photography method and the kyphosis angle was measured using a flexible ruler. The conners’ rating scales (CRS)–Revised (teacher and parent forms) and Dunn’s sensory profile questionnaire were also completed. The exercise group performed corrective games for 8 weeks, 3 sessions per week, while the control group did their routine therapeutic activities in the rehabilitation center. After completing the course, post-test assessments were done. In order to examine the difference between and within groups, analysis of covariance and paired t-test were used in SPSS software, version 26. The significance level in was set at 0.05.

Results
The results of the paired t-test showed that after 8 weeks of corrective games, there were significant differences within groups (Table 1) and between groups (P<0.05) in the forward head angle, forward shoulder angle, kyphosis angle, sensory profile, and attention deficit (CRS-parent and CRS-teacher scores).

​​​​​​​

Conclusion
It can be concluded that 8 weeks of corrective games is effective in improving the posture, sensory profile, and attention deficit of children with ASD and UCS. Therefore, trainers and occupational therapists are recommended to correct postural abnormalities and improve multiple senses and the attention of children with ASD and UCS by using the corrective games used in this study.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This study was approved by the Ethics Committee of Shahid Beheshti University, Tehran, Iran (Code: IR.SBU.REC.1403.016). All ethical principles were considered in this study. The participants were informed about the study objectives and methods. They were assured of the confidentiality of their information and were free to leave the study at any time. 

Funding
This article was extracted from a research project at Shahid Beheshti University. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for profit sectors.

Authors' contributions
All authors contributed equally to the conception and design of the study, data collection and analysis, interpretation of the results, and drafting of the manuscript. Each author approved the final version of the manuscript for submission.

Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest.

مقدمه و اهداف
اختلال اتیسم در میان اختلالات عصبی‌رشدی طبقه‌بندی می‌شوند که نشان‌دهنده یک وضعیت شایع با شاخصه ارثی بالا است ‌[1]. میزان شیوع آن 1 کودک از هر 36 کودک بین 3 تا 8 سال است ‌[2]. این نسبت تحت تأثیر جنسیت است، زیرا در بین پسران 3/8 برابر بیشتر از دختران است (43 در مقابل 11/4) [2]. اگرچه به‌طور سنتی، هیچ تفاوت قابل‌توجهی بر‌اساس قومیت، فرهنگ یا عوامل جمعیت‌شناختی مطرح نشده است ‌[3]، برخی از ویژگی‌های اختلال اتیسم را می‌توان از سنین پایین مشاهده کرد که مرتبط‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از: مشکلات در ارتباط و تعامل اجتماعی، تغییرات در پروفایل حسی، اختلال در ظرفیت فکری در سطوح مختلف و الگوهای محدودکننده در رفتار ‌[4, 5]. مطالعات قبلی تغییرات حسی در کودکان مبتلا به اختلال اتیسم ‌[6] و همچنین تأخیر در مهارت‌های حرکتی درشت و ظریف ‌[7]، به‌ویژه مشکل در هماهنگی حرکتی، عدم تعادل عضلانی در اندام فوقانی که منجر به ایجاد ناهنجاری اسکلتی‌عضلانی همچون سر به جلو، شانه به جلو و کایفوز می‌شود را نشان دادند ‌[8, 9]. علاوه‌بر‌این اختلالات به هم مرتبط هستند. به عنوان مثال، فقدان کنترل وضعیتی‌ با رشد اجتماعی مرتبط است، زیرا ممکن است شرکت در ورزش و فعالیت‌های اوقات فراغت را با چالش مواجه کند ‌[10]. 
نگرانی در‌مورد علائم اولیه در اختلال اتیسم اخیراً افزایش یافته است. اگرچه نقص توجه، عدم ارتباط اجتماعی، تعامل و همچنین علایق محدود و رفتارهای تکراری، از علائم اصلی اختلال اتیسم در نظر گرفته می‌شوند، تأخیر در توانایی‌های حرکتی درشت یا ظریف نیز گزارش شده است. علاوه‌بر‌این اختلال اتیسم در یکپارچگی چندحسی گزارش شده و در ایجاد سایر ویژگی‌های بالینی اختلال نقش دارد ‌[11]. موریس و همکاران (2015) افراد بین 19 تا 35 سال مبتلا به  اختلال اتیسم را با استفاده از پوسچروگرافی ارزیابی کردند و در این گروه نوسانات وضعیتی بیشتری را در مقایسه با افراد در حال رشد در نیازهای حسی و شناختی مختلف (مانند ایستادن با چشمان بسته، ایستادن بر روی سکوی ناپایدار)، انجام وظایف دوگانه و درگیر شدن در جست‌وجوی بصری مشاهده کردند ‌[12]. بررسی چگونگی پردازش کودکان مبتلا به اختلال اتیسم و همچنین چگونگی استفاده از اطلاعات حسی برای حفظ راستای بدن از دوران کودکی برای ارائه شواهدی در‌مورد رشد پردازش حسی‌حرکتی و شناسایی اختلالاتی که بر عملکرد تأثیر می‌گذارند، بسیار مهم است ‌[13]. افراد مبتلا به اختلال اتیسم نقص‌هایی در عملکرد حرکتی‌حسی نشان دادند ‌[13]. سندرم متقاطع فوقانی با ناهنجاری‌های یک‌چهارم بالایی، مانند افزایش کایفوز قفسه سینه، شانه‌های گرد و وضعیت سر به جلو مشخص می‌شود ‌[8]. این اختلال ربع فوقانی بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد و دلایل متعددی دارد ‌[14، 15]. ناهنجاری‌های اسکلتی‌عضلانی ممکن است در طول دوره‌های طولانی به دلیل استرس‌های بیومکانیکی، روان‌شناختی، اجتماعی و فعالیت‌های تکراری ایجاد شوند ‌[16]. حرکات تکراری می‌تواند باعث تغییرات طول، قدرت و سفتی عضلات شود که ممکن است منجر به اختلالات حرکتی شود ‌[17]. برخی از اثرات نامطلوب سندرم متقاطع فوقانی عبارت‌اند از: خستگی زودرس، درد در قسمت‌های پشت، گردن و شانه، کاهش ظرفیت تنفسی و کاهش استقامت هوازی و ظاهر نامناسب ‌[18]. این امر اهمیت پیشگیری و اصلاح این ناهنجاری وضعیتی را برجسته می‌کند ‌[18]. 
درمانگران بر اهمیت ارزیابی وضعیت سر، شانه‌ها و ستون فقرات تأکید می‌کنند، زیرا ناهماهنگی در این نواحی می‌تواند بر چندین متغیر بیومکانیکی، کنترل حرکتی و عملکرد تأثیر بگذارد ‌[19]. بازی نقش مؤثری در رشد کودک دارد که از‌طریق آن می‌توان به بسیاری از مشخصات، مشکلات و روند رشد کودک پی برد ‌[20]. در مقایسه با بازی سنتی که اغلب تکراری، طولانی‌مدت، کسل‌کننده و به اندازه کافی قابل‌اندازه‌گیری نیست. روش‌های درمانی جدید، مانند برنامه‌های بازی‌های اصلاحی و بازخوردی می‌توانند مؤثرتر باشند ‌[20]. بازی در بین کودکان مبتلا به اختلال ذهنی‌رفتاری و سندرم‌های دان و اتیسم می‌تواند تأثیرگذاری بیشتر داشته باشد ‌[21, 22]. بازی یکی از مداخلات درمانی برای کنترل پرخاشگری و اصلی‌ترین راه برای نشان دادن احساسات، انگیزه‌ها، خیالات است ‌[23]. محققان معتقدند بازی می‌تواند جایگزین مناسبی برای توانایی‌های زبانی در کودکان ضعیف باشد ‌[24]. بازی فردی برای کودکانی که در معرض عوامل استرس‌زا قرار دارند، در کاهش رفتارهای ناسازگار و افزایش کنترل رفتاری مؤثر است ‌[25]. بازی گروهی می‌تواند در بهبود مهارت‌های اجتماعی و رفتار انطباقی مؤثر باشد ‌[26]. به‌طور‌کلی، بازی بخش‌های مختلف مغز از‌جمله نواحی حرکتی، بصری، شنوایی و سایر بخش‌های حسی را درگیر می‌کند ‌[27] و در طبیعت نیاز به فرایند لحظه‌به‌لحظه در جنبه‌های مختلف بدنی و احساسی دارد. باتوجه‌به این نوع ماهیت، هماهنگی بین ورودی‌های حسی، پاسخ حرکتی و افکار بازتابی و همچنین مداخله هیجان و آگاهی ضروری است. اهمیت بازی و احساسات در توسعه عملکرد عصبی زیستی به‌خوبی توسط تحقیقات علمی تأیید شده است ‌[27]. مطالعه‌ای به تأثیر تمرینات بر کودکان اتیسم دارای سندرم اندام فوقانی انجام نشده است. از‌این‌رو مطالعه حاضر با هدف بررسی اثر 8 هفته بازی‌های اصلاحی منتخب بر راستای پاسچرال، نیمرخ حسی و نقص توجه کودکان طیف اتیسم دارای سندرم متقاطع فوقانی انجام شد.

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع نیمه‌تجربی ـ کنترل بود. جامعه آماری این پژوهش شامل کودکان طیف اتیسم مبتلا به سندرم اندام فوقانی در مرکز توان‌بخشی صدای اتیسم واقع در شهر تهران بود. پژوهش حاضر با کد اخلاق IR.SBU.REC.1403.016 در سامانه کمیته اخلاق دانشگاه شهید بهشتی ثبت شده است. نمونه‌های آماری این مطالعه 20 کودک پسر طیف اتیسم مبتلا به سندرم اندام فوقانی (7 تا 12 سال) با استفاده از نرم‌افزار G -Power (توان آزمون: 0/08، مقدار معنی‌داری: 0/05 و اندازه اثر 0/83) انتخاب و به شکل در‌دسترس و هدفمند و به‌صورت تصادفی (از یک فرد ناآگاه جهت تصادفی‌سازی خواسته شد اسامی افراد پنهان‌شده داخل کاغذ را در دو گوی قرار دهد) به 2 گروه آزمایش (10 نفر) و کنترل (10 نفر) تقسیم شدند. از سویی دیگر مطالعه حاضر از نوع یک‌سو‌کور (ارزیاب‌ها) بوده است. معیارهای ورود به مطالعه: سن بین 7 تا 12 سال، پسر بودن، داشتن 3 ناهنجاری کایفوز (بیش از 42 درجه)، سر به جلو (بیش از 46 درجه) و شانه به جلو (بیش از 52 درجه) ‌[28]، نداشتن جراحی ستون فقرات و اندام تحتانی و عدم حضور در برنامه‌‌های بازتوانی در یک سال گذشته. معیارهای خروج از مطالعه: عدم شرکت در جلسات تمرینی (2 بار متوالی، 3 جلسه غیرمتوالی)، گزارش درد در حین انجام تمرینات و عدم تمایل به همکاری ‌[29]. پس از ارزیابی اولیه و تشخیص نمونه‌های مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی از والدین رضایت‌نامه کتبی جهت حضور کودکان در انجام مطالعه دریافت شد. پیش از شروع مداخله در‌مورد پروتکل تمرینی به کودکان آموزش داده شد و همچنین در پژوهش حاضر میزان زوایای سر و شانه به جلو با استفاده از روش عکس‌برداری از نمای جانبی و میزان کایفوز از‌طریق خط‌کش منعطف اندازه‌گیری شد. نقص توجه با کمک پرسش‌نامه کانرز (مربی و والدین) و پروفایل حسی نیز ازطریق پرسش‌نامه دان انجام شد. آزمودنی‌‌‌‌‌‌‌های گروه تجربی به مدت 8 هفته بازی اصلاحی را انجام دادند. گروه کنترل نیز به فعالیت روزمره همانند روزهای عادی خود پرداختند (جدول شماره 1).

روش ارزیابی سر به جلو و شانه‌ جلوآمده
میزان زوایای سر و شانه به جلو با استفاده از روش عکس‌برداری از نمای جانبی اندازه‌گیری شد. برای اندازه‌گیری زوایای سر و شانه به جلو با استفاده از روش مذکور، ابتدا 3 نشانه‌ آناتومیکی تراگوس گوش، برجستگی آکرومیون و زائده‌ خاری مهره‌ هفتم گردنی مشخص شد. سپس، آزمودنی به نیمرخ ایستاده و با دوربین دیجیتالی در فاصله 265 سانتی‌متری وی، از قسمت جانبی او عکس گرفته شد. در ادامه و به‌وسیله‌ نرم‌افزار کینوا، زاویه خط واصل تراگوس و مهره هفتم گردنی با خط عمود (زاویه سر به جلو) اندازه‌گیری شد و خط واصل زائده خاری مهره هفتم گردنی و زائده آکرومیون با خط عمود (زاویه شانه به جلو) محاسبه شد (تصویر شماره 1) ‌[28].

روش ارزیابی کایفوز
به‌منظور بررسی زاویه قوس پشتی زاویه‌ میان نقاط مهر‌ه  دوم سینه‌ای و دوازدهم سینه‌ای، از خط‌کش منعطف و فرمول مخصوص آن استفاده شد ‌[28]. به‌منظور اندازه‌گیری کایفوز سینه‌ای نوک خط‌کش انعطاف‌پذیر روی زایده خاری هفتمین مهره گردنی (C7) قرار داده شد. خط‌کش مطابق با ستون فقرات بیمار فرم داده شد و محل زایده خاری دوازدهمین مهره سینه‌ای روی خط‌کش مشخص شد. سپس خط‌کش فرم داده شده و روی کاغذ میلی‌متری قرار داده شد و انحنای خط‌کش از C7 تا T12 روی کاغذ رسم شد. خط مستقیمی از C7 تا T12 رسم (L) و سپس بیشترین فاصله بین انحنا تا خط راست متصل‌کننده C7 به T12 به‌عنوان ارتفاع (H) تعیین شد (تصویر شماره 2).

سپس برای اندازه‌گیری زاویه سینه‌ای از فرمول شماره 1 استفاده شد ‌[30].

روش ارزیابی نقص توجه
برای به‌ دست آوردن امتیاز هر بُعد، مجموع امتیازات مربوط به آن بعد محاسبه می‌شود. برای به دست آوردن امتیاز کلی پرسش‌نامه مجموع امتیازات مربوط به همه سؤالات با هم محاسبه می‌شود. برای ارزشیابی در این آزمون، به دست آوردن میانگین نمره 1/5 یا بالاتر بر وجود اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی دلالت دارد. این پرسش‌نامه 38 سؤال داشته و نمره کل آزمون در دامنه‌ صفر تا 114 بود ‌[31]. اگر نمره کودک بالاتر از 57 باشد، بیانگر اختلال نقص توجه است. هر‌چه امتیاز بالاتر رود میزان اختلال کودک بیشتر خواهد بود. کانرز و همکاران (1999) پایایی این مقیاس را 0/90 گزارش کرده‌اند ‌[31]. 

روش ارزیابی پروفایل حسی
جهت اندازه‌گیری توانایی‌های پردازش حسی از پرسش‌نامه نیمرخ حسی که توسط دان (1999) برای کودکان 5 تا 13 ساله تنظیم شده است، استفاده شد. پایایی این پرسش‌نامه 0/82 تا 0/89 گزارش شده است ‌[32]. از‌آنجایی‌که این پرسش‌نامه خانواده‌محور است، والدین که ارتباط روزانه با کودک دارند با گزارش بروز رفتارهای مطرح‌شده در سؤالات، پرسش‌نامه را تکمیل می‌کنند. این پرسش‌نامه 125 آیتم دارد و نتایج پرسش‌نامه در 9 فاکتور طبقه‌بندی می‌شوند: 1. حس‌طلبی، 2. واکنش عاطفی، 3. تون و تحمل عضلانی پایین، 4. حساسیت حس دهانی، 5. بی‌توجهی و حواس‌پرتی، 6. ضعف ثبت حسی، 7. حساسیت حسی، 8. بی تحرکی، 9. حرکات ظریف درک. روش نمره‌گذاری این پرسش‌نامه بر‌اساس طیف لیکرت 5 درجه‌ای از 1 تا 5 بود که نمرات هر بخش و نمره کلی پرسش‌نامه گزارش می‌شد. دامنه نمره کلی از38 تا 190 بود. دامنه نمره 155 تا 190 عملکرد طبیعی، دامنه نمره 142 تا 154 احتمال تفاوت در عملکرد و دامنه نمره 38 تا 141 تفاوت واضح در عملکرد را نشان می‌دهد ‌[32].

پروتکل بازی 
پروتکل بازی به مدت 8 هفته و به شکل 3 جلسه در هفته (هر جلسه حدود 30 تا 60 دقیقه) انجام شد. در این پروتکل فرد هر هفته بازی را طبق برنامه‌ای که طراحی‌شده انجام می‌دهد. این زمان برای گرم کردن، تمرینات اصلی و سرد کردن در نظر گرفته می‌شود ‌[33]. بعد از اتمام پروتکل‌ به آزمودنی‌ها تمرینات سرد کردن، مانند تمرینات کششی اندام فوقانی به مدت 5 تا 7 دقیقه داده شد. در پروتکل حاضر با افزودن تعداد ست و تکرار و تغییر در حرکت اصل اضافه‌بار رعایت شد.
در این پژوهش به‌منظور تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد. پس از بررسی نرمال بودن توزیع‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک، به‌منظور آزمون فرضیات تحقیق از آزمون تحلیل کوواریانس (بین‌گروهی) و تی زوجی (درون‌گروهی) استفاده شد. همچنین از نسخه 26 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. سطح معنی‌داری در پژوهش حاضر 0/05<‌P بود. در تصویر شماره 3، تمرینات اصلاحی نشان داده شده‌اند.

یافته‌ها
نتایج آزمون تی مستقل در مقایسه اطلاعات توصیفی در 2 گروه کنترل و تمرینی (جدول شماره 2) نشان‌دهنده عدم وجود تفاوت بین 2 گروه بود و از این جهت گروه‌ها همگن هستند.

نتایج آزمون شاپیرو ویلک نشان از طبیعی بودن متغیرهای پژوهش داشت. به همین منظور از آزمون‌های طبیعی تی همبسته (جدول شماره 3) و کوواریانس (جدول شماره 4) در مطالعه حاضر استفاده شد.

نتایج آزمون تی همبسته نشان داد پس از 8 هفته، تمرینات بازی بر میزان سر به جلو، شانه به جلو، کایفوز، پروفایل حسی و نقص توجه (مربی و والدین) تأثیر‌گذار بوده است.
نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس نشان داد زمانی که اثر پیش‌آزمون بر نتایج پس‌آزمون مربوط به گروه‌ها کنترل شود، تفاوت بین گروه‌ها در سطح معنی‌داری کمتر از 0/05 است که در مطالعه حاضر نیز مشخص است که اثر کووریت (پیش‌آزمون) بر کایفوز، سر به جلو، شانه به جلو، پروفایل حسی و نقص توجه (مربی و والدین) در مرحله پس‌آزمون بین 2 گروه‌ کنترل و تمرینات بازی اختلاف معنی‌داری دارد (0/05≥P) (جدول شماره 4). مجذور اتای سهمی به‌دست‌آمده نشان‌دهنده اندازه اثر با شدت بالا در کایفوز، سر به جلو، شانه به جلو، پروفایل حسی و نقص توجه (مربی و والدین) بین 2 گروه است. مقادیر اتای سهمی به‌عنوان اندازه اثر محاسبه شد که بر‌اساس مطالعه کسلمن و همکاران ‌[34] 0/01=اثر کوچک، 0/06=اثر متوسط و 0/14=اثر بزرگ در نظر گرفته شد ‌‌[34].

بحث
مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر 8 هفته تمرینات بازی بر میزان راستای وضعیتی، پروفایل حسی و نقص توجه کودکان طیف اختلال اتیسم مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی انجام شد. نتایج نشان داد 8 هفته تمرینات بازی بر میزان راستای وضعیتی، پروفایل حسی و نقص توجه کودکان طیف اتیسم مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی تأثیر‌گذار بوده است.
در زمینه تأثیرگذاری مطالعه حاضر بر راستای وضعیتی مشخص شد پس از 8 هفته، تمرینات بازی میزان کایفوز، سر به جلو و شانه به جلو را کاهش داد. مطالعات همخوان با پژوهش حاضر ازجمله شاویکلو و همکاران (2018) و رجبی و همکاران (1401) هستند. سندرم متقاطع فوقانی که موجب بروز تغییرات گسترده در یک‌چهارم فوقانی بدن می‌شود، اغلب با ناهنجاری‌های سر به جلو، شانه به جلو، کتف‌های دور‌شده و کایفوز سینه‌ای افزایش‌یافته همراه است. در نتیجه این سندرم، دور شدن شانه‌ها و کتف بالدار نیز ظهور می‌کند. این سندرم می‌تواند دلیل بسیاری از اختلالات در بدن مانند، گردن درد، سردرد و تغییرات بیومکانیکی ستون مهره‌های گردنی باشد که موجب از دست دادن قوس گردن و در دراز‌مدت تغییرات دژنراتیو مهره‌های گردنی ‌شود ‌[35]. مزیتی که مطالعه ما دارد، بدین شکل است که به لطف استفاده از پرسش‌نامه‌های والدین (مانند ارزیابی پروفایل حسی و نقص توجه) می‌توان نقص‌های حسی را از سنین پایین بررسی کرد ‌[36]. فراتر از کمک به مسیر تشخیصی، شناسایی اولیه ناهنجاری‌های حسی برای هدایت مداخلات درمانی، تنظیم ورودی‌های حسی روزانه باتوجه‌به مشخصات فردی و به حداقل رساندن تحریک‌پذیری رفتاری از ابتدای زندگی، ارزش فوق‌العاده‌ای دارد ‌[19]. در پژوهش حاضر هدف عمده بازی‌ها در رفع ناهنجاری کایفوز، سر به جلو و شانه به جلو با تقویت عضلات پشتی، عضلات ذوزنقه، متوازی‌الاضلاع و نیز عضله راست‌کننده ستون فقرات و کشش عضلات سینه‌ای بود که نمونه‌ای از این بازی‌ها مانند دوقلوها و بسکتبال معکوس بوده است. این تمرینات با کشش عضلات سینه‌ای منجر به بهبود تعادل عضلانی در ربع فوقانی بدن شده‌اند که به دنبال آن استفاده از تمریناتی، همچون هدف را بزن و خرچنگ پر‌تلاش منجر به تقویت عضلات منتخب در ربع فوقانی شده است. بازی‌های ارائه‌شده منجر به تقویت عضلاتی که دچار ضعف شده (عضلات پشتی) و کشش عضلات کوتاه‌شده (عضلات ناحیه قدامی سینه) شده بود ‌[37]. علاوه‌براین تمرینات تقویتی (مانند حرکت خرچنگ پر‌تلاش) عضلات را تحت تأثیر قرار می‌دهد و موجب ثبات می‌‌شود. اجرای هر‌گونه فعالیت هنگامی که با اراده و اشتیاق از سمت کودکان و با فعال بودن بیشتر آن‌ها انجام می‌شود اثربخشی بیشتری در یادگیری دارد و عدم آگاهی کودکان از هدف، نتیجه مطلوبی در یادگیری به همراه خواهد داشت. کودک بازی را فقط در جهت کسب لذت و اغنای نیازهای روحی و عاطفی اجرا می‌کند. درحالی‌که در حال دستیابی به اهداف آموزشی مورد‌نظر مربی است ‌[38]. در ارتباط با این تئوری در بازی‌های مورد‌نظر هنگامی که کودکان یک بازی را با قوانین مخصوص به خود بازی که شامل حفظ وضعیت بدنی مطلوب مورد‌نظر و همچنین به‌کارگیری مفاصل و گروه‌های عضلانی خاصی می‌شود اجرا می‌کنند، در‌واقع در حال دستیابی به اهداف درمانی مورد‌نظر تأثیرات مثبت آن بر وضعیت بدنی از‌طریق یادگیری هستند. استفاده از بازی کودکان طیف اتیسم را از تک‌بعدی بودن خارج می‌کند. باتوجه‌به اینکه اختلال اتیسم با علامت‌های نقص در تعاملات اجتماعی، مشکل در ارتباط کلامی و غیر‌کلامی، علایق محدود و رفتارهای تکراری شناخته می‌شود و در سال‌های اخیر مشکلات پردازش حسی به‌عنوان یکی از مشکلات شایع در کودکان مبتلا به اختلال رشدی اتیسم مطرح شده است، کودکان مبتلا به اختلال اتیسم الگوهای متمایزی از‌نظر پردازش حسی با افراد طبیعی‌ دارند. الگوی تمرینی پژوهش حاضر به واسطه درگیر کردن حواس کودک با انجام تکالیف بازی، جنبه تمرین‌گونه در هماهنگی حواس ایجاد می‌کند که در‌نهایت به ارتقای هماهنگی و دقت عملکرد حواس منجر می‌شود. از‌آنجایی‌که تمرکز حواس نقش تعیین‌کننده در حفظ یکپارچگی و عملکرد بهتر در یادگیری دارد، به نظر می‌رسد می‌تواند در اختلال حسی چندگانه مؤثر واقع شود. به نظر می‌رسد بازی با تغییرات در قدرت عضلانی، عملکرد حرکتی و حس عمقی در کودکان مبتلا به اتسیم با آگاهی بدنی ضعیف و تشخیص اختلال هماهنگی پیشرفته مرتبط است. بنابراین بازی موجب افزایش هماهنگی و بهبود نیمرخ حسی می‌شود ‌[39]. در مطالعه حاضر با استفاده از تمرینات بازی نمرات پروفایل حسی افزایش یافت که دلیل احتمالی این افزایش می‌تواند درگیر کردن حواس چندگانه باشد. به‌طور مثال انجام حرکت هدف را بزن نیاز به تمرکز کردن دارد. همچنین بهبود راستای بدن، منجر به بهبود اعتماد‌به‌نفس افراد می‌شود که این افزایش اعتماد‌به‌نفس موجب بهبود حواس می‌شود ‌[40]. انجام بازی‌ها فعالیت مشترک بین مخچه و قشر فرونتال ـ پشتی جانبی را تقویت می‌کند، چون سطح فعالیت مخچه ارتباط قوی با قشر فرونتال ـ پشتی جانبی دارد ‌[41]. علاوه‌بر‌این کودکان با این اختلال ممکن است پس از مداخلات ورزشی، بهبودهای قابل‌توجه را در میزان توجه خود تجربه کنند ‌[42]. از‌این‌رو مداخلات ورزشی بیشتر با تمرکز بر توجه برای کودکان مبتلا به اختلال اتیسم نیاز است. در مطالعه حاضر با تکیه بر انتخاب بازی‌ها با هدف بهبود تمرکز، کانون توجه کودکان طیف اتیسم مورد توجه قرار گرفت. به‌عنوان مثال بازی‌هایی همچون آشیانه هواپیما و خرچنگ پر‌تلاش در مطالعه حاضر بر نقص توجه تأثیر‌گذار بود.
محدودیت‌های مطالعه حاضر تعداد آزمودنی کم در مطالعه و استفاده نشدن از جنسیت زن بود. پیشنهاد می‌‌شود در مطالعه‌ای دیگر به بررسی فعالیت الکتریکی عضلات ربع فوقانی پرداخته شود. همچنین پیشنهاد می‌شود در مطالعه‌ای مدت‌زمان بیشتر و همچنین ماندگاری تمرینات نیز بررسی شود.

نتیجه‌گیری
باتوجه‌به نتایج پژوهش حاضر می‌توان نتیجه گرفت 8 هفته تمرینات بازی بر راستای وضعیتی، پروفایل حسی و نقص توجه کودکان طیف اختلال اتیسم مبتلا به سندرم متقاطع فوقانی تأثیرگذار بوده است. از‌این‌رو به مربیان و کاردرمان‌ها جهت اصلاح ناهنجاری‌ها و بهبود حواس چندگانه و متمرکز کردن توجه کودکان طیف اختلال اتیسم، بازی‌های پژوهش حاضر توصیه می‌شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با کد اخلاق IR.SBU.REC.1403.016 در سامانه کمیته اخلاق دانشگاه شهید بهشتی ثبت شده است.

حامی مالی
این مطالعه حامی مالی نداشته است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند. هر نویسنده نسخه نهایی نسخه خطی را برای ارسال تایید کرد.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

References

1. Ferreiro-Pérez M, Abuín-Porras V, Martín-Casas P, Ortiz-Gutiérrez RM. Postural control and sensory processing in preschool children with autistic spectrum disorder: A cross-sectional study. Children. 2024; 11(3):303. [DOI:10.3390/children11030303][PMID]
2. Maenner MJ, Shaw KA, Bakian AV, Bilder DA, Durkin MS, Esler A, et al. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 8 years-Autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2018. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2021; 70(11):1-16. [DOI:10.15585/mmwr.ss7011a1][PMID]
3. Elsabbagh M, Divan G, Koh YJ, Kim YS, Kauchali S, Marcín C, et al. Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders. Autism Research. 2012; 5(3):160-79. [DOI:10.1002/aur.239][PMID]
4. Sturmey P, Dalfern S. The effects of DSM5 autism diagnostic criteria on number of individuals diagnosed with autism spectrum disorders: A systematic review. Review Journal of Autism and Developmental Disorders. 2014; 1:249-52. [DOI:10.1007/s40489-014-0016-7]
5. Lord C, Brugha TS, Charman T, Cusack J, Dumas G, Frazier T, et al. Autism spectrum disorder. Nature Re Disease Primers. 2020; 6(1):5. [DOI:10.1038/s41572-019-0138-4][PMID]
6. Perin C, Valagussa G, Mazzucchelli M, Gariboldi V, Cerri CG, Meroni R, et al. Physiological profile assessment of posture in children and adolescents with autism spectrum disorder and typically developing peers. Brain Sciences. 2020; 10(10):681. [DOI:10.3390/brainsci10100681][PMID]
7. Lloyd M, MacDonald M, Lord C. Motor skills of toddlers with autism spectrum disorders. Autism. 2013; 17(2):133-46. [DOI:10.1177/1362361311402230][PMID]
8. Sepehri S, Sheikhhoseini R, Piri H, Sayyadi P. The effect of various therapeutic exercises on forward head posture, rounded shoulder, and hyperkyphosis among people with upper crossed syndrome: A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024; 25(1):105. [DOI:10.1186/s12891-024-07224-4][PMID]
9. Stins JF, Emck C, de Vries EM, Doop S, Beek PJ. Attentional and sensory contributions to postural sway in children with autism spectrum disorder. Gait & Posture. 2015; 42(2):199-203. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2015.05.010][PMID]
10. Nuntanee S, Daranee S. Effect of motorized elephant-assisted therapy program on balance control of children with autism spectrum disorder. Occupational Therapy International. 2019; 2019:5914807. [DOI:10.1155/2019/5914807][PMID]
11. Posar A, Visconti P. Early motor signs in autism spectrum disorder. Children. 2022; 9(2):294. [DOI:10.3390/children9020294][PMID]
12. Morris SL, Foster CJ, Parsons R, Falkmer M, Falkmer T, Rosalie SM. Differences in the use of vision and proprioception for postural control in autism spectrum disorder. Neuroscience. 2015; 307:273-80. [DOI:10.1016/j.neuroscience.2015.08.040][PMID]
13. Lidstone DE, Mostofsky SH. Moving toward understanding autism: Visual-motor integration, imitation, and social skill development. Pediatric Neurology. 2021; 122:98-105.[DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2021.06.010][PMID]
14. Nadler SF, Malanga GA, Bartoli LA, Feinberg JH, Prybicien M, Deprince M. Hip muscle imbalance and low back pain in athletes: Influence of core strengthen Medicine and Science in Sports and Exercise. 2002; 34(1):9-16. [DOI:10.1097/00005768-200201000-00003][PMID]
15. Chang MC, Choo YJ, Hong K, Boudier-Revéret M, Yang S. Treatment of upper crossed syndrome: A narrative systematic review. Healthcare. 2023; 11(16):2328. [DOI:10.3390/healthcare11162328][PMID]
16. Lynch SS, Thigpen CA, Mihalik JP, Prentice WE, Padua D. The effects of an exercise intervention on forward head and rounded shoulder postures in elite swimmers. British Journal of Sports Medicine. 2010; 44(5):376-81. [DOI:10.1136/bjsm.2009.066837][PMID]
17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, et al. Muscles: Testing and function with posture and pain. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005. [Link]
18. Fatima A, Ashraf HS, Sohail M, Akram S, Khan M, Azam H. Prevalence of upper cross syndrome and associated postural deviations in computer operators; A qualitative study. Asian Journal of Allied Health Sciences (AJAHS). 2022; 7(3):27-34. [Link]
19. Claus AP, Hides JA, Moseley GL, Hodges PW. Thoracic and lumbar posture behaviour in sitting tasks and standing: Progressing the biomechanics from observations to measurements. Applied Ergonomics. 2016; 53 Pt A:161-8. [DOI:10.1016/j.apergo.2015.09.006][PMID]
20. Emami Korande M, Barati A, Haghighi M, Javid P. The effects of game therapy on the static and dynamic balance of 4-10-year-old children with spastic diplegic cerebral palsy. Sport Sciences and Health Research. 2021; 14(1):89-96. [DOI:10.22059/sshr.2022.90027]
21. Agarwal SM, Rodríguez Delgado M. Meeting the needs of children through telemental health: Application for rural mental health using child-parent relationship therapy. International Journal of Play Therapy. 2022; 31(4):216. [DOI:10.1037/pla0000178]
22. Tan J, Yin H, Meng T, Guo X. Effects of sandplay therapy in reducing emotional and behavioural problems in school-age children with chronic diseases: A randomized controlled trial. Nursing Open. 2021; 8(6):3099-110. [DOI:10.1002/nop2.1022][PMID]
23. Kernberg PF, Ritvo R, Keable H; American Academy of Child an Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI). Practice parameter for psychodynamic psychotherapy with children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012; 51(5):541-57. [DOI:10.1016/j.jaac.2012.02.015][PMID]
24. Shen YJ, Herr EL. Perceptions of play therapy in Taiwan: The voices of school counselors and counselor educators. International Journal for the Advancement of Counselling. 2003; 25:27-41. [DOI:10.1023/A:1024924111194]
25. Rennie RL. A comparison study of the effectiveness of individual and group play therapy in treating kindergarten children with adjustment problems [doctoral dissertation]. Denton: University of North Texas; 2000. [Link]
26. Jackson Y, Rump BS, Ferguson K, Brown A. Group play therapy for young children exposed to major stressors: Comparison of quantitative and qualitative evaluation methods. Journal of Child and Adolescent Group Therapy. 1999; 9:3-16.[DOI:10.1023/A:1022996520727]
27. Rostami R, Mojtahedy SH, Heidari Z, Ranjbari G, Sadeghi-Firoozabadi V, Ahmadi M. Investigation of cognitive-behavioral play therapy effectiveness on cognitive functions in aggressive children. International Journal of Educational and Psychological Researches. 2017; 3(3):186-91. [DOI:10.4103/jepr.jepr_18_16]
28. Page P, Frank CC, Lardner R. Assessment and treatment of muscle imbalance: the Janda approach. Champaign: Human kinetics; 2010. [DOI:10.5040/9781718211445]
29. Samakosh HMN, Oliveira RFS, Shahabi S, Sarvarifar B, Gorji SM, Amirkhanloo A, et al. Effects of high-intensity training and electrical stimulation on pain, disability, knee kinematic and performance in patellofemoral pain: A randomized controlled trial. Retos. 2024; 55:978-91. [DOI:10.47197/retos.v55.105913]
30. Alyarnezhad C, Shams Majalan A. [Comparison of the effect of eight week training program schedule with two different stretching patterns strengthening on changes in the status of lower cross syndrome (Persian)]. Journal of Sport Biomechanics. 2021; 7(2):108-21. [DOI:10.32598/biomechanics.7.2.3]
31. Conners CK. Conners’ rating scales-revised. Washington: APA PsycTests; 1997. [DOI:10.1037/t81067-000]
32. Jones S, Yu ML, Brown T. Convergent validity between the school-age versions of the Sensory Processing Measure 2 (SPM2) and the sensory profile 2 (SP2): A pilot study. Australian Occupational Therapy Journal. 2024; 71(5):718-32. [DOI:10.1111/1440-1630.12958][PMID]
33. Salamat H, Ghani Zadeh Hesar N, Roshani S, Mohammad Ali Nasasb Firouzjah E. [Comparison of the effect of functional corrective exercises and corrective games on upper cross syndrome in 10-13 year-old boys (Persian)]. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine, 2020; 9(4):19-31. [DOI:10.22037/jrm.2020.113088.2318]
34. Keselman HJ, Huberty CJ, Lix LM, Olejnik S, Cribbie RA, Donahue B, et al. Statistical practices of educational researchers: An analysis of their ANOVA, MANOVA, and ANCOVA analyses. Review of Educational Research. 1998; 68(3):350-86. [DOI:10.3102/00346543068003350]
35. Maghdid AR, Ghani Zadeh Hesar N, Mohammadi Danghralo M, Mohammad Ali Nasab Firouzjah E. Comparison of basic manipulation skills between children with upper extremity syndrome and healthy children. Journal of Sports and Motor Development and Learni 2022; 13(4):473-91. [DOI:10.22059/jsmdl.2022.337780.1638]
36. Fabbri-Destro M, Maugeri F, Ianni C, Corsini S, Di Stefano E, Scatigna S, et al. Early sensory profile in autism spectrum disorders predicts emotional and behavioral issues. Journal of Personalized Medicine. 2022; 12(10):1593. [DOI:10.3390/jpm12101593][PMID]
37. Shavandi N, Shahrjerdi SH, Heidarpor R, Sheikhhoseini R. The effect of 7 weeks corrective exercise on thoracic kyphosis in hyper-kyphotic students. Journal of Shahrekord Uuniversity of Medical Sciences. 2011; 13(4):42-50. [Link]
38. Badegruber B. 101 more life skills games for children: Learning, growing, getting along (ages 9-15). Alameda: Hunter House; 2006. [Link]
39. Kaufman LB, Schilling DL. Implementation of a strength training program for a 5-year-old child with poor body awareness and developmental coordination disorder. Physical Therapy. 2007; 87(4):455-67. [DOI:10.2522/ptj.20060170] [PMID]
40. Woodyard C. Exploring the therapeutic effects of yoga and its ability to increase quality of life. International Journal of Yoga. 2011; 4(2):49-54. [DOI:10.4103/0973-6131.85485][PMID]
41. Diamond A. Close interrelation of motor development and cognitive development and of the cerebellum and prefrontal cortex. Child Development. 2000; 71(1):44-56. [DOI:10.1111/1467-8624.00117][PMID]
42. Liang X, Li R, Wong SHS, Sum RKW, Sit CHP. The impact of exercise interventions concerning executive functions of children and adolescents with attention-deficit/hyperactive disorder: A systematic review and meta-analysis. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2021; 18(1):68. [DOI:10.1186/s12966-021-01135-6][PMID]